| loz Psihopaiologie si psihiatrie pentru psihologi pe prim plan se inscrie lupta pentru supravietuire, instinctul de autoconservare devenind predominant. Ca act autodistructiv definitiy, sinuciderea a fost analizata de diferiti autori in fune- fie de numeroase criterii; s-au luat in considerare aspectul libertatii si aspectul etic, as- pectul psihiatrie si cal social, aspaciul ereditar si cel profund pulsional. Din perspectiva psihiatrica, Delmas A face distinctia intre pseudosinucidere si sinu- cidere veritabila. Din prima categorie fac parte: mortile accidentale, reacille svicidare din timpul episoadelor confuzionale (ex. din demental, sinuciderea prin constrangere (ex. scerificiul impus sclavilor}, sinuciderea care seapéiindividul de durere sau deo pos- turd defavorabila, sinuciderea ,etica” (din rajiuni morale], in care moartea este inir-un fel sav altul impusd, faré ca perscana sé alba propriu-zis dorinta de a muri, ci de a scdipa de o anumité realitate. In a doua categorie ~ sinuciderea veritabilé — individu simte dorinta de moarte, fara vreo obligatie eticé sau de alté natura. Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezulta ca sinu: ciderea veritabila vine in opozitie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologicd. Se vorbeste in acest caz despre ,vointa'” in alegerea sinuciderii care carac- terizeaza adevarata conduité svicidara. Deshaies consideré ca sinuciderea nu este provocata de un singur factor, ci repre- zinta. un comportament specializat, ca oricare alta atitudine uaa, cu un determinism mukiplu. Concepfia psihanalitica (Freud, Friedman, Garman, Szondi) considera ca fac- tor central in etiologia sinuciderii relatia dintre pulsiunea autoagresiva si cea hetero- agresiva (se sinucide ecco persoand care, inconstient, doresie moartea cuiva). Fi leaga sinuciderea de starea de melancolie, pe care o defineste, din punct de vedere psi- hanalitic, ca fiind o depresie profunda si dureroasdi, in care inceteazé orice interes pen- tru lumea exterioard, cu pierderea capacitatii de a iubi, datorité diminuarii sentimentu- lui stimei de sine. in concepfia lui, aceasta depresie genereaza auteinvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificatii autodistructive, mergéind pnd la destlintarea persoanei de cétre ea insasi, La baza melancoliei, Freud pune exisienta a irei conditii: pierderea obiectu- lui, ambivalenfa si regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul investiri sale libidinale, libidoul, fiind obligat sa renunte la legaturile care exista intre el si obiect. Melancolicul, faré a avea constiinta acestei pierderi, este in permanenta trist, avaind o diminuare importanta a stimei de sine si se complace in aceasta stare. Autoinvinuirile si autodistrugerea reprezinta, de fapt, denigrarea si tnvinuirile adresate obiectului pier- dut. Prin identificarea cu obiectul, invinuirile se deplaseaza de la obiect la subiectul in- susi; eliberat de obiectul de investite, libidoul nu se deplaseaza spre alt obiect, ci se retrage in Eu; identificarea agresiva cu obiectul angajeaza un proces (sav revine la un mecanism) pe care Freud il va numi mai tarziu introiectie si pe care Szondi jl va relua in teoria sa despre analiza destinului. Introiectia se realizeaza in cazul in care exist o puternica fixatie asupra obiectului, dar o slaba rezistenta a investitiei libidinale. Eul nu se poate restructura de asa manieré incat sa deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaza spre narci: sism. Pierderea obiectului dezvaluie fenomenul de ambivalenta, Aceasta consta in exis- tenfa, in cadrul unei relatii {in special cea erotica), a doua componente majore (dragos- fea si ura), prima fiind constienta, a doua inconstienté. Prin pierderea obiectului, com- ponenta negativa (ura) este eliberata si se refugiazd in Eu care are tendinta la autodis- trugere. Eul nu se poate distruge in virtutea unei returnari a investitiei libidinale obiec tule decat daca se treteazé pe el insusi ca obiect, dacd este capabil sa intoarea spreDe la simptom la cadrul clinic 103 el insusi ostilitatea indreptata spre obiect (ostilitatea reprezinta reactia primitiva a Eului impotriva lumii exterioare). Melanie Klein vorbeste despre o relatie profunda care ar exista Tntre depresie si paranoia, relatie care isi afla expresia in doua faze succesive, cu originea in primele stadii libidinole {oral si anal); faza paranoida sav anxietatea persecutorie si faza melancolica sau anxietatea depresiva. Simultan cu dorinja de a ncorpora obiectul, existi teama de a fi incorporat (distrus) de obiect, cea ce provoaca dorinta de a distruge obiectul, caracteristica starii parancide; aceasta dorinfa antre- neaza ins teama de obiect si deci dorinta de a-| intregi, restaura, caracteristica me~ lancoliei. infre teama de a fi distrus si teama de a distruge, persoana traieste un conflict interior care conduce, in ultima instanta, la autodisirugere. Szondi defineste ,sindromul suicidal’ tn care se pot regdsi cele trei condifi ale lui Freud (pierderea obiectului, am bivalenta si regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaza, in conceptia lui i, un atasament ireal fata de un obiect deja pierdut, pierdere pe care o respinge, menfi- n@nd fixatia la obiect, ajungand intr-o stare de izolare si sclitudine Eul manifesta ten- dinte vindicative si agresive tata de obiectul care |-a abandonat; acest obiect nemaiexis tand, Eul retntoarce agresivitatea asupra lui insusi, de aici rezultand ca solutie, tentati- va de sinucidere. In ceea ce priveste epidemiologia suicidului, stim e@ svicidul ocupa un important loc 4 tnire cauzele de deces dupa bolile cardiovasculare, neoplasme, accident. in grupa de varsta 15-19 oni, suicidul reprezinta a dova cauza de deces dupa accidente. Rata suicidului difera mult de la fara la tard, de la o cultura la alta, Indiferent ‘insa de regiunea geograficé, suicidul constituie o important problema de sanditate publica. Literatura de specialitate vorbeste de asa numitele ,valuri” sau ,epidemii” de suicid. Practic, nu exista momente in care rata suicidului s@ creased elocvent, ci mo- mente in care se vorbeste mai mult despre svicid. 5.10.3.2, Instanje ale fenomenului suicidar lonescu G descrie mai multe instanje ale fenomenulvi suicidar: Hdesa de suicid veloitard reprezinta o dorinté tranzitorie de autodistrugere, cu proiectia teoretica a actului, ford punerea sa in practicd, dorinta fiind generatc numai de inedreatura afectiva de moment. Santajul cu suicidul - pare la persoanele cu o siructuré psihica labila sau la per- soane cv tin cosficient sctizut de infeligente cu scopul dea obfine mai mule drepturi, un plus de libertate. |] intélnim mai frecvent la femei si adolescent Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinu- cidere inadecvate sau foruite, interventia unor persoane straine]. Datele statistice arata ‘nsd cG exista diferente semnificative in ceea ce priveste varsta si sexul celor cu tenta- tiva de suicid. Tentativa suicidaré pare a avea cel mai adesea semnificatia unei nevoi crescute de afectiune si otenfie din partea anturajului, fajti de care subiectul se simte izolat, subesti mat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetata. Existé aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacientii cu ideatie svicidara vor trece la act. Pentru a facilita insa o interventie adecvata, trebuie evaluat riscul suicidar analizénd factorii de risc pentru suicid si starea psihicé a indi- vidului. Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecven- te la adolescenti. 40% dintre barbati si 80% dintre femei au avut anterior tentativel o104 Pasihopatologie 3i psihiatrie pentru psihologi situatie conflictuala. Tentativele suicidare se desfasoara mai ales vesperal, spre deose- bire de suicidul autentic, care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi ‘inscrisa pe o axa cu un pol reprezenténd aspectul veleitar, de santaj, la celalalt pol aflandu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativa suicidara trebuie insa privité cu mult atentie deoarece poate reusi Sindromul presvicidar o fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restréin- gerea cémpului de constiinta si afectivitatii si inclinatia catre fantasmele suicidului Multi autori susfin dificultatea punerii in evidenta a sindromului presuicidar, unii atribuindu-| unei predispozitii de ordin caracterial Suicidul disimulat (travestit) este 0 acoperire, o disimutare a actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul clege aceasti modalitate cle a se sinucide pentru a nu-si ulpabiliza rudele si prieenii sau panty art proteia de react anturajul. Raptusul suicidar este rezultatul unei tendinte greu reprimabile de disparifie, a unui impuls heseipanit Persoana ,se oruned th svicid’, Selesind orice mifloe ere la inceméns Suicidul cronie (parasuicidul) constitvie de fapt echivalentele suicidare, din care mentioném ayiomutildrile, refuzul alimentar, refuzul tratomentului, conduitele de risc si asc-numilele sinucideri cronice (alcoolismul si toxicomaniile}, ele aseménéndu-se prin ca- rarer simbolic prin fendinja la cutodisirugere cu comportamentul svicidar, dar reali- do ceturnare a actului, greu explicabild pentru ceilali si chiar pentru sine. Terme- le povosvicid a fost introdus de Norman Kreitman in monografia sa ,Pcrasuicide” 970, Se oresupune eG un episod parasvicidar desemneaza un individ cu ¢ reduse de inhibitie a autoagresiunii, find astfel capabil sé actioneze tn sen- sul oricdror impulsuri suicidare care pot surveni. In 1979, Morgan a sugerat introduce- reu termenului de autoagresiune deliberata incluzind aici atat intoxicafiile cu medica: mente sau substante chimice cét si automutilorea, Cendvita svicidard presupune organizarea comportamentului in vederea acestui scop, un fel de ,vegie” a actului suicidar, Individul 1si viziteaza locurile din copilarie, fost prieteni, 7s! scrie testamentul, dupe care se sinucide. &.10,3.3, Suicidul tn doi (svicidul dual) Poate imbréica mai multe aspecte: ® Poate fi considerat o forma de suicid altruist. Stricto senso, exprima situatia Tn care cei doi sunt de acord sa se sinucida impreuna. ® Fiecare partener se poate sinucide separat. @ Bolnavul reuseste sd isi convinga partenerul/partenera sa ,il urmeze in moarte” 5.10.3.4, Suicidul colectiv Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate si un inductor persuasiy, caris- matic, cu un plus cognitiv, ,Contagiunea” svicidara se bazeaza frecvent pe convingeri religioase say culturale, conform carora moartea ar avea un rol eliberator. 3.10.5.5. Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri) Din definifia suicidului citata de noi rezulta ca se considera ca atare acest act atunci cand subiectul ii evalueaza consecintele. Implicit, nu vor fi cuprinse in aceasta categorie decesele survenite in timpul starilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativa din starile crepusculare epileptice si cea din starile dementiale.De la simptom la cadrul clinic 105 8.0.3.6, Fectori de rise pentru suicid Foctort if Suicidul apare in situatii de crizé acuta, somaj, faliment. Séréicirea, pierderea unui statut economic si nu saracia in sine favorizeaza svicidul. Se vorbeste despre svicidul anomic in societatea moderna, in care dezechilibrul politic, economic, religios si nu In ultimé instanta cel moral imping individul spre autoliza. Anomia este un concept socio- logic creat de Durkheim. Anomia este vazutt de el cu doua sensuri diferite. Pe de o arte, el defineste anomia ca fiind raul de care suferd o socigtete In ansamblul ei din ipsa regulilor morale si juridice care fi organizeaza economia. Ps de alté parte, in lu- crorea sa consacrata suicidului, el insisté asupra unui alt aspect cl anomiei: relatia indi- vidului cu normele societéfii sale si modul de interiorizare a acestora. Durkiveim vorbeste de instabilitatea materiala si familialé care creste in timpul crizelor economice. Supra- solicitarea individului, competifia exageraté in relatiile sociale, provoned o stare de ne- linisie core poate duce la sinucidere. Din punct de vedere social, tendlinto de margi- nalizare, de excludere din grup, faverizeazé suicidul, Statutul marital Rata suicidului lo celibatari este dubla fata de rata suicidului th populatic genera- la, in timp ce persoanele ramase singure prezinta o rata a suicidului de perry ori mai mare decat la loturile martor. in randul persoanelor vaduve, riscul suicider este de aproape 4 ori mai mare lo bérbati fafa de femei. Suicidul in funetie de sex in timp cc fomcile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fata de irbati, numairul actelor suicidare este mai mare fe barbat (3:1). Habitatul Suicidul este mai frecvent in aglomerarile urbane, Statutul profesional Sinuciderile sunt mai freevenie la cei fara statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine in masura in care ea implicé un cnumit nivel intelectual pre- ‘cum si un anumit mod de viaféi. Exist anumite profesii cu un rise suicidar mai crescut. Medicii se inscriv in categoria profesiilor cy risc crescut. La militar! rata svicidului este mai ridicata cu cel pufin 25% decat in randul civililor. Feciorit snstaarologic! sf cosmici Suicidul este mai frecvent primavera si foamna, corespunzétor frecventei crescute a debutului si recéiderilor in psihoze. Riscul suicidar creste in bolile somatice precum durerea cronicd, operatii chirurgi- cale recente sou boli in fazele ferminale. Infectia cu HIV fare alte compliceiii nv pare so ibe un rise suicidar crescut. Ersditaisa P&né fh urma cu aproximativ 25 de ani, se spunea cd suicidul are un caracter ereditcr, Sucidul este insa o manifestare, un simptom apérut fie in cadrul unei depresii mojore fie al unei psihoze. Asador, nu suicidul este ereditar, ci boala care il ecazioneaza. Suicidul in funciis de vareiG @ ©10 ani Nu se intélneste decat extrem de ror, iar atunci este rezultatul imitatie: finénd cont de faptul ca sub varsta de 10 ani nu se poate vorbi de constiinja mori.106 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi @ 11-15 ani Parerea psihologilor este ca la aceasta grupa de varsta suicidul este reactiv si este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. © 16-24 ani Dupa varsta de 15 ani, raportarea suicidului creste numeric, statisti- cile evropene declaréndu-| prinire primele 3 cauze de deces la adolescenti, dupa acci- dente si cancer. Adolescenti: sunt supusi bombardamentsior continue din partea sferelor fizice, psihice si sociale, care pe rand implicé idealuri noi efemere si tiranice s' nece- sita forme noi de rezolvare. Adolescentii cu risc inalt de sinucidere au de obicei legaturi de prietenie slab dezvoltate, au o stima de sine redusa si au avut un eveniment stresant in ultimul an In articolu! sau ,Moartea ca o evadare”, Rojtenberg Sergio L ne ofera descrisrea clinic& @ unei tinere paciente de 20 de ani, insofité de mama sa, pacienté care a avut pairu tentative de sinucidere. Ea isi descrie sentimentele asc cum urmeaza: _,Simt cG am renunfat la lupta, deoarece stiv ca intotdeauna voi trai Ia fel. intotdea- una mé voi simti moarta pe dinauntr. Simt in interior cd tot cea ce posed este acest sentiment, acest mod de a trai si cd lumea este total in afara lui Este 0 durere. O. am de cand imi pot aminti si nu pot scéipa de ea pentru cdi este realitatea mea, Este povara pe care am dus-o si pe care o voi duce mereu; aceasti po- vard md fine izolaté de lume. Traiesc superficial. |i invidiez pe cei pe care fi yad zémbind. Nu sunt interesata de nimic; oricum, av aparfin lumii, iar lumea nu imi oferd nimic. Este 0 povard care ma face sé ma simt vinovaté ca traiesc, c@ exist. Nu ma voi simi niciodaté bine nicdieri, deoarece intotdeauna m& voi gandi ca sunt plictisitoare. Nu ma simt bine nici chiar in propria mea casa. Nu ma voi simfi multumita nici daca voi fi inconjurata de prieteni; nu ma voi simfi satistacuta nici daca voi fi inconjurata de aur. Nu voi putea indeparta aceasta anxietate, atat de muita mea, care creste cu mine, pretutindeni. Uneori ma gandesc ca toaté aceasté stare s-a ndscut cu mine. Cuvantul este insatistacfie; niciodaté nu am gasit gustu! pentru viafé si am acceptat acest lucru, jar asta este csea ce ma face sé renunt.” Unele evenimente precipitante actioneazé ca triggeri pentru actul suicidar al unui adolescent: despairtiri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, esecuri scolare. Ideile suicidare sunt un factor comun in evolutia depresiei si pot sau nu sa fie evi- dente. Un pacient care sufera si care relateaza o adanca lipsa de speranta este con- siderat cu un inalt rise svicidar. Lipsa de speranté pe care pacientul o simte nu este oare- care; este lipsa de speranta a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului, placerea sau satisfactia (asa cum s-a vazut in exemplul clinic de mai sus). Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuza si con- damné pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur si chiar mai amenintator. Alfi importanti factori de rise sunt sentimentul durerii existentiale (,vidul narcisis- mului’) si lipsa sperantei. Alji cdjiva factori minori pot fi anxietatea, insomnia continua, tendinfele impulsive Este important pentru profesionisti sé nu isi relaxeze vigilenta atunci cand un pa- cient nu mai vorbeste despre sinucidere si pare sé fie calm; pe de alta parte, profesio- nistii nu trebuie sa fie atét de imprudenti incat sa creada ca, daca un pacient vorbeste despre sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca in zicala ,Céinele care latré nu musca’. Departe de aceasta: acesta este momentul care trebuie sa il preocupe cel mai mult pe pro >sionist; este momentul ,csteptarii calme” de dinaintea actulvi, un act care poi tinde sa surprinda pe oricine. Acesta este momeniul ,acumularii”. Pacientul ascun-De le simptom la cadrul clinic 107 de si depoziteazé pilule ci. scopul de a le inghiti toate odata; asteapta sa fie singur pe balcon, sé puné mana pe .. cirma sau pe un obiect de bucdtarie. Statisticile evidentiaza fapin' a mai mult de 50% cin victimele suicidului au cautat tratament inaintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat. Suicidu! ma’ ate fi o manifestare « debutului uno. psihoze. Pana la varsta de 30 de ani, se menjin aceiasi factori de risc si o 1: cutd a svicidului. @ 31-40 ani Svicidul se datoreaza in special abuzului de alcool, asociat depresiei @ 51-60 ani Depresia este tn prim-planul cauzelor de svicis © poste 60 ani Vartnicli sunt mai vulnerabili la evenimentele din viaté care au ‘acum, desi nu au avut in tecut, caracteristici traumatice. Pensionarea este in mod obisnuit un factor de rise pentru predispozitia persoanelor varstnice catre depresie si suicid, deoarece implicé nu numai pierderec statutului social dar si scaderea venitului obisnuit. Aceste schimbari sransforma pensiona-ii in consumar tori de alcool si medicamente si afecteaza att sandtatea lor fizica, cat si achilibrul lor narcisistic, Sentimentul constant al incapacitatii este combinat cu o sc&dere realé a anu- mitor abilitati. in plus, pierderea ocaziilor de intalnire mareste sentimentele de singura- tate ale varstnicilor; moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunostintelor face ca senfimentul termindirii viefii sat fie mai acut pentru ei. Teama si izclarea sunt, de asel. e- nea, frecvent observate la persoanele varsinice. Evocarea predoming asupra posit tatii inrospectiei, asa incdt persoanele varstnice se ancoreazé th trecut, ceea ce con..- tuie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vietii devin mai tnguste; nu este neobisnuit ca suicidul sa constituie o evadare din aceasta situatie, prevalent prin otra- vire sau spanzurare. 5.10.3,7. Suicidul th bolile psihice Suicidul in depresie Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fara sa fie inséi corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aparea la inceputul si finalu! episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c& suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se inscrie in ansambly| sistemului pulsional si se relaxeaza pe masura ce pacien- tul se cufunda in depresie, in consecinta, cu cat depresia este mai severa, vigearea sis- femului pulsional e practic anulaté, motiv pentru care unii clinicieni ajung sa afirme cé 0 depresie foarte severa ar constitvi o profilaxie a svicidului. Ulterior, cand starea pacientulvi se amelioreaza, sistemul pulsional se revigoreaza si riscul svicidar revine pe masura ameliorarii depresiei. Insomnia severa din cadrul episodului depresiv este core- lata cu un rise suicidar mai crescut. Bilantul evaluarii riscului suicidar intruc&t asocierea suicidului cu depresia este cea mai freevant intdlinvt i vsihone- tologie, prezentam bilanful evaluairii risoului suicidar la un pacieri <» dep Gradul de angajament intr-o crizd suicidard {in ordine cresec'oare c: sravitatil). = Idei svicidare © Gandul a moarte, © Preferinta de a fi mort, © Gandul la suicid, ¢ Gandul de a putea comite suicid a foarte cres~I 108 ihopatologie si psihiatrie pentru psihelog + Planificarea unui gest @ Proiectarea unei modalitati de suicid, © Alegerea unei modaiitati de suicid, © Pregatirea suicidului, i © Dispozitii legole {testament sau scrisori), @ Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme in casa, I © Procurarea unei arme. I + Callitatea relatiei medic-bolnay si capacitatea pacientului de a se putea confesa Simptomotologia actuals ~ Durere morala si suferinta, - Idei de depreciere, lipsc de demnitate, de culpabilitate, | Pesimism, disperare, | - Insomnie persistenté, / ~ Tendinja la reiragere, | - Agitatie, confuzie, | - Anxietaie, - Agresivitate si ostilitate, - Idei delirante si halucinesii, | - Alterarea capacititilor de adapiare, - Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibitie), - Comorbiditate, Antecedents personale - Conduite suicidare i © Ideatii svicidere, : @ Tentative de suicid anterioare. | - Maladie depresivé { @ Diagnostic, | © Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive si maniacal), | © Stari mixte, @ Episoade cu simptome psihotice, © Raspuns slab Ia tratament sau complianta nesatishiicdtoare. - Comorbiditate | © Alcoolism, toxicomanii, © Probleme onxioase, © Probleme de conduité (in mod special la adolescent), 2 Alterarea funcjiilor superioare. = Comportamente violente si impulsive ‘@ Temperament violent, @ Antecedente de agresiune fizica, © Relatii interpersonale haotice si conflictucle, | e Aniecedente medico-legale, | © Conduite antisociale Context psihosocial ~ Evenimente de viata defavorabile, mai ales dacé sunt tratati umilitor, - Rupturi recenie ale relatiilor, divort, esec sentimental,De la simptom la cadrul clinic 109 - Somaj, schimbari sau conflict profesional, - Pierderea unei persoane apropiate, - Afectiuni somatice cronice, - Abuz de alcool, + Izolare sociala. Personalitate - Impulsivitate, - Agresivitate, ostilitate, - Disperare, pesimism, + Stil cognitiv rigid, : Considerate recusé despre sine, - Personalitate borderline. Antecedente familiale - Conduite suicidare, - Probleme psihiatrice (depresii, tulburdri bipolare), - Alcoolism, - Violente. Evalvarec gravitétii unei tentative svicidare + Caracteristicile evenimentului precipitant, + Motivatii {in ordinea crescGtoare a gravitétii): 2 A muri (mésurarea gradului de ambivalenté si de determinare}, ‘0 Actiunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire), ° Meinia de a scdpa de o sitvotie, de o stare, de un sentiment intern insupor- tabi, + Premeditarea © Gest planificat, 9 Achizitie specifica mijlocului utilizat, 9 Punerea ,cfacerilor” in ordine, 0 Scrisoare lasaia anturajului, - Letalitatea si violenta mijlocului intrebvintat, gradul de informare asupra letalitatii toxicului, Precaufii luate pentru a nu fi descoperit. Suicidul th schizatenie Siudii recente insisla asupre svicidului ca prim simptoin al psihozei, putdnd ff ex- presia unei ideafii delirante, o manifestare in cadrul comportamentului halucinetor de- terminat ce! mai frecvent de halucinajii auditive imperetive, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, jar 2% reusesc sa le realizeze, Actul suicidar in schizorrenie are unele particularitert apare mai frecvent fn periooda de debut, in cele me! multe cazuri lipseste motivatia iar modul de reclizare este prin mijloace atroce, orutcle. Suicidul th epitepsie Unii clinicieni sunt de parere ¢& suicidul th epilepsie ar fi expresia unui automatism mot. epieptic fiind comis in timpul crize! in virtuteo actului automat. Epilepsia poate insdi cusr's“2 foaté gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidaré | | | | |110 Pethopatologie si psihiatrie pentru psihologi constienta pina fa actul automat confuzo-oniric. Suicidul poate aparea in contextul de, “esiei reactive a unui bolnav de epilepsie, céruia Ti este imposibil sé se obisnuiaseé cu acest stetut (dat fiind stigmatul cu care secole de-a réndul societatea a marcat epilep- ticul). Tulburc:i'e psihice intercritice pot avea in corolarul lor si conduita de santaj suicidar. Svieidul in ? “rzierea mintale In oligofrenn, suicidul apare rar si nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitatii sau a tendinfei de a-i sanctiona pe cei din jur, Indivizii nu au constiinta rela a mort si, in consecinja, a actului suicidar. Suicidul in demenfe Este expresia deteriorGrii. Statistic, dupa 65 de ani numarul actelor suicidare scade. Ca act intentional si deliberat, suicidul apare mai ales in perioada de debut a boli, cénd buinavul mai are ined critica necesaré evalvarii pantei dezostruoase pe care a ‘inceput sa alunece. Trecerea la act este favorizata de starile depresive cu idei de culpa- bilitate, inutilitate si incurabilitate. In perioada de stare, tentativele se raresc considera- bil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la inceput, dar si pentru ca ideile delirante »se pierd in masa dementei” ‘Suicidul tn alcoolism si toxicomanii Justificarea ratei inalte de suicid tn alcoolism si toxicomanii apare din urmatoarele motive: = 30% din aleoolici sunt depresivi si acestia recurg la alcool sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai usor supliciul depresiei lor. Exist si teoria unor psihologi confer coro ccslc, cogent de conus degrada, cg lesnadsidvit suicid. - Suicidul in abuzul de substanta mai poate fi ocazionat de simptome psihotice {in special halucinatii) aparute in timpul starii confuzionale de delirium tremens sav in urma unei intoxicatii cu diterite droguri Exista situafii in care, inainte de realizarea actului svicidar, individul consuma o cantitate mare de alcool, céea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic, Svicidul este citat foarte freevent in cadrul aleoolismului (aprox. 15% din cei cu dependental, fare a fi neaparat expresia aleoolismului. Asocierea alcoolismului cu 0 simptomatologie depresiva creste riscul svicidar. . Coneumnal de droguri =%n apeciel de alcool - joaed un rol important tn suid. Inre 5% si 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. in diferite studi, incidenta alcoolis- mului printre cei care comit suicid variazé intre 6 si 30%, in timp ce riscul comiterii suici- dulvi variaza intre 7 si 15% pentru indivizii alcoolici Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o ‘entativa de sinucidere au consumat alcool impreuna cu medicament; barbatil si persoanele varsinice au nive- lele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au ardtat ca indivizii alcoolici depre- sivi tind s@ caute tratament mai frecvent decdt aceia care nu sunt depresivi. Cu cétiva ani in urma, se credea cé depresia alcoolicilor este o consecinja a efectelor directe ale alcoolului. Totusi, investigatiile clinico av indicat ca alcoolismul esto frecvent complicat de tulburari afective bipolare si monopolare, desi natura exacté a acestei asocieri nu este inca limpede definite. Existé o considerabila (60%) comorbiditate inire depresie si problemele cu alcoolul in cazurile suicidare. Intoxicatia cu medicamente este cauza morfii in 90% din cazurile de sinucidere si este mult mai frecventa la alcoolici datorita intorccfiunilor letale produse de combinarea celor doud droguri. Drogurile cel maiDe la simptom la cadrul clinic mt frecvent folosite sunt antidepresivele (cand pacientul a fost tratat cu ele) si tranchilizan- tele medii, Este evident ca, atunci céind medicii prescriv antidepresive, trebuie sa ia cele ‘mai mari precautii in ceea ce priveste siguranta pacientului, cum ar fi supravegherea continud a acestvia in timpul tratatmentului, prescriind numai cantitatea exacta care tre: buie luate tntre vizite si selectarea medicariei adecvate, cu cele mai mici efecte neuro- logice si cardiotoxice. Suicidul tn nevreze Este rar, nu este mai frecvent decdt in populatia generala. Atunci cand apare, suici- dul marcheaza o decompensare a stdrii nevrotice. Este de remarcat cd in ceea ce priveste tuburarle amxioase, 20% din cei cy tlburari de panica ay un itric de tenfaive suit dare, Weissman si colab. av ajuns fa concluzia ca tentativele de sinucidere sunt asociate cu forme complicate sau necomplicate de panicéi si cd riscurile sunt comparabile cu cele asociate cu depresia severa. S-a observat ca asocierea crizeler de panica sau a depre- sigi majore cu abuzul de alcoo! sau droguri creste riscul fentativelor de sinucidere la femei Suicidul tn tulburdrile ds personalitate Cunoaste o rata surprinzdtor de inalta. Poate aparea fie in cadrul episoadelor depresive aparute la un moment dat in evolutia tulburarii, fie este expresia unei tentati- ve suicidare reusité dar inijial veleitaré, formald, de natura s& argumenteze un santa} Nu am inclus in cadrul condvitelor svicidare echivalentele svicidare, din care men- fiondm automutilérile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului si asa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul 5! toxicomoanile), ele aseménandu-se prin caracterul simbolic, prin tendinja la autodistrugere cu comportamentul svicidar, dar realizand o deturnare, de ulim moment, de la explicirarea pentru sine si pentru ceilahi a actului BILANTUL EVALUARII RISCULUI SUICIDAR LA UN DEPRIMAT —— Fecton vnerebitate reek Facton de stare r — = depres T eecon problems precipi ‘coNDUITE, SUICIDARE: i! | | | | persoane \ Goose | i; rca ees chaapacnte | | Agana cacitctia| | TSRSSS%Ahce || “Ontmem ogee | AL personaiitate | ~ - Traterents Frrouate || Fatima ~Agresivita| | | | | | 2 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi 5.10.3.8. Mituri si false ptireri despre suicid Wie Realitate Oamenii care vorbesc jintre 60% gi 80% dintre persoanele care au comis dospre suicid nu comit suicid jsuicid au comunicat intentia lor din timp. Suicidul si tentativa de suicid [Uni oameni incearca sa se sinucida, in timp ce alli sunt in aceeasi clasa de pot face gesturi suicidare care sunt chemari in ajutor, comportament sau inceroari de a comunica cat de adanca (mare) jeste disperarea lor. Pot fi diferite motivatji, dar compor- tamentul care sugereazé suicidul real trebuie privit setios. Numai persoangle foarte | Mullj oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte Geprimate comit suicid multi depresivi nu au suficienta energie s& comita sui- {cidul gitl comit c&nd se simt mai bine. Desi multitudinea decizillor de comitere a sulcidulul poate releva stresul sau depresia, multi cameni, inainte de a comite actul suicidal, par mai putin deoresivi Celefalte religi sunt mai pre- |Evidenja care priveste aceasta afirmajje este mixta, dispuse sa comita suicidul jar nu pare a fio diferenté a ratei in aceste grupuri decat catolici religioase Rata suicidului este mai mare | Totusi este evident od rata suicidulul poate eregte in lunile ploioase decat inf cand vine primavara cele insorite Tentativa de suicid este un |Factorul de suicid se transmite ereditar, este probabil comportarnent familial un factor dual, el avand oa bazé un factor genetic de depresie, iar depresia este cauzatoare de suicid 5.10.39. Tipuri partculare de wvicid Sinvaideraa clo abarcien Reprezinté un act reacfional lo un abandon real, care face viata subiectului insu- portabila, fie prin intensitatea suferintelor pe care le va avea de infruntat, fie prin fap- tul ca va fi silit sé duca o existenta ,incompatibild cu sensul pe care el tl acordé demni- totii umane”. Acest tip de sinucidere cpare observatorului ca un act perfect compre: hensibil. Cele trei categorii de subiecti cu risc crescut pentru acest tip de sinucidere sunt: © Batrénii, adesec izolai afectiv, cu dificultéti financiare care se agraveozt in timp, cu tulburéri somatice sau psihice, care 7i impiedica ssi satishaca vechile necesi- afi si sa-si obtina micile bucurii obisnuite. Perspective existentei intr-un spital de cronici say intr-un azil este consideraté ca inacceptebila de caire batrén, care se va considera © povord peniruy societcte, © Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip de sinucidere ,rctio- nala”, reactie la boala (bolnavul de cancer, pentru care iratamentele se dovedesc inefi- cace si care se simte cbandenat de medic: boln«wii cu dureri intense care nu sunt cme- ninfati de un prognostic vital nefavorabil, dar nu me’ vot suporta durerile) sau reactie la consecinjele bolii (schizofrenul, epilepticul, care isi cav seama tn perioadele inter- critice, c& sunt definitiv etichetafi; mari suferinzi, care sv. mposibilitatea de ¢ mai lucra si refuze conditia de povara peniry familie si societc: ) 2 Indivizii fotol abancionafi pe plan afectiv.De fo simptom la cadrul clinic 113 Semnificatia adevaratului suicid de abandon este dupa Bonnalé L {1955}, aceea de unica iesire posibila dintr-o sitvatie (,0 sinucidere de sitvafie"). Sinuciderea de aban- don ar fi tntalnité, dupa unii autori, in peste o zecime din tentativele de sinucidere. importanta factorului afectiv este deosebit de pregnanta; depresia reactiva este constan- 46 51 3n multe cazuri s-a puiut demonsive o insuticienfé a iratamentului antidepresiv. In cazul fentativelor nereusite, recidivele sunt frecvente. Sinuciderea ,samsonioa” Se mai numeste si sinuciderea razbunGtoare si ascunde dorinta de a pricinui prin aceasta © suferinfé alicuiva. Din punct de vedere clinic, in pericada presvicidaré, subiectul este mai frecvent agitat, iritabil decét depresiv. Dupé unii autori, acest tip de suicid este expresia urii si a Turiei pe care subiectul le nuireste fafa de alte persoane, care nu pot fi insé lezate decét in acest mod. in unele societati, sinuciderile samsonice (opuse sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o modolitate instituficnalizata de expresie a unor relafii interindividuaie, deosebeste trei subtipuri de sinucideri samsonice: ¢ Cea care poate chema spiritele © Cea care cere singe ® Cea corectiva Fara sa imbrace un aspect psihotic (deoarece si alti membri ai societatii respective ‘impartasesc credinte asemandtoare}, sinuciderea care cheamé spiritele poate Hi intal- nite Ia unele popoare din sudul si din estul Africii, ca si fa alte popoare la care exista credinta in duhurile ce pot rézbuna moartea sinucigasului, pedepsindu-i pe cei core lau ‘mpins la acest act. Sinuciderea core are ca scop producerea sau continuarea unor rézbundri sénge- roase a devenit mai putin freeventa in secolul nostru si se intalneste numai la grupurile einice in care ,spalarea cu sénge” a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigasul urméreste provocarea unei reactii in lant, moartea sa fiind dovada unui ultraj deosebit de grav pe care i-a suferit de la persoane sav familii adverse Sinuciderea corectiva poate fi intélniié numai ia grupurile etnice la care exist o puternicé credinté tn justitia socialé, precum si convingerea cé © persoana séndtoasé mintal nu va comite un suicid decat dacé a fost nedreptatité sau abandonatd de celal Principiile morale care stau ia baza acestui tip de sinucidere (incurajat de traditiile lo- cale} necesita o atentie speciald din partea psihiatrului care supravegheazé o astfel de comunitate. A fost descrisé ' populatiile din vestul Africii, Nova Britanie, ca si tn alte societaji, in care acest comportament este institutlonalizat drept ,corectiv” al unor si- tuatii. Asa-numitele sinucideri ,eroice”, in semn de protest, prin autoincendiere publica, intalnite atat in societatile asiatice, cat si in cele occidentale (in deceniile al Vi-lea si al Vit-lea ale secolului nostru), pot fi apropiate prin scopurile lor de acest tip de sinucidere: coreqaren unor situatii sociale say politice, de a cdrei rezolvare victima nu mai poate eneficia Termenul, creat de Jefireys (1952), fost inspirat de legenda biblica « lui Samson care, cézut prada complotului pes ‘a cale de filisteni, avand complicitatea Dalilei, a prabusit templul th care era judecat peste judecdtorii si, sinucigandu-se, dar rézbu- néndy-se totodate.4 Psihopatologie si psihiatrie pentru psthologi 5.10.4, HOMICIDUL Definit ca actul de provocare directa a mortii unei fiinte umane de cdtre o alta fiinta umana, homicidul trebuie diferentiat de crima deoarece homicidul, desi apare uneori ca deliberat si premeditat, este expresia unei stari psihopatologice, ceea ce il distinge de crima, infaiptuita de persone scnéioase peniry un beneficiu. Actele homicidare sunt rar extrafamilale, Ele sunt mai ales intrafamiliale, orientate asupra parintlor {paricid), tatalui (paricid), mamei (matricid], copilului {infanticid). Victimele pot fi mai rar si sotul/ sofia, fratele sau sora, Homicidul se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui raptus concomitent cu ideea de suicid, victima aflandu-se intémplator in vecinatatea bolnavului, fie in mod deliberat, ideea de homicid fiind mai freevent orientata asupra unor persoane puternic investite afectiv si erotic. Acestei persoane i se propune svicidul dual, in cazul refuzului recurgandu-se la homicid Acest fenomen clinic este mai rar intalnit in epoca noastré, céind pacientii benefi- ciaza de un tratament adecvat. in bolile psihice, homicidul poate fi intélnit ca: © Accident la un bolnay aflat intr-o stare confuzo-onirica; @ Expresie a unor halucinatil aucitive imperative sau a unei halucinatii vizuale teri- fiante de care pacientul doreste sa se apere; @ Manifestare intamplatoare, de apérare, a unui bolnay cu idei delirante de persecutie; © Acjiune agresiva, nedeliberata in tulburarile de personalitate cu manifester explozive; © Act delirant ,altruist” care apare in psihozele depresive. Bolnavul are ideea deli- ranta conform careia viata constitvie un supliciu de nesuportat, ca nu se mai poate trai El hotaraste sd se sinucida si doreste sa-i salveze pe cei apropiati care nu sunt constienti de supliciul acestei existente. Bolile psihice in care poate aparea homicidul sunt; tulburarile delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburérrile afective, epilepsie, starile confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, starile obsesive. 5.10.5, INFANTICIDUL Consta in provocarea mortii nou-nascutului de catre mama prin diferite mijloace. Aviorii de limba franceza (Porat) difereniaza acest termen de libericid sau filicid, ter- men care denumeste uciderea unui copil mai mare Din punct de vedere istoric problema mortii nou-nascutilor este veche de cand lu- mea, cu toate ca tn diverse locuri si in perioade de timp diferite perspectivele au suferit numeroase Fronsformari, Selbatici si berbaril eveau tn fata problema slimincel “all entei” de copii atunci cnd erau prea multe guri de hrénit. Cu exceptia evreilor si asirie~ nilor, infanticidul era o practic general a raselor antice. Mai tarziu, chiar in randul societatilor mai dezvoltate, cei slabi si fragili erau sortiti mortii deoarece acesti nou- nascufi nu erau considerati ca avand vreo valoare pentru Stat. Doar pruneii care se ndsteau indeajuns de vigurosi pentru a deveni apoi luptatori erau lasati in viata si erau socotiti printre cetatenii Capabil 36-51 serveasca fara. De exemplu, in Sparta, statul avea dreptul de decizie asupra vietii tuturor nou-nascufilor. Pruncii care isi edstigau dreptul la viata erau alesi cu foarte mare atenfie, iar rezultatul acestei practici a fost ¢é spar: fanii au_devenit, din punct de vedere fizic, cea mai evoluata rasa a acelor timpuri Licurg, Solon, Aristotel si Platon au privit acest infanticid drept o atitudine care asiguraDe la simptom la cadrul clinic 15 prosperitatea si actiona favorabil in prevenirea cresterii rapide a populatiei si, in aceeasi masura, constituia 0 solutie pentru eliminarea celor slabi sau handicapati. La romani, tatal avea drept de viati si de moarte asupra nou-nascutului. In prima perioadé a Romei, a fost urmatd practica grecilor prin care erau trimisi la moarte nou- nascutii considerafi a fi prea fragili sau deformati. © daté cu trecerea timpului, viate nou-nascutului a inceput sa cdstige importanta. In vremurile lui Traian existau organ zafii care se ocupau cu acordarea asistentei pentru copii. Desi la inceput victimele erau doar pruncii de sex feminin, ulterior in categoria celor cdrora |i se refuza dreptul la viaté au intrat si copii de sex masculin care se nasteau cu malformajii sau aveau consti- tutii fragile, Motivele care argumentay aceasta practica erau aceleasi peste tot: elimi- narea sarécie’ say cresterea efcientei nafuni prin elminarea color sabi. In India China pruncuciderea era practicaté din cele mai vechi timpuri si, desi mai este practi caté si astazi, a fost diminuaté masiv si nu are acceptul public. Crestinismul a adus cu el si jertarea pruncilor. Inca din primele secole de crestinism se poate vorbi despre o ati- tudine mult mai responsabila in ceea ce priveste viata nou-nascutilor. Prima atestare a ne’ egislati avand ca obiect “prune! abundonati” dateazd de la crestinarea Rome! In prezent, infanticidul constituie un delict grav, pedepsit de lege. Din punet de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid jalkruist”“tn care mama sav fatal isi ucde copii! s| apo! se sinucide, pentru a se salva” ‘impreuna de la chinurile existentei lor, pentru a nu trece si copili prin ,tortura vietii” prin care a trecut el/ea. Tulburarile psihice postpartum netratate crese riscul realizarii infan- ticidului, -a estimat ca rata de infanticid asociaté psihozelor puerperale netratate cat si rata de suicid in aceasta perioada este de 4 ori mai mare decét in populatia genera- la. in unele cazuri, infanticidul este savarsit de mame psihotice (bufee delirant-haluci- natorii, stéri confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice, infanticidul puténd constitui debutul medico-legal al unei psihoze. Din aceste motive, ori de cdite ori se ridica suspi- ciunea une’ fulburari psihice in producerea unui infanticid, se impune examinarea psi- hiatriea si medica-lagalerCAPITOLUL 6 REALITATEA BOLI! PSIHICE CADRU CLINIC $1 INTERVENTIE PSIHOLOGICA boala ar viza, in fot cazul, sitvatia globala a individului in lume; in kee sd fie 0 esent fiziologica sau psihologio’, ea este o reacfie gene- ralé a individului lvat tn fotalitatea Ivi psihologicd si fiziologicd. Michel Foucault 6.1 INTARZIEREA MINTALA 6.1.1, DEFINITIE 6.1.2, SCURTA PREZENTARE CLINICA 6.1.3, EPiDEMIOLOGIE, DATE DE EVOLUTIE $1 PRONOSTIC 6.1.4. FACTOR! ETIOPATOGENIC! IMPLICAT! IN APARITIA TULBURARII 6.1.5, INVESTIGATHI PSIHOLOGICE SPECIFICE 6.1.6 POSIBILITATI DE INTERVENTIE TERAPEUTICA ALE PSIHOLOGULUI CLINICIAN 6.2. TULBURARI ORGANICE 6.2.1, SINDROMUL PSIHOORGANIC CRONIC 6.2.2, SINDROMUL DEFICITAR (SINDROMUL PSIHOPATOID) 6.2.3. DEMENTELE 6.3. TULBURARILE DELIRANTE 6.4. SCHIZOFRENIA 6.5. TULBURARILE ANXIOASE 6.5.1, TULBURAREA DE PANICA 5.5.2. TULBURARILE FOBICE 6.5. TULBURARILE AFECTIVE 6.6.1, TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA 6.6.2. Distimia 6.6.3, CICLOTIMIA 6.7. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC 6.8. NEURASTENIA 6.9 TOX/COMANIILE $I ALCOOLISMUL 6.9.{ CONCEPTUL DE ADICTIE -“ADDICTION” = ALCOOLISMUL 6. ToxicOMANIA 6.10 BOLILE FACTICE SI SIMULAREA18 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi 6.1, INTARZIEREA MINTALA, 6.1.1, DEFINTIE Eforturile de a defini si clasifica retardarea mintala cunose un trecut indelungat. Esquirol (1843) este considerat primul care a creionat o definitie, privind retardarea mintola nu ca pe o boals, ci ca pe o tulburare de dezvoltare, concept menfinut si in defini- fille moderne. in practica, cea mai utila definitie moderna este probabil cea folosita de Asociatia ‘Americana pentru Deficienta Mintala (AMD), care defineste retardarea mintala ca ,o functionare intelectualé generala semnificativ sub medie, care a inceput in timpul pe- rioadei de dezvoltare si se asociaza cu 0 deficienta a comportomentlui iv" 6.1.2, SCURTA PREZENTARE CLUNICA, Criteriile de diagnostic DSM-IV A. Functionare intelectual semnificativ sub medie: un Ql de aproximativ 70 sau mai pufin la un test individual (pentru sugari - apreciere clinica) B. Deteriorare sau deficite concomitente in functionarea adaptativa prezenta (efi- | casitatea persoanei de a satisface standardele asteptate pentru varsta sa de | cdtre grupul s&u cultural) in cel pujin doua din urmatoarele domenii: comunicare. | autoingrijre, viaja de familie, aptitudini sociaie/interpersonale, folosirea resurse- ior comunitatii, autoconducere, aptitudini scolare functionale, muncd, timp liber, sanatate, siguranta C. Debut inainte de varsta de 18 ani Se codificd pe baza gradului de severitate, care refiecta nivelul de deteriorare inte- lectuala: | Retardare mintalé usoara ~ Ql de la 50-65 pana la 70 | Retardare mintalé moderata ~ Ql de a 38-40 pana fe 50-08 Retardare mintala severd — Ql de la 20-25 pana la 36-40 Retardare mintala profunda ~ Ql sub 20 sau 25 Relardare mintala de severitate nespecificata - cand exist prezumtia ferma de [retardare mintal, dar inteligenta persoanei nu poate fi testaté prin testele standard Noa: Manualul de criterii diagnostice [CD 10 clasificd retardul: usor (Qi 50-69), moderat (QI 35-49), saver (QI 20-34), profund (Gi sub 20} Retardarea mintalé usoara (Gi 55-70) ~ varsta mintala 9-12 ani Perscanele cu retardare mintala usoara reprezinta cel mai mare grup (85%) din rupul persoanelor cu retard mintal. De obicei, infatisarea lor nu prezinta nimic deose- Bi si orice deficite motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile. Multi dintre ei obtin rezul- tate scolare care le permit sé ajunga in clasa a Vi-a sau séi termine scoala generalé, iar unii reusesc chiar s@ ajunga jin liceu. Ca adulji, mulfi dintre ei au un loc de munca, familii si copii dar sunt lenfi si au nevoie de ajutor in rezolvarea unor probleme de viata mai complexe. Capacitatile de limba} si comportamentul social sunt mai mult sau mai pufin normal dezvoltate, marea majoritate reusind insa sé tréiasca independent. Retardarea mintala moderata (GI 40-55) - varsta mintala 6-9 ani Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, muh prezintéi probleme neurologice, motorii si de locomofie. Ei pot invata sa comunice si pot invata sa se ingri-Realitatea bolii psthice. Cadru clinic si interventie psihologicé 9 jeasca, dar sub 0 oarecare supraveghere. Ca aduhti, pot incerca sa desfasoare o munca de ruting. Retardarea mintala severd (QI 25-40) ~ varsta mintala 3-6 ani Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintala. fn perioada pre- scolara, dezvoltarea lor este de obicei foarte incetinita, Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard necesita o supraveghere atenta si ingrijire specializata Retardarea mintalé profunda (Qi sub 25) - varsia mintala mai micé de 3 ani Reprezinta mai pulin de 1% din persoanele cu retard si implicd deficite multiple cog- nitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzoriala si motorie este usor de observat ‘inca din copilarie. Persoanele cu retard mintal profund au nevoie de instruire intensiva pentru a capata independenta tn efectuarea celor mai rudimentare activitati zilnice (mancatul, toaleta). Vasta majoritate a acestor persoane au cauze organice pentru ‘intérzierea mintala si necesita supraveghere pe parcursul intregii vieti 6.1.3, EPIDEMIOLOGIE, DATE DE EVOLUTIE $1 PRONOSTIC Potrivit unor estimari, aproximativ 1-3% din populajie are retard mintal Retardarea mintala se afla tntr-o relatie de eomorbidifate cu o serie de tulburari psihice: © Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atentie @ Tulburari ale controlului impulsului (agresivitatea si automutilarea) @ Tulburari de conduité @ Tulburari anxioase @ Tulburari de alimentare @ Tulburari mintale datorate unei conditii medicale generale © Psihoze @ Tulburari afective @ Altale Evolutia retardului mintal este influentata de evolutia bolilor subiacente si de factori externi (oportunitatile de instruire, stimulare ambientala, etc.) 6.1.4, FACTOR! ETIOPATOGENICI IMPLICATI IN APARIFIA TULBURARIL Principalii factori etiopatogenici ai retardarii mintale sunt ereditatea, factorii sociali si factorii de mediu. S-a facut distinetia intre doua feluri de retardare mintala: subcultura- 1a [limita inferioar de distributie normala a inteligentei tnt-o populatie) si patologica (datorata proceselor patologice specifice]. Cele mai multe cazuri de retardare mintala se datoreaza nu unei singure cauze, ci unei interactiuni de factori ereditari si de medi.120 Psihopatologie si psihiairie pentru psthologi | Genetica | 4 Anomaiii cromozomiale i 2. Tulourari metabollce care alaceara Sisiemul nanos canal 3, Boll cerebrale 4. Malformatii craniene Prenataia | ‘ Infeotii (rubeold, infectie cu virusul sitome | Intoxicati (slums, medicaments. alcool) | feciare somatics (raumetism, fadiere, Nooxe| | centara (loxemis. intérziere in cresiere orn subalmentatie), aipolireidism., hoooeraliraldism) ic, Sifilis, toxoplasmoza) Eticlogia retardarii mintale | Hiern (acoid alle cu plumb pentru 8 luni Zani ant entry copii mai micl, ce werziere mnintala, lueaza aptitudinile verbale, me | 4 acitatea de! ezulitele sunt) iRealitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 121 Testul de inteligenta [Grupa de vareta Domeniile testate (ani, uni) Testul de desen 3-10 ani | Test de inteligenta non-verbala. Goodenough-Harris Test de inteligan{ non-ver- 5-85 ani Evalueaza capacitatea de rafionare, bala (Brown, Sherbenou, asemanari, deosebir, relati Johnsen) Testul desendri unel 2-6 ani - adult | ApraciazS dezvoltarea vizualé-motorie, persoane funefiile non-verbale. Evaluari ale dezvoltarii sociale Scala de maturitate sociaia Vineland Scala comportamentulul adaptatiy Nihira Diagramele Gunzburg de eva- luare a progresului Domoenille testate Este scala originala de dezvoltare, recent revi- zuita, care are limitari psinometrice. Acopera: autotngrijirea general, Imbr&catul singur, loco- mofia, comunicarea, autodirectionarea, izolarea social, ocupatia, Ofer .varsta sociaid Ofera posibilitatea de evaluare a aplitudinilor gf obiceiurilor in zece domenii comportamentale. Ofera o imagine vizuala clara a capacitaji de autoingrijre, comunicarii, aptitudinilor sociale si ocupationaie. Alte evaluari ale [Grupa de varst& Domeniile testate dozvoltarit (ani, luni) Scala Denver de Varst& mai mare |Evaluari ale dezvoltarii motorii, fine si dezvoltare de2ani___|grosiere, sociale si a limbajului Scala Bayley de dezvol- | 2 luni-2% ani |insugirea de subiecte care pot fi cuan- tare a copilului tificate in indici de dezvoltare mintala si psihomotorie. Achizitii edueationale ‘Analiza citiri Neale “Testul Schonell de citire gradata Testul Schonell de pronuntie gradata Testul de aptitudini matematice Tesi yradal al capacilaji de @ oll, Glarilai, tfe= legerii si vitezei pentru copii mai mari de 6 ani Copilul citeste cuvinte de dificultate creseanda Copilul silabiseste cuvinte de dificultate crescnda Nu exista un test satisfacator, Exist subteste aritmetice ale WISC-R, WPPSI si ale scalelor bri- tanice de aptitudini122 Psihopatologie si psihiatrie pentru psthologi Masurarea comportamentului adaptativ Scala [Grupa de varsta] Domeniile testate Scalele Vineland | Nastere-18 | Comunicare: receptivitate, expresivitate, scrie- | re: aptitudini ale activitatii zilnice: personale. domestice ‘Scalele revizuite de | Nagtere-80 | Motorii: migcari fine si grosiere; interactiune comportament social si comunicare, intelegerea jimbajului, independent expresivitatea limbajului; capacitatea de | Indeplinire a activitatilor zilnice: mancatul si prepararea mesei, igiena, imbracarea; aptitu- dini sociale: timpul si punctualitatea, banii si valoarea lor, munca ‘Scalele AAMR s18 Funcjionalitatea independent, dezvollarea fi- zicd, activitatile economice, scoala ‘Aptitudini Academice| ‘15-58 Aptitudini matematice si de citire Kaufman | Chestionarul asupral 9-40 + Concepte de baz, sanatate, funcii capacitajii de supra- | | instrumentale, semne funcjionale vietuire 6.1.6 POSIBILITATI DE INTERVENTIE TERAPEUTICA ALE PSIHOLOGULUI CLINICIAN Tratamentul persoanei cu retard mintal necesita implicarea unei echipe multidiscipli- nare formate fn general din medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupational. De regula, se abordeazé familia in intregul Persoana cu retard mintal poate beneficia de urmétoarele forme de tratament: © Tratament medicamentos (principalele indicatii fiind epilepsia, tulburarile depre- sive, tulburarile obsesive, enurezisul nocturn, tulourarea de hiperactivitate/deficit de atenfie) © Psihoterapie individuala (in prezent se utilizeaza frecvent psihoterapii de scurta durata pentru rezolvarea problemelor curente, situatiilor de criza) © Terapia familiala (consideréindu-se cd multe din simptomele asociate retardului sunt o expresie a vietii de familie in care traieste persoana cu retard, mai ales atunci cand aceasta este la varsta copilariei) ¢ Terapie de grup © Terapie comportamentald (in special pentru formarea aptitudinilor sociale la per- soanele cu retard usor si moderat) oT fic ‘® Educatie speciala {in vederea remedierii intarzierilor la citit, scris, calcul aritmetic)Realitatea boli psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 123 6.2. TULBURARI ORGANICE 6.2.1. SINDROMUL PSIHOORGANIC CRONIC A fost descris de Bleuler si roprezinta o tulburare psihicé cauzaté de o disfunctie co- rebrala generala. Principalele simptome care caracterizeaza acest sindrom sunt: - slabirea memoriei ~ scdderea atenfiei - scdiderea capacitatii de judecata, abstractizare, generalizare - fotigabilitate accentuate + bradipsihie + sGracirea modularii afective + tendinta la perseverare + modificéri frapante ale personalitétii ~ egoism Sub aspect comportamental, sindromul psihoorganic ar putea fi desemnat de unii autori prin trei pattern-uri simptomatologice’ - dezorientare (confuzional - senzorial) - distimii (distimic-emotional} - deteriorare {cognitiv-involutional) care ,,se Inscriu concentric, se relationeazé expresiv - fenomenologic si se conditioneaza psihopatogenic” (lonescu G) 6.2.2. SINDROMUL DEFICITAR (SINDROMUL PSIHOPATOID) Acest sindrom este la ora actuala incadrat in personalitatea de tip organic (v. cap. 4). Se caracterizeazé prin urmatoarele simptome: - tulburari de personalitate = tulburari comportamentale - tulburairi intelectuale de aspect d - instabilitate motorie si emotionala - emofii primitive, agresivitate - sexualitate precoce si pervertité = comportament complet neadecvat - evocare sracd - imposibilitatea concentrarii atenfiel 6.2.3, DEMENTELE 6.2.3.1, Definifie Demenja este un sindrom caracterizat de o afectare permanenta a functiei intelec- tuale instalaté progresiv, Pentru a pune diagnesticul de dementa trebuie ca mai multe sfere ale activitetii mintale <0 fie afectate: memoria, limbajul, crientarea spatial, emo- fille sav personalitatea si cognitia (Cummings et al., 1980). Dementa este o tulburare dobéndita, ceea ce o diferentiaza de intérzierea mintala; tulburarea persistenta deose- beste dementa de delir; afectarea mai multor domenii cognitive separa dementa de bolile cu afectarea unui singur domeniy, de exemplu, amnezia i afazia. Desi majoritatea dementelor sunt cronice, ireversibile si progresive, termenul de dementa nu implica automat $i ireversibilitate (0 treime dintre pacienfii venifi pentru o evaluare inifiala au124 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi sindroame dementiale partial reversibile) (Rabins, 1983). Pot fi prezente multiple tulbu- rari psihologice si comportamentale, dar acestea nu contribuie direct la criteriile de diagnostic. Dementa a afectat dintotdeauna oamenii care au supravieuit pané la vrste Thaintate dar este o conditie medicala care a devenit proeminenta mai ales in secolul XX datorita cresterii fara precedent a numarulvi de persoane varstnice in toaté lumea. Cuvantul dementa este de origine latina flind creat dintr-un prefix cu sens privativ si un substantiv derivat din mens (suflet, spirit, inteligenta). In vocabularul psihiatric ter- menu! a suferit o evolutie semantica notabila, inlocuind att in psihiatria franceza cat si jn cea germana paradigma alienatiei mintale Studiul dementelor a inregistrat o importanta progresiva in cursul ultimilor 20 de ani, din partea neurologilor, neuropsthologilor, cercetatorilor si clinicienilor (Boller F; Barba G; Marsi P; Traykoy L, 1996). Aviori! anterior citati insisté asupra faptului cé deterio- rarea din dementa trebuie 3a fie suficient de severé pentru a compromite autonomia bolanvului in viata sa sociala sau profesionala, precum si asupra taptului cé aceasta alterare este progresiva fn timp. Dementa presupune: @ Un declin al memoriei intr-o proportie care interfera cu activitatile vietii zilnice, sau face ca viata independenté de altii sa fie dificila sou imposibila © Un declin al gandirii, planificarii si organizarii lucrurilor de zi cu zi, pe masura progresiei boli ® Un declin in controlul emotional sau tn motivatie, sau schimbare jn comportamen- tul social: labilitate emotionala, iritabilitate, apatie sau inadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a ménca, a se imbracai si a interactiona cu ceilalti 6.2.3.2, Clasificarea eticlogicd a principalelor sindroame demenfiale Consideram ca abordarea etiologica, desi nu este riguroasa, deoarece mai ales in ceea ce priveste dementele degenerative exista te neclaritafi, are cel putin avantajul de a fi pragmatica.Realltatea bolil psihice. Cadru clinic 51 Interventie psthologica 125 Circumstanfe patologice care pot produce demenfa: (dupa Bosser M = 1992} [_Boata Alzheimer [50 = 60% Demenja vasculara 7 cu multiple infarcte 10 20% - lacunara | - boala Binswanger - migroinfarcte corticale Droguri $i substanje toxice = demenja alcoolica =1- 5% = tumori =1- 5% Procese expansive intracraniene ~accese cerebrale -mase subdurale i Anoxia ‘Traumatieme ~Tovituri ale caputut T= 8% = dementa boxeurilor Hidrocefalia cu presiune normala ~boala Parkinson 1% - boala Huntington -1% - boala Pick -1% Boll neurodegensrative = degenerescenja supranucieara progresiva “1% fect Tulburari nutrifionale Tuiburarl metabotice Boll inflamatorit cronice '- scleroza laterala amiotrofica - degenerarea spinocerebeloasa - degenererea olivopontocere- beloas& - leucodistrofia metacromatica ~ boala Wilson - boela Hallervorven-Spatz = boala Jakob-Creutzfeldt | - SIDA | |- encefalite virale |- leucoencefalopatii multifocale progresive - meningita bacterialé cronicé | - meningite criptocociale ~alte meninglte fungice _ | sindromul Wernicke-Korsakoft |- deficienta de vitamina B12 - deficienta de folati - boala Marchiafava-Bignami - leucodistrofia metacromatica | - leucodistrofia adrenala | - dementa de dializa | = hipotiroidismul - hipertiroidismul - insuficienta renal severa indromul Cushing |: insuficienta hepatica LES $1 alte boli de colagen cu vasculita intracerebrala |- scleroza muttipié si boala Whipple 1% 1-5% = 1%126 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi Asa cum usor se poate constata din tabelul anterior, mai mult de 75% din cazurile de dementé apartin dementei Alzheimer si dementelor vasculare. Criteriile DSA’ IV pentru dementele de tip Alzheimer A.- Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin: 1. - tlburari de memorie (impusibilitatea de o asimila noi informajii 9i de asi rea- minti informatii anterior invatate) si 2. - cel putin una din urmatoarele tulburari cognitive: a) atazie (tulourari de limbaj) b) apraxie (incapacitatea efectuarii activitétilor motori intacte) cc) agnozie (imposibilitatea de a recunoaste sau identifica obiecte in ciuda functiilor senzoriale intacte) d) tulburari ale functiilor executive (planificare, organizare, abstractizare) B- Evolujia so caracterizeazt prin debut gradal #*declin progresiv a functillr cog: nitive C - Deficitele cognitive determina tulburari semnificative ocupationale sau in viata sociala si reprezinta un declin semnificativ faté de un nivel anterior. D - Deficitele cognitive de la punctul A nu se datoreaza: © bolilor de sistem nervos central care determina deficite progresive ale memoriei si functilor cognitive (boala cerebrovasculard, boalti Parkinson, boala Huntington, hema: tom subdural, hidrocefalie cu presiune normala) @ condifii sistemice care sunt cauze cunoscute de dementa (hipotiroidism, deficit de vitamina B12 sau acid folic, deficit de niacina, hipercalcemie, neurosifilis, infectie HIV) ® condifii determinate de diferite substante E - Deficitele nu apar in mod exclusiv in evolutia delirului F- Deficitele nu se incadreaza mai bine intr-o alta tulourare a axei | (tulburri depre- sive majore, schizofrenie). 6.2.3.3. Sourta prezentare clinica Simptome cognitive e Tulburari de memorie @ Tulburari de vorbire (capacitate de conversatie sGracé, probleme tn a gasi cuvin- tele, neintelegere, repetitie) ® Tulburari la scris, citit, calcul matematic @ Tulburari ale atentiei © Apraxie, agnozie @ Raticnament dificil Simptome comportamentale si alte simptome psihiairice © Halucinatii © Depresie @ Anxietate © Agresiune @ Tulburari de somn © Vagabondaj ® Obsesii in ciuda functiei motoriiRealitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 127 Pierderea capacitii de a desféisura activitétile de zi cu zi @ ingrijirea personala @ Mobilitate @ Cumparaturi © Finante © Calatorii © Conducere auto Alaturi de schemele clasice de diagnostic centrate pe tulburarile cognitive a fost sub- linjata tn ultima perioada importanja semanelor ¢i simptomelor comportamental 51 pei- hologice ale dementei. Acestea au fost definite de Finckel SI, Costa Silva J, Cohen G si Sartorius N ca tulbu- rari de perceptie, de géndiire, afective si comportamentale care apar frecvent la pa- cientii cu demenfa. Ele par sé fie elemente integrale ale procesului patologic, creeaza probleme severe atat celor care vin in contact cu acesti pacienti, cat si pacienfilor insisi si, de regula, pot beneficia de un tratament adecvat. ingrijitorii, membrii familiei si pacienfii confunda deseori primele simptome ale de- menjei cu schimbarile normale ale imbaitranirii Examinarea psihiatrica va cauta sa evidentieze tulburari tn urmatoarele domenit Modificari de mers ‘Semnificatie = Dificultafi la ridicarea de pe scaun extrapiramidale Mersul cu pagi mici (dar cu migcarea] Tumora de lob frontal sau degenerescents normala a bratelor) | frontal | Dementa vascular prin afectarea vaselor mici Mers impleticit cu dificultafi de | Hidrocefalie intoarcere sau pornire Mers cu baza largita, ataxic Boala Jakob Creutzfeldt | Dementa alcoolica Miscari coreiforme. | Boala Huntington Domeniul afectat Schimbari ale personalitat Idei delirante Simptome Detasare, apatie, dezinhibitie Furt, persecufie gi urmarire, infidelitate, abando- nare, delir cu ectoparazit | Halucinafil ¢1 iluzit patologice | Sindromul Capgras (iluzia sosillor) Sindromui Cierambault (falsa recunoastere) Semnul fotografiei Halucinatii vizuale, auditive, ofactive, tactile Tulburari ale dispozitiei | Depresie, hipomanie, disforie Modificari neurovegetative Tulburari de somn, tulburari alimentare, schim- bari ale comportamentului sexual Comportamente neadecvate | Neliniste psihomotorie (hoinareala) sau lentoare psihomotorie), comportamente stereotipe, agre- siune verbala si/sau fizioa128 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi @ Schimbérile de personalitate sunt reprazeninte de modificari subtle tn ralatile pacientului cu ceilalii, iar in dementa fronto-temporala pot fi cel mai precoce semn, pre- cedénd cu cétiva ani modificdrile cognitive. ® Apatia si indiferenta sunt comune fh boala Alzheimer si dementa vasculara; dezin- hibitia este comuna in dementa frontotemporala. @ Halucinatiile sunt o irasaturé particularé a demenei cu corpi Lewy si se intensifi- cai atunci cand pacientul se trezeste ih timpul fazei REM a. somnuli, @ Tulburdrile de somn sunt foarte diverse, cresterea sau descresterea nevoii de somn, intreryperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, treziri nocturne si cosmaruri. @ In dementa fronto-temporala se observa o preferinta aproape exclusiva pentru ali- mente dulci. Tot in categoria tulburairilor alimentare se incadreaza si loa ingestia unor substante nealimentare sau a unor alimente nepreporate cum ar fi hrana pentru animale sau carnea crud © Dintre modificarile comportamentului sexual trebuie notaté cresterea, scdderea sau lipsa libidoului, schimbari tn orientarea sexualé. S-au inregistrat urmatoarele semne in ordine descrescatoare: ® Agitafie ~ mai mult de 75% © RGtcire ~ mai muit de 60% © Depresie - mai mult de 50% @ Tulburdri psihotice ~ mai mult de 30% 2 Tipete - mai mult de 25% © Violenjé ~ mai muit de 20% @ Tulburari de comportoment sexual ~ mai mult de 10% Frecvenja semnelor psihice in demenje | 80% 7 75% | Frocven{aRealitatea boli psihice, Cadru cl inic si interventie psihologica 129 6.2.3.4, Eiape th invastigaras dementai Etopsle dic i de dementi (adaptat dupa American Msdical Directors lon, de dement& 1 Evaluarea unor semne gi simptome de daments prin teste neuro-psitio- logice BI Confirmarea prezenjel dementet W Verificati daca pacientul intrunegte criteritla pentru dementia ¥ Diagnosticul diferenfial VI_ Identificati potentialul restant gi gradul de de- teriorare al pacientului Vil Stabiliti semnificatia si gradul flecarel dete- riorari (diagnostic functional Vill Identificati posibilele cir- cumstante care ar con- duce la tulburari impor- tante de comportameat ~ Analizarea status-ului fizic, functional, cognitiv si comportamental - Evidentierea antecedentelor ce sugereaza posibili- tatea unei demente - Evaluarea medicatiei curente care ar putea s& aiba efecte comportamentale sau cognitive ~ Sublinierea simptomeior sau deficitelor specifice unei tulburari dementiale - Folosirea unor teste specifice privind funcfionarea ziinicé a pacientilor (ADL, FAG) - Folosirea unor teste care sa evidentieze tulburarile cognitive (MMSE, Testul Ceasului, Testu! concentrarli) ~ Dacé evaluarea facuta pana in acest ramant suge- reaza posivilitatea unei demenis, 0 eveluare detalia~ ta este indicata. - Abordarea neurologica, psihologicd si psihiatricé poate ajuta la definirea cdilor de urmat in evaiuerea de- mentei. + Continuarea procesului de diagnostic prin eval clinice (Acestea nu se vor face decat daca é posibil beneficlu pentru pacient sau dacé rex lor ar implica 0 schimbare a conduitei terapei © Diagnosticul de demenja este cel mai probasi! © Folositi mai multe categorii de diagnostic © Definig eventualul risc de 2 dezvolta o dementa @ Determinarea tipului de demen{a poate ajuta la pre- venirea deteriorarii sau la stabilirea unui prognostic corect © Trecej in revista medicatia pe care pacientul o ia pen- tru alte afectiuni si care ar putea crea tu'burari de constienté, confuzie, tulburari comportamentale pares std un]130 Peihopatologie si psihiatrie pentru psihologi EXAMINARE OBIECTIVA, SOMATICA , NEUROLOGICA SINEUROPSIHOLOGICA ISTORIC FAMILIAL ISTORIC TOXICOLOGIC NUTRITIONAL | SI MEDICAMENTOS: | [ Sites = ON | EE aay ETAPE IN INVESTIGAREA DEMENYE! {in ciuda identificarit tn ultimii ani a unui numar de potentiali marker’ biologici pen- tru tulburcrile dementiale, diagnosticul se bazeaza incé pe observatia cu acuratete & comportamentului ‘Areronea trebvie sé se concentreze pe stabilirea prezentei sau absent lor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentul -apacitéafii functionale premorbide a individului, starea generala medicala si tratamentele prezente si irecute. Este important s@ se excluda@ © stare acuté contuzionala sau o boala psihiatrica functionala primara. Informatiile se vor obfine atat de la pacient, cat si de la anturaj, de obicei o rude gpropiata sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria versiune, separat {astfel inet unul sa nv aud versiunca celvilalt) Ordinea in care materialul este colectat trebuie sa fie flexibila si adaptabila. Un sis- tem rigid ar putea inhiba pacientul care ar putea simfi pe intervievator ca fiind un prost receptor fata de ceea ce el ar dori sé sound. Daca pacientul simte c& stipaneste sitvatia, va fi mai putin defensiv si mai dornic sa divulge” informatiile revelatoare. Interviului i se va acorda timpul necesar. Este necesara multa rabdare, mai ales daca informatiile revelatare trebviesc discutate adecvat. Investigatorul trebuie sa-si raspunda unei serii de tntrebari ale cdror raspunsuri de- vin in acelasi timp elemente de anamneza: Exist in cabinet surse de stimulare care ar putea distrage otentia pacientului? Auzul si véizul pacientilui sunt lune? Sta confartahil2 Se va acorda atentie comunicérii non-verbale a pacieniului. Priveste unde trebuie? Comportarea lui sugereaza depresie sau anxietate? Este Imbracat si aranjat corespun- zator’ De asemenea, se va acorda atentie starii emotionale si fizice a persoanelor apropia- te alectiy de bolnay, intrebérile ale céror réspunsuri sunt cdutate la acestic find: CateRealitatea boli psihice. Cadry clinic si interventie psihelogica 131 grija si ce fel de supraveghere tsi asumé acestia? Cat inteleg starea pacientului? Care sunt nevoile si speranfele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient? Analiza antecedenteler patologice ale pacientului trebuie facuta sistematic in urma- toarele direchii, ® Trasarea unui arbore genealogic, notand varsta fiecarui membru, cauzele decese- lor si starea de sGnétate a fiecdirvia. @ Se vor nota separat - Boala Parkinson + Sindromul Down Boli cardiovasculare/cerebrovasculare, hipertensiune - Depresia, dementa, senilitatea, alte boli psihiatrice ~ Interndrile psihiatrice. Pontru fiscare din simptomole prezente, anamneza va incerca sa evidenfioze felul in care acestea au aparut {acut sau progresiv}, remisiunile sau exacerbarile acestor simp- tome, modul lor de evolutie al acestora, Examinarea somaiicé generald va respecta regulile genercile pundind un accent spe- cial pe modificérile functionérii aparatului cardiovascular. Zxominarea medicala va cauta o serie de semne si simptome care ar putea sa fie relevante pentru diagnosticul de dementé. Va fi urmarité cu atentie intreaga istorie medi cala a pacientului, noténdu-se existenta oricaror semne privind Starec medicalé prezenta si treculti © Boli sistemice sau neurologice @ Traumatisme craniene @ Depresii sav alte boli psihiatrice tn antecedents Medicajia curenta # Ce i sa prescris? @ Ce ia pacientul in momentul de fara? 2 Ce efecte (bune sau rele) are terapia curenta? Problemele educational si ocupationale @ Varstc lai care a parasit scoala e Studii medii sau superioare @ Natura meseriei @ Probleme la locul de munca © Condifiile de pensionare Mediul social e Structura familiala @ Contactele sociale curente 2 Cerintele emotionale si fizice ale persoanelor apropiate @ Implicare tn viata socialé @ Sitvatia financiara Personalifate antericara [si schimbarile de datts recenté) @ Puncte de interes si hobby-uri @ Canalizarea energiei in anumite direct ® Responsabilitatea asumatii foté de alte persoone ¢ Relatille cu prietenii si familia Consumul de alcool132 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi 6.2.3.5. Date privind epidemiologia demenfelor; Numaru! absolut si rélativ al persoanelor varstnice este intr-o crestere dramatica. Demenja este o problema majora de sdnditate publica nu doar pentru clinicieni, ci pen- tru intreaga societate. Estimarile facute au sugerat faptul @, péné la sfarsitul secolului, Europa va avea circa 8-10 milioane de persoane lavite de dementia si, probabil, pana la 30 de milioane de membri de familie 5i alte persoane raspunzatoare de ingrijirea celor afectati, cu o carecare responsabilitate si implicare personala fata de cei in suferinté: Estimarile sugereaza ca aproximativ 4 milioane de americani au demenja severd 3i inca alfi 1-5 mifoone pacienti au dementa usoard-moderaté. Mai mult chiar, intrucét numarul persoanelor in varsta creste, numarul americanilor cu dementa severa se pre- conizeazé a creste cyl00% pana in 2020 daca tendintele actuale se vor mentine (U.S.Congres Office of Technology Assessment 1987) @ Prevalenta generalé a dementei Alzheimer dupa varsta de 65 de ani este de circa 5-10%, iar incidenta anuala este 1-2%. © Dupa varsta de 75 de ani prevalenta este de 15-20% si incidenta de circa 2-4%. @ Ambele rate cresc exponenfial cu varsta, cu o dublare a fiecare 5 ani peste varsto de 60 de ani si a slaba nivelare la cei foarte varstnici @ Pe toota durata vietii riscul de a face dementa este de circa 1:4, @ Nu oxista dovezi actuale care sa sugereze cd incidentele se modifica sau ca exist diferenje semnificative intre variatele culturi sau arii geografice. “Toate dementele sunt tulburari progreswve, dar pot f foarte variate €a evolute. Dint-o perspectiva soctala si a santa pubtice, féprl cel mai semnifiary este ca persoanele cu dementa supraviefuiesc mai mult dect la inceputul secolului XX. In dementa vasculara, 0 persoané poate prezenta tulburari ale memoriei si compor- tamentulvi, dar poate sa nu evolueze negativ in lipsa unui alt episod ischemic, cand aportul de sénge este mult redus. Pe de alia parte, in dementa Alzheimer, unii pot evo- Iva rapid in mod negatiy timp de 2-3 ani, in timp ce alii pot avea © evolutie mult mai lenta, de 10 ani say mai uk. Desi bolils care produc dementa nu sunt de obicei notate th certificatele de deces ca fiind cauzatoare de moarte, ele reduc in mod clar speranta de viata a unei persoane. Studiile publicate arata in mod consecvent o reducere a duratei de viaté. Persoanele cu demenfa au o supravietuire mai micé comparativ cu cei de aceeasi varsté si sex. Studii comparative recente care compara supraviefuirea in dementa Alzheimer si demenja vascularé indica o supravieluire mai mica in ultimul grup. La persoanele cu demenia Alzheimer, supravietuirea este mai scurta pentru cazurile de varstnici fata de cele de tineri, aga cum era de asteptat, dar reducerea sperantei de viata este mult mai mare la cei cu debut precoce. 6.2.3.6. Factori etiopatogenici implicati in aparijia tulburdrilor dementiale Cea mai comuna dementa este boala Alzheimer, care este prezent la aproximativ 50% dintre pacientii evaluati pentru declin cognitiv progresiv, Probabil inca 15-20% prezinta o combinatie de boala Alzheimer si patologie vasculara la autopsie (Tonilinson etal., 1970) Un studiu a aratat o legaturu strénsa intre prevalenta bolii Alzheimer si varsta, astfel boala Alzheimer apare la 3% dintre cei cu vars:a 65-74 ani, 19% la cei intre 75-84 ani si 47% la cei peste 5 ani (Evans et al., 1989).Realitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 133 A dova cauzé de dementai este demenfa vasculara. Ea apare la 17-29% dintre yacientii cu dementa, si inca alti 10-23% dinire pacienti prezinta dementa mixta. AsHfel, Fecventa sindroamelor de dementa vosculara reportatén literatura variazd inire 27% si 52%; aceste cifre subestimeaza sau supraestimeaza prevalenta adevaraté (Brust, 1988; O'Brien, 1988) ¢ Toate studiile araté predominanta bolii Alzheimer fata: de dementa vasculara (ra- port 2:1), cu excepfia Rusiei, Japoniei si Chinei unde raportul ¢ inversat (raport 1:2). Dementa Alzheimer si dementa voscularé, impreuné, afecteaza 70-90% dintre pa- ntii cu dementa, tn vreme ce celelalte sindroame sunt raspunzGtoare pentru restul de 10-30%. Acest uitim grup merité o atentie speciala din partea medicului, deoarece aceste sindroame se pot datore unor cauze potential reversibile cum ar fi: cauze meta- bolice, structurale sav psthiatrice (Rabais, 1983) Si alte cauze de dementa merita a fi mentionate, Damenfa cu corpi Lewy este recu- noscula mai frecvent acum si sar pulea sc se demonsireze ca este a dova cauzd (ca frecventa] a dementl la beni (MicXath e? c., 7224). Degenerarea foSuli front, este, la randul ai, mai frecventa decét se esiimase anierior; este responsabild pentru 3%-16% dintre demente in unele studii (Miler Bi at al., 1991). Demenja alosolica evidentiata clinic apare la 3% dintre pacientii alcoolici si intr-un studiu s-au diagnesticat cu acest tip de dementa 7% dintre pacientii internati pentru evaluarea tulburarii cognitive (Cutting, 1982} Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel putin 60% dintre pacientii cu bea lo Porkinzon (Mahler si Cummings, 1990), desi studille care ov aplicat criterii riguroose de diagnostic cu gait o prevalenté de 10-20% (avidentiaté clinic] (Gibb, 1989) Beale HIV este acum epidemica $i s-a estimat c@ 15-2 milioane americani sunt infec- tafi cu HIV-1 (Amerioan Academy ef Neuroiegy AIDS Task Force 1991). Un mare nu- mar dintre acesti pacienti vor dezvolta dementa de cauzéi HIV sau secundaré infectiilor cerebrale cu getmeni oportunisti (Worth $i Holman) ‘Traumatismiele craniene fic cc: 400.000-500.000 pacienti sa fie spitalizati in fiecare an in SUA si sunt 0 cauza importanta de afectare cognitiva printre indivizii mai tineri (Kraus $i Sorenson, 1994) Valorile prevalentei legate de varsta pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate la femei decat la barbati, in timp ce pentru dementa vasculara se intampla contrariul, 6.2.3.7, investigalii psiholegice specifice Examinarea neuropsihologicd este, tn opinia multor autor, prima cale de investigare a dementei deoarece ofera posibilitatea evaluarii unor variate domenii ale functiei cogni- tive. Ea implica observarea comportamentului unui individ legata de stimuli aplicati, selectionati dupa probabilitatea provocarii unui réspuns anormal in cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice. Baza teoretica a evaluarii neuropsihologice este derivata pe de o parte din psihologia cognitiva care se ocupa de elaborarea tes- telor cognitive pentru a demonstra modelele teoretice cle functionarii cognitive normale, jar os de ala parle din psihologia comportamentaia (Richie Ky 1999}. Cateodata, in dementele aflate in faze incipiente, este diticil de evaluat deteriorarea cognitiva. De aceea, evaluarea neuropsihologica este esenfiala in stabilirea prezentei unui declin cognitiv incipient usor (in special pentru ca permite estimarea functiei premor- bide prin tehnici standardizate|, in determinarea ariilor cerebrale specifice distunctiilor existente si in excluderea depresiei134 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi Exist o gama larga de taste neuropsihologice care investigheazé toate functille psi- hice. Am considerat important s6 exemplificam in acest capital cu unele dintre cele mai importante teste folosite tn diagnosticarea si evaluarea dementelor. Cel mail cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mental State Examination) care practic ar trebui sé fie un instrument la indeména oricérui medic sou psiholog clinician Examinarea statusului mintal minim (MMSE) 1, Ce zi a stipitiménii este? 2. Co data este azi? 3. Ce lund este? 4, Co anotimp este? 5. in ce an suntem? 6. Unde ne afin acum? 7. La ce eta} suntem? 8. In ce oras suntem? 9. In ce judet suntem? 10. In ce fara suntem? 11. Repetd cuvintele: ,|amGie, cheie, balon” 12, Pamningiond vq pronunfa cuvintele cu o raid de unul/escunda 13. Ih caz de dificuliéji, repeta de 5 ori cuviniele. 14, Scade 7 din 100 si fa cinci scdderi 15. 16. Orice scidere corectd = 0 bifore 18. 19. fh reamintasti cele trei cuvinte pe care le-ai spus? 20, slaméle, hele, bolon ” 21. Co este acesta? (araié un creien) 22. Ce este acesta? (araté un ceas} 23. Repsia urméicarele: ,nici un 24, Urmeaza o comanda din 3 stadi 25. impattureste-o tn doudi si pune-o jos” 26, (maxim 3 puncte) 27. Citeste ce este scris pe aceasité hértie si 22 gpnete comenzi scrise (,inchide ochii*) hens Serie o propozitie (pe care o aceasta hértie 3B Geo propa [pe care o dove a (2 i formeazai un unghi intre ele, un colt din re i peniru a forma un model de diamant). OO cooecunno LouooueuoooooLooDo Cy Total (0-30) aa ‘Se acorda 1 punct peniru fiecare réspuns exaci,Realitateo bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 135 ‘Semnificafia scorurilor obfinute la MMSE i Stadiu MMSE Trasaturi specifice | Nici unul 30___| Nici un simptom | Tulburan cognitive 24-30 | Simptome mnezice usoare Usoara 21-23 | Deficite (mnezice si cognitive) | Marcata 18-20 | Deficite cognitive clare; strategii de adaplare compen- | satorii Moderata 15-17 | Este necesar un grad de asistenta; simptome psihiatrice Severa 12-16 | Este necesar ajutor pentru aclivitati ziinice de ingrijre; | simptome psihotice: agresivitate | Grava 0-11 | Necesara ingrijire institujionalizata Testul desenarii ceasului Nr. fig Nume: Prenume: _ Examinator: | vert Data examina | Potntvif Iimbile ceasulul fa ore indicat aicit a 14:10136 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi Evalvarea si cotarea rezultatelor din testul desenarii ceasului P ~~ Deseriere 1, | ,perfect” (cifrele) 1-12 desenate corect ¢ doua semne care arata corect ora (11:10) 2. | ,deteriorare generalé-vizuala usoara™ ¢ semnele dintre cifre nu corespund cifrele nu sunt agezate simetric. Trasarea imbilor araté o anume orientare a sublectuiui | 3, [0 oarecare dezordine in plan vizual | (usoara spre medie) |® numai un semn (limba) }® 10 dupa 11 (vezi exemptui desenat) 3 @ nu este desenaté nici o ord precisa Dezorganizare medie dar poate exista 0 desenare corecta a orei ® cifrele sunt uitate |@ De observat: cifreie sunt de Ja 1 la 12 dar nu sunt in ordine 9 Dreapta-sténga (cifrele sunt in ordine dar nu se imbind spre sfarsit | Dezorganizarea coa mai grava vizuala |@ Se descriu cele 4 cadrane dar prost impartite 5 6. |Nu exisia nici un fel de regula a on (in special Depresie/Delir!) @ nu poate descrie nici o or’, nu poate desena | nici o ora ( |® cea ce sorie nu are nici o legatura cu ceasul (ora) ® este posibil s& scrie un cuvant sau un numeRealitatea bolii psthics. Cadru clinic si interventie psthologice 137 Combinarea MMSE cu festul dessndrii osasului in ciagnosticul demeniei Criteriu Pondere TUNSE S27 2 Testul Ceasului Desenat 1. Ora 12 este la locul ei? 2. Sunt marcate exact 12 numere? 3. Cele doua limbi sunt distincte? 4, A reusit subiectul s& inscrie corect timpul? Maxim io]+ = oo | | “interpretare | 0-6 puncte - Demenfa poate fi suspectata si se recomanda prezen- | tarea la specialist | 7-9 puncte - Nu exist indicii clare pentru acest diagnostic; este nece- {sa Alig tesie folestie tn svelucrec: damenjotor: AMT {ect prescuric? cis saemerie} Are 10 intrebari, este foiosit in spitalele din Mewes Britanie, dar este f fest screening pentru tulburdiile cognitive majore. Un scor mai mic de 6 enunte: logieul. CASE (Procadurile o's evaluars pentru varsinic! ale ‘ui Ciicn} Are trei parti - 0 parle cu 12 intrebari + 0 scala ce indicd comportamentu! - © proba psihomotorie Ye utils [a pacienfi care se interneazd si oferd indicii pentru gasir potrivit lec pentru boinav. Scaminarsa cognitivd Cambridge (CAMEOS Este o sectiune cognitiva a CAMDEX-vivi, es'e 2 ver adaugaie pentru masurarec perceptiel si. a memsriai | minute, este util fn tulburarile usoare. ‘Tastul memorisi de recincasions: Are doua parti: recunoasterse a 5 boale ofecteazt o singura emiste Dessnares exdrenvivi waui eee, Subiectilor |: se prezinia un cere 5 i se cere s@ in- sore numersie vay! eas si sa plaseze opoi limbile le orci 11 si I Ave ovantajul cd este rapid si foarte usor de aciministrat. 5.2.3.8, Intervenfil terapeutice tn demenjo zara terapeutica in demente este diferité: in ascrnumitele demente secundare ore are ‘oc © abordare eticlogicd care vizeazé falaturorec: cauzei, fala de demen- tele de tip ciegenerativ si vascular, in dementa Alzheimer o serie de noi produse anicolinergice de fipul Rivastigminei ti «| Donepexi (Exolen si Aricap) si-au doves, 2! putin Tn Suzels incipiente, ehcienta iced nu In vindecarec putin in incetin'rea evolutiel acesteia, © examinare ultoricard | celui mai138 Psihopatelogie si psihiatrie pentru psihologi Recomandérile clinice privind utilizarea de inhibitori ai colinesterazei sunt urma- toarele: ® asteptari realiste legate de imbundtatirea st @ instructiuni clare @ legatura cu medicul de familie © educatie tn legaturd cu boala @ plan comprehensibil de conceptie si conducere a tratamentului @ urmarirea raspunsului le medicatie (Tudese C, Gauthier $, 2000) Un rol important tn prevenirea dementelor de tip Alzheimer se atribuie medicatie estrogenice de tip substitutiv la femei, Produsele vitaminice, nootrope si tratamentele naturiste au rezultate foarte apropiate de medicatia placebo. 6.2.3.9. Contributie psihologului tn actul ferapeutic din demente Roiul psihologului este esenfial in terapia demenfelor, finand cont de faptul c& aces- te boli Ti afacteaza pe tofi membrii femiliei prin presiunec materiala si psihologicé pe care o implied, Munca cu familia pacientului cu dementé implicé un potential imens. Psihologii care frateazé membrii acestor familii trebuie s@ cunoasca imbatréinirea normala, dementa si impactul acestora asupra familiilor. Adesea, primul contact cu familie nu este rezervat eropiel, ci eveluerii ¢ ce sie familia despre situctia pacientul si despre prognosticul bolii, Aceasté evaluare jutti familia sé-si clarifice scopurile, 3 observe moditicarile survenite, 3G identifice potentiale probleme sau situatii din istoricul familial. Adesea ajuté la clarificarea relatiilor si sentimentelor inter- si inirageneratii Comynicarea trebuie abordata in functie de emie, cultura, experienta rasiala a fami- liei sau de alte caracteristici, intalnirile nu sunt foarte frecvente, dar se intrefine un con- fact telefonic requlat si mai frecvent in momentele de criza scu cénd trebuie uate anu- mite decizii. Psihologul e bine sé afle ce si cat anume cunose membrii familiei si pri= etenii despre problema pacientului. Unele familii sunt ,secretoase” si au pactizat sé nu spuné pacientului sau prietenilor nimic despre ce se Intémplé. Existé si situafii In care membrii familiei pacientului cu dementé sunt distanti sau iraiesc separat si, de aceea, pot aparea conflicte deoorece fiecare vede altfel disabilitatea pacientului. Dace boala este familiala, familia va fi influentata de experienfa anterioara avuta, Este delicat, dar relevant ca psihologul sd afle dacé tn familie existe probleme legate de alcool, boli mintale acute/cronice, prescriptii de medicamente, sau probleme cu legen” (delicte, etc} Scopul psihologului este s6 ajute familia sa faca fata situatiei, sa o invete cum sa de- paseascd momentele grele si nu sa cerceteze obiceiurile familiale gresite, care existti de multa vreme. Nu existe soluti ideale, de aceea psihologului ti sunt necesare flexibilitate si cre- ctivitate th rezolvarea problemelor. Scopul esie de a preveni disabilitatea excesiva a pacientului si apoi pe cea a ingrijitorului. Strategiile terapeutice includ * individualizarea informatiei necesare, incurajarea adaptarii la nova sitvetie, @ catarsisul, ® incurajarea membrilor familiei sé-si imparté responsabilitatile si sé apeleze la servicii, © ajutorarea familiilor sa faca fata durerii sufletesti si eventual pierderii membrului bolnav din familie.Realitatea bolii psihice. Cadru clinic 51 interventie psthologica 139 Abordarea amplé a acestui subject este legata de faptul 6 luni @ Simptomale nu se pot atribui une’ tulburari de afect ‘® Simptomele nu se pot atribui consumului unei substanfe sau unei condifii somaticeRealitatea bolii psihice, Cadru clinic si interventie psihologica 147 Critariul A: Simpioms caracteristics Cel putin doua din urmétoarele, fiecare fiind prezenta pentru 0 durata semnificative de fimp pe durata unei luni (sau mai putin dacé este tratata cu succes): @ idei delirante @ halucinatii © vorbire dezorgonizaié (frecvent deliranté sav incoerenta) © comportament puternic dezorganizat sau catatonic © simptome negative, aplatizare afectivé, sau abulie Cisriv! 8: Disfunesionali cata /, sanaf Pentru o duraté semnificativa de timp de la debutul tulburarilor, una din ariile majore de funcjionalitate cum ar fi munca, relatiile interpersonale sau autofingrijirea este mar- cat sub nivelul afins inainte de debut SAU cand debutul este in copilarie sau adolescenta, neputinja de a obfine nivelul astep- tat al rezultatelor relationale, academice sau ocupaticnale. Citerid C: Dorota tote Semne continue de tulburdre persista pentru cel putin 6 luni. Perioada de 6 luni trebuie sa includé cel putin o lune (sau mai putin daca sunt tratate cu succes} de simptome care intrunesc criteriul A si poate include si perioadele prodro- mala si reziduaia. 2 in fimpul perioadei prodromate say reziduale, semnele tulburéirilor se pot mani- festa doar prin simptome negative sau doud sau mai multe simptome listate la criteriul A prezente inir-o forma atenuaté. Criteriul D: Excluderea bolii schizoafectivo si a tulburarilor de dispazifie Boala schizoafectiva si tulburarile de dispozitie cu trasaturi psihotice au fost excluse daca este prezenté una din urmétoarele: ®@ nici un episod depresiv major sau maniacal n-au apdrut in timpul fazei active a simptomelor SAU ‘® dacé aceste episoade au aparut in timpul fazei active a simptomelor, durata lor totala a fost scurta raportat la durata perioadelor activa si reziduala. Criteriul E: Excluderea condifillor somatice si a csior generate de substanfe Tulburarea nu se datoreazd efectelor directe ale unei substante (ex. droguri, abuz de medicamente) sau unei conditii medicale generale. . Criteriile ICD 10 pentru schizofrenie Simptomele caracteristice pentre o lund Daca este prezenta o tulburare de dispozitie, simotomele trebuie sa o antedateze. Wu se atribuie unei boli cerebrale organice sau abuzului de substanta. Cel putin una din urmatcarsie: @ Insertia gandirii, ecoul géndirii, furtul sav transmiterea géndirii; idei delirante de control, influenté sau pasivitate; perceptie deliranta, @ Voci comentative sav care discuté; voci care vin din diferite parti ale corpului,148, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi ® Idei delirante persistente care sunt inadecvate cultural sau complet imposibile, cum arr fi identitatea politica sau religioasa, puteri supranaturale (ex.; a ti in stare s& contro- leze vremea sau a fi th comunicare cu extraterestri sau_csl putin doud din urméicarels: © Halucinafii persistente de orice tip, care sunt insofite de idei delirante @ Neologisme, intreruperi sau interpolari in cursul géndirii din care rezulté inco- erent si vorbire fara relevanta. Comportament catatonic, cum ar fi excitafie, posturi catatonice, flexibilitate ceroa- 6, mutism, “simptome negative” cum ar fi apatie marcaté, sGrdicia discursului, incon: gruenta say obtuzia réspunsului emotional si care nu so dotoreaza depresiei sau medi- cofiei neuroleptice © O modificare semnificativé si intensé tn calitatea global « unor aspecte ale com- portamentului, ce se manifesta prin lipsa de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere si retragere sociala. FORME CUNICE DE SCHIZOFRENIE Formele clinice tradifionale cuprind pacientii th functie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predictia prognosticului functionaiitaii sociale si ocupationale si a raspunsului Io tratament. 1. Schizofrenia dezorgorizet® - apare in adolescenta/la oamenii foarte tineri - pare a fi mai freeventa la barbati ~ debutul este in general brusc, printr-o schimbare fraponta a conduitei, cel in couzd devenind dezorganizat in génduri si comportament. Dupa cum sugereaza numele, aceastti forma clinica (denumité in trecut schizofrenie hebefrenica) se carocterizeaza printr-o dezorganizare ideotiva si comportamentalé masivé © Dezorgenizare ideativa; se troduce prin incoerena masivé, sever’. Pacientul irece bruse de la 0 idee le alta ase tneét nu se injelege ce vrea séi spund. Aceastd incoerenté nu este prezentti doar la nivelul ideilor ci si al cuvintelor, spuse la intimplare, fara legatura. @ Dezorganizare comportamentalé; pacientul este tntr-o continua deplasare, in mis- care, parca ar fi init-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzet, absolut deta sat, de o bund dispozitie surprinzatoare, acontextuala, pe care clasicii o denumeau “euforie natanga”. Sub aspectul confinutului comunicarii, el foloseste cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul sau lexical confine: - neclogisme active ~ cuvinte care apartin limbii respective/ sau = neologisme pasive ~ folosirea de cuvinte auzite, ol caror confinut nu-| stapdneste, nui este cunoscut. Dupdé mai multe saptéméni sav cditeva luni, pacientul devine in mod treptat mai limi- tat in aberatiile lui verbale si comportamentale, tulburarea evoludnd treptat spre remi- siune. Rezumand, putem spune ca indivizii care sufera de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoerenti, au o dispozijie neadecvaté contextului situational sau detasare afec- tiva. Prezinté numeroase bizarerii de comportament (ex. grimase, neobisnuite). Vorbirea lor contine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totusi, nu au un set sis- tematizat de idei delirante, neexistiind astfel o structura clard a pattern-ului simptomatic.Realitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 149 2, Schizotrenia cataienica . Este o forma clinica caracterizata prin tulourari psihomotorii. in modelul clasic, pa- cientul este catatonic si prezinta flexibilitate ceroas ceea ce presupune cd este ca o sia tuie de ceara, in general prezinta mutism iar atunci cGnd este plasat intr-o anumité po- zitie, va rméne in acea pozifie pentru o lunga perioada de timp. Exiremele tulburarilor sihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor in care pacieniul este complet imobil, a celélalt pol situéndu-se raptusul catatonic reprezentand forma maxima de agitatie- psihomotorie, © izbuenire a pacientului, care tl face 28 fie extrem de perieulos In aceasta forma de schizofrenie se descriu negativisme active si pasive. Negativis- mul in schizofrenia catatonicd este: ® gresit definit si prezentat; e prezentat ca opozitionism. 6 epaseste dispenibiltatea volionala a persoanel el nu poate da curs inva, ordinelor interlocutorului, nv se opune. © ca dovada ¢é este in imposivilitatea de a da curs unei comenzi in plan verbal sau motor, nici un mijloc de convingere/constrangere, nu poate da rezultate. 2 un fenomen incomprehensibil. © Negativismul alimentar este o problema da interventie psihofarmacologicé de ur- NG, viata pacientului puténd ajunge in pericol prin nealimentare, mpotrivé, poate apGrea o sugestibilitate crescuté, pacientul supunéndu-se avto- mat ordinelor terepeutulvi alia este o repetare lipsité de sens, ca “de popagal”, « cuvintelor si frazelor spuse de o alté persoand, Ecopraxia consta in repetarea gesturilor interiocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului Alte trasaiuri cuprind manierisme, stereotipii, supunere automata Desi aceasta forma se intalnea frecvent in urma cu cateva decenii, azi este din ce fn ca mai raré datorita interventiei rapide 51 eficiente a madicafiei neuraleptice 3, Schizolrenia parancida Simptomele dominanie ale acestei forme sunt ideile deliranie de persecutie sau gran- deare. Freevent cpar iluzii si halucinatii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de continutu! temei delirante. Sub influenta ideilor delirante, pacienfii pot serie memorii, denunturi, pot trece la masuri de aparare fata de presupusele amenintari, devenind astfel periculosi. Debutul schizofreniei paranoide tinde sai fie mai tarziu in cur- sul vietii decdt la celelalte forme, iar tréséturile dsinctive, mai stabile de-a lungul timpu- |ui. Tréséturile asociate ideilor delirante si halucinatiilor sunt: anxietatea, furia, combat vitote sau, dimpotriva, retragere social, ambivalenta sau inversiunea afectiva. Acesti pacienfi prezinta scoruri putin modificate la testele nevropsihologice, avand cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, funcjionalitatea ocupationalai si capacitatea de a trai independent sunt superioare celor ale bolnavilor eu alte tipuri de schizofrenie 4, Schizofrenia reziduala | Aceasté forma presupune cé a existat th trecut cel putin un episod acut de schizofre- nie dar tabloul clinic actual nu prezinta simptome psihotice pozitive notabile {ex. idei delirante, halycinatii, dezorganizare a vorbirii). Apara 4 retragere saciala: marca aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comporta- ment dar ele nu mai sunt marcate, Halucinatiile si ideile delirante, atunci cénd apar, sunt putin freevente si vagi. Desi indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificati ca190 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologt avénd un subtip particular de schizofrenie, simpomatologia rezidualé pe care 0 prezinta face, de fapt, parte din evolutia acestei boli 5. Schizofrenia simpla Aceasta forma clinica de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semni- ficativ si caracteristic, ci printr-o gama larga de simptome negative: © o scddere a capacitatii volitionale @ o scadere a capacitétii de rezonanté afectiva © 0 scddere pana la anulare a functionalitatii profesionale si sociale ® 0 anumita detasare ® o insingurare, izolare © un comportament autist 6, Schizolrenia nediferentictt desemneaza in general ‘© categorie care cuprinde in- divizii ce nu pot fi plosat in nici una din categoriile precedente sau care intrunese cri teri pentru mai mult decét o singuré formal clinica. incercéri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe aspectul cognitiv al tulourarilor. Tipuri de schizofrenie in raport cu tulburarile cogni SCHIZOFRENIA DE TIP | Simptome pozitive Structuri cerebrale normale (CT) _ Raspuns relativ bun la tratament SCHIZOFRENIA DE TIP ti Domina simptomele negative Anomalii structurale cerebrale | _ R&spuns slab la tratament | _SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA Dezorganizarea vorbiri (si a gandiril) Comportament dezorganizat Tulburari cognitive Tuiburari de atentie 64,3, EPDEMIOLOGIE, DATE DE EVOLUTIE $! PROGNOSTIC < Pasealerie (nr. de persoane bolnave la un moment dat intr-o populatie) = 0,2 - 2% Ferd in raport cu zona geografica cu exceptia tarilor nordice unde prevalenia ‘este mai mare. e (0 persoand dintr-o suta poate face schizofrenie la un moment dat) = 0,5 - 1% i (nr. de imbolnaviri noi pe anj= 1/10 260 @ Debutul in majoritatea cazurilor intre 20-85 de ani © Varsta de debut mai mica la barbati ® Raportul barboti / femei = 1/1 e Femeile dezvolté mai mult simptomatologie afectiva, halucinatii auditive si mult mai rar simptome negative.Realitatea bolii psihice. Codru clinic si interventie psihologica 151 Prevalenja ka populasii specifioz: © generala 1% © trati ai pacientului schizofren 8% © copii cu un parinte schizofren 12% ‘© gemeni dizigofi ai pacientului schizofren 12% @ copii a doi parinfi schizofreni 40% © gemeni monozigoti ai pacientului schizofren 47% Evolujia si prognostiou! echizofroniei Forma clinic& cu prognosticul cel mati bun este cea parcnoidé. Prognosticul cel mai prost se intalneste in schizofrenia nediferentiaié. Prognosticul este mai bun 7n farile dezvoltate. Acest lucru nu se iniémplé pentru ca ! formele de schizofrenie ar fi mai usoore. Motivele reale peniru acest fenomen sunt mai . degrabé: existenta unui ajutor social mai bun din pariea familiei, o oresiune sociale mai micé pentru a define o ocupatie, un stres mai scGzut tn mediiul rural si tn orasele mici si, nu in ultimul rand, 0 stigmatizare mai scézuta a bolilor minta‘e. Rolul rejelei de . suport social a fost evidentiat de numeroase studi, FACTORI CARE INFLUENTEAZA EVOLUJIA SCHIZOREN PozitiV NEGOTIY Personalitate adaptaté izolaté . Factori precipitantl__| prezenti absent Ereditate cu boll atective cu alte psihoze Debut Gebut brusc debut insidios + la vars ‘Simptomatologie ‘simptome pozitive ‘simptome negative | gominante tatonic, paranoi dezorganizata, nedi . i coanitie intacta cocnitie deteriorata Afectivitale prezenia depresiel afectivitate aplatizaia Tratament raspuns bun la tratament | faspuns siab la tratamant Strategie terapeuticd | completa, integraté, intarziala, discontinud, punciuala graduala, Atiudinea familiet | cooperant& indiferent& 6.4.4, FACTOR! ETIOPATOGENIC] IMPUCATI IN APARITIA TULBURK? @ Mecanismele de producere a bolii rman necunoscute, @ Posibil exisié o heisrogenitate etiologicai (sunt implicafi factor’ biologici, biochimici, genetici, de mediy, ete.}, ¢ Anomaliile pot fi prea multe pentru a fi detectate, Anomaliile pot fi in zone inca insuficient investigate, Date recente des re riscul de morbiditate arata cé existé un risc de 4%-8% la rudele de prim rang fata de 1% tn randul subiectilor de control. Studiul schizofreniei pe gemeni araté c&, concordanta ratei schizofreniei la gemenii monozigoti nu este 100%. Acest lucru indicé faptul c& factorii de mediu joaca un rol deosebit. Totusi, copii parintilor schizofrenici au rise crescut de schizofrenie atunci cénd sunt crescufi de parinti adoptivi neschizofreni in timp ce copiilor biologici ai parintilor at152 Pethopatologie si psihiatrie pentru psihologi neschizofrenici nu le creste riscul de schizofrenie atunci cénd sunt crescuti de parinfi adoptivi schizofreni 6.4.5. INVESTIGATI PSIHOLOGICE SPECIFICE jin examinarea psihologica, in general, si in schizofrenie, in special, este importanta stabilirea unei relafii examinator-examinat, relatie comprehensivé si securizanta, in core exominatul sé accepte, sé fie acceptat (si sa se simte asifel) (Taleban |, 1992). Schizofrenul coopereazé greu, nu dintr-o intentionalitate negativa constienté, ci dintr-o dificultate de a se raporta la celdlalt si la o situatie, de a schimba mesaje. in puseul acut, investigatic psihologica {decitfel si alte investigtii) este, in majeritatea cazurilor, imposi- bila, datorité lipsei de cooperare. Dupa@ remiterea manifestérilor ccute, psihoticul schizo- fren se pastreaza intr-un registru de regresie mentala si a intregii personalitéfi mai mult sau mai pujin cccentucté, in functie de intensitatea fezei acute. Evident, pacientul ver fi investigat si c€nd se aflé sub terapie medicamentoasa; este ‘Yins@ necesara suprimarea acesteia cu 24 ore inainte de investigare, intrucét: - neurolepticele, in doza mare, modifica reactivitatee globala « individului, dar mai cles reactivitates specifica a functiilor bazale, prosexice si mnezice. - neurolepticele amplified dificultatea de relationare sub aspectul spontaneitarii ras- punsurilor; neurolepticele scad semnificativ tensiunec: cfectiv-motivationalé a angajarii into activitate data; ~ Intreruperec medicatiei neuroleptice pe o perioada foarte scurté (24 de ore}, inain- iea investigarii psihologice, dirninueazé numai relotiv intensitatea efectelor medica- mentoase secundare; faptul c& aceste menifestari persisté se repercuteaza, tn special asupra nivelylui functiilor psihice bazale (mnezice si prosexice) si asupra ritmului de lucru al pacientului; medicamentele nu actioneazé insé la nivelul personalitéyii, asupra mecanismelor psihodinamice, asupre instantelor profunde si asupra fantasmaticii in- constiente. investigorea psihologica « schizofrenului este utile, tm epectal, tn - cazurile de debut ca adjuvant in diagnosticul diferenfial, pats ase preciza modul in care este cfectata structura persenalitalii, precum si gradul de afectare; - cazuri de remisiune, (debutul stabilizarii remisiunii) ca instrument in evalvareci cali- tativa si contitativa a defectulvi psihologic, de precizare si apreciere a copacitétilor restante, in perspective reintegrGrii socicle a bolnavului (in activitatea anterioara a boli) sau intr-o terapie ocupationala, in regim institutionalizat, ambulatoriu sau inir-o terapie ocupationald, in regim institutionalizat, ambulatoriu sav intr-o unitate de cronici; ~ pentru evalyarea persoonei (personalitajii) in perspective: unui tratament psihotera- peutic (cura onaliticé, psihoterapie de grup, psihoterapie analiticé de grup, ete.) investigarea psihologicé nu vizeoza registrul manifestarilor evidente, ci registrul latent, acela in care manifestarea se articuleaza si din care isi extrage confinuturile. Existéi 0 corelatie intre manifestarea psihologicé, asa cum apare ea ca simptom in boala, si manifestarea intr-o proba data, asa cum apare ea ca modalitate a individului de a lege, de a solutiona, in ultima instanté de a réspunde la o anumité situatie-stimul. Atitudinea schizofrenului in sedinta de investigare psihologica este o atitudine modi- ficaté, in functie de intensitatea patologiei; asadar, atitudinea schizofrenului sté_ sub semnul bolii sale, de fa dificultatea intrarii 1h relatie, p&n& la cooperarea minima, de la neresponsivitatea la apelul nonverbal la sprijinul examinatorulvi, pana le comentariile, ‘intreruperile, reludrile si referintele personale, frizéind incoerenta si plasGnd pacientul inRealitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 153 ofara relotici si a situatici, chiar dacé, aparent el are reagtii emofionale ce ar pleda pentru implicarea lui in proba, in activitate, deci in sitvatie. In sedinta de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificarile acestui comportament si, mai ales, masura participarii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boala. Pentru evaluarea eficientei cognitive exista diferite teste de atentie, ins@ cu putind aplicabilitate tn clinica, fiind folosite mai ales in cercetare. Investigarea inteligenfei sau a capacititilor operational-logice se realizeaza cel mai frecvent prin bateria de inteligenta Wechsler (WAIS). Se remared, la schizefreni, searuri mai ridicate la itemii verbali, comparativ cu itemii de performanté, ca si faptul ca inteligenta in sine nu este perturacta, in schimb pertur- barea atinge modalitatea de folosire a inteligentei. In rezolvarile subiectului, apar con- taminari, derivari, substituiri, solutii paradoxale, asociaiii bizare, definiri prin particula- rizari bizare, (de exemplu, la proba de vocaiular, le probe de comprehensiune sau de similitudini); toate aceste fenomene transforma itemii care se adreseczé inieligente! pro- priu-zise in secvenje/fragmente de pr reazé unor modificdiri fn consemnul probei, eperate de sub nalitate tn aces fel, da exemiply, proba de corpse réspunsuri bizare, proba f cea de asc esemenea, la proba pot fi elaborat eng; niglectual (si e@ind es 2, th genaral) prin marile chestienc: @ prin probele projective (Re clive sunt preferab caratcteristici specitice schizofrenie! = cllernanié a proasis, pésirarea nivelului i lectual cu distorsiune era de utilizare a intelectului si in modalitatec perceptucla; + abstractizarea formei, cu simbolizarea confinutului in aprehensiune; - fabulatii pornind de {o detalii perceptuale minore, cu extrapolare a confinutului csupra cnsambiului plange!154 Psthopatologie si psihiatrie pentru psihologi - fenomene de contaminare, ce pot merge de la contaminairile “complexuale” de tip nevrotic pana la marile contaminari de continuturi, cu imprecizie formala grava (crear rea unor forme noi, discordante cu stimulul, intr-un registru tematic bizar); - kinestezii marcénd interiorizarea profunda, tnsotié de comentarii tip “referinte per- sonale”, cu reactualizarea unor episoade existentiale vechi; - perseveratii si stereotipii marcate, in special in defectul psihotic grav; - protocolul (discursul proiectiv], in ansamblul sau, are un aspect global insolit, stra~ niu, dereist Redam jabloul semnelor psihopatologice specifice schizofreniel in testul Rorschach (Anzieu D, 1973): ~ dupa testul Rorschach: G contaminate, raspunsuri Po (pozifie), raspunsuri Cn (denu- mire de culoare), freeventa crescuta a F- (formelor negativel, refuz af interpretarit (blo- caj psihotic); = dupa alti autor ~G sineretice, G-, DG, tip de aprehensiune GD Db; - succesiyne dezordonata; - tip de rezonanja intima coartat sau coartativ (raspunsuri CF si EF in perioada de debut maladiei); ~ r@spunsuri cu determinant combinat si negativ de tip KC-; - A % crescut; Ad superior lui A; Hd superior lui H; ~ perseveratii; + raspunsuri-abstractie; raspunsuri-numar; raspunsuri-litera, cifra, figura geometrica; - confinuturi bizare sau oribile, terifiante; - rspunsuri foetus, nastere, destructie, descompunere; ~ raspunsuri originare negative (Orig.*}; - rspunsuri perspectiva {perceptie “indepartaté”, cu asociatii bizare, estompaj de perspectiva, fenomenul fiziune-figura-fond); ~ referinje personale, derivand dintr-o elaborare de ansamblu sau a unor detalii si degenerand in fragmento autobiografice marcate de incoorenté; = diminuarea semnificativa a constiintei interpretative. Dupa Minkowska F, discursul Rorschach al schizofrenului este impregnat de un vo- cabular rational (opus vocabularului senzorial), abstract, devitalizat, in care predomina forme si continuturi rupte, izolate, disociate, substantive abstracte, verbe si prepozitii, intr-o expresie a rupturii, a prabusirli; modalitatea de abordare a situatiel este ea insGsi abstracts, disociaié, impersonala detasat. TAT-ul in schizofrenie are urmatoarele semne caracteristice: - extravaganta temelor (de exemplu: teme homosexuale, teme bizare); - simbolismul in interpretarea unor detalii (de exemplu, o linie este interpretaté ca limita intre viata si moarte, intre spirit si corp etc); ~ izolarea personajului de ambianta pana la izolare de lume (de exemplu, persona jul central este perceput si interpretat ca un personaj rupt dintr-un context relational si ‘indeplinind un travaliu abstract); ~'povestiri generale, cu confinuturi vagi, tntimplatoare, fuzionaind tntr-un discurs paradoxal si incoerent; ’ - bizarerii de limbaj, in reactia globala la proba si tn relatia cu examinatorul; - alterare a functiunii paradigmatice a limbajulvi in constructia tematica, datorita alterarii de perceptie, ceea ce schimba semnificatile figurii (scenei] reale cu alte semni- ficatii proiectate;Realitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 155 - alterare in esenta a functiunii sintagmatice a limbajului, pornind de la paradigme bizare alegeri tematice si de confinut bizare), ce se destasoara asociativ intr-o “ca tasirofa a verbului” (studiile de semanaliza), - rationalizari, atasamente la detalii, constructii epice pe detalii, simbolism accentuat (esec al sublimairi’) cu regresiune evident, refuz camufland o reactie de catastrofe, fan- tezii non-structurate, cu percepfii bizare de obiecte distruse, deteriorate, intr-o alterare mai mult sau mai putin importanta a expresiei globale; = in schizofrenia paranoida pot apdrea teme de persecutie. Testul Szondi ofera, conform concepfiei autorului, cdteva sindroame patologice carac- teristice: » 3 disociafie’ sau al schizofreniei parancide, cu urmatoarele react specifice: Si + (Ws P20, +; Sch:0,5C:0- Interpretarea acestor reactii este urmatocrea: S: 4{i!}- semnificd 0 constitutie sexuala psihologic feminina, cu inversiune inconstienté: a scopului sexual; P: - semnifica teama proiectata (suspiciune, senzitivitate, anxietate, legate de imagi- nea proprie in ochii celorlalti, de ceea ce alli vor spune, ar putea spune sau chiar spun despre subiect); Sch: 0- semnifica regresie a Eului advalic, lipsa granitelor intre Eu si lume, Eul ma gic, mistic, arhaic, dominat de mecanismul proiectiel; 1 0 semnifica detasarea de lume, solitudinea, pierderea sentimentului intim al valorii luerurilor, autismul Variante ale sindromului disociatiei: [" Sindrom clasie Variante] S oh=+ bette Se+le! Interpretarea acestor reacfii este urmétoarec: S: +1 +! semnificd sexvalitatea si agresivitatea acumulata P: -O semnifica acumularea cfectelor negative, cu exhibarea atitudinii ne tiviste (delirul senzitiv al unui Kertschmer) Sch: -O semnificd refularea, negatia; CC: - - semnifica ruperea contactului cu lumea.156 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologt “estul arborelui (Koch) ofera urmatoarele semne specifice schizofreniei: semne de degenerescenta, cdnd tabloul psihopatologic psihotic este avansat si apar note de organicitate; - semne de sciziune (trasdituri contrarii si inversate, in desen); - antropomarfizari (o parte a arborelui este transformata in grimasd umané sau in element corporal dezarticulat in ansamblul desenului; aceste semne pot reprezenta fie ‘9 regresie la antropomortizarea infantila, fie o modificare a propriei personalitati le nivelul schemei corporale}. Impresia globala pe care o degajé desenul, in schizofrenie, poate fi: dituze, haotica, obscuré, dezordonata, rece, infelxibilé, abstract sau simbolicd, ‘Festul psrsoanel (Machover, Human Figurs Drawing-H1°D! se greieardi une! oncilze formale (marimec desenviui, amplescir fosie, izcres, orecizic: trés&turiis: 2, perspactive) si unsRealitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 157 ‘SCALA DE EVALUARE A SIMPTOMELOR NEGATIVE (SANS) RETRAGERE SAU SARACIE AFECTIVA Retragerea sau tocirea afectiva se manifesta printr-o saracire caracteristica a expre- siei reactivitafii si sensibilitatii emofionale. “Ap tizarea emotionald poate fi evalvat prin observarea comportamentului pacientului si a reactivitafii sale cu ocazia unei con- versafii de rutind, Evaluarea anumitor puncte poate fi influenfaté de medicarrente, Astfel, efectele secundare pseudo-parkinsoniene ale nevrolepticelor pot reduce wih. rarile de mimica si postura. Alte elemente ale afectului, din contra, nu sunt deloc mindif cate, ca de ex. reactivitatea sau caracterul adecvat al raspunsurilor afective. 1 - Expresia stereotipa a fetei Expresia facial apare rigidé, stereotipa, mecanica. Se observa absenta sau dimi nuarea modificdrilor de expresie asteptate, tindind seama de continutul emotional al dis- cursului. Neurolepticele putéind mima aceste efecte, observatorul trebuie sa fie atent sé noteze dacti pacientul se afla sub tratament, fard sti incerce sa isi ,,corecteze” notitele. 0 - absenta — mimica este normala si adaptata 1 - exist dubii legate de o diminuure 2 - usoara ~ expresivitate faciala putin diminuata 3 - moderata ~ expresivitatea faciala este net diminuata 4- importanta - expresivitatea faciala este diminuata in masuré importanté 5 = severé — expresia faciala nu se modifica practic niciodata 2 Diminuarea miscarilor spontane Pacientul sta asezat, imobil in impul convorbiril si prezintéi putin sau deloe miscdri spontane. Nu_ isi modifica pozitia, nu isi misca picioarele sau mainile sav face acestea in masura mai mica decét ar fi de asteptat in mod normal. 0 - absenta ~ pacientul se misca normal sau hiperactivitate 1 - exist dubii legate de 0 diminuare 2 usoara - miscairi spontane, putin diminuate 3- mederata - diminuare neta a miscarilor spontane 4 importanta - diminvare importanté a mobiltati 5 - severé — pacieniul raméne asezat si nemiscat in timpul examinarii, 3 — Saréicia expresiei gestuale Pacientul nu isi foloseste miscarile corpului pentru a facilita exprimarea ideitor, ca de ex. gesturi ale méinilor, pozitie aplecata inainte pe scaun atunci cand este atent sav rezemat pe spate atunci cGnd este relaxat. Acestea pot fi prezente pe langa diminuarea miscérilor spontane. Q- absenta ~ pacientul utilizeaza expresii gestuale normale sau excesi 1 - exista dubii legate de o diminuare 2 - usoara - expresia gestuala este putin diminuata 3 - moderata — neta diminuare a expresiei gestuale 4- importanté — diminuare importanta a expresiei gestuale 5 - severa — pacientul nu isi foloseste niciodata corpul pentru a se exprima158 Psihopatologie si psihiotrie pentru psihologi 4 = Sérdicia contactului vizval Pacientul evita sa isi priveascd interlocutorul sav sé 7si foloseasca privirea pentru a se exprima. Privirea sa pare pierduta in gol chiar si atunci cénd vorbeste. 0 - absenta — expresie si contact al privirii normale 1 = existe dubii legate de o diminuare . 2 - usoard ~ contact si expresie a privirii putin diminvate 3 - moderata — neta diminuare a contactului si a expresiei privirii 4 - importanta - contactele mijlocite de privire sunt rare 5 - severa — pacientul nu privesta niciodata observatorul 5 — Absenja raspunsurilor afective Nu réde say nu zambeste deloc, chiar daca este incitat in acest sens. Acest punct oate fi testat glumind sau zambind intr-un fel care, in mod obisnuit, determina un zam- Ber la un subiect normal. Observatoru! poate de asemenea sa intrebe zambind ,ati vitat cum sa zambiti?” 0 - fara absenta a raspunsurilor afective 1 - exist dubii legate de absenja raspunsurilor afective 2 - usoara — absenfa raspunsului este usoara dar cert 3 - moderata ~ diminuare moderaté a raspunsurilor 4 importanta - diminuare importanté a raspunsurilor 5 - severa — absenta réspunsului, chiar si dupa incitare 6 — Afect inadecvat Afectul exprimat este inadecvat sau incongruent si nu pur si simplu sdrac si aplati- zat. Cel mai adesea aceste manifestari ale tulburairii afective se exprima sub forma unor z@mbete sau a unei expresii faciale ,,tampe”, cu ocazia unor conversafii serioase sau triste. (Uneori bolnavul poate réde sau zambi chiar dacé vorbeste despre subiecte serioase dar jenante sau penibile. Cu toate’cé acest zambete pot parea incongruente, ele se datoreazd anxietafii si nu trebuie cotate ca afect inadecvat]. in acest cadru nu se coteaza sardcia sau absenja afectului, 0 - inexistent ~ afectul nu este inadecvat 1 - exist dubii 2- usor ~ cel putin o manifestare de zambet sau alt afect inadecvat 3 - m derat - manifestari ocazionale ale unui afect inadecvat 4- important - manifestari frecvente ale unui afect inadecvat 5 - sever ~ expresii afective inadecvate, in cea mai mare parte a timpului 7 - Monotonia vocii Atunc’ cand vorbeste, pacientul nu prezinta inflexiuni vocale normale. Discursul este monoton, modificairile de ton sau volum nu evidentiaza cuvintele importante. Bolnavul poate 8G nu Tsi adapteze velumui vocii atunci ctind schimba subiectul, asadar nu isi co- 00rd toiiul pentru a discuta probleme intime sau nu ridica tonul cand trece la subiecte stimulante, pentru care este de astentat de obicei o voce mai puternica. 0 - absenta ~ inflexiuni normale ale discursuivi 1 - existe: dubii legate de o diminuare 2 - v:oara — inflexiuni vocale putin diminuateRealitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 159 3 - moderata ~ neta diminuare a inflexiunilor vocale 4- importanta - diminuare important 5 - severa — discurs complet monoton 8 — Evaluarea globala a sardciei afective Evalvarea globala fine cont de severitatea aplatizarii afective in ansamblu. © impor- tanta aparte trebuie acordata nucleului reprezentat de absenta reactivitatii, de diminu- area globalé a trairii emotionale si de caracterul sau inadecvat. 0 - fara saracie afectiva — afect normal 1 - existé dubii legate de aplatizarea emofionala 2- aplatizare emofionalé usoara 3 - aplatizare emofionala moderata 4- aplatizare emotionala importanta 5 - aplatizare emofionala severa ALOGIA, Alogia reflecta o gandire si o capacitate cognitiva sdracite, adesec intalnite la pa- ciontii schizolreni. Procesele géndirii par vide, bombastice sau lente. Toalo acestoa so deduc din discursul subiectulbr. Cele devd manifestari majore sunt, sdracia discursulul” {restrictie cantitativa) si ,sGrécia continutului discursului”, (restrictie calitativa). Blocajele si cresterea latenfei raspunsurilor pot de asemenea reflecta alogia. 9 ~ Srécia discursulyi Reprezinta reducerea cantitayii de cuvinte spontane, consecinta fiind raspunsuri scur- te, concrete si neelaborate la intrebari. Un plus de informatii nesolicitat in mod explicit este rareori furnizat. De ex., la intrebarea ,C4ti copii aveti?” subiectul raspuncie ,,30i, un baiiat si o fata. Fata are doisprezece ani si baiatul zece”. ,Doi” este tot ceeai ce se cere tn raspunsul la intrebare, restul raspunsului e o informatie suplimentaré, Raspun- surile pot fi monosilabice si anumite intrebari pot fi lasate fara raspuns. Confruntat cu acest tip de discurs, examinatorul trebvie s6 ti acorde subiectului timpul necesar pentru a-si formula raspunsul si pentru a réspunde. Exemplu: examinatorul: ,Considerati ca exista multa coruptie in guvern?”. Subiectul: Da, s-ar spune”, Examinatorul: ,,Credeti ca D.W. si P.S. au fost corect tratati?” Su- biectul: ,Nu stiv”. Examinatorul: ,Lucrati Inainte de a veni la spital?” Subiectul: ,Nu”. Examinatorul: ,Cu ce va ocupafi inainte?” Subiectul: ,Nu sti, nu-mi place nici un fel de munca”. Exominatorul: ,Pana cand v-ati urmat studiile?” Subiectu!: ,Sunt inca in clasa |”. Examinatorul: ,C&ti ani aveti?” Subiectul: ,Douazeci si opt de ani”. 0 - faré sdrdcie a discursului — raspunsurile sunt substantiale si adecvate 1 - dubii - discursul confine informatii suplimentare 2- usoara saracie a discursului — raspunsurile, desi date la timp, nu contin o infor- matie elaborate 3- moderata saracie a discursului - anumite raspunsuri nu contin o informatie elabo- rata intr-un mod adecvat si numeroase replici sunt monosilabice sau foarte scurte (,da”, ,nu", ,poate”, ,nu stiv”, ,n ultima saptaména") 4 importanta sGracie a discursului ~ réspunsurile reprezinta rar mai mult de cate- va cuvinte 5 - sever sdracie a discursului - subiectul se exprima foarte putin si nu réspunde uneori la inirebari160 Psihopatologie si psihiatrie pentru psthologi 10 - Saréicia confinutului discursului {ideatica) Cu toate ca raspunsurile sunt suficient de lungi pentru ca discursul sa fie normal can- fitotiv, acesta confine pufine informatil. Limbajul ore tendinfa de a fi vag, adesea prea abstract sau concret, repetitiv, stereotip. Referitor la aceasta, examinatorul poate remar- ca faptul ca subiectul a vorbit un anumit timp fara sa fi furnizat informatii pertinente c raspuns la tnirebare. Invers, subiectul poate furniza o informatie suficienta dar in cadrul unui discurs lung. Astel, un réspuns lung poate fi rezumat tn una sau doua fraze Uneori, examinatorul are impresia unui discurs ,filozofand in gol”. Aceasta exclude dis- cursurile imprastiate, care contin o multime de detalii Exemplu: interlocutorul: ,Bun, de ce, dupa parerea dvs., oamenii cred in Dumnezeu2", bolnavul: ,Bine, in primul rand pentru c&, he, este persoana care, este pentru maintuirea sa, El vorbeste si merge cu mine. $i hei, ce cred eu despre asta, hm o mulfime de ‘oameni, he nu se cunosc pe ei insisi. Pentru cd, hei, ei nu sunt, tofi, pur si simplu, nu se cunosc pe ei Mnyisi, Ei nu stiv 6G, he, mi se pure, cea mai mare parte nu stiv cael merge si vorbeste cu ei. Si, he, le arata calea. Inteleg de asemenea ca fiecare barbat si fiecare femeie nu merge in aceeasi directie. Anumite persoane se indreapta diferit. Isi urmeaza caile. Calea menita lor de Christos. Eu personal ma indrept, he, stiind ce e bine si cee rau. Nu pot face decét asa, nici mai mult nici mai putin.” 0 - absenta 1 - exista dubii 2 - usoara saracie a continutului discursului - anumite raspunsuri sunt prea vagi pen- tru a fi clare sau ar putea fi mult reduse 3 - sdracie moderata a confinutului discursului - rspunsuri vagi, frecvente, sau care ar putea fi reduse lo mai putin de un sfert 4 - sGracie importanta a discursului. Cel putin jumatate din discurs se compune din raspunsuri vagi sau ininteligibile 5 - saracie extrema a confinutului discursului - intregul discurs este vag, ininteligibil sau ar putea fi considerabil redus 11 - Blocaje Suspendarea discursului inainte ca un gand say o idee sd fie dusa pana !a capat. Dupa 0 ticere care poate dura de la céteva secunde pana la céteva minuto, subisctul indice faptul 4 nu isi poate aminti ceea ce spunea sau dorea sa spund. Existenta blo- cajelor nu poate fi afirmata decat daca subiectul descrie ca si-a pierdut firul gandului sau daca precizeaz6, la intreberea observatorului, c& acesta era motivul pauzei 0 - fara blocaje 1 - exist dubii 2- usor - se produce o singura data tn decursul unei perioade de 15 minute 3 - moderate - se produc de doud ori in 15 minute 4- importante - se produc de trei ori in 15 minute 5 > severe - se produc de mai mult de trei ori in 15 minute 12 Cresterea latentei de réspuns Intervalul care trece thainte de raspunsul bolnavului Ia tntrebari este mai lung decét in mod normal. Subiectul poate parea ,distrat” si examinatorul se poate inirebo daca a auzit macar tntrebarea. Pacientul a inteles intrebarea, dar are dificultati in a-si ordo- na gandirea pentru a formula un raspuns adecvat.Realitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psihologica 161 0 - absenta - réspunsurile survin rapid 1 - exista dubii 2 - usoara - unele raspunsuri sunt precedate de un scurt interval de pauza 3 - moderata - crestere neta c latentei reispunsurilor 4- importanta - crestere importanta a latentei réspunsurilor 5 - severa - exisienta unor pauze lungi inaintea fiecarui raspuns 13 - Evalvare global Semnele centrale ale clogial fiind seracia discursulyi si a confinutului sau, eveluarea globala trebuie sa jina cont de acestea in mod special. 0 - absenta 1 = existe dubii 2- usoara - sdracire usoaré dar certa a géndirii 3 - moderaté - sGrécirea gandirii este evidenté 4- importanta - gandirea pare sardcité in cea mai mare parte a timpului 5 - severa - sdrécirea gandirii pare practic permanenta ABUUE - APATIE ‘Abulia se caracterizeaza printr-o linsa de energie, de vioiciune, de interese. Pacienfi sunt incapabili sa se mobilizeze pentru a initia sau pentru a duce la bun starsit orice tip de sarcind, Spre deosebire de diminuarea energiei sau a intereselor observate in depre sie, ansamblul simptomatic ,abulie” tinde s@ evolueze in mod eronic, fird a avea cono- Jotie de tristete sau de afect depresiv. Repercusiunile economice si sociale ale acestui ansamblu simptomatic sunt adesea importante. 14~Toalata igiena Bolhavul acorda mai putind atentie decét in mod normal toaletei si igienel sole per- sonale. Imbrdcdmintec este neingrijité, Tavechita sau murdara. Se spala rar, nu are grijé nid de paul sGu, niel de unghil sau cing. Parul poate f gras si prost pigptanat, méinile si dinjii murdari, respiratia sau mirosul corporal dezagreabile. In ansambly, finuta este neglijenta, dezordonata, in cazuri extreme, hainele sunt zdrentuite si murdare. 0 - absenta unor perturbari ale tooletei sau igienei personale 1 = exista dubii 2- usoard - lipsa de ingrijire a infatisarii este usoara dar neta 3 - moderata = infafisare neingrijta 4- importanta - infatisare foarte neingrijita 5 - severd - extrem de neingrijita srseverenté la luery sav la scoala FicultGfi in a gsi sau: a mentine un loc de munca (sau o integrare scolara) in raport cu varsta si sexul sau. Dacé este elev, nu isi face temele acasa si poate chiar s@ lipscaseé de la ore. Nivelul sau va roflecta aceste dificultati.. Daca esto student, se poate inscrie la diferite cursuri, dar le abandoneaza in parte sau pe toate in cursul anuiui. Chiar dace este la varsta cénd poate Iver, belnavul poate sa fi avut dificultati in asi pastra locul de munca din cauza incapacitatii sale de a duce un lucru la bun sfarsit si din cauza aparentei sale iresponsabilitafi. Prezentele sale pot sa fi fost neregu- late, sa fi plecat prea devreme, s& nu-si fi terminat sarcinile incredintate, sau s@ le fi ‘indeplinit inrr-un mod dezordonat. Poate de asemenea sa fi stat acasa fara s& 7si caute182 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi de lucru sau sa fi cauiat sporadic si tn mod dezorganizat. Femeile casnice, pensionarii pot s6 nu isi mai indeplineascd sau sé dea peste cap treburile ziinice. 0 - absenté - perseverenjts normalé Ia lveru sau la scoala 1 - existe dubii 2- usoara - usoara lipsa de perseverenta 3 - moderaté - lipsé neta de perseverenfa 4.- importanié - lipsé evidentai de perseverenié 5 - severa - nivelul scolar sav profesional nu @ putut fi mentinut 16~ Ansagio fisted Inerfia este fizica: subiectul poate ste ore In sir asezat pe un scaun fara a inireprinde n mod spontan vree activiiats, Dacé este incurajat sa se implice intr-o activitate, poate sa participe la aceasta pentru scurt timp, apoi st se indepGrteze sau sd se retraga si s@ eving la a sta singur pe scaun. Peote sé Tsi petreacd 0 mare parte a fimpului cu activi- tafi nesolicitind un efori fizic sau intelectual, ca de ex. s& se vite la televizor sou sé se joace singur. Familia poate descrie cé ,7si petrece timpul nefacénd nimic” acasa fa el. Acasé sau in mediv spitelicesc isi poate petrece cea mai mare parte a timpului asezat in camera fui. 0 - absenia anergisi fizice 1 = exist dubai 2+ usoara anergie 3- moderaté 4> importante 5 - severa 17 ~ Eveluare global Aceast evaluare irebuie sé aiba th vedere severitatea globaléi « simptomelor de abulie jinand cont de normele de asteptat in conformitate cu varsta si statutul social. O pondere importanté poate fi acordaté unuia sau doud simptome predominante in cadrul evaiudrii globale, dacé acestea sunt in mod particular trapante, Q- absent 1 - exist dubii 2- usoara dar neta 3+ moderata 4- importanté 5- severa ANHEDONIE - RETRAGERE SOCALA Acest ansamblu de simptome grupeaza dificulatile pacientului schizofren de a re- simfi interes sau placere. Aceasta se poate traduce printr-o pierdere a interesului pentru activitatile agreabile, o incapacitate de a resimti core in cursul activitatilor obisnuite considerate ca ind agrecb sou prin pss de participare la diferite puri de relat sociale. 18 — Interese si actvitii tn timpul liber Bolnavul prezinia putine centre de interes, putine activitati sau ,hobby-uri”. Cu toate ca simptomele pot debuta lent, insidios, se poate cu usurinté identifica un declin tn ra-Realitatea bolii psihice. Cadru clinic si interventie psthologica 163 port cu nivelul anterior de interese si activitéji. Subiecfii in cazul cdrora tulburarea este usoard vor desfasura activitati pasive, ca de ex. privitul la televizor, iar aceste manifes- tari de interes vor fi ocazionale sau sporadice. In cazuri extreme, dimpotriva, ei vor aparea ca fiind total incapabili de a aprecia o activitate sau de a se implica in ea Evaluarea trebuie sa fina cont de aspectele calitative si cantitative ale intereselor si acti- vitatilor din timpul liber. 0 - lipsa dificultatilor de a resimti placere tn activititile agreabile 1 - oxisté dubii 2- usoare dificultati de a resimti placere in activitatile agreabile 3 - dificultaji moderate de a resimfi placere in activitétile agreabile 4- dificultéti importante de a resimfi placere in activitatile agreabile 5 - imposibilitate de a resimfi placere in activitafile agreabile 19 = intarese si activititi sewale Bolnevii pot prezenta o diminuare a intereselor si activitatilor sexuale; evaluarea tre- buie sé find cont de varsta si de statutul lor matrimonial. Subiecfii césétoriti pot sé nu mai manifesta interes pentru activitatile sexuale sau sd nu mai intratind ralatii sexuale decét la solicitarea partenerului. in cazuri extreme, bolnavul nu se angajeazé in nici un fel de activitate sexuala. Celibatarii pot sa petreaca mult timp fara relatii sexuale, fara a incerca s@ satisfacd aceasté nevoie. Casatorifi sau celibatari, pacientii pot afirma cé au nevoi sexuale minime sau pot resimfi puting placere in relatiile sexuale sau mastur- bare, chiar si ctunci cénd le practice. 0 - absenta incapacittitii de a se 1 - existe dubii 2 diminuare usoaré dar csriti a copacititi de a resimfi o placere sexual 3- diminuare moderata a capacitatii de a resimti o placere sexuala 4- diminvare importanté a capacitétii de a resimfi o placere sexual 5- imposibilitate de a resimti o placere sexuala ucura de activitéti sexuale 20 ~ Incapacitate de a avea rel}ii apropiate sav infime Bolnavul poate prezenta o incapacitate de a dezvolta relatii apropicte sau intime in raport cu varsta, sexul si statutul séu familial. fh cazul tinerilor, acest domeniu trebuie evaluat finand cont de relatiile cu sexu! opus, cu parinfii, frafii si surorile. In cazul adul- tilor mai tn varsté, daca sunt cséitoriti, se vor evalua relatiile cu soful/sotia si copii, dacé nu, cele cu sexul opus si cu familia cea mai apropiats. Pacienfii pot 2a dea dova- da doar de putine sentimente 51 afectiune (sau deloc| fatéi de membrii familie’ lor. Este posibil ca ei sd isi fi organizat viate intr-un asemenea fel incdt sa evite relatiile intime, s& trdiasca singuri, fara a stabili un contact cu familia say cu o persoana de sex opus. 0 - absenta 1 - exist dubii 2- incapacitate usoaré, de cert, de a dezvolta relatii apropiate sau intime 3 - incapacitate moderata de a dezvolta relatii apropiate sau intime 4- incapacitate importanté de a dezvolta relatii apropiate sau intime 5 - incapacitate totalé de a dezvolta relatii apropiate sav intime164 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi Z1 = Relofiile cu prietenii si colegii Relatiile cu prietenii si colegii, oricare ar fi sexul lor, pot fi de asemenea sardcite. Subiectii pot avec putini prieteni (sau deloc) si pot face prea putine eforturi pentru a remedia acest fapt, alegéind sé fie singuri practic tot timpul. 0 - fara incapacitate de a lega relatii de prietenie 1 exists debi 2- dificultate usoara dar indiscutabilé de a lega relatii de prietenie 3 - dificulate moderata de a lege relat de prietenie 4 - dificultate importania de a lega relatii de prietenie 5 - dificultate extrema de a lego relat de prietenie 22 Evaluarea globala a anhedoniei si a reiragerii sociale Evaluarea globala trebuie sa ciba in vedere severitatea ansamblului simptomatic anhedonie-retragere social findind cont de normale de asteptat in conformitate cu varsta, sexul, statutul familial 0 - absente 1 = exista dubi 2- semne usoare dar nete de anhedonie-retragere socialé 3 - semne moderate de anhedonie-reiragere socialé 4 semne importante de anhedonie-retragere socialé 5. semne severe de anhedonie-retragere sociala ATENTIA Tulburarile de atentie sunt frecvente in schizofrenie. Bolnavul poate avea dificultati in fixarea atentiei sau nu poate face aceasta decdt in mod sporadic sav aleator. Poate ignora incercarile de conversatie sav poate parea neatent in cazul unui test sau al unei convorbiri. Poate sau nu sd aibé constiinfa dificulatii sale de a-si fixa atenfia. 23 - Neatenfie Th activitifile sociale . In cursul activitétilor sau relatillor sale sociale, pacientul pare neatent. Intr-o conver- satie, pare distrat, nu intelege subiectul unei discufii, nu pare sa participe, nici sa fie preocupat. Poate inceta o cutie sau o activitate ,ex abrupto”, fara motiv aparent. Poate parea indepartat, absent, sau poate prezenta dificultati de concentrare la jocuri, la citit sau ih fate televizorului, 0 absenta 1 - existe dubii 2 - semne usoare dar nete de inatentie 3 - semne moderate de inatentie 4- semne importante de inatentie 5 - semne severe de inatentie 24 - Neatentie tn cursul evaluarii Performantele la teste simple exploréind functille intelectuale pot fi modeste in ciuda rivelului de educatie si capacitatilor intelectual. Pentru evaluare, subiectului i se poate re s@ spun@ cuvéntul ,lume” de la coada la cap sau sa efectueze operatii aritmetice + nple finand cont de nivelul scolar (seri de scaderi din 3 in 3 sau din 7 in 7, in functie dy nivelul scolar).Realitatea bolii psihice. Cadry clinic si interventie psihologica 165 0 - fara erori 1 - exista dubii (fara erori, dar subiectul ezité sau comite 0 eroare pe care 0 corec- teaza) 2- usoara dar certé (o eroare} 3 - moderata (doua erori} 4- importanta (trei erori) 5 - severa (mai mult de trei erori) 25 — Evaluarea globale Evaluarea globala a capacitatilor de atentie sau concentrare trebuie sé tind cont de elementele clinice si de performantele la teste. 0 - absent 1 - exista dubii 2 - tulburare de atentie usoara dar cert 3 - tulburare de atentie moderaté: 4-tulburare de atentie importanta 5 - tulburare de atentie extrema. in schizofrenie, cel moi important demers teropeutic este cel farmacologic, mai ales atunci cand pacientul se aflé in faza activa de boala. 6.4.6. NEUROLEPTICE - STALPUL DE REZISTENJA AL TERAPIEI IN SCHIZOFRENIE Nourolepticele sunt substante cu siructura chimict: diferite, avand ca efect principal actiunea antipsihotica. In momentu! actual, psihofarmacologia recunoaste doua clase de substanje aniipsihotice: - antipsihotice din prima generatie - ,neurolepticele clasice” - antipsihotice atipice - agenfi antipsihotici din a doua generatie166 Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi Tipul de neuroleptic Definitie Efecte antipsihotice din prima | definite de Delay gi | reducerea tulburarilor psihoti generatie - ,neurolepti- | Denicker (1957), ca__| ce, predominant a simptomato- cele clasice” find caracterizal |logiei pozitive: aciiunea de bio: roducerea sindromulul extra receptorilor D2 predo- | piramidal gi a unor manifestari minant subcorticala, si_ | neurovegetative; a receptorilor 5-HT,,NA | crearea ,starit de indiferenia sinomotorie”; diminuarea excitayier $1 agitatiei motor antipsinotice atipice - | defrite de Marires (1994) efect antipsihotic asupra agen{i antipsihotici | drept substanje psiho- | simptomatologiai pozitive gi din a doua generatie _| trope antagoniste ale re-| negative ceptorilor Copaminergici| foarte rar fenomene extrapira- D2 varianti (D2, 03, D4)| midaie sau diskinezii tardive. |D1, DS serotoninergici | efect cataleptigen putin | 5-H», nicotinici, musca-| exprimat rinici si histaminici; ij | au ,actiune polivalenta’, | tendinfe de modificare a for- | { exprimata la nivel mulei sanguine | | mezencefalic, hipocam- pic si cortical escu D, Chirité A, 2004 EFECTELE TERAPEUTICE ALE NEUROLEPFICELOR, 1. Efectul sedativ monifestat prin actiunea psiholeptica cu sau far une hipnotica, consta in inhibifia si reducerea evidenta a starii de excitatie psihomotorie, a agitafiei $1 agresivitii 2. Efectul antianxios combate anxietatea psihoticd ,angoasa de neantizere” sau wangoasa de destructurare, depersonalizare”. in aceste tulburari anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficien- te, motiv pentru care au fost denumite si tranchilizante minore sau ,,cu efect limitat”, tn comparatie cu neurolepticele denumite initial tranchilizante majore. 3, Efectul antipsihotic are in axul su central capacitatea: substantelor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiva din schizofrenie: - acfiune antideliranta (deliriolitica); + actiune antihalucinatorie (halucinolitica) Aceste efecte sunt obfinute rapid in comparatie cu influenfarea altor mecanisme psi- hopatologics, cum ar fi: intuifia deliranta, interpretarile delirante si prelverdrile dali- ronte secundare (munca deliranté) A, Efectul antiautistic si/sau dezinhibitor Acfiunea terapeutica este dominaté de combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie (autismul, ambivalenta, incoerenta, aplatizarea afsctiva, disociersa si depresia) sau a celor secundare din starile defectuale postprocesuale dominate deRealitatea boli psihice. Cadru clinic si intervantie psihel sim prome negative. In cadrul acestor efecte se situeaza si efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sav atipice {Hlupentixal, tioridazin, sulpirid, leponex etc} Acfiune Actiune terapeutica “|Efecta adverse | Fxemple Antidopaminergicé | Putemic sedativa somnolen{a Levomepromazina + combate: hipotensiune |Clarpromazina Antinoradrenergica | agitatia psihomotorie | sindrom neurolep+ Loxepina anxietatea psihoticd {tic malign (SNM) | Properciazina | jexcitatia psihomotorie |__| Tioridazina | Antidopaminergice | Antipsinotica: Exirapiramidaic: [Majeotil selective delirioltica akatisie Haloperidot halucinolitica diskinezie tardiva |Fi: fenazina antimaniacala SNM Fiupentixol ~ = sedativa —— a Antidopaminergice | Antipsihotica moderaia: |Extrapiramidale | Tnliuoperazin moderate dezinhibitorie Sulpind combat simptomele ne- Amisuipirid gative din schizofrenie Pipotiazina antidepresiva Pimozid Flupentixol | Tloridazina L Efecto aclversa Aceste efecte nedorite, dar in acelasi timp inevitabile prin frecventa si amplin finan lor, constituie o componenté importanté « terapiei antipsihotice, ce scade sermificativ complianta terapeuticé. Depistarea si contracararea lor depind in fa masura de cooperorec dintre medicul terapeut si pacient, impreuna cu anturajul séu, cat si de monitorizarec acestor fenomane si 0 corecté intormare. in acest sens consideraim reclé pesibilitatee prevenirii sau cel pujin diminuc elec: telor secundare, até! prin jocul dozelor cat mai ales prin utilizarec adecvaté a medica~ fiei antipsihotice (cercel argument in favoarec: Ca urmare « dezvoltarii psthofarmacologiei clinice a aparut clase t. Indicajia majoré este de fapt tratamentul de intresinere in schi tive bipolare, episoade acute delirante survenite pe fun ‘tice cronice, tuloui far acestei atirmatiij rari of P dalul tulburSrilor de personolitate ete. Facénd sinteza pri vind terapia somaticé frebuie sul le fundamentale biochi ice si neurofiziologice constituind un ; ticalor izolranie, tuloureri Hiniat

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5822)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1093)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (852)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (610)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1717)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1105)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (898)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (349)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1025)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1867)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1948)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (403)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4771)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (808)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4208)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1903)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3973)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (880)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (105)