Rapid Sequence Intubation

Oleh:
Dr. Kristina Agustini W

Daftar Singkatan
RSI: rapid sequence intubation
ETT: endotracheal tube
TIK: tekanan intrakranial
TIO: tekanan intraokuli
TD: tekanan darah

Indikasi Intubasi
Proteksi jalan nafas
Kegagalan ventilasi atau oksigenasi
Antisipasi perburukan dalam perjalanan klinis
pasien

Main Airway Algorithm

Needs intubation
Unresponsive?
Near Death?

Crash Airway

Difficult airway?

Difficult Airway

RSI
Attempt intubation
Successful ?
Failure to maintain
oxygenation?

Post Intubation
Management
Failed Airway

>3 attempts by
experienced operator?

Predictors of Difficult Airway

(1)

Difficult BVM
Mask seal
Obesity/ Obstructions
Age
No teeth
Stiff lungs/ Snoring

Difficult Laryngoscopy
Look externally
Evaluate 3-3-2 rule
Mallampati score
Obstruction
Neck mobility
5

Predictors of Difficult Airway

(2)

Difficult placement of Extraglottic Device

Restricted mouth opening
Obesity/ Obstruction
Distorted anatomy
Stiff lungs

Difficult Cricothyrotomy
Surgery
Mass
Access/ Anatomy
Radiation
Tumor
6

Difficult Airway Algorithm

Difficult airway predicted

Forced to act?

Call for help

yes

Give RSI for one best attempt

no
BVM & EGD predicted to be
successful?

yes

Intubation predicted to be successful?

no
Awake technique

no

yes

RSI with double setup

If unsuccessful consider
Cricothyrotomy, Video laryngoscopy,
Flexible endoscopy, Bougie assisted
intubation
7

Anatomi Jalan Nafas

Roman AM. Emergency Medicine;

2004
8

Evaluasi Jalan Nafas

Anamnesis
Evaluasi eksternal
Lebar buka mulut
Jarak thyromental
Ekstensi atlanto-oksipital

Evaluasi internal
Gigi, palatum dan lidah
Klasifikasi Mallampati
Klasifikasi Cormack Lehane

Aksis Jalan Nafas

Emergency Medicine Procedures; 2004

10

Klasifikasi Mallampati

Danzl DF, Vissers RJ. Emergency Medicine;

2004
11

Klasifikasi Cormack Lehane

Ooi S, Manning P. Essentials in Emergency Medicine;

2004
12

Rapid Sequence Intubation

Pemberian obat sedatif kuat dan pelumpuh otot
secara bersamaan sedasi & paralisis motorik

Intubasi Endotrakea

13

Indikasi RSI

Primer: secepatnya melindungi &

mengamankan jalan nafas

Indikasi RSI di Dept. Emergensi:

1. Trauma kepala dengan kebutuhan untuk
mengamankan jalan nafas
2. Trauma kepala dengan kebutuhan untuk
ventilasi

14

Indikasi RSI di Dept.

Emergensi
3. Trauma kepala dengan penurunan GCS
4. Pasien dengan ancaman jalan nafas yang
tidak kooperatif
5. Aktivitas kejang tak terkendali
6. Penurunan tingkat kesadaran dengan
kemampuan mempertahankan patensi jalan
nafas yang meragukan
7. Proteksi jalan nafas terhadap resiko aspirasi
(lambung penuh, kehamilan dan obesitas)

15

Indikasi RSI di Dept.

Emergensi (2)
8. Terdapat peluang kesulitan intubasi setelah
dilakukan evaluasi jalan nafas
9. Upaya definitif untuk mempertahankan patensi
jalan nafas
10. Gagal nafas
11. Pembedahan darurat dan persyaratan untuk
anestesia general
12. Penerapan ACLS dan pemberian obat-obatan

16

Kontraindikasi RSI
1. Operator yang tidak berpengalaman
2. Tidak tersedianya peralatan yang memadai
3. Terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan
obat pelumpuh otot
4. Pasien sakit kritis yang jalan nafasnya masih
dapat diamankan dengan metode lain (intubasi
dengan bantuan serat optik, anestesi topikal
atau sedasi minimal)

17

Agen Farmakologis pada RSI

Tujuan:
Sedasi
Analgesia
Amnesia
Pelumpuh otot

Menghindari:
Peningkatan TIK
Regurgitasi

18

Obat Premedikasi
Nama
Obat

Dosis

Indikasi

Peringatan

Lidokain

1.5 mg/kg,
IV/topikal

TIK meningkat
Bronkospasme

Kemungkinan
inefektif
Tidak menumpulkan
respon simpatis

Fentanyl

3 g/kg IV

TIK meningkat
Iskemia jantung
Diseksi aorta

Depresi nafas
Hipotensi
Kekakuan dinding

19

Obat Premedikasi
Nama Obat

Dosis

(2)

Indikasi

Peringatan

Obat
10% dari dosis
Defasikulasi
pelumpuh
otot normal

TIK meningkat

Haloperidol

Masih diperdebatkan

Distonia

Agitasi hebat

Hipotensi (jarang)

Sedasi

Indeks terapetik lebar

Amnesia

Tanpa efek analgesia

Midazolam

5 mg aliquot
0.1 mg/kg IV

Kelemahan
Apneu periodik

Apneu

Danzl DF, Vissers RJ. Emergency Medicine; 2004

20

Obat Induksi
PIlihan berdasarkan:
Keandalan obat untuk induksi
Kebutuhan untuk mempertahankan pernafasan
spontan
Tingkat kesadaran pasien dan resiko cedera
kepala
Status hemodinamik pasien
Keadaan fisiologis pasien sebelumnya, jika
diketahui

Tidak ada obat tunggal ideal

21

Obat Induksi
Nama
Obat

Dosis

(2)

Onset Duras
i

Keuntunga
n

Peringatan

Thiopental

3-5 mg/kg
IV

30-60

10-30

TIK

TD

Methohexital

1 mg/kg
IV

<1

5-7

TIK
Durasi singkat

TD
Kejang
Laringospasme

Ketamine

1-2 mg/kg
IV

Bronkodilator
Amnesia
disosiatif

sekresi
TIK
Emergence
phenomeno
n

Etomidate

0.3 mg/kg
IV

<1

10-20

TIK
TIO
TD netral

Eksitasi
mioklonik
Muntah
Tanpa analgesia
22

Obat Induksi
Nama
Obat

(3)

Dosis

Onse
t

Propofol

0.5-1.5 mg/kg
IV

20-40

Fentanyl

3-8 g/kg IV

1-2

Duras Keuntunga
i
n

8-15

Peringatan

Antiemetik
Apneu
Antikonvulsan TD
TIK
Tanpa anelgesia

20-30 Analgesia
Kekakuan dinding
reversibel
dada
TIK: efek
bervariasi

Danzl DF, Vissers RJ. Emergency Medicine; 2004

23

Obat Pelumpuh Otot

Nama
Obat

Dosis
Onset
Intubasi

Durasi

Succinylcholine

1.0-1.5
mg/kg IV

45-60

5-9

Vecuronium

0.08-0.15
mg/kg IV

2-4

25-40

Komplikasi
Bradiaritmia
Spasme masseter
TIK, TIO, TIG
Hipertermia maligna
Hiperkalemia
Trauma akibat fasikulasi
Pelepasan histamine
Henti jantung
Waktu pulih sadar panjang
pada pasien obesitas,
usia lanjut atau disfungsi
hepatorenal

24

Obat Pelumpuh Otot

Nama
Obat

Dosis
Intubas Onset Durasi
i

(2)

Komplikasi

Rocuronium

0.6 mg/kg
IV

1-3

30-45

Takikardia

Doxacurium

0.05-0.08
mg/kg IV

3.5

80-100 Blokade berkepanjangan

Atracurium

0.4-0.5
mg/kg IV

2-3

25-45

Hipotensi
Pelepasan histamin
Bronkospasme

Danzl DF, Vissers RJ. Emergency Medicine; 2004

25

Teknik RSI

26

Persiapan
Pasien ditempatkan di area resusitasi.
Monitoring terhadap EKG, pulse oximetry dan
tanda vital setiap 5 menit.
Obat-obatan sedasi dan pelumpuh otot.
Perlatan jalan nafas: stylet, bilah laringoskop
berbagai ukuran, pipa orofaringeal dan peralatan
untuk krikotirotomi.
Siapkan rencana cadangan
Pendamping yang terlatih.
Pasang 2 jalur intravena dengan cairan Hartman
atau salin.
Antisipasi terjadinya muntah.
Lakukan evaluasi terhadap jalan nafas.
27

Preoksigenasi
Reservoir oksigen dalam paru dan jaringan
tubuh untuk memungkinkan terjadinya periode
apnea selama beberapa menit tanpa terjadi
desaturasi oksigen arteri
Pemberian oksigen 100% dengan sungkup nonrebreathing selama 5 menit menggantikan
nitrogen dari udara kamar dalam kapasitas
residu fungsional dalam paru dengan oksigen
Jika tidak dapat dilakukan, pastikan pasien
bernafas dengan kapasitas vital sampai 3-5 kali
dari sumber oksigen 100% sebelum diberikan
obat pelumpuh otot

28

Premedikasi
Tahap ini merupakan saat pemberian obatobatan yang ditujukan untuk mereduksi efek
tidak diinginkan dari intubasi
Diberikan 3 menit sebelum intubasi

29

Paralisis dengan Induksi

Merupakan tahap terpenting
Obat induksi diberikan dengan bolus cepat dan
dengan segera diikuti oleh bolus cepat
succinylcholine

30

Proteksi & Posisi

Manuver Sellick harus

segera dilakukan
begitu pasien menjadi
tidak sadar.
Pasien diposisikan
untuk laringoskopi.

Emergency Medicine Procedures; 2004

31

Penempatan & Pembuktian

ETT
Konfirmasi posisi ETT dilakukan dengan
menggunakan end-tidal CO2 dan teknik aspirasi
Penekanan pada krikoid dilepaskan setelah
dilakukan konfirmasi bahwa posisi ETT sudah
benar dan dilakukan fiksasi.

32

Paska Intubasi
Fiksasi ETT
Pemberian ventilasi mekanis
Pemeriksaan foto thoraks
Periksa tekanan darah
Analgesia always, sedation often, paralysis
sometimes

33

Komplikasi RSI
Trauma jalan nafas
Bradikardia
Anoksia cerebri
Komplikasi akibat obatobatan yang diberikan
Kematian

Hipotensi
Hipoksia
Peningkatan TIK
Peningkatan TIO
Iskemia miokard
Aspirasi
Takikardia

Kerusakan gigi geligi

Hipertensi

34

Terima Kasih

35