Bulan Januari 2016

Pasien Awa
Kelas I
Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:
:
:
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP
PASIEN MASUK

NO

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR
1

Kelas Rawat
I

1
2
3
4
5
7
8
9
10

01/01/2016 ardi coy

01/01/2016 mira agustina
01/01/2016 senang
01/01/2016 wawan
01/01/2016 kaspul anwar
01/01/2016 dewi
01/01/2016 Saudah
01/01/2016 Abdul Hamid
01/01/2016 Rafiah

64
20
60
15
80
22
57
60
83

th
th
th
th
th
th
th
th
th

44260
263292
219384
263307
263305
263324
185315
43633

11
12
13
14
15

02/01/2016 Hj.salmah
02/01/2016 rohmiatun
02/01/2016 tri
02/01/2016 Umar HL
02/01/2016 Jasman

70
65
20
50
55

th
th
th
th
th

276610
28445
276628
274487
264117

1
1
1

II

Tanggal

III
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

16
17

02/01/2016 Misran
02/01/2016 Juriah

66 th
54 th

276620
276035

18
19
20
21
22
23

03/01/2016 rabiatul adawiyah

03/01/2016 marwiyah
03/01/2016 Indriana
03/01/2016 Eko Saktadi
03/01/2016 Nurihan
03/01/2016 Asiyah

15
25
47
30
58
70

th
th
th
th
th
th

276633
276641
276507
276646
276638
276639

24
25
26
27
28

04/01/2016 Ati
04/01/2016 Slamat Edy.s
04/01/2016 Kurnia
04/01/2016 Hermanto
04/01/2016 Badawi

40
46
56
19
60

th
th
th
th
th

225969
275223
276295
276696

29
30
31
32
33
34
35
36

05/01/2016 Rosmidah
05/01/2016 Roziana
05/01/2016 Triana
05/01/2016 Dg.Patundruk
05/01/2016 Jamilah
05/01/2016 Nakom
05/01/2016 Edi
05/01/2016 Ismail

44
34
36
70
36
44
52
30

th
th
th
th
th
th
th
th

267664
276624
276910
276907
276916
276271
276923
276920

37
38
39
40
41
42
43

06/01/2016 Nurasiah
06/01/2016 Asmah
06/01/2016 Irda Susanti
06/01/2016 H.Tarmidi
06/01/2016 Basri
06/01/2016 Fitriah
06/01/2016 Badawi

56
40
38
71
72
64
60

th
th
th
th
th
th
th

266565
271643
276938
276941
276682
144761
276696

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

,
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

44
45
46
47

07/01/2016 Supiati
07/01/2016 Puspa Hanim
07/01/2016 Rusmidi
07/01/2016 Yatin

49
71
33
45

th
th
th
th

246306
267559
276726
274940

48
49
50
51

08/01/2016 Tawakal
08/01/2016 Rusmah
08/01/2016 Nurliah
08/01/2016 Johanes Damanik

54
45
27
27

th
th
th
th

277303
276988
277313
277312

52
53
54
55

09/01/2016 Nadia
09/01/2016 Idrus
09/01/2016 Gustamar
09/01/2016 Sunarti

21
56
73
46

th
th
th
th

169844
023293
118032
277347

56
57
58

10/01/2016 Median Butar-Butar

10/01/2016 Abdul Rajak
10/01/2016 Hj.Fauziah
10/01/2016 Arniansyah
10/01/2016 Mena

50
70
54
38
70

th
th
th
th
th

191616
277377
277309
277378
43329

1
1

11/01/2016 Nuriswan Noer

11/01/2016 Nuryati
11/01/2016 M.Mukhsin
11/01/2016 Harmain

58
59
54
60

th
th
th
th

276659
277402
277401
263813

12/01/2016 Hj.Jamiati
12/01/2016 Samsiah
12/01/2016 Zuraidah
12/01/2016 Lailaturohmah
12/01/2016 Muhamad Salim

55
60
58
17

th
th
th
th

277431
277321
271706
277433
277441

59

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

60

61

13/01/2016 Supiah
13/01/2016 Aminah
13/01/2016 Syarifudin
13/01/2016 Subhan
13/01/2016 Rusli
13/01/2016 Sulaiman
13/01/2016 Sugiono

56
40
35
45
66
15
60

th
th
th
th
th
th
th

011851
035703
178998
277372
277457
277477
277473

14/01/2016 Supiah 2
14/01/2016 Kasrah
14/01/2016 Jaitun
14/01/2016 Husni 2

70
63
67
52

th
th
th
th

277484
277006
277458
129065

15/01/2016 Hj.Aminah
15/01/2016 Acak
15/01/2016 Emi Martopani

67 th
51 th
45 th

001342
277130
041209

16/01/2016 Jernih Ibrahim

16/01/2016 Khairiah
16/01/2016 Abdullah
16/01/2016 Aminr
16/01/2016 Jasmah
16/01/2016 Soheran
16/01/2016 Eko Setiawan
16/01/2016 Abidin

65
50
81
39
47
63
18
43

th
th
th
th
th
th
th
th

049359
047896
277162
277054
264117
266682
277171
277175

17/01/2016 Tumini
17/01/2016 Mulyadi

51 th
27 th

277139
277513

18/01/2016 Samini
18/01/2016 H.Tukiran

46 th
77 th

277098
277538

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

62
63

64
65

18/01/2016 Sumariah
18/01/2016 Cumang
18/01/2016 Siahat

41 th
68 th
47 th

277209
277552

19/01/2016 M.Nur
19/01/2016 Erwanto
19/01/2016 Masrani
19/01/2016 Siti Suhera
19/01/2016 Nursalawati
19/01/2016 Rusadi
19/01/2016 M.Yusuf Aman
19/01/2016 Yatin Furasih

55 th
44 th

1
1
1

53
44
45
68
45

th
th
th
th
th

044343
277579
277224
245322
277580
277187
277586
274940

20/01/2016 M.Hafis
20/01/2016 M.Yunus
20/01/2016 Irmina
20/01/2016 Susilawati
20/01/2016 Tarmidi

18
64
44
15
63

th
th
th
th
th

277613
277626
277511
277627
277633

1
1

21/01/2016 Ambar Rukmi

21/01/2016 Sarina Siahaan
21/01/2016 Saminar
21/01/2016 Akmal
21/01/2016 Nursirwan Noer
21/01/2016 Ahmad
21/01/2016 Faridah
21/01/2016 Mardiana
21/01/2016 Joko Swito
21/01/2016 Surtinah

37
51
50
27
58
53
47
18
40
49

th
th
th
th
th
th
th
th
th
th

277703
277651
277652
276659
277655
133127
265719
277677
265247

22/01/2016 Mahmud
22/01/2016 Berlian

80 th
60 th

010445
277827

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1

22/01/2016 Ondeng
22/01/2016 R.Siti Rohani
22/01/2016 Ari
22/01/2016 M.Alvin
22/01/2016 Kusuma Wijaya

th
th
th
th
th

277801
277689
277803
277812
277139

1
1

1
1
1
1
1

23/01/2016 Ajispar
23/01/2016 Darmadi
23/01/2016 Berahim

45 th
56 th

008551
208968
277839

1
1
1

1
1
1

24/01/2016 Kamariah
24/01/2016 Mariyam
24/01/2016 M.Huzazi

50 th
70 th
62 th

276604
277863
277871

25/01/2016 Suminah
25/01/2016 Marjuni
25/01/2016 Omar
25/01/2016 Bidut
25/01/2016 Sarifah
25/01/2016 Sempurna

48
41
73
52
46
65

th
th
th
th
th
th

269923
277758
249292
043331
046434
259059

69
70
71
72
73
74
75
76

26/01/2016 Hj.Masnah
26/01/2016 Marsiah
26/01/2016 Sukiran
26/01/2016 M.Rafik
26/01/2016 Sukiah
26/01/2016 Ramziah
26/01/2016 Syahlan
26/01/2016 Novi Ingriyani

60
65
77
65
64
46
51
26

th
th
th
th
th
th
th
th

277945
027942
277538
278020
174079
277944
047480
277952

77
78

27/01/2016 Herpan Tono

27/01/2016 Hasanudin

36 th
50 th

277983
278027

66

67
68

55
52
18
15
41

1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

79
80
81
82
83

27/01/2016 Evi Nurlinda

27/01/2016 Rohani
27/01/2016 Maria
27/01/2016 Bujang
27/01/2016 Tukimin

33
50
30
26
84

th
th
th
th
th

277969
278066
277974
277984
277984

84
85
86
87
88
89
90

28/01/2016 Andi Rizkyana

28/01/2016 Naima
28/01/2016 Darmo Gimun
28/01/2016 Dg.Mapuji
28/01/2016 Jamilah
28/01/2016 Fatimah
28/01/2016 Masrupah

16
50
65
59
49
38
65

th
th
th
th
th
th
th

278050
273125
277972
278217
271846
223092
278224

91
92

29/01/2016 Horiah
29/01/2016 Rusnah

56 th
60 th

278252
273235

93
94
95

30/01/2016 Supiah
30/01/2016 Dullah
30/01/2016 Mardawiyah

51 th
52 th
33 th

142628
277993
278302

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1

1
1

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

KETERANG
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawa
PS yg Masuk dan Keluar Pada ha

RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN
Nama Pasien

Umur

Nomor RM

PASIEN

Jenis Kelamin
LK

PR

Kelas Rawatan
I

II

III

VIP

Dari
Ruangan

Tanggal
04/01/2016

KETERANGAN

i < 48 Jam
i > 48 jam
al Pasien Meninggal
al Pasien Keluar
nyak Pasien yg masih Dirawat
yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas Rawatan
II

III

PASIEN PINDAH KERUANGAN LAIN

Nama Pasien

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK

Kamisah

Tgl Masuk

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

PR
1

3 Bedah

01/01/2016 Matka
01/01/2016 poly puskwaty
02/01/2016 Paimi
02/01/2016 Juriman
02/01/2016 Samsul Hadi
03/01/2016 Jariah
04/01/2016 Yatin Furasih
04/01/2016 Rusinah
04/01/2016 Asmah
04/01/2016 Asmawati
04/01/2016 Umar HL

05/01/2016 Jarabe
05/01/2016 Ismail

06/01/2016 Jasmah
06/01/2016 Misllan
06/01/2016 Aisyah
06/01/2016 Nakom
07/01/2016 Irda Susanti
07/01/2016 Abdul Hamid
08/01/2016 Basri
08/01/2016 Rosmidah
08/01/2016 Rafiah
08/01/2016 Saudah
08/01/2016 Sarminem
08/01/2016 Mastura
08/01/2016 Marwiyah

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Umur

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK

65 th
39 th

276208
240778

36 th
42 th
39 th

Kelas Rawatan

PR

1
1
1
1
1

II

Tgl Masuk

Diagnosa Keluar

III
1
1

cpc + ppok + pneumonia akut on ckd

hipokalemia dd parasitis

1
1
1

hepatoma
HT Eergency + Vertigo
Typoid Fever

49 th

Susp cpc + Ppok

45
60
40
53
50

1
1
1
1

1
1
1
1
1

Ca Servik
Melena ec Gastropati NSAID
GERD
OBS Vomitus + HT gr 2
NSTEMI + HT sg2 CHF FC2 ec HHD

th
th
th
th
th

271643
276533
274487

30 th

276926

55
66
70
44

264117
276620
276639
276271

th
th
th
th

38 th
50 th
72
44
83
57
55
49
25

th
th
th
th
th
th
th

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

Anemia ec Gastropati NSAID

Intoksikasi Racun Rumput

1
1
1
1

CHF FC III-IV ec CAD

CHF
Anemia ec Gastropati NSAID
SOL

1
1

Colik Abdomen + Konstipasi

HT Emergecy + Stroke Haemorogik

1
1
1
1
1
1
1

Dyspepsia + HT + VES + Ppok + BPH

PGK Stad DC HD Reguler + DM type 2
CHF FC II-III
DM Type2 + HT Gr2 + Post Melena + Pneumonia
CHF FC II-III + HT DM Type2
Dyspepsia + HT Sg2
DBD + Susp Typoid Fever

CARA PASIEN KELUAR

Cara Bayar

DPJP
Umum

JKD

JKN-M

JKN-PBI

PT

1
1

Gratis

Di izinkan
Dirujuk RS
Pulang

Dirujuk
Puskesmas

Pulang
paksa

Lari

1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1

MATI

RINCIAN PASIEN

< 24 JAM > 48 JAM

Tanggal

Pasien Sisa
I

01/01/2015
02/01/2015
03/01/2015
04/01/2015
05/01/2015
06/01/2015

1
07/01/2015
08/01/2015
09/01/2015
10/01/2015

II

III

VIP

1
12/01/2015
13/01/2015
14/01/2015
15/01/2015

16/01/2015
17/01/2015
18/01/2015

1
1

19/01/2015

21

20/01/2015
21/01/2015

23/01/2015

24/01/2015
25/01/2015
26/01/2015
27/01/2015

28/01/2015
29/01/2015

30/01/2015
31/01/2015

Bulan Februari 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

R RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/02/2015
02/02/2015
03/02/2015
04/02/2015
05/02/2015
06/02/2015
07/02/2015
08/02/2015
09/02/2015
10/02/2015
11/02/2015
12/02/2015
13/02/2015
14/02/2015
15/02/2015
16/02/2015
17/02/2015
18/02/2015
19/02/2015
20/02/2015
21/02/2015
22/02/2015
23/02/2015
24/02/2015
25/02/2015
26/02/2015
27/02/2015
28/02/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan Maret 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

R RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/03/2015
02/03/2015
03/03/2015
04/03/2015
05/03/2015
06/03/2015
07/03/2015
08/03/2015
09/03/2015
10/03/2015
11/03/2015
12/03/2015
13/03/2015
14/03/2015
15/03/2015
16/03/2015
17/03/2015
18/03/2015
19/03/2015
20/03/2015
21/03/2015
22/03/2015
23/03/2015
24/03/2015
25/03/2015
26/03/2015
27/03/2015
28/03/2015
29/03/2015
30/03/2015
31/03/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan April 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

R RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/04/2015
02/04/2015
03/04/2015
04/04/2015
05/04/2015
06/04/2015
07/04/2015
08/04/2015
09/04/2015
10/04/2015
11/04/2015
12/04/2015
13/04/2015
14/04/2015
15/04/2015
16/04/2015
17/04/2015
18/04/2015
19/04/2015
20/04/2015
21/04/2015
22/04/2015
23/04/2015
24/04/2015
25/04/2015
26/04/2015
27/04/2015
28/04/2015
29/04/2015
30/04/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan Mei 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

R RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/05/2015
02/05/2015
03/05/2015
04/05/2015
05/05/2015
06/05/2015
07/05/2015
08/05/2015
09/05/2015
10/05/2015
11/05/2015
12/05/2015
13/05/2015
14/05/2015
15/05/2015
16/05/2015
17/05/2015
18/05/2015
19/05/2015
20/05/2015
21/05/2015
22/05/2015
23/05/2015
24/05/2015
25/05/2015
26/05/2015
27/05/2015
28/05/2015
29/05/2015
30/05/2015
31/05/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan Juni 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/06/2015
02/06/2015
03/06/2015
04/06/2015
05/06/2015
06/06/2015
07/06/2015
08/06/2015
09/06/2015
10/06/2015
11/06/2015
12/06/2015
13/06/2015
14/06/2015
15/06/2015
16/06/2015
17/06/2015
18/06/2015
19/06/2015
20/06/2015
21/06/2015
22/06/2015
23/06/2015
24/06/2015
25/06/2015
26/06/2015
27/06/2015
28/06/2015
29/06/2015
30/06/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan Juli 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

SADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/07/2015
02/07/2015
03/07/2015
04/07/2015
05/07/2015
06/07/2015
07/07/2015
08/07/2015
09/07/2015
10/07/2015
11/07/2015
12/07/2015
13/07/2015
14/07/2015
15/07/2015
16/07/2015
17/07/2015
18/07/2015
19/07/2015
20/07/2015
21/07/2015
22/07/2015
23/07/2015
24/07/2015
25/07/2015
26/07/2015
27/07/2015
28/07/2015
29/07/2015
30/07/2015
31/07/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan Agustus 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

R RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/08/2015
02/08/2015
03/08/2015
04/08/2015
05/08/2015
06/08/2015
07/08/2015
08/08/2015
09/08/2015
10/08/2015
11/08/2015
12/08/2015
13/08/2015
14/08/2015
15/08/2015
16/08/2015
17/08/2015
18/08/2015
19/08/2015
20/08/2015
21/08/2015
22/08/2015
23/08/2015
24/08/2015
25/08/2015
26/08/2015
27/08/2015
28/08/2015
29/08/2015
30/08/2015
31/08/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan September 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

R RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/09/2015
02/09/2015
03/09/2015
04/09/2015
05/09/2015
06/09/2015
07/09/2015
08/09/2015
09/09/2015
10/09/2015
11/09/2015
12/09/2015
13/09/2015
14/09/2015
15/09/2015
16/09/2015
17/09/2015
18/09/2015
19/09/2015
20/09/2015
21/09/2015
22/09/2015
23/09/2015
24/09/2015
25/09/2015
26/09/2015
27/09/2015
28/09/2015
29/09/2015
30/09/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan Oktober 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

R RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/10/2015
02/10/2015
03/10/2015
04/10/2015
05/10/2015
06/10/2015
07/10/2015
08/10/2015
09/10/2015
10/10/2015
11/10/2015
12/10/2015
13/10/2015
14/10/2015
15/10/2015
16/10/2015
17/10/2015
18/10/2015
19/10/2015
20/10/2015
21/10/2015
22/10/2015
23/10/2015
24/10/2015
25/10/2015
26/10/2015
27/10/2015
28/10/2015
29/10/2015
30/10/2015
31/10/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan November 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
VIP

:
:
:

PASIEN M
PASIEN MASUK
NO
1
2
3
4
5

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I
II

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

Kelas Rawat
III

Tanggal

Nama Pasien

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Umur
Nomor RM
LK
PR

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

Kelas
I

SENSUS HAR

N LAIN
Kelas Rawatan
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LA

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
LK

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAH

H KERUANGAN LAIN
Jenis Kelamin
Tgl Masuk
PR

KLS

Ke Ruang

Tanggal

Nama Pasien

Umur

ADA TEMBILAHAN

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

R RAWAT INAP

CARA P
DPJP

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Pulang
Dirujuk RS
Puskesmas
paksa

MATI
Lari

< 24 JAM > 48 JAM

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa

Tanggal
I
01/11/2015
02/11/2015
03/11/2015
04/11/2015
05/11/2015
06/11/2015
07/11/2015
08/11/2015
09/11/2015
10/11/2015
11/11/2015
12/11/2015
13/11/2015
14/11/2015
15/11/2015
16/11/2015
17/11/2015
18/11/2015
19/11/2015
20/11/2015
21/11/2015
22/11/2015
23/11/2015
24/11/2015
25/11/2015
26/11/2015
27/11/2015
28/11/2015
29/11/2015
30/11/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
II
III
VIP

Bulan Desember 2016

Pasien Awa

Kelas I

Kelas II
Kelas III
INTERNE

:
:
:
PASIEN MASUK

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis
Kelamin
LK
PR

Kelas Rawat
I

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76

77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

JUMLAH

KETERANGAN
1. Pasien Awal
2. Pasien Masuk
3. Total pasien Dirawat
4. Pasien Diizinkan Pulang
5. Pasien Dipindahkan
6. Pasien Dirujuk
7. Pasien Pindah Ke RS Lain
8. Pasien Pulang Paksa
9. Pasien Melarikan Diri
10. Pasien keluar Hidup

Kelas Rawatan
II

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN PINDAH
Kelas Rawat
II
III

DX

Tanggal

Nama Pasien

Umur

watan

KETERANGAN
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Mati < 48 Jam

Mati > 48 jam
Total Pasien Meninggal
Total Pasien Keluar
Banyak Pasien yg masih Dirawat
PS yg Masuk dan Keluar Pada hari yg Sama

PASIEN PINDAH DARI RUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Kelas Rawatan
Nomor RM
LK
PR
I
II
III
VIP

Dari
Ruangan

DX

Kelas Rawatan
II

III

SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP RSUD

Tanggal

PASIEN PINDAH KERUANGAN LAIN

Jenis Kelamin
Nama Pasien
Nomor RM
Tgl Masuk
LK
PR

KLS

WAT INAP RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN

Ke Ruang

DX

Tanggal

Nama Pasien

Umur

Nomor RM

Jenis Kelamin
LK
PR

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

KELUAR RUMAH SAKIT
Kelas Rawatan
Tgl Masuk
Diagnosa Keluar
I
II
III

DPJP

CARA PASIEN KELUAR

Umum

JKD

Cara Bayar
JKN-M
JKN-PBI

PT

Gratis

Di izinkan
Dirujuk RS
Pulang

CARA PASIEN KELUAR

Dirujuk
Puskesmas

MATI
Pulang
paksa

Lari

< 24 JAM > 48 JAM

Tanggal
01/12/2015
02/12/2015
03/12/2015
04/12/2015
05/12/2015
06/12/2015
07/12/2015
08/12/2015
09/12/2015
10/12/2015
11/12/2015
12/12/2015
13/12/2015
14/12/2015
15/12/2015
16/12/2015
17/12/2015
18/12/2015
19/12/2015
20/12/2015
21/12/2015
22/12/2015
23/12/2015
24/12/2015
25/12/2015
26/12/2015
27/12/2015
28/12/2015
29/12/2015
30/12/2015
31/12/2015

RINCIAN PASIEN
Pasien Sisa
I
II
III

IAN PASIEN
sien Sisa
VIP