Morning Report

22 Oktober 2015
DM Dedy, DM Vony

Pasien postoperative 21 Oktober 2015

No.

Ruang

Nama

Usia

Diagnosis preoperative

RBW

Ny.Supiani

54 thn

Hernia umbilikalis

RBW

Tn.Damo

60 thn

BPH clot

RBW

Ny.Ami

57 thn

Ca mammae

RBW

Ny.Bawon

61 thn

Abses Intra Abdominal e.c susp. peritonitis

TBC + pus peri colon ascenden

RBK

Tn. Abd.Rahman

58 thn

HIL dextra reponible

RBO

Nn.Ainun

16 thn

Multiple fr. thoracolumbar

Gardena

By. Alifiandra

4 bln

Meningocele nasofrontal

Gardena

Tn. Ridwan

18 thn

Skull defect

Catleya
bawah

Nn. Dita

20 thn

Gigi 8 impaksi

10

Catleya
bawah

Tn. Mardji

66 thn

Stenosis spinal L5-S1 + spondilolistesis

11

Paviliun

Ny. Rijami

61 thn

Batu ureter dextra Distal

12

Nifas

Ny.Ginem

62 thn

Myoma

13

Nifas

Ny.Isa

54 thn

Tumor padat ovarii

14

Nifas

Ny.Ita

15

Nifas

Ny.Dwi

19 thn

Post SC

16

Tulip

An. Agustin

14 thn

Tonsilitis

17

Tulip

Tn.Ahmadi

35 thn

ODS pterigium

18

Tulip

Ny.Saniti

60 thn

OD katarak matur

KET

Ny. Supiani/54 tahun

Subyektif: nyeri perut
Obyektif:
KU: cukup TD: 110/70 mmHg RR: 20 x/m
Kes: allert N: 70 x/m Tax: 36,5
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tungga, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Lokalis Regio Abdominal
Inspeksi : elastic bandage (+), drain (-)
1.
Palpasi : nyeri tekan (+)
2.
Auskultasi : BU (-)
Asessment:
Hernia Umbilikalis post repair hernia H1
Planning:
Inf. RD5 1500cc/24jam
Inj. Ceftazidim 2x1 gr
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x50mg

Balance cairan (op selesai 15.30, BB 88kg)

Kebutuhan Cairan

Input

output

1. 50ccX88

1. Infus
RD5
1500
cc
3. Obat-obatan
Inj. Ceftazidim
20
cc
Inj. Antrain
30
cc
Inj.ranitidin
20
cc
4.Minum
1000
cc
5. Air Metabolisme
(5x88kg)
440
cc

1. Urine DC
1600 cc/24 jam
2. IWL
(15 x 88kg) 1320 cc

4400

3010

2920

Total
1. Input-Output
2. Input-kebutuhan
Cairan

90
-1390

Kesimpulan

Ballance defisit

Tn. Damo /60 tahun

Subyektif: nyeri pada perut bagian bawah
Obyektif:
KU: cukup TD: 120/80RR: 20
Kes: allert N: 82 Tax: 37
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tungga, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Urologi
1.
Regio Flank : Flank test -/- palpasi bimanual : nyeri -/- massa -/2.
Regio Supra pubic : Distended VU (-), Nyeri tekan (-), Redup (-) Cicatrix operasi (-)
3.
Regio Genitalia Externa : Darah (-) pus (-)
4.
RT : Pul atas teraba, Ampula tidak prolaps, Simetris dan Kenyal
5.
Handscoon : Feses (+) lendir (-) darah (-)
Asessment:
Gross Hematuria e.c cloth retensi + BPH + HHD post TURP H0
Planning:
Inj Ceftazidim 3x1 gram
Inj Asam Traneksamat 3 x 500 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 mg
Candesartan 8 mg 1-0-0
Amlodipin 5 mg 0-0-1
Biscor 2.5 mg 0-0-1

Balance cairan
Input

output

1. Infus
RD5 1500 cc
2. Transfusi
3. Obat-obatan
Inj Ceftazidim 3x1 gram = 30 cc
Inj Asam Traneksamat 3 x 500 mg
= 30cc
Inj. Ranitidine 2 x 1 mg = 20 cc

1. Urine
DK : (+) 20.00 400 cc
02.00 500 cc
2. Drain
WSD : (-)
3. NGT : (-)
4. Stoma Colostomy : (-)
5. BAB/Muntah : (-)
6. IWL : Demam(-) 75 cc

4.Minum
1000 cc
5. Air Metabolisme
60 kg x 5cc = 300 cc
2880

975

Total

1905

Kesimpulan

Excess

Ny. Ami/57 thn

Subyektif: nyeri bekas operasi
Obyektif:
KU: cukup TD: 170/90 mmHg RR: 24 x/m
Kes: allert N: 86 x/m Tax: 36,8
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tunggal, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Lokalis: regio mammae sinistra
Inspeksi: dressing (+), rembesan (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Asessment:
Ductal medullary carcinoma stad IIIB sinistra (T4N3M0) post MRM H1
Planning:
Inf. RD5 1500 cc/24 jam
Inj. Ceftazidim 2x1 gram
Inj. Antrain 3x1 amp
Diet bebas

Balance cairan (selesai op pukul 11.10, bb 65kg)

input
1. Infus
RD5
2. Minum
3. Obat-obatan
injeksi
4. Air metabolisme
(5 X 65kg)

output
1. Urin DC
1500 cc
15.30
600 cc
1000 cc
21.30
350 cc
03.30
300 cc
100 cc
2. Drain
250 cc
3. IWL (demam -)
325 cc
(15x80kg)
1200 cc
2925 cc

E= 225

2700 cc

Ny Bawon /57 tahun

Subyektif: pusing
Obyektif:
KU: cukup TD: 100/70RR: 22
Kes: allert N: 78 Tax: 37
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tungga, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Urologi
1.
Inspeksi : Luka post op (+) darah (+) nanah (-)
2. Palpasi : nyeri tekan post op (+)
3. Auskultasi : BU (+) Menurun
Asessment:
Abses Intra Abdominal e.c susp. peritonitis TBC + pus peri colon ascenden post
Laparotomi eksplorasi + evakuasi pus + biopsi
Planning:
Infus RL 1000 cc + D5 1000 cc /24 jam
Injeksi Ceftazidim 3 x 1
Injeksi Antrain 3x1
Injeksi Ranitidine 2 x1

Balance cairan
Input

output

1. Infus
RL 1000 cc
D5 1000 cc
2. Transfusi
3. Obat-obatan
Inj. Ranitidine 2x5cc = 10 cc
Inj. antrain 2x5cc = 10 cc
4.Minum
500
5. Air Metabolisme
75 kg X 5 = 375 cc

1. Urine
DK : (+)
Pukul 18.00 450 cc
Pukul 24.00 400 cc
Pukul 05.00 650 cc
2. Drain
Vacuum Drain : (+) 400 CC
3. NGT : (-)
4. Stoma Colostomy : (-)
5. BAB/Muntah : (-)
6. IWL : Demam(-) 1125 cc

2895

3025

Total

-130

Kesimpulan

Deficite

Tn. Abd. Rohman /58 tahun

Subyektif: tidak ada keluhan
Obyektif:
KU: cukup TD: 160/100 mmHg RR: 20 x/m
Kes: allert N: 78 x/m Tax: 36,8 c
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tunggal, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
Status lokalis regio inguinalis
1.Inspeksi: kassa (+)
2. Palpasi : nyeri tekan post op (+)
Asessment:
HIL dextra reponible post hernioplasty H1
Planning:
Infus RL 1000 cc + D5 1000 cc /24 jam
Injeksi Ceftazidim 3 x 1
Injeksi Antrain 3x1

Balance cairan (op selesai 15.45, BB 56kg)

Input

output

1. Infus
RL
1000 cc
D5
1000 cc
3. Obat-obatan
Inj. Ceftazidim
30 cc
Inj. Antrain
30 cc
4.Minum
500 cc
5. Air Metabolisme
(5x56kg)
280 cc

1. Urine DC
22.00
600 cc
04.00
500 cc
2. IWL :
(15x56kg)
840 cc

3380

1940

Total

1440

Kesimpulan

Excess

Nn. Ainun /16 tahun

Subyektif: tidak ada keluhan
Obyektif:
KU: cukup TD: 100/60 mmHg RR: 20 x/m
Kes: allert N: 68 x/m Tax: 36,8 c
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tunggal, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
Status lokalis regio thoracal
1.
Look : odem (-), deformitas (-)
2. Palpasi : nyeri tekan post op (+)
3. Auskultasi : frankle E
Asessment:
Multiple fracture thoracolumbar post laminectomy and fusion H1
Planning:
Infus RD5 1000 cc + NS 500 cc /24 jam
Injeksi Ceftazidim 3 x 1
Injeksi Antrain 3x1
Injeksi Ranitidine 2 x1

Balance cairan (op selesai 14.30, BB 40kg)

Input

output

1. Infus
RD5
1000 cc
NS
500 cc
3. Obat-obatan
Inj. Ceftazidim
30 cc
Inj. Antrain
30 cc
Inj.ranitidin
20 cc
4.Minum
1000 cc
5. Air Metabolisme
(5x40kg)
200 cc

1. Urine DC
20.30
400 cc
02.30
400 cc
2. Drain
200 cc
3. IWL :
(15x40kg)
600 cc

2780

1600

Total

1180

Kesimpulan

Deficite / Excess

By. Alifiandra/4 bln

Subyektif: Obyektif:
KU: cukup TD: - RR: 28
Kes: allert N: 100Tax: 35,4
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tungga, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Neurologis
1.
GCS: 4-5-6
2.
NIII: +/+, d: 3/3
3.
Motorik III, sensorik
4.
TIK tidak meningkat
5.
BAK (+), BAB (+)
Asessment:
Meningocele nasofrontale post eksisi cele H1
Planning:
observasi TTV
Inf. D5 NS 240 cc/24 jam
Inj. Ranitidin 2x12,5 mg i.v
Inj. Antrain 3x 150 mg i.v

Balance cairan (selesai op pukul, bb 6kg)

input

output

1. Infus
1. Urin
150 cc
D5 NS
2. IWL ((30-0tahun)6kg) 180 cc
240 cc
2. Minum
50 cc
3. Transfusi WB
20 cc
4. Obat injeksi
10 cc
5. Air metabolisme (8cc X6kg) 48
cc
330
368 cc
E= 38

cc

Tn.Mardji/66 thn
Subyektif: nyeri bekas operasi
Obyektif:
KU: cukup TD: 140/90 mmHg RR: 20 x/m
Kes: allert N: 80 x/m Tax: 36,3
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tunggal, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Lokalis: regio vertebrae lumbal
Look: deformitas (-), odem (-), plester (+)
Feel: nyeri (+)
Movement: Flank 5
Asessment:
Spondilolisthesis lumbal + cf vertebrae thorakal XII nerve root injury post laminectomy with
fusion H1
Planning:
observasi TTV
Inf. RL 1000 cc/24 jam + Inf. RD5 1000 cc/24 jam
Inj. Ceftazidim 3x1 gram
Inj. Ketorolac 3x15 mg
Inj. Ranitidin 3x1 gram
Rontgen lumbosacral ap/lat

Balance cairan (op pukul 9.30, bb 80kg)

input

output

1. Infus
RL
RD5
2. Minum
3. Obat-obatan
injeksi
4. Air metabolisme

1. Urin DC
15.30
700 cc
21.30
400 cc
03.30
500 cc
2. Drain
500 cc
3. IWL (demam -)
15x80
1200 cc

1000 cc
1000 cc
1000 cc
90 cc
400 cc
3490 cc

E= 190

3300 cc

Ny. Rijami/ 61 tahun

Subyektif: Obyektif:
KU: cukup TD: 150/90RR: 20
Kes: allert N: 82 Tax: 36,8
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tungga, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (+), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Urologis
1.
Regio Flank : Flank test +/- palpasi bimanual : nyeri +/- massa -/2.
Regio Supra pubic : Distended VU (-), Nyeri tekan (-), Redup (-) Cicatrix operasi (-)
3.
Regio Genitalia Externa : Darah (-) pus (-)
4.
RT : Pul atas teraba, Ampula tidak prolaps, Simetris dan Kenyal
5.
Handscoon : Feses (+) lendir (-) darah (-)
Asessment:
Batu ureter dextra Distal post URS + Litotripsi + Aff DJ Stent D
Planning:
Infus D5 1000
Infus RL 1000
In. Antrain 3x1
Inj Transamin 3x1

Balance cairan
Input

output

1. Infus
(Nacl/RL/Manitol/dll)
RL 1000 cc
D5 1000 cc
2. Transfusi
3. Obat-obatan
Inj. Ranitidine 2x10cc = 20 cc
Inj. antrain 2x10cc = 20 cc
4.Minum
500
5. Air Metabolisme
70 kg X 5 = 350 cc

1. Urine
DK : (+)
Pukul 15.00 350 cc
Pukul 18.00 200 cc
Pukul 21.00 250 cc
Pukul 23.00 200 cc
Pukul 02.00 250 cc
Pukul 04.00 150 cc
2. Drain (-)
3. NGT : (-)
4. Stoma Colostomy : (-)
5. BAB/Muntah : (-)
6. IWL : Demam(-) 87.5 cc

2390

1287,5

Total

1102,5

Kesimpulan

Excess

Ny. Ginem/ 62 tahun

Subyektif: nyeri perut
Obyektif:
KU: cukup TD: 110/70RR: 22
Kes: allert N: 74 Tax: 36,8
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tunggal, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (-), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Lokalis regio abdomen
1.
inspeksi: dressing (+)
2.
Auskultasi : bu (-)
3.
Perkusi : timpani
4.
Palpasi: nyeri tekan (+)
Asessment:
Myoma uteri post SOS H1
Planning:
Infus RL 1000 + Infus D5 1000 / 24 jam
Inj. Ceftriaxon 3x1 gram
Inj antrain
3x1 amp
Inj. Vit.c
3x1 amp
Inj. Transamin 3x1 amp

Balance cairan (op selesai 13.15, bb 80kg)

Input

output

1. Infus
RL 1000 cc
D5 1000 cc
2. Transfusi
3. Obat-obatan
Inj. Ceftriaxon 3x10 cc= 30 cc
Inj. antrain 3x10cc = 30 cc
Inj. Vit.c
3x10cc = 30 cc
Inj.transamin 3x10 cc = 30 cc
4.Minum
500 cc
5. Air Metabolisme
80 kg X 5 = 400 cc

1. Urine
DK : (+)
Pukul 18.00 500 cc
Pukul 24.00 400 cc
Pukul 03.30 300 cc
2. Drain 250 cc
3. NGT : (-)
4. Stoma Colostomy : (-)
5. BAB/Muntah : (-)
6. IWL :
15x80kg = 1200 cc

3020

2650

Total

370

Kesimpulan

Excess

Ny. Isa/ 54 tahun

Subyektif: nyeri perut
Obyektif:
KU: cukup TD: 120/70RR: 21
Kes: allert N: 76 Tax: 35,6
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tunggal, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (-), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Lokalis regio abdomen
1.
inspeksi: dressing (+)
2.
Auskultasi : bu (-)
3.
Perkusi : timpani
4.
Palpasi: nyeri tekan (+)
Asessment:
Tumor padat ovarii post salphingoovorectomy sinistra H1
Planning:
Infus RL 1000 + Infus D5 500 / 24 jam
Inj. Ceftriaxon 3x1 gram
Inj antrain
3x1 amp
Inj. Vit.c
3x1 amp
Inj. Transamin 3x1 amp

Balance cairan (op selesai 12.00, bb 80kg)

Input

output

1. Infus
RL 1000 cc
D5 500 cc
2. Transfusi
3. Obat-obatan
Inj. Ceftriaxon 3x10 cc= 30 cc
Inj. antrain 3x10cc = 30 cc
Inj. Vit.c
3x10cc = 30 cc
Inj.transamin 3x10 cc = 30 cc
4.Minum
500 cc
5. Air Metabolisme
80 kg X 5 = 400 cc

1. Urine
DK : (+)
Pukul 12.00 350 cc
Pukul 18.00 300 cc
Pukul 24.00 350 cc
Pukul 03.30 200 cc
2. Drain 250 cc
3. NGT : (-)
4. Stoma Colostomy : (-)
5. BAB/Muntah : (-)
6. IWL :
15x80kg = 1200

2520

2650

Total

130

Kesimpulan

Excess

Ny. Dwi Wahyuningsih/ 19 tahun

Subyektif: nyeri perut
Obyektif:
KU: cukup TD: 130/90RR: 20
Kes: allert N: 86 Tax: 36,3
k/l: a/i/c/d -/-/-/c/p: S1S2 tunggal, e/g/m -/-/-, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abd: flat, BU (-), timpani, soepel
Eks: AH +, OE
St. Lokalis regio abdomen
1.
inspeksi: dressing (+)
2.
Auskultasi : bu (-)
3.
Perkusi : timpani
4.
Palpasi: nyeri tekan (+)
Asessment:
P1001 post LSCS H1
Planning:
Infus RL 1000 /24 jam
Infus metronidazol 3x500 g
Inj. Cefotaxim 3x1 gram
Inj antrain
3x1 amp
Inj. Vit.c
3x1 amp
Inj. Vit B1
3x1 amp

Balance cairan (op selesai 12.00, bb 80kg)

Input

output

1. Infus
RL 1000 cc
Metronidazol 300 cc
2. Transfusi
3. Obat-obatan
Inj. Cefotaxim 3x10 cc= 30 cc
Inj. antrain 3x10cc = 30 cc
Inj. Vit.c
3x10cc = 30 cc
Inj. Vit B
3x10 cc = 30 cc
4.Minum
1000 cc
5. Air Metabolisme
80 kg X 5 = 400 cc

1. Urine
DK : (+)
Pukul 18.00 450 cc
Pukul 24.00 500 cc
Pukul 03.30 200 cc
2. Drain : (-)
3. NGT : (-)
4. Stoma Colostomy : (-)
5. BAB/Muntah : (-)
6. IWL :
15x80kg = 1200

2820

2350

Total

470

Kesimpulan

Excess

Terimakasih