ALTERED MENTAL STATUS

M.VARDIAN MAHARDIKA

105070104121002

FAUZIAH

105070107111015

ANISYA PURNAMASARI

105070107121016

Pembimbing : dr. ARI PRASETYODJATI,

SpEM

DEFINISI

Rodon, Raul.2011.Altered Mental Status:in the Urgent Care Patient.Journal of Urgent Care Medicine
Xiao,et all.2012.Evaluation and treatment of Altered Mental Status Patients in the emergency departement:life on the fast lane.wordl J Emerg Med, Vol 3 no 4
Han,Jin.2014.Altered Mental Status in Older Emergency Patients.Clin Geriatr Med, Feb(29):101-136

ALTERED MENTAL STATUS

Han,Jin.2014.Altered Mental Status in Older Emergency Patients.Clin Geriatr Med, Feb(29):101-136

RASS (RICHMOND AGITATION SEDATION

SCALE) SCORE

Han,Jin.2014.Altered Mental Status in Older Emergency Patients.Clin Geriatr Med, Feb(29):101-136

EPIDEMIOLOGI
(Rodon, 2011), AMS dapat terjadi
pada semua golongan usia

Rodon, Raul.2011.Altered Mental Status:in the Urgent Care Patient.Journal of Urgent Care Medicine

MANIFESTASI KLINIS

Xiao,et all.2012.Evaluation and treatment of Altered Mental Status Patients in the emergency departement:life on the fast lane.wordl J Emerg Med, Vol 3 no 4

FAKTOR RISIKO

Han,Jin.2014.Altered Mental Status in Older Emergency Patients.Clin Geriatr Med, Feb(29):101-136

KATEGORI PENYEBAB AMS

ETIOLOGI

A (alkohol, ammonia,
alzheimer)
I (infection,
intoxication)
U (uremia)
E (endocrine,
electrolyte,
encephalopathy)
O (opiates, overdose,
oxygen)
T (tumor, trauma)
I (insulin)
P (poisioning,
psychosis)
S (stroke, seizure,
syncope, shock, SAH)

ETIOLOGI (2)

M: MetabolicB12 or thiamine deficiency, serotonin syndrome

O: Hypoxemia (pulmonary, cardiac, anemia); high CO2
V: Vascular causeshypertensive emergency,
ischemic/hemorrhagic CVA, vasculitis, MI

E: Electrolytes and endocrine

S: Seizures / status epilepticus, post-ictal
T: Tumor, trauma, temperature, toxins ( lead, mercury, CO,
toxidromes )

U: Uremia. Renal or hepatic dysfuction with hepatic

encephalopathy

P: Psychiatric, porphyria
I: Infection (inflammatory-see vasculitis above)
D: Drugs, including withdrawal (anticholinergics, TCA;s, SSRIs,
BZDs, barbiturates, alcohol)

ETIOLOGY
TOXIC/METABOLIC

STRUKTURAL
Febris:

Trauma
Kepala :
Perdarahan
intrakranial

Trauma NonKepala :

Perdarahan
intracerebral
Perdarahan
subaraknoid
Stroke brainstem
Stroke cerebellar
Tumor cerebral

Abses serebral
Meningitis
Ensefalitis
Serebral malaria
Bakteremia
Septicemia
UTI pada lansia
Heat stroke
Tyroid crisis

Afebris:
Keracunan (overdosis obat:
opioid, BZD, barbiturat,
ketamin,ekstasi; intoksikasi
alkohol, Wernickes
ensepalopati,
karbonmonoksida)
Metabolik (hipoglikemi,
hipoperfusi serebral,
hiperkarbia, koma
diabetikum, myxoedema
coma, hipotermia,
dehidrasi, electrolyte and
acid-base abnormalities)
Organ failure
(uremia,hepatic, respirasi,
cardiac)

uide to Essential in Emergency Medicine 2

nd

Post ictal state

PATOFISIOLOGI
Kesadaran normal dipengaruhi oleh arousal dan kognisi.

Rodon, Raul.2011.Altered Mental Status:in the Urgent Care Patient.Journal of Urgent Care Medicine

5
Reticular System Brainstem
Diencephalo
n

CORTICAL AWARENESS : Primary Secondary

Tertier
Cortical Somato Sensory

123 5 7

Cortical
Visual

17 18 19
Cortical Auditory
41 42 22

CORTICAL AWARENESS : Primary Secondary

Tertier
Somato Sensory Cortical

123 5 7

Visual
Cortical

17 18 19

Smell Cortical
28 35 25 34

CONCIOUSNESS
OUT PUT

INPUT

INTEGRATION

Stimulation

The Brain Proses

The 5 Sense
Visual
Auditory
Smell
Taste
Skin
AROUSAL
Degree of Counciousness

Reaction

Spesific

Open eyes
Speech
Movement
Autonom

ARAS
AWARENESS
Quality of Counciousness

PATOFISIOLOGI

Depresi
Kedua serebral hemisfer
Tidak berfungsinya RAS (Reticular
Activating System)

Misalnya :Stroke,
Seizure atau
Trauma ke regio ini
Rodon, Raul.2011.Altered Mental Status:in the Urgent Care Patient.Journal of Urgent Care Medicine

FOKUS EVALUASI PASIEN AMS

Menemukan etiologi yang mendasari
Prioritas utama untuk mempertimbangkan penyebab yang

mengancam nyawa
Kondisi yang mengancam nyawa

Han,Jin.2014.Altered Mental Status in Older Emergency Patients.Clin Geriatr Med, Feb(29):101-136

INITIAL ASSESSMENT

ANAMNESA

Rodon, Raul.2011.Altered Mental Status:in the Urgent Care Patient.Journal of Urgent Care Medicine

DIAGNOSA

S
A
M
P
L
E

S Signs/symptoms: apa yang dilihat, didengar,

dicium, diamati?Apakah pasien mengeluhkan
pusing atau sesak sebelum mengalami onset
AMS?
A Allergies: Apakah ada alergi makan,
insektisida, tumbuhan atau obat-obat?D
M Medications: apakah pasien menggunakan
obat-obatan, apa jenisnya? Apa dosisnya
diturunkan atau dinaikkan?
P Past medical history: bagaimana kondisi
pasien? Apakah kondisi tersebut menyebabkan
AMS?
L Last oral intake: Apa yang pasien baru
makan? Jenisnya cairan , makanan, obatobatan?
E Events leading up to incident: apa yang
pasien lakukan sebelumnya sehinggga
menyebabkan AMS? Aktifitas 5-6jam

Vital
Sign
Suhu;
tekanan
darah;
pernapasa
n; Sat O2

Neurologis
Exam

Kesadara
n
GCS

Nervus
kranialis;
sensoris,
motorik,
reflek
fisiologis,
patologis

Mencari
kemungk
inan
trauma

Mental
status
exam

PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan umum

Melihat tanda ketergantungan

napza/alkohol
Tanda ketoacidosis: fruity smell
Liver failure: ikterus dan asterixis
drug and alcohol withdrawal:agitasi
vital signs

MENTAL STATUS
EXAMINATION

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Test glukosa darah
Test Laboratorium dasar, terdiri :

- SE, kalsium, magnesium

- Liver function test; Ammonia, BUN, Creatinine
- DL dan diferensial; kultur Darah ; Toksikologi darah/ urin (logam,
alkohol, narkotika)
- BGA
- Head CT, MRI
- Skrining metabolik abnormal (porfirin urin, badan
keton, asam
lemak bebas plasma, CK, laktat, piruvat,
asam amino serum,
asam organik urin)

Xiao,et all.2012.Evaluation and treatment of Altered Mental Status Patients in the emergency departement:life on the fast lane.wordl J Emerg Med, Vol 3 no 4

TATALAKSANA

Penyebab Struktural

Trauma
Kepala :
Perdarahan
intrakranial

Penyebab
Toksik/Metabolik
Afebris:

Trauma NonKepala :

Perdarahan
intracerebral
Perdarahan
subaraknoid
Stroke brainstem
Stroke cerebellar
Tumor cerebral

Febris:

Abses serebral

Keracunan (overdosis obat, alkohol,

Wernickes ensepalopati,
karbonmonoksida)
Metabolik (hipoglikemi, hipoperfusi
serebral, hiperkarbia, etc)
Kegagalan organ (uremia,hepatic,
repirasi, cardiac)
Post ictal state
Psikiatrik
Stupor psikogenik
Demensia

TATALAKSANA

Cek Lab : DL, ur/elektrolit/cr, BGA

TATALAKSANA
Penyebab structural
Berikan suplemen Oksigen untuk

mempertahankan SpO2 96%

Mulai pemberian infus dengan

aliran lambat
Lakukan CT scan kepala
Turunkan tekanan intracranial

jika ada indikasi

1.kontrol ventilasi
2.Mannitol 20% ivDosis 1g/kgBB.

Penyebab toksik-metabolik
Lakukan Gastric Lavage
Gunakanbahanarangaktif(

Charcoal) overdosis obat.

Periksa temperature rectum

dan pertimbangkan adanya

heat stroke jikatemperature
> 40C dan mengkonsumsi
antikolinergik.
Jika ada kecurigaan

meningitis, pertimbangkan
pungsi lumbal lebih
dini(setelah CT scan kepala).
Mulai pemberian antibiotik
berdasarkan data empiris

Xiao,et all.2012.Evaluation and treatment of Altered Mental Status Patients in the emergency departement:life on the fast lane.wordl J Emerg Med, Vol 3 no 4

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. SF

Umur

41 tahun

Jenis Kelamin

Wanita

Agama

Islam

Alamat

Ds Kraksan wetan
Probolinggo

Tanggal

9 Februari 2016

Pemeriksaan
No RM

1127xxxx

PRIMARY SURVEY

: paten

: Spontan, simetris, RR 32x/menit,

pernapasan
cuping hidung(-), retraksi (-) saturasi 93-95%

C : TD 160/100

Nadi 100x/menit, lemah, regular

Akral hangat kering (Tax: 36,4C)
CRT >2 detik
D
: GCS 221
Kategori Triase : P1
43

PRIMARY INTERVENSION

:-

: O2 NRBM 8-10 lpm

: IV line IVFD NaCl 0.9% 20 cc/kgBB/jam

Drip nicardipine start 5mg/jam

D

:-

44

ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang:

pasien dikeluhkan penurunan kesadaran bertahap pada

pk
15.00
(08-02-2016).
Pasien
menjadi
sulit
dibangunkan. kelemahan badan (-), pelo (-), merot(-).
Sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala 3 hari SMRS
disertai muntah . Pasien juga sempat mengalami kejang
1x di IGD dengan durasi 2-3 menit, kemudian kejang
kembali dan tidak sadar.
45

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat HT (+) sejak 3 th yll minum obat dari
dokter umum namun lupa nama obat , DM (-)
stroke (-)
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah dibawa ke RS Graha Sehat
Kraksaan tgl 9-2-2016

SECONDARY SURVEY

Keadaan Umum : Tampak sakit

berat

Nadi :
100x/menit
reguler, lemah

RR: 32
x/m

GCS: 211

TD: 160/100

Head

Anemis (-/-) Ikterik (-/-) palpebra edema

pbi 3mm/3mm RC +/+ RK +/+ sunset phenomenon MS (-) KK (-)

Neck

JVP : R+0 cm H2O

Chest

Pembesaran KGB (-)

Wall

Ekspansi dada simetris

Heart

Ictus invisible, palpable at ICS V MCL S

RHM ~ SL D
LHM ~ ictus
S1 and S2 single, murmur (-), gallop (-)
Stem Fremitus D=S

Lung

Abdomen
Extremiti

Tax: 36,4 C

S S v v Rh
SS vv
SS vv

- Wh - - - - - -

Flat, BU (+) normal, soefl, liver span 7 cm, nyeri tekan ulu hati (-)
traubes space timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Warm edema -/-

Status Neurologis
N. Cranialis Deffect
Sensoris Deffect
Refleks Fisiologis
+2/+2 APR +2/+2
Refleks Patologis
Refleks Primitif
Refleks Otonom

: dbn
: (-)
: BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR
: (-)
: (-)
: terpasang urine catheter

HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Laboratory
Result

Normal Value

Unit

11,5

11,4-15,1

g/dL

Leucocyte

15. 710

4.700-11.300

/L

Thrombocyte

266.000

142.000-420.000

/L

MCV

74,10

80-93

fL

MCH

25,00

27-31

Pg

MCHC

33,70

32-36

g/dL

0,0/0,1/94,9/3,9/1,1

0-4/0-1/51-67/25-33/2-5

SGOT

21

0-32

U/L

SGPT

20

0-32

U/L

3,5-5,5

g/dL

198

<200

mg/dL

123,40

16,6-48,5

mg/dL

6,69

<1,2

mg/dL

PPT

10,30 detik

9,3 11,4

APTT

25, 60 detik

24,5 32,8

0,99

0,8 1,30

Hb

Differential count

Albumin
RBS
Ureum
Creatinine

INR

ELECTROLYTE SERUM
Na
K
Cl
Asam Laktat

140
3,20
107
-

136-145
3,5-5,0
98-106
Darah Vena : 0,52,2
Darah Arteri :
0,5-1,6

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

BLOOD GAS ANALYSIS

pH

7,36

7,35-7,45

pCO2

35,8

35-45

mmHg

pO2

66,4

80-100

mmHg

HCO3

20,2

21-45

mmol/L

BE

-5,6

(-3) ( +3)

mmol/L

92,1%

>95

O2
saturation

CT-SCAN

Kesimpulan: Mastoiditis Sinistra

DIAGNOSA KERJA

1. Post GTK Seizure ec HT Encephalopathy

dd metabolic encephalopathy
2. Azotemia Renal ec AKI
3. Leukositosis

PLANNING DIAGNOSIS
CT Scan kepala
CXR
ECG
Lab : DL, SE, GDA, Ur/Cr, SGOT/SGPT
Konsul IPD

TATALAKSANA

Head of bed elevation 30derajat

O2 8-10lpm via NRBM
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Omeprazole 1x40mg
Inj Diazepam 10mg jika kejang (maksimal 30mg/hari)
Drip Nicardipine 5mg/jam jika TD >180 turunkan 20% MAP dalam

waktu 1 jam, jika belum mencapai target naikkan 2,5mg/jam

(maksimal 15mg/jam)
Pasang NGT Diet Cair RGRL 6x200cc

PLANNING MONITORING

GCS
Vital signs
Subjective

TERIMA KASIH