PROTOKOL ZA

ZALIVANJE FISURA

PROTOKOL ZA ZALIVANJE FISURA U PREVENCIJI

KARIJESA KOD DECE I ADOLESCENATA U SRBIJI

Beograd, 2009.

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

AUTORI

SADRAJ

Klinika za deiju i preventivnu stomatologiju Stomatolokog fakulteta u

Beogradu

1. Uvod
1.1. Karakteristike okluzalnih povrina zuba
1.2. Dijagnostika stanja okluzalnih povrina

Prof. dr Mirjana Ivanovi

Prof. dr Momir Carevi
Prof. dr Dejan Markovi
Prof. dr Zoran Vulievi
Prof. dr Radoje Stevanovi
Doc. dr Vanja Petrovi
Doc. dr Vesna ivojinovi
Asist. Dr sci. Jelena Mandi
Asist. dr Olivera Jovii
Asist. dr Ivana Radovi
Asist. dr Tamara Peri
Stomatoloki odsek Medicinskog fakulteta u Niu

2. Indikacije za zalivanje jamica i fisura

3. Materijali za zalivanje jamica i fisura
3.1. Kompoziti kao zalivai jamica i fisura
3.1.1. Kompozitni zalivai sa fluoridima
3.2. Kompomeri kao zalivai jamica i fisura
3.3. Glas-jonomer cementi kao zalivai jamica i fisura
4. Dodatna klinika razmatranja
4.1. Period zalivanja fisura
4.2. ienje povrine zuba
4.3. Izolacija zuba i uticaj akcidentalne kontaminacije pljuvakom
4.4. Ispiranje i suenje zuba

Prof. dr Mirjana Apostolovi

Stomatoloki odsek Medicinskog fakulteta u Novom Sadu
Doc. dr Duka Blagojevi

5. Kliniki postupak zalivanja jamica i fisura

5.1. Kliniki postupak postavljanja kompozitnih zalivaa
5.2. Kliniki postupak postavljanja glas-jonomernih zalivaa
5.3. Greke u radu i razlozi slabe retencije
5.4. Kontrolni pregledi
6. Zakljuci i preporuke
7. Literatura

50

51

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

1. Uvod

koji se susreu pod otrim uglom. Dno ovih fisura nije vidljivo pod vetakim

Zalivanje fisura je specifina klinika procedura primene odgovarajuih materijala u

osvetljenjem. Intermedijarni tip fisure se karakterie uniformnom debljinom pukotine

cilju zatite jamica i fisura okluzalnih povrina zuba od uticaja kariogenih faktora

fisure. Nagibi kvrica se susreu pod uglom koji je otriji nego to je to sluaj kod

oralne sredine. Ona predstavlja jednu od najefikasnijih metoda u prevenciji karijesa.

plitkih fisura. Uglavnom je kod ovakvih fisura dno vidljivo pod vetakim

Primena savremenih preventivno-profilaktikih mera znaajno redukuje incidencu

osvetljenjem.

karijesa na glatkim povrinama zuba. Uticaj istih ovih mera na zastupljenost karijesa

Od svih zuba, riziku za nastanak karijesa najvie je izloen prvi stalni molar,

okluzalnih povrina znaajno je manji. Nauno je dokazano da jamice i fisure

nesumnjivo najznaajniji zub za razvoj i funkciju organa za vakanje. Prvi stalni

predstavljaju karijes-predilekciona mesta, a da se karijes u njima javlja najee

molar je zub sa najveom krunicom koja obiluje morfolokim detaljima i razgranatim

neposredno nakon nicanja i do dve godine nakon toga. Razlozi za to definisani su

sistemom fisura. Specifinost ovog zuba u odnosu na druge zube ogleda se u vremenu

injenicama da je to period sazrevanja i poslednje faze mineralizacije kristala

njegovog formiranja i nicanja, znatno kraem trajanju razvitka u odnosu na druge

hidroksiapatita, kao i da morfologija okluzalnih povrina zuba, zbog dubine fisurnog

stalne zube, poloaju u vilici, veliini, obliku, morfolokim karakteristikama, odnosu

sistema i njegove hrapavosti, pa time i loijeg ienja, predstavlja predisponirajui

sa drugim zubima, ulogom i znaajem u funkcionalnom smislu. Pored toga, prvi stalni

faktor za nastanak karijesa.

molar esto moe biti izloen uticaju mnogih negativnih faktora u vreme razvitka, kao

Profilaktiki postupak zalivanja jamica i fisura danas je neizostavni deo

to su razliita oboljenja deijeg uzrasta, malnutricije i metaboliki poremeaji, lekovi

preventivnih programa. Sam postupak nastao je iz tenje da se smanji broj retencionih

itd., to doprinosi nepravilnostima u mineralizaciji krunice. Veina ovih karakteristika

mesta na okluzalnim povrinama zuba, a da se pri tome izbegnu agresivne

ima odraza na pojavu, patogenezu i evoluciju primarnog karijesa prvog stalnog

profilaktike metode uklanjanja zdravog zubnog tkiva (preventivno plombiranje,

molara. Svakako, ovu profilaktiku metodu treba primenjivati i na svim ostalim

bruenje i glaanje fisurnog sistema i dr.). Razvoj adhezivne stomatologije omoguio

bonim zubima mlene i stalne denticije sa utvrenim visokim rizikom za nastanak

je efikasnu primenu ove metode, ime je postala jedna od prvih minimalno invazivnih

karijesa.

stomatolokih procedura.
1.2. Dijagnostika stanja okluzalnih povrina
1.1. Karakteristike okluzalnih povrina zuba

U svakodnevnoj praksi este su dileme u vezi sa dijagnostikom stanja okluzalnih

Poznato je da je morfologija okluzalnih povrina veoma kompleksna. Takoe,

povrina. Klinika dijagnostika fisurnog karijesa sondom i stomatolokim ogledalcem

dimenzije fisura znaajno variraju i to ne samo izmeu razliitih vrsta zuba, ve i u

pod vetakim osvetljenjem reflektora je opteprihvaen nain pregleda. Zbog

sklopu okluzalne povrine istog zuba. Fisure mogu dopirati duboko u okluzalnu

specifinosti fisurnog sistema i njegove sloene grae, vizuelno-taktilna metoda

povrinu zuba i mogu pokazivati suenja ili na razliitim mestima biti razliite dubine.

ponekad nije dovoljno precizna. Takoe, gruba manipulacija otrom sondom i

Dubina fisure se kree od 40-1220 m, zakoenost zidova fisura se nalazi u opsegu

neadekvatan pritisak od strane kliniara mogu izazvati ireverzibilni prekid

35-100, a irina od 6-180 m. U mnogim studijama fisure su klasifikovane samo na

kontinuiteta demineralizovane glei i propagaciju karijesnog procesa. U istraivanju

osnovu svojih morfolokih karakteristika, pa se razlikuje U, V, Y1 i Y2 tip fisure.

koje je poredilo podudarnost klinike i histoloke dijagnoze karijesa jamica i fisura

Mikroskoposki, fisure se ponekad klasifikuju u odnosu na dubinu procepa na samom

utvreno je da je u ak 73% sluajeva odluka o neophodnom tretmanu (ispun ili

dnu fisure kao plitke, duboke i intermedijerni tip. Vizuelno, plitke fisure izgledaju kao

zaliva) samo na osnovu inspekcije bila korektna, to ukazuje da upotreba sonde ne

da nastaju spajanjem nagiba kvrica pod tupim uglom. Baze ovakvih fisura su vidljive

doprinosi znaajno boljoj dijagnostici u poreenju sa inspekcijom bez primene sonde.

tokom inspekcije pod vetakim osvetljenjem, bez prisustva pukotina izmeu nagiba

Pri inspekciji okluzalne povrine treba obratiti panju i na promene boje, prozirnosti i

kvrica. Duboke fisure su sline procepima, sa pukotinama izmeu nagiba kvrica

sjajnog izgleda glei, ali se moe desiti i da fisura izgleda kliniki zdrava a da

52

53

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

histoloki pokazuje znake formiranja karijesa. Kako dijagnostika karijesa pomou

definitivno ukazuje na neophodnost preparacije kaviteta i postavljanja odgovarjueg

standardnih klinikih parametara zavisi i od iskustva kliniara, savremena

ispuna.

stomatologija preporuuje upotrebu osetljivijih i specifinih metoda za dijagnostiku

poetne karijesne lezije, kao i njihovo kombinovanje: prosvetljavanje optikim

2. Indikacije za zalivanje jamica i fisura

vlaknom (Fiber Optic Transillumination- FOTI, Digital Imaging Fiber Optic

U planu terapije koji se pravi individualno za svakog pacijenta odluka o zalivanju

Transillumination- DIFOTI), ispitivanje elektrine provodljivosti (Electronic Caries

fisura sledi iza optih karijes-preventivnih mera (higijenske mere, korekcija ishrane,

Detector-ECD), rendgen dijagnostika (retrokoronarni snimci), laser fluorescencija

primena fluorida) i esto se planira ve za drugu posetu kod dece kod koje postoji

(DIAGNOdent).

indikacija. Zalivanje fisura ujedno predstavlja i dobru pripremu za sledee posete i

dalju terapiju jer spada u bezbolne i minimalno neprijatne intervencije.

Tabela 1. Vizuelno-taktilni kriterijumi za dijagnostiku stanja

okluzalnih povrina
sonda

+
+
+
zapinje
prebojenost


+
+
glei
razmekala



+
gle
dijagnoza

terapija

zdrav

zalivanje

zdrav

zalivanje

Pre postavljanja zalivaa, neophodno je odrediti karijes rizik pacijenta, kao i

pojedinanog zuba. Faktor pacijent podrazumeva: 1) pacijenti bez karijesa i bez
rizika za karijes, 2) pacijenti umerenog rizika za nastanak karijesa, 3) pacijenti
visokog karijes-rizika sa velikim brojem aktivnih karijesnih lezija (Tabela 2). U
proceni faktora zub na osnovu vizuelno-taktilnog pregleda status povrine zuba
ocenjuje se kao: 1) zdrava, 2) sumnjiva ili 3) karijesna.

sumnjiv

karijes

Danas je usvojen stav da se i na sumnjive fisure moe aplikovati zaliva, poeljno

onaj koji sadri fluoride. Na taj nain se fisure i jamice izoluju od uticaja oralne

zalivanje

preventivna
restauracija
klasina
restauracija

Danas u naunim krugovima postoji saglasnost u stavu da kod osoba niskog ili
umerenog karijes-rizika, duboke, prebojene fisure u koje zapada sonda ne bi trebalo
preparisati bez dodatnih injenica koje ukazuju na karijes (Tabela 1). injenica je da
je karijes nemogue meriti longitudinalno neinvazivnim metodama i zato se ostavlja
mesta intuitivnosti i klinikom iskustvu terapeuta. Na alost, i pored svih naunih
dokaza, postoje kliniari koji voeni svojim iskustvom, radije i za svaki sluaj
otvaraju kavitet i kod pacijenata niskog ili umerenog karijes-rizika. Postavlja se
pitanje koliko je mogue da karijes napreduje ka pulpi u toj meri da dovede do pojave
komplikacija karijesa, a da istovremeno zaliva ostane potpuno intaktan, odnosno da
se karijes ne iri i u glei?
Treba imati na umu da su dodatni kriterijumi koji ukazuju na karijes fisura:
razmekanje dna fisure, promena transparencije susedne glei koja ukazuje na

sredine, a broj bakterija se vremenom redukuje usled anaerobnih uslova i nedostatka

hranljivih materija. Utvreno je da ovakav postupak znaajno redukuje mogunost
napredovanja karijesa. Eksperimentalnim istraivanjima utvren je izraeniji
remineralizacioni, tj. kariostatski efekat materijala za zalivanje fisura sa fluoridima.
Pri donoenju odluke o zalivanju sumnjivih fisura u obzir treba uzeti i uzrast i
saradljivost pacijenta, kao i nalaz na ostalim prvim stalnim molarima, postojanje
karijesa i/ili ispuna na mlenim zubima, kao i navike u ishrani, odnosno ukupni
karijes-rizik pacijenta. Oralna higijena nema presudni uticaj na donoenje ove odluke,
jer je poznato da se pranjem zuba ne mogu ukloniti sve naslage iz jamica i fisura. Kod
pacijenata visokog karijes-rizika izvesna prednost se moe dati preparaciji kaviteta.
Kod takvih pacijenata i uz primenu svih preventivnih i profilaktikih mera, treba teiti
da se rizik svede na najmanju meru i odravati ga na tom nivou. Danas je takoe
naprihvatljiv stav da treba ekati i pratiti sumnjive okluzalne povrine dok se karijes
definitivno ne pojavi i tada uraditi preparaciju kaviteta.

podminirajuu demineralizaciju, razmekanje susedne glei koje se moe osetiti

sondom. Rendgen snimak koji potvruje karijes dentina ispod naizgled intaktne glei

54

55

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

Tabela 2. Modifikovani kriterijumi Amerikog udruenja

stomatologa za procenu karijes rizika. Na osnovu ukupne ocene
odreuje se karijes rizik: 0- nizak karijes rizik; 1-10- umeren karijes
rizik; >10- visok karijes rizik

zdravih pacijenata, treba imati na umu da su te preporuke namenjene pre svega

nizak rizik
(0)

umeren
rizik (1)

visok rizik
(10)

ocena

Faktori rizika
I

II

fluoridi (sistemska
primena, profesionalna
aplikacija, paste za
zube)
fermentabilni ugljeni
hidrati (sok, gazirana
pia, energetska pia,
medicinski sirupi)

III

incidenca karijesa kod

roditelja/staratelja (za
pacijente do 14 godina)

IV

redovni kontrolni
stomatoloki pregledi

da

naoj zemlji ne postoji kontinuitet u sprovoenju preventivnih stomatolokih

esta ili
produena
upotreba

uobroeni

bez karijesa
u poslednja
24 meseca

da

karijes u
poslednjih
7-23
meseca

karijes u
poslednjih 6
meseci

da
(>14 god)

II
III

hemo/radioterapija
poremeaji ishrane
lekovi koji smanjuju
luenje pljuvake

ne
ne

da

ne

da

da
(6-14 god)
da

vidljiv dentalni plak

IV

strukturne anomalije

aproksimalni ispuni1 ili vie

VI

neadekvatni ispuni

VII

ortodontski aparati
(mobilni ili fiksni)

karijesa. Zalivanje fisura moe se obaviti i na drugim mlenim ili stalnim zubima u

jamica i fisura na svim zdravim zubima, ukljuujui i foramen molare i foramen

coecum.

3. Materijali za zalivanje jamica i fisura

Razvoj tehnologije i nauna istraivanja doprinela su pojavi mnogobrojnih novih

Kliniki nalaz

III

dostupne, moe se zakljuiti da je postavljanje zalivaa na nedavno iznikle prve stalne

molare indikovano kod svih pacijenata bez obzira na utvren rizik za nastanak

nastanak karijesa. Kod pacijenata sa posebnim potrebama indikovano je zalivanje

ne

II

programa i da druge savremene preventivno-profilaktike mere nisu uvek lako

bilo kojoj ivotnoj dobi, ukoliko se utvrdi da se ovi zubi nalaze u visokom riziku za

ne

posebne potrebe

populaciji dvanaestogodinjaka u Srbiji ustanovljen je KIP=3,3, kao i da 14% ove

klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije. Imajui u vidu ovaj podatak, kao i da u

ne

karijesne lezije (sa ili

bez kavitacije) i ispuni
(vizuelno ili
radiografski uoljivi)
ekstrakcije usled
karijesa

sprovode vie decenija u velikom delu populacije. Istraivanjem iz 2008. godine u

populacije ima sve zdrave zube, to odgovara grupi umerenog karijes-rizika prema

Opte zdravlje

IV

kliniarima u razvijenim zemljama gde se preventivni programi kontinuirano

bez novih
lezija ili
ispuna u
poslednjih
36 meseci

1 ili 2 nove
lezija ili
ispuna u
poslednjih
36 meseci

3 ili vie
novih lezija
ili ispuna u
poslednjih
36 meseci

da

ne

stomatolokih materijala. Istovremeno je otvoreno pitanje klinike potvrde njihove

efikasnosti i stvorena dilema za koji se materijal opredeliti u svakodnevnoj praksi.
Danas su za zalivanje fisura na raspolaganju kompozitni, kompomerni i glasjonomerni materijali.

ne

da

ne

da

ne

da

Za neinvazivni, profilaktiki postupak zalivanja jamica i fisura u savremenoj

ne

da

stomatologiji prvi su se upotrebljavali materijali izvedeni od derivata bisfenol-A-

ne

da

3.1. Kompoziti kao zalivai fisura

glicidil metakrilata (BIS-GMA). Po svom sastavu ovi materijali odgovaraju

UKUPNO

kompozitnim materijalima za ispune kaviteta, ali sa znatno manje estica punioca,

ime je smanjen viskozitet i postignuta bolja penetracija u jamice i fisure. Anorganski

U okviru preventivnih programa pre donoenja odluke o postavljanju zalivaa,

punioci se dodaju organskoj smoli radi poboljanja mehanikih osobina i estetskog

osim procene karijes-rizika pacijenta ili pojedinanog zuba, treba razmotriti i druge

izgleda. Takoe im se mogu dodavati i pigmenti u boji radi lake uoljivosti i

aspekte, kao to su stanje oralnog zdravlja populacije, resursi drutva i dostupnost

kontrole, kao i antikariogene supstance- fluoridi.

drugih preventivnih mera. Mada referentna udruenja deijih stomatologa u svojim

klinikim vodiima preporuuju suavanje polja indikacija za zalivanje fisura kod

56

Inicijacija

polimerizacije

kompozitnih

zalivaa

moe

biti

hemijska

ili

fotohemijska. Danas se u restaurativnoj i preventivnoj stomatologiji najee

57

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

upotrebljavaju svetlosno inicirane kompoziotne smole ija polimerizacija zapoinje

koncentracije fluorida u glei i smanjenja rastvorljivosti glei u kiselinama. Ipak,

vidljivim svetlom talasne duine 470 nm. Prednosti vidljivog svetla se ogledaju u

remineralizacioni potencijal kompozotnih materijala sa fluoridima je manji u

veoj dubini prodiranja i sposobnosti prodiranja kroz gle, manjem intenzitetu svetla,

poreenju sa konvencionalnim i smolom ojaanim glas-jonomer cementima.

manjoj

Negativan efekat dodavanja fluorida na retenciju zalivaa za sada nije pokazan u

ekspoziciji

zraenju,

te

manjoj

opasnosti

od

posledica

zraenja.

Usavravanjem estica punila smanjena je poroznost materijala i poboljane fiziko-

klinikim studijama.

mehanike osobine. Fotosenzibilne kompozitne smole su preteno sastavljene od

mono- i bifunkcionalnih monomera i fotosenzitivnog inicijatora koji je odgovoran za

3.2. Kompomeri kao zalivai fisura

poetak stvaranja lanaca nosilaca slobodnih radikala.

Kompomeri, odnosno polikiselinama modifikovane kompozitne smole, spadaju u

postie

grupu hibridnih stomatolokih materijala u kojima se estetska svojstva tradicionalnih

kondicioniranjem povrine glei kiselinom. To je fiziko-hemijski postupak kojim se

kompozitnih sistema kombinuju sa osobinama oslobaanja fluorida i adhezivnou

poveava aktivna povrina glei potrebna za adheziju kompozitnog materijala, ime

glas-jonomernih materijala. Ipak, nivo otputanja fluorida od strane kompomernih

Retencija

kompozitnih

zalivaa

se

klinikom

postupku

se iskljuuje mogunost nastanka mikroprostora izmeu glei i materijala. Prilikom

materijala znaajno je nii u poreenju sa glas-jonomernim materijalima. Kada se

delovanja fosforne kiseline na strukturu glei dolazi do rastvaranja hidroksiapatita,

koriste kao zalivai fisura, kompomeri pokazuju stopu retencije slinu kompozitnim

gde se uporedo odvija precipitacija razliitih kiselih kalcijumovih fosfata. Poveana

zalivaima. U detaljnijim klinikim ispitivanjima ove dve vrste materijala,

poroznost povrine glei osigurava znaajno poveanje mikromehanike povrine za

ustanovljeno je da kompomerni zalivai u potpunosti konkuriu kompozitnim

niskoviskoznu smolu. Danas se smatra da vreme nagrizanja glei 37% ortofosfornom

zalivaima sa izuzetkom marginalne adaptacije materijala.

kiselinom kod stalnih zuba ne treba da bude due od 30 sekundi, a kod mlenih zuba
treba da iznosi izmeu 30 i 60 sekundi. Nekada je preporuivano vreme bilo duplo

3.3. Glas-jonomer cementi kao zalivai fisura

due.

Upotreba glas-jonomer cemenata za zalivanje fisura je novijeg datuma u odnosu na

Kariostatini efekat kompozitni zalivai pre svega ostvaruju putem fizike

kompozitne zalivae. Modifikacija glas-jonomera kao zalivaa izvrena je sa ciljem

opturacije jamica i fisura. Oni ne sadre aktivne komponente i njihova preventivna

iskoritavanja njihovih osnovnih prednosti- mogunosti hemijskog vezivanja za gle,

uloga se zasniva na izolaciji fisura od oralne sredine ime se spreava dotok hranljivih

kontinuiranog oslobaanja jona fluora iz osnovnog matriksa i inkorporacije jona

materija bakterijama koje se nalaze u dubljim partijama fiurnog sistema. Vei broj

fluora u okolno mineralizovano tkivo glei i dentina.

autora ispitivao je dugotrajni kliniki efekat kompozitnih zalivaa. Ukoliko se

Prvi sistematizovan izvetaj o upotrebi glas-jonomer cemenata kao zalivaa

klinikim uspehom smatra potpuna ili parcijalna retencija zalivaa i odsustvo karijesa

jamica i fisura datira iz 1996. godine. Opti zakljuak je bio da, uprkos nioj retenciji

na okluzalnim povrinama, uspeh zalivanja jamica i fisura kompozitnim materijalom

u poreenju sa kompozitnim zalivaima, glas-jonomerni materijali nisu pokazali loiji

varira izmeu 49%-94% nakon 10 godina, odnosno 74%-87% za prve stalne molare i

karijes-protektivni efekat. Tokom poslednjih decenija za zalivanje jamica i fisura

95% za druge stalne molare nakon 15 godina

upotrebljavani su glas-jonomerni materijali razliitih fizikih i hemijskih osobina to

je verovatno doprinelo razlikama u njihovoj klinikoj efikasnosti.

3.1.1. Kompozitni zalivai sa fluoridima

Kliniko ogranienje za upotrebu kompozitnih zalivaa jamica i fisura je

Veina kompozitnih zalivaa ne sadri aktivne komponente i njihova preventivna

nemogunost obezbeivanja suvog radnog polja. Glas-jonomerni materijali mogu biti

uloga se zasniva na fizikoj opturaciji fisura i izolaciji od oralne sredine. Zato je

alternativa kompozitnim materijalima, naroito u onim situacijama kada je

retencija osnovni inilac koji odreuje uspenost primene ovih zalivaa. Dodavanje

postavljanje kompozitnih zalivaa kontraindikovano ili oteano, odnosno kod

jedinjenja fluora kompozitnim zalivaima (2-5% NaF) dovelo je do poveanja

pacijenata sa kojima nije mogue uspostaviti punu saradnju ili za zatitu nepotpuno

58

59

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

izniklih prvih i drugih stalnih molara. Imajui u vidu slabiju retenciju glas-jonomernih

zuba koji u vreme zalivanja nisu potpuno iznikli. Zbog toga pojedini autri preporuuju

u poreenju sa kompozitnim materijalima, pojedini autori preporuuju postavljanje

da se sa zalivanjem saeka do potpune erupcije zuba, osim u sluaju zuba koji se

glas-jonomera kao privremenog zalivaa koji e obezbediti adekvatnu barijeru

nalaze u visokom riziku za nastanak karijesa, kada se zatita okluzalnih povrina

prodoru mikroorganizama i istovremeno delovati kao rezervoar fluorida dok se ne

obavlja glas-jonomernim materijalom koji je manje osetljiv na prisustvo vlage

steknu uslovi za postavljanje trajnog kompozitnog zalivaa.

prilikom postavljanja.

Prvobitni glas-jonomerni materijali koji su preporuivani za zalivanje fisura

pokazali su znaajno loiju retenciju u poreenju sa kompozitnim zalivaima- 26%

4.2. ienje povrine zuba

nakon 2 godine, 10% nakon 7 godina. Za sada dostupni podaci o klinikoj efikasnosti

ienje povrine zuba etkicom u kolenjaku i profilaktikom pastom tradicionalno

savremenih formulacija ukazuju na neto vii stepen retencije u poreenju sa

prethodi postupku zalivanja jamica i fisura. Meutim, stavovi o ovom postupku u

prethodnim generacijama materijala (87% nakon 12 meseci, 34% nakon 3 godine),

strunoj literaturi su kontraverzni. Pojedini autori smatraju da je ienje glei

kao i da u opservacionom periodu od 24 meseca nisu utvrene razlike u klinikoj

neophodno da bi se obezbedila dobra adhezija materijala, dok drugi smatraju da je

efikasnosti na mlenim i stalnim molarima u poreenju sa kompozitnim zalivaem.

Sa druge strane, u literaturi se esto napominje da bioloki ishod postavljanja glas-

nagrizanje glei kiselinom dovoljno da se obezbedi uklanjanje organskih materija sa

povrine zuba.

jonomernih zalivaa, odnosno prevencija karijesa, nije u korelaciji sa stopom retencije

ovih materijala. Utvreno je da, uprkos estoj klinikoj opservaciji da je glas-

4.3. Izolacija zuba i uticaj akcidentalne kontaminacije pljuvakom

jonomerni zaliva u potpunosti izgubljen, mikroskopski se najee dokazuje

Izolacija zuba i obezbeivanje suvog radnog polja predstavlja kljunu fazu u postupku

prisustvo ostataka glas-jonomernog materijala na dnu fisure. Veruje se da ostaci

zalivanja jamica i fisura. Optimalno suvo radno polje se obezbeuje pomou

materijala u najdubljim partijama fisurnog sistema pruaju efikasnu fiziku barijeru za

koferdama, ali njegova upotreba kod dece esto nije mogua i ne predstavlja deo

akumulaciju plaka. Drugi vid zatite okluzalnih povrina moe se ostvariti

standardne klinike prakse, tako da se suvo radno polje obezbeuje pomou vate-rolni

otputanjem fluorida iz ostataka materijala u okolnu gle. Dostupni podaci o karijes-

i sisaljke. Kontaminacija pljuvakom u toku klinikog postupka zalivanja fisura menja

preventivnom efektu glas-jonomer cementa u poreenju sa kompozitnim zalivaima

povrinsku strukturu nagriene glei. Precipitacija salivarnih proteina umanjuje jainu

navode na dvosmislene zakljuke. Pojedini autori istiu da se bolja prevencija karijesa

veze kompozita i glei i samo suenje vazduhom ne moe ukloniti salivarnu peliklu,

obezbeuje postavljanjem glas-jonomernog zalivaa, uprkos loijoj retenciji, dok

pa se postupak nagrizanja mora ponoviti. Kontaminacija pljuvakom je jedan od

druga grupa istie da zubi zaliveni glas-jonomernim materijalom pokazuju vei rizik

glavnih uzroka slabije retencije zalivaa. Pokualo se da se ovaj problem prevazie

za razvoj okluzalnog karijesa.

primenom dentin-vezujuih sredstava, ime bi se potencijalno ostvarilo poboljanje

retencije materijala. Meutim, kako su dentin-vezujua sredstva formulisana sa ciljem

4. Dodatna klinika razmatranja

da ostvare vezu izmeu kompozita i dentina, u konkretnom sluaju se njihova

4.1. Period zalivanja fisura

upotreba ne preporuuje rutinski prilikom aplikovanja zalivaa.

Mera zalivanja fisura namenjena je pre svega novoizniklim zubima. Ipak, na svaki
zub za koji se proceni da se nalazi u visokom riziku za nastanak karijesa treba bez

4.4. Ispiranje i suenje zuba

odlaganja postaviti zaliva, bez obzira na uzrast pacijenta.

Nakon kondicioniranja, viak kiseline se obino 30 sekundi ispira vodom, a zatim

Kada se razmatra pitanje da li treba zalivati zube koji nisu potpuno iznikli ili

sledi suenje vazduhom u trajanju od 15 sekundi. Ipak, verije se da precizno trajanje

ekati da okluzalna povrina postane potpuno dostupna za nesmetano postavljanje

ovih procedura nije od presudnog znaaja za retenciju zalivaa, ve je vano ukloniti

zalivaa, treba imati na umu injenicu da su ponovljene aplkacije znatno ee kod

sve ostatke kiseline sa povrine zuba.

60

61

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

5. Kliniki postupak zalivanja jamica i fisura

Slika 1. Kliniki postupak postavljanja kompozitnih zalivaa

Pri postavljanju materijala za zalivanje fisura uvek se treba striktno drati preporuka
proizvoaa. U daljem tekstu bie navedeni opti principi postavljanja kompozitnih i
glas-jonomernih materijala za zatitu fisura.

5.1. Kliniki postupak postavljanja kompozitnih zalivaa

uklanjanje mekih naslaga etkicom u kolenjaku i pastom bez fluorida;
obezbeivanje suvog radnog polja- izolacija vaterolnama;

1. uklanjanje mekih naslaga

2. kondicioniranje ortofosfornom kiselinom

3. ispiranje kiseline

4. kondicionirana i osuena okluzalna

povrina

5. postavljanje kompozitnog zalivaa

6. adaptacija i istiskivanje zaostalih

mehuria vazduha sondom

7. provera okluzije

8. izgled okluzalne povrine zuba nakon

postavljanja kompozitnog zalivaa

kondicioniranje ortofosfornom kiselinom (30 s za stalne zube, 30-60 s za mlene

zube);
ispiranje vodeno-vazdunim mlazom;
suenje vazduhom (kredasto bela povrina glei);
aplikacija zalivaa, uklanjanje vika materijala;
polimerizacija svetlom;
provera retencije, uravnoteenje okluzije, poliranje materijala;
lokalna aplikacija visokokoncentrovanih fluorida (slika 1).

62

63

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

5.2. Kliniki postupak postavljanja glas-jonomernih zalivaa

Slika 2. Kliniki postupak postavljanja glas-jonomernih zalivaa

uklanjanje mekih naslaga etkicom u kolenjaku i pastom bez fluorida i glicerina (ili
samo etkicom i vodom);
obezbeivanje suvog radnog polja- izolacija vaterolnama;
kondicioniranje povrine glei poliakrilnom kiselinom;
ispiranje vodeno-vazdunim mlazom;
suenje vazduhom;

1. uklanjanje mekih naslaga

2. kondicioniranje poliakrilnom kiselinom

aplikacija zalivaa, uklanjanje vika materijala;

aplikacija protektivnog laka (u zavisnosti od vrste se prosvetljava ili ne) ili
nepunjene smole (neophodno prosvetljavanje);
provera okluzije; ukoliko se uklanja viak materijala potrebno je da se protektivni
lak ponovo nanese (slika 2).

3. aplikacija GJC zalivaa

4. adaptacija (utiskivanje) materijala

digitalnom kompresijom

5.3. Greke u radu i razlozi slabe retencije

zalivanje fisura je bezbolna i minimalno neprijatna intervencija, ali se ne moe
uspeno obaviti bez dobre saradnje deteta;
posebno treba obratiti panju na suvo radno polje jer je to glavni razlog slabe
retencije zalivaa;
vreme nagrizanja glei kiselinom ne sme biti due od predvienog;

5. postavljanje laka- primarna zatita

6. provera okluzije i reokludacija

materijal ne unositi u prevelikoj koliini jer, iako ne smeta okluziji, materijal nije
formulisan da trpi vei mehaniki pritisak i usled toga se odlama; zaliva ne sme da
izgleda kao ispun i na prvi pogled treba da se razlikuje od ispuna, tj. da ispunjava
samo jamice i fisure;
treba ukljuiti ceo fisurni sistem i sve jamice na zubu; foramen molare, izraenu
palatinalnu fisuru na gornjim molarima;

7. postavljanje zatitnog laka (zatita za

naredna 24 asa)

8. izgled okluzalne povrine zuba nakon

postavljanja GJC zalivaa

obavezno proveriti okluziju i ukloniti viak materijala elinim ili karbidnim

svrdlom.

5.4. Kontolni pregledi

Osnovu dobrog preventivnog rada u stomatologiji ini puna saradnja pacijenata i
roditelja, pri emu se podrazumevaju i redovni periodoni stomatoloki kontrolni
pregledi. Ranije postavljene zalivae fisura treba kontrolisati u smislu potpune ili
parcijalne retencije, kao i pojave karijesa na okluzalnim povrinama. U zavisnosti od

64

65

Protokol za zalivanje fisura

Protokol za zalivanje fisura

rizika za nastanak karijesa, koji se kod dece i mladih tokom vremena moe menjati,

7. Literatura

ponekad e biti indikovano ponovno zalivanje jamica i fisura.

Arrow P, Riordan PJ. Retention and caries preventive effects of a GIC and a resin-based
fissure sealant. Community Dent Oral Epidetniol 1995; 23:282-285.

6. Zakljuci i preporuke

Bader J, Shugars D, Bonito A. A systematic review of the performance of methods for

identifying carious lesions. J Public Health Dent 2002; 62:2001-2013.

Zalivanje jamica i fisura je neinvazivna, bezbolna, metodoloki jednostavna,

ekonomina i bezbedna profilaktika mera.
Zalivai se aplikuju sa ciljem da spree nastanak karijesa ili ga zaustave u poetnoj
fazi karijesa glei.
Odluku o postavljanju zalivaa treba doneti na osnovu klinikog pregleda uz
procenu rizika za nastanak karijesa, pri emu u obzir treba uzeti medicinsku i
stomatoloku anemnezu, odnosno karijes-aktivnost u prolosti i trenutno.
Kod dece i mlaih osoba sa medicinskim, fizikim ili intelektualnim hendikepom

Beiruti N, Frencken JE, vant Hof MA, Taifour D, van Palenstein Helderman WH. Cariespreventive effect of a one-time application of composite resin and glass ionomer sealants after
5 years. Caries Res 2006; 40:5259.
Busarac N, Petrovic V. Clinical Evaluation of Pit and Fissure Sealants. J Dent Res 2003 (Spec
Iss B); 82:260.
Donnan MF. Ball IA. A double-blind clinical trial to determine the importance of pumice
prophylaxis on fissure sealant retention. Br Dent J 1988; 165:283-286.
Duangthip D, Lussi A. Effects of fissure cleaning methods, drying agents, and fissure
morphology on microleakage and penetration ability of sealants in vitro. Pediatr Dent 2003;
25:527-533.

zalivae treba postaviti u sve jamice i fisure mlenih i stalnih zuba, posebno kada
opte zdravstveno stanje moe biti ugroeno loim oralnim zdravljem.
Kod zdrave dece indikovano je zalivanje jamica i fisura prvih stalnih molara, bez

Duangthip D, Lussi A. Effects of application techniques and fissure types on the in vitro
performance of two fissure sealants. Am J Dent 2004; 17:137-142.
Feigal RJ. The use of pit and fissure sealants. Pediatr Dent 2002; 24:415-422.

obzira na rizik za nastanak karijesa. Jamice i fisure drugih stalnih zuba mogu biti
zalivene u zavisnosti od karijes-rizika datog zuba.
Zaliva je najbolje aplikovati odmah po potpunom nicanju zuba, a rizina mesta
treba zaliti nezavisno od uzrasta pacijenta.
Odluka o postavljanju zalivaa preko poetne karijesne lezije glei donosi se na
osnovu uzrasta i saradnje pacijenta, kao i nalaza na ostalim stalnim zubima, postojanja
karijesa i/ili ispuna na mlenim zubima, kao i dijetetskih navika.
Prilikom izbora materijala za zalivanje fisura treba imati u vidu mogunost
obezbeivanja suvog radnog polja. Kompozitni zalivai imaju prednost zbog
postojanosti, dok glas-jonomerne materijale treba koristiti u sluajevima gde je tee
ouvati suvo radno polje, kao npr. kod nepotpuno izniklih zuba.
Reintervencija, odnosno ponovno zalivanje jamica i fisura moe biti potrebno kod
pacijenata visokog karijes-rizika.
Pacijenti svih uzrasta, nezavisno od rizika za nastanak karijesa, treba da budu
redovno kontrolisani u odreenim vremenskim intervalima i po potrebi proceduru
zalivanja jamica i fisura treba ponoviti.

Feigal RJ, Hitt J, Spleith C. Retaining sealant on salivary contaminated enamel. J Am Dent
Assoc 1993; 124:88-97.
Fejerskov O. Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health
care. Caries Res 2004; 38:182191.
Feldens EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA. Invasive technique of pit and fissure
sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Paediatr Dent 1994; 18:187-190.
Forss H, Halme E. Retention of a glass ionomer cement and a resin-based fissure sealant and
effect on carious outcome after 7 years. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26:2125.
Forss H, Saarni UM, Sepp L. Comparison of glass-ionomer and resin-based fissure sealants:
a 2-year clinical trial. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22:2124.
Ganesh M, Tandon S. Clinical evaluation of FUJI VII sealant material. J Clin Pediatr Dent
2006; 31:52-57.
Harris NO, Garcia-Godoy F. Primary preventive dentistry. 6th edition. Pearson Prentice Hall
2004.
Heller KE, Reed SG, Bruner FW, Eklund AS, Burt BA. Longitudinal evaluation of sealing
molars with and without incipient dental caries in a public health program. J Public Health
Dent 1995; 55:148-153.
Hopcraft MS, Morgan MV. Pattern of dental caries experience on tooth surfaces in an adult
population. Community Dent Oral Epidemiol 2006; 34:174-183.
Kervanto-Seppl S, Lavonius E, Pietil I, Pitkniemi J, Meurman JH, Kerosuo E. Comparing
the caries-preventive effect of two fissure sealing modalities in public health care: a single

66

67

Protokol za zalivanje fisura

application of glass ionomer and a routine resin-based sealant programme. A randomized
split-mouth clinical trial. Int J Paediatr Dent 2008; 18:56-61.
Lussi A. Validity of diagnostic and treatment decisions of fissure caries. Caries Res 1991;
25:296-303.
Lygidakis NA. Oulis KL. A comparison of Fluroshield with Delton fissure sealant: four year
results. Pediatr Dent 1999; 21:429-431.
Manton DJ. Messer LB. Pit and fissure sealants: another major cornerstone in preventive
dentistry. Aust Dent J 1995; 40:22-29.
Markovic DLj, Petrovic BB, Peric TO. Fluoride content and recharge ability of five
glassionomer dental materials. BMC Oral Health 2008; 8:21.
Mejare I, Mjr IA. Glass ionomer and resin-based fissure sealants: a clinical study. Scand J
Dent Res 1990; 98:345-350.
Morphis TL. Toumba KJ., Lygidakis N.A: Fluoride pit and fissure sealant: a review. Int J
Paediatr Dent 2000; 10:90-98.
Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: early lesions. Quintessence Int 2000; 31: 535-546.
Peric T, Markovic D, Petrovic B. Clinical evaluation of glass-ionomer material for fissure
sealing: 36-months results. IADR-CED & ID 43rd Annual meeting, 2009.
Petrovi B. Uticaj okluzalnih sila i morfologije fisurnog sistema zuba na efikasnost
profilaktikih mera u stomatologiji. Magistarski rad. Novi Sad: Medicinski fakultet; 2007.
Petrovi B, Markovi D. Ispitivanje klinike efikasnosti kompozitnog i glasjonomerniog
zalivaa fisura. Med Pregl, in press
Petrovi B, Markovi D, Blagojevi D. Ispitivanje okluzalne morfologije na penetraciju
zalivaa jamica i fisura. Stom Glas S 2006; 53:87-94.
Petrovic B, Markovic D, Filipovic D. Efikasnost glasjonomera kao profilaktikih sredstava u
stomatologiji. Hem Ind 2007; 61:90-96.
Petrovic B, Markovic D, Peric T. Effects of occlusal loading on microleakage of fissure
sealants. IADR-CED & ID 42nd Annual meeting, 2007; Abs 0542.
Petrovi B, Peri T, Markovi D. Analiza meuspoja glasjonomernog materijala i glei i
dentina mlenih zuba. Hem Ind 2008; 62:211-216.
Petrovi V. Kliniko i SEM ispitivanje zalivaa fisura. Magistarki rad. Beograd: Stomatoloki
fakultet; 1998.

Protokol za zalivanje fisura

Poulsen S, Laurberg L, Vth M, Jensen U, Haubek D. A field trial of resin-based and glass
ionomer fissure sealants: clinical and radiographic assessment of caries. Community Dent
Oral Epidemiol 2006; 34:3640.
Puppin-Rontani RM, Baglioni-Gouvea ME, deGoes MF, Garcia-Godoy F. Compomer as a pit
and fissure sealant: effectiveness and retention after 24 months. J Dent Child 2006;73:31-36.
Rethmann J. Trends in preventive care: caries risk assessment and indications for sealant use.
J Am Dent Assoc 2000; 131:8-12.
Rohr M, Makinson OF, Burrow MF. Pits and fissures: morphology. ASDC J Dent Child
1991; 58:97-103.
Salar DV, Garcia-Godoy F, Flaitz CM, Hicks MJ. Potential inhibition of demineralization in
vitro by fluoride-releasing sealants. J Am Dent Assoc 2007; 138:502-506.
Sepp L, Forss H. Resistance of occlusal fissures to demineralization after loss of glass
ionomer sealants in vitro. Pediatr Dent 1991; 13:39-42.
Shaw AJ, Carrick T, McCabe JF. Fluoride release from glass-ionomer and compomer
restorative materials: 6-months data. J Dent 1998; 26:355-359.
Simonsen RJ. Glass ionomer as fissure sealant- a critical review. J Public Health Dent 1996;
56:146-149.
Simonsen RJ. Pit and fissure sealant: review of the literature. Pediatr Dent 2002; 24:393-414.
Smallridge J. UK national clinical guidelines on paediatric dentistry. Management of the
stained fissure in the first permanent molar. Int J Paediatr Dent 2000; 10:79-83.
Symons AL, Chu CY, Meyers IA. The effect of fissure morphology and pretreatment of the
enamel surface on penetration and adhesion of fissure sealants. J Oral Rehabil 1996; 23:791798.
Waggoner WF, Siegal M. Pit and fissure sealant application: updating the technique. J Am
Dent Assoc 1996; 127:351-361.
Walker J, Floyd K, Jacobsen J, Pinkham JR. The effectiveness of preventive resin restorations
in pediatric patients. J Dent Child 1996; 63:338-340.
Welbury R, Raadal M, Lygidakis N. European Academy of Paediatric Dentistry. EAPD
guidelines for the use of pit and fissure sealants. Eur J Paediatr Dent 2004; 5:179-184.
Wendt LK, Koch G, Birkhed D. The retention and effectiveness of fissure sealant in
permanent molars after 15-20 years. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29:302-307.

Petrovic V. Savremeni pristup zalivanju fisura i jamica. Stomatolog 2001; (5):17-19.

Wendt LK, Koch G, Birkhed D. Long term evaluation of a fissure sealing programme in
Public Dental Service clinics in Sweden. Swed Dent J 2001; 25:61-65.

Petrovic V, Vulievi Z, Markovi D. Kliniko ispitivanje kompozitnih zalivaa fisura. Stoma

Glas S 2003; 50:70-75.

Wendt LK, Koch G. Fissure sealant in permanent first molars after 10 years. Swed Dent J
1988; 12:181-185.

Poulsen S, Beiruti N, Sadat N. A comparison of retention and the effect on caries of fissure
sealing with a glass-ionomer and a resin-based sealant. Community Dent Oral Epidemiol
2001; 29: 298301.

World Health Organization. Oral Health Surveys. Basic methods. 4th ed. Geneva: World
Health Organization;1997.

68

69