IZIN RENOVASI/PEMBANGUNAN

DARI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NO. IZIN :/KPP/RSM/BLN/TAHUN
LOKASI RENOVAS,PEMBANGUNAN DAN DOMISILI
Tanggal Mulai :
Waktu yang dibutuhkan :.bln/thn

TIM ICRA
Supervisor :

K3RS

Langkah 1 : Type Kontruksi

Type A
Type B
Type C

Type D
Langkah 2 : Grup Pasien Risiko
Grup 1
Grup 2
Grup 3
Grup 4
Rumus IC MATRIX - Kelas Kewaspadaan : Proyek kontruksi menurut risiko pasien :
Patien Risk Grup

Contruction Projeck Type

Type A
Type B
Type C Type D
Low Risk
I
II
II
III/IV
Risk medium
I
II
III
IV
High Risk
I
II
III/IV
IV
Resiko Tertinggi
II
III/IV
III/V
IV
Tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi
Level 1
1 Lakukan kegiatan dengan metode meminimalkan debu
dari renovasi/pembangunan
2
3
4
Level 2

1
2
3
4
5
6
7

Segera mengganti nat - nat ubin yang terlihat rusak

Perbaikan ruangan, merubah posisi
Menginstal peralatan medik, merapikan pipa dan kabel
listrik
RS harus melakukan tindakan aktif guna mencegah
penyebaran debu di udara
Tutup pintu rapat
Kunci jendela
Bersihkan permukaan dengan desinfektan
Masukan sampah bangunan kedalam kontainer tertutup
Sebelum meninggalkan area bangunan pastikan dalam
keadaan bersih
Pasang petunjuk keluar masuk petugas diarea
renovasi/pembangunan

8
Level 3

Izin harus dikeluarkan sebelum renovasi/pembangunan

dimulai

Isolasi sistem sirkulasi udara selama

renovasi/pembangunan/pengecoran

Sediakan pelindung diri petugas dan tanda sedang ada

pembangunan/renovasi

Observasi suhu dan kelembaban didaerah

renovasi/pembangunan

Jangan menggunakan APD diluar area

renovasi/pembangunan
Pasang exhause fan untuk membuangudara kotor
Lap dengan desinfektan
Pindahkan barang - barang material dengan hati - hati
untuk meminimalkan debu dan kotoran

6
7
8
9

Level 4

Pindahkan atau tutup rapat sistem sikulasi udara sampai

pekerjaan selesai

Siapkan tempat yang tertutup untuk transportasi

sampah renovasi/pembangunan

10 Pindahkan atau tutup rapat sistem sirkulasi udara

sampai pekerjaan selesai
1 Izin harus dikeluarkan sebelum renovasi/pembangunan
dimulai
2

Isolasi sistem sirkulasi udara selama

renovasi/pembangunan/pengecoran

Sediakan pelindung diri petugas dan tanda sedang ada

pembangunan/renovasi

Observasi suhu dan kelembaban didaerah

renovasi/pembangunan

Jangan menggunakan APD diluar area

renovasi/pembangunan

6
7

Tutup lubang saluran perpipaan jika ada kebocoran

Selama renovasi/pembangunan semua petugas wajib
membersihkan ruangan tersebut dengan lap bersih dan
desinfektan , lap kotor jangan dipakai berulang

Pasang petunjuk keluar masuk petugas diarea

renovasi/pembangunan
9 Pasang exhause fan untuk membuangudara kotor
10 Semua pekerja diarea renovasi/pembangunan
menggunakan ADP lengkap
11 Lap dengan desinfektan
12 Jangan lepas APD sebelum pekerjaan selesai
13 - barang material dengan hati - hati untuk meminimalkan debu dan kotoran
Pindahkan barang
14 Siapkan tempat yang tertutup untuk transportasi
sampah renovasi/pembangunan
15 Pindahkan atau tutup rapat sistem sirkulasi udara
sampai pekerjaan selesai

16 Lakukan pemeriksaan bakteri udara dan air sebelum dan

sesudah renovasi
17 Penggantian sirkulasi udara selama 24 jam
Area pelayanan yang ada pada saat renovasi/kontruksi
Ataas
Bawah
Kanan
Kiri
Depan
Belang
Tanggal :
Pemohon,

RENOVASI/PEMBANGUNAN
DARI
AN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
N :/KPP/RSM/BLN/TAHUN

ksi menurut risiko pasien :

Nama Ruangan & lantai

Izin berakhir : .. (tgl/bln/thn)

Petugas PPI :
Pemeriksaan pengawasan tanpa melakukan
kegiatan yang besar
Skala kecil, waktu sebentar, rata - rata sampai
tingkat tinggi
Kegiatan yang menyebabkan debu yang
banyak, serta memerlukan waktu lebih dari
satu hari
Renovasi dalam waktu lama
Low Risk
Risk medium
High Risk
Resiko Tertinggi

Kelompok resiko

Menyetujui,

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ICRA

DI RUANG
HARI/TANGGAL
PUKUL
NO
PERNYATAAN
1 Pastikan udara didaerah renovasi/pembangunan terisolasi
2 Apakah sudah ada izin dari KPPI
3 Apakah ada staf dan petugas bangunan yang sudah mengikuti diklat
ICRA
4

Apakah sudah dibuat penghalang dari partisi yang kuat, rapat dan
dilapisi plastik

Apakah puing - puing segera dibuang dan area

renovasi/pembangunan segera di bersihkan

Apakah permukaan zink mudah dibersihkan dan dapat digunakan

untuk mencuci instrument dan mencuci tangan

Ada petunjuk alur keluar masuk dan tanda dilarang masuk kecuali
petugas

Apakah menggunakan APD lengkap selama di area

renovasi/pembangunan

:
:
:
YA

TIDAK

MANTAUAN HARIAN ICRA

KETERANGAN

Tangerang,