Investigatia paraclinica a

aparatului respirator

Dr. Stefan Dumitrache-Rujinski

 Radiografia toracica
Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test de mers 6
minute, test de efort cardiopulmonar
Toracenteza (punctia pleurala)
Ex sputa (flora banala, BK, fungi.)
Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar
CT torace
Biopsia

pleurala (oarba, pleuroscopia)

pulmonara (toracotomie, toracoscopie)

Mediastinoscopia/mediastinotomia
Poligrafia/polisomnografia

Radiologie
I. Radioscopia pulmonara
avantaje: examen dinamic (sniff test, paralizie diafragm).
dezavantaje : nu ofera document obiectiv; adaptare la intuneric; omite
imagini mici, iradiere

II . Radiografia pulmonara
avantaje : document medical; modificari fine
dezavantaje : imagine statica; imagini ascunse Rx. profil

III . Tomografia plana

demonstrarea imaginilor cavitare

IV . Radiofotografia (micro-radiofotografia)
screening : tuberculoza ; cancer pulmonar ; boli profesionale

(nu se mai utilizeaza)

Trahee
Buton aortic
Vena Cava Superioara
Hilul stang
Hilul drept
Atriul stang
Atriul drept
Ventricul stg

Unghiul costo-frenic

Unghiul cardio-frenic

Defecte de tehnica

Pozitionare

Regim

torace rotit (identifica marginea mediana a claviculelor fata de

vertebra dintre ele)
nu au fost scoase scapulele din camp
nu in inspir profund (numara coastele vizibile peste diafragm)
subexpunere verifica in partea inferioara a umbrei cardiace
vertebrele vizibile
supraexpunere se pierd leziuni cu densitate mica

Film
Developare

subdevelopare prea alba

supradevelopare prea neagra

Imagini parazite
a) Schelet toracic:

coasta bifida;
coaste supranumerare;
sinostoze costale;
tuberculi costali.

b) Parti moi:

musculatura toracica;
umbra sanilor;
mastectomie!.

Aspecte normale
Continut :
campurile pulmonare;
hilurile (hilul stg mai sus
decat cel drept)
mediastin (inima, etc);

Continator :
diafragm (cel drept este mai sus)
A! priveste si zona de sub diafragm

oase (coloana, stern, arcuri costale)

Opacitati pleuro-pulmonare
1.Localizare:
semnul siluetei;
semnul Bernou;
impartirea campurilor
pulm. in regiuni;
lobi/segmente
(Rx.profil)

2. Forma:

lineare;
reticulare;
nodulare;
rotund-ovalare;
poligonale;
policiclice;
neregulate.

3. Dimensiuni:
micronodulare
nodulare
macronodulare

4. Contur:
net
sters

5. Structura:
omogena
neomogena

6. Intensitate:
costala
subcostala / supracostala

mediastinala
Supra / submediastinala

Hipertransparentele pulmonare
- difuze
- circumscrise:
localizarea
forma
dimensiunile
La opacitatea ce o delimiteaza descriem:
- forma
- dimensiunea
- conturul (extern/intern)

- Ex: caverna: opacitate inelara ce circumscrie o zona de hipertransparenta

Imagini pulmonare mixte

- Imagini hidroaerice (aer si lichid)
- abces
- chist evacuat
- hidro/pio/hemo-pneumotorax

Tomografia computerizata
Vizualizare superioara ex. Rx. standard
(localizare, limite, structura)
Neoplasm pulmonar - stadializare
Tumor extension
Nodes (ggl hilari/mediastinali)
Metastasis

Formatiuni mediastinale
Diferentiere elemente hil, mediastin (vase
vs adenopatii) prin contrast iv

Tomografia computerizata
Structura parenchim pulmonar (CT cupe fine)
BRONSIECTAZII
PID: aspecte caracteristice

Vase pulmonare: trombembolism (contrast)

Afectare pleurala: inchistari, mezoteliom

 PET-CT
Tehnica compozita
PET: scintigrafie cu glucoza marcata (Fluoro
deoxiglucoza : FDG), identifica zonele cu
metabolism crescut
Noduli maligni, grasime bruna, creier

Indicatii:
Mai buna definire a extensiei TNM
(ganglioni/noduli pulmonari metastatici sau nu)
Identificare recidive tumorale (limfoame
mediastinale)

 Ecografia toracica
Aplicatii :
lichid pleural
inchistare/ingrosari pleurale
biopsie pleurala tintita

Scintigrafie toracica
I .Ventilatie - Xenon 133
II. Perfuzie - Tehnetiu 99

III. Galiu 67
inflamatie ( activitate in sarcoidoza)

TEP

Examen de sputa
Diagnostic bacteriologic
bK
Bacterii (flora banala)
Fungi (aspergillus, candida!)

Diagnostic citologic
Sputa colectata in formol (neoplasm)
Sputa indusa (eozinofile in astm)

 Examen sputa pentru bK

Sputa expectorata spontan
3 produse in trei zile/momente diferite
Ex microscopic: Ziehl-Neelsen sau auraminarodamina
Cultura: mediu Lowenstein / medii lichide
Antibiograma
Metode genice: PCR

 Examen bacteriologic al sputei (flora banala)

Sputa expectorata spontan, matinal

Prelucrare in max 2 ore de la colectare!
Tehnica de spalare pentru decontaminare orala!
Ex. microscopic:
Criterii de validitate a produsului (<25% celule orale; >25
PMN si < 5 celule epiteliale camp microscopic marire
X100)
Coloratie Gram, criteriu de patogenitate (germeni
intracelulari)

Examen bacteriologic al sputei

Cultura: identificare germene patogen
Germenele izolat sa fie concordant cu germenele dominant
de pe frotiul Gram
Crestere pana in cadranul III/IV (~107CFU/ml)
Atipicii nu se cultiva pe mediile obisnuite
Anaerobii nu cresc pe mediile aerobe
Interpretare precauta:
culturi polimicrobiene probabil nevalide;
germeni intestinali nu au ce cauta in sputa (contaminare);
germeni de colonizare si nu patogeni

Examen bacteriologic al sputei

Antibiograma: spectru sensibilitate
In practica curenta doar in ~ 30% din cazuri se reuseste
izolarea germenului implicat patogenic (pneumonie)!
Tratament empiric, functie de prezentarea clinica,
radiologica, comorbiditati, gravitate !
Decat un examen bacteriologic de proasta calitate, mai
bine un tratament empiric bine judecat!

Explorarea functionala respiratorie

CV= VC+VIR+VER
CPT= CV+VR

Explorarea functionala respiratorie

Spirometria
Determinarea: CV, VEMS, PEF, Indice Tiffeneau

Pletismografia
Complianta pulmonara
Rezistenta la flux in caile aeriene
CPT, VR (indirect si prin metoda cu heliu)

Datele obtinute permit caracterizarea DVO,

DVR, DVM

 DVO:
CV~N
VEMS
IT (<70%)

DVR:
CV
VEMS
IT N(>70%)

DVM:
CV
VEMS
IT (<70%)

Explorarea functionala pulmonara

Schimburile gazoase
1. Factorul de transfer gazos

capacitatea de difuzie CO prin mb. alveolocapilara:

DLCO (TLCO)

2. Gazometria

pH, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO3

P(A-a) O2 (gradientul alveolo-arterial al O2)

Cateterism artera pulmonara (dg. HTP)

- press. AP<25mmHg
- press.CP=8 mmHg

Test de mers 6 min

Distanta parcursa (m)

SaO2 initial, final
Indice dispnee pe scala BORG (1-10/10)
TA, AV initial, final

Usor de efectuat
Util in monitorizare evolutie, tratament

Toracenteza , biopsia pleurala

Toracenteza se practica pentru
Diagnosticul oricarei colectii lichidiene pleurale
Evacuare lichid pleural (pleurezii recidivante, empiem)

Diagnostic lichid pleural

Aspectul macroscopic (limpede, sange, puroi), miros
(fetid/anaerobi) al lichidului
Analize
Biochimie: proteine, LDH (exudat/transudat) , glucoza, pH,
ADA: Adenozin-dezaminaza (TB)
Citologie: hematii, neutrofile, limfocite,mezotelii, cel neoplazice (grupate
in placarde)
Bacteriologie: bK (direct,cultura, PCR), bacterii, fungi
Altele: FR, complement, celule lupice

Biopsie pleurala (oarba)

Recolteaza pe ac mic fragmente de pleura parietala
Indicatii (pleurezii la care exista suspiciunea de) :
1. pleurezie tuberculoasa (80% +) evidentiaza leziunea
granulomatoasa cu necroza de cazeificare
2. pleurezie neoplazica ( afectarea pleurala secundara )
3. mezoteliom pleural (afectare pleurala primara)

Bronhoscopia

Bronhoscop flexibil

Indicatii diagnostice :
-neoplasmul bronsic
-simptome respiratorii : hemoptizii;
wheez.localizat
-tuberculoza: fistula gangliobronsica
-bacteriologie : BK ; pneumocystis
Indicatii terapeutice :
-secretii
-corpi straini
-carcinoame obstructive
- Plasare de stenturi
- Rezectii laser

Bronhoscop rigid

Indicatii :
-corpi straini
-hemoptizii masive
-stenoze traheale
-chirurgie laser

Lavajul bronhoalveolar
Aspiratul bronsic simplu
Lavajul bronhoalveolar propriu-zis
Biopsie lichida datorita concordantei cu celularitatea interstitiului
Se instileaza ~ 120 ml ser fiziologic steril, se recupereaza min. 70ml
Normal :
-

nr. celule /ml = 200.000 din care:

Macrofage alveolare = 90%
Limfocite = 13%
Neutrofile = 1%
Eozinofile = 1%

Aspecte caracteristice in
- Sarcoidoza (limfocitoza, CD4/CD8>4)
- A.A.E. (limfocitoza,CD4/CD8<1)

Util in identificarea BAAR, pneumicystis, fungi, flora microbiana

(brosa protejata), celule maligne

Bronhografia
Inlocuita de CT cupe fine pt. dg
bronsiectaziilor!!
Indicatia de electie (istorica!!):
-bronsiectazii (existenta, extinderea,
rezecabilitatea)

Biopsia pulmonara
Biopsia pe plaman deschis ( cu toracotomie)
Neoplasm, PID, etc

Biopsia pulmonara transbronsica (bronhoscopie)

Indicatii :
afectiuni pulm.difuze : sarcoidoza; carcinomatoza; fibroza
pulmonara
neoplasm pulmonar
transplant pulmonar (rejet)
infectii pe gazda compromisa

Biopsia percutana transtoracica (ghidata CT)

nodulul pulmonar periferic

Toracoscopia/pleuroscopia,
mediastinoscopia/mediastinostomia
Toracoscopia/Pleuroscopia
Indicatii :
pleurezii de etiologie neprecizata
mezoteliom pleural
aderente
pneumotorax spontan
fistule bronho-pleurale
pleurodeze (talcaj)
-

Rezectii noduli pulmonari

periferici
Biopsie pulmonara

Mediastinoscopia
Indicatii :
Biopsie adenopatii
mediastinale
Neoplazici (stadiu N)
Sarcoidoza
Limfoame

Mediastinotomia
Indicatii :
Biopsie formatiuni
mediastinale anterioare

Toracoscopie video-asistata

Mezoteliom pleural

Dg. SAS
Poligrafie ventilatorie

flux aerian nazal/oral (ochelari, termistor)

miscari toraco-abdominale (piezoelectric)
pulsoximetrie
pozitie corpului
sforait

+
EEG / EMG / EOG : durata si stadiile de somn
EKG
pozitia/miscari membre

=
Polisomnografie (gold standard)

Poligrafie (~6 ore)

Poligrafie, ecran de 60 minute

hipoxemie intermitenta

apnei

desaturari

Poligrafie (ecran de 2 minute, apnei obstructiv

desaturare

absenta flux nazal (apnee)

miscari toracice

Revarsat pleural
Toracenteza
Biochimie
Citologie
Bacteriologie
Biopsie pleurala oarba
Pleuroscopie ( biopsie tintita)

Tumora pulmonara
Centrohilara
Bronhoscopie cu biopsie dg de certitudine
CT pt stadializare TNM
Periferica
CT pt localizare/stadializare
Bronhoscopie cu LBA celule maligne?
Toracotomie cu biopsie/rezectie dg de certitudine