Borang 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM 2005

[Subseksyen16(1)]
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
**

Lelaki

**

Perempuan

A. MAKLUMAT PEMOHON

B. MAKLUMAT PASANGAN

1. Nama

1. Nama

2. Nama Lain (Jika Ada)

2. Nama Lain (Jika Ada)

3. No. K.P / Pasport

3. No. K.P / Pasport

4. Tarikh Lahir

4. Tarikh Lahir

5. Umur

Tahun

Bulan

5. Umur

6. a. Alamat Kad Pengenalan

Tahun

Bulan

6. a. Alamat Kad Pengenalan

Poskod

Poskod

b. Alamat Tempat Tinggal

b. Alamat Tempat Tinggal

Poskod

Poskod

7. Agama Asal

7. Agama Asal

8. Bangsa/Ras

8. Bangsa/Ras

9. Warganegara

9. Warganegara

10. Taraf Pendidikan (Ijazah,Dip., SPM/dll)

10. Taraf Pendidikan (Ijazah,Dip., SPM/dll)

11. Sektor Pekerjaan (Kerajaan / Swasta / Badan berkanun)

11. Sektor Pekerjaan (Kerajaan / Swasta / Badan berkanun)

12. Jawatan

12. Jawatan

13. Pendapatan

13. Pendapatan
sebulan

RM

RM

sebulan

14. Tarikh Memeluk Islam

14. Tarikh Memeluk Islam

15. Bil. Daftar Memeluk Islam

15. Bil. Daftar Memeluk Islam

16. Status (Teruna/Duda/Beristeri/Dara/Janda/balu/thayyib)

16. Status (Teruna/Duda/Beristeri/Dara/Janda/balu/thayyib)

17. Tel: Rumah :

Pejabat :
H/P
:

17. Tel: Rumah :

Pejabat :
H/P
:

** Tandakan

pada

yang berkenaan.

C. MAKLUMAT CADANGAN MENGENAI PERKAHWINAN

1. Tarikh Cadangan Berkahwin
Masihi
Hijrah

4. Mas Kahwin
RM

2. Alamat Tempat Berkahwin

5. Belanja Hantaran
RM

Sen

* Tunai/Hutang

Sen

6. Pemberian Lain
.......................................................................
.......................................................................
.
.......................................................................
.

Poskod
3. Tarikh Akad Nikah

7. Nama Jurunikah/Pendaftar

D. PENGAKUAN PEMOHON
1. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan di atas adalah benar.
2. Saya berikrar bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar
dan sekiranya palsu, maka telah melakukan satu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 38
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 1987.
Tarikh :H
M
E. MAKLUMAT WALI

.....
Tandatangan

(Dipenuhkan oleh pemohon perempuan sahaja)

1. Nama

2. No. KPT / Pasport

(Lama)
(Baru)

3. Tarikh Lahir

4. Umur

5. Alamat Sekarang

6. No. Telefon

7.10

Poskod

Tahun

Anak lelaki bapa saudara sebelah bapa

sebapa ke bawah (sepupu lelaki)

7. Pertalian dengan pemohon**

7.11

Bapa saudara bapa seibu sebapa

7.12

Bapa saudara bapa sebapa

7.13

Anak lelaki bapa saudara bapa sebelah bapa

7.1

Bapa

7.2

Datuk sebelah bapa ke atas

seibu sebapa ke bawah

7.3

Adik beradik lelaki seibu sebapa

7.4

Adik beradik lelaki sebapa

7.15

Bapa saudara datuk sebelah bapa seibu sebapa

7.5

Anak saudara lelaki sebelah bapa seibu sebapa ke bawah

7.16

Bapa saudara datuk sebelah bapa sebapa

7.6

Anak saudara lelaki sebelah bapa sebapa ke bawah

7.17

Anak lelaki bapa saudara datuk sebelah bapa

7.7

Bapa saudara sebelah bapa seibu sebapa

7.8

Bapa saudara sebelah bapa sebapa

7.9

Anak lelaki bapa saudara sebelah bapa seibu

7.14

Anak lelaki bapa saudara bapa sebelah bapa

sebapa ke bawah

seibu sebapa ke bawah

7.18

Anak lelaki bapa saudara datuk sebelah bapa

sebapa ke bawah

sebapa ke bawah (sepupu lelaki)

7.19

Sultan

Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa saya adalah wali yang sah mengikut hukum Syarak kepada pemohon
dan mengaku butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar belaka.
Tandatangan Wali
Tarikh:....

..
Tandangan Wali

* Potong mana yang tidak berkenaan

F. PENGESAHAN STATUS
Sepanjang pengetahuan saya, disahkan pemohon adalah seorang * teruna/duda/beristeri / anak dara/janda/balu/
thayyib

Tarikh :..

....
Tandatangan dan Cop
Majikan/Penghulu/Ketua Kampung/
Pengurus Felda.

G. PENGESAHAN PEMASTAUTIN (Jika alamat sekarang tidak sama dengan alamat dalam kad pengenalan)
Adalah saya dengan ini mengesahkan pemohon telah bermastautin di alamat di atas sejak tahun........

Tarikh :

.....
Tandatangan dan Cop
Penghulu/Ketua Kampung/
Pengurus Felda.

H. PENGESAHAN PENOLONG PENDAFTAR TEMPAT PEMOHON TINGGAL **

**

A. Keterangan yang dicatat oleh permohon di atas ini adalah benar dan permohonan beliau disokong.

**

B. Saya mengesahkan bahawa wali pemohon seperti yang tercatat di para E (7) adalah wali yang sah
mengikut Hukum Syarak.

Tandatangan Penolong Pendaftar dan Cop

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini *Diluluskan / Tidakdiluluskan

Tarikh :H..
M

..
Tandatangan Pendaftar dan Cop

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Tandakan

pada

yang berkenaan.