BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

RM
5.21/CL.RI/2015

Nama :

KRITERIA MASUK
RUANG PERINATOLOGI
(Admission Criteria of Perinatology Ward)

Tgl lahir

L/P
No.RM :

KRITERIA (CRITERIAS)
1. TANDA VITAL (VITAL SIGNS)
a. Denyut jantung <120 - >140 kali/menit
Heart rate <120 - >140 beats/minute
b. Nadi arteri radialis teraba lembut atau tidak teraba
Inadequate or unpalpable arteri radialis pulse
c. Laju respirasi <40 - >60 kali/menit
Respiration rate <40 - >60 beats/minute
d. Suhu axilla <36,50 Celcius - >37,50 Celcius
Axillaries temperature 36,50 Celsius 37,50 Celsius
e. Waktu Pengisian kapiler > 3 detik
Capillary refill time > 3 second
2. PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATIONS)
a. Neonatus dengan aktivitas, tonus, refleks, tangis lemah
Inadequate activities, tonus, reflexes, and cries
b. Refleks pupil anisokor
Anisocor pupils reflexes
c. Kejang
Seizures
d. Distres napas
Respiratory distress
e. Sianosis
Cyanotic
f. Gagal jantung
Cardiac failure
g. Anuria
Anuria
h. Kelainan kongenital mayor
Major congenital anomaly
3. NILAI LABORATORIUM (LABORATORY FINDINGS)
a. Kadar hemoglobin < 6 g/Dl
Hemoglobin level < 6 g/Dl
b. Kadar hematokrit >65%
Hematocrit level > 65%
c. Kadar leukosit > 50.000/mL
Leucocyte level > 50.000/mL
d. pH < 7,2 atau > 7,7
pH < 7,2 or > 7,7
e. PaO2 < 80 mmHg
PaO2 < 80 mmHg
f. PaCO2 > 50 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
g. HCO3- < 15
HCO3- < 15
h. Saturasi oksigen perifer (SpO2) < 80%
Peripheral oxygen saturation < 80%
i. Kadar glukosa serum < 45 mg/dL atau > 150 mg/dL
Serum glucose <45 mg/dL or >150 mg/dL
j. Kadar Natrium serum < 110 mEq/L atau > 160 mEq/L
Levels of serum sodium < 110 mEq/L or >160 mEq/L
k. Kadar Kalium serum < 2,0 mEq/L atau > 6,0 mEq/L
Levels of serum potassium < 2.0 mEq/L or >6.0 mEq/L
BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

YA/YES ()

TIDAK/NO
()

RM

5.21/CL.RI/2015

l. Kadar kalsium serum <6 mg/dL atau > 15 mg/dL

Serum calcium <6 mg/dL or >15 mg/dL
4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI (RADIOLOGY FINDINGS)
a. Perdarahan intracerebral, intraventrikular atau perdarahan
subarachnoid
Cerebral hemorrhage, intraventricular, or
subarachnoid hemorrhage
b. Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE)
Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE)
c. Pneumonia
Pneumonia
d. Penyakit membran hyalin
Hyalin membrane disease
e. Fraktur ostia
Bone fracture
KESIMPULAN
Conclusion
Berdasarkan kondisi di atas, maka pasien ini memenuhi indikasi untuk
dirawat di ruang perinatologi level
Under the conditions above, this patients indicated to treat in
perinatology ward level
Alat transport yang digunakan: incubator ( ), box bayi ( )
Transport equipments needed: incubator ( ), baby box ( )
Pendamping selama transfer: dokter ( ), paramedis ( ), care
giver/POS ( )
Transfer escorts: doctor ( ), paramedic ( ), care giver/POS ( )
Alat Medis yang dibawa selama transfer:
Medical equipments needed while transfer:
Ya ( ),sebutkan.
Yes ( ), mention.
Tidak ( )
No ( )
*Catatan: Mohon diisi tanda tick/ centang () dengan lengkap
* Note: Please fill in tick / check ( ) to complete

Meulaboh,././..
Jam/time;
NAMA DPJP DAN TANDA
TANGAN
Attending doctors and
signature

..

RM 5.21.1/CL.RI/2015

BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

KRITERIA KELUAR
RUANG PERINATOLOGI LEVEL III
(NICU)
Discharge Criteria of PERINATOLOGY
WARD LEVEL III (NICU)

Nama :
Tgl lahir
L/P
No.RM :

KRITERIA (CRITERIAS)
1. KEBUTUHAN ALAT BANTU NAPAS
a. Bayi sudah tidak membutuhkan alat bantu napas ventilator atau
ventilasi tekanan positif
Baby no longer indicated for ventilator therapy or continue positivepressure ventilation
2. KEBUTUHAN PENGGUNAAN MONITOR DAN OBSERVASI KETAT
a. Bayi sudah tidak membutuhkan monitor dan observasi ketat untuk
kegagalan sistem kardiovaskuler (syok)
Baby no longer indicated for monitor and closed observation for
cardiovascular failure (shock)
b. Bayi sudah tidak membutuhkan terapi vasoaktif seperti dopamine,
dobutamine dan adrenalin
Baby no longer indicated for vasoactive drugs such as dopamine,
dobutamine or adrenaline
c. Bayi sudah tidak menggunakan terapi obat sedasi dalam seperti
midazolam
Baby no longer need deep sedation drugs such as midazolam
3. PERAWATAN DAN PEMANTAUAN PASCA OPERASI
a. Bayi sudah tidak membutuhkan observasi ketat pasca operasi
Baby no longer indicated for closed observation after operation
KESIMPULAN
Conclusion
Berdasarkan kondisi di atas, maka pasien ini memenuhi indikasi untuk
keluar dari ruang perawatan perinatologi level III (NICU)
Under the conditions above, this patient indicated to discharge from the
perinatology ward level III (NICU)
Alat transport yang digunakan: incubator ( ), box bayi ( )
Transport equipments needed: incubator ( ), baby box ( )
Pendamping selama transfer: dokter ( ), paramedis ( ), care giver/POS (
)
Transfer escorts: doctor ( ), paramedic ( ), care giver/POS ( )
Alat Medis yang dibawa selama transfer:
Medical equipments needed while transfer:
Ya ( ),sebutkan. Tidak ( )No ( )
Yes ( ), mention.
* Catatan: Mohon diisi tanda tick/ centang ( ) dengan lengkap.
* Note: Please fill in tick / check ( ) to complete

Ya/Yes ()

Tidak/No
()

Meulaboh ,././
..
Jam/time;

NAMA DPJP DAN

TANDA TANGAN
Attending doctors and
signature

BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

KRITERIA KELUAR
RUANG PERINATOLOGI LEVEL II

Discharge Criteria of PERINATOLOGI

WARD LEVEL II
KRITERIA (CRITERIAS)

RM 5.21.2/CL.RI/2015

Nama :
Tgl lahir

No.RM :
Ya/Yes ()

Tidak/No
()

1. KLINIS BAYI STABIL (STABILE CLINICAL CONDITIONS)

a. Tanda vital dalam batas normal
Vital sign in normal limit
b. Bayi stabil di luar inkubator
Baby stabile outside incubator
c. Bayi stabil tanpa menggunakan bantuan oksigen
Baby stabile without oxygen therapy
d. Bayi mampu minum dengan baik
Baby can drink well
e. Bayi dengan sistem kardiovaskuler baik
Baby with optimal cardiovascular system
f. Bayi tanpa terapi obat vasoaktif seperti dopamine, dobutamine
dan adrenalin
Baby without vasoactive drugs such as dopamine, dobutamine
or adrenaline
g. Bayi tanpa terapi obat sedasi dalam seperti midazolam
Baby without deep sedation drugs such as midazolam
h. Bayi stabil pasca operasi dan tidak membutuhkan observasi
Baby stabil post surgery and does not need any further
observations
2. KELUARGA MAMPU MERAWAT BAYI DIRUMAH
Family able and willing to take care the baby home
KESIMPULAN
Conclusion
berdasarkan kondisi di atas, maka pasien ini memenuhi indikasi untuk
keluar dari ruang perawatan perinatologi level II
under the conditions above, this patients indicated to discharge from
the perinatology ward level II
Alat transport yang digunakan: incubator ( ), box bayi ( )
Transport equipments needed: incubator ( ), baby box ( )
Pendamping selama transfer: dokter ( ), paramedis ( ), care
giver/POS ( )
Transfer escorts: doctor ( ), paramedic ( ), care giver/POS ( )
Alat Medis yang dibawa selama transfer:
Medical equipments needed while transfer:
Ya ( ),sebutkan.Tidak ( )
Yes ( ), mention.No ( )
*Catatan: Mohon diisi tanda tick/ centang ( ) dengan lengkap.
* Note: Please fill in tick / check ( ) to complete

Meulaboh,././..
Jam/time;

NAMA DPJP DAN TANDA

TANGAN
Attending doctors and
signature

BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

KRITERIA KELUAR
RUANG PERINATOLOGI LEVEL I
Discharge Criteria of PERINATOLOGI
WARD LEVEL I
(ROOMING IN)

RM 5.21.3/CL.RI/2015

Nama :
Tgl lahir
L/P
No.RM :

KRITERIA
1. KLINIS BAYI STABIL
Tanda vital dalam batas normal
Vital sign in normal limit
Mampu minum dengan baik
Baby can drink well
Bayi dengan ikterus fisiologis
Baby with physiological jaundice
2. LAMA RAWAT
Untuk bayi lahir pervaginam tanpa penyulit gravida 1, 2x24 jam,
gravida >1x24 jam
Baby born spontaneous pervaginam without complication, 1st gravida
2x24 hr , >1st gravida 1x24 hr.
Bayi lahir dengan seksio caesarea 3x24 jam
Baby born section caesarian 3x24 hr
3. KELUARGA MAMPU MERAWAT BAYI DIRUMAH
Family able and willing to take care the baby home
KESIMPULAN
Conclusion
berdasarkan kondisi di atas, maka pasien ini memenuhi indikasi untuk
keluar dari ruang perawatan perinatologi level II
under the conditions above, this patients indicated to discharge from the
perinatology ward level II (
Alat transport yang digunakan: incubator ( ), box bayi ( )
Transport equipments needed: incubator ( ), baby box ( )
Pendamping selama transfer: dokter ( ), paramedis ( ), care giver/POS
( )
Transfer escorts: doctor ( ), paramedic ( ), care giver/POS ( )
Alat Medis yang dibawa selama transfer:
Medical equipments needed while transfer:
Ya ( ),sebutkan.Tidak ( )
Yes ( ), mention.No ( )
*Catatan: Mohon diisi tanda tick/ centang () dengan lengkap.
* Note: Please fill in tick / check () to complete

YA/YES ()

TIDAK/NO
()

Meulaboh,././..
Jam/time;

NAMA DPJP DAN TANDA

TANGAN
Attending doctors and
signature

..