SK TAMAN BERSATU

LATAR BELAKANG MURID KELAS TUNAS HARAPAN

A.

Latar belakang Umum

Nama
:____________________________________________________________________
Umur : ____________ Kelas : _______________ Tarikh Lahir :
______________________
Tempat dilahirkan :
__________________________________________________________
Jantina : ______________________________ Agama :
_____________________________
Tarikh Masuk Sekolah : ______________________
Tarikh Mengikuti Program Pemulihan Khas : _______________________
Alamat Rumah :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Bandar / Luar Bandar : _______________________ Jarak rumah ke sekolah :
_________km
Cara ke sekolah :
____________________________________________________________
Nama Bapa :
________________________________________________________________
No Telefon : ______________________(R) ;
_________________________________(H/P)
Pekerjaan bapa / penjaga :
_____________________________________________________
Latar belakang pendidikan ibu/bapa/penjaga :
______________________________________
(Sekolah Rendah/Menengah/Kolej/Universiti)
Murid tinggal bersama siapa :
__________________________________________________
Bahasa ibunda :
_____________________________________________________________
PEMULIHAN KHAS

Bahasa yang digunakan di rumah :

______________________________________________
Bilangan kanak-kanak di rumah :________________lelaki
_____________perempuan

Bilangan penghuni dalam rumah :

_______________________________________________
Kedudukan dalam keluarga :
___________________________________________________
( Sulung / Tunggal / Bongsu dan sebagainya)
Bilangan anak yang bersekolah dalam keluarga :
___________________________________
Bantuan belajar di rumah : _________________________________________
( Ada / Tiada)
Pengalaman Prasekolah / TADIKA/ TABIKA : __________________________
( Ya/Tidak).
Jika Ya; nyatakan nama Prasekolah :
_____________________________________________
B.

Makanan di rumah

Sarapan : ____________________ (Ada / Tiada)

Makan tengahari : _________________________ (Ada / Tiada)
Makan Malam : __________________________(Ada / Tiada)

C.

Alat Untuk Mengisi Masa Lapang Serta Pendidikan di Rumah

Permainan :
i)

Luar Rumah :
1.___________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________

ii)
Dalam Rumah :
1.___________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________

PEMULIHAN KHAS

D.

Kemudahan Di Rumah

Televisyen :
Tiada

Ada / Tiada

Video / CD/ DVD :

Radio

Ada / Tiada

Perakam

Surat Khabar
:
Ada / Tiada
:_______________________________)
Majalah

Buku-buku :

E.

Ada /

: Ada / Tiada

( Bahasa

Ada / Tiada ( Bahasa :_______________________________)

Ada / Tiada

( Bahasa :_______________________________)

Rumah / Perabot

Bekalan Elektrik
Bekalan Air

: Ada / Tiada
: Paip / Telaga / Tali air / Sungai / Lombong

Kerusi
: Ada / Tiada
Jumlah Bilik : ________

Meja :

Ada / Tiada

Jenis Rumah :
_______________________________________________________________
(Rumah teres / rumah kampung / rumah banglo / rumah
pangsa)
** Potong mana yang tidak berkenaan.
Tanda Tangan Guru :___________________________

PEMULIHAN KHAS