1

11
UDC:617.3089:617.584

Spoljanja skeletna fiksacija u leenju

preloma potkolenice
Saa Milenkovi, Milorad Mitkovi, Mile Radenkovi
Ortopedsko-traumatoloka klinika Ni, Ni
Cilj rada je ukazivanje na mogunost uspene primene spoljanje skeletne fiksacije u leenju otvorenih i zatvorenih preloma dijafize tibije spoljanjim skeletnim fiksatorom po Mitkoviu. Metode. U radu se prikazuju rezultati spoljanje skeletne fiksacije kod 115 bolesnika sa 118 sveih preloma dijafize potkolenice, 82 (71,3%) mukaraca i 33 (28,7%) ene,
prosene starosti 43,92 godine (od 16 do 84). Otvorenih preloma dijafize tibije je bilo 37
(31,36%). Svi prelomi su tretirani spoljanjim skeletnim fiksatorom po Mitkoviu, tip M 20.
Rezultati. Rezultati spoljanje skeletne fiksacije preloma dijafize tibije su odlini ili dobri u
94,7% sluajeva, a loi u 5,08%. Infekcija oko klinova spoljanjeg skeletnog fiksatora se
javila kod 7 (5,93%) bolesnika. Kod 3 bolesnika spoljanji skeletni fiksator je skinut i leenje je nastavljeno funkcionalnim gipsom. Kod 6 (5,08%) bolesnika prelom nije zarastao.
Kod 4 bolesnika se radilo o otvorenim prelomima (2 Gustilo tip IIIB, 1 Gustilo tip IIIA i 1
Gustilo tip II), a kod 2 bolesnika o segmentnim prelomima. Kompartment sindrom je dijagnostikovan kod jednog (0,85%) bolesnika sa zatvorenim prelomom. Loe zarastanje preloma smo imali kod 2 (1,69%) bolesnika. Zakljuak. Spoljanja skeletna fiksacija preloma
dijafize tibije je jednostavna i efikasna metoda koja omoguava sigurno zarastanje preloma, ranu mobilizaciju, oslonac i ranu rehabilitaciju operisanih bolesnika. Fiksacija preloma je unilateralna sa konvergentnom orijentacijom klinova i sa mogunou kompresije i
distrakcije.
K lj u n e

rei:

tibija, prelomi; prelomi, fiksacija; fiksatori, spoljni;

prelom, zarastanje; leenje, ishod.

Metode

Uvod
Prelomi potkolenice ili same tibije su meu najeim
prelomima dijafize dugih kostiju (1). Otvoreni, ali i mnogi
zatvoreni prelomi potkolenice mogu da predstavljaju teak
terapijski problem. Za leenje preloma potkolenice postoje
razliite metode neoperativnog i operativnog leenja. Operativno leenje podrazumeva primenu metoda spoljanje
skeletne (2) i unutranje fiksacije (intramedularne ili fiksacije kompresivnim ploama) (35). Spoljanja skeletna fiksacija predstavlja metodu izbora u leenju otvorenih preloma potkolenice (6). Veina nestabilnih zatvorenih preloma
potkolenice moe biti leena metodom spoljanje skeletne
fiksacije efikasnije nego nekim drugim metodama (7). Zbog
svoje potkone lokalizacije tibija je veoma esto izloena
povreivanju, ali je ba ta potkona lokalizacija pogodna za
primenu spoljanje skeletne fiksacije. Cilj rada je ukazivanje na mogunost uspene primene spoljanje skeletne fiksacije u leenju otvorenih i zatvorenih preloma potkolenice
spoljanjim skeletnim fiksatorom po Mitkoviu.

Operativno, metodom spoljanje skeletne fiksacije je

leeno 118 sveih preloma potkolenice. Prelomi su stabilizovani spoljanjim skeletnim fiksatorom po Mitkoviu, tip
M 20 (slika 1). Ovaj tip spoljanjeg skeletnog fiksatora je
unilateralan i omoguava konvergentnu orijentaciju klinova
(090 stepeni). Klinovi se uvode kroz incizije koe duine
oko 1 cm, dve iznad (anteroposteriorno i mediolateralno) i
dve ispod mesta preloma (najee). Na mestu incizija plasiraju se klinovi spoljanjeg skeletnog fiksatora. Postave se
kleme, nosai klema i ram spoljanjeg skeletnog fiksatora
(slika 2). Aparat je visokomobilan zahvaljujui visokoj mobilnosti kleme na nosau kleme spoljanjeg skeletnog fiksatora. Postoperativno, bolesnici zapoinju sa ranom mobilizacijom, hodom i pokretima u kolenom i skonom zglobu
(slika 3). Svi bolesnici su operisani posle nekoliko sati do
96 sati od povreivanja. Bolesnici su praeni proseno
1624 meseca od operacije. Kriterijumi za procenu rezultata leenja su odreivani na osnovu modifikovanog bodo-

Milenkovi S, et al. Vojnosanit Pregl 2005; 62(1): 1115.

 12

Sl. 1 Spoljanji skeletni fiksator

po Mitkoviu, tip M 20.

Sl. 2 Tehnika postavljanja spoljanjeg skeletnog fiksatora.

A) Incizija koe i fascije, B) Konvergentno postavljanje klinova spoljanjeg
skeletnog fiksatora bez posebnih voica, C) Repozicija preloma i postavljanje
rama spoljanjeg skeletnog fiksatora sa nosaima klema i klemama.

Sl. 3 Spoljanja skeletna fiksacija preloma dijafize potkolenice omoguava ranu mobilizaciju,
rehabilitaciju i oslonac na operisanu nogu.

vnog sistema Karlstroma i Oleruda (8). Bodovni sistem

obuhvata pet subjektivnih simptoma i sedam objektivnih
znakova. Svako stanje je ocenjeno od 1 do 3. Subjektivni
simptomi su: bol, pogoran hod, oteano penjanje uz stepenice, pogoranje u bavljenju ranijim aktivnostima, ogranienje radne sposobnosti. Objektivni znaci su: stanje koe,
deformacija, atrofija miia, razlika u duini ekstremiteta,
gubitak pokreta kolena, gubitak dorzi i plantarne fleksije u
skonom zglobu, gubitak suptalarne inverzije/everzije. Na
osnovu ukupnog broja bodova krajnji funkcionalni rezultati
su: odlini, dobri, zadovoljavajui, prilino dobri i loi.

Rezultati
Prikazani su rezultati spoljanje skeletne fiksacije 118
sveih preloma potkolenice kod 115 bolesnika, 82 (71,3%)
mukarca i 33 (28,7%) ene, prosene starosti 43,92 godine
(od 16 do 84). Otvorenih preloma je bilo 37 (31,36%). Rezultati spoljanje skeletne fiksacije preloma dijafize potkolenice kod ove grupe bolesnika su odlini ili dobri (slika 4).
Procenat zarastanja preloma je iznosio 93,23% (slika 5).
Kod 6 (5,08%) bolesnika prelom nije zarastao. Radilo se o 4
bolesnika sa otvorenim prelomima dijafize potkolenice (2
B

Sl. 4 Rtg snimak otvorenog preloma dijafize potkolenice, Gustilo tip IIIA (A),
posle spoljanje skeletne fiksacije (B), 3 meseca od operacije (C) i posle skidanja
spoljanjeg skeletnog fiksatora (D).

Loe zarastanje 1,69%

13

Nezarastanje 5,08%

Zarastanje 93,23%

Sl. 5 Procentualni odnos zarastanja, nezarastanja i loeg zarastanja preloma nakon spoljanje skeletne fiksacije preloma dijafize potkolenice.

 14

Gustilo tip IIIB, 1 Gustilo tip IIIA, 1 Gustilo tip II) i 2 bolesnika sa segmentnim prelomima kod kojih jedan od dva
preloma nije zarastao. Kod 2 (1,69%) bolesnika su prelomi
loe srasli, a kod 7 (5,93%) bolesnika je u toku noenja
spoljanjeg skeletnog fiksatora dolo do pojave infekcije
oko klinova spoljanjeg skeletnog fiksatora. Spoljanji skeletni fiksator je kod 3 bolesnika skinut zbog infekcije i labavljenja klinova i leenje je nastavljeno funkcionalnim gipsom. Kod jednog bolesnika (0,85%) nakon preloma i hospitalizacije je dolo do razvoja kompartment sindroma. Kod
tog bolesnika je uraena hitna fasciotomija i spoljanja
skeletna fiksacija. Proseno vreme zarastanja preloma je
bilo 17,7 nedelja (od 15 do 20).
Diskusija
Neoperativno leenje preloma potkolenice funkcionalnim gipsom koje je uveo Sarmiento je i danas vrlo popularno i iroko primenjivo u svakodnevnoj ortopedskotraumatolokoj praksi. Meutim, leenje funkcionalnim gipsom nije najbolje reilo pitanje nestabilnih preloma koji su u
gipsu gubili postignutu repoziciju i tako se zavravali nezarastanjem, skraenjem i nedozvoljenom angulacijom (9).
Operativno leenje preloma dijafize potkolenice obino dovodi do zarastanja preloma, bez posledica na ivotnu i radnu sposobnost (9). Najee koriene metode operativnog
leenja preloma dijafize potkolenice su intramedularna fiksacija (3), fiksacija DCP ploama (5) i spoljanja skeletna
fiksacija razliitim tipovima spoljanjih skeletnih fiksatora
(Hoffmann, Ilizarov, AO, Ortofix) (2). Prilikom izbora
operativne metode leenja preloma dijafize potkolenice hirurg mora da obrati panju ne samo na prelom ve i na stanje mekih tkiva povreenog ekstremiteta, ukljuujui vaskularni status, miie, tetive i stanje konog pokrivaa.
Stavovi pojedinih kola u pogledu indikacija za operativno leenje preloma dijafize tibije su razliiti. Spoljanja
skeletna fiksacija je odlina metoda za leenje ne samo otvorenih ve i zatvorenih preloma dijafize potkolenice. Od
indikacija za spoljanju skeletnu fiksaciju zatvorenih preloma potkolenice Mitkovi pominje: prelome sa izraenom
kominucijom, prelome kod bolesnika koji imaju vaskularna
oboljenja (ulcus cruris, dijabetesne angiopatije), obini zatvoreni prelomi kod kojih se oekuje veliki broj pokuaja radi dobijanja zadovoljavajueg poloaja fragmenata, prelomi
kod kojih nisu uspeli pokuaji repozicije i imobilizacije.
Primenom spoljanje skeletne fiksacije je mogua dobra
kontrola preloma, zahvaljujui mogunosti intraoperativne i
postoperativne repozicije preloma. U toku zarastanja preloma dijafize potkolenice, leenih spoljanjom skeletnom fiksacijom, postoji mogunost prilagoavanja biomehanikih

uslova zarastanja, dinamizacijom spoljanjeg skeletnog fiksatora. Spoljanje skeletne fiksacije omoguavaju ranu postoperativnu rehabilitaciju i uspostavljanje ponovne funkcije ekstremiteta to skrauje duinu leenja i daje dobre
krajnje rezultate (11, 12).
Shaw i sar. su kod 44 zatvorena preloma dijafize potkolenice i otvorenih preloma Gustilo tip I i Gustilo tip II,
leenih spoljanjom skeletnom fiksacijom, imali zarastanje
svih preloma (13). Keating i sar. su imali 95% zarastanja
preloma dijafize potkolenice posle spoljanje skeletne fiksacije 100 preloma (47 zatvorenih i 53 otvorenih) spoljanjim skeletnim fiksatorom tipa Orthofix. Isti autori su u istoj seriji imali 6% nezarastanja preloma, a 14% loeg zarastanja kod zatvorenih i 32% kod otvorenih preloma (14).
Krettek i sar. su imali 10,9% nezarastanja preloma nakon
spoljanje skeletne fiksacije 202 preloma dijafize potkolenice (70 zatvorenih i 132 otvorenih) (15). Spoljanji skeletni
fiksator po Mitkoviu, tip M 20 je unilateralan, sa mogunou konvergentne orijentacije klinova (090 stepeni). Postavljanje fiksatora je jednostavno, bez posebnih voica zahvaljujui klemama koje imaju mogunost pomeranja du
nosaa klema. Aparat omoguava trodimenzionalnu stabilnost fiksirane kosti, omoguava normalne biomehanike
uslove zarastanja preloma i naknadne korekcije angulacije i
rotacije fiksiranog preloma. Postavljanje spoljanjeg skeletnog fiksatora po Mitkoviu traje kratko, nema gubitka krvi,
oteenje vaskularizacije kosti je minimalno, postoperativna
hospitalizacija je kratkotrajna (2, 11, 12).
Zakljuak
Spoljanji skeletni fiksator po Mitkoviu, tip M 20
je unilateralan, jednostavan i efikasan za leenje svih tipova otvorenih preloma dijafize potkolenice, kao i za leenje nestabilnih zatvorenih preloma sa oteenjem mekih
tkiva, kominucijom i dislokacijom fragmenata. Aparat se
postavlja bez posebnih voica, a klinovi se postavljaju
konvergentno, to doprinosi trodimenzionalnoj stabilnosti
fiksirane kosti. Spoljanja skeletna fiksacija spoljanjim
fiksatorom po Mitkoviu svojim konceptom u leenju
preloma dijafize potkolenice minimizuje mogunost pojave postoperativnog osteitisa. Primenom ove metode mogua je dobra kontrola preloma zahvaljujui mogunosti
intraoperativne i postoperativne repozicije fragmenata. U
toku zarastanja preloma postoji mogunost prilagoavanja
biomehanikih uslova, dinamizacijom aparata. Metoda
spoljanje skeletne fiksacije omoguava ranu postoperativnu rehabilitaciju i uspostavljanje ponovne funkcije ekstremiteta to skrauje duinu leenja i daje dobre krajnje
funkcionalne rezultate.

LITERATURA
1.

Bhandari M, Tornetta P, Sprague SH, Najibi S, Petrisor

B, Griffith L, et al. Predictors of reoperation following op-

erative management of fractures of tibial shaft. J Orthop

Trauma 2003; 17(5): 35361.

2.

Mitkovi M. New concept in external fixation. Ni: Prosveta; 1993. (in Serbian)

3.

Horas U, Popa RB, Kilian O, Stahl JP, Heis C, Schnettler

R. Biorigid interlocking after undreamed intramedullary
nailing of tibial shaft fractures. Unfallchirurg 2002;
105(9): 797803.

4.

Oh CW, Park BC, Kyung HS, Kim SJ, Kim HS, Lee SM, et
al. Percutaneous plating for unstable tibial fractures. J
Orthop Sci 2003; 8(2): 1669.

5.

Jensen JS, Hansen FW, Johansen J. Tibial shaft fractures.

A comparison of conservative treatment and internal fixation with conventional plates or AO compression plates.
Acta Orthop Scand 1977; 48(2): 20412.

6.

Melendez EM, Colon C. Treatment of open tibial fractures

with Orthofix fixator. Clin Orthop 1989; 241: 22430.

7.

Emami A, Mjoberg B, Karlstrom G, Larsson S. Treatment

of closed tibial shaft fractures with unilateral external
fixation. Injury 1995; 26(5): 299303.

8.

Karlstrom G, Olerud S. Fractures of the tibial shaft, a

critical evaluation of treatment alternatives. Clin Orthop
1974; 105: 82115.

9.

15

Blagojevi Z, Dikli I, Stevanovi V. Treatment of tibial

oblique and spiral fractures using Enders pins. Acta Orthop Iugosl 2002; 33(12): 1136. (in Serbian)

10. Trafton PG. Closed unstable fractures of the tibia. Clin

Orthop 1988; 230: 5867.
11. Mitkovi BM, Bumbairevi ZM, Lei A, Golubovi Z.
Dynamic external fixation of comminuted intraarticular
fractures of the distal tibia (type C pilon fractures). Acta
Orthop Belg 2002; 68(5): 50814.
12. Mitkovi M. External fixation in the traumatology. Ni:
Prosveta; 1992. (in Serbian)
13. Shaw DL, Lawton JO. External fixation for tibial fractures: clinical results and cost effectiveness. J R Coll Surg
Edinb 1995; 40(5): 3446.
14. Keating JF, Gardner E, Leach WJ, Macpherson S,
Abrami G. Management of tibial fractures with the orthofix external fixator. J R Coll Surg Edinb 1991; 36(4):
: 272 7.
15. Krettek C, Haas N, Tscherne H. Results of treatment of
202 fresh tibial shaft fractures, managed with unilateral
external fixation (monofixateur). Unfallchirurg 1989;
92(9): 44052.
Rad je primljen 14. III 2004. god.

Abstract

Milenkovi S, Mitkovi M, Radenkovi M. Vojnosanit Pregl 2005; 62(1):

: 1115.
EXTERNAL SKELETAL FIXATION OF THE TIBIAL SHAFT FRACTURES
Aim. To present the possibility of a succesfful use of external skelatal fixation in
treating the open and closed tibial shaft fractures with Mitkovis external fixator.
Methods. External fixation was used in 115 patients with 118 fresh tibial shaft
fractures, 82 males (71.3%) and 33 females (28.7%), average age 43.92 years
(1684). Open tibial shaft fractures were present in 37 (31.36%). All the fractures
were treated with Mitkovis external fixator type M 20. Results. The results of external fixation were excellent or good in 94.07% of the cases, and bad in 5.08%.
Pin tract infection appeared in 7 (5.93%) patients. In only 3 cases an external fixator was removed and treatment continued with the functional braces. Nonunion occurred in 6 (5.08%) patients, of which 4 were with open fractures (2 Gustilo type
IIIB, 1 Gustilo type IIIA, 1 Gustilo type II) and 2 with the segment fractures. Compartment syndrome was observed in 1 (0.85%) patient with closed fracture. Malunion was found in 2 (1.69%) patients. Conclusion. External fixation of tibial shaft
fractures is a simple and effective method to enable the safe healing of fractures,
early mobilization of the patients, early weight-bearing, as well as early rehabilitation. Fixation of tibial shaft fractures was unilateral with convergent pins orientation,
and there was also a possibility of compression and distraction.
Key w ords:

tibial fractures; fracture fixation; external fixators;

fracture healing; treatment outcome.

Correspondence to: Saa Milenkovi, Ortopedsko-traumatoloka klinika Ni, Ni; B. Taskovi 48, 18 000 Ni, Srbija i Crna
Gora, Tel/fax: +381 18 330 184, E-mail: sasa65@bankerinter.net