Morning Report

11th 12th of September

2014
Co-ast : Dwi Permana Putra
Doctor in charge
1. dr. Ratih
2. dr. Vivid
3. dr. Rio

Identity (1)

Name : Ms. Nurlaela

Sex : Female
Age : 53 y.o
Religion : moslem
Occupation : housewife
Address : Parit Makmur St. Siantan Hilir
Hospitalized : 11th of October 2015, at
10.00 pm

Primary Survey
Airway :
Look : agitation (-), sianotic (-), retraction (-),
muscle used on breathing (-)
Listen : snoring (-), gurgling (-), crowing
sound (-) & stridor (-)
Feel : Trachea deviation(-)
Breathing : respiration rate 24x/menit, type of
breathing abdominothoracal, Thorax
symmetrically expansion (+), chest pain while
breathing (+), percussion sonor (+), Lung sound
vesicular (+/+)

 Circulation : bleeding (-), pulse

88x/min regular, pale of the skin (-),
blood pressure 170/80 mmHg
Disability : compos mentis, pupil
isochor 3mm/3mm, direct light reflex
(+), indirect light reflex (+)
Environment : -

 Chief complaint
Pain on the below left leg when moving

History of present illnesses

Patient came to the emergency department at
10.00 pm accompanied by her family with using
car 12 hours before arriving in hospital. Before
that, the patient had an self-accident due to slip
of her motorcycle tire when she wanted to turn to
the left. Her left leg was struck down a couple of
minutes and suddenly she felt her below left leg
really painful and difficult to move it. Another
complaint such as headache (-), dizziness (-),
nausea (-), vomitting (-). Medical histories such as
hipertension (-), diabetes mellitus (-), uric acid (-),
and cholesterol (-)

 Allergy : asthma (-), allergic on

medications (-)
Medication :there was no medication
after injury
Past Illness: trauma (-), surgery (-)
Last Meal : Event
:-

Physical Examination
Vital Signs

General conditions : felt pain

Awareness
: Compos Mentis
Blood Pressure : 170/80 mmHg
Pulse
: 88x/min
Respiratory rate : 24x/min
Temperature : 36,5oC

Head to Toe Examination

Head & maxilofacial
Inspection : laceration (-), bleeding (-), contusio (-),
fracture (-), hematoma (-)
Palpate : crepitation (-), tenderness (-) dextra

Eye: bleeding (-), penetrating injury (-), softlense

used (-), optic nerve damage (-), anemia (-), icteric
(-)
NET : Bleeding (-), unsteady teeth (-), dentures
used (-), battle sign (-)
Neck : hyperemia (-), deformity (-), swollen (-),
subcutaneous emphysema (-), trachea deviation(-),
muscle use breathing assistance (-),tenderness (-)

 Chest : symmetric (-), deformity (-),

hyperemia (-), scar (-), muscle use breathing
assistance (-),
Cor
Inspection : ictus cordis is invisible
Palpasi : Ictus cordis feel at SIC 4 midclavikula
sinistra line
Perkusi : upper site SIC 2 Midklavikulas sinistra
line, right site at SIC 4 Parasternal sinistra line,
left site jantung SIC 4 Midclakula sinistra line
Auscultation : Murmur (-), Gallop (-)

 Paru
Inspection : expansion of chest (+),
breathing pattern thoracoabdominal, scar
(-), muscle use breathing assistance (-)
Palpation : subcutaneous emphysema (-),
tenderness (-), crepitation (-)
Percussion : sonor (+)
Auscultation : vesicular (+/+), crackles
(-), wheezing (-)

 Abdominal :
Inspection : flat , scar (-), hyperemic (-),
tumor (-)
Palpation : tenderness(-), hepar dan lien
(-), tumor (-)
Percussion : tympanic (+)
Auskultasi: metallic sound (-) normal

Genital : unperformed
Anus : unperformed

 Extremities
sinistra

: a/r maleolus medialis

Look
: Deformity (+) on the left leg,
bone exposure (+) of left tibia
Feel
: crepitation (+), tenderness (+)
Move
: ROM of ankle joint was
limited due to pain

 Exremities : a/r digiti 5 manus

sinistra
Look
: deformity (+), bone
exposure (-), bleeding(+), vulnus
amputatun distal (+)
Feel : Tenderness(+), crepitation (-)
Move
: flexion (+), extension (+)

Resume
Patient came to the emergency
department at 10.00 pm accompanied by
her family with using car 12 hours before
arriving in hospital. Before that, the
patient had an self-accident due to slip of
her motorcycle tire when she wanted to
turn to the left. Her left leg was struck
down a couple of minutes and suddenly
she felt her below left leg really painful
and difficult to move it.

 From vital sign, general condition was

felt pain, Awareness was compos
mentis, Blood pressure 170/80 mmHg,
Pulse was 88x/min, respiratory rate
was24x/min and Temperature was
36,5oC . From physical examination of
left leg such as Deformity (+), bone
exposure (+) of tibia , crepitation (+),
tenderness (+), ROM of ankle joint was
limited due to pain

 Physical examination number 5th of

the finger
Deformity (+), bleeding (+),
amputation on the distal of number
5th of the finger, tenderness (+)

Working diagnosed
Open fracture Grade III a/r 1/3 distal
tibia sinistra
vulnus amputatum a/r distal
phalangeal digiti V manus sinistra

Workup

Complete blood count

WBC : 10.800
HGB: 13.2
PLT
: 187.000
Glucose : 151 mg/dl

Rontgen photo of ankle joint AP &

Left lateral

Rontgen photo of left hand AP &

lateral

Treatment
Rencana operasi debridement + ORIF
Persiapan operasi persetujuan tindakan,
konsul anestesi, lapor OK, puasa 7 jam
sebelum operasi, elastic verban + sufratulle
Medikamentosa:
IUFD Ringer Laktat 20 tpm
Opimer 1 gr/12 jam IV (skin test)
Ketorolac 30 mg/8 jam IV
Ranitidine 25 mg/12 jam IV
ATS 0,5 mg IM

Thank you

Identitas
Nama
: Tn. DK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
:15 tahun
Agama
:Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat
: Jln. Khatulistiwa Gg. Darma
Putra Maju No. 17
Masuk RS : 12 Oktober 2015, pukul
22.35 WIB

Primary Survey
Airway

Look : agitasi (-), sianosis (-),

retraksi (-), penggunaan otot
bantuan nafas (-)
Listen : snoring (-), gurgling (-),
crowing sound (-) dan stridor
Feel : deviasi trakea (-)

 Breathing
: frekuensi pernafasan
20x/menit, jenis pernafasan,
torakoabdominal, expansi thorax simetris
(+), nyeri dada pada saat bernafas (-),
perkusi thorax sonor (+), suara paru
vesikuler (+)
Circulation : perdarahan (-), nadi
76x/menit teratur, warna kulit pucat (-),
tekanan darah 120/70 mmHg
Disability : kesadaran compos mentis
dengan GCS E3V5M6, pupil isokor
3mm/3mm, reflex cahaya langsung (+),

Secondary Survey
Keluhan Utama
Nyeri pada perut bagian tengah

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RUMKIT pada pukul 22.30 diantar oleh
ayahnya dengan menggunakan motor serta dalam keadaan
digendong oleh ayahnya pada saat masuk IGD dikarenakan
merasa nyeri pada perut bagian tengah. Awalnya, pasien
mengalami kecelakaan motor dimana mengalami tabrakan
dengan motor lain dari arah depan. Pasien tidak memakai
helm, dan terjatuh tersungkur kearah depan sehingga kepala
depan sisi sebelah kanan membentur aspal dan bagian perut
bagian juga terbentur aspal. Pasien sempat pingsan < 10
menit, mual (+), muntah 2x isi makanan dan berwarna
sedikit kemerahan. Pasien juga merasakan lemah, serta
mengantuk, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Riwayat
trauma (-), pembedahan (-), nyeri pada saat berkemih (-)

 Allergy: riwayat asma (-), alergi obatobatan (-)

Medication : Past Illness : Riwayat trauma (-),
pembedahan (-)

Last Meal : makan nasi

Event
:-

 Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Mengantuk ,
tampak kesakitan
Kesadaran
: Kompos mentis GCS
E3V5M6
Tanda Vital :

Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 76 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu
: 36,4oC

Pemeriksaan Head to Toe

Kepala & Maksilofasial
Inspeksi : laserasi (-), perdarahan (-),
kontusio (+), fraktur (-), luka termal (-),
simetris
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Mata : Perdarahan (-), luka tembus (-),

tajam penglihatan normal, lensa kontak
(-), kerusakan nervus optikus (-),
Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

 THT
: perdarahan (-), gigi goyang (-),
pemakaian gigi palsu (-), otorea (-), rinorea (-)
Leher
: hiperemis (-), deformitas (-),
pembengkakan (-), emfisema subkutan (-),
deviasi trakea (-), penggunaan otot bantuan
nafas (-),nyeri tekan (-)

 Dada : simetris (-), deformitas (-), hiperemis

(-), scar (-), penggunaan otot bantuan nafas (-),
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada SIC 4 garis
midclavikula sinistra,
Perkusi : Batas jantung atas SIC 2 Gr. Midklavikulas
sinistra, batas kanan jantung SIC 4 Gr. Parasternal
sinistra, batas kiri jantung SIC 4 Gr. Midclakula
sinistra
Auskultasi: Murmur (-), Gallop (-)

 Paru
Inspeksi : expansi dada simetris (+), pola
pernafasan torakoabdominal, scar (-),
hiperemis (-), penggunaan otot bantuan
pernafasan (-),
Palpasi : emfisema subkutan (-), nyeri tekan
(-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi: vesikuler (+/+) seluruh lapang paru
bagian depan dan belakang, rhonki (-),
wheezing (-)

 Abdomen
Inspeksi : terkesan datar, vulnus
ekskoriatum ukuran 6 cm x 5 cm x 0,5 cm
a/r suprapubic, hiperemis (-), tumor (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) a/r left inguinal,
suprapubic & umbilical region, hepar dan
lien teraba (-), tumor (-), defans muscular
(-)
Perkusi : timpani (+), Shifting dullness (-)
Auskultasi: bising usus menurun

 Genital
: tidak dilakukan
Anus
: tidak dilakukan
Ekstremitas : edema (-), CRT < 2,
sianosis (-)

Resume
Pasien datang ke IGD RUMKIT pada pukul
22.30 diantar oleh ayahnya dengan
menggunakan motor serta dalam keadaan
digendong oleh ayahnya pada saat masuk IGD
dikarenakan merasa nyeri pada perut bagian
tengah. Awalnya, pasien mengalami
kecelakaan motor dimana mengalami
tabrakan dengan motor lain dari arah depan.
Pasien tidak memakai helm, dan terjatuh
tersungkur kearah depan sehingga bagian
perut pasien membentur stang motor

 Pasien sempat pingsan < 10 menit, mual (+),

muntah 2x isi makanan dan berwarna sedikit
kemerahan. Pasien juga merasakan lemah, serta
mengantuk, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah
120/70 mmHg, Nadi 76x/menit, nafas 20x/menit,
Temperatur 36,4. Kepala : kontusio (+), Abdomen :
vulnus ekskoriatum ukuran 6 cm x 5 cm x 0,5 cm
a/r suprapubic, nyeri tekan (+) a/r left inguinal,
suprapubic & umbilical region, bising usus
menurun. Hasil laboratorium : leukosit 18.400,
urinalisis : eritrosit (++)

Diagnosis Kerja
Trauma Tumpul Abdomen
Vulnus ekskoriatum a/r suprapubic

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Urinalisis
USG Abdomen

Darah Lengkap

WBC
HGB:
PLT
RBC :
GDS:

: 18.400
13.0
: 298.000
4.65
110 mg/dl

Urinalisis

Warna : kuning keruh

Ph : 6,0
Protein : (-)
Reduksi : (-)
Bilirubin : (-)
Urobilin : (-)
Eritrosit : (++)/LPB 0-1
Leu : (+) (3-5) 0-5
Epitel : (+) (+)
Silinder : (-) (-)
Kristal : (-) (-)

USG Abdomen
Hepatorenal : Hepar tidak membesar, parenkim homogeny,
kapsul intak, duktus biliaris dan ekstrahepar tidak melebar,
tidak tampak massa. Tidak tampak koleksi cairan di sekiatarnya.
Splenorenal : lien tidak membesar, kapsul intak, parenkim
homogen
Ginjal kanan kiri: tidak membesar, parenkim homogeny,
kapsul intak, batas parenkim dengan central echo complex
jelas. Sistem pelvokalises tidak melebar. Tidak tampak koleksi
cairan
Vesika urinaria : tidak terisi penuh, dinding tidak menebal,
regular, batu (-), tidak tampak koleksi cairan
Kesan : Tidak tampak koleksi cairan di hepatorenal, splenorenal
retrovesika & scanning hepar, lien, kedua ginjal ginjal dan vesika
urinaria tak tampak kelainan

Diagnosis
Trauma tumpul abdomen + Susp.
Ruptur Jejunum

Diagnosis Banding
Ruptur ileum

Penatalaksanaan
Persiapan laparotomy
Informed consent
Persetujuan tindakan
Puasa 8 jam sebelum operasi + pasang NGT
Injeksi Ceftriaxone 2 gram + Metronidazole infuse 500 mg
(30 menit sebelum dilakukan operasi)

Tatalaksana di ruangan :
Pantau tanda-tanda vital
Diet cair
Infuse RL 24 tpm
Inj. Cefotaxime 3 x 2 gr
Inj. Toramin 3 x 30mg
Inf. Metronidazole 3 x 500 mg

Terima Kasih

Identitas

Nama
: Tn. Anggiawan
Jenis Kelamin: Laki- laki
Usia : 24 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan : TNI AD
Alamat
: Jln. Adi Sucipto KM.7 Sui
Raya

 ANAMNESIS (Autoanamnesis pada

tanggal: 11 Oktober 2015, pukul:
11.53 WIB)
KELUHAN UTAMA : sulit BAK

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn. Anggiawan, 24 tahun. Datang dengan
keluhan sulit BAK sejak 1 hr smrs,. Sulit BAK
dirasakan tiba-tiba. BAK dirasakan tidak
tuntas, seperti menetes, BAK berdarah (-),
BAK berpasir (-), BAK dirasakan sedikiti
nyeri. Demam (-), mual (-), muntah (-),
ma/mi (+/+) normal, BAB normal. Riwayat
DM (-), kolesterol (-), asam urat (-), HT (-),
riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat mengalami keluhan yang
sama disangkal, riwayat trauma (-). 2
tahun lalu pasien sempat dirawat
selama 6 hari di RS dikernakan sakit
maag.

 RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien menyangkal mengkonsumsi alcohol
dan merokok (+)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien sehari-hari merupakan seorang
tentara TNI AD

RIWAYAT KELUARGA:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital:

Keadaan Umum : Tampak tenang

Kesadaran
: Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah: 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 76x/menit
Frekuensi Napas : 22x/menit
Suhu
: 36,5 0C

Status Generalis
Kepala: Normocephali (+),
Mikrocephali (-),Makrocephali (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-)
THT : Deviasi septum (-), secret (-/-),
tonsil T1/T1 (+), Faring Hiperemis (-)
Leher : Pembengkakan KGB (-) Nyeri
pada KGB (-)

 DADA
Jantung :
Iktus kordis terlihat di SIC 5 linea
midclavicula sinistra
Batas jantung kanan di SIC 4 linea
parasternalis dextra
Batas jantung kiri di SIC 5 linea
midclavicula sinistra
Pinggang jantung di SIC 2 linea
parasternalis sinistra

 Paru:
Bentuk dada normal (+), barrel chest (-),
pectus eksavatum (-) pectus
ekscarinatum (-)
Pergerakan dada simetris (+), dada
tertinggal (-)
Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-)
SND : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : datar (-), cembung (-),
cekung (-), luka bekas operasi (-), massa
( Auskultasi: Bising usus (+) 10 x/menit,
bruit (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (+) a/r
suprapubic, Soepel (+), hangat, blass
penuh
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-/-)

 Genital
: Penis normal,
pembesaran skrotum (-), hiperemis
(-)
Anus
: dilakukan RT, hasil
hemoroid (-), sfingter ani kuat,
mukosa licin, nodul (-), pembesaran
prostat (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT
<2, edema (-/-)

Resume
Tn. Anggiawan, 24 tahun. Datang
dengan keluhan sulit BAK sejak 1 hr
smrs,. Sulit BAK dirasakan tiba-tiba.
BAK dirasakan tidak tuntas, seperti
menetes, ma/mi (+/+) normal, BAB
normal. Pemeriksaaan fisik
ditemukan tekanan darah 120/90,
nadi 76x/menit, nafas 22x/menit,
suhu 36,5. Status lokalis abdomen
nyeri tekan pada daerah suprapubic,

Diagnosis Kerja
Retensio urin e.c susp. Batu saluran
kemih

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium
Darah Lengkap
Leucocyte : 7.1 x 103/dl
Hemoglobin : 14,9 g/dl
ureum
: 27 mg/dl
kreatinin : 1,0 mg/dl
uric acid
: 7,29 mg/dl

USG Abdomen
Ginjal kanan kiri: tidak membesar, parenkim
homogeny, kapsul intak, batas parenkim
dengan central echo complex jelas. Sistem
pelvokalises tidak melebar tidak tampak koleksi
cairan
Vesika urinaria : tidak terisi penuh, dinding
tidak menebal, regular, batu (-), tidak tampak
koleksi cairan
Prostat : tidak membesar, parenkim homogeny
Kesan : Scanning kedua ginjal, vesika
urinaria dan prostat tak tampak kelainan

Diagnosis
Retensio urin e.c Susp. Batu Uretra

Diagnosis Banding
Batu ureter

Penatalaksanaan

Infus RL 20 tpm
Inj. ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr
Harnal tablet 1 x 0,4 mg
Urinter kapsul 1 x 400 mg
Pasang DC