10/ 8/2015

Rinichi - Anatomie si fiziologie

Notiunl de baza

Boala renala diabetica

Spitalul Elias
UMF Carol Davlla

Nefron - Anatomie si fiziologie

Notiuni de baza

Rata filtratului glomerular si

proteinuria
Rata la care este produs filtratul se numeste rata
de filtrare glomerulara(RFG)sl este un Indicator
al runctlei renale.
Afectareafiltrului glomerular este Indicatade:
Proteinurie
Hematurie

::-:::,.

--
-,_......... .

Clearance la creatinina
Creatfninaeste un produsfinal al metabolismulu
i
muscularexcretat exclusiv de rinichi.

Albuminuria este un indicator sensibilal afectarll

renale

Rata filtrarii glomerulare (RFG)

Esteestimatade ecuatll care tln cont de: creatlnlna,
vlrsta, greutatecorporala,rasa,sex.

li.Ita de ~ a aeat!olneleste direct proportlooatacu masa

musculara

, Ecuatlide estimareRFGla adult

Modiflcatlon o( diet ln renal dlseai.es(MORO)

Creatfnlnaeste un bun marker al flltraril glomerulare.

Esdmeau RfG pentru a este filtrata ~t>erde Qlomerul
Nu este reabsorbllllde rlnlehl

Cocl<rolt-<iault

eRFGeste cel mal bun Indicator al functfel renale.

MORO

CKD-EPI
& MORO
CALCULATOR

EQUATION

4 vribt

ulng

Cl'(D-'BPI

at"drdhred

rum
~

...,

creUnln,

STUDV
- (Wlth
(Wtth

SI Unlts)

81 lJntt)

aa.

n1c,

g11:ndcr

redem.MO.rACP,rASN

,by:;,_,.,,.,..z
~\."IU
iS I

t!quNan

eRGF prin ecuatia Cockroft-Gault

a,,.n ffocn,.,.,

<.!,.,.,:,.tlnt-...O
,,,.

I.

,-

.\.'l

~'

C- : ( : ,. r r; -..on,

J , vltt, r'!!'t:1 ,r rT1Tf"-loJSe~

f , - )'"V<III-,.
,.. A!'ri1. ,'Vl .,..,.,..

C. .,.

ll L1..al ~tr:iC:~S

, ..,,

""

,.

Al:

\'\rn.~,

1.

In generalsupraestimeazaRFG.
Prezentagreutatii in formula supraestimeazarezultatul in cazul
obezitatiisi prezenteiedemelor.

.,
-.,
"tt

.. ,1.. . ""'"'
" T ,tf".,

,..

,,,_.,.,

. ,, , ,.,
,,.,11r. 11, ,

., .. .,~~,.,.

_. ....,,,,.,.~

,..ra,,..,..
_,._ " '

.,,.r

,, 1<:< l .. ..... a.-

,.

.,.,_..,.,.,,.

.... ... ,.-

'r

111. ,., ..

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr
_calculator.cfm

Definitia bolii renale diabetice

Boala cronica de rinichi diagnosticata la un
pacient cu diabet zaharat

Cauze majore de boala renala cronica

Cauza

% cazuri

Diabet zaharat

44.9

Tipl

39

j;l:

Termenul nefropatie diabetica (utilizat frecvent in

practica medicala) trebuie rezervat cazurilor confirmate
prin punctie biopsie renala

:,~:rteosiuoe arteciala
Glomerulonefrita

8.2

Inclusa in complicatiil e microva sculare

Nefrita interstitiala sau obstructiva

-~-----+Boala chistica

3.6
3- .-1----

Neoplasme

2.1

Diagnosticul bolii renale diabetice

Rata crescuta de eliminare urinara de albumina (REA)
Raportalbumina/creatinina
>300 mg/g
Indiferentde eRFG
eRFG sub 60 ml/min/l.73m 2
Indiferentde eliminareade REA

Microalbuminuria (I)
Este rata persistent crescuta de eliminare urinara de
albumina (REA): 2 din 3 teste in 6 luni.
30-299 mg/24 h
20-199 microg/min (urina/24)
30-300 mg/g (RAC raport albumina/creatinina) din
esant1on oarecare de urina
Limita inferioara de 30 aleasa arbitrar

MORO

NOT E : C~ <C, -EP I G FR i s on:y ...01!icl wlt h ,: r:1stln ln : m~-3t:f1ods tir'"

r;:;:~
-- -- ~y ...~r

!YJ:

F.?.a
ce

~ - Atri

.Q:ar 1t1er

~RACE

ln ;.,c,:etb l

Ai-nt'.>rl C a n

t,ricll~ I".' f'

t)rtH)

t <.1 li::' tvt:.

<? AI I t~th

,r

I' ,) C.

I G!

,\B LE T O IC;l\iS (INtl ,:,t ,~, tn li;' ,' )

C.i-<D -EP I EQU A T !O l'J va 1u0 2 1 ml./rnin/1

rr.a l -:"(.

-~JI :thn1 ~ <A"Cc..tCJ

f.f o , .,,. 1hi.tn Afr1t . l.ln I\IY,,:, ..-t ,; ;,t:1
S ho rt ~ut 1'Vp e underflrHJc:
leitt -.,r!" 1o t oQ QI bl!t""''"n

.7 .3

.,...:.?
ln

a 5-,: ye ,ar ,o .d ,,on l \ rr .:.

~. n Arn

)I'

vt1r lft h l $.$

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr
_calculator.cfm

Definitia bolii renale diabetice

Boala cronica de rinichi diagnosticata la un
pacient cu diabet zaharat

10/ :

eRGFprin ecuatia Cockroft-Gault

In general supraestimeazaRFG.
Prezenta greutatii in formula supraestfmeazarezultatul ln cazul
obez1tatii si prezentei edemelor.
1

Cauze majore de boa:la rena:la cronica

Cauza

0/o

44.9

Diabet zaharat
Tip 1
Tip 2

l Hipertensiune

cazuri

3.9
41
arteriala

27.2

10/ 8/2 015

Exprimarea rate i de eliminare a

albuminei

Microalbum inurla (II)

Screeningannual pentru pacientucu OZ

Normal

Se lnccpela dla9nosUculde DZ tip 2

SeI~
dupa 5 ani de la dla9nostlrulDZ Up 1

Colectare
ur1na/24h
Colectare
nocturna sau
2411
Raport urinar
NC (BarbaU)
Raportur1n.1r
NC(Fe~)

Prevalenta
OZ tlp 1 Intre 7-22%
OZtip 2 Intre 6-40%
Oupa 15 ani de evolutle 25-30% pentru ambeletipuri

Asociatacu risc crescutde mortalitate Ol

<30 mg/21h 30299 mo/24h

>300 mg/21h

<20 IJQ{mln 20-199IJQ{m

ln

>200 IJQ{mlo

<25 mo/o

25300 mo/9

>300 moto

<30 mo/o

30-300 mo/o

>300 mofg

Boala diabetica renala

Diagnostic pozitiv si stadial

Sltuatii care cresc fa ls RAC

Mlcroalbuminune MIICTOaltxJmlnu
ne

Insuficientacardiaca
Ortostatismprelungit
Efort fizic Intens
Infectle urinara
Valori constantcrescuteale gllcemlel ln ultima perioada

Slnt necesare: REA si eRFG

Olferente etnice sl rasialeln ellmlnareaurinara de

albumina

Stadlalizarea bolii renale diabetice

Criteriile REA sl eRFG
Stac!O.f

Clintii OZ

H,;:,erfuoctle{

o-s, ..-

--

SllenOoS

-
OonlC

10-15"'"'

JJJ.IV
Insul'~
""4la V

- Nol'Id,pplnQ .
cAfG 60-90 mVmln

1s-2oan1

(macrnall>)
>20 eni

eRfG > 130 mVmin

~saune
ln~

eRFG90 130 ni/mln

TA li IOnJl.iSUl)en()il"I

5-10 Ml

(I)

l nelplent
(mcclb) II

,~

Stadiile bolii renale cronice si

prevalenta la adultl

MorfopatcloQIC

--

,.

H,pe,110lle
mezangtalll

Jng-.,1'.eG

--

roaJaJseo,nenwa

eRfG <60 ml,lm,n

Maooalbumn,ne ; HT.t.

~g

HT.t.
; ESR.D

l.ezlont
SCleroatrollce

glomet\l.are
SI
UJWI<>
lntenUUale

Prcvillenta

Nr

padenU

Afectllrererala cu eRFG >90

N sau I

1.78

milion
3.6

li

Afectarerenalacu usoara 6089

scaderea cRfG

3.24

6.5

lll

Afectarerenalacu
scooeremoderilta

30-59

7.69

15.5

IV

Afeclllre "1\clla cu

1529

0.35

0.7

<15

0.25

0.5

lO<nervlale

<!duze

eRFG
mVmln/1.73ml

Sdero,a roduia!"I

M~l<TA

eRfG < 15 ml/mon

Stadiul Desaierc

Ne'rt>!a
!)lomenJ!omeQaUe

scadcresewns
V

Insu~nta renala
(ESRD)dlal<za

10/ 8/ 2015

Factori de risc ai BOR

Genetici

Situatil care pledeaza pentru boala

renal a non diabetica la pacient cu DZ
Pacient cu OZ tip l cu vechime sub 5 anl
Absenta retinopatiei diabetice la pacient cu DZ tip l

Observatllpe familii de pacient!cu DZ

14% (nlel un par1ntt); 23% (un par1nte); 46% (ambii)

ln OZ Up 2: 30-40% cu BORnu au retlnopatioediabetica

Declinul RFGprea mare(> 12 ml/mln/an) sau prea mic

( <3-4 ml/mln/an)
Crestere rapldi! a proteinuriei peste 3 g/24 h
HTA rezistenta la tratament
Sediment urinar cu cilindri sl hematii
Prezentaunei alte boli sistemice(LES, Mielom multiplu)
Declinul cu >30% a RFGdupa inltlerea IEC sau sartanl

Scanarea partlala sau Integrala a genomului

Studiul genelor candidat
Gena enzimei de conversie a anglOtenslnel I
Genareceptorului pentru anglOtenslna 11

Factori de risc ai BOR

Hiperglicemia

Hiperglicemia
Endoteliu
O.stunctleendollala (este
al\m ta vasoo,latatla
~cn
ta oe nuxsi oeste
permeab4htatea
capo1araJ
excesde NO
Productie molecule blOoctN'e
(lnllamatle glomerulara )

Detennina sl agraveazaBoala renala diabetica

Gllcozilarenon enzimatica
Activarea cailor alternative de metabolizarea glucozei
(calea pollolllor)
Stimularea sistemului protelnklnaza C.

Membranabazala

-.

Corclati e dara Intre HbAlc sl riscul de afectare renala

eowm.n

Relt,,ua~a

P'!dlCelrler.
cea ma l

Mezanglul glomerular
, E,pansiune meianQl.)la
.Crtllklne pr0inflama\Or11
(TGF~)

Podocite

Managementul terapeutic
Obiective

Hiperglicemia - efect pe podocite

Podoote: cdule oeong1
na
~ellala care dcllm!teala
\ll!rSal1llJIuMa< ol cal)S\Jle

lngrQSOre

Screeningpentru mtcroalbumlnurte
Incetlnlrea progresiei catre proteinurie
lncetlnlrea dec;Jinvlulfunctle! renale
Mentinerea optima a staril de nutritie
Controlulfactorilor de risc cardiovascular
Terapia de: substltutle a functlel renale

lrT\pOrW1UItwlera
~

ApoiXozapoclOOtelOr

Hiperglicemia
Endoteliu
......,~J.;~ -::.:_.-'.::: ..:.

Disfunctieendoteliala(este
alteratavasodilatatia
dependentade flux si creste
permeabilitateacapilara)
excesde NO
Productemoleculebioactive
(inflamatieglomerulara)

Membranabazala

f r:#,lif: .

ingrosare

(:(nt,~':".:4

. !l.i:18 , .

~~~t8"

Mezangiulglomerular
. . .

1~~~t.J\1P.l:\lg,.kc~:~
:~,l~

.> -.

Expansiunemezangiala
CitokineproinflamatorH
(TGF-~)

l;~, ;~,;

Podocite
SRAAhiperactiv:vasoconstrictiepe a. eferenta.

Managementul terapeutic
Obiective
Screeningpentru microalbuminurie
Incetinirea progresieicatre proteinurie
Incetinireadeclinului functiei renale
MPntin~r13r1 nntim~

~ ct.:::adi rlo n11tritlt:>

Hiperglicemia - efect pe pod.oc::it,

Podocite
: c-ule GJ
t otfglna

epitelialacaredeHmiteaza
versantulurinaral Capsiuter
Bowman

Pedicele:prelungiri
digitiformeale p(:)dOCitelor
.

,i.
~

}'

Reteauatrid,imenstonalaa
pedicelelor:cea mai
importantabari.era
antiproteinurica
Apoptozapodocitetor

10/ 8/ 2015

Reducerea prog resiei catre prote inurie

Terapiede renoprotectle: IECA,BRA

ControlulTA
Control glicemieIntensiv: HbAlc<7% { <6 .5%)
LDLcolesterol< 100 mg/dl { < 70 mg/dl la cel cu BCVln
antecedente)
Controlultrlgllcerldelorsl HOL colesterol
Renuntareala fumat
Dieta hlposodata{ < 3 g sare)
Antiagregantplachetar

Reducerea presiunii lntr aglomerulare

ReducereaTA sistemice
Scadereavasodllatallelarteriolei aferente
AntagonizareaSRAApentru reducereavasoconstrlctlel
pc arteriola eferenta

Anemia in boala renala

diabetica
Apare prin deficit de erltropoletlna (EPO)
hormon produs de rinichi

Reducerea declinului functle renale

(eRFG)
Obiectivmajor
Strategiicu scopulde a cruta nefronil restanti:

1. Reducerea presiuniilntraglomerulare
2. Controlulmediului metabolic

Controlul tensiunii arteriale

IECA(Inhibitorii enzimei de conversie a
anglotensinel) sl/sau
BRA (Blocant!ai receptorilorde angiotenslna)
Primaalegerela pacientil cu DZ
Se va monitoriza ionograma(potasiul) sl
creatlnlna ( eRFG)
Diuretice

Mentlnerea starll de nutrlt le

Dieta
Dcnutrttla este un factor predictivpentru mortolltntel\
paclentllorcu diabet sl boala renolo.
Recomandorl
:

Tratament cu vlt C, vlt 812, ac folie, Fler

sl eritropoletlna umana recombinata.

Aport de proteine: 0.70.8 g/ kgc/zl

Reducereaaportului de sare

Terapia de substitutie a functiei renale

In general cind creatinina > s mg/dl

Hemodiali
za: ceamaifrecventa
Dializa peritoneala
Transplant renal

Multumesc

~
-

--