Akutni infarkt miokarda

Akutni koronarni sindrom

NESTABILNA ANGINA: ishemika bol u grudima koja je
uestalija, jaeg intenziteta ili dueg trajanja od boli
koju bolesnik ima od ranije; teko se kupira lijekovima,
javlja se u mirovanju ili pri minimalnoj fizikoj
aktivnosti. Nema porasta kardioselektivnih enzima.
AKUTNI INFARKT MIOKARDA: ishemika bol uz porast
kardioselektivnih enzima: STEMI i non-STEMI (NSTEMI)
STEMI- infarkt miokarda sa ST elevacijom (1-sudovna
bolest
Non STEMI- infarkt miokarda bez ST elevacija (vie
sudovna bolest)

Klinika prezentacija bolesnika

s akutnom ishemijom miokarda
1.BOL ILI PRITISAK U GRUDNOM KOU
2.SINKOPA
3.PALPITACIJA
4.DISPNEJA
5.NAGLA SMRT

Karakteristike boli u akutnom

infarktu miokarda
jaka, konstantna, retrosternalna , iri se preko grudi, moe
iradirati u grlo i donju eljust, nizu unutranju stranu ruke
iizmeu lopatica
traje > od 20 minuta
obino je prisutno znojenje, munina, blijedilo, dispneja i
anksioznost
Prodromalni simptomi se javljaju u 20-60 % bolesnika
u danima prije akutnog infarkta miokarda!
Bol kod nestabilne angine pektoris ima sline osobine ali je
slabijeg intenziteta.
Na akutnu ishemiju miokarda upuuje:
pojaavanje i smanjivanje
pojava pri minimalnoj fizikoj aktivnosti ili pri emocionalnom
stresu
pojava simptoma od strane autonomnog nervnog sistema
(znojenje, munina, blijedilo)

EKG

Pristup bolesniku s akutnim

koronarnim sindromom
hitna i brza klinika evaluacija bolesnika koji se
ali na bol u grudima- neinvazivno mjerenje
pritiska, pulsna oksimetriju i kontinuirano
monitoring EKG-a
12-kanalni EKG (unutar 10 minuta od dolaska)
kisik putem maske ili nazalnog katetera
venski put
uzimanje krvi za srane enzime + hematoloke i
biohemijske pretrage
nitroglicerin 0.4 mg sublingvalno (ponovljeno 1-2
puta)
Mogua neeljena dejstva su hipotenzivna
reakcija i hipotenzivna bradikardija .

Markeri nekroze
Za dokaz nekroze, odnosno akutnog infarkta miokarda od
znaaja je odreivanje kardiospecifinih enzima.
Osim ranijih CPK, CK-MB, danas se odreuju troponin T (T
< 0,01). ili troponin I i mioglobin
U prvih 6h od nastanka bola potrebno je odrediti nivo CKMB ili troponina. Po potrebi, pretragu treba ponoviti nakon
6-12h.
ak 33% bolesnika koji imaju uredan CK i EKG imaju
povien troponin - ti bolesnici imaju 4x vei rizik od pojave
infarkta miokarda ili smrti u slijedeih mjesec dana
Povieni kardioselektivni enzimi dokazuju nekrozu
miokarda ali kliniki kontekst mora biti kljuan u
odreivanju etiologije.

Akutni kornarni sindrom bez

ST elevacije
1. Kiseonik- u sluaju hipoksije ili plunog edema
2. Aspirin- inicijalno 160-325 savakati, a potom se
nastavlja 75 mg na dan ili klopidigrel-inicijalno 300600 mg a potom 75 mg dnevno
3. Nitrati- sublingvalno ili iv
4. Oralni beta blokatori- posebno kod hipertenzije i tahikardije
bez znakova srane insuficijencije
5. Heparin ili niskomolekularni heparin
6. Morfin (3-5 mg iv ili sc)- ako bol postoji i posle davanja
nitrata
7. Metoklopramid zbog emetikog dejstva morfina 5-10 mg iv
8. PCI

Terapija AIM sa ST
elevacijom
1. Kiseonik-nazalnom sondom prvih 6 h, a potom
pratiti saturaciju O2
2. Morfin- 2-4 mg iv do 20 - 30 mg ako nema
kontarindikacija (resp.insuficijencija,
bradikardija, hipotenzija, infarkt desne komore
3. Metoklopramid- zbog emetikog dejstva morfina
4. Aspirin-150 do 300 mg inicijalno, a onda po 100
mg . U sluaju kontraindikacija drugi
antagregacioni .npr. Dipirdamol, klopidogrel
5. Nitroglicerin-1 ili vie lingvaleta jo pre dolaska
u bolnicu. U bolnici iv nitroglicerinHIPOTENZIJA! Kontraindikovan je pri TA manjoj
od 90 mmHg ili F manja od 50/min

Terapija AIM sa ST
elevacijom
6. Heparin ili niskomolekularni heparin
7. Beta-blokatori: svi bolesnici bez
kontraindikacija (pluni edem, astma,
hipotenzija, bradikardija, AV blok vieg
stupnja) moraju dobiti beta blokator
unutar 24 sata od poetka simptoma
8. Lidokain polako (1 mg /kg T.T. i.v.)- ako su
este polivalentne VES

Antiagregaciona i
antikoagulantna terapija

ASPIRIN: Oralno 150-325 mg ili 250-500 mg iv, ako nije mogue per
i nastaviti sa 75-100 mg dnevno.
relativna redukcija mortaliteta za 42% u kombinaciji s fibrinolitikom
terapijom
Tienopiridini-klopidogrel
Doza optereenja
najmanje 300 mg ako je ivotne dobi <75 god,(inhibicija Tr 55% u 1.
i 80% u 5. sat u)
75 mg ako je ivotne dobi >75 godina

ESC smjernice za NSTEMI: klopidogrel 300 mg loading doza a

potom 75 mg dnevno tokom 9-12 mjeseci
ACC/AHA 2004 smjernice za STEMI: klopidogrel 600 mg loading
doza + ASK, u nastavku mjesec dana nakon bare metal stenta, 3
mjeseca nakon sirolimus drug eluting stenta (DES) i 6 mjeseci
nakon paclitaxel DES, nastaviti do 12 mjeseci kod bolesnika bez
rizika za krvarenje

STEMI- reperfuzija
Reperfuziona terapija indikovana je
kod svih pacijenata sa
bolom/diskomforom u grudima koji
se javljaju <12h i sa perzistentnom
ST segment elevacijom ili blokom
lijeve grane Hisovog snopa
Fibrinolitika terapija
Perkutana koronarna angioplastika (PCI)
Kardiokirurka revaskularizacija (CABG)

Fibrinolitika terapija
to je ranije mogue u odjelu hitnog prijema
Cilj je door to needle time manji od 30
minuta!
Odgaanje je povezano s povienjem mortaliteta
STREPTOKINAZA: fibrinolitik 1. generacije,
uestalost intrakranijalnog krvarenja 0.6%
ALTEPLAZA: fibrinolitik 2. generacije,
rekombinantni t-PA, djeluje specifinije na fibrin i
manje je antigen, vea uestalost prohodnosti
ile u odnosu na streptokinazu, neto vei rizik
od intrakranijskog krvarenja
RETEPLAZA i TENEKTEPLAZA: noviji preparati
kraeg t1/2 pogodni za bolusnu primjenu

Apsolutne kontraindikacije za
fibrinolitiku terapiju
Hemoragijski CVI ili CVI nepoznate
etiologije u anamenzi
Ishemijski CVI unutar 6 mjeseci
Ozljeda ili neoplazma CNS-a
Velika trauma, operacija ili ozljeda glave
unutrag 3 tjedna
Gastrointestinalno krvarenje unatrag
mjesec dana
Poznata hemoragijska dijateza
Disekcija aorte

Relativne kontraindikacije za
fibrinolitiku terapiju
TIA u zadnjih 6 mjeseci
Peroralna antikoagulantna terapija
Trudnoa ili period od 7 dana nakon poroda
Ne kompresibilna punkcija
Refraktorna hipertenzija (sistolni RR > 180
mmHg)
Uznapredovala bolest jetre
Infektivni endokarditis
Aktivni peptiki ulkus

Doziranje
STREPTOKINAZA:

ALTEPLAZA:

1 500 000 IU u 100

ml 5%-tne glukoze ili
iv tokom 30-60
minuta
kontraindikovana kod
prethodne primjene
(antitijela perzistiraju
do 10 godina!)

15 mg iv bolus 0.75
mg/kg 30 min. 0.5
mg/kg 60 min. (ukupno
ne vie od 100 mg)
Uz reperfuzionu th daje
se antiagregaciona i
antikoagulantna
terapija

Antiagregaciona i
antikoagulantana terapija
Antikoagulansi: ne otapaju ugruak ali
spreavaju re-trombozu.
Prednost LMWH u odnosu na klasini
heparin pouzdanija farmakokinetiku i
antikoagulantni efekat, nije potrebna
kontrola APTV-a, nije potreban i.v,
manja uestalost trombocitopenije,
nekroze koe, HIT-a i hipersenztitivnosti.
Heparin je indikovan 24-48 sati nakon
primjene alteplaze, reteplaze i
tenekteplaze

Primarni PCI
Ista indikacija kao za fibrinolizu (oko -2/3 svih
bolesnika s AIM)
Manji rizik od krvarenja u odnosu na fibrinolizu
U iskusnim rukama uspjenost reperfuzije > 90%
Komplikacije ukljuuju re-infarkt u 2% to 4%,
distalnu embolizaciju tromba, ventrikulske aritmije
i prolaznu teku hipotenziju (obino kod reperfuzije
RCA)
Primarna PCI poveava postotak obnove
normalnog (TIMI 3) koronarnog protoka i vie je
randomiziranih studija dokazalo superiornost u
odnosu na fibrinolizu kod bolesnika visokog rizika
(stariji od 75 g i hemodinamski nestabilni
kardiogeni ok

Sekundarna prevencija
Aspirin: nastaviti doivotno, primjena ASK u prvih 2 godine
nakon IM smanjuje 36 vaskularnih dogaaja (smrt,
nefatalni IM ili CVI) na svakih 1000 lijeenih bolesnika
Beta blokatori: znaajno smanjuju incidencu nagle smrti,
uinak je prolongiran i najvie izraen kod visoko rizinih
bolesnika nakon ekstenzivnog prednjeg infarkta
ACEI: kod bolesnika nakon prednjeg infarkta i EF < 40 %
upotreba ACEI uzrokuje 20 %-tnu relativnu redukciju
mortaliteta i znaajnu redukciju incidencije zatajenja lijeve
klijetke
Statini: smanjenje mortaliteta i pojave re-infarkta
Nitrati: kod angine refraktorne na beta blokator
Ca antagonisti: ne poboljavaju ishod
Promjena naina ivota: prestanak puenja, nemasna
prehrana i redovna fizika aktivnost