ULOGA LJEKARNIKA U LIJE ENJU ASTME

autor: Katarina Fehir ola, univ. mag. pharm.

recenzija: prof. dr. sc. Neven Tudori

Zagreb, svibanj, 2013. godine

Hrvatska ljekarni ka komora je u suradnji s PLIVOM napravila online te aj za

ljekarnike Uloga ljekarnika u lije enju astme. To je tre i te aj za ljekarnike koji se
provodi putem interneta na portalu PLIVAmed.net, zdravstvenom portalu
specijaliziranom za zdravstvene radnike, koji ima desetgodinje iskustvo u
provo enju stru nog usavravanja lije nika putem interneta.
Te aj za ljekarnike Uloga ljekarnika u lije enju astme vrednovan je prema Pravilniku
o sadraju, rokovima i postupku stru nog usavravanja i provjere stru nosti magistra
farmacije s jednim bodom.
Ova broura sastavni je dio online te aja za ljekarnike te e posluiti ljekarnicima za
pripremu za rjeavanje testa provjere znanja iz tog podru ja. Test je dostupan samo
u elektronskom obliku i mogu e mu je pristupiti samo jednom. Za prolaz trebate
ostvariti 60% to nih odgovora.
elimo vam puno uspjeha u sudjelovanju u ovom prvom online te aju!

Uvod
Nezarazne kroni ne bolesti, osobito astma, u stalnom su porastu, posebice kod djece
i mladei. Tom vanom zdravstvenom problemu Svjetska zdravstvena organizacija je
u suradnji s Ameri kim nacionalnim institutom za bolesti srca, plu a i krvi, te vode im
svjetskim pulmolozima, razvila me unarodni program GINA (engl. Global Initiative for
Asthma).
Europski forum nacionalnih farmaceutskih udruga (EuroPharm Forum) izradio je
projekt Pharmacy- based Asthma Services". Svrha projekta i protokola jest pomo i
ljekarnicima pri savjetovanju osoba oboljelih od astme.
Protokol se sastoji od tri nivoa:
savjetovanje o tehni kim pitanjima,
savjetovanje usmjereno na ishod terapije i
pra enje kontrole astme.
Glavni ciljevi su:
bolje upoznavanje osoba o samoj bolesti i lije enju,
poboljanje op eg zdravstvenog stanja,
sprje avanje nuspojava izazvanih lijekovima,
edukacija obitelji oboljelih od astme.
to sve podrazumijeva sveobuhvatna ljekarni ka skrb?
Sveobuhvatna ljekarni ka skrb podrazumijeva sudjelovanje ljekarnika u aktivnostima
za o uvanje zdravlja i prevenciji bolesti. Provo enje ljekarni ke skrbi posebno je
vana za kroni ne bolesnike, starije osobe i djecu. U lije enju astme ljekarni ka skrb
obuhva a:
- prepoznavanje bolesti postavljanjem pitanja: Ostajete li bez daha? ujete li
zvidanje"? Osje ate li pritisak u prsima? Kaljete li esto? Ako postoji i jedan
potvrdni odgovor pacijenta moramo uputiti lije niku.
- prepoznavanje neadekvatne kontrole: U razgovoru moemo provjeriti u inak
terapije postavljenjem pitanja, primjerice: Bude li vas simptomi no u? Koristite li lijek
vie nego vam je propisano? Obavljate li normalno sve fizi ke aktivnosti? U ovom
slu aju potrebno je savjetovanje o ispravnoj upotrebi inhalatora i pomagala za
inhalaciju.
- sustavno informiranje o lijekovima: upozoriti na pravilnu primjenu, pokazati
pacijentu kako se koriste inhalacijski lijekovi.
- prepoznavanje nesuradljivosti: strah od nuspojava (objasniti pacijentu kako
sprije iti nuspojave), komplicirana upotreba inhalatora (objasniti i pokazati primjenu).
- prepoznavanje i spre avanje nuspojava: upozoriti pacijenta na acetilsalicilnu
kiselinu (lijek izbora za astmati are je paracetamol jer ne djeluje preko
prostaglandina).
- edukacija pacijenata o svrsi i na inu samokontrole: pokazati pravilnu upotrebu
mjera a PEF-a, (engl. peak expiratory flow) tj. mjera a vrnog protoka zraka.
- pra enje rezultata terapije.
Ljekarnik je zbog svoje dostupnosti, esto u prilici davati stru ne savjete o kroni nim
bolestima dinih putova osobama koje ve boluju ili osobama koje imaju pove an
rizik od oboljenja. Stoga ljekarnik mora pruiti korisne i to ne informacije o lije enju i
mogu oj prevenciji bolesti. Razumljivo je da je za potpun uspjeh nuna dobra
suradljivost s bolesnikom i dodatna edukacija ljekarnika.

Definicija i osnovne informacije o astmi

Cilj lije enja astme je nestanak simptoma, odravanje maksimalne plu ne funkcije,
postizanje ve e kvalitete ivota oboljelog, smanjenje morbiditeta i mortaliteta te
sprje avanje trajnih ote enja plu ne funkcije.
Astma je kroni na upalna bolest koju karakterizira preosjetljivost bronha na razli ite
podraaje iji je rezultat bronhospazam. Osnovni patofizioloki mehanizam astme
jest upala dinih putova. Astma je kroni na nezarazna bolest iji su glavni simptomi
kaalj, sviranje (piskanje) u prsima i pritisak u prsnom kou, koji se javlja nave er ili
rano ujutro. Za nastanak simptoma odgovorna je bronhoopstrukcija koju uz
bronhospazam uzrokuju poja ana mukozna sekrecija i edem sluznice dinih putova.
Cilj lije enja astme je potpuna kontrola bolesti. Pod kontrolom bolesti
podrazumijevamo nestanak simptoma, odravanje maksimalne plu ne funkcije,
postizanje ve e kvalitete ivota oboljelog, smanjenje morbiditeta i mortaliteta,
sprje avanje trajnih ote enja plu ne funkcije.
GINA (engl. Global Initiative for Asthma) daje globalne smjernice za lije enje i
prevenciju astme koje su prihva ene i u Hrvatskoj. Informacije u ovom pregledu su u
skladu s GINA smjernicama.
Prevalencija astme u svijetu
Astma je jedna od naj e ih kroni nih bolesti u svijetu, te je veliki socijalni i
ekonomski teret za gospodarstvo svake zemlje. Procjenjuje se da od astme boluje
vie od 300 milijuna ljudi. U zemljama u razvoju prevalencija oboljenja je manja, ali
se biljei porast incidencije to se moe povezati s pove anom urbanizacijom. Astma
se moe javiti u bilo kojoj ivotnoj dobi, ali se naj e e javlja u djece. Prevalencija
astme u svijetu se kre e izme u 1-18%, ovisno o zemljopisnim podru jima. Procjena
je da bi do 2020. godine moglo biti jo 100 milijuna novih bolesnika s astmom.
Najopsenija epidemioloka studija o prevalenciji atopijskih bolesti i astme u djece je
studija ISAAC (engl. International Study of Asthma and Allergies in Childhood) koja je
zapo eta prije dvadesetak godina. Studija je provedena u 3 faze. U prvu fazu studije
bilo je uklju eno 56 zemalja i 156 centara irom svijeta sa 304.796 djece u dobi od 6
do 7 godina i 463.801 dijete u dobi od 13 do 14 godina. Prema rezultatima ove
studije, prevalencija piskanja tijekom 12 mjeseci u skupini djece u dobi od 13 do 14
godina varira od 2,1% do 32,2% u razli itim populacijama, s najniom prevalencijom
u Indoneziji, Albaniji, Rumunjskoj i Gr koj, a najviom u Velikoj Britaniji, Novom
Zelandu i Australiji. Prva faza studije pokazala je postojanje velikih razlika u
prevalenciji simptoma, sugeriraju i da su imbenici okolia vrlo vani kao podloga
bolesti. Druga faza studije nije uspjela jasno odrediti imbenike okolia direktno
vezane za etiopatogenezu tih bolesti. Zavrna tre a faza dokazala je da tijekom
nekoliko posljednjih desetlje a u ve ini zemalja prevalencija astme i dalje raste. U
novije vrijeme u svijetu biljei se plato porasta astme, postoje pokazatelji da je dalji
porast prevalencije zaustavljen, barem u zemljama s visokom prevalencijom.
Epidemioloka istraivanja astme u odrasloj populaciji tako er pokazuju porast
prevalencije, ali ne tako zna ajan kao u djece. Studija ECRHS (engl. European
Community Respiratory Health Survey), koja je jedina usporediva me unarodna
epidemioloka studija o astmi u odraslih i koja je obuhvatila odrasle osobe u dobi od
20 do 44 godina, iz 13 centara u 10, preteno europskih zemalja, pokazala je sli ne

rezultate. Najvia prevalencija astme u odraslih zabiljeena je u Australiji, Novom

Zelandu i Velikoj Britaniji (8 - 11,9 %), a najnia u Estoniji, Italiji i Gr koj (2 - 2,9%).
Prevalencija astme u Hrvatskoj
Astma je danas naj e a kroni na bolest dje je dobi. Kod djece i mladei
prevalencija astme kre e se izme u 5-8%.
Prevalencija astme u Hrvatskoj smatra se srednje visokom oko 5-8 %. ISAAC studija
provedena u Hrvatskoj svrstala je nau zemlju u podru je umjerene prevalencije. Kao
problem u statisti koj obradi navodi se velik broj bolesnika koji nema postavljenu
dijagnozu. Astma je danas naj e a kroni na bolest dje je dobi. Kod djece i mladei
prevalencija astme kre e se izme u 5-8%. Na temelju upitnika, modificiranog prema
kriterijima studije ISAAC, prevalencija piskanja za 12 posljednjih mjeseci u kolske
djece u Zagrebu, u dobi od 10 do 14 godina, iznosi 6,02%, dok je u Primorskogoranskoj upaniji u djece u dobi od 6 do 7 godina prevalencija piskanja 9,7%, a u
djece u dobi od 13 do 14 godina 8,4%.
Morbiditet i mortalitet
Iz svakodnevne prakse postoje brojni dokazi o zna ajnom utjecaju astme na mnoge
aspekte bolesnikova ivota, o emu svjedo e istraivanja o utjecaju astme na
kakvo u ivota. Astma kao kroni na bolest uvelike ograni ava fizi ki, emocionalni i
socijalni aspekt ivota bolesnika, utje e na obitelj, kolovanje i karijeru. Loe ili
neadekvatno kontrolirana astma esto uzrokuje izostanke iz kole ili s radnog mjesta
i smanjenu radnu produktivnost.
Zbog estih izostanaka iz kole ili s radnog mjesta, ograni enja tjelesnih aktivnosti
bolesnika, smanjene produktivnosti, prijevremenog mortaliteta i hospitalizacija, astma
ima vaan socioekonomski utjecaj na svaku zemlju. Iako se trokovi preventivnog
lije enja astme ine visokima, cijena neodgovaraju eg zbrinjavanja astme jo je
mnogo ve a (smatra se do 3000 eura vie po bolesniku godinje). Trokovi lije enja
astme individualni su za svakog pacijenta. Hitno lije enje je skuplje nego planirano
lije enje astmati ara. Gledaju i iz perspektive pacijenta i drutva, trokovi
kontrolirane astme ine se visoki, ali trokovi nelije ene astme su ak i ve i. Astma je
prema zdravstvenim trokovima na 5. mjestu. Analize trokova pokazale su da je
troak za lije enje astme ve i nego u prolom stolje u iako je smanjen broj
hospitalizacija i hitnih intervencija. Ovim smanjenjima pridonijeli su bolji lijekovi.
Smrtnost u astmi se zna ajno smanjila, ali ipak i dalje postoji. Mortalitet na globalnoj
razini je 0,23/100 000. Mortalitet u slu aju astme u Europi je procijenjen na 180 000
smrti godinje.
Patofiziologija astme
Za nastanak simptoma astme odgovorna je bronhoopstrukcija koju uz bronhospazam
uzrokuju poja ana mukozna sekrecija i edem sluznice dinih putova.
Osnovni patofizioloki mehanizam astme je upala dinih putova, a povremena i
varijabilna opstrukcija dinih putova i bronhalna hiperreaktivnost (BHR) njezine su
izravne i mjerljive manifestacije. Za nastanak simptoma odgovorna je
bronhoopstrukcija koju uz bronhospazam uzrokuju poja ana mukozna sekrecija i
edem sluznice dinih putova.
5

Upalna reakcija u dinim putovima uklju uje interakciju velikog boja stanica i
medijatora i dovodi do:
1. hiperreaktivnosti - preosjetljivosti bronha na razli ite stimulanse,
2. edema sluznice dinih putova,
3. hipersekrecije bronhijalnih lijezda i pove anog stvaranja sluzi,
4. hipertrofije glatkih mii a,
5. remodeliranja (trajne promjene strukture) dinih putova.
Limfociti su klju ne stanice alergijske upale. Dijelimo ih u dvije grupe T i B. Limfociti
B stvaraju imunoglobuline (IgG, M, A, D i E) ime postaju nositelji humoralne
imunosti. Limfociti T, sazrijevaju u timusu, glavne su stanice celularnog imunolokog
odgovora. Limfociti T se obi no dijele u pomo ni ke (Th, CD4+) i citotoksi ne (Tc,
CD8+). Aktiviranjem limfocita osloba aju se kemijski vrlo aktivni medijatori, citokini
koje s obzirom na podrijetlo nazivamo limfokinima. Th limfociti se s obzirom na vrstu
citokina koje osloba aju mogu podijeliti na: Th0, Th1,Th2 limfocite. Najvaniji citokini
koje osloba aju Th1 limfociti su INF- i IL-2 dok Th2 limfociti lu e IL4 koji stimulira
limfocite B i odatle sintezu IgE, te IL3 i IL5 koji stimulira aktivnost drugih upalnih
stanica, prvenstveno eozinofila.
Mastociti i bazofili tako er sudjeluju u alergijskoj upali u dinim putovima
astmati ara. Na povrini ovih stanica nalaze se receptori za IgE. Vezanjem molekula
IgE za te receptore upalne stanice postaju aktivirane. Ako molekula alergena koji je
uzrokovao stvaranje IgE povee dvije susjedne molekule IgE na povrini mastocita ili
bazofila do i e do aktivacije te upalne stanice i osloba anja razli itih upalnih
medijatora u njezinu okolinu. Neki od oslobo enih medijatora, histamin, triptaza,
leukotrijeni uzrokuju akutne simptome alergijske astme. U roku od nekoliko sati
stvaraju se medijatori kasne alergijske reakcije - citokini (interleukini, faktor nekroze
tumora - TNF i faktori stimulacije kolonija granulocita i makrofaga) koji imaju vanu
ulogu u nastajanju i odravanju kroni ne upale dinih putova kod bronhijalne astme.
Bronhalna hiperreaktivnost (BHR) je jedno od osnovnih obiljeja astme. U irem
smislu BHR zna i pove anu preosjetljivost i pove an stupanj suenja dinih putova
kao odgovor na razli ite podraaje koji u normalnim uvjetima ne mogu proizvesti
takav odgovor. Tu su vani okolini initelji (npr.virusna infekcija) i genetska
predispozicija. Glavni uzrok hiperreaktivnosti bronha je upala. Upalni medijatori
obi no mijenjaju aktivnost autonomnog iv anog sustava u traheobronhalnom stablu
i to prvenstveno pove avaju i tonus simpatikusa koji uzrokuje suenje dinih putova.
Hiperreaktivnost bronha se moe objektivno dokazati razli itim provokacijskim
testovima. Pozitivan rezultat tog testa je vrijedan, katkada i odlu uju i dijagnosti ki
kriterij.
Klasifikacija astme
Prema svojoj etiologiji astma moe biti ekstrinzi na, alergijska, uzrokovana tipom 1
alergijske reakcije na okoline alergene i posredovana protutijelima klase IgE ili
intrinzi na, kriptogena koja se javlja nakon tre eg desetlje a ivota u kojoj je
koncentracija IgE normalna. Poseban oblik astme je pojava egzacerbacije na
ingestiju acetilsalicilne kiseline u sklopu trijade astma, polipoza i intolerancija
anlagetika i "astma u naporu", tj. bronhospazam u naporu nakon izlaganja suhom i
hladnom zraku.
1. Alergijska (atopijska, ekstrinzi ka) astma koja je e a kod djece nego kod
odraslih. Pacijenti koji boluju od atopijske astme obi no pate i od drugih atopijskih
6

oboljenja, naro ito od alergijskog rinitisa i atopijskog dermatitisa. Rizik se pove ava
ako postoji obiteljska povijest atopije. Nivo IgE antitijela se moe odre ivati u krvi.
Kod velikog broja pacijenata postoji pozitivna obiteljska anamneza alergijskih
oboljenja. Alergeni koji dovode do senzibilizacije su naj e e: alergeni grinje ku ne
praine, pelud drve a, trava i korova. Alergijska astma obi no prolazi u odraslom
dobu, ali se moe poslije i ponovno javiti.
2. Nealergijska (neatopijska, intrizi ka) astma uglavnom se javlja kasnije (poslije
30 godine ivota) i nije povezana s alergijom (atopijom). Nije pra ena alergijskim
oboljenjima i nivo IgE je normalan. Ovaj oblik astme moe biti izazvan naporima,
lijekovima (npr. astma uzrokovana acetilsalicilnom kiselinom), snanim emocijama ili
se javlja u sklopu kroni ne opstruktivne bolesti plu a, virusnih infekcija ili uslijed
izlaganja tetnim tvarima na radnom mjestu (slu aj kod osoba kod kojih astma
nastaje kao profesionalno oboljenje).
Prema smjernicama GINA iz 2004. nalaz plu ne funkcije prije po etka lije enja astme
sluio je kao temelj klasifikacije bolesti prema njezinoj teini, ali i kao temelj
preporuka za njezino lije enje. Astma se tada klasificirala kao povremena,
intermitentna i trajna, perzistentna, tj. blaga, umjerena, teka i vrlo teka (tablica 1).
Posljednje dvije vrste, trajna teka i trajna vrlo teka zahtijevaju hospitalno lije enje.
Stupanj teine odre uje se prema najloijem parametru.
S vremenom se ova klasifikacija napustila jer bolesnik nakon zapo etog lije enja i
poboljanja plu ne funkcije prelazi iz jedne u drugu kategoriju.
Tablica 1. Stupnjevi astme kod nelije enih bolesnika prema GINA smjernicama
iz 2004. godine
1. stupanj
Povremena
astma
Dnevni
simptomi

4.
2. stupanj Blaga 3.
Umjerena
stupanj Teka
stupanj
trajna astma
trajna astma
trajna astma

< 1x tjedno ili bez

1 x tjedno,ali
simptoma
<1 x dnevno

svakodnevni

trajni

>2 x mjese no

> 1 x tjedno

esti

Teina napada
nekad remeti
uobi ajene
dnevne aktivnosti

Napadi
zahtijevaju
svakodnevno
udisanje
salbutamola

No ni
simptomi

2 x mjese no

Teina i
trajanje
napada

Od nekoliko sati
do nekoliko dana.
Nema simptoma
izme u napada

Plu na
funkcija
PEF

80%
80%
60 - 80%
60 %
o ekivanog, PEF o ekivanog, PEF o ekivanog, PEF o ekivanog,
varijabilnost <20% varijabilnost 20% varijabilnost >
PEF
- 30%
30%
varijabilnost >
30%

Napadi su teki
i esti te
ograni avaju
fizi ku aktivnost

Prema najnovijim, revidiranim kriterijima GINE promoviran je novi pristup u procjeni

stanja bolesnika u lije enju astme. Naglasak je stavljen na kontrolu bolesti, a ne na
njezinu teinu. Po ovim smjernicama kontrola astme zna i da bolesnik nema dnevnih
simptoma ili su oni prisutni dvaput na tjedan i rje e, nema ograni enja aktivnosti niti
no nih simptoma, a potreba za simptomatskim lijekovima kao to je salbutamol,
7

prisutan je dva puta na tjedan ili rje e. Plu na funkcija u ovih bolesnika je normalna,
a egzacerbacije bolesti nema.
Dijagnosti ki postupci
Klini ka dijagnoza astme u znatnoj je mjeri temeljena na tipi nim anamnesti kim
podacima o simptomima kao to su epizode zaduhe, sipnje (wheezing), kalja i
pritiska u prsima.
Dijagnoza astme postavlja se na temelju anamneze i klini ke slike, a potvr uje se
mjerenjima plu ne funkcije spirometrijom. Klini ka dijagnoza astme u znatnoj je mjeri
temeljena na tipi nim anamnesti kim podacima o simptomima kao to su epizode
zaduhe, sipnje (wheezing), kalja i pritiska u prsima. Pri procjeni simptoma vano je
utvrditi podatke o njihovu nastanku (nakon izlaganja alergenu, naporu, iritansima,
one i enjima zraka, lijekovima), sezonskoj pojavnosti, pozitivnoj obiteljskoj
anamnezi za astmu i druge alergijske bolesti. Obrasci simptoma koji zna ajno
sugeriraju dijagnozu astme jesu varijabilnost, pogoranja no u te dobar odgovor na
lijekove za astmu. Detaljna anamneza mora uklju iti podatke o povezanosti
simptoma s astmom (npr. obiteljska anamneza), procjenu teine bolesti te
identifikaciju mogu ih pokreta a napadaja i pogoranja.
Mjerenje plu ne funkcije (funkcionalna dijagnostika) spirometrijski ili mjerenjem
vrnog ekspiracijskog protoka (PEFR, engl. peak expiratory flow rate) omogu ava
procjenu teine bronhoopstrukcije, reverzibilnosti i varijabilnosti bronhoopstrukcije te
omogu ava potvrdu dijagnoze. U bolesnika koji imaju simptome koji su konzistentni s
dijagnozom astme, a imaju urednu plu nu funkciju mjerenje reaktivnosti bronha moe
pomo i u postavljanju dijagnoze. Osnovni preduvjeti za provo enje funkcionalnog
testiranja za dijagnozu astme jesu prethodno isklju ivanje akutnih upalnih stanja
dinog sustava. To su: akutna upala dinih putova, cijepljenje ivom vakcinom,
neposredno udisanje dinih iritansa, puenje i sl.
Spirometrija
Spirometrija je metoda kojom se objektivno mjeri plu na funkcija, a daje podatke o
plu nom kapacitetu i protocima u dinim putovima, te daje uvid u stupanj
neprohodnosti dinih putova. Spirometrijski nalazi pomau dijagnosticiranju astme,
odre ivanju stupnja teine bolesti ili napada i modificiranju doze lijekova.
Bronhoopstrukcija se moe mjeriti na vie na ina. Osnovne metode za procjenu
bronhoopstrukcije jesu spirometrija s mjerenjem dinami kih plu nih volumena i
protoka te mjerenje PEFR-a.
Spirometrijska procjena trebala bi biti po etna funkcionalna procjena pri utvr ivanju
dijagnoze astme te ju treba provesti prije uvo enja inicijalne terapije kako bi se
utvrdile prisutnost i teina po etne bronhoopstrukcije.
Spirometrijska metoda mjeri stati ke i dinami ke plu ne volumene i kapacitete te
protoke (vitalni kapacitet [VC], forsirani vitalni kapacitet [FVC], forsirani ekspiratorni
volumen u 1. sekundi [FEV1], Tiffeneauov indeks [FEV1/FVC], vrni ekspiratorni
protok [PEF], forsirani ekspiratorni protok pri 25% FVC-a [FEF75], forsirani
ekspiratorni protok na 50% FVC-a [FEF50], forsirani ekspiratorni protok na 75% FVCa [FEF25]). Spirometrijsko mjerenje ima dobro utemeljen protokol za kontrolu
kvalitete te propisane odgovaraju e standarde od kojih je posljednji objavljeni i

aktualni standard za izvo enje spirometrijskog mjerenja. Spirometrijska mjerenja

treba uvijek provoditi u istim uvjetima, koriste i se po mogu nosti istim spirometrom.
FEV1 manji od 80% o ekivanoga tako er je pokazatelj opstrukcije uz istodobno
prisutan omjer FEV1/FVC < 70%.
Teina opstrukcije dijeli se na blagu - FEV1 50% o ekivanoga, umjerenu - FEV1
30% o ekivanoga i teku - FEV1 < 30% o ekivanoga.
Optimalno, inicijalna spirometrija tako er bi trebala uklju iti mjerenje prije i nakon
primjene bronhodilatatora kratkog djelovanja, salbutamola, u svih bolesnika u kojih se
razmatra dijagnoza astme bez obzira na inicijalni stupanj bronhoopstrukcije.
Reverzibilnost bronhoopstrukcije jest poboljanje spirometrijskih vrijednosti za 15% i
200 mL (moraju biti zadovoljena oba kriterija) 15-20 minuta nakon primjene
salbutamola. Odsutnost reverzibilnosti ne isklju uje astmu.
Ako lije niku nije dostupan spirometar za mjerenje plu ne funkcije, kao zamjena
moe se upotrijebiti mjera PEF-a (mjerenje PEFR-a). Nakon inicijalnog mjerenja
mogu e je na gore navedeni na in procijeniti reverzibilnost plu ne funkcije (kriterij za
reverzibilnost jest pove anje PEFR-a za 20% i 60 L/min). Mjerenje PEFR-a je
jednostavno i jeftino te omogu ava pra enje plu ne funkcije u bolesnika i izvan
ordinacije lije nika, no unato tomu kod nas ga koristi manje od 1% ljudi. Mjerenjem
PEFR-a mogu e je procijeniti i tre u karakteristiku plu ne funkcije u astmati ara, a to
je varijabilnost. Serijsko mjerenje PEFR-a osim to omogu ava postavljanje
dijagnoze astme u bolesnika s urednom plu nom funkcijom te negativnim testom
reverzibilnosti tako to dokumentira dnevnu i me udnevnu varijabilnost plu ne
funkcije (dnevna varijabilnost > 20% dijagnosti ka je za astmu), dobar je izbor za
mjerenje odgovora na terapiju.
Bronhoprovokacijski testovi
Bronhoprovokacijsko testiranje pomae u potvr ivanju prisutnosti hiperreaktivnosti
dinih putova, dok negativni nalaz naj e e isklju uje dijagnozu astme.
Bronhoprovokacijski test metakolinom ili histaminom koristan je kada su
spirometrijske vrijednosti u granicama normale ili grani ne, posebice u bolesnika s
povremenim simptomima. Bronhoprovokacijsko testiranje pomae u potvr ivanju
prisutnosti hiperreaktivnosti dinih putova, dok negativni nalaz naj e e isklju uje
dijagnozu astme.
Bronhoprovokaciju treba provoditi u odgovaraju oj ustanovi osposobljeno
zdravstveno osoblje u skladu sa smjernicama Ameri koga torakalnog drutva (engl.
ATS - American Thoracic Society) objavljenima 1999. godine. Metakolin se
primjenjuje u rastu im dozama, a pad FEV1 za 20% smatra se pozitivnim testom koji
upu uje na hiperreaktivnost bronha. Opstrukcija uz FEV1 < 65-70% o ekivane
vrijednosti prije po etka testa kontraindikacija je za izvo enje testa.
Eukapnijska hiperventilacija
Eukapnijska hiperventilacija uz udisanje hladnog ili suhog zraka alternativna je
metoda bronhoprovokacijskom testiranju. Rabi se za procjenu u bolesnika s astmom
prouzro enom naporom te pokazuje nalaze usporedive s onima pri testiranju
metakolinom.

Testiranje u naporu
Spiroergometrija je standardna metoda za procjenu pacijenata s bronhospazmom
prouzro enim naporom. Testiranje uklju uje 6 - 10 minuta submaksimalnog napora
pri 85 - 90% o ekivane maksimalne sr ane frekvencije i mjerenje spirometrije nakon
napora tijekom 15 - 30 minuta. Definirana grani na vrijednost za pozitivnost testa jest
pad FEV1 za 15% nakon napora.
Procjena alergijskog statusa
Procjena alergijskog statusa je vrlo vana u obradi pacijenata za koje se sumnja da
imaju alergijsku bolest dinih putova. Tim procjenama mogu se detektirati mogu i
pokreta i napada. Danas se u redovitoj klini koj praksi za procjenu alergijskog
statusa koriste in vivo (koni ubodni test) i in vitro metode (odre ivanje specifi nih
IgE-protutijela).
Koni ubodni test (SPT) preporu en je kao primarna metoda za dijagnozu alergije
posredovane IgE-om u ve ini alergijskih bolesti. Ova metoda ima dobru osjetljivost i
specifi nost, omogu uje istodobno multialergeno testiranje, brzo o itanje nalaza,
fleksibilnost, ima niske trokove, prihvatljive je sigurnosti i omogu uje prezentaciju
rezultata bolesniku. Anamneza i SPT su zlatni standard" u identifikaciji klini ki
relevantne alergije. Pozitivan nalaz ovih testova upu uje na senzibilizaciju, a ne na
alergijsku bolest. Poviena razina ukupnog IgE-a i eozinofila nespecifi ni su nalazi te
je potrebno razmotriti i druge mogu e uzroke njihove prisutnosti.
Potencijalne mane SPT-a uklju uju varijabilnost nalaza uzrokovanu tehnikom osobe
koja testira i osobe koja test o itava i interpretira. SPT-om se moe utvrditi
preosjetljivost na gotovo sve alergene koji uzrokuju alergijski rinitis i astmu uz korisnu
procjenu razine preosjetljivosti na odre eni alergen. Za testiranje treba rabiti
standardizirane alergenske pripravke poznate koncentracije izraene u
standardiziranim biolokim jedinicama. Odabir alergena koji se rabe za inicijalno
testiranje treba biti primjeren regiji i podneblju u kojem se obavlja testiranje ili iz kojeg
bolesnik potje e. Po potrebi se inicijalni odabir dopunjava dodatnim alergenima,
ovisno o anamnesti kim podacima. Uz odabrane alergene obavezne su pozitivna
(otopina histamina konc. 10 mg/mL) i negativna (otapalo) kontrola. U naem
podneblju minimalan odabir alergena treba uklju ivati alergene: grinja ku ne praine
(Dermatophagoides pteronyssinus), epitela ma ke i psa te peluda trava (Poaceae),
breze (Betula pendula), lijeske (Corylus avellana), limun ike (Ambrosia artemisiifolia)
i crnog pelina (Artemisia vulgaris). U osoba iz priobalja testiranje treba dopuniti
alergenima peluda crkvine (Parietaria officinalis), masline (Olea europaea) i
empresa (Cupressaceae).
Indikacije za SPT u alergijskim bolestima uklju uju:
rinitis, rinokonjunktivitis, rinosinusitis, alergijski konjunktivitis,
astmu,
atopijski dermatitis,
reakcije na hranu koje se manifestiraju kao anafilaksija, akutna urtikarija ili
akutno pogoranje egzema,
suspektnu alergiju na lateks,
te stanja u kojima specifi ni IgE moe imati ulogu u patogenezi (npr. odabrani
slu ajevi kroni ne urtikarije).
Kontraindikacije uklju uju:

10

difuzna dermatoloka stanja,

jaki dermografizam,
lou suradnju bolesnika,
bolesnike koji ne mogu prekinuti uzimanje antihistaminika i/ili drugih lijekova
koji utje u na nalaz testa,
trajnu teku/nestabilnu astmu,
trudno u,
novoro ena ku i dojena ku dob,
te bolesnike na terapiji beta-blokatorima.
Priprema bolesnika za SPT uklju uje isklju ivanje lijekova koji mogu utjecati na nalaz
testiranja ili koji mogu biti kontraindicirani zbog utjecaja na nekodljivost:
1) antihistaminike treba izostaviti 1-4 dana,
2) antagoniste histaminskih H2-receptora 1 dan,
3) antidepresive kao to su doksepin, drugi triciklici i tetraciklici, 1-2 tjedna ili vie,
4) fenotijazine 2 tjedna,
5) antimigrenozne lijekove, anti-emetike i neuroleptike 2 tjedna.
Oralni kortikosteroidi i leukotrijenski modifikatori ne utje u na konu reakciju ak ni pri
produenom uzimanju. Produena primjena topi kih kortikosteroida (kreme i masti)
moe smanjiti konu reaktivnost. Beta-blokatori i ACE-inhibitori kontraindicirani su u
situacijama kada postoji visok rizik od razvoja sustavne anafilaksije jer mogu
interferirati s normalnim kompenzacijskim mehanizmima u anafilaksiji ili s
djelovanjem adrenalina.
Testiranje se naj e e provodi na koi prednje strane obiju podlaktica ili na koi le a.
Mjesta testiranja na koi treba jasno ozna iti uz minimalni razmak od 2 cm kako bi se
izbjeglo eventualno preklapanje jako pozitivnih testova.
Kap alergena treba poloiti na kou na ozna eno mjesto te probosti kou kroz kap s
pomo u standardizirane lancete (vrha od 1 mm). Vano je sprije iti razlijevanje
alergena preko drugih mjesta za testiranje. To se moe posti i i enjem koe
alkoholom ili eterom ime se ukloni prekomjerna kona masno a. Nakon zavrenog
testiranja kapljice alergena treba ukloniti opreznim polaganjem stani evine, bez
razmazivanja. Op enita je preporuka da reakciju na histamin treba o itati nakon 1015 min, a reakcije na alergene nakon 15-20 min .
Standardizirana metoda o itavanja podrazumijeva mjerenje srednjeg promjera urtike
s pomo u prozirnog ravnala s podjelom u milimetrima.
Simptomatski i temeljni lijekovi u lije enju astme
Astmu karakterizira trajno prisutna upala dinih putova i promjenjivo suenje dinih
putova i sukladno tome lijekove za astmu dijelimo na simptomatske, bronhodilatatore
i temeljne, protuupalne lijekove. Kombiniranjem temeljnih i simptomatskih lijekova u
ve ine bolesnika moe se posti i dobra ili potpuna kontrola bolesti.
Danas sve me unarodne smjernice postavljaju inhalacijske kortikosteroide (IKS) kao
prvi lijek u lije enje trajne astme svih stupnjeva kod odraslih i djece. IKS su
naju inkovitiji u smanjenju upalnog procesa i njima se kao monoterapijom postie
zna ajna kontrola bolesti. Njihova primjena omogu uje dobru kontrolu bolesti i
sprje ava gubitak plu ne funkcije.
Uz IKS, temeljni lijek u lije enju astme je antagonist leukotrijenskih receptora (LTRA)
montelukast. Ovaj lijek se rabi u monoterapiji blage trajne astme te kao dodatak IKS

11

u teim oblicima bolesti. U cilju brzog uklanjanja simptoma rabe se simptomatski

lijekovi i to simpatikomimetici, selektivni beta-2 agonisti brzog i kratkog djelovanja.
Kod nas je to salbutamol za upotrebu po potrebi. Pove ana ili trajna potreba za
salbutamolom, vie od dva puta tjedno upu uje na lou kontrolu bolesti i ukazuje na
potrebu promjene osnovne terapije. Simpatikomimetici (bronhodilatatori) s
produenim djelovanjem (LABA) dodaju se bolesnicima sa srednje tekom i tekom
trajnom astmom. Monoterapija s LABA je apsolutno kontraindicirana u astmi jer moe
dovesti do slabljenja kontrole astme i do po ivot opasnih egzacerbacija astme.
Stupnjeviti pristup u lije enju astme
U lije enju astme temeljenom na kontroli bolesti preporu en je tzv. stupnjeviti pristup:
1. stupanj: simptomatski lijek po potrebi, povremena upotreba beta 2-agonista
kratkog djelovanja;
2. stupanj: simptomatski lijek i jedan osnovni lijek; niske doze inhalacijskih
kortikosteroida (IKS) kao prvi izbor;
3. stupanj: simptomatski lijek i kombinacija osnovnih lijekova; niske doze inhalacijskih
kortikosteroida (IKS) u kombinaciji s beta 2-agonistom dugog djelovanja (LABA);
4. stupanj: kombinirati srednju ili visoku dozu IKS s LABA;
5. stupanj: dodavanje oralnih glukokortikoida ili anti IgE.
Tablica 2. Stupnjevito lije enje astme (prire eno prema GINA smjernicama,
revizija 2009.)
Stupanj 1

Stupanj 2

Stupanj 3

Stupanj 4

Stupanj 5

Dodati jedno ili

vie od:

Dodati jedno ili

vie od:

SABA po potrebi
Odabir temeljne Odabrati jedno Odabrati jedno
terapije
od
od
Niske doze
IKS-a

Niske doze IKS Srednjevisoke Oralni

+ LABA
doze
kortikosteroidi
IKS+LABA
(najnia doza)

LTRA

Srednjevisoke
doze ICS-a

LTRA

Anti-IgE

Niske doze
SR teofilin
IKS+LTRA
Niske doze
IKS+SR teofilin
IKS - inhalacijski kortikosteroidi; LABA - dugodjeluju i simpatomimetici; SABA kratkodjeluju i simpatomimetici; LTRA - antagonisti leukotrijenskih receptora; SR postupno otputanje
Temeljna terapija u stupnjevima 2-4 istaknuta sjen anjem ("bold") je terapija prvog
izbora. Nie navedeni lijekovi u 2. i 3. stupcu su manje u inkoviti alternativni odabiri.
Nie navedeni lijekovi u 4. i 5. stupcu dodaju se prema potrebi lijekovima prvog
izbora za 4. stupanj.

12

Za po etno lije enje astme u nelije enih bolesnika naj e e se primjenjuju lijekovi 2.
ili 3. terapijskog stupnja. Ako bolesnik uz lijekove pojedinog terapijskog stupnja ima
obiljeja nekontrolirane ili djelomi no kontrolirane astme, potrebno je prije i na vii
terapijski stupanj. Obrnuto, ako je astma u potpunoj kontroli u razdoblju duljem od 3
mjeseca doputeno je prije i na nii terapijski stupanj. (Farmakoterapijski priru nik,
2010.). Kada se postigne kontrola bolesti, rabi se pristup "step down", odnosno u
slu aju nepostizanja kontrole, "step up".

Bronhodilatatori
Ako se beta 2 agonisti kratkog djelovanja koriste vie od 2 puta tjedno, zna i da
astma nije dobro regulirana i da su potrebni lijekovi za kontrolu bolesti.
Njihov primarni u inak u astmi je dilatacija bronha, a to je posljedica njihova
direktnog djelovanja na 2 adrenoreceptore u glatkom mii ju. 2 agonisti stimuliraju
2 adrenergi ke receptore u bronhijima to dovodi do aktivacije adenil-ciklaze i
pove ane sinteze cikli kog adenozin monofosfata (cAMP-a). cAMP pove ava
deponiranje kalcijevih iona (Ca2+) u sarkoplazmatskom retikulumu ime se smanjuje
intracelularna koncentracija Ca2+ iona neophodnih za kontrakciju, te nastaje
relaksacija bronhijalne muskulature (bronhodilatacija) i smanjuje se osloba anje
medijatora upalne reakcije. Dodatno, ti lijekovi mogu pove ati kliners sluzi
djelovanjem na cilije, smanjuju edem inhibiraju i eksudaciju plazme, stabiliziraju
stani nu membranu mastocita .
2 adrenergi ki agonisti naj e e se daju u obliku inhalacija aerosola, praka, a neki
od njih se mogu davati i oralno ili injekcijama. U lije enju astme upotrebljavaju se
dvije skupine 2 adrenergi kih agonista:
- beta 2 agonisti kratkog djelovanja: salbutamol i terbutalin. Daju se inhalacijom,
maksimalni u inak pojavljuje se unutar 30 minuta, a traje etiri do est sati. Navedeni
lijekovi upotrebljavaju se za kontrolu simptoma, isklju ivo po potrebi. Koristimo ih u
napadima astme i za prevenciju simptoma kroni ne astme. Ako se ovi lijekovi koriste
vie od 2 puta tjedno, zna i da astma nije dobro regulirana i da su potrebni lijekovi za
kontrolu bolesti.
- beta 2 agonisti dugog djelovanja (salmeterol, formeterol, indakaterol). Daju se
inhalacijama i djeluju oko 12 sati. Ne koriste se po potrebi, daju se redovito, ali
isklju ivo kao dodatna, adjuvantna terapija bolesnicima u kojih se astma ne moe
primjereno regulirati inhalacijskim glukokortikoidima. Ovi lijekovi sprje avaju no nu
astmu i osiguravaju produljenu zatitu protiv naporom izazvane bronhokonstrikcije.
Dugo djeluju e 2 adrenergi ke agoniste treba koristiti isklju ivo u kombinaciji s
inhalacijskim kortikosteroidima, kontraindicirani su kao monoterapija u lije enju astme.

Neeljeni u inci beta dva adrenergi kih agonista

Neeljeni u inci 2 adrenergi kih agonista posljedica su sistemske apsorpcije.
Naj e i nepoeljni u inak ovih lijekova je tremor. Tremor nastaje zbog stimulacije
receptora u skeletnim mii ima.

13

Tablica 3.

2 adrenergi

ki agonisti registrirani u Hrvatskoj

Monoterapija
salbutamol

Odrasli: 1-2 inhalacije u napadu ili svakih

6 sati (max 8/dan)
Djeca (7-12 g.) 1 inhalacija svakih 8 sati
(max 6/dan)

salmeterol

Inhaler
Odrasli: 2 x 25 g (moe se pove ati na 4
x25 g ); Djeca 2 x 25 g
Diskus
Odrasli: 2 x 50 g
Djeca: (iznad 4 g.) 1 x 50 g na dan

indakaterol

1 kapsula od 150 g dnevno primijenjena

putem inhalera (max doza je 300 g)
primjenjuje se svakog dana u isto vrijeme

Kombinacija adrenergika i inhalacijskih kortikosteroida

salmeterol+ flutikazon

2 x dnevno po 100,250 ili 500 g

flutikazona/50 g salmeterola

budenozid+formoterol

1-2 inhalacije 2 x dnevno 80/4,5 g;

160/4,5 g; 320/9 g

beklometazon + formoterol

1-2 udaha 2 x dnevno 100/6 g (max4

udaha dnevno)

Antimuskarinski lijekovi
Iako su s vremenom antikolinergici postali prva linija bronhodilatacijskog lije enja
kroni ne opstruktivne plu ne bolesti (KOPB), mnogi ih lije nici tradicionalno propisuju
i u astmati ara.
Najvaniji antiasmatik iz ove skupine je ipratropij.
Ipratropij antagonizira kontrakciju bronha uzrokovanu parasimpati kom stimulacijom,
koja se pojavljuje u astmi uzrokovanoj razli itim iritanatnim podraajima, a moe se
pojaviti i u alergijskoj astmi. Ipratropij je kvarterni derivat N-izopropilatropina.
Navedeni lijek nije selektivan blokator muskarinskih receptora pa je mogu e da
blokadom M2 autoreceptora na kolinergi kim iv anim zavrecima pove ava
osloba anje acetilkolina, a da smanjuje u inkovitost njegova antagonizma na M3
receptorima glatkog mii ja.
Ipratropij inhibira pove anje sekrecije sluzi te moe pove ati mukocilijarni kliners
bronhijalne sekrecije u astmi. Ne utje e na kasnu fazu upale u astmi. Ipratropij se
daje u obliku inhalacija. Vrlo se slabo apsorbira u cirkulaciju te ne djeluje zna ajno na
muskarinske receptore, osim na one u bronhima. Maksimalan u inak lijeka pojavljuje
se oko 30 minuta nakon promjene, a traje 3-5 sati. Rijetko uzrokuje nuspojave,

14

siguran je i dobro podnoljiv lijek. Moe se primijeniti s 2 adrenergi kim agonistima i

steroidima kad oni sami ne mogu kontrolirati astmu. Rabi se i kao bronhodilatator u
pojedinih bolesnika s kroni nim bronhitisom te s bronhospazmom uzrokovanim 2
adrenergi kim antagonistima.
Tablica 4. Registrirani antimuskarinski lijekovi u Hrvatskoj
ipratropij

2 inhalacije 3-4 x dnevno

Terapija odravanja: do 12 inhalacija
dnevno Lije enje napada: 2-3 inhalacijske
doze
1 doza je 20 g.

Ksantini
U klini koj medicini se upotrebljava teofilin (1,3-dimetilksantin), koji se moe koristiti i
kao teofilin etilendiamin, poznat kao aminofilin. Teofilin ima bronhodilatorno
djelovanje, ali je manje u inkovit u odnosu na 2 adrenergi ke agoniste.
Relaksiraju i u inak na glatkom mii ju propisuje se inhibiciji fosfodiesteraze,
izoenzima s posljedi nim povienjem razine cAMP-a i antagonizmi adenozina. U
bolesnika s astmom primjenjuje se u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima ili
kao alternativa inhalacijskim kortikosteroidima. Intravenski se daje u tekim akutnim
napadajima bronhalne astme. Koristi se i za olakanje simptoma kroni ne
opstruktivne plu ne bolesti. Manje je efikasan od inhalacijskih lijekova. Njegova
upotreba je ograni ena uskim terapijskom indeksom, po ivot opasnom toksi no u
(manifestira se konvulzijama, aritmijama) i brojnim klini ki vanim interakcijama
(ciprofloksacinom, eritromicinom i dr. lijekovima). Neeljena djelovanja mogu se
pojaviti ve pri plazmatskim koncentracijama teofilina viim od 110 mol/l.
Odre ivanje plazmatskih koncentracija teofilina neophodna su kod bolesnika u kojih
se lijek daje intravenski. Kao nuspojave lijeka ponekad se javljaju probavni simptomi
(anoreksija, mu nina, povra anje), nervoza, tremor. Ozbiljne nuspojave na razini
kardiovaskularnog sustava i SS-a mogu se pojaviti kad koncentracije lijeka u plazmi
prije e 200 mol/l. Najozbiljniji nepoeljni u inak na razini kardiovaskularnog sustava
su aritmije, koje mogu biti fatalne.
Ksantini se daju u obliku oralnih retard pripravaka i nije mogu a primjena
inhalacijama. Udarna doza aminofilina moe se dati u obliku spore intravenske
injekcije, a potom se nastavlja s intravenskom infuzijom lijeka.
Teofilin se dobro apsorbira iz probavnog trakta, a metabolizira se u jetri. Poluvrijeme
eliminacije lijeka u plazmi u odraslih je oko osam sati, a znatno varira u razli itih
osoba.
Brojne su interakcije teofilina s drugim lijekovima. Koncentraciju u plazmi sniavaju
lijekovi koji pove avaju aktivnost enzima P450 kao to su rifampicin, fenobarbital,
fenitoin, karbamazepin. Suprotno lijekovi koji inhibiraju P450 kao to su oralni
kontraceptivi, eritromicin, ciprofloksacin, blokatori kalcijevih kanala, flukonazol,
cimetidin, pove avaju koncentraciju teofilina u plazmi.

15

Tablica 5. Registrirani ksantini u Hrvatskoj

aminofilin

Tablete 100, 350 mg

Doziranje je individualno.

teofilin

Retard tablete od 125, 200, 300, 350 mg

Naj e e se daju 2 x dnevno (max 1 g
dnevno).

Kortikosteroidi
Ubrzo nakon otkri a kortikosteroida, sredinom prolog stolje a, po eli su se uspjeno
koristiti u lije enju astme. Njihova dugotrajna primjena, esto potrebna u teim
stanjima, bila je limitirana nuspojavama. To je potaknulo razvoj inhalacijskih oblika
ovih lijekova.
Protuupalno djelovanje kortikosteroida
Osnovu protuupalnog djelovanja kortikosteroida u astmi ini smanjeno djelovanje
citokina, posebice Th2 citokina koji cirkuliraju i aktiviraju eozinofile koji su odgovorni
za poticanje produkcije IgE te ekspresiju IgE receptora.
Protuupalno djelovanje koritkosteroida bazira se i na inhibiciji sinteze prostaglandina,
leukotrijena i interleukina (IL) IL-4 i IL-5. Pored toga kortikosteroidi smanjuju
proliferaciju mastocita, eozinofila i T limfocita i njihovu infiltraciju u bronhijalnu
mukozu i smanjuju vaskularnu permeabilnost. Bronhodilatorno djelovanje
kortikosteroida potje e od smanjene sinteze prostaglandina i leukotrijena. Oni ne
uzrokuju brzu relaksaciju bronhijalne muskulature jer ne djeluju direktno na glatki
mii , te stoga imaju mali efekt na akutnu bronhokonstrikciju. Kortikosteroidi u terapiji
astme potenciraju efekat adrenergi kih agonista na glatke mii e bronhija, jer
pove avaju broj adrenergi kih receptora u plu ima.
Inhalacijski kortikosteroidi
Inhalacijski kortikosteroidi daju se kod svake trajne astme kod osoba kod kojih je
neophodna primjena inhalacijskih 2 adrenergi kih agonista vie od dva puta tjedno,
ako simptomi remete spavanje vie od jednom tjedno ili ako je pacijent u posljednje
dvije godine imao pogoranje astme koje je zahtijevalo primjenu sistemskih
kortikosteroida.
Inhalacijski kortikosteroidi (IKS) trenutno su zlatni standard u lije enju trajne astme.
IKS su djelotvorniji od ostalih osnovnih lijekova u svim aspektima kontrole astme,
poboljanju simptoma i plu ne funkcije te smanjenju bronhalne hiperreaktivnosti. Oni
su jedini temeljni lijekovi koji dugotrajnom upotrebom smanjuju rizik od smrti uslijed
astme.
Inhalacijski kortikosteroidi daju se kod svake trajne astme kod osoba kod kojih je
neophodna primjena inhalacijskih 2 adrenergi kih agonista vie od dva puta tjedno,
ako simptomi remete spavanje vie od jednom tjedno ili ako je pacijent u posljednje
dvije godine imao pogoranje astme koje je zahtijevalo primjenu sistemskih
kortikosteroida. Ovi lijekovi su efikasni u profilaksi, ali ne i u napadu astme jer nemaju

16

bronhospazmoliti ko djelovanje. Prednost primjene inhalacijskih kortikosteroida je u

tome to omogu uju kontrolu simptoma bez da izazivaju zna ajnije sistemske efekte.
Kod osoba koje pue ili su bivi pua i mogu biti potrebne ve e doze lijeka jer
puenje smanjuje njihovo djelovanje. Doze ihalacijskih kortikosteroida se razlikuju.
Obi no se doziraju dva puta dnevno, ali maksimalne doze kod teih oblika astme idu
i do etiri puta dnevno.
IKS se razlikuju po svojim farmakokinetskim i farmakodinamskim karakteristikama te
po jakosti vezanja za receptore glukokortikoidnih receptora. Relativni afinitet vezanja
ne smatra se apsolutnom odrednicom jakosti lijeka. Neki spojevi imaju vrlo visok
afinitet vezanja, a nisu djelotvorni. Relativni afinitet vezanja korelira s relativnom
jakosti. Jakost ne utje e na terapijski indeks, dok se razlike u djelotvornosti
jednostavno izbjegavaju primjenom ekvipotentnih doza lijekova (tablica 6.).
Najvanije odrednice relativne usporedivosti doza jesu jakost i dostupnost lijeka u
plu ima.
Tablica 6. Registrirani inhalacijski kortikosteroidi u Hrvatskoj
IKS

Niska dnevna
doza (g)

Srednja dnevna
doza (g)

Visoka dnevna
doza (g)

beklometazondipropionat
Qvar

100-200

>200-400

>400-800

flutikazonpropionat

100-250

>250-500

>500-1000

budezonid

200-400

>400-800

>800-1600

ciklenozid

80-160

>160-320

>320-1280

Oralni kortikosteroidi
Sistemski kortikosteroidi su efikasni u prevenciji i u napadu astme. Me utim, zbog
mogu ih neeljenih efekata treba ih koristiti samo za dugotrajnu kontrolu astme kod
pacijenata kod kojih druga terapija nije bila efikasna. Osim kra e primjene u
bolesnika u kojih nije postignuta kontrola astme primjenom inhalacijskih
kortikosteroida, kao i u onih koji imaju akutne napadaje. Oralni prednizolon i
prednizon su naj e e koriteni kortikosteroidi. Po etak djelovanja oralnih
kortikosteroida je odloen i moe pro i od 4-12 sati do postizanja klini kog efekta. Iz
tih razloga nuno je zapo eti terapiju rano u toku akutnih egzacerbacija simptoma
astme.
Nuspojave oralnih kortikosteroida
Kao nepoeljni u inci IKS-a javljaju se orofaringealna kandidijaza i disfonija (uslijed
atrofije glasnica). Orofaringealna kandidijaza moe se sprije iti ispiranjem usta
vodom nakon primjene IKS-a. Mogu je i kaalj te iritacija grla.
Sistemska neeljena djelovanja IKS-a su rijetka kada se primjenjuju u niskim i
srednjim dozama. Me utim, pri primjeni ve ih doza (1000-1500 g/dan) mogu se javiti
supresija nadbubrene lijezde, smanjena kotano-mineralna gusto a, moe do i do
atrofije koe.

17

Kod kratkotrajne primjene oralnih kortikosteroida kao nuspojave se javljaju

poreme aji u ponaanju, pove an apetit, kandidijaza i poreme ena kontrola nivoa
glukoze kod dijabeti ara. Ako se koriste due od 10 dana mogu nastati brojna
sistemska neeljena djelovanja: retencija teku ine, pove anje apetita i tjelesne mase,
hipertenzija, fragilnost kapilara, pepti ki ulkus, hiperglikemija, psihoza, zastoj u rastu
(kod djece), osteoporoza, glaukom, katarakta.
Steroidi mehanizmom negativne povratne sprege inhibiraju funkciju hipotalamohipofizne osovine i sekreciju adrenokortikotropnog hormona (ACTH) i kortizola. Ova
supresija je ovisna o dozi i obi no se doga a pri primjeni doza prednizona ve ih od
7,5 mg/dan. Poslije kratkotrajne primjene steroidne terapije zna ajnija supresija se
obi no ne javlja, ali se nakon due terapije moe javiti i stoga se doza obavezno
mora postepeno smanjivati.
Antagonisti leukotrijenskih receptora
Antagonisti leukotrijena olakavaju protok zraka kroz bronhije, smanjuju upalu dinih
putova i smanjuju u estalost egzacerbacija astme. Efekti ovih lijekova su slabiji od
djelovanja IKS-a.
Cisteinil leukortijeni mo ni su agonisti kontrakcije glatke muskulature dinih putova.
Prema GINA smjernicama koriste se kao monoterapija ili uz IKS (inhalacijske
kortikosteroide).
Antagonist cisteinil-leukotrijena je montelukast.
Antagonsti leukotrijenskih receptora sprje avaju astmu uzrokovanu acetilsalicilnom
kiselinom i naporom te smanjuju rane i kasne odgovore na inhalirane alergene.
Montelukast inhibira vezanje leukotrijena za receptore. Antagonisti leukotrijena
olakavaju protok zraka kroz bronhije, smanjuju upalu dinih putova i smanjuju
u estalost egzacerbacija astme. Efekti ovih lijekova su slabiji od djelovanja IKS-a.
Glavna prednost ovih lijekova jest da se moe davati oralno, to je prednost kod
djece. Na tritu je dostupan preparat prilago en za djecu u obliku granula, tableta
za vakanje i tableta koji se daju jednom dnevno.
Neeljena djelovanja su rijetka, a naj e e se pojavljuju glavobolja i probavni
poreme aji.
U Hrvatskoj je registriran montelukast. Odrasli uzimanju 10 mg dnevno, nave er s
hranom ili bez nje. Djeca od 6-14 godina daje se 1 tableta (5 mg) nave er, ali ako se
uzima s hranom, treba ga uzeti 1 sat prije ili 2 sata poslije uzimanja hrana. Za djecu
od 2-5 godina daje se 4 mg dnevno, a za djecu od 6 mjeseci-5 godina daje se 1
vre ica granula jednom dnevno. Sadraj vre ice daje se izravno u usta ili pomijean
sa licom hrane.
anti IgE antitijela
Omalizumab (anti-IgE) je monoklonsko antitijelo koje sprje ava vezivanje IgE za
receptore visokog afiniteta na bazofilima i mastocitima. Koristi se kao dodatna
terapija kod pacijenata starijih od 12 godina s alergijom i tekom perzistentnom
astmom kao cilj smanjenja doza IKS.

18

Lije enje egzacerbacije astme, smjernice u lije enju i inhaleri

Cilj lije enja egzacerbacije astme je rijeiti ili barem ublaiti bronhoopstrukciju i
korigirati hipoksemiju to je prije mogu e i na taj na in dovesti do subjektivnog i
objektivnog poboljanja.
Temelj terapije ini ponavljana primjena inhalacijskih bronhodilatatora brzog djelovanja, rano uvo enje sustavnih
glukokortikoida i adekvatna oksigenoterapija. Algoritam lije enja egzacerbacije astme predloen je od Globalne
inicijative za astmu (engl. Global Initiative for Asthma, GINA).
Do akutnog pogoranja astme naj e e dolazi uslijed kontakta s alergenima, infekcije, napora, a moe biti i
posljedica neadekvatnog lije enja.
Preuzeto iz asopisa Medicus 2011;20(2):157-162.

GINA smjernice
GINA (engl. Global Initiative for Asthma) daju globalne smjernice za lije enje i prevenciju astme. GINA je
osnovana 1993. godine. 2002. godine osnovan je GINA Science Committee koja se bavi prou avanjem
objavljenih istraivanja o astmi, te preporu uje promjene u smjernicama za lije enje i prevenciju. GINA smjernice
su prihva ene i u Hrvatskoj.
Tablica 7. Stupnjevito lije enje astme (prire eno prema GINA smjernicama, revizija 2009. godina)

Stupanj 1

Stupanj 2

Stupanj 3

Stupanj 4

Stupanj 5

SABA po potrebi
odabir temeljne terapije
odabrati jedno od:

odabrati jedno od:

dodati jedno ili vie dodati jedno ili vie

od:
od:

niske doze IKS

niske doze
IKS+LABA

srednje visoke
doze IKS+LABA

oralni
kortikosteroidi
(najnia doza)

LTRA

srednje visoke
doze IKS

LTRA

anti IgE

niske doze IKS +

LTRA

SR teofilin

niske doze IKS +

SR teofilin

SABA

Tablica preuzeta iz asopisa Medicus 2011: 20(2): 181-185.

Legenda: SABA simpatomimetici kratkog djelovanja, LABA simpatomimetici dugog djelovanja, IKS
inhalacijski kortikosteroidi, LTRA antagonisti leukotrijenskih receptora
Temeljna terapija u stupnjevima 2-4 istaknuta debljim slovima je terapija prvog izbora. Nie navedeni lijekovi u 2. i
3. stupnju su manje u inkoviti alternativni odabiri. Nie navedeni lijekovi u 4. stupnju i lijekovi u 5. stupnju dodaju
se prema potrebi lijekovima prvog izbora za 4. stupanj.

19

Vrste inhalera
Primjena lijekova u terapiji astme najefikasnija je putem inhalacije. Me utim, ukoliko se inhalacija nepropisno
izvodi dolazi do pove anog odlaganja lijeka u orofarinksu i pove ane u estalosti neeljenih efekata. ak 75%
pacijenata nepravilno koristi inhalere.
Danas na tritu postoji tri tipa ure aja za inhalacije: nebulizeri- inhalatori ili elektroraspriva i, MDI (metereddose pressurized inhaler) - inhaler aerosola ili raspriva fiksnih doza te DPI (dry powder inhaler) - inhaler suhog
praha ili raspriva prakastog lijeka.

MDI (pressurized metered dose inhaler) - inhaler aerosola (raspriva

fiksnih doza)

pove aj sliku
Raspriva i fiksnih doza kojima se udie lijek koji se nalazi u aerosolu imaju uobi ajenu skra enicu MDI (engl.
metered dose inhaler). MDI koji sadre -agoniste ili kortikosteroide postali su temelj lije enja astme. Ove
pumpice sadre potisni plin. Uslijed visokog tlaka unutar spremnika, aktiviranjem MDI osloba a se pojedina na
doza lijeka. Upotreba ovih MDI zahtijeva dobru koordinaciju aktiviranja MDI i udisaja.
Glavna pogreka pri koritenju MDI-a je prebrzo udisanje, potrebno je udisati sporom i dubokom inhalacijom.
Mana MDI inhalera je nedostatak broja a doza i zbog potisnog plina mogu izazvati kaalj. MDI je jo uvijek tip
inhalera koji se najvie propisuje unato tome to ga veliki dio bolesnika ne koristi pravilno. Statisti ki podaci
govore da ak 72% astmati ara ne koristi pravilno MDI ako im nisu dane upute, a 48% ih koristi krivo i kad su im
dane upute za pravilno koritenje. Pravilnom primjenom MDI ak 1/3 doze lijeka ne dopire do plu a. Tu je vano
preporu iti bolesniku, ukoliko izostaje pravilna koordinacija udaha i pritiska, da se koriste komore za inhaliranje
(spaceri).
Etape pravilnog koritenja:
- Protresti pumpicu.
- Izdahnuti iz plu a zrak sve do granice nelagode.
- Staviti pumpicu u usta.
- Zapo eti polagan, dubok i snaan udah te istovremeno pritisnuti inhaler.
- Udahnuti do granice nelagode i zadrati zrak 5-10 sekundi. Lagano izdahnuti.
- Ukoliko je propisano jo jednom ponoviti.
- Isprati usta vodom.
*za ciklenozid vrijedi postupak primjene, osim zadnjeg upozorenja - kod primjene ciklonozida nije potrebno usta
ispirati sa vodom.

Inhaler s aerosolom koji se aktiviraju udisajem BAI (breath activated

inhaler)
Otkri e BAI-a, odnosno dahom aktiviranog inhalera predstavlja vaan napredak u
tehnologiji MDI ure aja.
Inhalatori koji se aktiviraju na dah sli ni su MDI jer se doza lijeka dozira pomo u potisnog plina. U inhalerima je
potisni plin HFA (hidrofluoroalkan) koji je ekoloki prihvatljiv. Ti inhaleri su korisni u bolesnika koji imaju teko a s
koordinacijom ili probleme pri koritenju MDI.

20

Qvar Autohaler
Autohaler je udahom aktivirani inhaler kod kojeg je eliminirana potreba koordinacije inhalacije i aktivacije lijeka.
Pri tom na inu upotrebe bolesnik jednostavno skine poklopac, podigne polugicu i potom udahne lijek. U ovom
obliku, lijek dolazi u ultra sitnim esticama, ime se postie zna ajno bolja penetracija lijeka.
Etape pravilnog koritenja:
- Otvorite poklopac i podignite polugu da stoji uspravno.
- Izdahnite.
- Stavite inhaler u usta i okruite ga usnama, udahnite polagano i duboko.
- Zadrite dah oko 10 sekundi i polako izdahnite.
- Spustite polugu i zatvorite poklopac.
Pravilno koritenje Autohalera dostupno je na portalu http://www.plivazdravlje.hr/astma/autohaler
Tablica 8. MDI na hrvatskom tritu

Inhaler

Aktivna supstancija

Klasi ni MDI

salbutamol; salmeterol; flutikazon; ipratropij

bromid; flutikazon+salmeterol

MDI s ultrafinim esticama

Beklometazondipropionat; ciklenozid;
beklometazondipropionat + formoterol

DPI (dry powder inhaler) - inhaler suhog praha (raspriva prakastog

lijeka)

pove aj sliku
DPI dry poweder inhaler u njemu su sitnije estice lijeka obi no pomijeane s krupnijim esticama laktoze koje
slue kao nosa lijeka. Svi DPI se koriste udisajem koji treba biti snaan i brz. U ovakvom spremniku lijek nije pod
pritiskom. DPI rjeava i problem koordinacije spomenut kod MDI. Poto je za aktivaciju potreban snaan udah, ovi
oblici nisu pogodni za djecu i starije kroni no iscrpljene plu ne bolesnike.
Za razliku od MDI-a gdje su razlike u vanjskom izgledu i na inu promjene vrlo male, kod DPI-a postoje velike
razlike u izgledu ure aja i na inu primjene lijeka.
Loa strana DPI-a je nekooperabilnost bolesnika, ne mogu se koristiti putem komora.
Etape pravilnog koritenja:
- Diskus se otvori tako da se jednom rukom dri vanjski dio, a palac druge ruke stavi u utor za palac i gura od
sebe dok se ne uje klik.
- Diskus se stavi pored usta i pomakne ru ica dok se ne uje klik.
- Diskus se jo uvijek dri dalje od usta i izdahne do granice nelagode.
- Nastavak staviti u usta i udahnuti naglo i duboko.
- Odmaknuti diskus i zadrati dah oko 10 sekundi, polagano izdahnuti.
- Zatvoriti diskus. Staviti palac u utor i okrenuti prema sebi dok se ne uje klik.
- Isprati vodom usta.
Novolizer lijek se ne nalazi pod pritiskom, lijek izlazi snagom udaha (aktivira se, okine udisajem).

21

Etape pravilnog koritenja:

- Drati vodoravno, primiti za utore sa strane i skinuti poklopac.
- Pritisnuti na crveno dugme dok se ne uje klik, indikator promijeni boju iz crvene u zelenu, opustiti crveno
dugme.
- Izdahnemo do granice nelagode.
- Nastavak staviti u usta i udahnuti naglo i duboko, dok se ne uje klik, a indikator se ponovno promijeni u
crvenu.
- Zadrati zrak oko 10 sekundi i polako izdahnuti.
- Zatvoriti novolizer.
- Isprati usta vodom.
Tablica 9. DPI u Hrvatskoj

Inhaler

Aktivna supstancija

diskus

salmeterol+flutikazon

turbohaler

formoterol+budezonid

novolizer

budezonid

Atomizatori
Atomizatori su ure aji za doziranje aerosola. Sastoje se od maske za lice kroz koju se dozira struja zraka ili kisika
koja sadrava finu maglicu otopine lijeka (obi no bronhodilatatora). esto se koriste u hitnim slu ajevima za brzo
lije enje bolesnika koji ima napadaj astme, ali su primjenjivi i za ku nu upotrebu.

Komore (spaceri)
Nekim pacijentima je komplicirana njihova upotreba, skuplja je od samog MDI-a, komora je velika, treba ju istiti,
moe se primijeniti samo doza po doza i nije prihva ena od strane bolesnika.
Ukoliko pacijent nije u stanju pravilno upotrijebiti dozirni inhaler, kao to je slu aj kod male djece, ili ima problema
s koordinacijom pritiska i udaha, poput starijih osoba, ili pak kod visoke iritabilnosti dinih putova, preporu uje se
koritenje pomagala tvz. spacera. To su pomagala koja olakavaju udisanje lijekova kod osoba koji imaju malu
snagu udisaja ili teko e pri primjeni. Radi se o plasti nim rezervoarima koje bolesnik jednim krajem stavlja u usta,
a u drugi stavlja pumpicu. Udisanjem iz komore i izdisajem kroz nos maksimalno se pove ava koli ina lijeka koji
ulazi u plu a. Za primjenu ovih komora nije potrebna koordinacija. Primjenom komore reducira se orofaringealni
depozit, popravlja se depozit u plu ima, a primjena je dobra za akutnu egzacerbaciju. Ipak, nekim pacijentima je
komplicirana njihova upotreba, skuplja je od samog MDI-a, komora je velika, treba ju istiti, moe se primijeniti
samo doza po doza i nije prihva ena od strane bolesnika.

Volumatic

pove aj sliku
Volumatik je zra na komora za odrasle i djecu iznad 5 godina.
Pravilna primjena volumatika:
- Protresti inhaler, skinuti pokopac, staviti usnik u otvor na volumatik.

22

- Staviti nastavak za usta i obuhvatiti ga usnama.

- Uspraviti inhaler i pritisnuti da se oslobodi jedna doza lijeka.
- Duboko izdahnuti, a zatim udahnuti sporo i duboko i zadrati dah 2-3 sekunde.
- Ponovno izdahnuti, te udahnuti zadravaju i dah oko 5 sekundi.
- Sa ekati oko 10 sekundi do unoenja druge doze lijeka.

Babyhaler

Babyhaler je komora za djecu do 5 godina.

pove aj sliku

Pravilna upotreba babyhalera:

- Prije upotrebe provjeriti jesu li oba plava zalistka ispravna. Odrasla osoba pritisne masku babyhalera na svoja
usta i paljivo udie i izdie, time se provjerava pomi u li se zalistci pravilno. Kod svakog udisaja treba se
pomicati vanjski, a kod izdisaja unutranji zalistak.
- Protresti inhaler, skinuti poklopac.
- Staviti usnik inhalera u dra na babyhaleru.
- Potrebno je babyhaler drati vodoravno i pritisnuti na inhaler da se oslobodi jedna doza.
- Postaviti masku preko usta i nosa djeteta i drati dok dijete ne udahne 5-10 puta, oko 15 sekundi.
- Ako je potrebno dati dvije doze, postupak treba ponoviti.

Plan lije enja astme i kontrola astme - uloga ljekarnika

Uzroci loe kontrole astme su brojni, no me utim jedan od najvanijih uzroka je
svakako loa edukacija bolesnika i loa primjena inhalera. Edukacija bolesnika o
pravilnoj upotrebi lijeka u obliku inhalera je najefikasnija strategija za reduciranje
greaka. Upravo tu veliku ulogu imaju ljekarnici.

Astma plan
Najjednostavniji na in ja anja mii a je poja ano disanje, duboki i spori udisaji i izdisaji.
Vjebe dubokog disanja rezultiraju punijim i ja im disanjem, ja a se prsni ko i uve ava se
unos kisika.
Vjebe disanja su potrebne za ja anje dinog sustava kako bi se stekle navike kojima e se o uvati i unaprijediti
zdravlje. Najjednostavniji na in ja anja mii a je poja ano disanje, duboki i spori udisaji i izdisaji. Vjebe dubokog
disanja rezultiraju punijim i ja im disanjem, ja a se prsni ko i uve ava se unos kisika. Vjebe disanja provodi
fizioterapeut specijaliziran za postupke u bolestima dinog sustava i provode se u specijaliziranim ustanovama.
Vjebe disanja su vrlo vane jer bolesnici s astmom obi no imaju plitko disanje koje je nedovoljno za u inkovitu
izmjenu plina.
Za kontrolu astme potrebno je izbjegavati faktore koji provociraju napad. Neki od faktora su:
- duhanski dim bolesnici i njihovi uku ani ne smiju puiti. Puenje smanjuje efikasnost IKS-a i mogu isprovocirati
astmati ni napad. I pasivno puenje ima negativan utjecaj.
- ku na praina, grinje - potrebno je iz ku e ukloniti tepihe da se smanji ku na praina.
- gljivice - smanjenje vlanosti zraka na manje od 50 % smanjuje mogu nost nastanka gljivica.
- ivotinjska dlaka - pacijenti koji su alergi ni na ivotinjsku dlaku ne bi smjeli drati ku ne ljubimce.

23

- profesionalni iritansi - boje, lakovi i sl., ukoliko je pacijent na njih alergi an i razvio je tvz. profesionalnu astmu
treba razmisliti o promjeni aktivnosti
- pelud drve a i korova - astmati ari ne smiju izlaziti van kada je u zraku puno alergena, u vrijeme cvjetanja kada
je visoka koncentracija peludi u zraku. Preporu uje se izlaziti rano ujutro ili kasno nave er.
- respiratorne infekcije - potrebno se cijepiti protiv gripe.
- lijekovi - potreban je oprez kod uzimanja acetilsalicilne kiseline, nesteroidnih antireumatika,

blokatora.

Kontrola astme
Efikasna kontrola astme zahtijeva "proaktivni" i preventivni pristup bolesti, sli no kontroli oboljelih od dijabetesa i
povienog krvnog tlaka.
Tijekom posljednjih desetlje a postignut je zna ajan napredak u razumijevanju i lije enju astme. U ve ini
slu ajeva bolesnici s astmom posje uju lije nika zbog hitnog stanja. Efikasna kontrola astme zahtijeva
"proaktivni" i preventivni pristup bolesti, sli no kontroli oboljelih od dijabetesa i povienog krvnog tlaka. Preporu a
se redovita kontrola bolesnika s astmom svaka tri mjeseca. Dobro kontrolirana astma je karakterizirana dnevnim
simptomima, ne vie od dva puta tjedno, i no nim simptomima ne vie od dva puta mjese no. Peak flow mora biti
normalan. Vrlo je vano pacijentima napomenuti vanost samokontrole.

Mjera PEF-a (peak flow metar)

Kontrola astme se vri i individualnim mjerenjem maksimalnog ekspiratornog protoka (PEF). Svakodnevna
kontrola PEF-a je vrlo vana u kontroli astme.
Mjerenje PEF-a vri se malom jednostavnom napravom kojom bolesnik sam mjeri veli inu protoka zraka u
izdisaju. Izmjerene vrijednosti se uspore uju s o ekivanom vrijednosti za pojedinu osobu. O ekivane vrijednosti
su definirane prema dobi, tjelesnoj visini i spolu bolesnika. PEF se mjeri specijalnim mjera em koji ima mjernu
skalu te indikator ispuhanih vrijednosti.

Postupci pravilnog mjerenja:

pove aj sliku

- Vratiti indikator(strelicu) na nulu.

- Mjera primiti rukama kao to se dri npr. frula (paziti da se ne blokira izlaz zraka iz mjera a), usnicama
obuhvatiti oko usnika.
- Duboko udahnuti zrak u plu a do granice nelagode.
- Snano i brzo (to je mogu e ja e) izdahnuti u mjera .
- O itati vrijednost do koje je doao mjera na skali.
- Ponoviti mjerenje tri puta i zabiljeiti najbolji rezultat.
Pacijenti nakon svakog mjerenja upisuju vrijednosti koje pomau u dijagnosticiranju i kontroli astme.

24

Tablica 10. Plan lije enja astme: Svjetlosni signali semafora nakon mjerenja na peak flow metru

ZELENA ZONA

Vaa astma je pod kontrolom.

peak flow vrijednosti: 80 100%

TEGOBE: bez tegoba ili minimalne tegobe,
sposoban za rad
UTA ZONA
peak flow vrijednosti: 60 80 %

Kod e eg prelaenja u utu zonu treba potraiti

savjet lije nika.

TEGOBE: povremeni kaalj, pitanje, osje aj

guenja, stezanje u prsima
Normalna aktivnost i poreme en san
CRVENA ZONA

OPASNO!!

peak flow vrijednost: manje od 50%

Odmah potraiti miljenje lije nika.

TEGOBE: stalni kaalj, pitanje, oteano disanje,

no ne tegobe
Jako poreme ena sposobnost za rad

ACT Asthma Control Test

Upravo zbog problema mjerenja kontrole astme u svakodnevnoj praksi, grupa Quality Metric Inc. razvila je i
licencirala test za odre ivanje kontrole astme u obliku upitnika Asthma Control Testa. U op oj populaciji bolesnika
ACT i spirometrijska mjerenja pokazali su se jednako u inkovitim metodama za otkrivanje nekontrolirane astme.
ACT je jednostavna mjera kontrole astme. Ovaj upitnik sadri 5 odabranih pitanja koja vrlo pouzdano
diskriminiraju bolesnike s obzirom na razinu plu ne funkcije i ukupnu kontrolu bolesti. ACT je jednostavna, brza i
jeftina metoda i moe se ponoviti pri svakom kontrolnom pregledu.
Upitnik o kontroli astme ACT Asthma Control Test na http://www.plivazdravlje.hr/astma/test/act

Primjer iz prakse
Slu aj 1
K.K., stara 35 godina, javlja se na kliniku zbog astme i alergijskog rinitisa. Kalje i stee ju u prsima obi no no u i
rano ujutro tijekom cijele godine. U prolje e su ovi simptomi e i i izraeniji. Do sada njene tegobe nisu
zahtijevale hitnu intervenciju lije nika jer je uspjela probleme rijeiti salbutamolom koji joj je ordiniran pri prolom
pregledu i kojeg je koristila dva puta dnevno. U prolje e niti primjena salbutamola etiri puta dnevno nije uspjela
ukloniti smetnje. Koristi i antihistaminik.
Razmatranje slu aja
Koji tip astme ima ova pacijentica?
Koje bi sve testove trebala napraviti?
Je li uz astmu imala jo neku bolest?
Biste li ovoj pacijentici savjetovali jo neki lijek?
Je li opravdana upotreba antihistaminika ?
Rjeenje slu aja

25

Ova pacijentica ima izraenije simptome astme u prolje e to se moe povezati s izloeno u alergenima okolia.
KK ima astmu i alergijski rinitis. Koni test i alergijski testovi bili bi potrebni u cilju utvr ivanja etiologije astme.
Kako se simptomi pogoravaju u prolje e moemo zaklju iti da se radi o tzv. sezonskoj astmi.
Astma kod ove ene nije dobro kontrolirana i potrebno je za suzbijanje simptoma koristiti i temeljne lijekove u cilju
prevencije napada.
Za kontrolu astme vana je dobra kontrola alergijskog rinitisa, stoga je opravdano uzimanje i itranazalnih
kortikosteroida, koji su lijek prvog izbora, te antihistaminika.

Slu aj 2
AM, osamnaestogodinji mladi , imao je povremeno piskanje kada je hodao due vrijeme. AM je nedavno po eo
i i u teretanu, od tada su se njegove epizode piskanja pogorale. Obavljen lije ni ki pregled. Njegov PEF je 420
L/min. Dijagnosticirana mu je blaga astma. Lije nik je propisao salbutamol (MDI) po potrebi beclometazon (Qvar)
dva puta dnevno.
Razmatranje slu aja
Kakvu astmu ima ovaj pacijent?
to je uzrok pogoranja njegovog stanja?
Znamo li uzima li ispravno lijekove?
Rjeenje slu aja
Ovaj pacijent ima astmu koja je vjerojatno uzrokovana naporom, ali ne mogu se isklju iti grinje i praina u teretani.
Stanje mu se pogorava nakon vjebanja. Ovom pacijentu vano je objasniti vanost pravilne upotrebe lijekova
prije vjebanja i kontrole astme. Potrebno ga je savjetovati da lijekove, a to se osobito odnosi na salbutamol,
uvijek nosi sa sobom. Salbutamol bi trebao koristiti prije same fizi ke aktivnosti.

Literatura
1. Franceti I. i suradnici Farmakoterapijski priru nik, 2010.
2. Guyton A. C, Hall J. E. Medicinska fiziologija, 1995.
3. Franceti I, Vitezi D. Osnove klini ke farmakologije, 2007.
4. Rang H. P, Dale M. M, Ritter J. M, Moore P. K. Farmakologija, 2006.
5. Plavec D, Turkalj M, Erceg D. Funkcionalna dijagnostika astme, Medicus 2011; 20(2): 145-149.
6. Plavec D, Turkalj M, Erceg D. Procjena alergijskog statusa u bolesnika s alergijskom bolestima dinog sustava,
Medicus 2011; 20(2): 151-156.
7. GINA smjernice, revizija 2009. godina Dostupno na: http://ginasthma.org/ Datum pristupa: 28.2.2013.
8. Bencari L. Registar lijekova u Hrvatskoj, 2012.
9. Dhillon S., Raymond R. Pharmacy Case Studies, Pharmaceutical Press, 2009.
10. Bergman Markovi B, Vrdoljak D. Zbrinjavamo li ispravno odrasle bolesnike s astmom u obiteljskoj medicini?,
Medicus 2011;20(2):181-185
11. A.Vuki Dugac.Pravilno koritenje inhalera-put kontroli astme, Medicus 2013. u tisku.
12. S.Grle Popovi .Epidemiologija i zna aj astme, Medicus 2013. u tisku.
13. S.Banac. Epidemioloki aspekti alergijskih bolesti u djece, Pediatr Croat.2012;56:71-76.

26