TONZILOFARINGITIS

TONZILOFARINGITIS

SADRAJ
DEFINICIJA

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

KLINIKA SLIKA

FIZIKALNI PREGLED

DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

PRETRAGE

LIJEENJE

PREPORUKE

PRILOZI:
LISTA ANTIBIOTIKA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI
STREPTOKOKNOG TONZILITISA, REGISTROVANIH U RS

10
10

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

11

LITERATURA

12

TONZILOFARINGITIS

TONZILOFARINGITIS
J02
J03

Pharyngitis acuta
Tonsillitis acuta

Akutno zapaljenje drijela

Akutno zapaljenje krajnika

Ove smjernice su preporuke za dijagnozu i lijeenje akutnog i recidivirajueg

tonzilofaringitisa, te definisanje indikacija za tonzilektomiju. One naglaavaju
indiciranost tonzilektomije samo kod ponavljajuih infekcija, a ne i kod sumnje na
malignitet ili drugih indikacija.

DEFINICIJA
Upala grla moe se nazvati akutni faringitis, tonzilitis, akutni eksudativni tonzilitis.
Za svrhu ovih smjernica ovi se termini smatraju sinonimima i kao
najsveobuhvatniji uzeemo tonsillopharyngitis acuta. Ne postoji zadovoljavajua
definicija hroninog ili ponavljajueg tonzilofaringitisa.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Podaci koji govore o upali grla kao razlogu dolaska ljekaru porodine medicine,
upuuju da bolest zahvaa oba pola, sve starosne grupe, ali najee obolijevaju
djeca. Objavljena literatura odnosi se preteno na djeiju populaciju, dok je malo
dokaza u lijeenju ponavljajueg tonzilofaringitisa kod odraslih.
Najei uzronici su:

Adenovirusi vodei uzronik,

Streptokok grupe a, s tim da su streptokokne infekcije rijetke kod djece

mlae od 2 godine.

KLINIKA SLIKA
Simptomi se bitno razlikuju u zavisnosti da li se radi o virusnoj ili streoptokoknoj
infekciji.

VIRUSNA INFEKCIJA

Tok bolesti - obino postepen,

Sekrecija iz nosa vodei simptom, u poetku je serozan, kasnije
purulentan,
Temperatura < 38c ,
Kijavica,
arenje i peenje u grlu (obino traje vie dana),
Glavobolja,

TONZILOFARINGITIS

Gubitak apetita, osjetljivost drijela,

Malaksalost, letargija, cjelokupnu tjelesnu slabost,
Kaalj prisutan (kaalj se obino javlja kod virusnih infekcija gornjih disajnih
puteva, obino udruen sa stranjom cervikalnom limfadenopatijom),
Limfne lijezde bezbolne.

STREPTOKOKNA INFEKCIJA

Inkubacija 1 4 dana,
Nagli poetak bolesti,
Temperatura >38c , groznica,
Glavobolja uvijek prisutna,
Oteano gutanje, bol u grlu,
Cervikalne limfne lijezde poveane, bolne,
Kaalj i sekrecija iz nosa nisu izraeni,
Kod mlae djece mogue abdominalne tegobe i povraanje.

Tabela 1 - Diferencijalna dijagnoza faringitisa

SIMPTOMI

VIRUSNI FARINGITIS

STREPTOKOKNI FARINGITIS

Uzrast

- manje od dvije godine

- vie od dvije godine

Poetak

- postepen

- nagao

Guobolja

- nema

- jako izraena

Temperatura

- manja od 38C

- via od 39C

Glavobolja

- ponekad prisutna

- uvijek prisutna

Kaalj i kijanje

- ima

- nema

Sekrecija iz nosa

- ima

- nema

Konjunktivitis

- ima

- nema

Limfne lijezde

- bezbolne

- bolne

TONZILOFARINGITIS

FIZIKALNI PREGLED

Inflamirane tonzile ili farinks,

Purulentan eksudat na tonzilama i zadnjem zidu farinksa,
Poviena tjelesna temperatura,
Poveane i bolne limfne lijezde vrata,
Posebno treba obratiti panju na zadah iz usta prilikom pregleda.

DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Ukoliko postoji poveanje lijezda (pored podeljusnih), te otok onih kapaka,
posebno u rizinoj grupi djece i mlaih odraslih, treba misliti na infektivnu
mononukleozu (uzrok: Epstein-Barr virus).
Pojava osipa na vratu i gornjem dijelu grudnog koa poslije 48 sati, koji se naglo
iri ukazuje na mogui arlah (uzrok: streptokok grupe A). Osip je veoma
specifian, pod rukom hrapav kao mirgl-papir, nema ga u predjelu usta, te je
naglaeno cirkumoralno bljedilo.
Upala grla moe biti dio kompleksa ranih simptoma blae virusne infekcije
gornjih disajnih puteva, to traje 24 48 sati.
Povremeno upala grla moe biti simptom akutnog epiglotitisa ili drugih ozbiljnih
bolesti gornjeg disajnog sistema.
Pacijentu sa sumnjom na epiglotitis NIKAD se ne pregleda grlo!!!
Ako je prisutno oteano gutanje, hipersalivacija iz usta, oteano disanje uz
izmijenjen glas (znaci epiglotitisa), nalae se hitna hospitalizacija i u tom sluaju
treba izbjei pregled grla.
Moraju se prepoznati sledee bolesti:

Mononukleoza,
Peritonzilarni apsces,
Epiglotitis,
Thyroiditis subacuta,
Leukoze.

TONZILOFARINGITIS

PRETRAGE

U razluivanju izmeu virusne i bakterijske etiologije tonzilofaringitisa ne

bismo se smjeli iskljuivo pouzdati u kliniki pregled, ali postoje odreeni
parametri koji nam mogu u tome pomoi - Tabela 2.
Adenovirusi i drugi virusi mogu uzrokovati pojavu eksudata.
Kod dvije treine kolske djece sa streptokoknim tonzilitisom nije prisutan
eksudat.
Ukoliko je prisutan znaajan broj simptoma i znakova, uraditi bris grla i/ili
brzi antigen test uz napomenu da negativan test ne iskljuuje prisustvo
bakterijske infekcije.
Bris grla nije rutinska pretraga kod upale grla,
Brzo testiranje antigena takoe nije rutinska pretraga tonzilofaringitisa.

LIJEENJE
Za pravilan izbor terapije najvanije je diferencijalno dijagnostiki odrediti
uzronika tonzilofaringitisa, tj. odrediti da li se radi o virusnoj ili bakterijskoj
infekciji. U tu svrhu moemo upotrijebiti metodu bodovanja ( Tabela 2 )
Tabela 2 - Uvoenje bodova za terapiju faringitisa
Parametar

Bodovi

Temperatura preko 38C

1
Nema kalja
1
Uveanje prednjih cervikalnih limfnih vorova
1
Otok tonzila i eksudat
1
Godine 3 14*
1
Godine 15 44
0
Godine preko 44*
-1
* mogua su odstupanja u starosnoj dobi i obolijevanju od streptokoknog
tonzilofaringitisa.

TONZILOFARINGITIS
Objanjenje:
Broj
bodova

Vjerovatnoa
da je infekcija
streptokokna

Bakterioloki
pregled brisa
drijela

0
1

2 3%
4 6%

10 -12%

ne
ne
moe se
uraditi

27 28%

obavezan

38 - 63%

obavezan

Terapija
simptomatska
simptomatska
pozitivan nalaz:
antibiotska
pozitivan nalaz:
antibiotska
Penicillin

TERAPIJSKI IZBOR
esto je adekvatna analgezija sve to je potrebno.

paracetamol

je lijek izbora za analgeziju kod upale grla,

Doza

odrasli: 0,5-1 g svaka 4 h , max. 4g dnevno;

djeca: 2-14 god: 1-3 x 60-500 mg,

Nesteroidni antireumatici su alternativa gdje treba uzeti u obzir poveane

rizike povezane s njihovom primjenom.
Prednost treba dati ibuprofenu u odnosu na ostale NSAIL.

ANTIBIOTICI
Penicilini su lijekovi izbora u lijeenju streptokokne upale grla.

Nivo
preporuke
A

Izuzetno, u sluaju preosjetljivosti na peniciline (koja je inae rijetkost) ovi se

lijekovi mogu zamijeniti makrolidnom grupom (azitromicin, eritromicin,
klaritromicin).
Cefalosporini ne mogu zamijeniti peniciline u pogledu efikasnosti u lijeenju
tonzilofaringitisa.

Indikacija se postavlja na osnovu klinike slike i dokazane streptokokne infekcije

kulturom i/ili brzim antigen testom.

TONZILOFARINGITIS
Mikrobioloku analizu treba uraditi kad god je to mogue, a u sluajevima tee
klinike slike, antibiotska terapija moe biti ukljuena odmah dok se eka rezultat
analize.

DOKAZANA INFEKCIJA STREPTOKOKOM GRUPE A

Odrasli:
Parenteralna terapija
Benzilpenicilin sa prokain-benzilpenicilinom
Doza

1,6 mil. jed. im, jednom dnevno, 10 dana.

Peroralna terapija

Uvijek kad je to mogue treba ordinirati peroralnu terapiju jer je sigurnija i sa

manje neeljenih efekata, jednako je efikasna, bezbolna i znaajno jeftinija
od parenteralne terapije.

Penicilin V (fenoksimetilpenicilin ili benzatin- fenoksimetilpenicilin)

Doza

4 x 500 000 2 000 000 ij na dan, 10 dana.

U sluaju preosjetljivosti na penicilin:

eritromicin

500 mg svakih 6 sati, max. 4 g dnevno.

klaritromicin
azitromicin

250 mg 2x dnevno; max. 500 mg 2x dnevno.

500 mg prvi dan, zatim po 250 mg svaki dan u naredna tri dana.

Preporueno je da terapija traje 10 dana, osim kod primjene

azitromicina, kada traje 5 dana.

Nivo
preporuke
A

Djeca:
Parenteralna terapija
Benzilpenicilin sa prokain-benzilpenicilinom
Doza

predkolska djeca:
kolska djeca:

400 000 ij im, 1-2 x dnevno, 10 dana.

800 000 ij im, 1-2 x dnevno, 10 dana.

Peroralna terapija
I kod djece, uvijek kad je to mogue, treba ordinirati peroralnu terapiju

TONZILOFARINGITIS
Penicilin V (fenoksimetilpenicilin ili benzatin fenoksimetil penicilin)
Doza

odojad i djeca teine

20 - 40 kg

4 x 400 000 750 000 ij na dan, 10 dana.

U sluaju preosjetljivosti na penicilin:

eritromicin

Doza

klaritromicin

Doza

- 3050 mg/kg/dan ili

- djeca do 2 god.: 125 mg/6 sati;
- djeca 2-8 god.: 250 mg/6 sati.
15 mg/kg/dan podjeljeno u dvije doze; max. 50
mg/kg/dan.

Na osnovu klinike slike i opteg stanja pacijenta procjenjuje se nain aplikacije

antibiotika, uz napomenu da treba biti paljiv kod pacijenata koji terapiju uzimaju
per os, zbog sklonosti da je prekinu nakon subjektivnog poboljanja, a prije
isteka 10 dana.
Jaku upalu grla s eksudatom i prednjom cervikalnom limfadenopatijom moe
uzrokovati infektivna mononukleoza, stoga bi trebali izbjegavati propisivanje
antibiotika naroito amoksicilina kao prvu terapiju (osip!).
Pacijent nije infektivan nakon jednog dana antibiotske terapije. Duina izostanka
iz kole ili vrtia zavisi od opteg stanja djeteta i samog uzronika.

ANTIBIOTICI U LIJEENJU PONAVLJAJUEG

TONZILOFARINGITISA
Kad se upala grla ponovno pojavi kod pacijenta koji je lijeen antibiotikom,
razlozi mogu biti sledei:

Neodgovarajua antibiotska terapija,

Neodgovarajua doza ili trajanje terapije,
Nepridravanje ili neslaganje pacijenta s terapijom,
Ponovna infekcija, koja je najea.

Nema dokaza koji bi poduprli koritenje antibiotika u lijeenju ponavljajuih upala

grla kod kojih nije dokazan streptokok kao uzronik.

TONZILOFARINGITIS

OPERATIVNO LIJEENJE KOD RECIDIVIRAJUIH UPALA

Indikacije za tonzilektomiju u nadlenosti specijaliste
otorinolaringologa:

Epizode tonzilofaringitisa ometaju normalno funkcionisanje

pacijenta,

Komplikacije uzrokovane akutnim tonzilitisom ( peritonzilarni

apsces, septikemija, i sl.),

Opstruktivna apneja u snu kod djece,

Ukoliko se tonzilitis ponavlja vie od 6 epizoda godinje ILI

vie od 4 epizode godinje tokom 2 kalendarske godine ILI
vie od 3 epizode godinje tokom 3 kalendarske godine,

Ukoliko je infekcija perzistentna uprkos antibiotskoj terapiji,

Sumnja na karcinom.

Nivo
preporuke
A

Treba obratiti panju i na poveavanje ili smanjivanje uestalosti epizoda.

Preporuljivo je provesti razdoblje od est mjeseci opreznog ekanja prije

tonzilektomije kako bi se jasno ustanovila uestalost simptoma.

PREPORUKE

Ostati kod kue ako je poviena tjelesna temperatura,

Piti puno tekuine,
Unositi jedan obrok vie,
Izbjegavati dim cigarete.

TONZILOFARINGITIS

LISTA ANTIBIOTIKA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI

STREPTOKOKNOG TONZILITISA, A KOJI SU REGISTROVANI U
REPUBLICI SRPSKOJ1
fenoksimetilpenicilin
benzatin fenoksimetil penicilin
benzilpenicilin sa prokain benzilpenicilinom
eritromicin
klaritromicin
azitromicin

10

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama

farmakoterapije.

TONZILOFARINGITIS

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali
relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo
preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima:
Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.
IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija.
IIIa: Sistematski pregledi case control studija.
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.
IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.
V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka:
Nivo
preporuke

Na osnovu
stepena dokaza

Ia i Ib

IIa, IIb i III

IV i V

Obrazloenje:
Zahtijeva bar jednu randomiziranu
kontrolisanu studiju kao dio literature koja
obrauje odreeno podruje.
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i
randomiziranu studiju iz odreenog podruja.
Preporuka uprkos nedostatku direktno
primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

11

TONZILOFARINGITIS

LITERATURA
1.

2.

3.

4.
5.
6.

7.

8.

12

Cars O, Hogberg DL, Murray M, Nordberg O, Sivaraman S, Lundborg

SC et al. Meeting the challenge of antibiotic resistance. BMJ 2008;
337:a1438.
Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of Short Course Antibiotic
Treatment for Group A Streptococcal Tonsillopharyngitis. Pediatr Infect
Dis J 2005 Oct; 24(10):909-917. [Medline]
Casey JR, Pichichero ME. Meta-analysis of cephalosporins versus
penicillin for treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in
adults. Clin Infect Dis 2004 Jun 1; 38(11): 1526-34. [Medline]
Mooney H. NICE issues guidance on antibiotics for coughs and colds.
BMJ 2008; 337: a1033.
www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG69FullGuideline.pdf.
Tan T, Little P, Stokes T; Guideline Development Group. Antibiotic
prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care:
summary NICE guidance. BMJ 2008; 337:a437.
Stoisavljevi-atara S. urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa
osnovama farmakoterapije 2008.Banja Luka: Agencija za lijekove
Republike Srpske, 2008.
Zepf B. Cephalosporins vs. Penicillin for Treatment of Strep Throat. Am
Fam Physic Mar 2005.

TONZILOFARINGITIS
KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU
Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i
svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim
saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u
Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne
zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine
medicine Republike Srpske.
Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua
"Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog
sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za
2
primarnu zdravstvenu zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

3
4
Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa u sastavu :

prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef

katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinski fakultet
u Banjaluci,
doc. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, naelnik Klinike za uho, grlo i
nos, Kliniki centar u Banjaluci,
prof. dr Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, ef Katedre porodine
medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci i Medicinskog fakulteta u Foi,
direktor Doma zdravlja u Banjaluci.
Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu

imali uticaja na konane preporuke.

3

lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za

razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

4

Imena autora navedena su po abecednom redu.

13

TONZILOFARINGITIS
Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004.godine unutar projekta
Osnovno zdravstvo.
Tim koji je radio na razvoju vodia inili su:
doc. dr sc. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre
porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska
pitanja Doma Zdravlja u Banjaluci;
dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra
porodine medicine u Banjaluci;
prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za
farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima;
Konsultanti:
mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,
dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar,
mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepatogastroenterolog,
dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar,
prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog,
mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog,
mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog,
mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

14

TONZILOFARINGITIS

FIZIKALNI
PREGLED

ANAMNEZA

Dif.Dg.

Suspektna
STREPTOKOKNA
INFEKCIJA

VIRUSNA INFEKCIJA

Bris grla i/ili brzi antigeni test

(nisu rutinske pretrage)

SIMPTOMATSKA
TERAPIJA

neg

Nalaz

poz

ANTIBIOTSKA TERAPIJA

KONTROLA/
Poboljanje

ne

RECIDIVIRAJUE UPALE

SPECIJALISTA ORL

da

Nastaviti terapiju
do 10 dana