KWSP

KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA

PERMOHONAN PENAMAAN

PERCUMA

(A) MAKLUMAT AHLI

MUHAMMAD EZRIE
ARI
9 1 0 5 2 4 -0 7 -5 5 0 9

NAMA

NOMBOR KAD
PENGENALAN BARU
NO. SIJIL KELAHIRAN/
SIJIL WARGANEGARA
/POLIS/TENTERA

H A D A P A N

ALAMAT
SURAT/MENYURAT

1 9 4

POSKOD

11900

ALAMAT EMEL

ezrieruzainie@gmail.com

NEGERI

AZAH

NOMBOR KAD
PENGENALAN LAMA

K A M P U N G

NO. TELEFON PEJABAT

RUZZAINIE

P A D A N G

P.PINANG
NO. TELEFON RUMAH
04
NO. TELEFON BIMBIT
017

-6467312
-4857056

(B) MAKLUMAT PENAMAAN

Dengan ini saya seperti nama dan nombor pengenalan diri di atas menamakan individu yang disenaraikan di bawah sebagai penama.
BIL

NAMA PENAMA MENGIKUT DOKUMEN PENGENALAN DIRI

NO. KAD PENGENALAN/SIJIL

KELAHIRAN/PASSPORT/LAIN-LAIN

HUBUNGAN
DENGAN AHLI

BAHAGIAN /
PERATUSAN

AZAHARI BIN RAJAB

630306025339

BAPA

50%

ROIDA BINTI ABU

670218075172

IBU

50%

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

0 2

Bilangan penama
(C) PERAKUAN AHLI
1.
2.

Saya mengaku bahawa maklumat penamaan yang tercatat di dalam borang penamaan ini adalah betul dan dibuat dengan kerelaan hati saya.
Saya bersetuju untuk memilih alamat surat-menyurat di dalam borang ini dikemaskini dan saya mengesahkan bahawa alamat ini adalah terkini, lengkap dan betul.
Ya
Tidak

3.

Saya bersetuju untuk memilih maklumat penamaan yang didaftarkan ini dipaparkan di dalam Penyata Tahunan Ahli dan apa-apa notis yang berkaitan dengan penamaan ini .
Saya faham bahawa pilihan ini adalah dibuat dengan kerelaan hati saya dan pihak KWSP tidak bertanggungjawab ke atas kebocoran maklumat ini sekiranya Penyata Tahunan
Ahli atau apa-apa notis yang berkaitan pilihan ini tidak diterima oleh saya atas apa jua sebab.

Ya

Tidak

Tarikh :

________________________________________________

(D) PENGESAHAN SAKSI

1.

Saya dengan ini mengesahkan kenyataan yang telah dibuat oleh ahli di dalam borang ini adalah benar dan cap ibu jarinya diturunkan di hadapan saya.
Tandatangan :

_________________________________________

Nama Penuh :

MUHAMMAD ZARITH ZUHAIRIE

_________________________________________

No. Pengenalan Diri :

970128-07-5069
_________________________________________

(E) UNTUK KEGUNAAN KWSP SAHAJA

HADAPAN 194 MK 11 KAMPUNG

________________________________________________

PADANG 11900 BAYAN LEPAS

________________________________________________
Tarikh :

________________________________________________

(F) PENGESAHAN CAP IBU JARI AHLI

CAP IBU JARI KIRI

NO. AHLI KWSP

MASA TERIMA

Alamat :

CAP IBU JARI KANAN

__________________________________

(COP TARIKH TERIMA)

Maklumat penamaan ini boleh disemak melalui i-Akaun Ahli yang boleh didaftar di mana-mana Kios KWSP dan Kaunter KWSP

V20120801