Smjernice Za Rad Izvanbolnicke Hitne PDF

SMJERNICE ZA RAD
IZVANBOLNIKE HITNE
MEDICINSKE SLUBE
Ingrid Boan Kilibarda, Radmila Majhen Ujevi i suradnici
ZAGREB, veljaa 2012.
SMJERNICE ZA RAD IZVANBOLNIKE HITNE

MEDICINSKE SLUBE
Urednice: dr. sc. Ingrid Boan Kilibarda, dr. med. i Radmila Majhen Ujevi, dr. med.
Uredniki odbor hrvatskog izdanja:
Branka Bardak, dr. med.
prim. mr. Maja Grba Bujevi, dr. med.
Miljenko Gvoak, med. teh.
Hrvoje Kniewald, dr. med.
Branka Tomljanovi, dr. med.
mr. sc. Rajka Turk, mr. pharm.
Ove smjernice uredili su lanovi strune radne skupine za izradu materijala za edukaciju doktora
medicine i medicinskih sestara/medicinskih tehniara u djelatnosti hitne medicine u okviru Projekta
unaprjeenja hitne medicinske pomoi i investicijskog planiranja u zdravstvu Ministarstva zdravlja
Republike Hrvatske.
Zahvaljujemo na pomoi svima koji su bili ukljueni u izradu Smjernica za rad izvanbolnike hitne
medicinske slube i svojim doprinosom podigli razinu kvalitete ovog materijala.
Recenzenti:
prof. dr. sc. tefek Grmec , dr. med.
prim. Mirjana Lonari Katuin, dr. med.
ZAHVALA
Kao predloak za ove Smjernice koritene su UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines iz
2006. godine (urednici: dr. Joanne Fisher, dr.med., Simon N. Brown, dr.med. i prof. dr. Matthew W.
Cooke, dr.med.) te njihove izmjene i dopune iz 2009. i 2011. godine.
Hrvatski zavod za hitnu medicinu zahvaljuje Zajednikom odboru za vezu Kraljevskih medicinskih
fakulteta i Hitne medicinske slube (Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee JRCALC)
na ustupanju Klinikih smjernica za hitnu medicinsku slubu u edukativne svrhe.
Izdavai
MINISTARSTVO ZDRAVLJA RH
Ksaver 200a, 10 000 ZAGREB
i
HRVATSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINU

Ksaver 211, 10 000 ZAGREB
www.hzhm.hr
1. HRVATSKO IZDANJE
Grafika priprema i tisak: STUDIO HRG d.o.o., Zagreb
Vlasnici autorskih prava za Smjernice za rad izvanbolnike hitne medicinske slube su Hrvatski
zavod za hitnu medicinu i Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee JRCALC.
Niti jedan dio ovih Smjernica ne smije se reproducirati ili distribuirati u bilo kojem obliku ili putem
bilo kojeg medija bez pismenog odobrenja vlasnika autorskih prava.
ISBN 978-953-56800-2-4
ZAGREB, veljaa 2012.
PREDGOVOR
Smjernice za rad izvanbolnike hitne medicinske slube temeljene su na UK Ambulance Service
Clinical Practice Guidelines iz 2006. godine i njihovih izmjena i dopuna iz 2009. i 2010. godine.
Radna skupina Ministarstva zdravlja RH tekst je uskladila sa vaeim smjernicama, pravnim propisima
u RH, prilagodila nazivlju i prilikama u RH, a neki su dijelovi u potpunosti novo napisani. Posebice je
vano naglasiti da su Smjernice proirene sukladno kompetencijama doktora medicine koji su dio
tima izvanbolnike hitne medicinske slube.
JRCALC i radna skupina Ministarstva zdravlja RH ne jame i ne prihvaaju nikakvu odgovornost bilo
koje naravi koja bi mogla proizii ili biti povezana s nekompetentnim ili nepravilnim provoenjem
ovih smjernica.
Smjernice za rad izvanbolnike hitne medicinske slube nisu udbenik ve one daju zdravstvenim
radnicima hitne medicinske slube okvir za odgovarajui standard zdravstvene zatite koju
pruaju svojim pacijentima, a temelje se na znanstvenim dokazima. Takoer smjernice bi trebale
dati standarde na temelju kojih zdravstveni radnici mogu pratiti osobnu kliniku praksu i mogu
predstavljati edukacijska sredstva u trajnom profesionalnom razvoju.
Ove smjernice pokrivaju itav raspon stanja s kojima se susree tim hitne medicinske slube na
terenu i pruaju potporu u procesu donoenja odluka, ali ne mogu posluiti kao zamjena za istinsku
kliniku procjenu niti mogu sadravati sve potrebne informacije za utvrivanje odgovarajue skrbi i
baviti se svakom pojedinom situacijom.
Smjernice su dakle, koristan alat u radu, ali ne mogu zamijeniti cjeloivotno obrazovanje, odnosno
trajno stjecanje i obnavljanje steenih znanja i vjetina. Zato oni koji nemaju potrebna znanja
i vjetine za rad u hitnoj medicinskoj slubi moraju ih provoditi samo u okviru svojih znanja i
sposobnosti.
Urednice
POPIS KORITENIH KRATICA

AAA
ADP
AIM
AKS
ASK
ATP
AV
CPAP
CR
CS
CT
DKA
DM
DNK
EKG
FA
GABA
LMA
MAO
MOC
MPDJ
NIMV
NMDA
NSAID
or
PEEP
PEF
PPCI
- aneurizma abdominalne aorte

- adenozin difosfat
- akutni infarkt miokarda
- akutni koronarni sindrom
- acetilsalicilna kiselina
- anti-tahikardijska elektrostimulacija
- atrio-ventrikulska
- kontinuirani pozitivni tlak u dinim
putovima
- srana resinkronizacija
- beta,beta-dicijano-orto-klorostiren
- kompjuterizirana tomografija
- dijabetika ketoacidoza
- diabetes mellitus
- deoksiribonukleinska kiselina
- elektrokardiogram
- fibrilacija atrija
- gama-aminomaslana kiselina
- laringealna maska
- monoaminooksidaza
- motoriki odgovor, osjet, cirkulacija
- medicinska prijavno-dojavna jedinica
- neinvazivna mehanika ventilacija
- N-metil-D-aspartat
- nesteroidni protuupalni lijekovi
- oralno
- pozitivni tlak na kraju izdisaja
- vrni protok zraka tijekom izdisaja
- primarna perkutana koronarna
intervencija
- per rectum
- indukcija u brzom slijedu
- respiratorni sincicijski virus
- revidirani trauma bodovni sustav
- sindrom iznenadne dojenake smrti
pr
RSI
RSV
rTS
SIDS
SpO2 - saturacija krvi kisikom
STD - spolno prenosive bolesti
STEMI - akutni infarkt miokarda s elevacijom
ST spojnice
SVT - supraventrikulska tahikardija
SS - sredinji ivani sustav
VF - ventrikulska fibrilacija
VT - ventrikulska tahikardija
WPW - Wolf-Parkinson-White
GKS
HMS
HT
ICD
KBRN
- Glasgow koma bodovni sustav

- hitna medicinska sluba
- hidroksitriptamin
- implantabilni kardioverter defibrilator
- kemijski, bioloki, radioloki ili
nuklearni incident
KOPB - kronina opstruktivna pluna bolest
KPR - kardiopulmonalna reanimacija
KAZALO
1. HITNA MEDICINSKA STANJA U ODRASLIH
Pregled
Bolovi u trbuhu
Poremeaji svijesti
Dispneja (zaduha)
Glavobolja
Psihiki poremeaji
Bolovi/tegobe u prsitu koji nisu uzrokovani traumom
Lijeenje boli u odraslih
2. SPECIFINE METODE LIJEENJA
Akutni koronarni sindrom (AKS)
Anafilaksija/alergijske reakcije u odraslih
Astma u odraslih
Kronina opstruktivna pluna bolest
Pluna embolija
Pluni edem
Modani udar/prolazni ishemijski napad (TIA)
Konvulzije u odraslih
Krvarenje iz probavnog sustava
Hitna glikemijska stanja u odraslih
Utapanje
Hiperventilacijski sindrom
Toplinska iscrpljenost i toplinski udar
Hipotermija
Meningokokna sepsa
Predoziranje i otrovanje u odraslih
3. ODRAVANJE IVOTA U ODRASLIH
Osnovno odravanje ivota odraslih
Napredno odravanje ivota odraslih
Opstrukcija dinih putova stranim tijelom u odraslih
Implantabilni kardioverter defibrilator
Poremeaji sranog ritma
Gaenje ivota
4. HITNA STANJA U TRAUMI ODRASLIH
Pregled
Trauma trbuha
Trauma glave
Trauma ekstremiteta
Trauma vrata i lea
Trauma prsnog koa
Trauma zdjelice
Opekline
Strujni udar
5. HITNA STANJA U PORODILJSTVU I GINEKOLOGIJI

Pregled trudnice i poroaj
Krvarenje u trudnoi
Trudnoom izazvana hipertenzija
Trauma u tudnoi
Kardiopulmonalna reanimacija trudnice
Vaginalno krvarenje ginekoloki uzroci
6. HITNA STANJA U DJECE
Hitna medicinska stanja u djece pregled
Hitna stanja u traumi djece pregled
Opekline u djece
Anafilaksija i alergijske reakcije u djece
Astma u djece
Krup
Konvulzije u djece
Hitna glikemijska stanja u djece
Predoziranje i otrovanje u djece
Lijeenje boli u djece
Poremeaji sranog ritma u djece
7. ODRAVANJE IVOTA U DJECE
Osnovno odravanje ivota djece
Opstrukcija dinih putova stranim tijelom u djece
Napredno odravanje ivota djece
Odravanje ivota novoroeneta
Smrt djeteta (ukljuujui sindrom iznenadne dojenake smrti, SIDS)
8. ZBRINJAVANJE RTAVA ZLOSTAVLJANJA
Sumnja na zlostavljanje djeteta
Sumnja na zlostavljanje ranjivih odraslih osoba i prepoznavanje zlostavljanja
Seksualni napad
9. ETIKA PITANJA
10. LIJEKOVI
1.
HITNA MEDICINSKA STANJA
U ODRASLIH
PREGLED
UVOD
Iako je zbrinjavanje irokog raspona medicinskih stanja vrlo specifino u svakom pojedinom sluaju
koji susreemo, ipak postoje opa naela skrbi koja vrijede za veinu medicinskih sluajeva bez
obzira na osnovno stanje ili stanja.
PROCJENA
Tijekom pristupu bolesniku potrebno je procijeniti mjesto dogaaja u svezi sigurnosti i opi dojam
o bolesniku. Ako je vei broj bolesnih treba ustanoviti koliko ih je i je li potrebna dodatna pomo.
UVIJEK PRIMIJENITI MJERE OSOBNE ZATITE.
1. PRVI PREGLED
MORA se provesti kod SVIH bolesnika.
prvi pregled je neprocjenjivo sredstvo za poetnu procjenu svakog bolesnika kojim se otkrivaju
kritina stanja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO. U nekim sluajevima moe biti potrebno
osigurati brzi prijevoz i zbrinjavati poremeaje na putu do bolnice
koristiti ABCDE pristup: A-dini putovi, B-disanje, C-cirkulacija, D-kratki neuroloki pregled,
E-izloenost
procijenite vitalne znakove
POSTUPNA PROCJENA I ZBRINJAVANJE BOLESNIKA
U zbrinjavanju prema ABCDE pristupu treba rjeavati probleme kako se na njih nailazi. NE prelaziti
na zbrinjavanje disanja ili cirkulacije dok nisu osigurani dini putovi.
A Dini putovi
Procjena
GLEDATI - traiti vidljive razloge opstrukcije, npr. zubi, strana tijela, povraani sadraj, krv ili aa/
opeklina/edem
SLUATI - uju li se pridrueni zvukovi u dinim putovima, npr. hrkanje, krkljanje, stridor, zviduci,
hroptanje ili nema strujanja zraka
OSJETITI - pokuati osjetiti strujanje zraka
Potrebno je biti pripravan na zbrinjavanje opstrukcije dinih putova nastale zbog povraanog ili
nekog drugog sadraja.
Postupak zbrinjavanja dinog puta
postavljanje u pravilan poloaj:
- zabaciti glavu i podignuti bradu
- potiskivati donju eljusti prema gore i naprijed
aspiracija u trajanju do 15 sekundi
odabir odgovarajue metode:
- orofaringealni tubus
- nazofaringealni tubus
- supraglotiko pomagalo
- endotrahealna intubacija
- krikotiroidotomija
11
B disanje
Procjena (pregled, palpacija, perkusija, auskultacija)
12
procijeniti boju koe i provjeriti postoji li bljedilo, cijanoza (periferna i/ili centralna)
razmaknuti odjeu i promotriti pokrete prsnog koa. Ako nema disanja ili bolesnik ne die
normalno zapoeti kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR). Ako postoje jednostrani pokreti
prsnog koa, tada treba lijeiti osnovni uzrok ako je to mogue
procijeniti brzinu i napor disanja (interkostalno uvlaenje, uvlaenje juguluma, moe
li se reenica izgovoriti bez prekida) kao i druge imbenike radi procjene rada disanja
(paradoksalno disanje)
provjeriti poloaj traheje u suprasternalnoj jami
posluati prsite fonendoskopom. Zatraiti od bolesnika da duboko udie i izdie na usta.
Posluati s obje strane prsnoga koa:
iznad bradavica u srednjoj klavikularnoj liniji
u srednjoj aksilarnoj liniji
sa stranje strane prsita, ispod lopatice
sluanjem provjeriti:
je li ulaz zraka normalan ili smanjen
je li ulaz zraka jednak s obje strane
uju li se zviduci pri izdisaju, krepitacije, hropci
ukoliko disanje nije ujno, perkutirati prsni ko kako bi procijenili prisutnost tekuine ili zraka
(hemotoraks, pneumotoraks)
pulsnim oksimetrom odrediti saturaciju krvi kisikom
kapnometrom/kapnografijom odrediti parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja
kod svih stanja koja uzrokuju poremeaj ventilacije (vidi odgovarajue smjernice)
Postupak
Svaki poremeaj disanja treba odmah ispraviti.
dati kisik (vidi smjernicu za kisik) preko maske s jednosmjernom valvulom kako bi se osiguralo
zasienje krvi kisikom (SpO2) 94-98%, osim kod bolesnika s kroninom opstruktivnom plunom
boleu (KOPB) kod kojih je zadovoljavajua saturacija 88-92% (vidi smjernicu za KOPB)
neinvazivna mehanika ventilacija (NIMV) pozitivnim tlakom dolazi u obzir kod bolesnika s
KOPB, kardiogenim plunim edemom i astmom (vidi smjernice za KOPB, pluni edem i astmu)
u sluaju da je bolesnik kooperativan, umjereno/teko dispnoian s tahipnejom >24 u minuti,
pojaanog rada disanja i u hipoksiji
asistirano umjetno disanje dolazi u obzir ako je:
brzina disanja <10 ili >30 u minuti
nedostatno irenje prsnog koa
Asfiksija zbog sputanosti (poloajna asfiksija). Ako je bolesnikovo stanje takvo da zahtijeva
fiziko obuzdavanje kako bi ga se sprijeilo da naudi sebi ili drugima iznimno je vano paziti da
se primijeni takva metoda obuzdavanja koja e bolesniku omoguiti prohodnost dinih putova i
dostatan respiracijski volumen.
C cirkulacija
Procjena
procijeniti vanjske znakove krvarenja (vanjsko krvarenje, epistaksa, hemoptiza, hematemeza,
melena)
procijeniti boju, kvalitetu (suha, vlana) i temperaturu koe
istovremeno palpirati karotidni i radijalni puls. Procijeniti brzinu (frekvenciju), volumen i

pravilnost pulsa te eventualni deficit pulsa na periferiji. Ukoliko je palpabilan samo karotidni
puls smatra se da je sistoliki krvni tlak ispod 90 mmHg
provjeriti vrijeme kapilarnog punjenja pritiskom na podruje prsne kosti ili ela
(normalno <2 sekunde)
izmjeriti krvni tlak
postaviti elektrode za nadzor sranog ritma i elektrode za snimanje 12-kanalnog EKG-a
ako je potrebno
procijeniti zastojne promjene (jetra, vratne vene, potkoljenice)
procijeniti diurezu
Postupak
zaustaviti vanjsko krvarenje
otvoriti intravenski/intraosealni put i zapoeti nadoknadu tekuine prema potrebi
zbrinjavati ostale poremeaje (npr. poremeaje ritma, AKS) sukladno nalazu
Terapija tekuinom
Dananja istraivanja daju malo dokaza u korist rutinske primjene iv. tekuina kod akutnog gubitka
krvi u odraslih osoba. U okolnostima poput penetrirajue ozljede prsnog koa i abdominalne traume
preivljavanje se smanjuje s rutinskom primjenom iv. tekuina.
Tekuine mogu povisiti krvni tlak, ohladiti krv i razrijediti faktore zgruavanja te time pogorati
krvarenje, stoga se smatra kako tekuine treba davati samo onda kad je poremeena prokrvljenost
vitalnih organa.
Kod bolesnika moe biti prisutna znaajna dehidracija, to dovodi do smanjenja tekuine u
vaskularnom i tkivnom odjeljku. To obino nastaje kroz due vrijeme, pa je isto tako due vrijeme
potrebno za oporavak. Brzo nadomjetanje tekuine u vaskularni odjeljak moe poremetiti
kardiovaskularni sustav, osobito tamo gdje ve otprije postoji kardiovaskularna bolest te u osoba
starije ivotne dobi. Indicirana je postupna rehidracija kroz vie sati.
Ako postoji vidljivi vanjski gubitak krvi (npr. povraanje krvi) vei od 500 ml, treba zapoeti
nadomjetanje tekuine bolusima kristaloida od 250 ml.
Centralni puls ODSUTAN i radijalni puls ODSUTAN to je indikacija za hitno nadomjetanje
tekuine.
Centralni puls PRISUTAN i radijalni puls ODSUTAN to je relativna indikacija za hitno nadomjetanje
tekuine ovisno o drugim indikacijama ukljuujui tkivnu prokrvljenost i gubitak krvi.
Centralni puls PRISUTAN i radijalni puls PRISUTAN NE zapoinjati nadomjetanje tekuine osim
ako su prisutni drugi znaci poremeaja funkcije vitalnih organa (npr. promijenjeno stanje svijesti,
aritmije). Ako kliniko stanje ukazuje da je nastupio vei gubitak tekuine (prsnue aneurizme
aorte, anafilaksija, krvarenje iz probavnog sustava), tada treba zapoeti nadomjetanje bolusima
kristaloida od 250 ml.
Nakon svakog bolusa tekuine, a prije daljnjeg davanja tekuine, potrebno je ponovno
procijeniti vitalne znakove.
NAPOMENA: Za vrijeme prvog pregleda otvoriti iv. put. Ako to nije mogue, treba ga otvoriti
za vrijeme prijevoza u bolnicu (u obzir dolazi intraosealni put). Kod nekontroliranog unutarnjeg
krvarenja, gdje je jedino rjeenje hitna kirurka intervencija, ne zadravati se dulje na mjestu
dogaaja radi otvaranja iv. puta, nego samo onoliko koliko zahtijeva prvi pregled.
13
D - Kratki neuroloki pregled

procijeniti razinu svijesti AVPU metodom:
A (alert) - budan
14
V (voice) reagira na poziv

P (pain) - reagira na bolni podraaj
U (unresponsive) - ne reagira
ili Glasgow koma bodovnim sustavom - GKS (vidi Dodatak 1.)
procijeniti veliinu, simetrinost i reakciju zjenica na svjetlo
provjeriti voljne pokrete i osjetilnu funkciju na sva etiri ekstremiteta
kod svih bolesnika s poremeajem svijesti kao i bolesnika s anamnezom dijabetesa, konvulzija,
toplinskog udara, konzumacije alkohola, lijekova ili droga treba izmjeriti razinu glukoze u krvi
E - Izloenost
Bolesnika razodjenuti (voditi rauna o ljudskom dostojanstvu i etinosti), pogledati ima li znakova
krvarenja, ozljeda, konih promjena (osipi, hematomi, ubodi), odrediti tjelesnu temperaturu,
potraiti dokumentaciju o dosadanjim bolestima, implantiranim ureajima, prisutnosti lijekova
Ako se tijekom prvog pregleda utvrdi bilo koje od sljedeih stanja, takav bolesnik je kritian
i za njega je VRIJEME PRESUDNO. Prioritet je, uz urno zbrinjavanje ABC, osigurati bolesniku
konanu skrb:
ugroenost dinih putova
teka zaduha
zatajenje disanja
teko krvarenje
ok (septiki, kardiogeni, anafilaktiki)
adrenalna kriza
bolovi u prsitu sranog podrijetla
aritmije s nepovoljnim klinikim znacima
svaka osoba s GKS <15 kod koje nije prisutan uzrok koji se moe lijeiti u izvanbolnikim uvjetima
status epileptikus
NAPOMENA: Ovaj popis nije konaan. Vrijeme moe biti presudno i u bolesnika s drugim znacima
zato je vana klinika procjena lijenika hitne medicinske slube.
ZBRINUTI PROBLEME ABC koliko je mogue na mjestu dogaaja, POTOM ZAPOETI PRIJEVOZ
DO BOLNICE. Ako se poremeaj dinih putova i disanja ne mogu zbrinuti ili se krvarenje ne
moe kontrolirati, odmah zapoeti prijevoz bolesnika i nastaviti zbrinjavanje na putu do
bolnice. Osigurati da bolnica bude obavijetena o dolasku bolesnika.
ANAMNEZA
Pomou nie navedenog i prihvaenog naina uzimanja anamneze mogue je prikupiti najvie
korisnih informacija, a da se pritom ne odlae pruanje skrbi bolesniku:
SAMPLE
S (signs, symptoms)
sadanje tegobe zbog ega je pozvana hitna medicinska sluba
anamneza sadanje tegobe pojedinosti o tome kad je problem zapoeo, imbenici koji ga
ogoravaju i prethodne sline epizode
izravna pitanja o pridruenim simptomima i znakovima
A (allergies) - alergije
M (medications) lijekovi (koji, koliko dugo, koliko dnevno, mogu li se vidjeti)
P (past history) - povijest bolesti, obiteljska i socijalna anamneza
L (last meal) zadnji obrok
E (event) to se dogodilo
U kombinaciji s dobrim fizikalnim pregledom ovaj nain uzimanja anamneze trebao bi omoguiti
trijairanje bolesnika kod kojih je vrijeme presudno. Uzetu anamnezu treba u potpunosti dokumentirati. U mnogim sluajevima dobro uzeta anamneza biti e polazite za postavljanje dijagnoze.
Od velike pomoi moe biti medicinska narukvica ili ogrlica s podacima o ve postojeem zdravstvenom problemu kod bolesnika, to moe biti vano u zbrinjavanju sadanjeg hitnog stanja.
ABCD treba stalno iznova procjenjivati i u sluaju pogoranja zapoeti odgovarajue lijeenje.
2. DRUGI PREGLED
U uvjetima gdje VRIJEME NIJE PRESUDNO treba provesti podrobniju procjenu bolesnika primjenom kraeg drugog pregleda. To se moe uiniti i u vozilu hitne medicinske slube na putu do
bolnice.
Ponovno procijeniti ABCD (ocjena GKS).
Ponavljati ABCD procjenu kod kritinog bolesnika svakih 5 minuta.
Glava
Mogue ozljede, otjecanje likvora.
Vrat
Mogue ozljede, poloaj traheje, vratne vene, zakoenost vrata.
Prsni ko
Mogue ozljede (vidi procjena disanja).
Trbuh
Procijeniti napetost trbune stijenke, postoje li osjetljiva mjesta ili mjesta koja bolesnik refleksno titi
u sva etiri kvadranta, provjeriti uje li se peristaltika.
Donji i gornji ekstremiteti
Provjeriti motoriki odgovor, osjet i cirkulaciju (MOC) na SVA etiri ekstremiteta:
M
O
C
MOTORIKI ODGOVOR
OSJET
CIRKULACIJA
testirati pokrete
laganim doticanjem procijeniti osjet
procijeniti puls i temperaturu koe
15
POSTUPAK
Zbrinjavati ABCD i slijediti DODATNE MEDICINSKE smjernice sukladno stanju bolesnika. Paziti na
transportni poloaj bolesnika.
16
DOKUMENTIRANJE
Od osobite je vanosti ZABILJEITI, ukljuujui i vrijeme, sve to ste zapazili, izmjerili i uinili u
Obrazac medicinske dokumentacije o bolesniku (vidi Dodatak 2.).
Tijekom predaje bolesnika u bolnicu, bolnikom osoblju usmeno dati podrobne informacije i kopiju
ispunjenog Obrasca medicinske dokumentacije o bolesniku.
DODATNE INFORMACIJE
Ne zaboraviti da uzimanje anamneze moe dati vrijedan uvid u uzrok sadanjeg stanja. U postavljanju dijagnoze od velike pomoi moe biti:
rodbina, osobe koje se brinu o bolesniku ili prijatelji koji znaju njegovu anamnezu
pakovanja ili boice s lijekovima (ukljuujui kisik za primjenu u kui) ili dokazi o primjeni
odreenih ureaja, npr. nebulizatori
medicinska narukvica ili ogrlica s podacima o bolesnikovu primarnom zdravstvenom problemu
(npr. dijabetes, alergija, Addisonova bolest itd.)
naljepnice s upozorenjem esto postavljene kod ulaznih vrata ili uz telefon, koje zdravstvenom
osoblju daju podrobne podatke o bolesniku
iskaznica koju bolesnik nosi sa sobom i u kojoj su navedeni podaci o npr. prethodnoj trombolizi,
implantiranim ureajima ili drugi pisani nalaz o bolesti (KOPB, dijabetes ...)
Kljune toke Hitna medicinska stanja u odraslih
ABCDE procjena - to ranije uoiti kritina stanja
vrijeme provedeno na mjestu dogaaja treba biti to krae
pokuati ispraviti reverzibilne uzroke
stalno iznova procjenjivati ABCD
lijeenje zapoeti na mjestu dogaaja i nastaviti tijekom prijevoza do bolnice
sve to se zapazi, izmjeri i uini treba dokumentirati
obavijestiti hitan prijam u bolnici o dolasku bolesnika ako je potrebno
LITERATURA
1.
Bulger EM, May S, Kerby JD i sur. Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic
hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann Surg 2011;253:431-41.
2.
Bulger EM, May S, Brasel KJ i sur. Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic
brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304:1455-64.
3.
Ertmer C, Kampmeier T, Rehberg S, Lange M. Fluid resuscitation in multiple trauma patients. Curr
Opin Anaesthesiol 2011;24:202-8.
4.
Kuisma M, Boyd J, Voipio V, Alasp A, Roine RO, Rosenberg P. Comparison of 30 and the 100%
inspired oxygen concentrations during early post-resuscitation period: a randomised controlled
pilot study. Resuscitation 2006;69:199-206.
5.
Kwan I, Bunn F, Roberts I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding.
Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD002245.
Dostupno na: https://uhra.herts.ac.uk/dspace/bitstream/2299/5210/1/100528.pdf
6.
Morrison CA, Carrick MM, Norman MA i sur. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion
requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:
preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011;70:652-63.
7.
Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane
Database Syst Rev 2011;16:CD000567.
Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21412866
8.
Pravilnik o uvjetima, organizaciji i nainu rada izvanbolnike hitne medicinske pomoi (Narodne
novine, br. 146/03).
9.
Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. Emerg
Med J 2002;19:494-8.
10. Roppolo LP, Wigginton JG, Pepe PE. Intravenous fluid resuscitation for the trauma patient. Curent
Opinion in Critical Care 2010;16:283288.
11. Soo Hoo GW. Noninvasive Ventilation. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com /article
12. Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. Lactated Ringers is superior to normal saline in the
resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma 2007;62:636-9.
13. Trof RJ, Sukul SP, Twisk JW, Girbes AR, Groeneveld AB. Greater cardiac response of colloid than saline
fluid loading in septic and non-septic critically ill patients with clinical hypovolaemia. Intensive Care
Med 2010;36:697-701.
14. Turner J, Nicholl J, Webber L, Cox H, Dixon S, Yates D. A randomised controlled trial of pre-hospital
intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess 2000; 4:1-56.
Dostupno na: http://www.hta.ac.uk/execsumm/summ431.htm
DODATAK 1. Glasgow koma bodovni sustav (GKS)
Odgovor
Bodovi
Otvaranje oiju:
Spontano
Na poziv
Na bol
Nema odgovora
4
3
2
1
Motoriki odgovor:
Slua naredbe
Lokalizira bol
Povlai se na bol
Odgovor u fleksiji
Odgovor u ekstenziji
Nema odgovora
6
5
4
3
2
1
Verbalni odgovor:
Orijentiran
Smeten
Neprimjerene rijei
Nerazumljivi glasovi
Nema odgovora
5
4
3
2
1
17
DODATAK 2. Obrazac medicinske dokumentacije o bolesniku
18
BOLOVI U TRBUHU
UVOD
Bolovi u trbuhu su jedna od najeih tegoba koje se susreu u hitnoj medicini. Osobe starije ivotne
dobi ine 15% takvih sluajeva. Smrtnost znaajno raste u onih koji su stariji od 50 godina jer su kod
njih mogui atipini simptomi i znakovi te su skloniji loijim ishodima.
Tim hitne medicinske slube susree razliita stanja koja su uzrok akutnog abdomena, npr. apendicitis, bubrene kolike, perforacija peptinog ulkusa, abdominalna ishemija i peritonitis, a uz to i
kronina stanja kao to su sindrom iritabilnog crijeva, ulkusi eluca i duodenuma, te i tumori raznih
trbunih organa. Ozbiljno stanje prisutno je u otprilike 25% bolesnika koji zovu slubu194 zbog
bolova u trbuhu.
Toan uzrok bolova u trbuhu rijetko se moe utvrditi u izvanbolnikim uvjetima. Na mogui uzrok
moe ukazati anamneza, narav, lokacija i uestalost bolova te pridrueni simptomi. Najvanije dijagnoze koje treba uzeti u obzir su one koje su opasne za ivot, kao rezultat unutarnjeg krvarenja
(ruptura aneurizme, ektopina trudnoa), perforacije visceralnih organa (jetra, slezena, eludac).
Najea dijagnoza kod bolesnika koji dolaze na odjel hitne medicine s bolovima u trbuhu je
nespecifina bol u trbuhu. Meutim, postoji mnotvo specifinih uzroka blae naravi, npr. opstipacija, infekcija mokranog sustava.
PROCJENA I POSTUPAK
osigurati sigurnost mjesta dogaaja i primijeniti mjere osobne zatite
provesti prvi pregled prema ABCDE pristupu kako bi se utvrdila mogua stanja kod kojih je vrijeme presudno i uzeti SAMPLE anamnezu
Ako se vrijeme pokae presudnim treba zapoeti ABCD zbrinjavanje i bolesnika brzo prevesti do
bolnice.
dati kisik (vidi smjernicu za kisik)
otvoriti intravenski put i zapoeti nadoknadu tekuine prema potrebi
Terapija tekuinom
Dananja istraivanja daju malo dokaza u korist rutinske primjene iv. tekuina kod akutnog gubitka
krvi u odraslih osoba. U okolnostima poput penetrirajue ozljede prsnog koa i abdominalne traume preivljavanje se smanjuje s rutinskom primjenom iv. tekuina.
Tekuine mogu povisiti krvni tlak, ohladiti krv i razrijediti faktore zgruavanja te time pogorati krvarenje, stoga se smatra kako tekuine treba davati samo onda kad je poremeena prokrvljenost
vitalnih organa.
Kod bolesnika moe biti prisutna znaajna dehidracija to dovodi do smanjenja tekuine u vaskularnom i tkivnom odjeljku. To obino nastaje kroz due vrijeme, pa je isto tako due vrijeme potrebno
za oporavak. Brzo nadomjetanje tekuine u vaskularni odjeljak moe poremetiti kardiovaskularni
sustav, osobito tamo gdje ve otprije postoji kardiovaskularna bolest te u starijih osoba. Indicirana
je postupna rehidracija kroz vie sati.
Ako postoji vidljivi vanjski gubitak krvi (npr. povraanje krvi) vee od 500 ml, treba zapoeti
nadomjetanje tekuine bolusom kristaloida od 250 ml.
Centralni puls ODSUTAN i radijalni puls ODSUTAN to je apsolutna indikacija za hitno nadomjetanje
tekuine.
19
20
ako su prisutni drugi znaci poremeaja funkcije ciljnih organa (npr. promijenjeno stanje svijesti,
aritmije). Ako kliniko stanje ukazuje na to da je nastupio vei gubitak tekuine (prsnue aneurizme
aorte, anafilaksija, krvarenje iz probavnog sustava), tada treba zapoeti nadomjetanje bolusom
kristaloida od 250 ml.
NAPOMENA: Za vrijeme prvog pregleda otvoriti iv. put. Ako to nije mogue, treba ga otvoriti
za vrijeme prijevoza u bolnicu (u obzir dolazi i intraosealni put). Kod nekontroliranog unutarnjeg
dogaaja radi otvaranja iv. puta, nego samo onoliko koliko zahtijeva prvi pregled.
titririrano ublaavati bol sukladno potrebama pojedinog bolesnika (vidi smjernice za lijeenje
boli)
snimiti 12-kanalni EKG kao standard kod svih bolesnika starije ivotne dobi i svih bolesnika sa
sranim rizikom koji imaju bolove u gornjem dijelu trbuha
obavijestiti hitan prijem u bolnici o dolasku bolesnika ako je potrebno
ANAMNEZA
Anamneza boli:
mjesto
vrijeme nastupa
trajanje
kvaliteta
karakter
imbenici koji bol ublaavaju/izazivaju
bodovanje boli (vidi smjernice za lijeenje boli)
Pridrueni simptomi:
promjena u dinamici pranjenja crijeva
munina
povraanje
krv u povraanom sadraju ili stolici
peenje pri mokrenju
menstrualna i seksualna anamneza kod ena reproduktivne dobi
Ostalo:
sadanja terapija lijekovima
provjeriti prisutnost slinih simptoma kod drugih osoba
PREGLED
Kad su prisutna obiljeja kod kojih je vrijeme presudno nema koristi od temeljitog pregleda.
U situaciji kada vrijeme nije presudno napetost trbune stijenke, bolna osjetljivost na palpaciju, znaci
peritonealnog nadraaja te izrazito pojaana ili odsutna peristaltika moe ukazivati na prisutnost
ozbiljnog stanja.
ANALGEZIJA
Rana primjena narkotika za ublaavanje bolova je kontroverzna. Nitko nije definitivno dokazao da
narkotici maskiraju bol i uzrokuju probleme u daljnjoj kirurkoj procjeni. Dananja praksa je ublaiti
bol zbog humanih razloga. Pokazano je da bol zamagljuje bolesnikovu sposobnost da se usredotoi
i shvati objanjenja koja mu se daju. Razborita i titrirana primjena analgezije prije kirurke procjene
bolova u trbuhu je prihvatljiva praksa (vidi smjernice za lijeenje boli).
SPECIFINA STANJA
Osobe starije ivotne dobi i smeteni bolesnici trpe bolove, to moe dodatno pridonijeti njihovoj
smetenosti. Kod njih postoji vei rizik od loeg ishoda. Kod njih nastaju stanja kao to je npr. divertikulitis, koja se rijetko mogu vidjeti u mlaih bolesnika.
Kod djece mogu se susresti stanja koja su specifina za djeju dob, npr. intususcepcija (uvlaenje
jedne crijevne vijuge u drugu), stenoza pilorusa, a skloni su brzoj dehidraciji zbog proljeva i
povraanja.
Ektopina trudnoa ini 13% svih smrtnih sluajeva povezanih s trudnoom (vidi smjernicu za
krvarenje u trudnoi, ukljuujui spontani pobaaj i ektopinu trudnou). Bolesnice mogu
imati atipine manifestacije, ali bol je gotovo uvijek prisutna. Stoga se ne moe dovoljno naglasiti
vanost uzimanja podrobne anamneze menstrualne funkcije, seksualnih aktivnosti, porodiljskih i
ginekolokih obiljeja kod ena reproduktivne dobi.
Upalna bolest zdjelice je est uzrok bolova u trbuhu kod ena. Teki oblici zdjeline infekcije sa
stvaranjem tuboovarijskih apscesa su rijetki, ali se mogu manifestirati obiljejima sepse i bolova u
trbuhu. Anamneza upalne bolesti zdjelice predisponira razvoj ektopine trudnoe.
Manje od 25% svih bolesnika s prsnuem aneurizme abdominalne aorte (AAA) pokazuje klasine
znakove i simptome, to predstavlja opasnost od postavljanja krive dijagnoze. Ovu dijagnozu valja
uzeti u obzir kod svake osobe u dobi iznad 50 godina s naglom pojavom jakih bolova u trbuhu
ili bolova u leima, hipotenzijom i obostranom ishemijom ili konim promjenama (pjege) donjih
ekstremiteta (kasniji znak) te ako postoji u anamnezi puenje, hipertenzije i hiperkolesterolemije.
Apendicitis se takoer esto previdi pa se u ak do jedne treine ena reproduktivne dobi s
apendicitisom smatralo da imaju upalnu bolest zdjelice ili infekciju mokranih putova.
Imunosuprimirani bolesnici, primjerice oni s virusom humane imunodeficijencije (HIV) ili
alkoholiari mogu imati atipine simptome i znakove.
Kljune toke Bolovi u trbuhu

najvanije dijagnoze koje treba uzeti u obzir su one koje su za ivot opasne, bilo kao rezultat
unutarnjeg krvarenja ili perforacije visceralnog organa
infarkt miokarda moe se krivo dijagnosticirati kao poremeaj probave
snimiti 12-kanalni EKG u bolesnika starije ivotne dobi i bolesnika sa sranim rizikom koji
imaju bolove u trbuhu
ako bolesnik trpi jake bolove treba dati odgovarajuu analgeziju titracijom
precizno dijagnosticiranje uzroka bolova u trbuhu esto nije mogue u izvanbolnikim uvjetima ve su potrebne dodatne pretrage dostupne samo u bolnici
21
LITERATURA
22
1.
American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical Policy: critical issues for the initial
evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute
abdominal pain. Ann Emerg Med 2000;36:406-15.
2.
Blendis L. Abdominal pain. U:Wall PD, Melzack R, ur. Textbook of pain. 5. izd. Philadelphia:
Elsevier:Churchill Livingstone;2006.
3.
Coselli JS, Hekier RJ, Le Maire SA. Abdominal aortic disasters: keys to prompt recognition tenets of
therapy. Consultant 1999;June:1809-21.
4.
Donen N, Tweed WA, White D, Guttormson B, Enns J. Pre-hospital analgesia with Entonox. Can
Anaesth Soc J 1982;29:275-9.
5.
Gabbay DS, Dickinson ET. Refusal of Base Station physicians to authorize narcotic analgesia. Pre
Hosp Emerg Care 2000;5:293-5.
6.
Health Care Guideline: Assessment and management of acute pain. Institute for Clinical System
Improvement. Dostupno na:
http://www.icsi.org/pain__chronic__assessment_and_management_of_14399/pain__chronic__
assessment_and_management_of__guideline_.html
7.
Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in the emergency department
evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 2003;21:61-72.
8.
Nissman SA, Kaplan LJ, Mann BD. Critically reappraising the literature-driven practice of analgesia
administration for acute abdominal pain in the emergency room prior to surgical evaluation. Am J
Surg 2003;185:291-6.
9.
Med J 2002;19:494-8.
10. Ricard-Hibon A, Chollet C, Saada S, Loridant B, Marty J. A quality control program for acute pain
management in out-of-hospital critical care medicine. Ann Emerg Med 1999;34:738-44.
11. Thomas SH, Silen W, Cheema F i sur. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in
emergency department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll
Surg 2003;196:18-31.
intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess 2000;4:1-56.
Dostupno na: http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon431.pdf
13. Zimmerman PG. Cutting-edge discussions of management, policy, and program issues in
emergency care. Emerg Nurs 2004;30:259-69.
POREMEAJI SVIJESTI
UVOD
Koma se definira kao U prema AVPU metodi ili zbroj 8 ili manje prema Glasgow koma bodovnom
sustavu (GKS). Meutim, svaki bolesnik s poremeajem svijesti (GKS <15) zahtijeva daljnju procjenu
i eventualno lijeenje.
Bolesnik s poremeajem svijesti predstavlja izazov za tim hitne medicinske slube na svim razinama.
esto je dostupno vrlo malo informacija, a uzroci mogu biti razliiti. Poremeaj svijesti moe
uzrokovati:
ozljeda glave
hipoglikemija
modani udar
epilepsija
subarahnoidalno krvarenje
predoziranje
drugo
Promjene u pO2 (hipoksija) i/ili pCO2 (hiper/hipokapnija):
nedostatna prohodnost dinih putova
nedostatna ventilacija ili smanjena sposobnost disanja
ustrajna hiperventilacija
Nedostatna prokrvljenost vitalnih organa:
hipovolemija
srana aritmija
distributivni ok
neurogeni ok
povieni intrakranijalni tlak
Proremeaj metabolikih stanja:
hipoglikemija/hiperglikemija
Otrovanje:
predoziranje lijekovima
otrovanje alkoholom
otrovanje ugljinim monoksidom
Medicinska stanja:
modani udar
subarahnoidalno krvarenje
epilepsija
meningitis
hipo/hipertermija
Ozljeda glave:
povien intrakranijalni tlak
23
24
ANAMNEZA
Vano je razumjeti uzroke poremeaja svijesti kadgod je to mogue. Mjesto dogaaja moe pruiti
neke korisne informacije za postavljanje dijagnoze:
imbenici okoline, npr. ekstremna hladnoa, mogui izvori ugljinog monoksida
dokazi o tabletama, ampulama, kutija s lijekovima, pricama, ukljuujui kisik za kunu primjenu
ili pribor za davanje lijekova, npr. nebulizatori
dokazi zlouporabe alkohola ili lijekova
Valja zapamtiti da bolesnikova anamneza/heteroanamneza moe pruiti vrijedan uvid u uzrok
sadanjega stanja. Od velike pomoi u postavljanju dijagnoze (pitati rodbinu i druge osobe koje se
nau na mjestu dogaaja) mogu biti sljedee informacije:
postoji li u bolesnikovoj anamnezi novija bolest ili prethodno postojee kronine bolesti, npr.
dijabetes, epilepsija
postoje li u anamnezi psihijatrijske bolesti
je li bilo prethodnih simptoma poput glavobolje, napada, smetenosti
postoji li u bolesnikovoj anamnezi bilo kakva trauma
NAPOMENA: Uvijek treba misliti na to da akutno stanje moe biti zapravo pogoranje kroninog
stanja ili nova bolest koja se razvila uz ve postojei problem.
PROCJENA
prvim pregledom prema ABCDE pristupu procijeniti i otkriti svaki mogui problem kod kojega
je VRIJEME PRESUDNO
NAPOMENA: Dini putovi su ugroeni kod veine bolesnika s poremeajem svijesti.
razinu svijesti procijeniti AVPU metodom:
A - budan
V - reagira na poziv
P - reagira na bolni podraaj
U - ne reagira
ili Glasgow koma bodovnim sustavom GKS (vidi Dodatak 1.)
procijeniti veliinu, jednakost i reakciju zjenica na svjetlo
izmjeriti razinu glukoze u krvi
provjeriti postoje li ozljede (osobito glave)
Ako je bilo koje od ovih obiljeja prisutno treba zbrinuti ABC probleme.
Stalno procjenjivati ABCD:
zabiljeiti svaki pomak u GKS ili promjenu neuroloke funkcije
zabiljeiti svaku promjenu krvnog tlaka
zapoeti odgovarajue lijeenje na putu do bolnice
Tamo gdje VRIJEME NIJE PRESUDNO treba provesti podrobniju procjenu i drugi pregled.
Promatrati treba sljedee:
bilo kakve dokaze traume
bolesnikov dah na miris ketona, alkohola i otapala
dokaze/znakove uboda iglom
medicinska narukvica ili ogrlica s podacima o bolesnikovu primarnom zdravstvenom riziku (npr.
dijabetes, anafilaksija, Addisonova bolest itd
naljepnice s upozorenjem esto postavljene kod ulaznih vrata ili uz telefon koje zdravstvenom
osoblju daju podrobne informacije
iskaznica koju bolesnik nosi sa sobom i u kojoj su navedeni podaci o npr. prethodnoj trombolizi,
implantiranim ureajima ili imaju drugi pisani nalaz o svojoj bolesti (KOPB, dijabetes ...)
POSTUPAK
slijediti smjernicu za hitna medicinska stanja, ne zaboraviti PONIJETI DEFIBRILATOR NA
MJESTO DOGAAJA mnogi pozivi za bolesnike bez svijesti odnose se na srani zastoj
zapoeti zbrinjavati ABCD
ako je bolesnik u hipoglikemiji (< 3,0 mmol/l) treba dati glukozu ili glukagon (vidi smjernicu za
hitna glikemijska stanja)
pulsnim oksimetrom nadzirati saturaciju krvi kisikom
kapnometrijom/kapnografijom nadzirati parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja
ako je potrebno
otvoriti iv/io. put
stalno nadzirati srani ritam
Posebnu pozornost posvetiti sljedeem:
u sluaju bilo kakve sumnje na traumu imobilizirati vratnu kraljenicu i postupati prema
smjernicama za hitna stanja u traumi
primijeniti asistirano umjetno disanje ako je:
- brzina disanja <10 ili >30 u minuti
- nedostatno irenje prsnog koa
- ako se razina svijesti pogora ili se razviju potekoe s disanjem u sluajevima gdje je mogue
predoziranje opioidima, treba u obzir uzeti davanje naloksona (vidi nalokson). Kod bolesnika
s fiksiranim zjenicama treba sumnjati na uzimanje/predoziranje opioidima.
slijediti DODATNE MEDICINSKE smjernice kako je indicirano stanjem bolesnika
bolesnika prevesti do bolnice
obavijestiti bolnicu o dolasku bolesnika ako je potrebno
Kljune toke - Poremeaji svijesti

odravati dine putove prohodnima
primijeniti umjetno disanje ako je potrebno
zbrinuti uzroke koji se mogu lijeiti
anamneza/heteroanamneza pribaviti to je mogue vie informacija
25
LITERATURA
26
1.
Mackay CA, Burke DP, Burke JA, Porter KM, Bowden D, Gorman D. Association between the
assessment of conscious level using the AVPU system and the Glasgow Coma Scale. Pre-Hospital
Immediate Care 2000;4:17-9.
2.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010;81:121976.
3.
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet
1974;304:81-4.

Odgovor
Bodovi
Otvaranje oiju:
Spontano
Na poziv
Na bol
Nema odgovora
Motoriki odgovor:
Slua naredbe
Lokalizira bol
Povlai se na bol
Odgovor u fleksiji
Nema odgovora
Verbalni odgovor:
Orijentiran
Smeten
Neprimjerene rijei
Nema odgovora
DISPNEJA (ZADUHA)
UVOD
Potekoe s disanjem jedan su od najeih uzroka za pozivanje hitne medicinske slube i najei
razlog za dolazak na odjele hitne medicine. Otprilike 25% - 50% bolesnika s dispnejom koji dou na
odjel hitne medicine budu primljeni na bolniko lijeenje.
Astma, kardiogeni pluni edem, kronina opstruktivna pluna bolest (KOPB), upala plua, srana
ishemija i intersticijska pluna bolest ine otprilike 85% svih sluajeva koji dolaze na odjel hitne
medicine zbog potekoa s disanjem (vidi odgovarajue smjernice).
Rjei medicinski uzroci dispneje su pluna embolija, teka anemija i hipertenzivna kriza. Kod traume,
ozbiljne potekoe s disanjem moe uzrokovati pneumotoraks, nestabilni prsni ko, kontuzija plua
i teak hipovolemijski ok. Acidoza nakon predoziranja salicilatima ili ketoacidoza takoer uzrokuje
fizioloku hiperventilaciju (vidi odgovarajue smjernice).
Vano je utvrditi osnovni uzrok oteanog disanja. U evaluaciji i procjeni bolesnika s ozbiljnom
dispnejom treba uzeti detaljnu anamnezu i napraviti temeljiti fizikalni pregled.
Postavljanje dijagnoze moe biti teko, ak i uz pomo rendgenske snimke plua i prsnoga koa.
ANAMNEZA
Detaljna anamneza pomae u identificiranju moguih uzroka dispneje. Bolesnika treba pitati
sljedee:
Kako dugo ima potekoe s disanjem?
iznenadan nastup
postupan nastup
Postoji li bol povezana s disanjem?
je li to povezano s nainom disanja
je li to povezano s dubinom disanja
Je li prisutan kaalj?
je li kaalj produktivan
kakve je boje iskaljaj
Pogorava li se stanje uz neki odreeni poloaj?
npr. ne moe lei, mora sjediti uspravno
Specifini dini problemi:
astma (vidi smjernicu za astmu)
KOPB u obzir uzeti akutno pogoranje (vidi smjernicu za KOPB)
je li nedavno bilo poveanja koliine lijekova koje bolesnik uzima
anamneza plune embolije (vidi smjernicu za plunu emboliju)
je li dijagnosticirana koja druga pluna bolest
provjeriti je li pua
Specifini kardiovaskularni problemi:
je li prethodno bilo kakvih sranih potekoa
ishemijska srana bolest
27
28
poznato zatajenje srca

- zatajenje lijevog ventrikla
- zatajenje desnog ventrikla
- zatajenje srca
- pluno srce
hipertenzija
uroene srane mane
NAPOMENA: Neki bolesnici s akutnim infarktom miokarda mogu imati oteano disanje kao jedini
simptom.
Ostalo:
nedavna trauma
nedavna operacija ili dugotrajna imobilizacija
drugi pridrueni simptomi kao pomo u postavljanju dijagnoze, npr. steua bol ukazuje na
pektoralnu anginu/ili mogui infarkt miokarda (vidi smjernicu za akutni koronarni sindrom)
hiperventilacijski sindrom (vidi smjernicu za hiperventilacijski sindrom)
- esto je praen obamrlou i trncima u ekstremitetima i oko usta
- prije postavljanja ove dijagnoze treba se uvjeriti da su druga ozbiljnija stanja iskljuena
Tablica 1. Na dokazima zasnovana diferencijalna dijagnoza najeih stanja
Najei
nalazi
Upala plua
Pluna embolija
Zatajenje lijevog
ventrikla
Astma
Simptomi:
Dispneja
Groznica
Kaalj
Dispneja
Pleuralni bolovi
Kaalj
Bolovi u nogama
Edem nogu
Dispneja, osobito uz napor

Ortopneja/
nona dispneja
Dispneja
Kaalj
Ne moe zavriti reenicu
Fizikalni
znaci:
Tahikardija
Tahikardija
Temperatura Tahipneja
Groznica
EKG: nespecifian
(promjene ST-T
vala)
Periferni edem
Povien jugularni venski tlak
Tahikardija
Zviduci
Tahipneja
Tahikardija
Paradoksalni puls
Hiperrezonantni prsni ko
Koritenje pomonih miia
prsnog koa - uvlaenje
PEF <50% normale
Zvuci kod
auskultacije:
Krepitacije
Hripanje
Fokalne krepitacije Vlani hropci

Krepitacije
Srani umovi
Kod teke astme smanjeni

ili odsutni zvukovi disanja
U anamnezi:
Puenje
Ishemijska
bolest srca
Dugotrajna imobilizacija
Nedavna operacija
Tromboza
Prethodna astma
Nedavno naglo poveana
uporaba inhalatora
Izloenost alergenima
Ishemijska
bolest srca
Hipertenzija
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Osobito treba procijeniti:
brzinu disanja, napor i djelotvornost disanja
stupanj dispneje
- dostatnost ventilacije moe se procijeniti prema brzini i dubini disanja (minutni volumen)
produktivni kaalj, sputum ili mjehurie:
- infekcija ili srano zatajenje
- pjenasti bijeli/ruiasti sputum akutno zatajenje lijevog ventrikla
- produktivni kaalj (uti/zeleni sputum) - infekcija plua
- hemoptiza: pluna embolija, infekcija plua ili maligni tumor plua
primijeniti perkusiju prsnog koa kako bi se utvrdilo postoji li tekuina u pluima
povien jugularni venski tlak i periferni edemi - srano zatajenje
mogui akutni srani incident
znakovi anafilaksije:
- osip koji svrbi
- edem lica
- zatajenje cirkulacije
auskultirati prsni ko kako bi se utvrdilo sljedee:
- dostatnost ulaza zraka u obje strane prsnog koa
- zvukovi u prsnom kou:
* ujni zviduci kod izdisaja astma ili zatajenje lijevog ventrikla (poglavito kod starijih
bolesnika s anamnezom astme)
* ujni stridor suenje gornjih dinih putova (npr. anafilaksija ili opstrukcija dinih putova
stranim tijelom)
* hripanje i krepitacije na bazi plua upala plua, pleuritis
* vlani hropci (tekuina u veim dinim putovima), krepitacije zatajenje lijevog ventrikla
Ocijenite imbenike kod kojih je VRIJEME PRESUDNO:
krajnje oteano disanje (vidi hitna medicinska stanja)
cijanoza
hipoksija, tj. razina zasienja na pulsnom oksimetru (SpO2) <94% ili < 88% kod bolesnika s KOPB,
ili ne odgovara na visoku koncentraciju kisika (vidi dodatne informacije)
obiljeja po ivot opasne astme (vidi smjernicu za astmu)
akutni infarkt miokarda (vidi smjernicu za akutni koronarni sindrom)
anafilaksija
tenzijski pneumotoraks ili trauma prsnog koa kod koje je poremeena oksigenacija i/ili
ventilacija
POSTUPAK
slijediti smjernicu za medicinska hitna stanja
29
30

otvoriti iv/io. put
snimiti 12-kanalni EKG
bolesnika postaviti u udoban poloaj (obino da sjedi uspravno) i prevesti ga do bolnice
obavijestiti bolnicu o dolasku ako je potrebno
Osobitu pozornost treba obratiti na:
smjernicu za anafilaksiju
smjernicu za astmu
smjernicu za KOPB
smjernicu za pluni edem
smjernicu za plunu emboliju
smjernicu za akutni koronarni sindrom
tenzijski pneumotoraks: dekompresija iglom na zahvaenoj strani (vidi smjernicu za traumu
prsnog koa)
Ponovno procijeniti bolesnika nakon prvog zbrinjavanja.
DODATNE INFORMACIJE
Razina SpO2
razine SpO2 <94% treba smatrati hipoksijom kod svih bolesnika osim onih s KOPB (vidi smjernicu za KOPB)
na oitanje pulsne oksimetrije moe utjecati pokret, karboksihemoglobin i lak za nokte, kao i
stanje periferne prokrvljenosti. Ako je problem uzrokovan lakom za nokte, treba ga ukloniti ili
sondu pomaknuti postrance na prstu
Kljune toke Dispneja
Je li uzrok dispneje dini, srani, oboje ili neto drugo?
razine zasienja kisikom <94% smatraju se hipoksijom
terapija kisikom je bitna u bolesnika s dispnejom. Dijagnoza KOPB nije kontraindikacija za
davanje kisika
LITERATURA
1.
British Thoracic Society, National Asthma Campaign, the General Practitioner in Asthma Group,
the British Association of Accident and Emergency Medicine, the British Paediatric Respiratory
Society and the Royal College of Paediatrics and Child Health. The British guidelines on asthma
management. 1995 review and position statement. Thorax 1997;52Suppl 1:S1-S21.
2.
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The BTS/SIGN British Guideline
on the management of asthma. Thorax 2003;58Suppl 1:i1-i94.
3.
Campbell IA, Colman SB, Mao JH, Prescott RJ, Weston CF. An open, prospective comparison of beta2
agonists given via nebulizer, Nabuhaler, or pressurized inhaler by ambulance crew as emergency
treatment. Thorax 1995;50:79-80.
4.
Davies MK, Gibbs CR, Lip GY. ABC of heart failure: investigation. BMJ 2000;320:297-300.
5.
Frownfelter D, Ryan J. Dyspnea measurement and evaluation. Cardiopulm Phys Ther J 2000;11:7-15.
6.
Gehring H, Hornberger C, Matz H, Konecny E, Schmucker P. The effects of motion artifact and low
perfusion on the performance of a new generation of pulse oximeters in volunteers undergoing
hypoxemia. Respir Care 2002;47:48-60.
7.
Gift AG, Plaut SM, Jacob A. Psychologic and physiologic factors related to dyspnea in subjects with
chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung J Crit Care 1986;15:595-601.
8.
Grant S, Aitchison T, Henderson E, Christie J, Zare S, McMurray J. A comparison of the reproducibility

and the sensitivity to change of visual analogue scales, Borg scales, and Likert scales in normal
subjects during submaximal exercise. Chest 1999;116:1208-17.
9.
Harty HR, Heywood P, Adams L. Comparison between continuous and discrete measurements of
breathlessness during exercise in normal subjects using a visual analogue scale. Clin Sci 1993;85:22936.
10. Karras DJ, Sammon ME, Terregino CA, Lopez BL, Griswold SK, Arnold GK. Clinically meaningful
changes in quantitative measures of asthma severity. Acad Emerg Med 2000;7:327-34.
11. Mahler DA. The measurement of dyspnea during exercise in patients with lung disease. Chest
1992;101 Suppl:242S-247S.
12. Michelson E, Hollrah S. Evaluation of the patient with shortness of breath: an evidence based
approach. Emerg Med Clin North Am 1999;17:221-37.
13. Mulrow CD, Lucey CR, Farnett LE. Discriminating causes of dyspnea through clinical examination. J
Gen Intern Med 1993;8:383-92.
14. Noseda A, Schmerber J, Prigogine T, Yernault JC. Perceived effect on shortness of breath of an acute
inhalation of saline or terbutaline: variability and sensitivity of a visual analogue scale in patients
with asthma or COPD. Eur Respir J 1992;5:1043-53.
15. Parshall MB. Adult emergency visits for chronic cardiorespiratory disease: does dyspnea matter?
Nurs Res 1999;48:62-70.
16. Roberts DK, Thorne SE, Pearson C. The experience of dyspnoea in late stage cancer: patients and
nurses perspectives. Cancer Nurs 1993;16:310-20.
17. Watson RD, Gibbs CR, Lip GY. ABC of heart failure: clinical features and complications. BMJ
2000;320:236-9.
18. Wilson RC, Jones PW. A comparison of the visual analogue scale and modified Borg scale for the
measurement of dyspnoea during exercise. Clin Sci 1989;76:277-82.
19. Zehner WJJ, Scott JM, Iannolo PM, Ungaro A, Terndrup TE. Terbutaline vs albuterol for out-ofhospital respiratory distress: randomized, double-blind trial. Acad Emerg Med 1995;2:686-91.
31
GLAVOBOLJA
UVOD
32
Glavobolja je problem s kojim se lanovi tima hitne medicinske slube esto susreu. Podrijetlo
glavobolje moe biti jednostavno i tada zahtijeva samo obino sredstvo za ublaavanje boli, ali
moe biti i takve naravi gdje je VRIJEME PRESUDNO, u sluaju kada je glavobolja uzrokovana
meningitisom ili krvarenjem unutar lubanjske jame.
ANAMNEZA
Uzeti potpunu anamnezu i utvrditi najvjerojatnije uzroke glavobolje (vidi dodatne informacije).
Treba u anamnezi iskljuiti modani udar (vidi smjernicu za modani udar/prolazni ishemijski
napad), ozljedu glave (vidi smjernicu za ozljedu glave) i hitno glikemijsko stanje (vidi smjernicu za
hitna glikemijska stanja).
Je li glavobolja jako teka?
Je li to najtea glavobolja koju je bolesnik ikad imao?
Je li to nepoznata vrsta glavobolje?
Je li bolesnik ve prije imao tu vrstu glavobolje?
Je li teina glavobolje progresivna i sve jaa?
Je li glavobolja nastala naglo?
Postoji li gubitak funkcije ili osjeta?
Je li bilo poremeaja svijesti?
Je li glavobolja udruena sa smetnjama vida ili povraanjem?
Je li glavobolja jednostrana, frontalna ili okcipitalna i/ili udruena s ukoenim vratom?
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Osobito treba procijeniti sljedee:
razinu svijesti AVPU metodom:
A - budan
V - reagira na glas
P - reagira na bolni podraaj
U - ne reagira
ili Glasgow koma bodovnim sustavom GKS vodei rauna da je 15 jedina normalna vrijednost GKS
(vidi Dodatak 1.)
tjelesnu temperaturu
saturaciju krvi kisikom
krvni tlak
ukoenost vrata i fotofobiju (osjetljivost oiju na svjetlost)
bilo kakve znakove osipa
gubitak funkcije ili promijenjenih osjeta
crvenilo lica, ali hladan i blijed trup i ekstremiteti
provjeriti razinu glukoze u krvi
Provjeriti jesu li prisutna obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO, a to je:
poremeaj svijesti i/ili konvulzije
oteano disanje
znaci septikog oka tahikardija, hipotenzija, poremeaj svijesti,

visoka temperatura esto >39 C
jarko crveni osip na koi
sumnja na subarahnoidalno krvarenje
sumnja na meningitis
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja treba zbrinuti probleme ABC.
POSTUPAK
slijediti smjernicu za hitna medicinska stanja
terapija kisikom i tekuinama obino nije potrebna, ali ju treba dati ako:
- je zasienost krvi kisikom (SpO2) <94%, osim kod bolesnika s kroninom opstruktivnom
plunom boleu (vidi smjernicu za KOPB i kisik)
- postoje dokazi slabe tkivne prokrvljenosti (vidi smjernicu za hitna medicinska stanja)
bolesnika postaviti u udoban poloaj glave lagano uzdignute od podloge i prevesti ga do
bolnice
nastaviti sa ZBRINJAVANJEM bolesnika na putu do bolnice
bolnicu treba obavijestiti o dolasku bolesnika ako je potrebno
BOLNIKA PROCJENA
esto je teko razlikovati obinu glavobolju koja ne zahtijeva nikakvo lijeenje i potencijalno znatno
ozbiljnije stanje.
Znakovi i simptomi koji zahtijevaju bolniku procjenu bolesnika su:
teka glavobolja naglog poetka
glavobolja u podruju tjemena
sve jaa i prethodno nedoivljena glavobolja
promjena otrine vida
meningealni nadraaj
promjena psihikog stanja i neprimjereno ponaanje
novonastala ataksija
NAPOMENA: To, meutim, ne znai da je svakog bolesnika koji nema ove simptome uvijek sigurno
ostaviti kod kue.
DODATNE INFORMACIJE
Ukoen vrat
Moe se procijeniti njenim nagibanjem glave prema naprijed u leeem poloaju. Otpor i bolnost
ukazuju na ukoen vrat, meutim, odsutnost vratne ukoenosti ne iskljuuje meningitis (poglavito
u djece mlae od 1 godine).
Meningitis i/ili sepsa
Meningitis uzrokuje virusna ili bakterijska infekcija. Najtei oblici obino su bakterijski, a onaj uzrokovan meningkokom je naroito opasan i potencijalno smrtonosan, osobito u djece. Meningokokni
meningitis i meningokokna sepsa su razliite bolesti i mogu nastati zasebno ili se pojaviti zajedno.
Ova infekcija moe poeti kao grlobolja i poviena temperatura, tada nastupa glavobolja, visoka
33
temperatura i ukoenost vrata, fotofobija (osjetljivost na svjetlo) i poremeaj svijesti. Mogu slijediti
konvulzije i koma, uz jarko crveni koni osip.
34
Meningokokna bolest moe se javiti bez klasinih znakova sepse (osip i fotofobija). Treba biti na
oprezu i ostati sumnjiav. Treba paziti na mogue promijenjene klinike simptome i znakove kod
djelomice lijeenih infektivnih stanja.
Meningokokna bolest kod djece, poglavito one vrlo male, moe se oitovati samo pospanou,
visokom temperaturom i znakovima nedavne infekcije gornjih dinih putova (grlobolja ili ak infekcija uha), a esto nema glavobolje ni ukoenosti vrata. Kod djece je kljuno prepoznati i reagirati
na sluaj ozbiljno bolesnog djeteta (vidi smjernicu za prepoznavanje ozbiljno bolesnog djeteta).
Kod subarahnoidalnog krvarenja tipian je iznenadan poetak zasljepljujue glavobolje koja se
esto opisuje kao udarac straga u glavu. To moe biti udrueno s povraanjem, a po teini moe biti
izolirana glavobolja pa sve do glavobolje koja dovodi do gubitka svijesti.
Subarahnoidalno krvarenje se takoer moe oitovati kao postupno pogoravajua crescendo
glavobolja udruena s tzv. krvarenjem kap po kap.
Subarahnoidalno krvarenje se moe oitovati kao iznenadna sinkopa, s glavoboljom ili bez nje,
ponekad s potpunim oporavkom. Ove bolesnike se ne smije ostaviti kod kue jer oni zahtijevaju
potpunu bolniku procjenu.
Ukoenost vrata moe isto tako biti znak subarahnoidalnog krvarenja.
Modano krvarenje esto izaziva slinu akutnu sliku kod bolesnika starije ivotne dobi.
Migrena
Obino uzrokuje ponavljajuu jednostranu glavobolju koja je esto praena muninom ili
povraanjem i zamuenjem vida. esto postoji prethodna anamneza migrene ili sline vrste
glavobolje, ali to ne iskljuuje mogunost da se radi o ozbiljnom krvarenju kod osobe koja je i prije
patila od migrene.
Sinusitis i este virusne infekcije
Mogu uzrokovati dosta teku frontalnu glavobolju.
Glaukom (akutno povienje onog tlaka)
Uzrokuje jednostranu glavobolju, osobito kod bolesnika starije ivotne dobi.
Kljune toke Glavobolja
znaajne su crescendo glavobolje
znaajne su neuobiajene i iznenadne glavobolje
i kod osoba s migrenom postoji opasnost od ozbiljnih intrakranijalnih incidenata
kod glavobolje treba provjeriti krvni tlak
znaajna je svaka ustrajna glavobolja ili glavobolja udruena s poremeajima svijesti ili
neuobiajenim ponaanjem
LITERATURA
1.
Brinar V, Petrovi D. Bol i bolni sindromi. U: Neurologija za medicinare. Zagreb:Medicinska naklada;

2009, str. 193-214.
2.
Kelly A-M. Headache. U:Cameron P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A. Textbook of Adult
Emergency Medicine. 3. izd. Edinbourgh:Churcil Livingstone/Elsevier; 2009, str. 368-372.
3.
Lovreni-Huzjan A, Vukovi V. Primarne glavobolje. U: Vrhovac B, Jaki B, Reiner , Vuceli B.

Interna medicina. 4. izd. Zagreb:Naklada Ljevak; 2008, str. 1572-3.
4.
Russi CS. Headache. U: Marx JA, Hockeberger RS, Wals RM. Rosens Emergency medicine: Concepts
and Clinical practice. 7. izd. Philadelphia:Mosby Elsevier;2010, str. 118-123.
35
Odgovor
Bodovi
Otvaranje oiju:
Spontano
Na poziv
Na bol
Nema odgovora
Motoriki odgovor:
Slua naredbe
Lokalizira bol
Povlai se na bol
Odgovor u fleksiji
Nema odgovora
Verbalni odgovor:
Orijentiran
Smeten
Neprimjerene rijei
Nema odgovora
PSIHIKI POREMEAJI
UVOD
36
Psihiki poremeaji vrlo su esti u svim dobnim skupinama. Oni pogaaju jednu od etiri osobe
u nekom trenutku njihova ivota. Psihiki poremeaji javljaju se u rasponu od tjeskobe, fobinih
stanja i blae depresije do ozbiljnih poremeaja ukljuujui teku depresiju, bipolarne afektivne
poremeaje i shizofreniju. Neki od ovih tekih poremeaja mogu se ponavljati, recidivirati ili pak
biti trajno prisutni. Druge poremeaje moe izazvati ili podravati pridrueno uzimanje alkohola i
drugih psihoaktivnih tvari. lanovi tima hitne medicinske slube mogu imati prvi kontakt s bolesnikom kod kojega je nastupio novonastali poremeaj ili to moe biti pogoranje kroninog problema.
Mnogi bolesnici imaju uvid u svoje probleme. Kod drugih taj uvid moe biti iskrivljen ili ga uope
nema. Neki od njih mogu se dobrovoljno sloiti i prihvatiti pomo bez obzira na to imaju li ili nemaju
uvid i/ili sposobnost uvida u svoje stanje. Kod drugih, meutim, moe biti potrebno prisiliti ih da
prihvate procjenu i lijeenje, moda i protiv njihove volje, obino prema ovlatenjima na osnovi
Zakona o zatiti osoba s duevnim smetnjama (Narodne novine, br. 111/97, 27/98, 128/99 i 79/02).
Uz to, mogua je i neka fizika bolest kao uzrok ili je uzrok promjene psihikog stanja povezan s
psihoaktivnim tvarima (ukljuujui stanja povezana sa zakonito propisanim lijekovima i onima
koji se izdaju bez recepta kao i sa raznim zakonitim ili nezakonitim tvarima), to se obino rjeava
lijeenjem osnovnog problema.
DEFINICIJE
Kolokvijalno se esto svi problemi i poremeaji koji zahvaaju mentalno zdravlje ljudi nazivaju
psihiki problemi. iroka uporaba ovoga pojma daje malo indikacija o teini stanja ili o vjerojatnom
slijedu dogaaja kod pojedinog bolesnika. Ponekad se ljude koji imaju teak psihiki poremeaj
opisuje kao psihiki bolesne osobe. U ovoj smjernici upotrebljava se izraz psihiki poremeaj kako
bi se razlikovala ona stanja koja su prvenstveno povezana s psihikim bolestima od vrlo estih i
razumljivih tjeskoba i emocionalnih reakcija ljudi koji su rtve u nekoj nesrei ili koji trebaju pomo
hitne medicinske slube zbog bilo kojeg drugog razloga.
PROCJENA
Pristup
Kad se suoe s zdravstvenim radnicima hitne medicinske slube, mnogi bolesnici su uznemireni,
nesretni, tjeskobni, sumnjiavi, dezorijentirani ili nemirni. Vodei rauna o svojoj osobnoj sigurnosti,
pristup lanova tima hitne medicinske slube bolesnicima ije ponaanje izgleda zabrinjavajue
treba biti miran i postupan, oslanjajui se na sposobnost da zapodjenu razgovor i potom provedu
procjenu. Neverbalne pokazatelje kao to je bolesnikov izgled ili razina nemira treba shvatiti kao dio
procjene rizika.
Okolina moe pruiti neke vane podatke, primjerice: prisutnost lijekova ili znakovi kaotinih
ivotnih uvjeta.
Ne treba se uriti. Uznemirena osoba moe vrlo loe reagirati na pourivanje. Uzmite dovoljno vremena kako biste bolesniku i rodbini objasnili svoje radnje i uvijek nastojte biti iskreni kad govorite o
tome to ete poduzeti i to e se vjerojatno dogoditi.
Anamneza
Kao i kod drugih sluajeva, treba uzeti anamnezu kako bi se ocrtala narav sadanje tegobe. Anamnezu
treba paljivo ispitati, uz poseban osvrt na prethodnu ukljuenost psihijatra, lijekove koje bolesnik
dobiva na recept, konzumaciju alkohola i moguu zlouporabu psihoaktivnih tvari. Kljuni su detalji
o naravi problema, prisutnost halucinacija ili sumanutosti, vidne ili slune, te bolesnikove misli o
vlastitim iskustvima i problemima.
Pregled
Fizika bolest moe se manifestirati kao tobonji psihiki problem, pa je potreban kliniki pregled
i pretrage kako bi se iskljuili uzroci poput hipoglikemije, ozljede glave, meningitisa/encefalitisa i
otrovanje. Kao dio procjene psihikog stanja treba ocijeniti sljedee:
NENORMALAN IZGLED/PONAANJE:
tjeskoba
nemir
raspoloenje
snalaenje u vremenu, prostoru i osobno
nedostatak pozornosti/koncentracije/skretanja pozornosti
slabo pamenje
neuobiajen oblik/sadraj govora
izraene misli
vjerovanja/opisuje halucinacije
Ako je mogue treba provesti i zabiljeiti fizikalni pregled uz primarna zapaanja. Ostala obiljeja
utvruju se prema ostvarenom kontaktu i kroz zapaanje.
SPOSOBNOST
Svaka hitna medicinska sluba treba imati usvojen proces ili protokol za utvrivanje sposobnosti
bolesnika da pristane na procjenu i prijevoz radi daljnje skrbi. Kad su bolesnici voljni prihvatiti
ponuenu pomo, tada nema nikakvih tekoa. Ako su sposobni za to i odlue kako ne ele
prihvatiti ponueno lijeenje, tada to najee treba potovati. Dobro je o takvoj odluci obavijestiti
bolesnikova lijenika ope /obiteljske medicine i socijalnog radnika ako je ukljuen u sluaju. Cijeli
taj proces treba temeljito dokumentirati.
POSTUPAK
Procjena rizika
U hitnim okolnostima lanovi tima hitne medicinske slube ne mogu provesti sve aspekte ove
procjene. Jedan od najzahtjevnijih aspekata je procjena rizika koji se odnosi na bolesnikov potencijal
za samoozljeivanje i eventualno samoubojstvo. Ova smjernica ukljuuje brzu metodu procjene
ovih rizika (vidi Dodatak 1.).
Nasilnost
lanovi tima hitne medicinske slube trebaju procijeniti svoj osobni rizik kad pristupaju uznemirenim,
dezorijentiranim, nemirnim bolesnicima ili onima koji im prijete. Uvijek u takvim sluajevima, treba
u pomo pozvati policiju. Samo primjereno uvjebani ljudi mogu osigurati sigurno obuzdavanje
bolesnika, a to zahtijeva vie od dvoje ljudi!
Ako se nalazite u opasnoj ili potencijalno opasnoj situaciji
Najprije mislite na svoju sigurnost. Nemojte pristupati nekom podruju dok za to ne dobijete
odobrenje policije.
Dobrovoljna hospitalizacija
Primjenjiva je ukoliko bolesnik eli biti hospitaliziran i u stanju je sam donositi odluke. Potreban je
usmeni pristanak bolesnika i uobiajena uputnica za prijem u bolnicu.
Usmeni pristanak obavezno uvesti u medicinsku dokumentaciju.
37
Prisilna hospitalizacija na psihijatrijski odjel

Kriteriji za hospitalizaciju su vrlo strogi i propisani su Zakonom o zatiti osoba s duevnim smetnjama.
38
1. Osoba s teim duevnim smetnjama koja uslijed svoje duevne smetnje ozbiljno i izravno
ugroava vlastiti ivot ili zdravlje ili sigurnost, odnosno ivot ili zdravlje ili sigurnost drugih
osoba moe se smjestiti u psihijatrijsku ustanovu bez svog pristanka po postupku propisanom
Zakonom o zatiti osoba s duevnim smetnjama.
2. Dijete, maloljetna osoba ili osoba liena poslovne sposobnosti moe se iz gore navedenih razloga
smjestiti u psihijatrijsku ustanovu bez pristanka njenog zakonskog zastupnika po postupku za
prisilno zadravanje ili prisilni smjetaj propisano istim zakonom.
3. Osobu s duevnim smetnjama za koju se osnovano sumnja da moe neposredno ugroziti
vlastiti ivot ili zdravlje, odnosno ivot ili zdravlje drugih, u osobito urnim sluajevima mogu u
psihijatrijsku ustanovu dovesti slubene osobe Ministarstva unutarnjih poslova bez prethodnog
lijenikog pregleda.
4. Primjena fizike sile nad duevnim bolesnikom propisana je Zakonom o zatiti osoba s duevnim
smetnjama. Obavezno navesti u medicinskoj dokumentaciji razloge, nain i mjeru primjene
fizike sile, te tko je donio odluku o primjeni.
5. Ovlatene slubene osobe Ministarstva unutarnjih poslova dune su na poziv doktora medicine
pruiti pomo zdravstvenim djelatnicima pri savladavanju tjelesnog otpora osobe, ali samo
dok ta osoba prua tjelesni otpor te dok se ne osigura zbrinjavanje i otklanjanje neposredne
opasnosti te osobe. Osoba koja je uputila poziv duna ga je naknadno u pisanom obliku
obrazloiti te to obrazloenje uloiti u lijeniku dokumentaciju.
6. Osoba e se primiti u psihijatrijsku ustanovu na temelju uputnice doktora medicine koji nije
zaposlen u toj psihijatrijskoj ustanovi i koji je tu osobu osobno pregledao i napisao propisanu
ispravu o tom pregledu.
7. Obrazac isprave s odgovarajuim sadrajem iz prethodnog stavka propisuje ministar nadlean
za zdravstvo (vidi Dodatak 2.). U ispravi moraju biti naznaeni i obrazloeni razlozi zbog kojih
doktor medicine smatra prisilni smjetaj nunim.
Specifini psihiki poremeaji
POREMEAJI RASPOLOENJA, POREMEAJI POVEZANI SA STRESOM I TJESKOBA
Ovo su najee skupine problema i esto predstavljaju ekstreme normalnih emocija. U ovu
kategoriju spadaju depresija, panini poremeaji, fobije i opsesivna stanja. Moe biti prisutan znatan
poremeaj, ali bolesnik obino uvia svoj problem.
PSIHOZA
Ovo je opi pojam koji opisuje skupinu poremeaja kod kojih je bolesnik teko poremeen i moe
djelovati iracionalno. Takvi bolesnici tumae razne dogaaje na nain koji nema veze sa stvarnou.
Oni isto tako mogu imati vrlo snana uvjerenja koja su neuobiajena ili bez uporita u stvarnim
dogaajima. U takvoj situaciji obino se kae da su sumanuti. Bolesnici mogu uti glasove koje
ne uje nitko drugi (slune halucinacije). Stoga se onomu tko procjenjuje takvog bolesnika ove
sumanutosti i halucinacije te poremeena percepcija mogu initi glavnim simptomima.
MANIJA
Ovi bolesnici su esto preaktivni i moe biti da nisu danima spavali. esto su opsesivni i ustrajni u
svom ponaanju. Oni imaju brzi tijek misli i time umaraju svoju rodbinu i prijatelje. Mnogi bolesnici
s manijom pate od sumanutosti, esto sumanutosti veliine.
SHIZOFRENIJA
To je esta i nerijetko teka psihika bolest. Moe se manifestirati akutno dubokom promjenom
ponaanja ili podmuklo polaganom, ali progresivnom promjenom ponaanja kroz due vrijeme.
Bolesnik moe biti sumanut. To znai da bolesnik moe imati vrsta uvjerenja koja onomu tko ga
procjenjuje izgledaju neprimjerenima u kontekstu bolesnikova ivota, kulture i svih okolnosti.
Jedno od obiljeja mogu biti slune halucinacije (lane percepcije u kojima bolesnik uje glasove
koje drugi ljudi ne uju, a koje govore njemu ili drugima o njemu) koje mogu uzrokovati duboku
uznemirenost. Drugi ljudi mogu bolesnikovo ponaanje opisivati kao ozbiljno poremeeno ili
iracionalno, ili bolesnik moe pokazivati takve oblike ponaanja i govora koji ukazuju na to da bi
mogao patiti od halucinacija i/ili sumanutosti, ili pak moe i sam pacijent opisivati takve pojave.
lanovi tima hitne medicinske slube moraju znati da ovakva obiljeja mogu isto tako nastati u
prisutnosti fizike bolesti, intoksikacije zakonito ili nezakonito dobivene tvari, te pod utjecajem psihotropnih droga.
PARANOJA
Paranoja moe biti obiljeje depresije i shizofrenije i normalno je udruena sa sumanutou proganjanja. Ovi bolesnici mogu biti krajnje sumnjiavi i mogu reagirati nepredvidivo, agresivno ili nasilno.
Zato treba paziti da ih se razuvjeri, umiri i treba izbjegavati svaku provokaciju.
Tablica 1. Lijekovi koji se koriste kod psihikih bolesnika
Hipnotici/
Anksiolitici
Antidepresivi
Benzodiazepini su meu lijekovima koji se najee primjenjuju u ovoj

kategoriji. Mogu se davati kako bi pomogli izazvati san te za ublaavanje
tjeskobe. U velikoj dozi djeluju prvenstveno kao sedativi.
Ova kategorija ukljuuje vie razliitih skupina lijekova koji se uzimaju
mjesecima, a kod nekih vrsta trebaju proi i tri tjedna prije negoli ponu
djelovati. Neki od starijih lijekova ove kategorije, triciklini antidepresivi,
vrlo su opasni u prekomjernim dozama. Najznaajniji uinci otrovanja
ovim lijekovima su nemir nakon kojega slijedi sedacija i srana disritmija.
Danas se puno vie koriste noviji antidepresivi, kao to su selektivni
inhibitori ponovne pohrane serotonina. Oni isto tako mogu izazvati
znaajne nuspojave.
Neselektivni inhibitori monoaminooksidaze danas se malo koriste,
osim u sluajevima koji su otporni na novije lijekove. Ova skupina ima
znaajan raspon tekih interakcija s drugim lijekovima, a u uvjetima hitne
medicinske slube treba izbjegavati morfin. Oni mogu kao interakciju
izazvati opasan porast krvnog tlaka.
Antipsihotici
Ovi lijekovi, takoer poznati kao neuroleptici, mogu se uzimati oralno ili
putem injekcije, a imaju snaan umirujui uinak. Mogu se primijeniti u
akutnim situacijama radi sedacije, ali se najee koriste u srednje dugom
ili dugotrajnom lijeenju poremeaja kao to je shizofrenija.
39
Kljune toke Psihiki poremeaji

U situaciji u kojoj se suoava s uznemirenim bolesnikom za kojega se ini da boluje od psihike
bolesti vano je sljedee:
40
prije negoli pristupe takvom bolesniku lanovi tima hitne medicinske slube moraju misliti
na svoju sigurnost
uzimanje anamneze i pregled trebaju ukljuiti i procjenu bolesnikova psihikog stanja
procijeniti bolesnikovu sposobnost za pristanak na lijeenje
u odreenim okolnostima u kojima postoji opasnost da bolesnik nateti sebi ili drugima
zbog poremeenog psihikog stanja takvog bolesnika treba zatititi, odnosno onemoguiti
da to uini
LITERATURA
1.
Andrew-Starkey S. Mental state assessment. U:Cameron P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A.

Textbook of Adult Emergency Medicine. 3. izd. Edinbourg: Churcil Livingstone/Elsevier; 2009, str.
613-618.
2.
Byrne S. Depression. U:Cameron P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A. Textbook of Adult Emergency
Medicine. 3. izd. Edinbourg: Churcil Livingstone/Elsevier; 2009, str. 641-649.
3.
Byrne S. Psychosis. U:Cameron P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A. Textbook of Adult Emergency
Medicine. 3. izd. Edinbourg: Churcil Livingstone/Elsevier; 2009, str. 631-641.
4.
Celenza A. Deliberate self-harm/suicide. U:Cameron P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A. Textbook

of Adult Emergency Medicine. 3. izd. Edinbourg: Churcil Livingstone/Elsevier; 2009, str. 625-631.
5.
Greaves I, Porter K. Oxford Handbook of Pre-hospital care. New York: Oxford University Press; 2010,
str. 481-93.
6.
Jakovljevi M, Zimonja-Krikovi J. Hitna stanja u psihijatriji. U: Vrhovac B, Jaki B, Reiner ,Vuceli

B. Interna medicina. 4. izd. Zagreb:Naklada Ljevak; 2008, str. 1609-10.
7.
Spain D. Distiguinshing medical psychiatric causes of mental disorder presentations. U:Cameron

P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A. Textbook of Adult Emergency Medicine. 3. izd. Edinbourg:
Churcil Livingstone/Elsevier; 2009, str. 619-624.
8.
Zakon o zatiti osoba s duevnim smetnjama (Narodne novine, br. 111/97, 27/98, 128/99 i 79/02).
DODATAK 1. Obrazac za procjenu rizika od samoubojstva i samoozljeivanja

Stavka
Vrijednost
Spol: enski
Spol: muki
Dob: ispod 19 godina
Dob: vie od 45 godina
Depresija/beznae
Prethodno pokuaji samoozljeivanja
Dokazi prekomjerne uporabe

alkohola/nezakonitih droga
Nema racionalnog razmiljanja
Odvojeni(a)/rastavljen(a)/udovac(ica)
Organizirani ili ozbiljan pokuaj
Nema ue/pouzdane obitelji, posao niti je aktivno

ukljuen u neku religijsku zajednicu
Odluan ponoviti pokuaj ili ambivalentan
Ukupni bodovi za bolesnika

<3 = nizak rizik
3-6 = srednji rizik
>6 = visok rizik
Bodovi za bolesnika
41
DODATAK 2. Obrazac obrazloenja prisilnog smjetaja osoba s duevnim smetnjama u psihijatrijskoj ustanovi
42
MINISTARSTVO ZDRAVSTVA
Na temelju lanka 23. stavka 2. Zakona o zatiti osoba sa duevnim smetnjama (Narodne novine
broj 111/97), ministar zdravstva donosi
OBRAZAC
OBRAZLOENJA PRISILNOG SMJETAJA OSOBA S DUEVNIM SMETNJAMA U PSIHIJATRIJSKOJ USTANOVI
ZDRAVSTVENA
USTANOVA
Mjesto pregleda:_________________________
________________________________________
Ime i prezime: _________________________________

JMBG: ________________________________________
Adresa stanovanja: _____________________________
Vrijeme pregleda:
dana_____________________ u ______ , ______ sati
Podaci o osobi koja je pozvala lijenika:________________________________________________________

Tko daje heteroanamnestike podatke: ________________________________________________________
Saetak heteroanamnestikih podataka: _______________________________________________________
Saetak autoanamnestikih podataka: _________________________________________________________
Prilikom pregleda naao sam u psihikom, somatskom i neurolokom statusu: _______________________
_________________________________________________________________________________________
Uputna dijagnoza (dijagnoza na latinskom i ifra): ________________________________________________
Razlozi zbog kojih prisilni smjetaj smatram nunim prema l. 22. ZZODS: ____________________________
_________________________________________________________________________________________
Da li je potrebno angairati ovlatene osobe MUP-a? DA NE
Primjedbe: _______________________________________________________________________________
Doktor medicine (ime i prezime, broj, peat): ___________________________________________________
Ovaj obrazac e se primjenjivati od dana objave u Narodnim novinama.

Klasa: 011-01/98-01/0068
Ubroj: 534-02-03-98-01
Zagreb, 11. lipnja 1998.
Ministar
prof. dr. sc. eljko Reiner, v. r.
BOLOVI / TEGOBE U PRSITU KOJI NISU UZROKOVANE TRAUMOM

UVOD
Bolovi u prsitu esto su obiljeje kod mnogih stanja koja mogu biti povezana sa srcem, ali i ne
moraju, kao to su infekcija u prsitu praena pleuritinim bolovima, pluna embolija, refluksni
ezofagitis, loa probava i obini miino-skeletni bolovi.
Za svaku bol u prsitu treba postaviti visoki stupanj sumnje da je mogue sranog podrijetla.
ANAMNEZA
Uzimanje i procjena anamneze
Postoji vie specifinih imbenika koji mogu pomoi u postavljanju radne dijagnoze i primjeni
odgovarajuih mjera zbrinjavanja za pojedinog bolesnika. Akutni koronarni sindrom ne moe se
iskljuiti klinikim pregledom (vidi smjernicu za akutni koronarni sindrom).
Postoji li prethodna anamneza koronarne srane bolesti?
Narav i lokacija bolova
Treba pitati za:
vrijeme poetka bolova
trajanje
karakteristike (vrsta bolova ukljuujui njihovo irenje)
imbenike koji pogoravaju ili ublaavaju bolove
Bolovi kod infarkta miokarda i pektoralne angine:
steua bol, obino u sredini prsnog koa
Meutim, bolovi se mogu pojaviti u:
ramenima
gornjem dijelu trbuha
reflektirati se prema leima, vratu i grlu, eljusti i rukama
Bolovi kod pektoralne angine:
obino traju nekoliko minuta, no ako potraju vie od 15-20 minuta ili traju usprkos uobiajenoj
terapiji, tada se mogue radi o infarktu miokarda
Pridrueni znaci i simptomi:
Sljedei pridrueni znaci i simptomi jednako su vani kao sami bolovi i svi snano ukazuju na srano
podrijetlo bolova:
munina
povraanje
znojenje
irenje bolova prema ruci/rukama
Ako je dispneja (zaduha) simptom/znak koji prevladava, uz osjeaj stezanja u prsima, treba razmotriti
njene uzroke.
Bolovi u prsitu jedan su od najeih simptoma akutnog koronarnog sindroma (AKS).
Pleuritina bol je udruena s infekcijom prsnog koa i upalom plua, to uzrokuje prodornu, otru
bol, obino na jednoj strani, koja se pojaava s udisanjem. Kod bolesnika s pleuritinom boli u
43
prsima udruenom s infekcijom obino je prisutan kaalj s iskaljajem i znatno poviena temperatura
(>37,5 C).
44
Bolovi povezani s loom probavom obino su sredinji, odnose se na hranu i mogu biti praeni
podrigivanjem i garavicom. Meutim, neki bolesnici s infarktom miokarda mogu takoer imati
bolove tipine za lou probavu i podrigivanje.
Bolovi u miiima obino su otri, prodorni, pogoravaju se pri kretanju i esto su udrueni s
osjetljivou na odreenom mjestu.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Osobitu pozornost posvetiti bolesnikovu opem izgledu. Tipian izgled ukljuuje sljedee:
infarkt miokarda bljedilo i hladni, znojni ekstremiteti
infekcija prsita normalna boja, topli i znojni ekstremiteti
miino-skeletni normalan izgled
Procijeniti i pratea obiljeja:
znojenje
bljedilo
dispneja (ukljuujui brzinu disanja)
kaalj
Obavezno:
izmjeriti brzinu disanja
izmjeriti brzinu pulsa
izmjeriti krvni tlak
izmjeriti temperaturu
Treba procijeniti jesu li prisutna neka obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO:
svaka bol u prsitu povezana sa srcem
brzina disanja <10 ili >30 udisaja u minuti
saturacija krvi kisikom (SpO2) <94%
bilo koji tei ABCD problem
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, zbrinuti ABC na MJESTU DOGAAJA.
POSTUPAK
Postupak kod bolova u prsitu (za bolove u prsitu sranog podrijetla vidi smjernicu za akutni
koronarni sindrom).
slijediti smjernicu za medicinska hitna stanja
pulsnim oksimetrom nadzirati saturaciju krvi kisikom.
otvoriti iv. put ako je potrebno
snimiti 12-kanalni EKG kod svakog bolesnika s bolovima u prsitu (NAPOMENA: kod bolesnika s
infarktom miokarda moe u poetku biti normalan)

procijeniti jainu boli i razmotriti primjenu analgezije (vidi smjernicu za lijeenje boli)
45
Kljune toke Netraumatski bolovi/tegobe u prsitu
razmotriti srano podrijetlo bolova
procijeniti narav boli i pridruene simptome
procijeniti bolesnikov opi izgled i ABCDE
snimiti12-kanalni EKG kod svih bolesnika s bolovima u prsitu
stalni nadzor sranog ritma kod svih bolesnika s bolovima u prsima
LITERATURA
Vidi pojedine smjernice.
LIJEENJE BOLI U ODRASLIH

UVOD
46
Akutna bol je jedan od najeih simptoma kod pacijenata koji zahtijevaju hitnu medicinsku skrb. U
klinikoj praksi bol se smatra petim vitalnim znakom.
Znaaj kontrole boli proizlazi iz njezinog kompleksnog djelovanja na tjelesne i psihike funkcije.
Nelijeena, snana akutna bol uzrokuje niz patofiziolokih promjena, a uinci stresnog odgovora
su: ubrzanje disanja, ubrzanje rada srca i povien bazalni metabolizam, povean miini tonus,
poviena vrijednost eera u krvi, poviena vrijednost kortizola.
Stoga uinkovita kontrola boli moe sprijeiti pogoranje stanja pacijenta, stabilizirati one vitalne
funkcije koje su odgovor organizma na bolni podraaj te time omoguiti bolju procjenu vitalnih
parametara.
Nema nikakva razloga za odlaganje ublaavanja/uklanjanja boli zbog nesigurnosti oko konane
dijagnoze. Ublaavanje boli ne utjee na kasniju dijagnostiku uinkovitost.
Mnoge su studije pokazale kako je ublaavanje/uklanjanje boli u izvanbolnikim uvjetima nedostatno te da se vrijeme do uinkovitog ublaavanja boli skrauje izvanbolnikim davanjem analgezije.
Bol je viedimenzijski sklop (vidi tablicu 1.).
Tablica 1. Dimenzije boli
Lijeenje boli obuhvaa:
lijeenje osnovnog stanja
psiholoka potpora
fizike metode ublaavanja boli,
npr. udlage
farmakoloko lijeenje
Faktori koji utjeu na uinkovitost analgezije:

uzrok i jaina boli
pacijentova dob
iskustvo/znanje lijenika HMS
udaljenost od bolnice
raspoloiva sredstva za lijeenje
PROCJENA
Teina boli i kvaliteta je visoko individualna. Svaka osoba doivljava i odgovara na bolni podraaj na
svoj osobni nain. Stoga procjena boli treba obuhvatiti individualne potrebe svake pojedine osobe.
Objektivni znakovi boli kao srana frekvencija, krvni tlak, respiracija, izraz lica ili poloaj tijela esto
nisu pouzdani u procjeni jaine boli. Stoga se lijenici hitne medicinske slube ne mogu pouzdati
u njih. Prezentacija boli moe biti prikrivena uinkom drugih lijekova, (npr. beta blokatori ukidaju
adrenergiki odgovor).
Najrealnija je procjena jaine boli od strane samog pacijenta. Tim hitne medicinske slube treba
traiti i prihvatiti pacijentov iskaz o njegovoj boli.
Raspoloive studije ukazuju na slabu korelaciju izmeu pacijentove procjene boli i procjene od
strane zdravstvenog osoblja, pri emu su potonji esto davali niu procjenu boli
Bodovanje jaine boli
Kod svih pacijenata s bolovima bol se procjenjuje prema:
naravi
teini
trajanju
mjestu i irenju
ostalim imbenicima koji pogoravaju ili ublaavaju bol
Pomo pacijentima i lijenicima je prenoenje intenziteta boli od strane pacijenta na opisne ljestvice.
Bodovanje intenziteta boli treba provesti kod svih pacijenata koji trpe bolove. Utvreno je da takav
pristup poveava svijest o bolovima, otkriva prethodno neprepoznate bolove i poveava primjenu
analgetika.
Najee se koriste vizualna analogna skala (VAS) i numerika skala (NRS) za procjenu intenziteta boli
ukoliko je pacijent kontaktibilan (Dodatak 1.). Bodovanje treba ponoviti nakon svake analgetske
intervencije (vrijeme ponovnog bodovanja ovisiti e o oekivanom vremenu potrebnom da
analgetik pone djelovati). Za procjenu uinkovitosti lijeenja vaniji je trend regresije u bodovima
negoli apsolutna vrijednost.
Bodovanje se nee moi provesti u svim okolnostima (npr. osobe sa spoznajnim poremeajima,
tekoama u komunikaciji, promijenjenom razinom svijesti).
Tada e se stupanj boli, odnosno uspjenost provedene analgezije, procijeniti pomou pacijentova
ponaanja (mrti elo i lice, pokree se, mijenja poloaj tijela, povraa) zapaanja promjene
frekvencije i dubine disanja, borbe s ventilatorom, promjene vitalnih parametara: porast krvnog
tlaka, tahikardija ili bradikardija, promjena amplitude pulsnog vala i periferne saturacije krvi kisikom,
promjena oblika CO2 krivulje. Od pomoi kliniaru moe biti ljestvica bolnog lica za stupnjevanje
boli (Dodatak 2.).
POSTUPAK
Pacijentima treba dati analgetike prije nego je osnovna dijagnoza potvrena. Poetna intervencija
moe biti nefarmakoloka. Lijeenje boli moe znaajno poveati kooperativnost pacijenta i
omoguiti preciznost pregleda. Lijenik bi trebao predvidjeti bol prije nego ona nastane ili prije
nego li e se ponoviti.
Odabrani analgetik u terapiju se uvodi postupno, titracijom do postizanja uinkovite analgezije.
Ponekad procjena moe pokazati kako je primjereno zapoeti veom analgetskom dozom, npr.
kod prijeloma dugih kostiju. Titracijom analgetika postie se uinkovita analgezija smanjenjem
incidencije nuspojava.
Svako ublaavanje bolova treba pratiti paljivo objanjavanje pacijentu njegova stanja i metoda za
ublaavanje bolova koje se primjenjuju.
LIJEENJE UZROKA
Brojna stanja izazivaju bol i od presudne je vanosti lijeiti osnovni uzrok boli, ukljuujui osnovnu
bolest. Time se takoer pomae u ublaavanju boli u mnogim situacijama, npr. davanje gliceril
trinitrata kod sranih bolova.
Nefarmakoloke metode lijeenja boli
Razliite jednostavne i uinkovite intervencije mogu smanjiti bol i potrebu za primjenom analgetika.
Pacijent najee zahtijeva kombinaciju farmakolokih i nefarmakolokih metoda ublaavanja boli.
Primjerice, moe biti potrebno dati morfin kako bi se mogla postaviti udlaga.
47
Tablica 2. Nefarmakoloke metode ublaavanja boli

Psiholoke
Strah i tjeskoba pogoravaju bol, a razuvjeravanje i objanjavanje mogu znatno

doprinijeti ublaavanju boli.
Skretanje pozornosti je moan analgetik koji se esto primjenjuje kod djece, ali
i kod odraslih; obian razgovor je najjednostavniji oblik odvraanja pozornosti.
48
Zavoji
Zavoji za opekline koje hlade mogu ublaiti bol. Opekline se ne smiju hladiti
due od 20 minuta sveukupno, a kod opsenih opeklina paziti da se ne razvije
hipotermija. Sustavnu analgeziju treba osigurati to je ranije mogue.
Udlage
Postavljanjem jednostavnih udlaga kod prijeloma ublaava se bol (imobilizacija

odreenog dijela tijela, omoguavanje udobnog poloaja pacijenta).
Ostalo
Osiguranje fizike udobnosti, smanjenje svijetla, zagrijavanje pacijenta.
Farmakoloke metode lijeenja boli

Uinak analgetika i doza razliita je izmeu pacijenata. Optimalna poetna doza je samo opa
preporuka. Stoga poetnu dozu u konanici treba odrediti titracijom malih doza do eljenog uinka.
Kako bi se odabrao najbolji nain za svakog pojedinog pacijenta lijenik hitne medicinske slube
mora razmiljati o sljedeem:
Koje je jaine bol?
Kako brzo je treba lijeiti?
Moe li pacijent uzeti analgetik na usta?
Postoje li kontraindikacije za odabrani analgetik?
Racionalna farmakoterapija ukljuuje kombinaciju analgetika razliitog mehanizma djelovanja
multimodalna analgezija. Tako paracetamol i/ili NSAIL u kombinaciji sa opioidom omoguuje bolju
analgeziju i manju incidenciju nuspojava.
Tablica 3. Analgetici za izvanbolniku primjenu u odraslih (vidi lijekovi)
LIJEK
Nain primjene
Jaina boli
PARACETAMOL I NESTEROIDNI PROTUUPALNI LIJEKOVI

Paracetamol
or.
Metamizol
iv.
Nesteroidni protuupalni
im.
lijekovi
1. Diklofenak 2. Ketoprofen
Temeljni analgetik za blagu do umjerenu bol

Blaga do umjerena bol
SLABI OPIOIDI
TRAMADOL
iv.
Srednje jaka i jaka bol
MORFIN
iv.
Jaka bol
FENTANIL
iv.
Jaka bol
iv./im.
JAKI OPIOIDI
ADJUVANTNI ANALGETIK
KETAMIN
NAPOMENA: Oprez kod doziranja u bolesnika starije dobi, tjelesne teine manje od 50 kg , sa
bubrenom i jetrenom insuficijencijom.
Kljune toke Lijeenje boli u odraslih

ublaavanje boli treba provesti to je mogue ranije
ublaavanje boli ne utjee na kasniju dijagnostiku
lijeenje boli sastoji se od lijeenja uzroka gdje god je to mogue i od analgezije ukljuujui
psiholoke, fizikalne i farmakoloke intervencije
kod svih pacijenata treba provesti bodovanje boli prije i nakon svake intervencije
LITERATURA
1.
Abbuhl FB, Reed DB. Time to analgesia for patients with painful extremity injuries transported to the
emergency department by ambulance. Prehosp Emerg Care 2003;7:445-7.
2.
Allison K, Porter K. Consensus on the pre-hospital approach to burns patient management. Emerg
Med J 2004;21:112-4.
3.
Alsalim W, Leung WC, Butler J. Metoclopramide versus placebo with opioid. Emerg Med J
2004;21:334-5.
4.
Castner T, Harz C, Schloer J. Cooling Out of the Bag: Rescue Service 2002. Dostupno na: http://www.
waterjel.nl/en/downloads_en.htm
5.
Dibble C. Are routine anti-emetics required with IV morphine? Dostupno na: http://www.bestbets.
org/cgi-bin/bets.pl?record=00266
6.
Grba-Bujevi M. Akutna bol u hitnom prijemu. U: Majeri Kogler V. Suvremeni pristup lijeenju
akutne boli. Zagreb: Edukacijski centar Medicinskog fakulteta i KBC-a Zagreb; 2009, str. 159-167.
7.
Hennes H, Kim MK, Pirrallo RG. Pre-hospital pain management: a comparison of providers
perceptions and practices. Prehosp Emerg Care 2005;9:32-9.
8.
Lee JS, Hobden E, Stiell IG, Wells GA. Clinically important change in the visual analog scale after
adequate pain control. Acad Emerg Med 2003;10:1128-30.
9.
Lord BA, Parsell B. Measurement of pain in the pre-hospital setting using a visual analogue scale.
Prehosp Disaster Med 2003;18:353-8.
10. Mackway-Jones K, Harrison M. Analgesia and assessment of abdominal pain. Emerg Med J
2000;17:128-9.
11. Silka PA, Roth MM, Moreno G, Merrill L, Geiderman JM. Pain scores improve analgesic administration
patterns for trauma patients in the emergency department. Acad Emerg Med 2004;11:264-70.
12. Solomon P. Congruence between health professionals and patients pain ratings: a review of the
literature. Scand J Caring Sci 2001;15:174-80.
13. McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. 2. izd. New York: Mosby;1999.
49
DODATAK 1. Numerika ljestvica procjene intenziteta boli (NRS numerical rating scale)
50
To je ljestvica od 0 do 10. Nula korelira sa stanjem bez boli, 5 sa stanjem srednje jake boli, a 10 s
najjaom moguom boli.
Ljestvica je prema klinikom iskustvu pogodna za ocjenu jaine boli u osoba starije ivotne dobi
DODATAK 2. Ljestvica bolnog lica za stupnjevanje boli
2.
SPECIFINE METODE LIJEENJA
AKUTNI KORONARNI SINDROM (AKS)

UVOD
Bol u prsima jedan je od najeih razloga za pozivanje hitne medicinske slube.
Bol u prsima je glavni, ali ne i jedini simptom akutnog koronarnog sindroma (AKS) ili sranog udara.
52
Vrijeme je bitno za ponovnu uspostavu koronarnog protoka krvi u bolesnika s infarktom miokarda s elevacijom ST spojnice (STEMI). Koristi od reperfuzije trombolitikom terapijom ili
primarnom perkutanom koronarnom intervencijom (PPCI) ovise o vremenu primjene.
Bolesnici sa STEMI koji nisu podobni za trombolizu imaju visoku stopu smrtnosti i treba ih uputiti u
bolnicu koja ima mogunost PPCI.
Bolesnici s infarktom miokarda bez elevacije ST spojnice (ne-STEMI) i nestabilnom pektoralnom anginom kao manifestacijama AKS imaju znaajan rizik smrti i treba ih lijeiti kao medicinska hitna
stanja.
Kardiopulmonalna reanimacija (KPR)
Rizik od sranog zastoja zbog ventrikulske fibrilacije (VF) ili druge aritmije najvei je u prvih nekoliko
sati od nastupa simptoma. VF moe nastupiti bez ikakva upozorenja. Jedna treina do polovica smrti
od infarkta miokarda nastupa u izvanbolnikim uvjetima.
Kad VF nastupi u prisutnosti lanova tima hitne medicinske slube i kad je defibrilator odmah
dostupan, preivljavanje iznosi ak 40%. Taj postotak brzo opada na 2% ili manje ako defibrilator
nije odmah dostupan.
Defibrilator treba uvijek ponijeti sa sobom kad se radi o bolesnicima sa simptomima koji
ukazuju na srani udar. Takoer treba ostati s takvim bolesnikom sve dok ga se ne preda
bolnikom osoblju.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Bol udruena s AKS obino ne nastupa naglo, nego se razvija kroz vie sekundi ili minuta.
Klasino je to sredinja bol u prsima koja stee i moe se iriti prema lijevoj ruci i vratu, obje ruke i
u lea.
Mnogi bolesnici pak nemaju takve klasine manifestacije, dok kod drugih, poglavito starijih osoba
i onih sa eernom boleu, bol ni ne mora biti glavna tegoba. Ova skupina ima visoku stopu
smrtnosti.
Pridrueni simptomi
Munina i povraanje su esti simptomi, a bolesnik se moe osjeati kao da mu dolazi kraj.
Bolesnik moe biti blijed, a koa mu je ljepljiva i hladna na dodir.
POSTUPAK
osigurati da defibrilator bude smjesta dostupan i ostati s bolesnikom
dati kisik ovisno o saturaciji (vidi smjernicu za kisik)
otvoriti iv. put
snimiti 12- kanalni EKG

dati acetilsalicilnu kiselinu (vidi acetilsalicilna kiselina)
dati klopidogrel (vidi klopidogrel)
razmotriti trombolizu ukoliko je vrijeme od prvog kontakta s medicinskom slubom do bolnice
sa mogunou PPCI dulje od 90 minuta
dati gliceril trinitrat - GTN (vidi gliceril trinitrat) bolesniku koji i dalje ima bolove
procijeniti jainu boli i dati morfin (vidi morfin) titrirajui ga do odgovora ukoliko bolovi
perzistiraju i nakon GTN, uz antiemetika ako su prisutni munina i povraanje (vidi tietilperazin)
prevesti bolesnika do bolnice i obavijestiti bolnicu o dolasku bolesnika ako je potrebno
nastaviti lijeenje tijekom prijevoza
U bolesnika s EKG dokazima za STEMI treba procijeniti prikladnost reperfuzijskog lijeenja
trombolizom ili perkutanom koronarnom intervencijom. Postupak trombolize sve vie provodi
hitna medicinska sluba u izvanbolnikim uvjetima.
DODATNE INFORMACIJE
Lijeenje bolesnika s AKS je podruje medicine koje se brzo razvija.
Svi nacionalni i meunarodni standardi i smjernice za zbrinjavanje AKS dosljedno naglaavaju
vanost brze dostupnosti defibrilacije i reperfuzije.
Pravodobno obavjetavanje bolnice unaprijed o dolasku bolesnika moe ubrzati dostupnost
odgovarajueg lijeenja za bolesnike sa STEMI.
Cilj lijeenja reperfuzijom, bilo pomou trombolize ili PPCI, je to bre ponovno uspostaviti koronarni
krvotok kako bi se ograniilo oteenje srca i smanjila smrtnost.
U usporedbi s trombolizom u bolnikim uvjetima, izvanbolnika tromboliza smanjuje smrtnost od
svih uzroka i skrauje odlaganje lijeenja u prosjeku za 60 minuta.
Kljune toke Akutni koronarni sindrom (AKS)
bolovi u prsima su glavni, ali ne i jedini simptom AKS
kod takvog bolesnika je potrebno sa sobom imati lijekove, kisik i defibrilator
kod bolesnika s EKG dokazima za STEMI treba procijeniti prikladnost za reperfuzijsko
lijeenje trombolizom ili pomou PPCI, prema lokalnim uvjetima, ukoliko se AIM dijagnosticira u prvih 12 sati
bolesnike sa STEMI, ali neprikladne za trombolizu (npr. poodmakla dob, teka hipertenzija,
nedavna operacija) ili one u kardiogenom oku treba hitno prevesti do najblie bolnice s
iskustvom u primjeni PPCI
LITERATURA
1.
Arntz HR i sur. Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation 2010; 81:1353-1363.
2.
Arntz HR, Bossaert L, Carli P. Recommendations of a task force of the European Society of Cardiology
and the European Resuscitation Council on the pre-hospital management of acute heart attacks.
Resuscitation 1998;38:73-98.
3.
Camp-Rogers T, Dante S, Kontos MC, Roberts CS, Kreisa L, Kurz MC. The impact of prehospital
activation of the cardiac catheterization team on time to treatment for patients presenting with
ST-segment-elevation myocardial infarction. Am J Emerg Med 2010;29:1117-24.
53
54
4.
Crowder JS, Hubble MW, Gandhi S i sur. Prehospital Administration of Tenecteplase for ST-segment
Elevation Myocardial Infarction in a Rural EMS System. Prehosp Emerg Care 2011;15:499-505.
5.
Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L i sur. Task Force on the Management of Chest Pain. Eur Heart J
2002;23:1153-76.
6.
Heestermans AA, Van Werkum JW, Hamm C i sur. Marked reduction of early stent thrombosis with
pre-hospital initiation of high-dose Tirofiban in ST-segment elevation myocardial infarction. J
Thromb Haemost 2009;7:1612-8.
7.
Heestermans T, vant Hof AW, ten Berg JM i sur. The golden hour of prehospital reperfusion with
triple antiplatelet therapy: a sub-analysis from the Ongoing Tirofiban in Myocardial Evaluation 2
(On-TIME 2) trial early initiation of triple antiplatelet therapy. Am Heart J 2010;160:1079-84.
8.
Koul S, Smith JG, Scherstn F, James S, Lagerqvist B, Erlinge D. Effect of upstream clopidogrel
treatment in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary
percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2011;32:2989-2997.
9.
McLean S, Wild S, Connor P, Flapan AD. Treating ST elevation myocardial infarction by primary
percutaneous coronary intervention, in-hospital thrombolysis and prehospital thrombolysis. An
observational study of timelines and outcomes in 625 patients. Emerg Med J 2011;28:230-6.
10. Morrison LJ, Brooks S, Sawadsky B, McDonald A, Verbeek PR. Prehospital 12-lead electrocardiography
impact on acute myocardial infarction treatment times and mortality: a systematic review. Acad
Emerg Med 2006;13:84-9.
11. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC. Mortality and pre-hospital thrombolysis for acute
myocardial infarction a meta analysis. JAMA 2000;283:2686-92.
12. Nicholson C. A systematic review of the effectiveness of oxygen in reducing acute myocardial
ischaemia. J Clin Nurs 2004;13:996-1007.
13. Puymirat E, Assaoui N, Coste P i sur. Comparison of Efficacy and Safety of a Standard Versus a
Loading Dose of Clopidogrel for Acute Myocardial Infarction in Patients 75 Years of Age (from the
FAST-MI Registry). Am J Cardiol 2011;108:755-9.
14. Ribeiro S, Gaspar A, Rocha S i sur. Cardiol. Predictors of pre-hospital delay in patients with STsegment elevation myocardial infarction. Rev Port Cardiol 2010;29:1521-32.
15. Sejersten M, Nielsen SL, Engstrm T, Jrgensen E, Clemmensen P. Feasibility and safety of prehospital
administration of bivalirudin in patients with ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol
2009;103:1635-40.
16. Selker HP, Beshansky JR, Ruthazer R i sur. Emergency medical service predictive instrument-aided
diagnosis and treatment of acute coronary syndromes and ST-segment elevation myocardial
infarction in the IMMEDIATE trial. Prehosp Emerg Care 2011;15:139-48.
17. Silber S, Albertsson P, Aviles FF i sur. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task
Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2005;26:804-47.
18. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A i sur. Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial
Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28-66.
19. Verheugt FW, Montalescot G, Sabatine MS i sur. Prehospital fibrinolysis with dual antiplatelet
therapy in ST-elevation acute myocardial infarction: a substudy of the randomized double blind
CLARITY-TIMI 28 trial. J Thromb Thrombolysis 2007;23:173-9.
20. Yeter E, Denktas AE. Prehospital fibrinolytic therapy followed by urgent percutaneous coronary
intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction. Future Cardiol 2009;5:403-11.
ANAFILAKSIJA/ALERGIJSKE REAKCIJE U ODRASLIH

UVOD
Alergijske reakcije javljaju se u rasponu od blage urtikarije (koprivnjaa) i/ili angioedema (oticanje
lica, onih kapaka, usnica i jezika) do tekih plunih i/ili kardiovaskularnih poremeaja. Na kraju
ovoga spektra nalazi se anafilaksija koja moe zahvatiti kardiovaskularni, pluni, koni i probavni
sustav. To je akutni i za ivot opasni odgovor u bolesnika prethodno senzibiliziranih na alergen.
Openito, to due traje razvoj anafilaktikih simptoma, to je sveopa reakcija manje teka.
Tablica 1. Najei uzroci
Anafilaksija
izazvana hranom
Anafilaksija izazvana
ubodom insekta
Hrana je najei uzrok anafilaksije, naroito kikiriki, oraasti

plodovi (npr. ljenjak, brazilski orai, orah), riba i koljkai.
Obino prevladava oticanje lica i grla te tekoe s disanjem.
Ubodi insekata su drugi najei uzrok. Pele mogu ostaviti
vreicu s otrovom koju treba sastrugati (ne istisnuti). Tako
injektirani alergeni esto dovode do kardiovaskularnih
poremeaja, pri emu prevladavaju hipotenzija i ok.
lijekovima
Lijekovi su odgovorni za visok postotak anafilaktinih reakcija.

Lijekovi s polaganim otputanjem produavaju apsorpciju i
izloenost alergenu.
Ostali uzroci
Tu se ubrajaju lateks, sjemena tekuina
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Pregledati kou zbog:
- urtikarije
- edema oko usta i/ili u ustima
Ako postoji sukladna anamneza, tj. izloenost moguem uzroku, treba misliti na akutnu alergijsku
reakciju kad bolesnik ima:
akutni nastup bolesti (minute do sati) i
znakovite kone promjene (npr. urtikarija i/ili angioedem)
Na anafilaktiku reakciju treba sumnjati ako se, uz gore navedeno, bolesnikovo stanje pogorava
ukljuujui:
poremeaj dinih putova (npr. dispneja, promuklost, stridor, sipljivost (zviduci), stezanje u grlu
ili prsima) i/ili
znakovi kardiovaskularne nestabilnosti (npr. hipotenzija, sinkopa, izraena tahikardija)
NAPOMENA: Urtikarija i/ili angioedem su odsutni u 10%-15% anafilaktinih reakcija, ali ovu
dijagnozu treba uzeti u obzir kod drugih inae tipinih manifestacija. Anafilaktika reakcija moe
rezultirati edemom ili prekomjernom dinamikom probavnog sustava. Bolesnici imaju grevite
bolove u trbuhu, proljev, muninu i povraanje, a mogu opisivati osjeaj kao da im dolazi kraj.
55
Ako su utvreni znakovi anafilaksije treba smjesta zbrinjavati probleme ABC.

Kod nekih bolesnika nastupi recidiv satima nakon oitog oporavka (bifazna reakcija), zato
bolesnike koji su imali anafilaktinu reakciju treba prevesti u bolnicu radi daljnje procjene i
lijeenja.
56
Osobitu pozornost treba posvetiti:

prohodnosti dinih putova (auskultacija, pulsna oksimetrija i, ako je mogue, vrni protok zraka
tijekom izdisaja (PEF)
kardiovaskularnom statusu (EKG i krvni tlak). Sistoliki krvni tlak <90 mmHg ukazuje na
hipotenziju
ima li bolesnik dosadanju anamnezu alergijskih/anafilaktinih reakcija
je li bolesnik koristio svoj osobni kuni autoinjektor (Epipen)
inhibitori monoamino-oksidaze (MAOI) ili tricikliki antidepresivi poveavaju rizik od sranih
aritmija, stoga bolesnici koji uzimaju MAOI ili triciklike antidepresive moraju primiti samo
50% uobiajene doze adrenalina
Uzimanje beta-adrenerginih blokatora moe prikriti znakove anafilaksije i smanjiti uinak adrenalina.
POSTUPAK
Alergijska reakcija:
zapoeti zbrinjavati ABC
utvrditi jesu li anamneza i fizikalni nalazi sukladni s alergijskom reakcijom
brzo ukloniti izvor koji je reakciju potaknuo (ako je mogue)
razmotriti davanje kloropiramina (vidi kloropiramin) i kortikosteroida (vidi metilprednizolon)
Anafilaksija:
utvrditi jesu li anamneza i fizikalni nalazi sukladni s anafilaksijom (ishod se znaajno poboljava
ranom dijagnostikom i lijeenjem)
brzo ukloniti izvor koji je reakciju potaknuo (ako je mogue)
dati adrenalin (vidi adrenalin)
u sluaju bronhospazma koji ne reagira na adrenalin, treba razmotriti davanje nebuliziranog
salbutamola (vidi salbutamol)
dati kloropiramin (vidi kloropiramin)
otvoriti dva iv. puta irokog promjera i dati kristaloide u brzom protoku
dati kortikosteroid (vidi metilprednizolon). Do poetka njegova uinka moe proi 4-6 sati, ali
e na najmanju mjeru svesti vjerojatnost i teinu bifazne reakcije
ako postoji hemodinamski poremeaj, bolesnika treba polei s uzdignutim nogama ako to podnosi (to ne pomae kod potekoa s disanjem)
nadzirati i ponovno procjenjivati ABC ukljuujui trajni nadzor sranog ritma, PEF (ako je
mogue), krvni tlak i saturaciju krvi kisikom na putu do bolnice
prevesti bolesnika do bolnice i obavijestiti bolnicu ako je potrebno
Kljune toke Anafilaksija/alergijska reakcija u odraslih

anafilaksija moe nastupiti usprkos dugotrajnoj prethodnoj povijesti sigurne izloenosti
potencijalnom uzroku
na anafilaksiju treba misliti u prisutnosti akutnih konih simptoma i poremeaja dinih putova ili kardiovaskularnih poremeaja
anafilaksija moe biti brza, polagana ili bifazna
kisik i adrenalin su kljuni lijekovi za lijeenje anafilaksije
korist od primjene odgovarajuih doza adrenalina premauje svaki rizik
LITERATURA
1.
Brown AF, McKinnon D, Chu K. Emergency department anaphylaxis: a review of 142 patients in a
single year. J Allergy Clin Immunol 2001;108:861-6.
2.
Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol
2004;114:371-6.
3.
Chamberlain D, Fisher J, Ward M i sur. The emergency medical treatment of anaphylactic reactions
for First Medical Responders and for Community Nurses Resuscitation Council (UK). Dostupno na:
http://www.resus.org.uk/pages/reaction.htm, 2005.
4.
Kane KE, Cone DC. Anaphylaxis in the pre-hospital setting. J Emerg Med 2004;27:371-7.
5.
Langran M, Laird C. Management of allergy, rashes and itching. Emerg Med J 2004;21:728-41.
6.
Lieberman P, Kemp S, Oppenheimer J, Lang D, Bernstein I, Nicklas R. The diagnosis and management
of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523.
7.
McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis:
what is the evidence? BMJ 2003;327:1332-5.
8.
Project Team of the Resuscitation Council (UK) and Royal College of Paediatrics and Child Health
UKCAPToTRC. Update on the emergency medical treatment of anaphylactic reactions for first
medical responders and for community nurses. Resuscitation 2001;48:241-3.
9.
Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp
Allergy 2000;30:1144-50.
10. Sampson HA, Muoz-Furlong A, Bock SA i sur. Symposium on the Definition and Management of
Anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91.
11. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics 2003;111:1601-8.
12. Sheikh A, Alves B. Age, sex, geographical and socio-economic variations in admissions for
anaphylaxis: analysis of four years of English hospital data. Clin Exp Allergy 2001;31:1571-6.
13. Thompson K, Chandra R. The management and prevention of food anaphylaxis. Nutr Res
2002;22:89-110.
57
ASTMA U ODRASLIH
UVOD
Astma je jedno od najeih medicinskih stanja. Astmu uzrokuje kronina upala bronha koja ih
suava. Miii oko bronha bivaju nadraeni i steu se, uzrokujui time pojavu simptoma. Uz to, zbog
upale sluzne lijezde proizvode prekomjernu koliinu sputuma koji onda dodatno blokira dine
putove. Ove smjernice bave se akutnim napadom astme.
58
ANAMNEZA
Bolesnik e vjerojatno imati anamnezu poveane zaduhe (dispneje) i sipljivog disanja (zviduci),
to se esto pogorava nou ili rano ujutro, a udrueno je s infekcijom, alergijom ili naporom kao
pokretaem. Bolesnici su obino poznati astmatiari i na redovnoj terapiji. Oni isto tako esto
koriste svoje vlastite inhalatore za lijeenje astme, a u nekim sluajevima imaju nebulizator za kunu
uporabu.
Ako bolesnik ima prvu epizodu astme, tada treba uvijek kao diferencijalnu dijagnozu razmotriti ne
radi li se o udahnutom stranom tijelu.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Tim hitne medicinske slube obino susree astmu u jednom od dva oblika (vidi tablicu 1.).
Tablica 1. Dva oblika astme
Po ivot opasan oblik astme
iscrpljenost
zbunjenost
koma
tihi prsni ko
cijanoza
slabi napor disanja
bradikardija
hipotenzija
vrni protok <33% predviene
najbolje vrijednosti
SpO2 <92%
Akutni teki oblik astme

ne moe zavriti reenicu u jednom dahu
brzina disanja >25 (odrasli)
puls >110 otkucaja u minuti
vrni protok 33%-50% predviene
najbolje vrijednosti
Procijeniti jesu li prisutna obiljeja OPASNA PO IVOT

Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, treba zapoeti zbrinjavati ABC
POSTUPAK
izmjeriti vrni protok zraka tijekom izdisaja (PEF) ako je mogue zabiljeiti najbolji od tri
oitanja

dati salbutamol putem O2 nebulizatora brzinom protoka od 6-8 litara u minuti (vidi salbutamol).
Davanje nebuliziranog salbutamola moe se ponavljati dok se ne pojave kliniki znaajne
nuspojave (ekstremna tahikardija >140 otkucaja u minuti kod odraslih, drhtavica itd.)
u akutnim tekim ili za ivot opasnim sluajevima salbutamolu treba dodati ipatropij bromid
(vidi ipatropij bromid)
nakon nebulizacije nastaviti davati kisik
otvoriti iv. put
u manjem broju sluajeva izostati e odgovor na lijeenje pomou O2 i nebulizatora. U takvim
sluajevima treba razmotriti davanje adrenalina (vidi adrenalin) kada bolesnik ima astmu
opasnu za ivot, zataji ventilacija, stanje se i dalje pogorava usprkos primjeni O2 i kontinuiranom
nebuliziranom salbutamolu. Ovakvo lijeenje treba ostaviti samo za najozbiljnije sluajeve i NE
treba ga primjenjivati rutinski zbog njegovih aritmogenih svojstava
dati metilprednizolon (vidi metilprednizolon)
alternativna terapija: aminofilin (vidi aminofilin), ukoliko bolesnik ve nije primio visoke doze
kratkodjelujueg beta2 agonista; magnezijev sulfat (vidi magnezijev sulfat) ukoliko nema
odgovora na standardnu terapiju
ako tekoe s disanjem i dalje traju nakon 10 minuta, to se oituje ustrajnom tahipnejom
(>24 udisaja u minuti) i ustrajnom hipoksijom (centralna cijanoza ili zasienje kisikom <90%)
treba primijeniti neinvazivnu mehaniku ventilaciju (NIMV) s kontinuiranim pozitivnim tlakom u
dinim putovima (CPAP) ako to doputa raspoloiva oprema
kod bolesnika s astmom opasnom po ivot moe biti potrebno provesti RSI postupak (indukcija/
intubacija u brzom slijedu) ako bolesnik ne reagira na lijeenje
procijeniti prsni ko kako bi iskljuili pneumotoraks
NAPOMENA: treba misliti na pneumotoraks kao vrlo rijetku komplikaciju teke astme.
DODATNE INFORMACIJE
Opstrukciju i zviduke uzrokuju tri imbenika u bronhalnom stablu:
1. poveana proizvodnja bronhalne sluzi
2. edem stanica sluznice koja oblae bronhe
3. spazam i stezanje bronhalnih miia
Ova tri imbenika zajednikim djelovanjem uzrokuju blokadu i suenje malih dinih putova u
pluima.
Hitna medicinska stanja
Kod odraslih astma moe esto biti komplicirana i udruena s bronhitisom, poglavito kod puaa.
To moe dodatno oteati lijeenje, kako ono rutinsko tako i u hitnim situacijama. Veina astmatiara
redovito uzima inhalatore kao sredstva prevencije i za olakanje stanja.
Astma se lijei razliitim lijekovima koji se inhaliraju ili su u obliku tableta. Inhalatori se dijele u dvije
velike kategorije: protuupalne i simptomatske. Protuupalni lijekovi su kortikosteroidi: steroidni
inhalatori su beklometazon, budenozid i flutikazon koji se esto kombiniraju s beta-blokatorom
dugog djelovanja (salmeterol) funkcija im je relaksacija glatke muskulature bronha, te na taj nain
omoguuju postizanje prohodnosti dinih puteva. Koriste se za postizanje i odravanje remisije, ne
mogu se upotrijebiti za suzbijanje akutnog astmatskog napada.
Simptomatski inhalatori (za ublaavanje simptoma) ukljuuju salbutamol, terbutalin i ipatropij
59
bromid. Oni brzo djeluju na plua oputajui spazam glatkih miia kad bolesnik osjea sipljivost ili
stezanje u prsima. Danas se inhalatori esto primjenjuju putem velikih platinih spacer ureaja. Time
se omoguava irenje lijeka u veem volumenu i bolesniku omoguava da ga uinkovito inhalira.
Mjerenje vrnog protoka zraka tijekom izdisaja (PEF)
Vrni protok zraka tijekom izdisaja je brzo mjerenje stupnja opstrukcije u bolesnikovim pluima.
Mjeri se najvii protok kod izdisaja, pa tako odraava veliinu opstrukcije dinih putova.
60
Kontinuirani pozitivni tlak u dinim putovima (CPAP) je stalna razina pozitivnog tlaka koja se
primijenjuje kroz sve faze ventilacije. Njegova primjena zahtijeva posebnu opremu i uvjebanost
tima hitne medicinske slube.
osiguravanjem konstantnog tlaka alveole ostaju otvorene to omoguava izmjenu plinova u
pluima
kontinuirani pozitivni tlak dinih putova je intervencija koja je izvediva u izvanbolnikim uvjetima, a moe smanjiti teinu akutnog zatajenja lijevog ventrikla i povisiti razinu SpO2
treba iskljuiti kontraindikacije:
- visoka vjerojatnost alternativne dijagnoze
- hipotenzija (sistoliki krvni tlak <90 mm Hg)
- bolesnici s <V prema AVPU metodi
- sumnja na infarkt miokarda
- bubreni bolesnici na dijalizi
- povraanje
- nepodnoenje vrsto prionute maske za lice
primijeniti poetni tlak od 10 cm H2O
Kljune toke Astma u odraslih

astma je esto stanje opasno za ivot
teina astme esto ostaje neprepoznata
tona dokumentacija je bitna
tihi prsni ko je predterminalni znak
LITERATURA
1.
Aalbers R, Boorsma M, van der Woude HJ, Jonkers RE. Protective effect of budesonide/formoterol
compared with formoterol, salbutamol and placebo on repeated provocations with inhaled AMP in
patients with asthma: a randomised,double-blind, cross-over study. Respir Res 2010;11:66.
2.
Blitz M, Blitz S, Beasely R, Diner B, Hughes R, Knopp JA, Rowe BH. Inhaled magnesium sulfate in the
treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003898.
3.
British Thoracic Society. Guidelines on the management of asthma: statement by the British
Thoracic Society, British Paediatric Association, the Research Unit of the Royal College of Physicians
of London, the Kings Fund Centre, the National Asthma Campaign, the Royal College of General
Practitioners, the General Practitioners in Asthma Group, the British Association of Accident and
Emergency Medicine, and the British Paediatric Respiratory Group, following a meeting at the Royal
College of Physicians of London on 4 and 5 June 1992. Thorax 1993;48Suppl:S1-S24.
4.
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The BTS/SIGN British guideline
on the management of ssthma. Thorax 2003;58Suppl 1:i1-i94.
5.
British Thoracic Society, National Asthma Campaign, Royal College of Physicians of London, in
association with the General Practitioner in Asthma Group, the British Association of Accident
and Emergency Medicine, the British Paediatric Respiratory Society, Health RCoPaC. The British
guidelines on asthma management 1995. Review and position statement. Thorax 1997;52Suppl
1:S1-S21.
6.
Chapman KR, Verbeek PR, White JG, Rebuck AS. Effect of a short course of prednisone in the
prevention of early relapse after the emergency room treatment of acute asthma. N Engl J Med
1991;324:788-94.
7.
Cochrane GM. Acute severe asthma: oxygen and high dose beta agonist during transfer for all?
Thorax 1995;50:1-2.
8.
Crompton GH. Nebulized or intravenous beta 2 adrenoceptor agonist therapy in acute asthma? Eur
Respir J 1990;3:125-6.
9.
Cydulka RK, Emerman CL, Muni A. Levalbuterol versuss levalbuterol plus ipratropium in the
treatment of severe acute asthma. J Asthma 2010;47:1094-100.
10. Fanta CH, Rossing TH, McFadden ER. Glucocorticoids in acute asthma. A critical controlled trial. Am
J Med 1983;74:845-51.
11. Fergusson RJ, Stewart CM, Wathen CG. Effectiveness of nebulised salbutamol administered in
ambulance to patients with severe acute asthma. Thorax 1995;50:81-2.
12. Fiel SB, Swartz MA, Glanz K, Francis ME. Efficacy of short term corticosteroid therapy in outpatient
treatment of acute bronchial asthma. Am J Med 1983;75:259-62.
13. Gelb AF, Karpel J, Wise RA, Cassino C, Johnson P, Conoscenti CS. Bronchodilator efficacy of the fixed
combination of ipratropium and albuterol compared to albuterol alone in moderate-to-severe
persistent asthma. Pulm Pharmacol Ther 2008;21:630-6.
14. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2010.
Dostupno na: http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-asthma.html
15. Jones LA, Goodacre S. Magnesium sulphate in the treatment of acute asthma: evaluation of current
practice in adult emergency departments. Emerg Med J 2009;26:783-5.
16. Krishnan JA, Davis SQ, Naureckas ET, Gibson P, Rowe BH. An umbrella review: corticosteroid therapy
for adults with acute asthma. Am J Med 2009;122:977-91.
17. Lawford P, Jones BM, Milledge JS. Comparison of intravenous and nebulised salbutamol in initial
treatment of severe asthma. BMJ 1978;i:84.
61
18. MRC Sub-Committee on Clinical Trials. Controlled trial of the effects of cortisone acetate in status
asthmaticus. Report to the Medical Research Council by the Sub-Committee on Clinical Trials.
Lancet 1956;271:803-6.
19. Ram FSF, Wellington SR, Rowe BH, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for
treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database
Syst Rev 2005;3:CD004360.
62
20. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J. Are intravenous corticosteroids required in status asthmaticus? JAMA
1988;260:527-9.
21. Rebuck AS, Read J. Assessment and management of severe asthma. Am J Med 1971;51:788-98.
22. Rowe BH, Spooner C, Ducharme F, Bretzlaff J, Bota G. Early emergency department treatment of
acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002178.
23. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM. Corticosteroids for preventing relapse following acute
exacerbations of asthma Cochrane Database Syst Rev 2007:3CD000195
24. Salmeron S, Brochard L, Mai H. Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma:
a multicentre, double-blind, randomized study. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1466-70.
25. Soar J, Perkins GD, Abbas G i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning,
accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy,
electrocution. Resuscitation 2010;81:1400-33.
26. Stein LM, Cole RP. Early administration of corticosteroids in emergency room treatment of acute
asthma. Ann Intern Med 1990;112:822-7.
KRONINA OPSTRUKTIVNA PLUNA BOLEST (KOPB)

UVOD
Kronina opstruktivna pluna bolest (KOPB) je opi pojam koji obuhvaa razliite ranije termine koji
se danas prepoznaju kao razliiti vidovi jednog te istog osnovnog problema. Izraz KOPB obuhvaa:
kronini bronhitis
emfizem
kroninu opstruktivnu bolest dinih putova
kroninu opstruktivnu bolest plua
kroninu bolest ogranienog protoka zraka
neke sluajeve kronine astme
KOPB je kronina progresivna bolest obiljeena opstrukcijom dinih putova koja mjesecima ne
pokazuje znaajnije promjene. Iako se ovaj poremeaj smatra trajnim, on moe biti djelomice
reverzibilan (barem privremeno) primjenom bronhodilatatora i/ili drugim terapijama.
Bolesnici s KOPB-om obino se obraaju hitnoj medicinskoj slubi zbog akutnog pogoranja
osnovne bolesti. Neki bolesnici s tekom KOPB mogu sa sobom imati dokumentaciju koja e
pomoi u njihovom zbrinjavanju i usmjeriti terapiju.
PROCJENA
provesti prvi pregled prema ABCDE pristupu
ANAMNEZA
Vidi smjernicu za dispneju.
Specifine manifestacije akutnog pogoranja KOPB-a su:
pogoranje prethodno stabilnog stanja
pojaana sipljivost
pojaana dispneja, naroito kod izdisaja
povean volumen i boja sputuma
stezanje u prsima
Osobito treba procijeniti:
brzinu i napor pri disanju, te zvukove (npr. pucketanje ili sipljivost-zviduci) udruene s
disanjem, to ukazuje na oteano disanje
je li to pogoranje KOPB-a ili neto novo, npr. pluni edem, akutna astma?
trenutno lijeenje ukljuujui kunu terapiju kisikom
Diferencijalna dijagnoza ukljuuje upalu plua, pneumotoraks, zatajenje lijevog ventrikla, plunu
emboliju, maligni tumor plua, opstrukciju gornjih dinih putova i alergijsku reakciju/anafilaksiju.
Treba utvrditi jesu li prisutna obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO. To moe biti:
krajnje oteano disanje (u odnosu na uobiajeno bolesnikovo stanje)
cijanoza (iako periferna cijanoza moe kod nekih bolesnika biti normalna)
iscrpljenost
hipoksija (zasienje krvi kisikom) <88%, nema reakcije na primjenu kisika bolesnici s
KOPB-om normalno imaju zasienost krvi kisikom (SpO2) niu od normalne
63
POSTUPAK
Uvijek treba provjeriti je li uz bolesnika dostupan njegov osobni plan lijeenja.
64
slijediti smjernicu za hitna medicinska stanja i zapoeti zbrinjavati ABC

dati nebulizirani salbutamol (vidi salbutamol)
ako nema dostatne reakcije, treba razmotriti daljnju primjenu nebuliziranog salbutamola u
kombinaciji s ipratropij bromidom (vidi ipratropij bromid)
otvoriti iv. put
dati metilprednizolon (vidi metilprednizolon)
alternativna terapija: aminofilin (vidi aminofilin)
ako tekoe s disanjem i dalje traju nakon 10 minuta, to se oituje ustrajnom tahipnejom (>24
udisaja u minuti) i ustrajnom hipoksijom (centralna cijanoza ili zasienje kisikom <90%) treba
primijeniti neinvazivnu mehaniku ventilaciju (NIMV) s kontinuiranim pozitivnim tlakom u
bolesnika treba udobno smjestiti kako bi lake disao. esto pomae sjedei poloaj nagnut prema naprijed
Ako nakon nebulizacije nema nikakvih obiljeja za ivot opasne ili teke KOPB (npr. niska brzina
disanja), tada treba odravati kontroliranu terapiju kisikom (vidi kisik) kako bi se postiglo zasienje
krvi kisikom od 88%-92%.
Biti pripravan na zastoj disanja.
DODATNE INFORMACIJE
Kontinuirani pozitivni tlak u dinim putovima (CPAP) je stalna razina pozitivnog tlaka u dinim
putovima koja se primijenjuje kroz sve faze ventilacije. Njegova primjena zahtijeva posebnu opremu i uvjebanost tima hitne medicinske slube.
osiguravanjem konstantnog tlaka alveole ostaju otvorene i to omoguava izmjenu plinova u
pluima
kontinuirani pozitivni tlak dinih putova je intervencija koja je izvediva u ovim uvjetima, a
moe smanjiti teinu akutnog zatajenja lijevog ventrikla i povisiti razinu SpO2
- povraanje
Neki bolesnici s KOPB-om su kronino hipoksini i kod njih primjena kisika moe izazvati pojaanu
pospanost i gubitak podraaja za disanje. Ako se to dogodi treba smanjiti koncentraciju kisika i dati
umjetno disanje prema potrebi.
Iako je vana kod bolesnika s KOPB-om, pulsna oksimetrija ne pokazuje razine ugljinog dioksida
(CO2) pa se one procjenjuju kapnometrijom/kapnografijom ili analizom plinova u krvi u bolnici.
Ako primarna bolest kod bolesnika s KOPB-om zahtijeva visoku koncentraciju kisika (tea trauma,
pluni edem), tada se on NE SMIJE USKRATITI. Bolesnika treba stalno i pomno nadzirati zbog promjena u brzini i dubini disanja te prema tome prilagoavati koncentraciju kisika koju e udisati. Za
ono kratko vrijeme dok bolesnika zbrinjava tim hitne medicinske slube hipoksija u veini sluajeva
predstavlja daleko vei rizik od hiperkapnije.
Dok su razine plinova u krvi vane za nastavak dugotrajne skrbi za bolesnika, nedostatak kisika e
se u akutnoj situaciji puno bre pokazati fatalnim od promjena u razini CO2 koje se mijenjaju znatno
polaganije.
Kljune toke Kronina opstruktivna pluna bolest

rana procjena disanja (ukljuujui zasienje kisikom) je od vitalne vanosti
ako postoji sumnja, tada treba primijeniti terapiju kisikom, titrirati u cilju postizanja
zasienja kisikom od 88%-92%
dati nebulizirani salbutamol i procijeniti bolesnikov odgovor
primijeniti neinvazivnu mehaniku ventilaciju prema potrebi
LITERATURA
1.
Austin MA., Wood-Baker R. Oxygen therapy in the pre-hospital setting for acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Syst Rev 2006;3:CD005534.
2.
Barr RG, Rowe BH, Camargo CA. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;2: CD002168.
3.
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Dostupno na: http://www.goldcopd.org/guidelines-globalstrategy-for-diagnosis-management.html
4.
Harrison M. Multiple different bronchodilators unnecessary in acute COPD. Dostupno na: http://
www.bestbets.org/bets/bet.php?id=259
5.
Koutsogiannis Z, Kelly A-M. Does high dose ipratropium bromide added to salbutamol improve
pulmonary function for patients with chronic obstructive airways disease in the emergency
department? Aust N Z J Med 2000;30:38-40.
6.
McCrory DC, Brown CD. Anticholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:
CD003900.
7.
Moayyedi P, Congleton J, Page RL. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide
with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
1995;50:837-4.
8.
Murphy R, Mackway-Jones K, Sammy I i sur. Emergency oxygen therapy for the breathless patient:
guidelines prepared by North West Oxygen Group. Emerg Med 2001;18:421-3.
9.
ODriscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide
in acute airflow obstruction. Lancet 1989;i:1418-20.
65
10. Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment
of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
11. Ram FSF, Wellington SR, Rowe BH, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for
treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database
Syst Rev 2005;3:CD004360.
66
12. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of
asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med 1987;82:59-64.
13. Shrestha M, OBrien T, Haddox R. Decreased duration of emergency department treatment of
chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the addition of ipratropium bromide to
beta-agonist therapy. Ann Emerg Med 1991;20:1206-9.
14. Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C, Kesten S.Bronchodilator responsiveness
in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31:742-50.
15. The British Thoracic Society Standards of Care Committee. Guidelines on the management of COPD.
Thorax 1997;52Suppl V:S1-S28.
16. Walters JAE, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Systemic corticosteroids for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:
CD001288.
PLUNA EMBOLIJA
UVOD
Patoloka opstrukcija plunih krvnih ila obino se manifestira kao jedan od etiri tipa:
1. Viestruki mali pluni ugruci stanje obiljeeno sve jaom zaduhom. Zbog dugotrajne naravi
ovoga problema, ee se utvruje pri pregledima kod lijenika ope/obiteljske medicine.
Obino ne zahtijevaju intervenciju hitne medicinske slube.
2. Segmentirani ugruci s plunim infarktom moe se manifestirati kao pleuritina bol i/ili
hemoptiza, ali uz manji kardiovaskularni poremeaj ili bez njega.
3. Veliki pluni ugruci opstrukcija veih ogranaka plunih krvnih ila. Moe se manifestirati
iznenadnim nastupom nedostatka daha uz prolazan porast brzine pulsa i/ili snienje krvnog
tlaka. esto pretkazuje masivnu plunu emboliju.
4. Masivni pluni ugruci esto se manifestira gubitkom svijesti, tahipnejom i proirenjem
jugularnih vena, te se moe odmah ili vrlo brzo (unutar 1 sata) pokazati fatalnim i ne reagira na
kardiopulmonalnu reanimaciju.
Pluna embolija i duboka venska tromboza mogu se smatrati dvjema manifestacijama jednog te
istog entiteta, venske tromboembolije.
Dokazi pokazuju kako pluna embolija nije bila dijagnosticirana u ak 70% ljudi kod kojih se
naknadno utvrdilo da je to bio glavni uzrok smrti.
ANAMNEZA
Najei simptomi plune embolije (po redu uestalosti) su:
dispneja
tahipneja
pleuritina bol
strah
tahikardija
kaalj
hemoptiza
bolovi u nogama/klinika duboka venska tromboza
Pluna embolija se moe manifestirati velikim rasponom simptoma, a esto je atipina. Meutim,
80%-90% svih bolesnika s potvrenom plunom embolijom pokazuje jedan ili vie predisponirajuih
imbenika (tablica 1.).
Manje esti rizini imbenici ukljuuju dugotrajno putovanje zrakom, cestom ili drugaije, to je
povezano s dugim razdobljem imobilnosti, naroito sjedenjem, zatim uzimanje estrogena (neke
kontracepcijske pilule) i kateterizacija centralne vene.
Preko 70% bolesnika koji boluju od plune embolije imaju trombozu perifernih vena i stoga je
potrebna pozornost i oprez u poetku se ne mora initi loginim provjeravati noge kod bolesnika
s bolovima u prsima, no to moe imati veliku dijagnostiku vrijednost u takvim sluajevima.
Rizik od plune embolije treba pretpostaviti kod svakog bolesnika koji pokazuje bilo koji simptom koji
ukazuje na plunu emboliju, naroito zaduhu i/ili bolove u prsima, te koji ima i neki predisponirajui
imbenik.
67
Tablica 1. Predisponirajui imbenici za plunu emboliju (najmanje jedan od njih je prisutan u

80%-90% sluajeva)
Osobito nedavni:
Kirurki zahvat
68
abdomen
zdjelica
operacija kuka ili koljena
poslijeoperacijska intenzivna skrb
Porodiljstvo
Trudnoa
Srani
Nedavni akutni infarkt miokarda

Nedavna fraktura donjih ekstremiteta
Problemi s ekstremitetima
Varikozne vene
Problemi s donjim ekstremitetima uzrokovani
modanim udarom ili ozljedom lene modine
Naroito u abdomenu ili zdjelici
Malignitet
Uznapredovala metastatska bolest

Istodobna kemoterapija
Dob >40 godina (rizik dalje raste s dobi)
Razno
Prethodna dokazana pluna embolija/duboka venska

tromboza
Nepokretljivost/imobilizacija
Poremeaj zgruavanja krvi
Neka druga nedavna trauma
Za procjenu rizika od duboke venske tromboze mogu se primijeniti Wellsovi kriteriji (tablica 2.).
Tablica 2. Wellsovi kriteriji
Stavka
Kliniki znakovi i simptomi duboke venske tromboze (oticanje nogu i
bolnost kod palpacije dubokih vena)
Alternativna dijagnoza je manje vjerojatna od plune embolije
Srana frekvencija >100 otkucaja u minuti
Imobilizacija ili operacija u prethodna 4 tjedna
Prethodna duboka venska tromboza/pluna embolija
Hemoptiza
Malignitet (lijeenje u tijeku ili u prethodnih 6 mjeseci ili palijativno)
Ukupno bodova
Bodovi
3
3
1,5
1,5
1,5
1
1
Vjerojatnost plune embolije:

>6 bodova visoka
2 do 6 bodova umjerena
<2 boda niska
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Osobitu pozornost posvetiti:
brzini i naporu disanja
bilo kakvim znacima i simptomima povezanim s predisponirajuim imbenicima
procjena donjih ekstremiteta moe otkriti nejednake/oteene noge koje mogu biti vrue i
crvene. Listovi nogu mogu biti osjetljivi ili bolni. Opseniji ugruci u nogama mogu takoer
uzrokovati osjetljivost u femoralnom podruju
dokazi za naprezanje desnog srca (proirenje jugularnih vena)
diferencijalna dijagnoza ukljuuje pleuritis, pneumotoraks ili bolove u prsima sranog podrijetla
ocijeniti postoje li obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO. To moe biti:
- krajnje oteano disanje
- cijanoza
- teka hipoksija (saturacija krvi kisikom <90% koja ne reagira na O2)
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, treba zapoeti zbrinjavati ABCD.
POSTUPAK
paziti na udoban poloaj i olakati disanje esto je to sjedei poloaj prema naprijed, ali treba
misliti na moguu hipotenziju
biti pripravan na kardiorespiratorni arest
snimiti 12-kanalni EKG. Klasini S1Q3T2 esto se NE prikazuje na 12-kanalnom EKG-u, ak ni
tijekom masivne plune embolije. Najei nalaz je sinus tahikardija
otvoriti iv. put
brzo prevesti bolesnika do bolnice i nastaviti zbrinjavanje tijekom prijevoza
DODATNE INFORMACIJE
Iako ne postoji specifino izvanbolniko zbrinjavanje plune embolije, ima mjesta za primjereno
postupanje kod masivne plune embolije prije nego bolesnik doivi srani zastoj. Trombolitika
terapija se pokazala korisnom u mnogih bolesnika, ali zbog tekoa oko postavljanja tone
69
dijagnoze smije se provoditi jedino u bolnikim uvjetima. Moe biti potrebna i kirurka intervencija
(embolektomija).
Postavljanje sumnje na ovo stanje i brz prijevoz u bolnicu kljuni su za skrb ovih bolesnika.
Kljune toke Pluna embolija

najei simptomi plune embolije su dispneja, tahipneja, pleuritina bol, strah, tahikardija,
kaalj, hemoptiza, bolovi u nogama/klinika duboka venska tromboza
rizini imbenici mogu se identificirati iz uzete anamneze
procijeniti i zbrinjavati ABCD i to ranije postaviti pulsni oksimetar
donji ekstremiteti mogu biti nejednaki/oteeni, ponekad vrui i crveni, moe biti prisutna
osjetljivost/bolnost
dati kisik i prevesti bolesnika u bolnicu
70
LITERATURA
1.
American College of Chest Physicians: Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions

regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease (review). Chest
1998;113:499-504.
2.
British Thoracic Society Standards of Care Committee. Suspected acute pulmonary embolism a
practical approach. Thorax 1997;52Suppl 4:S2-S24.
3.
Donnamaria V, Palla A, Petruzzelli S. A way to select on clinical grounds patients with high risk
for pulmonary embolism: a retrospective analysis in a nested case-control study. Respiration
1995;62:201-4.
4.
Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301-36.
5.
Hoellerich VL, Wigton RS. Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings. Arch Intern Med
1986;146:1699-704.
6.
Stein PD, Hull RD, Saltzman HA. Strategy for diagnosis of patients with suspected acute pulmonary
embolism. Chest 1993;103:1553-9.
7.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M , Ginsberg JS, Kearon C, Gent M i sur. Derivation of a simple clinical
model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with
the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20.
PLUNI EDEM
UVOD
Pluni edem je stanje koje nastaje nakupljanjem tekuine u pluima, zbog ega se smanjuje
izmjena plinova u alveolima, to pak dovodi do smanjene oksigenacije krvi i u nekim sluajevima do
nakupljanja ugljinog dioksida.
U patofiziologiji plunog edema govori se o trima imbenicima:
1. protoku
2. tekuini
3. filteru
Protok
Sposobnost srca kao pumpe ovisi o trima imbenicima:
1.
2.
3.
koliini krvi koja se vraa u srce (volumno optereenje - preload)

usklaenoj kontrakciji miokarda
sistemskom otporu protiv kojega srce pumpa krv (tlano optereenje afterload)
Volumno optereenje se moe poveati prekomjernom infuzijom iv. tekuine ili zadravanjem
tekuine uslijed bubrenog zatajenja. Usklaena kontrakcija izostaje nakon oteenja sranoga
miia (infarkt miokarda, srano zatajenje) ili zbog aritmija. Tlano optereenje se poveava zbog
hipertenzije, ateroskleroze, stenoze aortnog zaliska ili periferne vazokonstrikcije.
Tekuina
Krv koja prolazi kroz plua mora imati dovoljan onkotski tlak da zadri tekuinu dok prolazi kroz
plune kapilare. Kako je albumin kljuna odrednica onkotskog tlaka, stanja kod kojih je albumin
nizak mogu dovesti do plunog edema, npr. opekline, zatajenje jetre, nefrotski sindrom.
Filter
Propusnost kapilara kroz koje tekuina prolazi moe se poveati, npr. kod akutne ozljede plua (kao
kod udisanja dima), upale plua ili utapanja.
Najei uzrok plunog edema zbog kojega se poziva tim hitne medicinske slube je akutno srano
zatajenje.
Sveukupna uestalost sranog zatajenja kree se od 1% do 2% i varira s dobi. Kod 80% ovih bolesnika
dijagnoza se postavlja nakon prijema u bolnicu. Otprilike 30% njih biti e svake godine ponovno
primljeno u bolnicu.
Znakove i simptome plunog edema moe biti teko razlikovati od drugih uzroka dispneje (zaduhe),
kao to je pogoranje kronine opstruktivne plune bolesti (KOPB-a), pluna embolija ili upala plua.
Zato je potrebno uzeti podrobnu anamnezu i napraviti fizikalni pregled. U usporedbi s dijagnozama
to ih postavljaju lijenici u bolnici, tonost procjene akutnog zatajenja lijevog ventrikla tima hitne
medicinske slube je izmeu 77% i 89%.
ANAMNEZA
Za diferencijalnu dijagnozu zasnovanu na dokazima vidi smjernicu za dispneju.
71
72
Simptomi:
Dispneja
Pogoranje kalja (produktivan, bijeli iskaljaj)
Ruiasti pjenast iskaljaj
Nona dispneja
Noni kaalj
Ortopneja (odnedavno spava na vie jastuka?)
Tjeskoba/nemir
Simptomi plunog edema

mogu biti udrueni s:
Edemom glenjeva
Bolovima u prsima
Pogoranjem pektoralne angine
Prethodna anamneza:
Prijem zbog sranog zatajenja, tekuine u nogama/pluima

Prethodni infarkt miokarda/pektoralna angina/angioplastika/
ugradnja premosnice koronarne arterije
eerna bolest
Hipertenzija
Sadanji lijekovi:
Kuni kisik
ACE inhibitori
Beta-blokatori
Diuretici
Antiaritmici
Ostali imbenici rizika

za sranu bolest:
Puenje
Obiteljska anamneza
Visok kolesterol
eerna bolest
PROCJENA
provesti prvi pregled prema ABCDE pristupu
Osobita pozornost:
prekomjerno znojenje ili hladna, vlana koa
karotidni puls (brzina, ritam) tahikardija je esta
krvni tlak moe biti visok (>170/100) ili nizak
povien tlak u jugularnim venama
centralna cijanoza
Prsni ko
brzina i napor disanja
iznad plune baze uju se fine krepitacije pri udisaju
vlani hropci
sipljivost (zviduci) moe ukazivati na astmu ili na pluni edem
Treba procijeniti imbenike kod kojih je VRIJEME PRESUDNO:

krajnje oteano disanje
centralna cijanoza
hipoksija, tj. razina zasienja krvi kisikom <94% koja ne reagira na primjenu kisika (vidi smjernicu
za dispneju)
iscrpljenost
poremeaj svijesti
sistoliki krvni tlak <90mm Hg ili tahikardija kod koje broj otkucaja u minuti brojano prelazi
izmjereni sistoliki krvni tlak (mm Hg)
POSTUPAK
NAPOMENA: Kod znaajnog dijela bolesnika osnovni uzrok je akutni infarkt miokarda. Ako postoji
sumnja na to, treba slijediti smjernicu za akutni koronarni sindrom.
bolesnika posjesti uspravno
snimiti 12-kanalni EKG koji moe pokazati znakove: akutnog infarkta miokarda, aritmije, sranog
naprezanja, hipertrofije
dati gliceril trinitrat (vidi gliceril), procijeniti odgovor na ovu terapiju
dati salbutamol (vidi salbutamol) ako je sipljivost prevladavajue obiljeje
otvoriti iv. put
dati furosemid (vidi furosemid) nakon nitrata
razmotri davanje morfina (vidi morfin)
ako tekoe s disanjem i dalje traju nakon 10 minuta, to se oituje ustrajnom tahipnejom
(>24 udisaja u minuti) i ustrajnom hipoksijom (centralna cijanoza ili zasienje kisikom <90%)
treba primijeniti neinvazivnu mehaniku ventilaciju (NIMV) s kontinuiranim pozitivnim tlakom u
brzo prevesti bolesnika do bolnice i nastaviti zbrinjavanje tijekom prijevoza
Pripremiti opremu za kardiopulmonalnu reanimaciju.
Ponovno procijeniti bolesnika.
Kontinuirani pozitivni tlak u dinim putovima (CPAP) je stalna razina pozitivnog tlaka koja se
primijenjuje kroz sve faze ventilacije. Njegova primjena zahtijeva posebnu opremu i uvjebanost
tima hitne medicinske slube.
osiguravanjem konstantnog tlaka alveole ostaju otvorene i to omoguava izmjenu plinova u
pluima
kontinuirani pozitivni tlak dinih putova je intervencija koja je izvediva u ovim uvjetima, a moe
smanjiti teinu akutnog zatajenja lijevog ventrikla i povisiti razine SpO2. Ekspertno miljenje
73
74
preporua primjenu kontinuiranog pozitivnog tlaka u dinim putovima u izvanbolnikom

okruenju
- povraanje
Ostalo lijeenje
Uinkovitost salbutamola u lijeenju plunog edema u akutnim okolnostima nije jasna. Meutim,
zbog dijagnostike nesigurnosti i mogunosti krive dijagnoze on ini dio algoritma lijeenja. Na taj
se nain, moe izbjei da se bolesnike s KOPB-om/astmom lii bronhodilatatora.
Morfin se esto koristi u hitnom zbrinjavanju plunog edema. On sniava volumno optereenje preload (venska dilatacija) i na taj nain smanjuje dispneju, takoer smanjuje tjeskobu. Usprkos
njegovoj irokoj primjeni nema definitivnih zakljuaka iz studija koje bi pokazali poboljanje
simptoma ili smanjenje smrtnosti.
Kljune toke Pluni edem

pluni edem moe biti teko razlikovati od drugih uzroka zaduhe, kao to je pogoranje
KOPB-a, pluna embolija ili upala plua zato je neophodna podrobna anamneza i fizikalni
pregled
simptomi ukljuuju dispneju, pogoranje kalja, ruiasti pjenasti iskaljaj, noni kaalj, zaduhu u leeem poloaju i tjeskobu/uznemirenost
bolesnika treba posjesti uspravno
u lijeenju je kljuno rano davanje kisika i nitrata
treba pripremiti opremu za kardiopulmonalnu reanimaciju
LITERATURA
1.
ACE inhibitors in the treatment of chronic heart failure: effective and cost-effective. Bandolier
1994;1:59-61.
2.
Arntz HR, Bossaert L, Carli P, Chamberlain D, Davies M, Dellborg M. The pre-hospital management
of acute heart attacks. Recommendations of a Task Force of the European Society of Cardiology and
the European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998;19:1140-64.
3.
British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory
failure: BTS guideline. Thorax 2002;57:192-211.
4.
Bruns BM, Dieckmann R, Shagoury C, Dingerson A, Swartzell C. Safety of pre-hospital therapy with
morphine sulfate. Am J Emerg Med 1992;10:53-7.
5.
Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A. Randomised trial of high-dose

isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide
dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389-93.
6.
Crane SD. Epidemiology, treatment and outcome of acidotic, acute, cardiogenic pulmonary oedema
presenting to an emergency department. Eur J Emerg Med 2002;9:320-4.
7.
Dumitru I. Heart Failure. Medscape. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article
8.
European Resuscitation Council. Part 6: Advanced cardiovascular life support. Section 6:

Pharmacology II: Agents to optimize cardiac output and blood pressure. Resuscitation 2000;46:15562.
9.
Francis CS, Siegel RM, Goldsmith SR, Olivari MT, Levine B, Cohn JN. Acute vasoconstrictor response
to intravenous furosemide in patients with chronic congestive heart failure: activation of the
neurohumoral axis. Ann Intern Med 1985;103:1-6.
10. Gardtman M, Waagstein L, Karlsson T, Herlitz J. Has an intensified treatment in the ambulance of
patients with acute severe left heart failure improved the outcome? Eur J Emerg Med 2000;7:15-24.
11. Gibbs C, Davies M, Lip G, ur. ABC of heart failure. London: BMJ Books;2002.
12. Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of
presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest 1987;92:586-93.
13. Johnson A, Mackway-Jones K. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the
Manchester Royal Infirmary. Furosemide or nitrates in acute left ventricular failure. Emerg Med J
2001;18:59-60.
14. Julian DG, Boissel JP, De Bono DP, Fox KAA, Heikkila J, Lopez-Bescos L. Acute myocardial infarction:
pre-hospital and in-hospital management. The Task Force on the Management of Acute Myocardial
Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1996;17:43-63.
15. Kallio T, Kuisma M, Alaspaa A, Rosenberg PH. The use of pre-hospital continuous positive airway
pressure treatment in presumed acute severe pulmonary edema. Prehosp Emerg Care 2003;7:20913.
16. Kosowsky JM, Stephanides SL, Branson RD, Sayre MR. Prehospital use of continuous positive airway
pressure (CPAP) for presumed pulmonary edema: a preliminary case series. Prehosp Emerg Care
2001;5:190-6.
17. Kraus PE, Lipman J, Becker PJ. Acute preload effects of furosemide. Chest 1990;98:124-8.
18. Tan IKS, Oh TE. Intensive care manual. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1997.
19. Tresch DD, Dabrowski RC, Fioretti GP, Darin JC, Brooks HL. Out-of-hospital pulmonary edema:
diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1983;12:533-7.
75
MODANI UDAR / PROLAZNI ISHEMIJSKI NAPAD (TIA)

UVOD
76
Akutni modani udar

Akutni modani udar je hitno medicinsko stanje. Za bolesnike s trombotskim modanim udarom
lijeenje trombolitikom terapijom je uvelike ovisno o vremenu. Kako bi se utvrdila podobnost
bolesnika za lijeenje treba uiniti CT mozga. Zato ove bolesnike treba to bre prevesti do
odgovarajue bolnice kada se posumnja na ovu dijagnozu.
Znakovi i simptomi modanog udara su:
obamrlost
slabost ili paraliza
nerazumljiv govor
zamagljen vid
zbunjenost
jaka glavobolja
Najosjetljivija obiljeja udruena s dijagnozom modanog udara u izvanbolnikim uvjetima su
slabost lica, ruku i nogu, te poremeaj govora.
Prolazni ishemijski napad (TIA)
Prolazni ishemijski napad (TIA) definira se kao znakovi i simptomi modanog udara koji nestaju
unutar 24 sata. Meutim, ove definicije imaju ogranienja. Primjerice, tu nisu ukljueni simptomi na
mrenici (iznenadan gubitak vida na jednom oku), koje treba smatrati dijelom definicije modanog
udara i TIA-e. Simptomi TIA-e obino nestaju kroz nekoliko minuta ili najvie nekoliko sati, pa kod
svake osobe sa stalnim neurolokim znacima pri prvoj procjeni treba pretpostaviti da ima
modani udar.
Bolesnik s TIA-om ima visok rizik za razvoj modanog udara i simptome treba uvijek ozbiljno shvatiti.
INCIDENCIJA
U 2009. godini u Republici Hrvatskoj je zbog modanog udara hospitalizirano 5. 358 ena i 4. 889
mukaraca.
TEINA I ISHOD
Procjenjuje se da ak 46% sluajeva modanog udara nastaje u produktivnoj dobi ope populacije
izmeu 45. i 59. godine ivota. Cerebrovaskularne bolesti su 2010. godine odgovorne za 7. 610 smrti
odnosno 14,61 % svih smrti u Republici Hrvatskoj. Od toga je umrlo 3. 206 (12,48 % ) mukaraca i
4. 404 (16,67%) ena.
PATOFIZIOLOGIJA
Veina (85%) modanih udara su trombotski (modani infarkt), a 15% intrakranijsko krvarenje i njihovo razlikovanje zasad nije mogue u izvanbolnikim uvjetima.
TIA nastaje kad je opskrba dijela mozga krvlju privremeno prekinuta.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
mogu postojati problemi s dinim putovima i disanjem (vidi smjernicu za dispneju)
izmjeriti krvni tlak kao bazalnu vrijednost za bolniku procjenu

razina svijesti moe varirati (vidi smjernicu za poremeaje svijesti). Za procjenu koristiti
Glasgow koma bodovni sustav (GKS) na nezahvaenoj strani ako je govor jako zahvaen,
tada je lake procijeniti oi i motoriku
izmjeriti razinu glukoze u krvi, jer hipoglikemija moe oponaati modani udar
Procijeniti postoje li obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO to moe biti sljedee:
bilo kakvi vei problemi ABC
pozitivan FAST test (tablica 1.)
poremeaji svijesti
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, treba poeti zbrinjavati ABC na mjestu dogaaja
potom prevesti bolesnika do najblie prikladne bolnice. Prema lokalnim pravilima ponekad
je mogue odvesti bolesnika direktno u bolnicu s organiziranim jedinicama za modani udar.
Sumnja na akutni modani udar pozitivan FAST test treba smatrati stanjem kod kojega je
VRIJEME PRESUDNO. Krai drugi pregled kojeg treba napraviti ne smije odlagati prijevoz u
bolnicu.
Tablica 1. FAST test
Slabost lica
Zatraite od bolesnika da se nasmije ili pokae zube. Pazite na NOVI

nedostatak simetrije
Slabost ruku
Zatraite od bolesnika da podigne obje ruke zajedno i dri ih tako 5 sekundi. Skree li ili pada jedna ruka? Ruka s oslabljenom motorikom skretati e
prema dolje u usporedbi s nezahvaenim ekstremitetom.
Govor
Zatraite od bolesnika da ponovi neku reenicu. Procijenite nerazumljivost

govora ili tekoe s rijeima ili reenicom.
Ove sastavnice ine FAST test (face/lice, arms/ruke, speech test/test govora) koji treba provesti kod
SVIH bolesnika sa sumnjom na modani udar/TIA. Deficit u bilo kojem od ova tri parametra dovoljan
je da bi se bolesnika identificiralo pozitivnim na FAST testu.
POSTUPAK
lijeenje kisikom se ne preporua, osim ako je bolesnik hipoksian (vidi smjernicu za kisik)
razmotriti snimanje 12-kanalnog EKG-a, ali ne odgaati prijevoz do bolnice
otvaranje intravenskog puta nije neophodno, osim ako su potrebne specifine intervencije
obavijestiti bolnicu o dolasku bolesnika ako je potrebno i jasno navesti kako je bolesnik pozitivan
na FAST testu i postoji sumnja na akutni modani udar
nastaviti zbrinjavanje bolesnika na putu do bolnice (vidi dolje)
bolesnike koji su pri svijesti treba prevoziti u poluleeem poloaju
bolesnicima se ne smije nita davati na usta
Posebno treba provjeriti:
razinu glukoze u krvi (vidi smjernicu za glikemijska hitna stanja)
77
NAPOMENA: Za davanje aspirina u izvanbolnikim uvjetima nema jasnih dokaza.
78
UPUIVANJE BOLESNIKA
Ovisno o lokalnim uvjetima ponekad je mogue prevesti bolesnika direktno u bolnicu s organiziranim
jedinicama za modani udar. To moe u nekim mreama ustanova zahtijevati da bolesnik ispunjava
neke specifine kriterije FAST testa i nastupa simptoma vremenskog okvira za trombolizu.
Kadgod je mogue, treba zamoliti nekoga od prisutnih osoba da prati bolesnika do bolnice.
Vano je znati kako tromboliza nije jedini nain lijeenja koji je dokazano povoljan za bolesnike s
modanim udarom. Poznato je da prijem u jedinicu za modani udar radi rane specijalistike skrbi
spaava ivote i smanjuje invalidnost, ak i ako tromboliza nije indicirana.
Kljune toke Modani udar / Prolazni ishemijski napad (TIA)
vrijeme je presudno kod sumnje na akutni modani udar
modani udar je est, a moe biti uzrokovan modanim infarktom ili krvarenjem
najosjetljivija obiljeja udruena s dijagnozom modanog udara u izvanbolnikoj sredini su
slabost lica, ruku i nogu, te poremeaj govora FAST test
FAST test treba provesti u SVIH bolesnika sa sumnjom na modani udar/TIA
bolesnici s TIA-om mogu imati visok rizik za modani udar i treba ih odvesti u bolnicu na
daljnju procjenu
LITERATURA
1.
Demarin V, Lovreni-Huzjan A, Trkanjec Z, Vukovi V, Vargek-Solter V, Lui I i sur. Recommendations

for Stroke Management 2006 Update. Acta Clin Croat 2006:45:219-285.
2.
Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnostic accuracy of stroke referrals
from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the Face Arm Speech
test. Stroke 2003;34:71-6.
3.
Izvjee o umrlim osobama u Hrvatskoj u 2010. godini (Prvi rezultati). Hrvatski zavod za javno
zdravstvo. Srpanj 2011. Dostupno na: http://www.hzjz.hr/publikacije/umrli_2010.pdf
4.
Nor AM, McAllister C, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Jenkinson D i sur. Agreement between ambulance
paramedic- and physician-recorded neurological signs with Face Arm Speech test (FAST) in acute
stroke patients. Stroke 2004;35:1355-9.
KONVULZIJE U ODRASLIH
UVOD
Konvulzije su nenamjerne miine kontrakcije koje traju odreeno vrijeme, nakon ega slijedi
razdoblje letargije i zbunjenosti, a ponekad i dubokog sna. lanovi tima hitne medicinske slube
najee susreu toniko/klonike konvulzije, ranije poznate kao grand mal napadi.
Eklamptike konvulzije specifine su za trudnou i esto su udruene s preeklampsijom (povien
krvni tlak s proteinurijom). U jedne treine sluajeva mogu se pojaviti prvi put u prvih 48 sati od
poroaja (vidi smjernicu za trudnoom izazvanu hipertenziju ukljuujui eklampsiju).
Konvulzije mogu nastati zbog razliitih razloga koji ukljuuju sljedee:
Epilepsija
U izvanbolnikoj skrbi veina epizoda koje susreu lanovi

tima hitne medicinske slube su konvulzije u bolesnika za koje
se zna da boluju od epilepsije. Ovi bolesnici obino uzimaju
anti-epileptike (npr. fenitoin, natrij valproat, karbamazepin i
lamotrigin). Inkontinencija mokrae i ugrizi jezika esto prate
epileptike konvulzije (tonino/klonini).
Febrilne konvulzije
Ovo je drugo najuestalije stanje s konvulzijama koje susreu

lanovi tima hitne medicinske slube i javlja se u djece.
Srani zastoj
ZAPAMTITI, kad nastupe konvulzije, mozak akutno ostaje bez

kisika. Konvulzije mogu biti znak zastoja cirkulacije kod nastupa
iznenadnog SRANOG ZASTOJA. Kad se radi o bolesniku s
konvulzijama, uvijek treba imati defibrilator.
Hipoglikemija
Konvulzije mogu biti znak HIPOGLIKEMIJE i treba ju uzeti u obzir

kod SVIH bolesnika, osobito kod poznatih dijabetiara. Rano
oitanje razine glukoze u krvi vano je kod bolesnika s aktivnim
konvulzijama (ukljuujui poznate epileptiare).
Hipoksija
Konvulzije mogu nastupiti kod svakog bolesnika s hipoksijom

bez obzira na njezin uzrok. Uzrok moe biti vrlo jednostavan, pa
je stoga vano dobro odravanje ABC-a prije davanja lijekova.
Hipotenzija
Konvulzije moe potaknuti teka hipotenzija to se vidi kod

sinkope. U takvim sluajevima obino postoji jasan dogaaj koji
ih je potaknuo i nema prethodne anamneze epilepsije. Kad se
bolesnika polegne, a krvni tlak povisi, konvulzije e vjerojatno
prestati.
Drugi uzroci konvulzija:

infekcija
tumor mozga
neravnotea elektrolita
Vano je ne proglasiti bolesnika epileptiarom ako ne postoji poznata dijagnoza.
ANAMNEZA
Boluje li bolesnik inae od epilepsije?
Ako da, je li na odgovarajuoj terapiji i uzima li je redovito?
Je li nedavno imao konvulzije?
79
Osjea li se bolesnik inae loe? Je li imao visoku temperaturu?

Je li bolesnik DIJABETIAR (jesu li konvulzije moda nastale zbog hipoglikemije)?
Je li bolesnica trudna ili je rodila dijete u posljednjih 48 sati? jesu li konvulzije moda nastale zbog
eklampsije? (vidi smjernicu za trudnoom izazvanu hipertenziju ukljuujui eklampsiju)
Ima li bolesnik u anamnezi ozljede glave?
Boluje li od alkoholizma ili uzima droge/lijekove? Konvulzije su ee kod alkoholiara i udruene s
hipoglikemijom, a moe ih izazvati i vei broj lijekova.
80
PROCJENA
procijeniti ABCD
Procijeniti jesu li prisutna obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO. To moe biti:
tei problemi u ABCD
ozbiljna ozljeda glave
epileptiki status
osnovna infekcija, npr. meningokokna sepsa (vidi benzil penicilin)
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, tada treba ZBRINUTI ABC PROBLEME NA MJESTU
DOGAAJA.
Ako nema nikakvih obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO, tada treba provesti podrobniju
procjenu i krai drugi pregled.
Postoji li ikakav znak ARITMIJE u bolesnika starije ivotne dobi - npr. brza ventrikulska tahikardija
moe sniziti krvni tlak i uzrokovati prolaznu modanu HIPOKSIJU, to onda izaziva konvulzije (vidi
smjernicu za poremeaj sranog ritma)?
Procijeniti vrstu konvulzija - jesu li to generalizirane konvulzije ili arini napad?
Provjeriti ima li bolesnik povienu temperaturu (moe biti vru nakon konvulzija) i ima li znakova
osipa, tj. moguu meningokoknu sepsu (vidi smjernicu za meningokoknu sepsu).
Provjeriti ima li ozljeda u ustima/na jeziku, te inkontinenciju.
POSTUPAK
dati kisik (vidi smjernicu za kisik) svim bolesnicima s konvulzijama, u postiktalnom stadiju ili
s konvulzijama zbog ozljede glave (vidi smjernicu za ozljede glave), ak i ako izgleda da su se
potpuno oporavili
utvrditi je li bolesnik ve primio neku terapiju, npr. rektalni diazepam
otvoriti iv. put ako konvulzije ustraju ili se ponavljaju
poloaju kojim se osigurava prohodnost dinih putova, udobnosti i zatiti od ozljede, osobito
glave
NE pokuavati silom postaviti orofaringealni tubus kod bolesnika s konvulzijama
kod njih je koristan nazofaringealni tubus
stalno nadzirati srani ritam (osobito u bolesnika starije ivotne dobi)
izmjeriti RAZINU GLUKOZE U KRVI kako bi se iskljuila hipoglikemija. Ako je glukoza u krvi <3
mmol/l ili postoji klinika sumnja na hipoglikemiju, treba dati slatki napitak ako je mogue ili
parenteralno glukozu ili glukagon (vidi glukoza i glukagon)
veina toniko-klonikih konvulzija ne zahtijevaju terapiju lijekovima. Meutim, ako se kod
bolesnika konvulzije opetovano javljaju u kraim vremenskim razmacima ili jedan napad traje
vie od 2-3 minute, treba dati diazepam iv. titrirano prema odgovoru. Klizma diazepama se daje
kada se iv. put ne moe uspostaviti (vidi diazepam)
kod epileptikog statusa koji ne reagira na diazepam, razmisliti o primjeni midazolama (vidi
midazolam)
prevesti bolesnika do bolnice i obavijestiti ju o dolasku bolesnika ako je potrebno
ZBRINJAVANJE bolesnika treba nastaviti na putu do bolnice
DODATNE INFORMACIJE
Postiktalna faza
Ovaj pojam odnosi se na bolesnike koji su imali konvulzije i sad su u fazi oporavka. Konvulzije izazivaju
krajnju dezorijentaciju, ak i kod onih epileptiara kod kojih se redovno javljaju. Nije rijetkost da se
bolesnici u post-iktalnoj fazi ponaaju sasvim drukije nego inae, a to moe ukljuivati i verbalnu
ili fiziku agresivnost. Vaan je miran pristup bolesniku. Zapamtite, kad se bolesnik oporavlja od
napada, to moe biti neka potpuno druga osoba.
Epileptiki status
U bolesnika s ustrajnim i neprestanim konvulzijama prisutan je EPILEPTIKI STATUS i kod njih
je potrebno agresivno zbrinjavanje ABCD-a. Ovo je hitno medicinsko stanje i bolesnike treba
prevesti u bolnicu to je bre mogue.
Epilepsija
Neki bolesnici s dijagnosticiranom epilepsijom koji pate od opetovanih konvulzija i imaju
dokumentiranu anamnezu istih mogu redovito traiti pomo hitne medicinske slube.
Ako su se potpuno oporavili i nema vie rizika, a skrb im prua odgovorna odrasla osoba, moe
se odluiti da se bolesnika nee rutinski voziti u bolnicu, osim ako to on eli. U takvim sluajevima
treba zabiljeiti vitalne znakove i bolesniku dati potrebne savjete. Bolesniku i za njega odgovornoj
odrasloj osobi treba savjetovati da se obrate lijeniku ope /obiteljske medicine ukoliko se bolesnik
osjea loe ili da nazovu 194 u sluaju ponavljanja konvulzija.
Razloge za odluku da se bolesnika ne prevozi na daljnju skrb treba dokumentirati.
Kako je gore navedeno, mnogo je uzroka konvulzija i o njima treba voditi rauna i u drugim
situacijama, npr. u srazu motornih vozila gdje se vozau zacrnilo pred oima.
Kadgod je mogue treba pribaviti pojedinosti od svjedoka moguih konvulzija u gornjim
okolnostima i to treba prenijeti medicinskom osoblju u bolnici.
Kljune toke Konvulzije u odraslih
veina tonino/kloninih konvulzija ne zahtijevaju terapiju lijekovima
konvulzije mogu nastati kao posljedica drugih medicinskih stanja, npr. hipoksije, hipoglikemije
ako konvulzije traju due od 2-3 minute, treba dati lijekove
misliti na eklampsiju kao mogui uzrok konvulzija
kod kue se mogu ostaviti samo oni bolesnici s poznatom epilepsijom koji su se potpuno
oporavili i mogu se primjereno nadzirati
LITERATURA
81
82
1.
Brinar V, Hajnek S, Lui I, Bai S. Paroksizmalni poremeaji svijesti, Epilepsije. U: Brinar i sur.
Neurologija za medicinare. Zagreb:Medicinska naklada;2009: str. 240-263.
2.
Davit AM, Polack CV Seizures. U: Marx JA, Hockeberger RS, Wals RM. Rosens Emergency medicine:
Concepts and Clinical practice.7. izd. Philadelphia: Mosby Elsevier;2010, str. 113 117.
3.
De Pont AC, de Jager CP, van den Bergh WM, Schultz MJ. Recovery from near drowning and
postanoxic status epilepticus with controlled hypothermia. Neth J Med 2011;69:196-7.
4.
Hajnek S, Kovaevi I, Petelin . Epilepsija terapijske smjernice. Neurol Croat 2010;59:1-2.
5.
Michael GE, OConnor RE. The diagnosis and management of seizures and status epilepticus in the
prehospital setting. Emerg Med Clin North Am 2011;29:29-39.
6.
Navarro V, Dagron C, Demeret S i sur. A prehospital randomized trial in convulsive status epilepticus.
Epilepsia 2011;52Suppl 8:48-9.
7.
Rossetti AO, Lowenstein DH. Management of refractory status epilepticus in adults: still more
questions than answers. Lancet Neurol 2011;10:922-30.
8.
Vukovi V. Epilepsije. U: Vrhovac B, Jaki B, Reiner ,Vuceli B. Interna medicina. 4. izd.

Zagreb:Naklada Ljevak;2008: str. 1579-1581.
KRVARENJE IZ PROBAVNOG SUSTAVA

UVOD
Krvarenje iz probavnog sustava je esto hitno medicinsko stanje. Dijagnosticira se prisutnou
hematemeze povraanje svjee/tamno crvene/smee/crne krvi ili krvi zgruane poput taloga
kave (ovisno o tome koliko je vremena bila u elucu), melena (tekua crna stolica koja jako zaudara)
ili svijetlo crvena/tamna krv s ugrucima iz rektuma. Klinika teina krvarenja moe se kretati od
blage anemije do masivnog i za ivot opasnog krvarenja.
Krvarenje iz probavnog sustava uglavnom se dijeli na akutno krvarenje iz gornjeg i donjeg
probavnog sustava.
AKUTNO KRVARENJE IZ GORNJEG PROBAVNOG SUSTAVA
Ova vrsta krvarenja ini 80% svih krvarenja iz probavnog sustava, a esto je povezano s anamnezom
uzimanja aspirina ili nesteroidnih protuupalnih lijekova. Oko 50% bolesnika dolazi samo s
hematemezom, 30% s melenom i 20% s hematemezom i melenom. Oni s hematemezom obino
imaju vei gubitak krvi od onih koji imaju samo melenu. Bolesnici stariji od 60 godina ine i do
45% svih sluajeva (60% od toga su ene). Smrt nije esta u onih mlaih od 40 godina, ali se stopa
smrtnosti, oko 10%, naglo poveava nakon te dobi. Gotovo svi smrtni sluajevi nastaju u starijih
osoba, poglavito onih s drugim pridruenim bolestima.
Iako krvarenje iz gornjeg probavnog sustava moe uzrokovati hipovolemiki ok, obino nije
udrueno s bolovima. Najei uzroci su:
Peptiki ulkus
U vie od 50% sluajeva uzrok je peptiki ulkus koji je zajedno s ezofagitisom i gastritisom odgovoran
za ak do 90% svih krvarenja iz gornjeg probavnog sustava u starijih osoba, a 85% smrti otpada na
osobe starije od 65 godina.
Mallory-Weissove laceracije
Oko 10% je uzrokovano ezofagealnim laceracijama koje su ee u mlaih osoba. Predisponirajui
imbenici su hijatalna hernija i alkoholizam. Poetni imbenici su ustrajan kaalj ili snaan nagon
na povraanje, esto nakon uzimanja vee koliine alkohola. Hematemeza se javlja nakon nekoliko
epizoda povraanja bez krvi. Krvarenje moe biti manje do umjereno.
Ezofagealni varikoziteti
Varikozno krvarenje takoer je uzrok u otprilike 10% sluajeva. Kod ovih bolesnika krvarenje je
jako i u nekih 8% bolesnika zavrava smru zbog nekontroliranog krvarenja unutar 48 sati. esto je
udrueno s alkoholnom cirozom i povienim portalnim tlakom (to uzrokuje progresivno proirenje
vena i prodor stvorenih variksa u lumen jednjaka). Bolesnici mogu postati hemodinamski nestabilni
bez veih znakova upozorenja.
AKUTNO KRVARENJE IZ DONJEG PROBAVNOG SUSTAVA
Bolesnici s krvarenjem iz donjeg probavnog sustava esto imaju svijetlo crvenu/tamnu krv s
ugrucima iz rektuma. Hematemeza ili melena obino ukazuju na izvor krvarenja u gornjem dijelu
probavnog sustava. Samo svijetlo crvena krv iz rektuma iskljuuje krvarenje iz gornjeg probavnog
sustava u preko 98% sluajeva (osim ako bolesnik izgleda hipovolemino). Manje je vjerojatno da
e se krvarenje iz donjeg probavnog sustava manifestirati znakovima hemodinamskog poremeaja.
ee je u mukaraca i isto tako esto ima u anamnezi uzimanje aspirina ili nesteroidnih protuupalnih
lijekova. Srednja dob bolesnika je 63 do 77 godina, a smrtnost oko 4% (ak i ozbiljni sluajevi rijetko
zavravaju smru). Najei uzroci su:
83
Divertikuloza
Krvarenje iz divertikula odgovorno je za 55% sluajeva. Bolesnici uglavnom imaju naglo ali bezbolno
krvarenje iz rektuma. Incidencija raste s dobi.
Upalna bolest crijeva
Vee krvarenje zbog ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti je rijetko. Upalna crijevna bolest je
odgovorna za krvarenje u manje od 10% sluajeva.
84
Hemoroidi
Hemoroidi su takoer odgovorni za krvarenje u manje od 10% sluajeva. Krvarenje je svijetlo crveno
i obino se zapaa kod brisanja ili u zahodskoj koljci. Incidencija je visoka u trudnoi, kao rezultat
naprezanja zbog zatvora i hormonskih promjena. Daljnja procjena moe biti potrebna ako se
bolesnik ali na promjenu u dinamici pranjenja crijeva i na krv u stolici.
ANAMNEZA
Postoji li neobjanjiva sinkopa (treba potaknuti sumnju na prikriveno krvarenje iz probavnog
sustava)?
Potjee li vidljiva krv iz gornjeg ili donjeg probavnog sustava?
Kad je krvarenje poelo i kakve je boje (svijetla ili tamna)?
Postoji li anamneza bolesti probavnog sustava?
Postoji li anamneza uzimanja aspirina ili nesteroidnih protuupalnih lijekova?
Uzima li bolesnik beta blokatore ili blokatore kalcijevih kanala (to bi moglo zamagliti tahikardiju
kod bolesnika u oku)?
Uzima li bolesnik tablete eljeza ili je popio sok od cikle (moe promijeniti boju stolice)?
Postoji li anamneza antikoagulantne ili antitrombocitne terapije?
Postoji li anamneza poremeaja zgruavanja krvi?
Postoji li anamneza jetrene bolesti/abdominalne operacije ili zlouporabe alkohola?
Je li hematemeza nastupila nakon porasta intraabdominalnog tlaka (zbog podraaja na
povraanje ili kalja) i vie epizoda povraanja bez krvi?
Kakva je narav i koliina gubitka krvi? Ako se to ne vidi, treba pitati bolesnika ili rodbinu da
ocijene boju/volumen (gubitak krvi kroz rektum teko je procijeniti). Krv djeluje kao laksativ.
Opetovana krvava/tekua stolica ili samo krv udruena je s teim gubitkom krvi nego crna tvrda
stolica.
PROCJENA I POSTUPAK
prioriteti su odravanje prohodnosti dinih putova, disanje i cirkulacija, dok je utvrivanje izvora
krvarenja sekundarno. Rana endoskopija moe biti korisna, jer e njezini rezultati odrediti koji
je najbolji nain lijeenja, stoga ovu pretragu ne treba odgaati. Izvanbolniko zbrinjavanje je
ogranieno, ali slino bez obzira na uzrok. Prioritet je poduprijeti hemodinamsku stabilnost
hematemeza moe ugroziti dine putove. Bolesnike s poremeajem svijesti treba poloiti
postrance na ravnu povrinu (ne na lea) kako bi se sprijeila aspiracija. Moe biti potrebna
sukcija
bolesnici u oku mogu biti slabi, omamljeni, zbunjeni, nemirni, hipotenzivni, tahikardni,
tahipnoini i imati blijedu/hladnu/znojnu kou. Tahikardija i hipotenzija (sistoliki krvni tlak
manji od 100 mmHg) ukazuju na hemodinamsku nestabilnost. Ove bolesnike treba postaviti u
boni poloaj s glavom prema dolje kako bi se odrala prokrvljenost mozga

odmah otvoriti iv. put pomou dvije kanile velikog promjera postavljene u antekubitalnu jamu.
Kristaloidnu otopinu zagrijati i davati polaganom infuzijom, 250 ml titrirati kako bi se odrala
prisutnost radijalnog pulsa, to otprilike je jednako sistolikom krvnom tlaku od >90 mm Hg
brzu i prekomjernu infuziju treba izbjegavati jer moe potaknuti ponovno krvarenje ili uzrokovati pluni/modani edem
snimiti 12-kanalni EKG. Bolesnici mogu imati bolove u prsima zbog smanjene prokrvljenosti
miokarda
procijeniti potrebu za analgezijom. Prije davanja morfina (vidi morfin) provjeriti krvni tlak.
Prilagoditi dozu kako bi odgovarala potrebama svakog pojedinog bolesnika
bolesnika prevesti hitno u bolnicu i nastaviti zbrinjavanje tijekom prijevoza
bolnicu obavijestiti o dolasku bolesnika ako je potrebno
Kljune toke - Krvarenje iz probavnog sustava

hematemeza ili melena ukazuje na izvor krvarenja iz gornjeg probavnog sustava
svijetlo crvena krv ili tamna krv s ugrucima iz rektuma ukazuje na izvor krvarenja iz donjeg
probavnog sustava
gotovo svi smrtni sluajevi zbog krvarenja iz probavnog sustava odnose se na starije osobe
oko 80% svih krvarenja iz probavnog sustava prestaje spontano ili odgovara na
konzervativno lijeenje
kristaloide treba razumno primjenjivati (alikvoti od 250 ml)
LITERATURA
1.
Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R i sur. Early intensive resuscitation of patients with

upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004;99:619-22.
2.
Bosch J, Abraldes J. Management of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis of the liver.
Semin Haematol 2004;42:8-12.
3.
Bounds B, Friedman L. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:110725.
4.
British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal

haemorrhage. Gut 2002;51Suppl iv:iv1-iv6.
5.
Coppola M. Life-threatening upper GI emergencies. Part 2: Upper GI bleeding and perforation. J Crit
Illness 2001;16:367-73.
6.
Dallal H, Palmer K. ABC of the upper gastrointestinal tract: upper gastrointestinal haemorrhage.
BMJ 2001;323:1115-7.
7.
Derry S, Loke Y. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis.
BMJ 2000;321:1183-7.
8.
Fallah M, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Adv Gastroenterol

2000;84:1183-208.
9.
Farrell J, Friedman L. Gastrointestinal bleeding in older people. Gastroenterol Clin North Am

2000;29:1-36.
85
10. Ghosh S, Watts D, Kinnear M. Management of gastrointestinal haemorrhage. Postgrad Med J

2001;78:4-14.
11. Hawkey G, Cole A, McIntyre A, Long R, Hawkey C. Drug treatment in upper gastrointestinal bleeding:
value of endoscopic findings as surrogate end points. Gut 2001;49:372-9.
12. Lingenfelser T. Lower intestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:135-53.
13. Nisar P, Scholefield J. Managing haemorrhoids. BMJ 2003;327:847-51.
14. Palmer K. Management of haematemesis and melena. Postgrad Med J 2004;80:399-404.
86
15. Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. Emerg
Med J 2002;19:494-8.
16. Ricard-Hibbon A, Chollet C, Saada S, Loridant B, Marty J. A quality control programme for acute
pain management in out-of-hospital critical care medicine. Ann Emerg Med 1999;34:6.
17. Rupp T, Singh S, Waggenspack W. Gastrointestinal hemorrhage: the pre-hospital recognition,
assessment & management of patients with a GI bleed. J Emerg Med Serv 2004;29:80-95.
18. Smith G. The management of acute upper gastrointestinal bleeding. Nurs Times 2004;100:40-3.
19. Soreide E, Deakin C. Prehospital fluid therapy in the critically ill patient a clinical update. Injury
2005;36:1001-1020.
20. Zuckerman G. Acute gastrointestinal bleeding: clinical essentials for the initial evaluation and risk
assessment by the primary care physician. J Am Osteopath Assoc 2000;100:S4-7.
HITNA GLIKEMIJSKA STANJA U ODRASLIH

UVOD
Kod osobe bez eerne bolesti razina glukoze u krvi odrava se unutar uskoga raspona. To se postie
ravnoteom izmeu glukoze koja ulazi u krvotok (iz probavnog sustava ili od razgradnje pohranjenih
izvora energije) i glukoze koja odlazi iz cirkulacije pod djelovanjem inzulina.
HIPOGLIKEMIJA
Niska razine glukoze definira se kao <3,0 mmol/l, ali valja znati da se klinika obiljeja hipoglikemije
mogu pojaviti i kod viih razina. Klinika procjena jednako je vana kao i oitanje glukoze u krvi.
Uklanjanje hipoglikemije vana je izvanbolnika intervencija. Ako se ne lijei, hipoglikemija moe
dovesti do trajnog oteenja mozga, pa i do smrtnog ishoda.
ANAMNEZA
Hipoglikemija nastaje kad je metabolizam glukoze poremeen zbog:
nedostatnog unosa ugljikohidrata
prekomjerne tjelesne aktivnosti
lijeenja inzulinom ili drugim hipoglikemijskim lijekom
Ostali imbenici koje treba uzeti u obzir:
prekomjeran ili kronini unos alkohola moe takoer dovesti do hipoglikemije
Hipoglikemiju treba iskljuiti kod svake osobe s poremeajem svijesti ili s konvulzijama.
ZNAKOVI I SIMPTOMI
Znakovi i simptomi hipoglikemije mogu se razlikovati meu bolesnicima. Neki e moi sami otkriti
rane simptome, dok e se kod drugih stanje vrlo brzo pogorati bez ikakva oitog upozorenja.
Najei simptomi su:
zbunjenost
glavobolja
pospanost
agresivnost
znojenje
konvulzije
gubitak svijesti
mogu se pojaviti nenormalna neuroloka obiljeja, ukljuujui jednostranu slabost jednaku
modanom udaru
Simptome mogu prikriti lijekovi (primjerice beta-blokatori) ili druge ozljede.
PROCJENA I POSTUPAK KOD HIPOGLIKEMIJE
procijeniti ABCDE i zapoeti zbrinjavanje
provjeriti i potraiti ima li bolesnik kakvu dokumentaciju (medicinsku narukvicu, lani ili
iskaznicu za sluaj hitnosti)
izmjeriti i zabiljeiti razinu glukoze u krvi prije i poslije lijeenja
ako je bolesnik pri svijesti, moe se dati glukoza na usta (zaeereni napitak, ploica okolade/
keks) dok se razina glukoze ne podigne do najmanje 5,0 mmol/l
87
88
kad je bolesnik poremeene svijesti, kada ne nesurauje ili postoji opasnost od aspiracije
ili guenja, tada treba dati glukozu iv. (vidi glukoza). U svim sluajevima davanje glukoze
treba titrirati prema uinku. Nakon 10 minuta ponovno provjeriti razinu glukoze u krvi
kako biste se uvjerili je li dosegla razinu od najmanje 5,0 mmol/l i je li se poboljalo stanje
svijesti. Poboljanje bolesnikova stanja trebalo bi nastupiti odmah, jer iv. glukoza djeluje vrlo
brzo
ako se glukoza ne moe dati iv., treba dati glukagon (vidi glukagon). Moe proi 5-10 minuta
dok glukagon pone djelovati i za to su potrebne dovoljne zalihe glikogena u bolesnikovu
tijelu. Stoga davanje glukagona moe biti nedjelotvorno kod bolesnika s intoksikacijom,
alkoholizmom, anoreksijom ili u nedijabetiara bez obzira na dob
Ako izostane poboljanje nakon iduih 5-10 minuta, bolesnika treba prevesti u bolnicu, a njegovo
zbrinjavanje treba nastaviti na putu do bolnice.
Neke bolesnike moe se ostaviti kod kue i savjetovati ih da nadalje uzimaju hranu na usta. To se
odnosi na dijabetiare koji su se potpuno oporavili nakon lijeenja i imaju razinu glukoze u krvi
>5,0 mmol/l, a o njima se skrbi odgovorna odrasla osoba. Takoer, treba im savjetovati da pozovu
pomo ako bi se ponovno pojavili bilo kakvi znakovi i simptomi hipoglikemije.
Svim ostalim bolesnicima koji su imali hipoglikemiju i zbog nje su lijeeni treba preporuiti da odu
u bolnicu, osobito ako:
su starije ivotne dobi
uzimaju oralne hipoglikemike, jer se hipoglikemija moe opet pojaviti
nemaju prethodnu anamnezu eerne bolesti i to im je bila prva epizoda hipoglikemije
imaju razinu glukoze u krvi <5,0 mmol/l nakon lijeenja
imaju poremeaj svijesti i 10 minuta nakon primjene glukoze
su se lijeili glukagonom
imaju bilo kakve druge poremeaje ili druge imbenike kao komplikacije, npr. bubrena dijaliza,
bolovi u prsima, srane aritmije, uzimanje alkohola, dispneja, konvulzije ili arini neuroloki
znaci/simptomi
imaju znakove infekcije (infekcija mokranih putova, infekcije gornjeg dinog sustava) i/ili ako se
osjeaju loe (simptomi slini gripi)
HIPERGLIKEMIJA
Hiperglikemija je izraz koji opisuje visoke razine glukoze u krvi. Simptomi su e, uestalo mokrenje
i umor. Simptomi obino nastaju polako.
Dijabetika ketoacidoza
Relativan nedostatak cirkulirajueg inzulina znai da stanice ne mogu preuzimati glukozu iz krvi i
upotrijebiti ju za stvaranje energije. Time su stanice prisiljene osiguravati energiju za metabolizam iz
drugih izvora kao to su masne kiseline, a to onda dovodi do acidoze i nastajanja ketona. Organizam
se nastoji boriti protiv metabolike acidoze hiperventilacijom kako bi izbacio ugljini dioksid. Visoka
razina glukoze u krvi znai da se glukoza prelijeva u mokrau, povlaei sa sobom vodu i elektrolite,
to dovodi do dehidracije i glikozurije.
ANAMNEZA
Anamneza i osobito prisutnost polidipsije (ei) i poliurije upozoravaju na mogunost hiperglikemije
i dijabetike ketoacidoze.
Novonastali dijabetes moe se manifestirati dijabetikom ketoacidozom, no ea je situacija u kojoj
dijabetika ketoacidoza zakomplicira drugu, istodobno postojeu bolest u poznatog dijabetiara.
Infekcije, infarkt miokarda (koji moe biti tihi) ili cerebrovaskularni incident moe ubrzati ovo stanje.
Preskoena ili nedostatna doza inzulina ili drugog hipoglikemijskog lijeka moe takoer doprinijeti
ovom stanju ili ga izazvati. Situaciju mogu uvelike pogorati neki lijekovi, poglavito steroidi.
ZNAKOVI I SIMPTOMI
Moe biti prisutan jedan ili vie od nie navedenih.
Simptomi:
poveano izluivanje mokrae
pojaana e
povean apetit
Znakovi:
miris acetona u dahu
letargija, zbunjenost i na kraju gubitak svijesti
dehidracija, suha usta i eventualno zatajenje cirkulacije zbog hipovolemije
hiperventilacija
Kussmaulovo disanje
gubitak tjelesne teine
PROCJENA I POSTUPAK KOD HIPERGLIKEMIJE
procijeniti ABCD i zapoeti zbrinjavanje
procijeniti dehidraciju (ako se koa na podlaktici lagano utipne i tako podigne, ona e ostati
tako podignutom i tek e se polagano vratiti u svoj normalan poloaj), bolesnikova usta su suha.
U tekim sluajevima to moe dovesti do hipovolemikog oka
otvoriti iv. put i dati kristaloide
Terapija tekuinama
Kod dijabetikih bolesnika moe nastupiti znaajna dehidracija, to dovodi do snienja tekuine
kako u vaskularnom tako i u tkivnom odjeljku. To se obino dogaa kroz due vrijeme, pa je tako due
vrijeme potrebno i za ispravljanje ovoga stanja. Brzo nadomjetanje tekuine u vaskularnom odjeljku
moe poremetiti kardiovaskularni sustav, osobito tamo gdje ve otprije postoji kardiovaskularna
bolest te u starijih bolesnika. Zato je indicirana postupna rehidracija kroz nekoliko sati.
Ako je sredinji puls ODSUTAN i radijalni puls ODSUTAN, to je apsolutna indikacija za hitno davanje
tekuina.
Ako je sredinji puls PRISUTAN, a radijalni puls ODSUTAN, to je relativna indikacija za hitno davanje
tekuina, ovisno o drugim indikacijama ukljuujui tkivnu prokrvljenost i gubitak krvi.
Ako je sredinji puls PRISUTAN i radijalni puls PRISUTAN, NE zapoinjati nadomjetanje tekuina,
osim ako ne postoje drugi znakovi slabe sredinje tkivne prokrvljenosti (npr. promijenjeno stanje
svijesti, aritmije).
Ako kliniko stanje ukazuje na znaajnu dehidraciju, tada treba zapoeti davati bolus
kristaloida od 250 ml. Ne smije se dati vie od jedne litre tekuine u prvom satu zbog
89
specifinih opasnosti kod hiperglikemije kad razine elektrolita jo nisu poznate.

Ovi bolesnici su u stanju potencijalno opasnom po ivot i zahtijevaju hitno lijeenje ukljuujui
inzulin i terapiju tekuinama/elektrolitima pa ih treba prevesti u bolnicu.
90
Nadzor dijabetiara:
Dijabetiari mogu sami nadzirati svoje razine glukoze u krvi i mokrai kako bi procijenili regulaciju
dijabetesa. Takve biljeke su vrijedan izvor informacija pa ih treba uzeti sa sobom i predati bolnikom
osoblju koje preuzima bolesnika. Meutim, nerijetko ete doi bolesniku koji taj nadzor svojega
stanja provodi tek povremeno ili nikako.
Kljune toke Hitna glikemijska stanja u odraslih

ako je izmjerena razina glukoze <3 mmol/l, bolesniku treba dati napitak s glukozom ili
okoladu kod osobe koja je pri svjesti
ako je GKS 13 ili manji, u obzir dolazi glukoza iv. ili glukagon im.
procijeniti bolesnikovo stanje, a lijeenje titrirati prema uinku
dati kisik
u obzir dolazi terapija tekuinama radi rehidracije
LITERATURA
1.
Adler PM. Serum glucose changes after administration of 50% dextrose solution: pre- and inhospital calculations. Am J Emerg Med 1986;4:504-6.
2.
Anderson S, Hogskilde PD, Wetterslav J, Bredgaard M, Moller JT, Dahl JB. Appropriateness of leaving
emergency medical service treated hypoglycaemic patients at home: a retrospective study. Acta
Anaesthesiol Scand 2002;46:464-8.
3.
Boyd R, Foex B. Towards evidence-based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal
Infirmary. Glucose or glucagon for hypoglycaemia. J Accid Emerg Med 2000;17:287.
4.
Cain E, Ackroyd-Stolarz S, Alexiadis P, Murray D. Prehospital hypoglycaemia. The safety of not

transporting treated patients. Prehosp Emerg Care J 2003;7:458-65.
5.
Carstens S, Sprehn M. Prehospital treatment of severe hypoglycaemia: a comparison of

intramuscular glucagon and intravenous glucose. Prehosp Disaster Med 1998;13:44-50.
6.
Carter AJ, Keane PS, Dreyer JF. Transport refusal by hypoglycaemic patients after on-scene
intravenous dextrose. Acad Emerg Med 2002;9:855-7.
7.
Chiasson J-L, Avis-Jilwan N, Belanger R i sur. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and
the hyperglycaemic hyperosmolar state. Can Med Assoc J 2003;168:859-66.
8.
Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL i sur. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic Ketoacidosis in Children and
Adolescents. Pediatrics 2004;113:e113-40.
9.
English P, Williams G. Hyperglycaemic crisis and lactic acidosis in diabetes mellitus. Postgrad Med J
2004;80:253-61.
10. Greenstein B. Trounces clinical pharmacology for nurses. 18. izd. Edinburgh: Churchill
Livingstone;2009.
11. Holstein A, Plaschke A, Vogel MY, Egberts EH. Prehospital management of diabetic emergencies a
population-based intervention study. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:610-5.
12. Kamalakannan D, Baskar V, Barton DM, Abdu TAM. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Postgrad
Med J 2003;79:454-7.
13. Leese GP, Wang J, Broomhall J i sur. Frequency of severe hypoglycaemia requiring emergency
treatment in type 1 and type 2 diabetes. A population-based study of health service resource use.
Diabetes Care 2003;26:1176-80.
14. Lerner EB, Billittier AJ4th, Lance DR, Janicke DM, Teuscher JA. Can paramedics safely treat and
discharge hypoglycaemic patients in the field? Am J Emerg Med 2003;21:115-20.
15. Lissauer T, Clayden G. Illustrated textbook of paediatrics. 2. izd. Edinburgh:Mosby;2001.
16. Matilla EM, Kuisma MJ, Sund KP, Voipio-Pulkki LM. Out-of-hospital hypoglycaemia is safely and
cost-effectively treated by paramedics. Eur J Emerg Med 2004;1170-4.
17. Management of diabetic emergencies. Department of Health. Dostupno na: http://www.dh.gov.
uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/
DH_4902982
18. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Type 1 diabetes: diagnosis and
management of type 1 diabetes in children and young people. London: RCOG Press; 2004.
19. Roberts K, Smith A. Outcome of diabetic patients treated in the pre-hospital arena after a
hypoglycaemic episode, and an exploration of treat and release protocols; a review of the literature.
Emerg Med J 2003;20:274-6.
20. Tortora GJ, Grabowski SR. Principles of anatomy and physiology. 9. izd. New York: John
Wiley&Sons;2000.
91
UTAPANJE
92
UVOD
U veini sluajeva utapanja voda ulazi u plua, no u 10%-15% sluajeva nastupa snaan spazam
larinksa, to dovodi do smrti od asfiksije (tzv. suho utapanje). Utapanje je esto udrueno sa
znaajnim morbiditetom i mortalitetom, a visoki postotak smrtnih sluajeva koji su posljedica
utapanja odnose se na djecu.
Kako u globalnim razmjerima nije postignuta suglasnost u svezi naziva, novija definicija svrstava
utapanje u proces koji dovodi do oteenja respiratorne funkcije uslijed submerzije (potapanja) ili
imerzije (uranjanja) u tekuem mediju.
Utapanje podrazumijeva submerzijsko-imerzijski incident neovisan o posljedicama, bilo smrtnim ili
uz preivljavanje.
Kod nesrea s potapanjem glava se nalazi ispod vode, a glavni problemi su asfiksija i hipoksija.
Kod uranjanja glava obino ostaje iznad vode, a glavni problemi su hipotermija i kardiovaskularna
nestabilnost zbog hidrostatskog tlaka okolne vode na donje ekstremitete.
Trauma je esto pratei imbenik kod utapanja. Skokovi u plitke bazene naroito su esto udrueni
s ozljedom vrata i/ili glave.
Uz to, intoksikacija alkoholom ili drogama moe esto pratiti utapanje kao i neki medicinski uzrok
poput konvulzija.
NAPOMENA: Kako je preivljenje mogue i nakon dueg razdoblja utapanja, osobito u hladnoj
vodi, kardiopulmonalnu reanimaciju i prijevoz do bolnice treba poduzeti u svim sluajevima.
injenicu smrti treba pretpostaviti samo ako je rtva naena u sranom zastoju 1,5 sat ili vie otkako
je dospjela u vodu.
ANAMNEZA
Anamneza je esto nepotpuna na mjestu dogaaja kako u vezi sa samom nesreom, tako i u vezi
sa rtvom.
Utvrditi broj rtava.
Zabiljeiti je li se utapanje dogodilo u bazenu, kadi s toplom vodom, rijeci ili moru. Sve se ee
dogaaju sluajevi u kojima se duga kosa zaplete u odvod ili filter, primjerice, u bazenu.
Treba nastojati saznati vrijeme kada se nesrea dogodila, vrijeme spaavanja i vrijeme prve
uinkovite kardiopulmonalne reanimacije.
Treba zabiljeiti trajanje UTAPANJA te temperaturu i vrstu vode (morska, rijena, oneiena).
SPAAVANJE
NAPOMENA: NIKAD NE DOVODITE SEBE U OPASNOST paziti na osobnu sigurnost i na sigurnost
drugih lanova tima i pomagaa.
Zbog promjena u hemodinamici nakon utapanja u vodi (hidrostatski uinak stezanja) vjerojatno
e nastupiti poloajna hipotenzija, a krvni tlak e pasti ako se pacijenta podigne okomito iz vode.
Uvijek treba nastojati rtvu drati u ravnini i izbjegavati okomito izvlaenje iz vode.
Ako anamneza ukazuje na ozljedu vrata, tada treba osobito paziti na imobilizaciju vratne kraljenice
za vrijeme spaavanja i oivljavanja.
Aspiracija vode esta je kod utapanja (oko 80%). Naginjanjem pacijenta aspirirana voda se
jednostavno isprazni iz eluca u drijelo, to moe dovesti do daljnje aspiracije u dine putove. Ne
smije se provoditi mehaniko izvlaenje vode iz plua. Plua se mogu ventilirati ak i uz velik
volumen vode u njima.
PROCJENA I POSTUPAK
Prvi pregled i kardiopulmonalna reanimacija
procijeniti i zapoeti zbrinjavanje ABCD
Prioritet je ienje dinih putova i ventilacija. Dostatna ventilacija i oksigenacija mogu obnoviti
sranu aktivnost kod utapanja, pa su stoga vrijedni svakog napora.
Kad se pacijent oporavi, postoji velika opasnost od povraanja. Povraanje e naroito izazvati
alkohol ili droge. Potrebna je oprema za sukciju i/ili posturalna drenaa.
pulsnim oksimetrom odrediti i nadzirati saturaciju krvi kisikom
kapnometrija/kapnografijom odrediti i nadzirati parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju
izdisaja
primijeniti neinvazivnu mehaniku ventilaciju prema potrebi
- brzina disanja <10 ili >30 udisaja u minuti
U sluaju utapanja umjetno disanje moe biti oteano, jer je pluna popustljivost smanjena ako je
bila udahnuta voda.
Temeljne postupke oivljavanja zapoeti s 5 upuha.
Rana endotrahealna intubacija je poeljna kako bi se osigurao dini put i dostatna ventilacija. Na
respiratoru podesiti poetni PEEP na 5 10 mm Hg.
Puls se teko moe pouzdano palpirati u prisutnosti hipotermije. Ukoliko nema pulsa zapoeti
vanjsku masau srca. Bradikardija esto reagira na poboljanu ventilaciju i oksigenaciju. Lijekovi
kao to su adrenalin i atropin manje su uinkoviti u HIPOTERMIJI. Ovi se lijekovi mogu nakupiti
u statinoj cirkulaciji rtve utapanja i onda nakon utopljavanja i obnavljanja cirkulacije mogu
djelovati kao opasan bolus kada ponu cirkulirati. Lijekove pri KPR-u ne treba davati ako je unutarnja
temperatura manja od 30 oC, a nakon toga u dvostrukim intervalima nego uobiajeno dok se ne
postigne temperatura od 35 oC.
Kod hipotermijskog sranog zastoja defibrilacija e esto biti neuspjena ako je unutarnja
temperatura niska. Ukoliko je unutarnja temperatura manja od 30 C primijeniti samo 3 defibrilacije,
a sljedee kada se temperatura povisi iznad 30 C. Kod 28 C ventrikul moe spontano fibrilirati i zato
postupci s takvim pacijentom trebaju biti paljivi, bez naglih pokreta.
Zato:
kod ventrikulske fibrilacije primijeniti 3 defibrilacije prema vaeim smjernicama za
kardiopulmonalnu reanimaciju
ako se to pokae neuspjenim, treba provjeriti unutarnju temperaturu. Potreban je toplomjer koji
moe oitavati niske temperature. Ako je ona ispod 30 C, zapoeti aktivno vanjsko utopljavanje
i hitno prevesti pacijenta do ustanove gdje se moe pruiti aktivno unutarnje utopljavanje
(najbolje izvantjelesna cirkulacija). U meuvremenu treba nastaviti s kardiopulmonalnom
reanimacijom, a daljnje defibrilacije odgoditi dok se unutarnja temperatura tijela ne povisi iznad
30 oC. Davanje lijekova takoer ovisi o unutarnjoj temperaturi
pacijentu skinuti mokru odjeu i utopliti ga
otvoriti iv. put i dati kristaloide ugrijane do 42 C, uz ugrijani ovlaeni kisik
postaviti EKG elektrode za nadzor sranog ritma
93
94
Drugi pregled
Kad su prisutna stanja za koja je vrijeme presudno, npr. tekoe s odravanjem dinih putova
i ventilacije i/ili teka i za ivot opasna trauma, tada se ne smije gubiti vrijeme na mjestu
dogaaja, nego pacijenta treba prevesti u bolnicu.
Ako su prisutna obiljeja za koja vrijeme nije presudno, tada treba provesti podrobniju procjenu
pacijenta i kratak drugi pregled.
Kad se ne radi o ozljedi vratne kraljenice, tada rtve utapanja treba prevesti u bonom poloaju
i sa sukcijom pri ruci. Ako se ozljeda vratne kraljenice ne moe iskljuiti, tada pacijenta treba
imobilizirati na dugoj dasci i pripremiti ga za nagib postrance i sukciju prema potrebi (vidi smjernicu
za traumu vrata i lea).
Pacijenta treba pokriti kako bi se sprijeio daljnji gubitak topline.
Postaviti iv. put na putu do bolnice, ako to do tada nije bilo mogue uiniti.
Bolnicu treba obavijestiti o dolasku pacijenta.
Sekundarno utapanje
Sekundarno utapanje obino nastupa unutar 4 sata od incidenta utapanja i moe takoer biti
smrtonosno. Meutim, ovakvi sluajevi mogu se pojaviti i do 24 sata nakon utapanja. Stoga
svaku osobu za koju postoji i najmanja sumnja da se utapala TREBA PREVESTI U BOLNICU, bez
obzira na to to se ini da je osoba dobro.
Najei problemi kod sekundarnog utapanja su sljedei:
sindrom akutnog respiratornog distresa
edem mozga
bubreno zatajenje
infekcija
uz hipotermiju, glavni problemi su poremeaji elektrolita, acidobazne ravnotee i plune funkcije. Razlika izmeu utapanja u slatkoj ili slanoj vodi nije vana
Cilj lijeenja je sprijeiti srani zastoj. Ako do njega doe, stopa preivljavanja pada sa 70% - 90% na
otprilike 15%.
Kljune toke Utapanje

paziti na vlastitu sigurnost
uspjeno oivljavanje zabiljeeno je i nakon dugotrajnijeg potapanja/uranjanja
utapanje je esto udrueno s hipotermijom
osobitu pozornost zahtijeva zbrinjavanje sranog zastoja u prisutnosti hipotermije
komplikacije mogu nastupiti nekoliko sati nakon utapanja
LITERATURA
1.
Goh SH, Low BY. Drowning and near drowning some lessons learnt. Ann Acad Med Singapore
1999;28:183-8.
2.
Press E. The health hazards of saunas and spas and how to minimise them. Am J Public Health
1991;8:1034-7.
3.
Salomez F, Vincent JL. Drowning: a review of epidemiology, pathophysiology, treatment and

prevention. Resuscitation 2004;63:261-8.
HIPERVENTILACIJSKI SINDROM
UVOD
Hiperventilacijski sindrom se definira kao brzina ventilacije koja nadilazi potrebe metabolizma i
via je od one potrebne za odravanje normalne razine CO2 u krvi.
Fizioloka hiperventilacija moe nastupiti u razliitim situacijama ukljuujui za ivot opasna stanja
kao to su:
pluna embolija
dijabetina ketoacidoza
astma
hipovolemija
Hiperventilacija zbog emocionalnog stresa u pravilu je rijetka kod djece. Vjerojatniji uzrok
hiperventilacije je fiziki razlog.
Specifine manifestacije su:
akutna tjeskoba
tetanija zbog neravnotee kalcija
obamrlost i trnci ustiju i usnica
karpopedalni spazam
bolovi u miiima prsnog koa
osjeaj omaglice ili vrtoglavice
ANAMNEZA
PROCJENA
procijeniti ABCDE
anamnezi (kada je zapoela hiperventilacija?)
prethodnoj anamnezi i uzroku epizoda hiperventilacije
prethodnoj medicinskoj anamnezi
diferencijalnoj dijagnozi - pluni edem, akutna astma, infekcija stijenke prsnog koa, pluna
embolija, dijabetina ketoacidoza ili drugi uzroci metaboline acidoze, pneumotoraks,
predoziranje lijekovima ili akutni infarkt miokarda (vidi odgovarajue smjernice)
auskultaciji zvukova pri disanju za vrijeme procjene disanja
hiperventilacija uz:
- cijanozu
- poremeaj stanja svijesti
- snienje SpO2
Trebala bi smjesta potvrditi alternativnu dijagnozu.
POSTUPAK
ako je potrebno ABCD zbrinjavanje tada treba lijeiti prema medicinskim smjernicama, jer je
malo vjerojatno da su poremeaji uzrokovani hiperventilacijskim sindromom, ve je fizioloka
hiperventilacija vjerojatno nastupila sekundarno zbog nekog osnovnog patolokog procesa
uvijek treba zadrati miran i hladan pristup situaciji
bolesnika treba umirivati i nastojati ukloniti izvor njegove tjeskobe
To je osobito vano kod djece
95
disanje treba smiriti i za to vrijeme odravati okolinu mirnom

96
DODATNE INFORMACIJE
Uzrok hiperventilacije ne moe se uvijek sasvim sigurno utvrditi (poglavito u ranim stadijima) u
izvanbolnikom okruenju.
Dok se ne dokae drukije, uvijek valja pretpostaviti da je hiperventilacija uzrokovana
hipoksijom ili nekim drugim osnovnim poremeajem.
Hipokapnija kao posljedica hiperventilacije dovodi do respiracijske alkaloze, to opet rezultira
niskom razinom ioniziranog kalcija u serumu. Ova neravnotea elektrolita izaziva tetaniju, paresteziju
i karpopedalni spazam.
Poticanje bolesnika da ponovno udie svoj izdahnuti zrak (pomou papirnate vreice) moe
biti opasno ako je hiperventilacija uzrokovana poveanim potrebama za kisikom zbog nekog
medicinskog uzroka.
Cilj lijeenja je ponovno uspostaviti normalnu razinu CO2 kroz neko vrijeme, umirujui bolesnika i
pomaui mu smiriti disanje.
Kljune toke Hiperventilacijski sindrom

medicinska stanja mogu uzrokovati hiperventilaciju
kod djece je medicinski uzrok vjerojatniji od stresa
dati kisik sve dok ne bude indicirana neka druga terapija
zbrinjavanje hiperventilacije papirnatom vreicom vie se ne smatra primjerenim
moe nastupiti tetanija, parestezija i karpopedalni spazam
LITERATURA
1.
Ball R. Waiting to exhale: the assessment and management of hyperventilation. J Emerg Med Serv
1998;23:62-75.
2.
Callaham M. Hypoxic hazards of traditional paper bag rebreathing in hyperventilating patients.

Ann Emerg Med 1989;18:622-8.
3.
Caroline NL. Emergency care in the streets. 6. izd. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 2008.
4.
Seeley R, Stephens T, Tate P. Anatomy and physiology. 6. izd. Toronto:McGraw-Hill; 2003.
5.
Tortora GJ, Grabowski SR. Principles of anatomy and physiology. New York: Harper Collins College
Publishers; 1996.
6.
Wilson KJ, Waugh A, Ross JS. Anatomy and physiology in health and illness. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1999.
TOPLINSKA ISCRPLJENOST I TOPLINSKI UDAR

UVOD
Manji problemi izazvani vruinom:
oticanje glenjeva
grevi u listovima
osip izazvan vruinom (milijarija)
Tei problemi su toplinska iscrpljenost i toplinski udar, a javljaju se u sljedeim okolnostima:
1. Klasini toplinski udar bez napora nastaje zbog vrlo visokih vanjskih temperatura. ei je u
osoba starije ivotne dobi u podrujima s vrlo vruom klimom.
2. Toplinski udar uz napor uzrokuje prekomjerna proizvodnja topline. Javlja se kod:
sportaa
fizikih radnika
vatrogasaca
vojnika novaka
3. Razni lijekovi mogu predisponirati razvoj toplinske bolesti. Uz to, ljudi koji uzimaju droge (npr.
kokain, ecstasy, amfetamin) i onda estoko pleu, npr. na rave zabavi, mogu se razboliti od
toplinske bolesti.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
- razinu svijesti procijeniti Glagow koma bodovnim sustavom
Vano je posumnjati na toplinsku iscrpljenost/toplinski udar prema anamnezi, okolnostima i
poremeajima zapaenim pri fizikalnom pregledu. Meutim, moe biti opasno pretpostaviti da je
kolaps kod sportaa uzrokovan vruinom. Treba provjeriti druge potencijalne uzroke, npr. dijabetes
ili srane probleme (vidi odgovarajue smjernice).
Kod toplinske iscrpljenosti bolesnik moe imati simptome sline gripi poput:
glavobolje
munine
omaglice
povraanja
greva
Tjelesna temperatura moe i ne mora biti poviena (obino ispod 41 C), ali e srana frekvencija biti
poviena, krvni tlak snien i bit e prisutno znojenje.
Razlika izmeu toplinskog udara i toplinske iscrpljenosti je u tome to e bolesnik s toplinskim
udarom imati neuroloke simptome poput:
poremeaja svijesti
ataksije
konvulzija
Uz to, tjelesna temperatura e uvijek biti poviena, redovito iznad 41 C. Znojenje ne mora biti
prisutno.
97
POSTUPAK
ako je bolesnik potpuno pri svijesti i bez poremeaja sredinjega ivanog sustava (toplinska
iscrpljenost) moe ga se lijeiti oralnim nadomjetanjem tekuine.
Ako je mogue, treba primijeniti fizioloku otopinu za rehidraciju
u teim sluajevima otvoriti intravenski put i zapoeti rehidraciju
98
U inae zdravih osoba s toplinskom iscrpljenou treba primijeniti poetno nadomjetanje

tekuina prije negoli vitalni znaci postanu patoloki. Ako pacijent ima simptome koji ukazuju
na toplinsku iscrpljenost, tada treba dati bolus tekuine od 250 ml fizioloke otopine. Velike
volumene tekuine treba izbjegavati jer mogu izazvati edem mozga.
Ako je odsutan sredinji ili periferni puls, tada su potrebni bolusi od 250 ml fizioloke otopine u
koliini do ukupno 1 litre.
NAPOMENA: Za vrijeme prvog pregleda potrebno je otvoriti iv. put (u obzir dolazi intraosealni put).
premjestiti bolesnika iz vrueg okolia ili, ako je mogue, ukloniti uzrok
premjestiti bolesnika u klimatizirano vozilo, ako je dostupno
izmjeriti bolesnikovu tjelesnu temperaturu (i temperaturu okolia, ako je mogue)
ukloniti odjeu
zapoeti hlaenje (NE koristiti hladnu vodu jer moe izazvati vazokonstrikciju i smanjiti gubitak
topline)
zapoeti hitan prijevoz bolesnika do bolnice uz ukljueni klimatizacijski ureaj ili uz otvorene
prozore
nastaviti sa zbrinjavanjem bolesnika na putu do bolnice
Kljune toke Toplinska iscrpljenost i toplinski udar

toplinska iscrpljenost/toplinski udar nastaje kod visokih vanjskih temperatura, kao rezultat
prekomjerne proizvodnje topline te kod uzimanja nekih lijekova i droga.
to je via razina aktivnosti, to je nia temperatura okolia potrebna da bi dolo do
toplinskog udara.
kod sportaa ne treba pretpostaviti da se radi o kolapsu zbog vruine, nego provjeriti druge
mogue uzroke
kod toplinske iscrpljenosti bolesnik moe imati simptome sline gripi, kao to su glavobolja,
munina, omaglica, povraanje i grevi, ali temperatura ne mora biti poviena
kod toplinskog udara bolesnik e imati neuroloke simptome kao to su poremeaj stanja
svijesti, ataksija i konvulzije, a tjelesna temperatura e biti poviena, obino >41 C
premjestiti bolesnika iz vrueg okolia ili ukloniti uzrok, ako je mogue, te mu skinuti odjeu
i hladiti ga
LITERATURA
1.
Barrow MW, Clark KA. Heat-related illnesses. Am Fam Physician 1998;58:149-59.
2.
Eichner ER. Treatment of suspected heat illness. Int J Sports Med 1998;19Suppl 2:S150-3.
3.
Maresh CM, Herrera-Soto JA, Armstrong LE. Perceptual responses in the heat after brief intravenous
versus oral rehydration. Med Sci Sports Exerc 2001;33:1039-45.
4.
Platt M, Vicario S. Heat illness. U: Marx JA, Hockeberger RS, Wals RM. Rosens Emergency medicine:
Concepts and Clinical practice. 7. izd. Philadelphia: Mosby Elsevier;2010: str. 1882-1892.
5.
Med J 2002;19:494-8.
6.
1974;304:81-4.
7.
Turner J, Nicholl J, Webber L, Cox H, Dixon S, Yates D. A randomised controlled trial of pre-hospital
8.
Waters TA. Heat illness: tips for recognition and treatment. Cleve Clin J Med 2001;68:685-7.
9.
Yaqub B, Al-Deeb S. Heat stroke: aetiopathogenesis, neurological characteristics, treatment and

outcome. J Neurol Sci 1998;156:144-51.
99
HIPOTERMIJA
UVOD
Hipotermija se definira kao unutarnja tjelesna temperatura ispod 35 C.
Teina hipotermije moe se definirati kako slijedi:
100
Tip
Blaga hipotermija
Umjerena hipotermija
Teka hipotermija
Unutarnja tjelesna temperatura

32 - 35 C
28 - 32 C
<28 C
Postoje tri glavne klasifikacije hipotermije ovisno o brzini kojom osoba gubi toplinu:
1. Akutna hipotermija (hipotermija uranjanjem). Nastaje kad osoba vrlo brzo gubi toplinu,
npr. padom u hladnu vodu. To je esto udrueno sa situacijom gdje gotovo nastupi utapanje.
Treba ispitati zbog ega je osoba pala u vodu jer to moe biti uzrokovano ozljedom ili boleu.
Akutna hipotermija moe isto tako nastupiti kod zatrpavanja lavinom kada moe biti udruena i
s asfiksijom.
2. Subakutna hipotermija (hipotermija zbog iscrpljenosti). Uglavnom nastaje kod osoba koje
borave u prirodi u umjereno hladnom okoliu kad postanu iscrpljeni i ne mogu vie proizvoditi
vlastitu toplinu. Gubitak topline biti e bri u vjetrovitim uvjetima ili ako je bolesnik mokar ili neprimjereno odjeven, a moe biti udruen s ozljedama ili ozeblinama. Ne zaboraviti da, ako je jedna
osoba u skupini hipotermina, ostali iz tog drutva koji su slino odjeveni i koji su bili izloeni
slinim uvjetima mogu takoer biti hipotermini.
3. Kronina hipotermija. Kod kronine hipotermije gubitak topline nastaje polako, esto danima ili
due. To se najee dogaa kod osoba starije ivotne dobi koje ive u neodgovarajue grijanoj
kui ili kod onih koji spavaju pod vedrim nebom. Kronina hipotermija moe biti udruena s
ozljedom ili boleu, npr. bolesnik koji padne ili doivi modani udar i proboravi no na podu.
Vano je procijeniti razloge zbog kojih je nastupila hipotermija i voditi rauna o istodobno
postojeim ozljedama ili bolestima koje su mogle pogodovati hipotermiji.
Hipotermija je ea kod ljudi starije ivotne dobi i djece kod kojih termoregulacija moe biti
poremeena. esto je udruena s nekim medicinskim stanjima (npr. hipotiroidizam) i s akutnim opitim stanjem.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
- prilikom otvaranja dinoga puta voditi rauna o moguoj ozljedi vratne kraljenice
- disanje moe biti vrlo sporo, stoga disanje treba provjeravati due od 10 sekundi
- rad srca moe biti usporen, stoga puls treba palpirati tijekom 1 minute
Mjerenje unutarnje temperature obino se zasniva na odreivanju rektalne ili temperature mjerene
u donjoj treini jednjaka to najee nije praktino u izvanbolnikim uvjetima. Tonost mjerenja
temperature bubnjia u izvanbolnikim uvjetima nije dokazana.
Bolesnik je hladan na dodir.
Kako je tjelesnu temperaturu teko izmjeriti na terenu, vano je posumnjati na hipotermiju i lijeiti
ju prema anamnezi i okolnostima u odreenoj situaciji.
Drhtavica koja nastaje rano kod hipotermije, prestat e s daljnjim padom tjelesne temperature, to
se moe krivo protumaiti da se stanje popravilo. Zato, oprez!
Rani simptomi su nespecifini i ukljuuju:

ataksiju
nerazgovijetan govor
apatiju
nerazumno ponaanje
Kako temperatura pada, moe se pojaviti:
progresivno sniavanje razine svijesti (vidi smjernicu za poremeaje svijesti)
usporavanje rada srca
usporavanje disanja
srane aritmije (atrijska fibrilacija, ventrikulska fibrilacija) mogu nastupiti i moe ih izazvati
grubo postupanje (vidi smjernicu za poremeaj sranoga ritma) s pothlaenom osobom
kod teke hipotermije moe nastupiti asistolija
hipotermija moe imitirati smrt (vrlo polagan i slab puls ili ga se uope ne moe osjetiti, vrlo
polagano i plitko disanje, fiksirane i proirene zjenice).
ak i ako nastupi srani zastoj, hipotermija ima zatitni uinak i dugotrajna kardiopulmonalna
reanimacija hipoterminih bolesnika rezultirala je dobrim ishodima.
NE SMIJE SE PREKINUTI KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA NA TERENU (vidi smjernicu
za srani zastoj)
POSTUPAK
s bolesnikom treba paljivo postupati kako bi se na najmanju mjeru sveo rizik od nastanka
srane aritmije zbog hipotermije
poeti zbrinjavati ABCD
- zatititi vratnu kraljenicu ako je indicirano
- endotrahealno intubirati samo ako je neophodno, jer manipulacija dinim putovima moe
izazvati ventrikulsku fibrilaciju
odrediti razinu glukoze u krvi i lijeiti hipoglikemiju ako je potrebno (vidi smjernicu za hitna
glikemijska stanja)
otvoriti iv. put
davanje iv. tekuina potrebno je samo u sluaju traume i gubitka tekuine.
Tekuine treba zagrijati ako je mogue.
zbrinuti srani zastoj (vidi dolje i smjernicu za srani zastoj)
osigurati zaklon od vjetra, zatititi od prirodnih nepogoda
sprijeiti daljnji gubitak topline.
NE skidati mokru odjeu. Bolesnika prikladno omotati (dekom, folijom). Ako se sprijei daljnji
gubitak topline, bolesnik s blagom hipotermijom moi e se spontano zagrijavati vlastitim
metabolizmom.
ako je bolesnik pri svijesti treba mu dati topli napitak i hranu ako je to prikladno i dostupno
kad je bolesnik smjeten u vozilo hitne medicinske slube ili u zaklon, treba njeno skinuti mokru
odjeu i osuiti ga prije negoli ga se pokrije dekom
NE trljati bolesnikovu kou jer to uzrokuje irenje krvnih ila i moe poveati gubitak topline
NE davati bolesniku alkohol, jer to uzrokuje irenje krvnih ila i moe poveati gubitak topline
Istodobno zbrinjavati postojeu traumu ili medicinsko stanje, prema odgovarajuim smjernicama.
Srani zastoj kod hipotermije
Srani zastoj kod hipotermije lijei se prema istim naelima kao i kod normoterminih bolesnika,
osim sljedeega:
101
defibrilacija vjerojatno nee biti djelotvorna ako je temperatura bolesnikova tijela ispod 30 C
uinak lijekova vjerojatno e biti slabiji kod niske tjelesne temperature.
Uz to, lijekovi se nee metabolizirati pri niskim temperaturama i ako se daju opetovane doze,
one e se nagomilati i poeti iznenada djelovati kad se bolesnik ponovno zagrije.
102
Zato:
defibrilirati u sluaju ventrikulske tahikardije bez pulsa i ventrikulske fibrilacije. Ako ti poremeaji
ritma traju i nakon tree defibrilacije sljedeu defibrilaciju odgoditi dok se tjelesna temperatura
ne povisi iznad 30 C
lijekove ne davati dok se tjelesna temperatura ne podigne iznad 30 C, a nakon toga treba
udvostruiti interval davanja propisanih doza lijekova prema standardnom algoritmu naprednih
mjera odravanja ivota.
Standardne protokole davanja lijekova primijeniti kada temperatura poraste (> 35 C).
hipotermija uzrokuje krutost stijenke prsnoga koa, pa e se pri umjetnom disanju/vanjskoj
masai osjetiti vei otpor
hipotermija ima zatitni uinak i dugotrajna kardiopulmonalna reanimacija hipoterminih
bolesnika rezultirala je dobrim ishodima.
NE SMIJE SE PREKINUTI KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA NA TERENU
kad srani zastoj nastupi na udaljenom mjestu (npr. u planinama), preporua se da se vanjska
masaa srca ne zapoinje ako ju nije mogue nastaviti kroz cijelo vrijeme zbrinjavanja
Kljune toke Hipotermija
hipotermija se definira kao unutarnja tjelesna temperatura ispod 35 C
postoje tri glavne klasifikacije hipotermije ovisno o brzini kojom osoba gubi toplinu: akutna,
subakutna i kronina hipotermija
sprijeiti daljnji gubitak topline
Bolesnika treba prikladno omotati, ali NE uklanjati mokru odjeu, trljati kou ili davati alkohol
grubo postupanje moe izazvati srane aritmije, zato treba paljivo postupati s bolesnikom
srani se zastoj, uz pridravanje odreenih specifinosti, zbrinjava na uobiajeni nain
LITERATURA
1.
Bernardo LM, Gardner MJ, Lucke J. The effects of core and peripheral warming methods on
temperature and physiologic variables in injured children. Pediatr Emerg Care 2001;17:138-42.
2.
Cassidy ES, Adkins CR, Rayl RH. Evaluation of warmed intravenous fluids in the pre-hospital setting.
Air Med J 2001;20:25-6.
3.
Giesbrecht GG. Prehospital treatment of hypothermia. Wild Environ Med 2001;12:24-31.
4.
Grief R, Rajek A, Laciny S. Resistive heating is more effective than metallic-foil insulation in an
experimental model of accidental hypothermia: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med
2000;35:337-45.
5.
Handley AJ, Goldern FS, Keatinge WR. Report of the Working Party on Out of Hospital Management
of Hypothermia. J Br Assoc Immed Care 1993;16:34-5.
6.
Keatinge WR. Hypothermia: dead or alive? BMJ 1991;302:3-4.
7.
Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet 1995;345:493-8.
8.
Lloyd EL. ABC of sports medicine: temperature and performance I: Cold. BMJ 1994;309:531-4.
9.
Lloyd EL. Accidental hypothermia. J Br Assoc Immed Care 1995;18:26-8.
10. Nolan JP, Soar J, Zideman DA i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 1. Executive Summary. Resuscitation 2010;81:121976.
Med J 2002;19:494-8.
12. Snadden D. The field management of hypothermic casualties arising from Scottish mountain
accidents. Scott Med J 1993;38:99-103.
103
MENINGOKOKNA SEPSA
104
UVOD
Meningokokna bolest je vodei infektivni uzrok smrti u djece i mlaih odraslih osoba i moe ubiti
zdravu osobu bilo koje dobi unutar nekoliko sati od pojave prvih simptoma. Dvije glavne klinike
manifestacije esto nastupaju zajedno, a to su:
1. meningitis
2. sepsa
Meningokokna sepsa nastaje kad meningokoki dospiju u krvotok i otponu intenzivnu upalnu reakciju. To moe brzo napredovati do septikog oka ili ak poprimiti fulminannti oblik. Pogoranje je
esto vrlo brzo i ne moe ga se prevladati, dok je lijeenje svake minute manje uinkovito.
Kliniki ishod uvelike ovisi o ranom prepoznavanju i ranoj intervenciji.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
- brzina i napor disanja
- pulsnim oksimetrom odrediti saturaciju krvi kisikom
- puls
- kapilarno punjenje
- razina svijesti AVPU metodom ili GKS-om
Razodijenite bolesnika:
pregledati ima li osip (vidi dolje)
izmjeriti temperaturu ako treba
Bolesnik se moda prethodno loe osjeao ili imao nespecifine simptome, primjerice:
razdraljivost
povienu tjelesnu temperaturu
simptomi slini gripi
OSIP
Izgled petehijalan osip koji se moe proiriti do hemoragine nekroze.
Kod pigmentirane koe dobro je pogledati konjunktivu ispod donjeg onog kapka.
Pritisne li se staklena aa vrsto na crveni osip, osip NEE ieznuti, nego ostaje vidljiv kroz au.
Ako postoji osip koji ne iezava kod osobe koja se ne osjea dobro, treba pretpostaviti da se
radi o meningokoknoj sepsi.
Osip koji ne blijedi ukazuje na meningokoknu sepsu, ali to nije potpuno sigurna tehnika. Uz to, moe
biti da osipa NEMA.
Svakog bolesnika kod kojega se sumnja na meningokoknu bolest treba redovito procjenjivati
zbog mogue pojave osipa koji ne blijedi.
KLINIKI NALAZI
Bolesnik e biti zateen u loem stanju i ono e se kliniki brzo pogoravati ukljuujui sljedee:
poveana brzina i napor disanja
poveana srana frekvencija (relativna bradikardija je vrlo kasni znak)
vrijeme kapilarnog punjenja >2 sekunde, koa hladna na dodir (osobito na ekstremitetima)
koa moe izgledati areno (u ranom tijeku bolesti koa moe biti topla)
saturacija krvi kisikom je sniena ili je se ne moe izmjeriti (slaba prokrvljenost)

poviena temperatura (to moe biti zamagljeno perifernim zatajenjem cirkulacije ili prethodno
uzetim antipireticima)
ukoenost
povraanje, bolovi u trbuhu i proljev
osip razvija se u petehijski jarko crveni osip slian modricama ili krvavim uljevima
osip moe biti odsutan
bolovi u zglobovima, miiima i ekstremitetima
konvulzije
Razina svijesti:
u ranoj fazi oka budan/moe govoriti
kako se ok razvija:
- dojenad: mlohava, mlitava i pospana
- starija djeca i odrasli: tekoe pri hodanju, stajanju te pospani i zbunjeni
POSTUPAK
otvoriti intravenski put i zapoeti davanje tekuina (vidi dolje)
Terapija tekuinom
Kod bolesnika sa sepsom razvija se relativna hipovolemija zbog vazodilatacije (poveani vaskularni
volumen) i gubitak tekuine koja se nakuplja u mnogim tkivima (edem). Prevladavanju ovoga
uinka pomae poveanje cirkulirajueg volumena.
Centralni puls ODSUTAN i radijalni puls ODSUTAN to je apsolutna indikacija za hitno
nadomjetanje tekuine.
Centralni puls PRISUTAN i radijalni puls ODSUTAN to je indikacija za hitnu nadomjetanje
Centralni puls PRISUTAN i radijalni puls PRISUTAN NE zapoinjati nadomjetanje tekuine, OSIM
ako su prisutni drugi znaci zatajenja cirkulacije (hladna periferija, produeno kapilarno punjenje,
koa s mrljama, slab, jedva opipljiv puls), tada nadomjetanje tekuine zapoeti kako slijedi:
ODRASLI bolus kristaloida od 250 ml
DJECA bolus kristaloida od 20 ml/kg
NAPOMENA: Za vrijeme prvog pregleda otvoriti iv. put. Ukoliko to nije mogue, potrebno je otvoriti
iv. put za vrijeme transporta (u obzir dolazi intraosealni put).
NE zadravati se na mjestu dogaaja zbog nadomjetanja tekuine.
dati benzil penicilin (za doziranje i druge informacije vidi protokol za benzil penicilin)
NAPOMENA: Bolest moe brzo napredovati to se ranije primijeni benzil penicilin, to je ishod bolji.
Nakon postavljanja sumnje na meningokoknu sepsu, lijeenje treba zapoeti unutar 30 minuta.
izmjeriti razinu glukoze u krvi i lijeiti prema potrebi (vidi smjernicu za hitna glikemijska stanja)
bolnicu treba obavijestiti o dolasku bolesnika
Na putu do bolnice ponavljati ABCD procjenu i poduzeti daljnje zbrinjavanje prema potrebi.
105
106
RIZIK OD INFEKCIJE ZA LANOVE TIMA HITNE MEDICINSKE SLUBE

Meningokokne bakterije vrlo su krhke i ne mogu preivjeti izvan nosa i grla.
Javnozdravstvene smjernice preporuuju preventivne antibiotike samo za one zdravstvene radnike
ija su usta ili nos izravno izloeni veim kapljicama/izluevinama iz dinoga sustava bolesnika s
meningokoknom boleu. Ovakav nain izloenosti malo je vjerojatan kod lanova tima hitne
medicinske slube, osim ako su vrlo blizu bolesniku, primjerice, kad zbrinjavaju dine putove ili kad
mogu udahnuti kapljice dok bolesnik kalje ili kie.
Kad je sluaj meningokokne bolesti potvren, specijalist javnog zdravstva e osigurati da antibiotici
budu dostupni svima koji su bili u kontaktu s bolesnikom i koji zbog izloenosti imaju vei rizik od
infekcije.
Kljune toke Meningokokna sepsa
meningokokna bolest je vodei infektivni uzrok smrti u djece i mlaih odraslih i moe kroz
nekoliko sati od pojave prvih simptoma usmrtiti zdravu osobu bilo koje dobi
dvije su glavne klinike manifestacije bolesti, meningitis i septikemija, i esto se pojavljuju
zajedno
bolesnik moe imati nespecifine simptome kao to su razdraljivost, poviena tjelesna
temperatura i simptomi slini gripi
bolesnika treba pregledati i utvrditi ima li osip; osip koji ne blijedi na pritisak ukazuje na
meningokoknu septikemiju, ali nije definitivni pokazatelj
bolesnika treba redovito iznova procjenjivati zbog pojave osipa koji ne blijedi
treba dati benzil penicilin; bolest moe brzo napredovati, a ishod je to bolji to se ranije
primijeni benzil penicilin
LITERATURA
1.
Association of British Pharmaceutical Industry. Compendium of data sheets and summaries

of product characteristics with the Code of Practice for the pharmaceutical industry. London:
Datapharm Publications;1999.
2.
Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. NICE guideline. Dostupno na: http://
guidance.nice.org.uk/CG102
3.
Begg N. Reducing mortality from meningococcal disease. BMJ 1992;305:133-4.
4.
Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal
disease. BMJ 1992;305:143-7.
5.
Department of Health and Social Security. Meningococcal infection: meningitis and septicaemia.
London: HMSO;1988.
6.
Granier S, Owen P, Pill R, Jacobson L. Recognising meningococcal disease in primary care: qualitative
study of how general practitioners process clinical and contextual information. BMJ 1998;316:2769.
7.
Hahn SJ, Charlett A, Purcell B i sur. Effectiveness of antibiotics given before admission in reducing
mortality from meningococcal disease: systematic review. BMJ 2006;332:1299-303.
8.
Health Protection Agency Meningococcus Forum. Guidance for public health management of
meningococcal disease in the UK. London: Health Protection Agency;2006.
9.
Nrgrd B, Srensen HT, Jensen ES, Faber T, Schnheyder HC, Nielsen GL. Pre-hospital parenteral
antibiotic treatment of meningococcal disease and case fatality: a Danish population-based cohort
study. J Infect 2002;45:144-51.
10. Perea-Milla E, Olalla J, Snchez-Cantalejo E i sur. Pre-hospital antibiotic treatment and mortality
caused by invasive meningococcal disease, adjusting for indication bias. BMC Public Health
2009;9:95.
11. PHLS Meningococcal Infections Working Party. Control of meningococcal disease: guidance for
consultants in communicable disease control. Commun Dis Rep 1995;5:R189-R195.
12. PHLS Meningococcal Infections Working Party. The epidemiology and control of meningococcal
disease. Commun Dis Rep 1989;8:3-6.
Med J 2002;19:494-8.
14. Riordan FAI, Thompson APJ, Sills SA, Hart CA. Who spots the spots? Diagnosis and treatment of early
meningococcal disease in children. BMJ 1996;313:1255-6.
15. Strang RJ, Pugh EJ. Meningococcal infections: reducing the case fatality by giving penicillin before
admission to hospital. BMJ 1992;305:141-2.
16. Surtees SJ, Stockton MG, Gietzen TW. Allergy to penicillin: fable or fact? BMJ 1991;302:1051-2.
17. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. U: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ur. Principles and
Practice of Infectious Diseases. 6. izd. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005, str. 1083.
19. Wylie PAL, Stevens D, Drake IW, Stuart J, Cartwright K. Epidemiology and clinical management
of meningococcal disease in West Gloucestershire: retrospective, population based study. BMJ
1997;315:774-9.
107
PREDOZIRANJE I OTROVANJE U ODRASLIH
108
UVOD
Sluajno i namjerno predoziranje lijekovima je est problem s kojim se susree tim izvanbolnike
hitne medicinske slube. Sluajno otrovanje zbog gutanja, udisanja i konog kontakta sa tetnim
kemikalijama susree se rjee. Veinu ovih epizoda otrovanja zbrinjava se slino pravilima za opu
potpornu skrb, a neke zahtijevaju specifino djelovanje.
Namjerno predoziranje/samoozljeivanje hitno treba utvrditi vjerojatni fiziki rizik,
emocionalno i fiziko stanje dotine osobe, te potrebu za dodatnom potporom drugih sluba, npr.
policije, u ozraju potovanja i razumijevanja.
Treba provesti brzu procjenu psihikog zdravstvenog stanja ukljuujui procjenu rizika od
samoubojstva (vidi smjernicu za psihike poremeaje).
Naela lijeenja
U svim sluajevima predoziranja zbrinjavanje se zasniva na sljedeem:

identificiranju otrova
specifinom lijeenju za specifine otrove
brzom prijevozu u bolnicu
ANAMNEZA
U veini sluajeva dijagnoza predoziranja/otrovanja se postavlja temeljem anamnestikih ili
heteroanamnestikih podataka ili posrednih dokaza (ostaci ili ambalaa otrova naenih uz otrovanog
i slino). Dobra anamneza temelj je postavljanja dijagnoze. Pri sumnji na predoziranje/otrovanje
potrebno je to prije znati odgovore na sljedea pitanja:
tko je bolesnik
to je uzrok predoziranja/otrovanja
kolika je koliina otrova
kada je dolo do predoziranja/otrovanja
kako je unesen otrov (gutanje, udisanje)
gdje je dolo do predoziranja/otrovanja (preko koe)
razlog predoziranja/otrovanja
kakva je klinika slika
koje mjere lijeenja su poduzete (sam pacijent, osobe koje se brinu o njemu ili netko od
zdravstvenog osoblja)
prikupiti sve sumnjive lijekove/tvari i ambalau
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Procijeniti prirodu lijeka ili tvari. Timu izvanbolnike hitne medicinske slube telefonom je dostupna
struna pomo iz Centra za kontrolu otrovanja (01 2348 342).
Procijeniti postoje li obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO. To moe biti:
poremeaj ABCD
poremeaji disanja i svijesti esto se zajedno javljuju kod predoziranja (vidi smjernicu za
poremeaj svijesti)
ekstremna hipotenzija (krvni tlak <70 mmHg) esta je kod predoziranja sedativima i
antidepresivima
aritmije (vidi smjernicu za poremeaj sranoga ritma)
konvulzije (vidi smjernicu za konvulzije)

hipotermija osobito ako je bolesnik neko vrijeme bio bez svijesti (vidi smjernicu za hipotermiju)
hipertermija
VRIJEME moe biti PRESUDNO kod predoziranja mnogim lijekovima vidi DODATNE
INFORMACIJE.
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja treba ZBRINUTI ABC PROBLEME NA MJESTU DOGAAJA
ako je mogue, a POTOM PREVESTI bolesnika do bolnice.
POSTUPAK
slijediti smjernice za hitna medicinska stanja
Osobita pozornost:
osigurati uinkovito zbrinjavanje DINIH PUTOVA
osigurati dostatnu ventilaciju.
Ako je disanje usporeno i poremeena svijest, a sumnja se na morfin, heroin ili druge s tim
povezane droge, treba primijeniti umjetno disanje kako bi se smanjile tekoe s disanjem.
Potrebno je primijeniti i nalokson (vidi nalokson). No, nalokson moe izazvati nagli oporavak
uz veliku uznemirenost i akutni apstinencijski simptom.
otvoriti iv. put
ako je osoba izloena kemikalijama, smjesta ju treba maknuti dalje od izvora kemikalija. U
sluaju KONE KONTAMINACIJE kemikalijama treba ukloniti odjeu, pazei pritom da se oni
koji pruaju pomo NE kontaminiraju, i ISPRATI kou velikim koliinama vode
ako je kod predozirane osobe nastupio poremeaj svijesti (vidi smjernicu za poremeaje
svijesti) UVIJEK izmjeriti razinu glukoze u krvi.
U sluaju kada je glukoza u krvi <3,0 mmol/l, potrebno je dati glukozu (vidi glukozu). Glukagon
esto nije uinkovit kod predoziranja.
prikupiti svu AMBALAU LIJEKOVA ili SADANJE LIJEKOVE koji se uzimaju radi ispitivanja u
bolnici
ako pacijent povraa, zadrati uzorak ako je mogue, radi ispitivanja u bolnici
NIKAD ne izazivati povraanje
u sluaju da je osoba progutala kaustina sredstva ili naftne destilate, dati mu na mjestu
dogaaja au vode radi razrjeenja kadgod je to mogue
medicinski ugljen moe biti koristan ako se primijeni unutar jednog sata od gutanja tvari (vidi
medicinski ugljen). Ne preporua se za rutinsku primjenu u izvanbolnikoj skrbi, jer ga je teko
davati i postoji opasnost od aspiracije (to se jo pogorava zbog rizika od bolesti izazvane
vonjom)
bolnicu obavijestiti o dolasku bolesnika ako je potrebno
ZBRINJAVANJE bolesnika treba nastaviti na putu do bolnice
Tee probleme moe izazvati otrovanje ugljinim monoksidom, organofosfatnim insekticidima i
parakvatom. Parakvat je herbicid koji je zabranjen u Republici Hrvatskoj. Usprkos tome, potrebno je
znati da se kisik ne smije davati u sluaju otrovanja parakvatom.
DODATNE INFORMACIJE
Kod predoziranja mnogim lijekovima/drogama VRIJEME moe biti PRESUDNO. Vie pojedinosti o
nekima od njih donosi slijedea tablica:
109
Tablica 1. Lijekovi/tvari kod kojih vrijeme moe biti presudno
Tricikliki antidepresivi
110
Opioidi i opioidni lijekovi
Ozbiljni uinci:
srane aritmije, hipotenzija
Bez odgaanja:
simptomatsko lijeenje, izbjegavati antiaritmike
Ozbiljni uinci:
depresija disanja, srani problemi, poremeaj svijesti
Bez odgaanja:
nalokson
Ozbiljni uinci:
bradikardija, hipotenzija
Beta-blokatori
Izvanbolnika skrb:
atropin (esto neuinkovit), vanjska elektrostimulacija, glukagon
Ozbiljni uinci:
srane aritmije
Digoksin
Izvanbolnika skrb:
ovisi o aritmiji
Tablica 2. esti otrovi
Alkohol
Ugljini
monoksid
Otrovanje alkoholom je esto hitno stanje i obino prolazan problem. Meutim,

kad je kombinirano s prekomjernom dozom lijekova, tada moe predstavljati
ozbiljan problem. Kad se kombinira s opioidnim lijekovima ili sedativima,
tada e dodatno sniziti razinu svijesti i poveati rizik od ASPIRACIJE ili
POVRAANJA. U kombinaciji s paracetamolom poveava rizik za oteenje
jetre.
Treba svakako izmjeriti razinu glukoze u krvi, osobito kod djece i mlaih
odraslih osoba koje su pijane, jer je hipoglikemija (glukoza u krvi <3,0 mmol/l)
esta i zahtijeva lijeenje oralnom ili intravenskom primjenom glukoze (vidi
glukoza). NAPOMENA: Glukagon nije uinkovit kod alkoholom izazvane
hipoglikemije.
Najvanije je biti oprezan i predvidjeti mogunost otrovanja ugljinim
monoksidom. Rizik od ovoga otrovanja postoji kod svake osobe koja je
naena bez svijesti ili dezorijentirana u zatvorenom prostoru (primjerice,
osoba u zatvorenom prostoru zahvaenom poarom), tamo gdje je slabo
prozraivanje ili je plinski bojler u kvaru. Crvena koa boje trenje kakva je
navodno kod otrovanja ugljinim monoksidom, rijetko se vidi u praksi.
Pacijenta treba smjesta maknuti dalje od izvora (i dati 100% kisik), jer se
ugljini monoksid bre uklanja iz hemoglobina to je via koncentracija kisika.
Kisik treba kontinuirano davati.
Benzodiazepini
Danas se esto susreu otrovanja benzodiazepinima zbog njihove iroke

primjene. Osim vrtoglavice, smetenosti, ataksije, dizartije, mogu uzrokovati
poremeaj svijesti do kome, a u velikim koliinama i zastoj disanja.
Osigurati simptomatsku i suportivnu terapiju i prevesti pacijenta u bolnicu.
Specifini antidot je flumazenil, ali se ne preporua njegova rutinska primjena
u izvanbolnikoj skrbi.
CS sprej nadrauje oi (plin suzavac) i dini sustav. Treba IZBJEGAVATI kontakt
s plinom koji izbija iz pacijentove odjee. Kad je mogue, treba se drati na
dva metra od pacijenta i davati mu upute za samopomo. Simptomi normalno
nestaju kroz 15 minuta, ali mogu pojaati ili pogorati probleme s disanjem.
Ako su simptomi prisutni:
CS plin
nadraljivac
premjestiti pacijenta u podruje s dobrim prozraivanjem

ukloniti kontaminiranu odjeu i staviti ju u zapeaenu vreu
maknuti kontaktne lee
za ispiranje oiju treba koristiti obilne koliine fizioloke otopine ili mlake
vode.
Pacijente s tekim dinim problemima i/ili onim simptomima koji se ne
povlae nakon ispiranja odmah prevesti u bolnicu. Treba osigurati dobro
prozraivanje vozila za vrijeme vonje do bolnice.
Cijanid
Otrovanje cijanidom je nasreu iznimno rijetko i zahtijeva specifino lijeenje.

Otrovanje moe nastati u odreenim industrijskim postrojenjima. Uvijek je
potrebno poduzeti mjere zatite za spaavatelje kao i tim hitne medicinske
slube. Pacijentima valja osigurati terapiju odravanja i smjesta ih prevesti u
bolnicu.
Takav pacijent zahtijeva davanje antidota dostupnog u kompletu koji se
sastoji od 2 oblika nitrita (amil nitrit i natrijev nitrit) i natrijevog tiosulfata ili
davanje hidroksikobalamina (oblika vitamina B12).
eljezo
Tablete eljeza redovito uzimaju mnogi ljudi ukljuujui trudnice. Kod

predoziranja, osobito u djece, one su veoma opasne. Mogu izazvati teka
oteenja jetre i probavnih organa, pa ovi pacijenti zahtijevaju bolniku
procjenu i lijeenje. Medicinski ugljen je kontraindiciran, jer moe interferirati
s naknadnim lijeenjem.
Paracetamol i
sloeni lijekovi
koji sadre
paracetamol
Treba znati da mnogi analgetici sadre paracetamol i kombinaciju kodeina ili

tramadola. Kod predoziranja to stvara dvije ozbiljne opasnosti za pacijenta.
Kodein i tramadol potjeu iz opioidnih lijekova i mogu dovesti do ozbiljnih
potekoa s disanjem, naroito ako je upleten i alkohol. Njihovo djelovanje se
moe ponititi naloksonom (vidi nalokson).
Drugi problem je paracetamol koji, ak i u umjerenim dozama (20-30 tableta)
moe izazvati teko oteenje jetre i bubrega kod osjetljivih pacijenata. U
poetku nema dokaza za to, to moe i pacijenta i tim hitne medicinske slube
uljuljkati u laan osjeaj sigurnosti. esto treba proi 24 do 48 sati da oteenje
koje je posljedica uinka paracetamola postane oito. Tada je hitno potrebno
izmjeriti razine paracetamola u krvi kako bi se procijenio rizik za pacijenta.
111
Antidepresivi
112
Organofosfatni
insekticidi
Otrovanje triciklikim antidepresivima (amitriptilin, klomopramin, imipramin)

moe uzrokovati poremeaj svijesti, teku hipotenziju i srane aritmije. Oni su
inae esta terapija u bolesnika koji se lijee od depresije. Noviji antidepresivi
kao to su fluoksetin i paroksetin su selektivni inhibitori ponovne pohrane
serotonina nemaju kardiotoksine uinke, ali mogu uzrokovati konvulzije.
U tijeku zbrinjavanja predoziranja triciklicima treba rano uspostaviti nadzor
sranog ritma i otvoriti iv. Aritmije s pulsom treba lijeiti u poetku kisikom, a
antiaritmici se daju samo ako postoji cirkulacijski kolaps. Vjerojatnost konvulzija je velika i njih treba zbrinjavati prema smjernicama za konvulzije.
Ovi spojevi su inhibitori kolinesteraze. Proljev, mokrenje, mioza, slabost
miia, bronhospazam, uzbuenost, suzenje, konvulzije, znojenje i salivacija
su simptomi koji pomau pri postavljanju dijagnoze.
U izvanbolnikom lijeenju potrebne su ope suportivne mjere, a ponekad
moe biti potreban atropin (vidi atropin). Pralidoksim kao dodatni antidot se
za sada ne primjenjuje u izvanbolnikim uvjetima.
KOKAIN
Ulini naziv: bijelo, koka, kokica, prah, snjeko, dop
Kokain je alkaloid koji se nalazi u liu junoamerikog grma Erythroxylon coca. Snaan je
psihostimulator. Crack se radi od kokaina u procesu koji se naziva proizvodnjom koncentriranog
oblika (freebasing).
Vanjski znaci
hiperekscitabilnost; uznemireno, razdraljivo i ponekad nasilno ponaanje
znojenje
proirene zjenice
Uinci: Izaziva osjeaj veselja, euforiju, uzbuenje, smanjuje glad prvenstveno blokiranjem
ponovnog preuzimanja neurotransmitora dopamina u srednjem mozgu, blokira preuzimanje
noradrenalina uzrokujui vazokonstrikciju i hipertenziju.
NAPOMENA: Kako je crack ii i stoga snaniji od ulinog kokaina, on ulazi u cirkulaciju bre i u
viim koncentracijama. Kako se crack pui, njegovi kokainski uinci se osjete bre i intenzivniji su
od uinaka kokaina u prahu. Meutim, uinci popuenog cracka traju krae od uinaka umrkanog
kokaina u prahu.
Primjena: Kokain dolazi u obliku praha koji je gotovo uvijek razrijeen ili pomijean s drugim tvarima. Moe se:
umrkavati kroz nos
utrljavati u desni
puiti
injektirati
Crack dolazi u obliku vrstih grumena, ploica ili blokova koji se pue.
Nuspojave: Simptomi predoziranja kokainom su intenzivni i uglavnom kratkotrajni. Iako prilino
rijetko, ljudi umiru od predoziranja kokainom ili crackom, naroito kad ga progutaju (esto kad
progutaju dokaz). Svi oblici uivanja kokaina/cracka mogu uzrokovati spazam koronarnih arterija,
infarkt miokarda te ubrzati ishemijsku bolest srca, ak i kod mladih ljudi.
Razliite doze kokaina mogu takoer izazvati druge neuroloke uinke i uinke na ponaanje, kao
to su:
omaglica
glavobolja
problemi pri kretanju
tjeskoba
nesanica
depresija
halucinacije
Neeljeni uinci predoziranja kokainom ili crackom mogu biti neki ili svi od nie navedenih:
drhtavica
opasno ili smrtonosno povienje tjelesne temperature
delirij
infarkt miokarda
srani zastoj
konvulzije ukljuujui epileptiki status
modani udar
zatajenje bubrega
Postupak
Toksinost kokaina treba smatrati hitnim medicinskim stanjem i pacijenta hitno prevesti u bolnicu.
Uz uobiajeno zbrinjavanje zbog predoziranja/otrovanja, specifino postupanje kod akutnog
otrovanja kokainom u izvanbolnikim uvjetima treba uzeti u obzir vjerojatnu potrebu za sljedeim
postupcima:
asistirano umjetno disanje u obzir dolazi umjetno disanje po stopi od 10-12 udisaja u minuti
brzina disanja je <10 ili >30 u minuti, nedostatno irenje prsnog koa
nadzirati srani ritam
dati aspirin/acetilsalicilnu kiselinu i gliceril trinitrat ako se pacijent ali na bolove u prsitu
(vidi gliceril trinitrat). Ako 12-kanalni EKG ukazuje na infarkt miokarda, uz anamnezu nedavnog
uzimanja kokaina, treba dati nitrate, ali ne razmiljati o davanju trombolitika
dati diazepam ako pacijent ima teku hipertenziju, bolove u prsitu ili konvulzije (vidi diazepam)
dati paracetamol i hladiti pacijenta ako ima povienu tjelesnu temperaturu (vidi paracetamol)
NAPOMENA: Progutani kokain predstavlja teko hitno medicinsko stanje i zahtijeva HITAN
prijevoz u bolnicu AK I AKO JE PACIJENT BEZ SIMPTOMA.
AMFETAMINI
Ulini naziv: spid, brzina, dizalica, amfii
Amfetamini su prisutni od 1930-ih godina i u prolosti su se medicinski propisivali za regulaciju
prehrane te kao stimulansi.
Vanjski znaci
promjene raspoloenja
ekstremna glad
nema potrebe za snom
hiperaktivnost
Uinci: Povisuje razinu energije, samopouzdanje i drueljubivost.
113
Primjena: gutanjem, umrkavanjem ili rijetko injekcijom. Nastup djelovanja kroz oko 30 minuta, a
traje nekoliko sati. Kad se uzme s drugim drogama ili alkoholom, uinak se pojaava.
114
Nuspojave
Kardiovaskularne:
tahikardija moe dovesti do sranog zatajenja ak i kod zdravih osoba (vidi smjernicu za
poremeaj sranog ritma)
hipertenzija moe prouzroiti tokasto krvarenje na koi, osobito na licu, i ak izazvati modani
udar
Sredinji ivani sustav:
trans, euforija
panika
kod dugotrajne primjene paranoja moe stvoriti sliku psihike bolesti
lo san
hiperpireksija
Probavni sustav:
zatajenje jetre
Postupak
nadzirati puls, krvni tlak, srani ritam
kontrolirati uznemirenost i lijeiti konvulzije diazepamom (0,1-0,3 mg/kg tjelesne teine za
odrasle ili djecu)
tahikardija uskog QRS kompleksa sa odranim sranim minutnim volumenom ne zahtjeva lijeenje
ako je sistoliki krvni tlak <220, a dijastoliki >140 mm Hg u odsutnosti dugotrajne hipertenzije,
dati diazepam (0,1-0,3 mg/kg tjelesne teine za odrasle ili djecu)
ispraviti hipotenziju podizanjem donjeg dijela postelje i/ili davanjem tekuina kao kod hitnog
medicinskog stanja
hipertermija zahtijeva brzi prijevoz u bolnicu, mjere hlaenja mogu se poduzeti za vrijeme prijevoza (vidi smjernicu za toplinski udar)
LSD
Ulini naziv: acid, trip (najee), slike
Dietilamid lisergine kiseline (LSD) ili kiselina je droga koja mijenja stanje uma, djeluje na mozak
tako to mijenja predodbu stvari.
Vanjski znaci
nemir
neuobiajeno ponaanje
oit psihiki poremeaj
osoba moe djelovati odsutno i iskazivati tjeskobno ponaanje
NEMOJTE pretjerano intervenirati, jer je trans izazvan drogom samoograniavajui, a tada je
jednostavnije komunicirati. Paziti da je pacijent siguran i voditi rauna o tome da druge droge i
alkohol pogoravaju uinke LSD-a.
Uinci: Promjene u percepciji mogu biti ugodne ili poput none more, ili pak mjeavina istih, te
mogu trajati nekih 12 sati.
Primjena: Proizvodi se na komadiima papira za upijanje zvanim tabs ili trips, esto s otisnutim
motivima ukljuujui likove iz crtia. Kad ga se proguta, treba proi 30-60 minuta do poetka djelovanja. Trip traje do 12 sati i ne moe se zaustaviti. LSD ne izaziva ovisnost, ali je zakonom zabranjen.
Nuspojave
vizualne halucinacije (iskrivljenost i iluzije), to moe izazvati opasno ponaanje
percepcije poput none more, opasan trip moe trajati 12 sati
munina i povraanje
promjene osobnosti i psihijatrijska bolest
ponovno proivljavanje zastraujuih nonih mora koje mogu trajati godinama nakon
prestanka uzimanja droge
iluzije lani osjeti ili vizije moe djelovati na osjete okusa, sluha i vida
moe potaknuti skrivenu psihiku bolest kod nekih osoba
moe nastupiti trajno oteenje oiju.
Postupak
Obino samoograniavajue, ali sedacija moe biti potrebna diazepamom iv. (poetna doza 10
miligrama za odraslu osobu).
3-4 METILENDIOKSIMETAMFETAMIN (MDMA) ECSTASY E
Ulini naziv: bomboni, bonkasi, X, E, EX, pilsevi
ire poznat kao golubice, jabuke, jagode, dijamanti
Vanjski znaci
znojenje
proirene zjenice
euforija
Uinci: Osjeaj topline, visoke energije i prijateljstva, raste do euforije.
Primjena: Tablete E mogu biti bijele, ispupene, veliine tableta protiv glavobolje ili obojene
kapsule. Treba proi 40 minuta da ponu djelovati, a djelovanje traje 2-6 sati. E ne mora izazvati
ovisnost, ali je zabranjen.
Nuspojave
Kardiovaskularni sustav:
tahikardija (vidi smjernicu za poremeaj sranog ritma)
pucanje kapilara, to uzrokuje crvene mrlje, naroito na licu
kod nekih ljudi nastupa hiperpireksija koja moe biti opasna za ivot. Takvi pacijenti zahtijevaju
hitan prijevoz do bolnice. Mjere hlaenja (vidi smjernicu za toplinsku iscrpljenost/toplinski
udar) mogu pomoi, ali se zbog toga ne smije odgaati prijevoz u bolnicu radi daljnjeg lijeenja
moe nastupiti depresija, panika i tjeskoba
Oteenje jetre i bubrega:
moe nastupiti zatajenje jetre i teko oteenje bubrega. U ena koje uivaju E moe se razviti
cistitis i bolne menstruacije
Postupak
dati diazepam (0,1-0,3 mg/kg tjelesne teine) oralno ili iv. radi tjeskobe i uznemirenosti
kontrolirati konvulzije diazepamom (0,1-0,3 mg/kg tjelesne teine)
ako je sistoliki krvni tlak >220, a dijastoliki >140 mmHg u odsutnosti dugotrajne hipertenzije,
treba dati diazepam (0,1-0,3 mg/kg tjelesne teine u odraslih i djece)
ispraviti hipotenziju podizanjem donjeg dijela postelje i/ili davanjem tekuina prema uputama
za hitna medicinska stanja
115
mjere hlaenja (vidi smjernicu za toplinsku iscrpljenost/toplinski udar) mogu pomoi, ali se
zbog njih ne smije odlagati prijevoz u bolnicu radi daljnjeg lijeenja
116
Dunost skrbi
Nerijetko se susreu osobe koje su uzele ili tvrde da su uzele prekomjernu dozu i potom odbijaju
lijeenje ili prijam u bolnicu. Tada treba procijeniti njihovo psihiko stanje i rizik od samoubojstva.
Ako pacijent odbije lijeenje usprkos razumnom uvjeravanju, tada nije prihvatljivo ostaviti ga u
potencijalno opasnoj situaciji bez dostupne skrbi.
Moe biti potrebna nazonost policije ili lokalnog tima za psihiko zdravlje, naroito ako je pacijent
rizian.
Kljune toke Predoziranje i otrovanje u odraslih

utvrditi: dogaaj, o kojoj se drogi ili tvari radi, koliinu, nain otrovanja, mogue uzimanje
alkohola
ako je pacijent progutao kaustini ili naftni destilat, treba mu dati da popije vodu na samom
mjestu dogaaja gdje god je mogue
ako pacijent povraa, treba spremiti uzorak, ako je mogue, radi ispitivanja u bolnici
ponijeti tvar ili tvari i sva pakovanja u bolnicu radi ispitivanja
LITERATURA
1.
Aggarwal P, Handa R, Wali JP. Acute poisoning Management guidelines. J Ind Acad Clin Med
2000;5:142-7.
2.
Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, et al. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol
2005;43:61-87.
3.
Jones AL, Dargan PI. Advances, challenges, and controversies in poisoning. Emerg Med J
2002;19:190-192.
4.
Krenzelok EP. New developments in the therapy of intoxications. Toxicology Letters 2002;127:299305.
5.
(NPIS) TNPIS. TOXBASE. Dostupno na: http://www.spib.axl.co.uk
6.
Self-harm: the short-term physical and psychological management and secondary prevention of
self-harm in primary and secondary care. NICE guideline. Dostupno na: http://www.nice.org.uk/
CG16
7.
The overdose patient. U: Wardle T, Driscoll P, Wietska S, ur. Acute medical emergencies. The practical
approach. London: Blackwell Publishing;2010, str. 203-14.
3.

ODRAVANJE IVOTA U ODRASLIH
OSNOVNO ODRAVANJE IVOTA ODRASLIH

UVOD
Osnovno odravanje ivota odraslih odnosi se na odravanje prohodnosti dinih putova te na
potporu disanju i krvotoku bez primjene druge opreme osim zatitnog pokrova, obino maske za
lice ili titnika. U izvanbolnikim uvjetima osnovno odravanje ivota ukljuuje uporabu samoireeg
balona s maskom, jednosmjernom valvulom i spremnikom te orofaringealni tubus.
Osnovnim odravanjem ivota kupuje se vrijeme do defibrilacije i naprednih postupaka odravanja
ivota.
Ova smjernica namijenjena je timu hitne medicinske slube s doktorom medicine koji dolazi na
mjesto dogaaju s potrebnom opremom za napredno odravanje ivota.
PROCJENA i POSTUPAK
za procjenu i postupak vidi dolje i slijed postupaka na slici 1.
procijeniti sigurnost i koristiti mjere osobne zatite
provjeriti pacijentovu sposobnost reagiranja: lagano protresti pacijenta za ramena i glasno ga
zapitati: Jeste li dobro?
pacijent koji reagira: procijeniti ABCDE (vidi smjernicu hitna medicinska stanja)
Pacijent koji ne reagira:
okrenuti pacijenta na lea i otvoriti dine putove zabacivanjem glave i podizanjem brade.
Pogledati mu u usta. Ako se vidi strano tijelo ili debris, pokuati ga ukloniti prstima, Magillovom
hvataljkom ili sukcijom ako je to primjenjivo
kad postoji sumnja na ozljedu lea ili vrata, otvoriti dine putove potiskivanjem donje eljusti
prema naprijed ili podizanjem brade u kombinaciji s runim stabiliziranjem glave i vrata u
poravnatom poloaju, to provodi drugi lan tima.
Ako je za ivot opasna opstrukcija dinih putova i dalje prisutna usprkos djelotvornog
potiskivanja donje eljusti prema naprijed ili podizanja brade, nakratko mu lagano zabaciti
glavu dok se dini putovi ne otvore. Uspostava prohodnosti dinih putova ima prednost pred
moguom ozljedom lea ili vrata
odravajui prohodnost dinih putova, pacijenta treba gledati, sluati i osjetom provjeriti die li
normalno.
Ako postoji i najmanja sumnja u normalno disanje, postupiti kao da disanje NIJE normalno
agonalno disanje (povremeno teko i glasno disanje) je esto u poetku sranog zastoja.
To je znak sranog zastoja i ne smije ga se krivo protumaiti kao znak ivota/cirkulacije
istodobno s provjerom disanja palpirati puls na arteriji karotis na vratu
procjena disanja i pulsa ne smije trajati due od 10 sekundi
Ako pacijent ima znakova ivota:
procijeniti ABCDE
zbrinjavati ABCD poremeaje (vidi smjernicu za hitna medicinska stanja)
pacijenta prevesti u bolnicu ukoliko je potrebno
redovito ga ponovno procjenjivati
Ako pacijent nema znakova ivota:
odmah osigurati dostupnost defibrilatora i ostale opreme za napredno odravanje ivota
ponekad je teko zasigurno utvrditi da nema pulsa
ako nema nikakvih znakova ivota (nema nikakvih pokreta, normalnog disanja ni kaljanja) ili
ako postoji sumnja, treba zapoeti vanjsku masau srca brzinom 100-120 kompresija u minuti
119
120
dubina vanjske masae srca treba biti 5-6 cm.

Nakon svake kompresije prsnom kou omoguiti da se vrati u poetni poloaj. Svaka kompresija
i oputanje prsnog koa vremenski traju otprilike jednako. Prekidi vanjske masae srca trebaju
biti minimalni. Ne oslanjati se na palpabilni puls (karotidni, femoralni ili radijalni) kao mjerilo
uinkovite vanjske masae srca
kombinirati vanjsku masau srca s umjetnim disanjem
nakon 30 vanjskih masaa srca ponovno otvoriti dine putove i dvaput upuhati zrak pomou
najprikladnije dostupne opreme. Vrijeme udisaja traje jednu sekundu uz dostatan volumen da
izazove normalno irenje prsnog koa. Svaki put kad se vanjska masaa srca zapoinje iznova, lan
tima hitne medicinske slube treba svoje ruke bez odlaganja postaviti na sredinu prsnog koa
(odgovara sredini donje treine prsne kosti)
dati dodatni kisik im je to mogue
nastaviti s vanjskom masaom srca i umjetnim disanjem u omjeru 30:2
postupak prekinuti i provjeriti pacijenta samo u sluaju da pone normalno disati. Inae ne
prekidati vanjsku masau srca i umjetno disanje
vanjska masaa srca je naporna, zato treba nastojati zamijeniti osobu koja ju provodi svake dvije
minute, a tu izmjenu treba provesti to je bre mogue, bez zastoja
ako se prsni ko ne podie kao kod normalnog disanja, tada prije sljedeeg pokuaja upuhivanja
zraka treba:
- provjeriti pacijentova usta i ukloniti moguu opstrukciju
- ponovno provjeriti je li poloaj dinih putova optimalan i je li glava ispravno zabaena/brada
podignuta ili donja eljust potisnuta prema naprijed
ne primjenjivati vie od dva udisaja svaki put prije nastavka vanjske masae srca
KADA DEFIBRILATOR BUDE DOSTUPAN procijeniti srani ritam, postupiti prema indikaciji i
nastaviti s naprednim postupcima odravanja ivota (vidi smjernicu za napredno odravanje
ivota odraslih)
DODATNE INFORMACIJE
za kardiopulmonalnu reanimaciju u skuenom prostoru moe se primijeniti zahvat iznad
glave i opkoraenjem pacijenta
Kljune toke Osnovno odravanje ivota odraslih

agonalno disanje esto je u poetku sranog zastoja i ne smije ga se krivo protumaiti kao
znak ivota/cirkulacije
ako nema znakova ivota zapoeti vanjsku masau srca brzinom od 100-120 kompresija u
minuti, u omjeru od 30 kompresija i 2 udisaja
procijeniti srani ritam im je defibrilator dostupan, postupiti prema indikaciji i nastaviti s
naprednim odravanjem ivota
LITERATURA
1.
Berg RA, Hemphill R, Abella BS i sur. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 5: Adult Basic Life Support. Circulation
2010;122:S685-S705. Dostupno na: http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S685.full
2.
Eftestol T, Sunde K, Steen PA. Effects of interrupting precordial compressions on the calculated
probability of defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2002;105:2270-3.
3.
Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation
2010;81:1277-92.
4.
2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010;81:1219-76.
Slika 1. Osnovno odravanje ivota odraslih modificirano prema algoritmu iz Smjernica Europskog
vijea za reanimaciju iz 2010. godine.
121
NAPREDNO ODRAVANJE IVOTA ODRASLIH

Tijekom kardiopulmonalne reanimacije treba pomno planirati i upoznati lanove tima hitne
medicinske slube s predstojeim koracima u postupku.
UVOD
Obrasci sranoga ritma udrueni sa sranim zastojem dijele se u dvije skupine:
122
1. SRANI RITMOVI KOJI ZAHTIJEVAJU DEFIBRILACIJU ventrikulska fibrilacija i ventrikulska

tahikardija bez pulsa (VF/VT)
2. SRANI RITMOVI KOJI NE ZAHTIJEVAJU DEFIBRILACIJU asistolija i elektrina aktivnost
bez pulsa
glavna razlika u zbrinjavanju ovih dviju skupina lei u potrebi da se pokua s defibrilacijom kod
VF/VT bez pulsa.
Daljnji postupci ukljuujui vanjsku masau srca, zbrinjavanje dinih putova i umjetno disanje,
vaskularni pristup, davanje adrenalina i lijeenje reverzibilnih imbenika zajedniki su objema
skupinama
postupci koji nedvojbeno poboljavaju preivljavanje su rana defibrilacija i djelotvorno osnovno
odravanje ivota.
Stoga pozornost treba usredotoiti na ranu defibrilaciju i visoko kvalitetnu neprekidanu kardiopulmonalnu reanimaciju
visoko kvalitetna i neprekidana vanjska masaa srca bitna je kako bi se obnovila spontana
cirkulacija.
Vanjsku masau srca pravilnom frekvencijom (100-120/min-1) i dubinom (5-6 cm) uz potpuno
vraanje sternuma u poetni poloaj treba zapoeti odmah i nastaviti dok se defibrilator puni,
sa stankama samo za procjenu ritma ili primjenu defibrilacije (ako je potrebno) prije ponovne
vanjske masae srca
vaskularni pristup treba otvoriti im to moe napraviti uvjebani lan tima hitne medicinske
slube.
Ako se iv. put ne moe otvoriti u obzir dolazi intraosealni put
to prije osigurati dine putove kako bi se omoguila vanjska masaa srca bez prekida zbog
primjene umjetnog disanja
prikljuiti kapnometar koji ukazuje ne samo na potvrdu ispravnog poloaja endotrahealnog
tubusa nego i na kvalitetu KPR i mogunost povrata spontane cirkulacije.
Ukoliko je vrijednost parcijalnog tlaka CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja < 10 mmHg
mala je mogunost povrata spontane cirkulacije ili je vanjska masaa neodgovarajua. Znatan
porast vrijednosti parcijalnog tlaka CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja za vrijeme KPR
moe ukazati na povrat spontane cirkulacije
PROCJENA i POSTUPAK
Voditi rauna o osobnoj sigurnosti i koristiti mjere osobne zatite.
Za procjenu i postupak naprednog odravanja ivota odraslih vidi dolje i sliku 1.
Kad je srani zastoj potvren:
zapoeti kardiopulmonalnu reanimaciju najprije vanjskom masaom srca. Uspostaviti ventilaciju
visokom koncentracijom kisika
im je defibrilator dostupan, treba procijeniti srani ritam postavljanjem velikih samoljepljivih
elektroda/runih elektroda na prsni ko i defibrilirati ako je indicirano
1. SRANI RITMOVI KOJI ZAHTIJEVAJU DEFIBRILACIJU (VF/VT BEZ PULSA)

pokuati defibrilaciju (jedan elektrini ok 150-200 J bifazni ili 360 J monofazni val)
odmah nastaviti vanjsku masau srca i umjetno disanje (30:2) bez ponovnog procjenjivanja
ritma ili opipavanja pulsa
nastaviti s kardiopulmonalnom reanimacijom kroz 2 minute, a onda zastati nakratko kako bi se
provjerio monitor
to prije osigurati dine putove kako bi se omoguila vanjska masaa srca bez prekida zbog
primjene umjetnog disanja
Ako je VF/VT i dalje prisutna:
primijeniti jo jednu (drugu) defibrilaciju (200 -360 J bifazni ili 360 J monofazni val)
odmah nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju kroz 2 minute
zastati nakratko kako bi se provjerio monitor
ako VF/VT ustraje i dalje, primijeniti jo jednu (treu) defibrilaciju (200-360 J bifazni ili 360 J
monofazni val)
im se nastavi kardiopulmonalna reanimacija, dati adrenalin (vidi adrenalin) i amiodaron (vidi
amiodaron) uz boluse od 20 ml kristaloida te nastaviti s kardiopulmonalnom reanimacijom kroz
jo 2 minute
ako VF/VT ustraje i dalje, primijeniti jo jednu (etvrtu) defibrilaciju (200-360 J bifazni ili 360 J
monofazni val)
odmah nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju kroz 2 minute
ako VF/VT ustraje i dalje, primijeniti jo jednu (petu) defibrilaciju (200-360 J bifazni ili 360 J
monofazni val)
odmah nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju i dati adrenalin (vidi adrenalin) te nastaviti
kardiopulmonalnu reanimaciju kroz 2 minute
davati adrenalin neposredno nakon defibrilacije (otprilike svakih 3-5 minuta)
primijeniti daljnje defibrilacije nakon svake 2 minute kardiopulmonalne reanimacije i nakon to
se potvrdi da je VF/VT bez pulsa i dalje prisutna
Ako se vidi organizirana elektrina aktivnost provjeriti puls.
ako je puls prisutan zaponite poslijereanimacijsku skrb
ako nema pulsa nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju i prijei na algoritam srani ritmovi koji
ne zahtijevaju defibrilaciju
Ako se vidi asistolija
nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju i prijei na algoritam srani ritmovi koji ne zahtijevaju defibrilaciju
Pval asistolija moe odgovoriti na transkutanu vanjsku elektrostimulaciju
2. SRANI RITMOVI KOJI NE ZAHTIJEVAJU DEFIBRILACIJU
(ASISTOLIJA I ELEKTRINA AKTIVNOST BEZ PULSA)
Ako su utvreni ovi obrasci sranoga ritma:
zapoeti kardiopulmonalnu reanimaciju 30:2, dati adrenalin (vidi adrenalin) i bolus 20 ml
kristaloida im se uspostavi vaskularni put
ako se pokae asistolija bez prekidanja kardiopulmonalne reanimacije provjeriti jesu li elektrode
ispravno privrene
to prije osigurati dini put kako bi se omoguila vanjska masaa srca bez prekida zbog primjene
umjetnog disanja
123
nakon 2 minute kardiopulmonalne reanimacije 30:2 ponovno provjeriti srani ritam.

Ako je prisutna asistolija ili ako nema nikakve promjene u izgledu EKG-a, odmah nastaviti
kardiopulmonalnu reanimaciju
ako se ponovno pojavi VF/VT bez pulsa, prijei na algoritam srani ritmovi koji ne zahtijevaju
defibrilaciju
ako je prisutan organizirani ritam, pokuati opipati puls u trajanju do 10 sekundi
ako je puls prisutan zapoeti s poslijereanimacijskom skrbi
ako nema pulsa (ili ako postoji ikakva sumnja), nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju.
Dati adrenalin (vidi adrenalin) svakih 3-5 minuta i bolus 20 ml kristaloida
ako se znakovi ivota pojave tijekom kardiopulmonalne reanimacije, provjeriti srani ritam i
pokuati opipati puls
124
POTENCIJALNO REVERZIBILNI UZROCI

Kod svakog sranog zastoja treba razmotriti mogue uzroke ili imbenike pogoranja za koje postoje
specifini naini lijeenja. Oni koji se mogu lijeiti su:
1. Hipoksija osigurati dostatnu ventilaciju, dostatno irenje prsnog koa i umove disanja.
Provjeriti poloaj endotrahealnog tubusa, najbolje pomou kapnografije.
2. Hipovolemija elektrina aktivnost bez pulsa uzrokovana hipovolemijom obino nastaje zbog
krvarenja kod traume, krvarenja iz probavnog sustava ili prsnua aneurizme aorte. Intravaskularni
volumen treba brzo nadomjestiti intravenskom primjenom tekuine. Vaan je brzi prijevoz u bolnicu zbog konanog zbrinjavanja.
3. Hipotermija vidi smjernice za hipotermiju i utapanje.
4. Hiperkalemija i drugi poremeaji elektrolita malo je vjerojatno da e se prepoznati i moi lijeiti
u izvanbolnikim uvjetima.
5. Tenzijski pneumotoraks dijagnoza se postavlja klinikim pregledom. Dekomprimirati
torakocentezom s iglom im je to mogue.
6. Tamponada srca teko ju je dijagnosticirati, jer tipini znaci (visok venski tlak, hipotenzija)
nestaju kad nastupi srani zastoj. Srani zastoj nakon probojne traume prsita snano ukazuje
na sranu tamponadu. Ove pacijente treba odmah i bez ikakva odlaganja na mjestu dogaaja
prevesti u bolnicu, jer se perikardiocenteza ili torakotomija obino ne izvode izvan bolnice.
7. Toksini tek e rijetko antidot biti dostupan izvan bolnice, pa e u veini sluajeva mjere za
odravanje ivota imati prednost.
8. Tromboembolija masivna pluna embolija je najei uzrok, ali je na terenu teko postaviti
dijagnozu kad je ve nastupio srani zastoj.
POSVJEDOENI I NADZIRANI SRANI ZASTOJ
Ako pacijent kojega se nadzire ima posvjedoeni srani zastoj:
potvrditi srani zastoj i pozvati pomo ako je to primjereno
ako je srani ritam VF/VT, a defibrilator nije odmah dostupan, razmotriti primjenu
prekordijalnog udarca
ako je srani ritam VF/VT, a defibrilator je odmah dostupan, treba najprije primijeniti
defibrilaciju
ako je pacijent monitoriran, srani ritam VF/VT, a defibrilator je odmah dostupan mogu se primijeniti 3 defibrilacije u nizu, ako je potrebno (smatraju se kao 1. defibrilacija, te se lijekovi ne daju)
Kad je srani zastoj posvjedoen, ali ga se ne prati na monitoru, srani ritam e se moi bre procijeniti
primjenom velikih samoljepljivih defibrilacijskih elektroda ili runih elektroda defibrilatora nego
privrivanjem EKG elektroda.
Uspostavljanje spontane cirkulacije za zbrinjavanje pacijenata nakon uspostavljanja spontane
cirkulacije vidi dolje i sliku 2.
Uspostavljanje spontane cirkulacije vaan je prvi korak na putu oporavka od sranog zastoja. Nakon
uspostavljanja spontane cirkulacije kod nekih pacijenata moe nastupiti sindrom poslije sranog
zastoja, teina kojega ovisi o trajanju i uzroku sranog zastoja. Sindrom poslije sranog zastoja esto
komplicira stanje poslije kardiopulmonalne reanimacije, a obuhvaa sljedee:
oteenje mozga: koma, konvulzije, mioklonus, razliiti stupnjevi neurokognitivne disfunkcije i
modana smrt.
To se moe pogorati zbog zatajenja mikrocirkulacije, poremeene autoregulacije, hiperkarbije,
hiperoksije, pireksije, hiperglikemije i konvulzija
disfunkcija miokarda: esta je nakon sranog zastoja, ali se obino popravlja u sljedeim
tjednima
sistemska ishemija/reperfuzijska reakcija: ishemija/reperfuzija cijelog tijela koja nastaje kod
kardiopulmonalne reanimacije zbog sranog zastoja aktivira imune i koagulacijske putove to
doprinosi upalnom odgovoru i multiorganskom zatajenju
prije postojee bolesti koje pogoravaju stanje
Postupak nakon uspostavljanja spontane cirkulacije (poslijereanimacijska skrb):
pacijenta prevesti izravno u najbliu bolnicu koja moe osigurati primarnu perkutanu koronarnu
intervenciju, ako je to mogue
rana ponovna pojava VF je esta, zato treba osigurati stalni nadzor sranog ritma kako bi se
prema potrebi primijenila daljnja defibrilacija
na putu do bolnice treba nastaviti sa zbrinjavanjem pacijenta (vidi dolje)
bolnicu treba obavijestiti o dolasku hitnog pacijenta
treba snimiti 12-kanalni EKG
Kisik
odravati saturaciju krvi kisikom 94%-98%
Ventilacija
ventilacija transportnim ventilatorom ima prednost pred runom ventilacijom
nadzirati brzinu i volumen ventilacije
nadzirati parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja
NAPOMENA: Oitanja mogu biti nia, ne zbog hiperventilacije nego zbog smanjenog sranog
minutnog volumena. Normalan raspon parcijalnog tlaka CO2 je od 35 do 45 mmHg.
Razina glukoze u krvi
nadzirati razinu glukoze u krvi
ako je pacijent u hipoglikemiji (<3,0 mmol/L) ili hiperglikemiji vidi smjernicu za hitna
glikemijska stanja
Hlaenje
u sluaju kada srani zastoj nije bio uzrokovan traumom, po uspostavljanju spontane cirkulacije
u pacijenta koji je bez svijesti treba to prije zapoeti aktivno hlaenje sporom infuzijom
fizioloke otopine ohlaene na 4 oC
125
DOKUMENTIRANJE
Od osobite je vanosti ZABILJEITI, ukljuujui i vrijeme, sve to se zapazi, izmjeri i uini u Obrazac
medicinske dokumentacije o bolesniku (vidi smjernicu hitna medicinska stanja u odraslih).
S ciljem prikupljanja podataka o izvanbolnikom sranom zastoju potrebno je ispuniti i obrazac
Izvjea o izvanbolnikom sranom zastoju The Utstein Style iz Pravilnika o uvjetima, organizaciji i
nainu rada izvanbolnike hitne medicinske pomoi (Narodne novine, br. 146/03).
Kljune toke Napredno odravanje ivota odraslih
odmah zapoeti kvalitetnu i neprekidnu vanjsku masau srca
provesti defibrilaciju im defibrilator bude dostupan
za srani ritam koji zahtijeva defibrilaciju treba provesti defibrilaciju i onda ponovno
vanjsku masau srca (30:2) kroz 2 minute bez ponovne procjene sranog ritma ili opipavanja pulsa.
Nakon 2 minute provjeriti srani ritam, ako je VF/VT i dalje prisutna, postupati prema
algoritmu za napredno odravanje ivota
dati adrenalin i amiodaron odmah nakon tree defibrilacije
za srani ritam koji ne zahtijeva defibrilaciju zapoeti kardiopulmonalnu reanimaciju
30:2 i dati adrenalin im se uspostavi vaskularni put
dati adrenalin kod svakog drugog ciklusa (3-5 minuta)
uz lijekove treba dati bolus od 20 ml kristaloida
uvijek treba na umu imati reverzibilne uzroke nastanka sranog aresta i ispraviti ih kad je to
mogue
126
LITERATURA
1.
Bernard SA, Smith K, Cameron P i sur. Rapid Infusion of Cold Hartmanns (RICH) Investigators. Induction
of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular
fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation 2010 Aug 17;122:737-42.
2.
Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation,
cardioversion and pacing. Resuscitation 2010;81:1293-304.
3.
Deakin CD, Nolan JP, Soar J i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010;81:1305-52.
4.
5.
Pokorn M, Necas E, Kratochvl J, Skripsk R, Andrlk M, Franek O. A sudden increase in partial

pressure end-tidal carbon dioxide (P(ET)CO(2)) at the moment of return of spontaneous circulation.
J Emerg Med 2010;38:614-21.
6.
Pravilnik o uvjetima, organizaciji i nainu rada izvanbolnike hitne medicinske pomoi (Narodne
7.
Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. Intraosseous Versus Intravenous Vascular Access
During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2011;58:50916. Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21856044
8.
White RD, Goodman BW, Svoboda MA. Neurologic recovery following prolonged out-of-hospital
cardiac arrest with resuscitation guided by continuous capnography. Mayo Clin Proc 2011;86:5448.Slika 1. Napredno odravanje ivota odraslih modificirano prema algoritmu iz Smjernica
Europskog vijea za reanimaciju iz 2010. godine
OSOBNA SIGURNOST
Ne reagira?
Ne die ili povremeni
greviti udasi
KPR 30:2
Spojiti defibrilator/monitor
Minimalno prekidati KPR
127
Procijeniti
srani
ritam
Ritam nije za defibrilaciju

(PEA/asistolija)
Ritam za defibrilaciju
(VF/VT bez pulsa)
Jedna defibrilacija
Uspostavljena
spontana cirkulacija
Odmah nastaviti
KPR kroz 2 minute
Odmah nastaviti
KPR kroz 2 minute
minimalno prekidati
minimalno prekidati
Postupak zbrinjavanja nakon sranog zastoja

-
Koristiti ABCDE pristup

Nadzor oksigenacije i ventilacije
12-kanalni EKG
Lijeiti mogui uzrok
Nadzor tjelesne temperature / terapijska hipotermija
TIJEKOM KPR
REVERZIBILNI UZROCI
- Osigurati kvalitetu KPR: frekvencija, dubina, ponovno

podizanje prsnoga koa
- Planirati postupke prije prekida KPR
- Dati kisik
- Razmotriti mogunost naprednog odravanja dinog
puta i kapnografije
- Kontinuirane kompresije prsnog koa nakon to je
naprednim metodama osiguran dini put
- Vaskularni put (intravenski, intraosealni)
- Davati adrenalin svakih 3-5 minuta
- Ispraviti reverzibilne uzroke
Hipoksija
Hipovolemija
Hipo-/hiperkalijemija/metaboliki
Hipotermija
Tromboembolija
Tamponada srca
Toksini
Tenzijski pneumotoraks
Slika 1. Napredno odravanje ivota odraslih modificirano prema algoritmu iz Smjernica

Uspostavljena spontana cirkulacija

Prijevoz
Prevesti pacijenta izravno u najbliu bolnicu koja moe osigurati primarnu perkutanu koronarnu
intervenciju, ako je to mogue ili sukladno lokalnom protokolu
Rana ponovna pojava VF je esta, zato treba osigurati stalni nadzor sranog ritma mogu biti indicirane daljnje defibrilacije
Bolnicu treba unaprijed obavijestiti o dolasku hitnog pacijenta.
Na putu do bolnice nastaviti sa zbrinjavanjem pacijenta.
128

KISIK
Pulsnim oksimetrom nadzirati saturaciju krvi kisikom.
Odravati saturaciju krvi kisikom na 94%-98%.

Ventilacija
Nadzirati brzinu i volumen ventilacije.
Ventilacija transportnim ventilatorom ima prednost pred runom ventilacijom.
Nadzirati parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja.
Oitanja mogu biti nia, ne zbog hiperventilacije nego zbog
smanjenog sranog minutnog volumena.

EKG snimiti 12-kanalni EKG.

Razina glukoze u krvi
Nadzirati razinu glukoze u krvi ako je pacijent u hipoglikemiji (glukoza u krvi <3,0 mmol/L) ili
hiperglikemiji vidi smjernicu za hitna glikemijska stanja.

Hlaenje
U sluaju kada srani zastoj nije bio uzrokovan traumom, u pacijenta koji je bez svijesti treba to
prije zapoeti aktivno hlaenje.
Slika 2. Procjena i postupak nakon uspostavljanja spontane cirkulacije
OPSTRUKCIJA DINIH PUTOVA STRANIM TIJELOM U ODRASLIH

UVOD
Opstrukcija dinih putova stranim tijelom je rijedak uzrok smrti nesretnim sluajem koji se, meutim,
moe lijeiti.
U odraslih je najei uzrok opstrukcije dinih putova hrana (obino riba, meso ili perad).
Veina ovih sluajeva dogaa se za vrijeme jela i stoga obino postoje svjedoci. Znaci i simptomi
razlikuju se ovisno o stupnju opstrukcije dinih putova (tablica 1.).
Tablica 1. Opi znakovi opstrukcije dinih putova stranim tijelom
najee se dogaa za vrijeme jela
pacijent se pone hvatati za vrat
Znakovi blae opstrukcije dinih putova
odgovor na pitanje Guite li se?
pacijent govori i odgovara da
Ostali znakovi pacijent moe:
govoriti
kaljati
disati.
Znakovi teke opstrukcije dinih putova
odgovor na pitanje Guite li se?
pacijent ne moe govoriti, ali moe odgovoriti klimanjem glave
Ostali znakovi:
pacijent ne moe disati
umovi sipljivog disanja
pokuava tiho kaljati
pacijent moe biti bez svijesti
PROCJENA i POSTUPAK
Procijeniti teinu opstrukcije (vidi tablicu 1. i sliku 1.).
Znakovi blae opstrukcije dinih putova
potaknuti pacijenta da kalje, ali ne initi nita drugo
paljivo promatrati pacijenta
brzo ga prevesti do bolnice
Znakovi teke opstrukcije dinih putova pacijent je pri svijesti
primijeniti do pet udaraca u lea i nakon svakog udarca provjeriti je li opstrukcija uklonjena
ako se opstrukcija dinih putova ne ukloni pomou ovih pet udaraca u lea, primijeniti do pet
potisaka na pacijentov trbuh
ako se opstrukcija ne ukloni ni potiskom na pacijentov trbuh, nastaviti naizmjence s po pet
udaraca u lea i pet potisaka na pacijentov trbuh
129
Teka opstrukcija dinih putova pacijent nije pri svijesti

ako je pacijent bez svijesti ili izgubi svijest, zapoeti s osnovnim odravanjem ivota bez provjere
pulsa (vidi smjernicu za osnovno odravanje ivota u odraslih)
za vrijeme kardiopulmonalne reanimacije, svaki put kad se dini putovi otvaraju treba brzo
provjeriti pacijentova usta kako bi se utvrdilo je li strano tijelo moda izbaeno
Ako ove mjere ne uspiju i dini putovi ostanu opstruirani:
pokuati pogledati glasnice pomou laringoskopa
ukloniti vidljivi strani sadraj Magillovom hvataljkom ili sukcijom
ako to ne uspije ili nije mogue, primijeniti krikotiroidotomiju iglom
Zabiljeiti sve to se opazi, izmjeri ili uini.
130
Dodatne informacije:
pritisak na prsnu kost/vanjska masaa srca stvara vii tlak u dinim putovima nego udarci u lea
izbjegavati provjeru prstima naslijepo
strano tijelo ukloniti iz dinih putova samo ako ga se moe vidjeti
nakon uspjenog postupka uklanjaja opstrukcije dinih putova strano tijelo moe ostati u
gornjem ili donjem dinom sustavu i kasnije uzrokovati komplikacije
pacijenti s ustrajnim kaljem, tekoama pri gutanju ili osjeajem kao da im se neki predmet
zaglavio u grlu zahtijevaju daljnju obradu
potisak na trbuh moe uzrokovati ozbiljne unutarnje ozljede pa sve pacijente kod kojih je
primijenjen ovaj postupak treba u bolnici pregledati zbog moguih ozljeda
Slika 1. Opstrukcija dinih putova stranim tijelom u odraslih prema algoritmu iz Smjernica Europskog
vijea za reanimaciju iz 2010. godine.
Procijeniti teinu opstrukcije
Teka opstrukcija dinih putova

(neuinkovit kaalj)
Bez svijesti
zapoeti kardiopulmonalnu
reanimaciju 30:2
Pri svijesti
5 udaraca po leima
5 potisaka na trbuh
Blaga opstrukcija dinih putova

(uinkovit kaalj)
Poticati kaljanje
kontinuirano nadzirati mogue pogoranje
do neuinkovitog kalja ili do uklanjanja
opstrukcije
Kljune toke Opstrukcija dinih putova stranim tijelom u odraslih

opstrukcija dinih putova stranim tijelom esto se dogaa za vrijeme jela
pitanje postavljeno pacijentu guite li se? moe pomoi u postavljanju dijagnoze
udarci u lea i potisak na trbuh mogu ukloniti opstrukciju
nakon svakog udarca u lea i potiska na trbuh treba provjeriti je li opstrukcija uklonjena
potisak na trbuh moe uzrokovati unutarnje ozljede pa takve pacijente treba pregledati u
bolnici
strano tijelo se smije runo ukloniti SAMO ako ga se moe vidjeti
LITERATURA
1.
2.
2010;81:1277-92.
131
IMPLANTABILNI KARDIOVERTER DEFIBRILATOR
132
UVOD
Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) donio je potpun preokret u lijeenju bolesnika s rizikom
za razvoj ventrikulske aritmije opasne za ivot. Njegova uinkovitost u sniavanju smrtnosti od
iznenadnog sranog zastoja u odabranih bolesnika dovela je do njegove sve ee ugradnje.
Implantabilni kardioverter defibrilatori primjenjuju se kod djece i kod odraslih.
Sustavi implantabilnog kardioverter defibrilatora sastoje se od generatora spojenog s elektrodama
koje su transvenski smjetene u srane komore - klijetka i ponekad desna pretklijetka i/ili koronarni
sinus. Elektrode omoguavaju nadziranje sranog ritma i primjenu elektrostimulacije, defibrilacije i
kardioverzije. Suvremeni implantabilni kardioverter defibrilatori neto su vei od elektrostimulatora
i obino se ugrauju u lijevo subklavikularno podruje. Generator implantabilnog kardioverter
defibrilatora sadri bateriju i sofisticirani elektrini krug koji nadzire srani ritam, utvruje potrebu
elektroterapije, provodi terapiju, nadzire odgovor i utvruje potrebu za daljnjom terapijom.
Mogue su sljedee terapije:
konvencionalna elektrostimulacija koja se moe programirati za lijeenje bradikardije
anti-tahikardijska elektrostimulacija (ATP) za lijeenje ventrikulske tahikardije (VT)
primjena defibrilacije bifaznim valom za lijeenje ventrikulske tahikardije (VT) i ventrikulske fibrilacije (VF)
terapija srane resinkronizacije - CR (biventrikulska elektrostimulacija) za lijeenje sranog
zatajenja
Ovi naini lijeenja i specifikacije mogu se programirati i vrlo sofisticirano prilagoditi potrebama
svakog pojedinog bolesnika.
Osoblje koje se skrbi za takve bolesnike u hitnim situacijama obino nije struno za postupanje
kod aritmije niti je upoznato s pojedinostima ovih sofisticiranih reima lijeenja kakve pruaju
suvremeni implantabilni kardioverter defibrilatori. U hitnim situacijama bolesnike esto preuzima
hitna medicinska sluba ili hitni odjel, pa je namjera ove smjernice pomoi timu hitne medicinske
slube koji je odgovoran za poetno zbrinjavanje ovih bolesnika.
OPA NAELA
Na poetku treba navesti neke vane toke:
kad prepozna VF/VT, implantabilni kardioverter defibrilator obino e aktivirati elektrini impuls
(najvie osam pranjenja) prije negoli se ugasi.
Meutim, nova epizoda VF/VT dovest e do toga da implantabilni kardioverter defibrilator
ponovno zapone svoj slijed pranjenja. Ovi bolesnici vjerojatno e biti pri svijesti i s relativno
normalnim EKG-om
kod bolesnika s ugraenim implantabilnim kardioverter defibrilatorom koji ima trajnu ili povratnu aritmiju ili implantabilni kardioverter defibrilator aktivira elektrini impuls, treba odmah
osigurati strunu pomo
kod bolesnika sa sranim zastojem, postupati prema uobiajenim smjernicama (vidi smjernice
za napredno odravanje ivota).
Ako implantabilni kardioverter defibrilator ne reagira na VF ili VT, ili ako su elektrini okovi
nedjelotvorni, treba provesti vanjsku defibrilaciju/kardioverziju. Izbjegavati postavljanje
elektroda defibrilatora blizu ili iznad implantabilnog kardioverter defibrilatora. Osigurati razmak
od najmanje 8 cm izmeu ruba elektrode defibrilatora i mjesta gdje je ugraen implantabilni
kardioverter defibrilator. Veina implantabilnih kardioverter defibrilatora ugrauje se u lijevo
subklavikularno podruje i pri pregledu ih se obino moe odmah uoiti. U tom je sluaju
konvencionalni poloaj elektroda defibrilatora (apikalno/desno subklavikularno) ispravan. Moe
se primijeniti i prednji/stranji poloaj, osobito ako je implantabilni kardioverter defibrilator

smjeten na desnoj strani
kadgod je mogue treba snimiti 12-kanalni elektrokardiogram (EKG).
Paziti da se ti podaci ispiu i elektroniki pohrane (kad je to mogue). Kad se koristi vanjski
defibrilator s elektronikom memorijom (bilo zbog nadzora ili u terapijske svrhe), treba voditi
rauna o tome da se nalaz EKG ispie i preda nadlenom osoblju u bolnici. Uvijek snimiti srani
ritam za vrijeme provedbe bilo kakve terapijske mjere (lijekovi ili elektroterapija). Svi ovi nalazi
mogu pruiti vitalne podatke bolnikom osoblju, koji mogu uvelike utjecati na daljnje lijeenje
bolesnika
razine energije elektrinih okova koji se primijenjuju pomou implantabilnog kardioverter
defibrilatora (do 40 J) znatno su nie od onih koje koriste vanjski defibrilatori.
Svi koji dolaze u kontakt s bolesnikom kod kojeg implantabilni kardioverter defibrilator
aktivira elektrini impuls nee pretrpiti nikakve ozljede, ali je dobro kontakt s bolesnikom
za to vrijeme svesti na najmanju moguu mjeru. Vanjska masaa srca i ventilacija se mogu
normalno provoditi uz noenje zatitnih rukavica kod pregleda kao i inae
sposobnost izbijanja elektrinih okova moe se privremeno onemoguiti postavljanjem prstenastog magneta iznad generatora implantabilnog kardioverter defibrilatora.
Magnet ne onemoguava elektrostimulaciju za lijeenje bradikardije. Ako je potrebno, magnet
se moe uvrstiti samoljepljivim trakom. Uklanjanjem magneta implantabilni kardioverter
defibrilator se vraa u stanje prije postavljanja magneta. EKG ritam treba pratiti svaki put kad se
ureaj na taj nain iskljuuje. Implantabilni kardioverter defibrilator se smije tako iskljuiti samo
onda kad je zabiljeen ritam zbog kojega se primijenjuju elektrini okovi. Ako je taj ritam VT ili VF,
tada mora biti dostupna vanjska sinkronizirana kardioverzija/defibrilacija. Kod nekih je modela
implantabilni kardioverter defibrilator mogue tako programirati da magnet ne onemoguuje
sposobnost izbijanja elektrinih okova. To se obino radi u iznimnim okolnostima jer su i takvi
bolesnici rijetki
proizvoai implantabilnih kardioverter defibrilatora takoer isporuuju prstenaste magnete.
Neki implantacijski centri bolesnike opskrbe s prstenastim magnetom. Bilo bi potrebno da on
bude odmah dostupan u hitnom sluaju. Kako broj implantabilnih kardioverter defibrilatora u
populaciji raste, tako postaje sve vanije da osoblje hitne medicinske slube ima na raspolaganju
takav magnet kad susretnu bolesnike sa ugraenim kardioverterom
istodobno postojea stanja koja mogu doprinijeti razvoju aritmije (npr. akutna ishemija,
pogoranje sranog zatajenja) treba primjereno zbrinjavati prema uobiajenoj praksi
saturaciju krvi kisikom treba odravati na razini 94%-98% (vidi smjernicu za kisik)
terapija pomou implantabilnog kardioverter defibrilatora moe biti neugodna, kao snaan
udarac u prsa pa se mogu pojaviti i psiholoke posljedice za bolesnika
PROCJENA i POSTUPAK
Vidi sliku 2. Algoritam lijeenja pomou implatabilnog kardioverter defibrilatora.
Pristupiti bolesniku, procijeniti ga i provesti osnovno odravanje ivota prema vaeim smjernicama.
nadzirati krvni tlak
Ako je bolesnik u sranom zastoju:
1. Provoditi mjere osnovnog odravanja ivota prema vaeim smjernicama.
2. Primijeniti standardne tehnike zbrinjavanja dinih putova i otvoriti iv./io. put.
3. Ako je prisutan srani ritam koji zahtijeva defibrilaciju (VF ili VT bez pulsa), ali ga implantabilni
133
kardioverter defibrilator ne otkriva, treba primijeniti vanjsku defibrilaciju i druge postupke

kardiopulmonalne reanimacije prema vaeim smjernicama.
4. Ako implantabilni kardioverter defibrilator provodi terapiju, ali ne uspijeva prekinuti aritmiju,
treba primijeniti vanjsku defibrilaciju prema vaeim smjernicama.
5. Ako je prisutan srani ritam koji ne zahtijeva defibrilaciju, bolesnika treba zbrinuti prema
vaeim smjernicama. Ako se srani ritam promijeni u ritam koji zahtijeva defibrilaciju, tada treba
procijeniti odgovor implantabilnog kardioverter defibrilatora i provesti vanjsku defibrilaciju
prema potrebi.
6. Ako se ritam koji zahtijeva defibrilaciju promijeni u srani ritam udruen s uinkovitim minutnim
volumenom (bilo pomou implantabilnog kardioverter defibrilatora ili vanjske defibrilacije),
tada bolesnika treba zbrinuti na uobiajeni nain i prevesti ga u bolnicu.
134
Ako bolesnik nije u sranom zastoju

Treba utvrditi je li prisutna aritmija.
Ako nema aritmije
Ako je terapija pomou implantabilnog kardioverter defibrilatora bila uspjena i bolesnik je u sinus
ritmu ili je ritam stimuliran, bolesnika treba nadzirati, dati kisik i prevesti ga u bolnicu.
Implantabilni kardioverter defibrilator moe aktivirati neprimjerene elektrine impulse (u odsutnosti aritmije). U tom sluaju treba snimiti srani ritam i potom onemoguiti rad implantabilnog
kardioverter defibrilatora pomou magneta, nadzirati bolesnika i prevesti ga u bolnicu.
Ako je prisutna aritmija
Ako je prisutna aritmija i ICD aktivira elektrine okove, treba snimiti srani ritam za vrijeme dok
implantabilni kardioverter defibrilator aktivira elektrine impulse, ako je mogue. Utvrditi prirodu
aritmije. U svim sluajevima bolesnike treba brzo prevesti do bolnice.
TAHIKARDIJA
1. Ako je ritam supraventrikulska tahikardija (sinusna tahikardija, atrijska undulacija, atrijska
fibrilacija, spojna tahikardija), a bolesnik je hemodinamski stabilan te i dalje prima elektrine
okove, treba pomou magneta onemoguiti rad implantabilnog kardioverter defibrilatora.
Razmotriti mogue uzroke, lijeiti primjereno i prevesti ga u bolnicu.
2. Ako je ritam ventrikulska tahikardija:
VT bez pulsa treba lijeiti kao srani zastoj (vidi gore)
ako je bolesnik hemodinamski stabilan, treba ga nadzirati i prevesti do hitnog odjela
ako je bolesnik hemodinamski nestabilan, a elektrini okovi implantabilnog kardioverter
defibrilatora su nedjelotvorni, lijeiti prema smjernici za VT
implantabilni kardioverter defibrilator nee uvijek proizvoditi anti-tahikardijsku
elektrostimulaciju ili elektrine okove ako je brzina VT ispod programirane brzine koju ureaj
moe otkriti (uglavnom 150 otkucaja u minuti).
U tom sluaju moe se provesti standardno lijeenje u skladu s bolesnikovim hemodinamskim
statusom
u sluaju ponavljajue VT uz odgovarajue elektrine okove treba lijeiti mogue osnovne
uzroke (akutna ishemija, srano zatajenje itd.).
Sedacija (vidi midazolam) moe biti korisna
Kljune toke Implantabilni kardioverter defibrilatori (ICD)

implantabilni kardioverter defibrilator osigurava terapiju pomou elektrostimulacije bradikardije, pomou antitahikardijske elektrostimulacije i elektrinim okovima za VT koja ne
reagira na antitahikardijsku elektrostimulaciju ili za VF
EKG zapisi, poglavito u vrijeme aktivacije elektrinih impulsa, mogu biti od vitalne vanosti
u daljnjem lijeenju bolesnika.
Te zapise treba biljeiti kadgod to okolnosti doputaju
srani zastoj treba lijeiti prema vaeim smjernicama
izbjegavati postavljanje elektrode defibrilatora iznad ili unutar 8 cm od mjesta gdje je
smjeten implantabilni kardioverter defibrilator
implantabilni kardioverter defibrilator koji aktivira elektrini impuls nee natetiti osobi
koja dotie bolesnika ili provodi kardiopulmonalnu reanimaciju
implantabilni kardioverter defibrilator koji neprimjereno aktivira elektrini impuls moe se
privremeno onemoguiti postavljanjem prstenastog magneta tono iznad implantabilnog
kardioverter defibrilatora
LITERATURA
1.
2.
2010;81:1277-92.
3.
135
SIGURNOST
SIGURNO je doticati
bolesnika koji ima
ugraen ICD, pa ak i
kad ureaj aktivira
elektrini impuls
Prvi pregled ABCDE

Nadzirati EKG
Je li bolesnik u sranom zastoju?
DA
NE
136
Ima li bolesnik
aritmiju?
Aktivira li ICD
elektrini impuls?
DA
NE
Je li elektrini ok bio
uinkovit/primjeren?
RAZMOTRITI aktivira
li ICD elektrini
impuls?
NE
DA
Postupati prema klinikim

smjernicama (ak i ako ICD
aktivira elektrini impuls)
Ako je potrebna vanjska
defibrilacija treba izbjegavati
mjesto gdje je ugraen ICD
Procijeniti bolesnika
Nadzirati 12-kanalni EKG
Nadzirati krvni tlak
Lijeiti prema klinikim
smjernicama
Ako je ICD neuinkovit ili

neprimjereno aktivira elektrini
impuls, treba onemoguiti njegov
rad pomou prstenastog magneta
(ako je dostupan) i postupati kako
je primjereno situaciji
Ako je krvni tlak nizak treba lijeiti osnovne uzroke, razmotriti mogunost aritmije i lijeiti primjereno
Prevesti bolesnika u bolnicu i

obavijestiti ju o dolasku hitnog
bolesnika, ako je potrebno
Slika 2. Algoritam lijeenja pomou implantabilnog kardioverter defibrilatora (ICD)
POREMEAJI SRANOG RITMA

UVOD
Srana aritmija je esta komplikacija akutne ishemije ili infarkta miokarda i moe prethoditi sranom
zastoju ili zakomplicirati rani tijek nakon kardiopulmonalne reanimacije.
Poremeaj ritma moe nastati na mnoge druge naine i ne mora biti povezan s koronarnom bolesti
srca.
Postupak kod poremeaja sranog ritma esto zahtijeva podrobna ispitivanja i lijeenja koje nije
dostupno izvan bolnice.
NAELA LIJEENJA
postupak koji e se primijeniti odreuje se prema stanju bolesnika i prirodi sranog ritma.
Bolesnika se zbrinjava standardnim ABCDE pristupom
otvoriti iv. put
uvijek treba uzeti sa sobom defibrilator za svakog bolesnika sa sumnjom na poremeaj sranoga
ritma
uspostaviti nadzor sranog ritma to je bre mogue
aritmiju treba dokumentirati.
Kadgod je mogue, treba snimiti 12-kanalni EKG. Ako je dostupan samo EKG s tri elektrode, II
odvod daje najbolji valni oblik za analizu aritmije
napraviti ispis za bolnicu i, ako je mogue, elektroniki spremiti zapis kako bi primjerci istoga bili
dostupni kasnije ako zatrebaju.
Ponoviti biljeenje sranog ritma ako nastupi ikakva promjena u bilo koje vrijeme kao i tijekom
bilo kakve intervencije (vagalni postupci ili davanje lijekova)
prisutnost nepovoljnih znakova ili simptoma nalae potrebu za hitnim lijeenjem.
Sljedei nepovoljni znakovi ukazuju na bolesnika koji je nestabilan zbog aritmije:
- dokazi niskog sranog minutnog volumena: bljedilo, znojenje, hladni i vlani ekstremiteti,
poremeaj svijesti ili hipotenzija (sistoliki krvni tlak <90 mmHg)
- prekomjerna tahikardija definirana kao srana frekvencija >150 otkucaja u minuti
- prekomjerna bradikardija definirana kao srana frekvencija <40 otkucaja u minuti
- srano zatajenje znai da aritmija remeti lijevu ventrikulsku funkciju.
To moe uzrokovati zaduhu, smetenost i hipotenziju ili druga obiljeja snienog minutnog
volumena
- ishemijska bol u prsnom kou znai da aritmija (poglavito tahiaritmija) dovodi do ishemije
miokarda.
To je osobito vano ako postoji osnovna koronarna bolest ili strukturna bolest srca gdje bi
ishemija vjerojatno izazvala komplikacije opasne za ivot, ukljuujui srani zastoj
BRADIKARDIJA
UVOD
Bradikardija se definira kao ventrikulska frekvencija ispod 60 otkucaja u minuti. Vano je, meutim,
prepoznati bolesnike s relativnom bradikardijom kod kojih je frekvencija neprimjereno polagana za
njihovo hemodinamsko stanje.
137
PROCJENA i POSTUPAK
Vidi sliku 1.
Za procjenu i postupak kod bradikardije i rizika od asistolije vidi dolje.
Procjena kako bi se utvrdilo je li prisutan jedan nepovoljni znak ili vie njih:
sistoliki krvni tlak <90 mmHg
ventrikulska frekvencija <40 otkucaja u minuti
ventrikulske aritmije koje remete krvni tlak i zahtijevaju lijeenje
znaci oslabljene srane funkcije (srano zatajenje i stenokardija) i cerebralne perfuzije (sinkope,
omaglice)
138
Ako je prisutan jedan nepovoljni znak ili vie njih:

otvoriti iv. put
dati atropin (vidi atropin) i ponoviti ga nakon 3-5 minuta ako je potrebno ili postaviti
transkutanu elektrostimulaciju
prevesti bolesnika u bolnicu
NAPOMENA: Kod bradikardije s nepovoljnim znakovima uzrokovane dijafragmalnim infarktom
miokarda koja ne reagira na atropin, bradikardije uslijed ozljede lene modine i sranog
transplantata treba razmotriti primjenu aminofilina (vidi aminofilin).
Rizik od asistolije
ako je bolesnik u poetku stabilan (nema nepovoljnih znakova) ili se zadovoljavajua reakcija
postigne atropinom, sljedee to treba provjeriti je rizik od asistolije
Procijeniti postoji li rizik od asistolije na to ukazuje:
nedavna asistolija
AV blok Mbitzov tip II
totalni AV blok (treeg stupnja), osobito sa irokim QRS kompleksom ili poetna ventrikulska
frekvencija <40 otkucaja u minuti
ventrikulski zastoj >3 sekunde
Ako postoji rizik od asistolije ili bolesnik ima nepovoljne znakove i ne reagira zadovoljavajue
na atropin, vjerojatno e biti potrebna transvenska elektrostimulacija koja se moe izvesti samo
u bolnici. Za vrijeme prijevoza bolesnikovo stanje moe se poboljati jednom ili vie od sljedeih
intervencija:
a) provesti transkutanu elektrostimulaciju ako je dostupna
Ako transkutana elektrostimulacija nije odmah dostupna:
b) stimulacija akom moe proizvesti ventrikulsku kontrakciju uiniti niz ritmikih udaraca
zatvorenom akom iznad donjeg lijevog ruba sternuma radi stimulacije srca uz frekvenciju od
50-70 otkucaja u minuti
c) razmotriti davanje adrenalina (vidi adrenalin) ukoliko nema odgovora na atropin, a transkutana
elektrostimulacija nije dostupna ili nije djelotvorna
NAPOMENE:
NE davati atropin bolesnicima sa sranim transplantatima jer moe doi do paradoksalno AV
bloka visokog stupnja ili sinusnog zastoja
potpuni srani blok s uskim doknadnim ritmom QRS kompleksa ne mora zahtijevati
elektrostimulaciju.
Ektopini elektrostimulator (koji se postavlja na atrioventrikulskom spoju) moe osigurati
stabilan ritam uz dostatnu frekvenciju
zapoeti transkutanu elektrostimulaciju (ako je oprema dostupna):
- ako izostane odgovor na atropin, a bolesnik je i dalje hemodinamski nestabilan uz prisutne
znakove cirkulatornog zatajenja, naroito kad je prisutan blok visokog stupnja (AV blok
Mbitzov tip II. ili AV blok treeg stupnja)
NAPOMENA: Transkutana elektrostimulacija moe biti bolna i zato treba primijeniti analgeziju.
Nakon uspjene elektrostimulacije (elektrini odgovor) provjeriti i mehaniki odgovor (karotidni
puls). Bolesnika treba paljivo nadzirati i pokuati utvrditi uzrok bradikardije.
TAHIKARDIJA
Uvod
Ove smjernice namijenjene su za zbrinjavanje bolesnika kod kojih je srani minutni volumen odran
u prisutnosti tahikardije.
Tahikardija bez pulsa lijei se prema algoritmu sranog zastoja za lijeenje VT/VF bez pulsa.
PROCJENA i POSTUPAK
Vidi sliku 2.
Za procjenu i postupak kod tahikardije openito kao i kod tahikardije irokog QRS kompleksa i
tahikardije uskog QRS kompleksa vidi dolje.
TAHIKARDIJA
Ove smjernice namijenjene su za zbrinjavanje bolesnika kod kojih je srani minutni volumen odran
u prisutnosti tahikardije.
tahikardija s nepovoljnim prognostikim znakovima u smislu cirkulatornog zatajenja lijei se
odmah pokuajem sinkronizirane elektrokardioverzije
zbrinuti ABC
dati kisik teiti ciljnom zasienju od 94%-98% (vidi smjernicu za kisik)
otvoriti iv. put
- ako se srani ritam u bilo kojem trenutku promijeni treba ga zabiljeiti
- ritam treba neprestano biljeiti tijekom bilo kakve terapijske intervencije (davanje lijeka ili
postupak poput masae karotidnog sinusa)
Odgovor na lijeenje moe pruiti vane dodatne informacije o aritmiji.
Pokuati definirati srani ritam prema zapisima EKG-a. Odrediti trajanje QRS kompleksa kao i je li
ritam pravilan ili nepravilan. Ako je trajanje QRS kompleksa 120 msek ili due, tada je ritam tahikardija
irokog kompleksa. Ako je trajanje QRS kompleksa manje od 120 msek, tada je ritam tahikardija
uskog kompleksa. Ukoliko je tahikardija pravilna, moe biti ventrikulska ili supraventrikulska s
aberantnim provoenjem. Ako postoji nedoumica o podrijetlu tahikardije moe se dati adenozin
(vidi adenozin) koji bi supraventrikulsku tahikardiju mogao konvertirati u sinus ritam. Utvrditi i
lijeiti reverzibilne uzroke ako je indicirano.
Dati analgeziju ako je potrebno.
139
TAHIKARDIJA IROKOG QRS KOMPLEKSA

ako je trajanje QRS kompleksa >120 msek srani ritam je vjerojatno ventrikulska tahikardija.
Ako bolesnici pokazuju nepovoljne prognostike znakove (poremeaj svijesti, sistoliki krvni
tlak <90 mmHg, bolovi u prsitu ili srano zatajenje), naroito u okviru ishemijske srane bolesti, takvu hemodinamski nestabilnu VT treba lijeiti sinkroniziranom elektrokardioverzijom s
poetnom energijom 120 150 J u tri uzastopna pokuaja s poveanjem energije. Stabilna VT
se lijei amiodaronom (vidi amiodaron)
u svim sluajevima treba provoditi gore navedene postupke i nadzirati bolesnika tijekom
prijevoza u bolnicu
140
tim hitne medicinske slube moe uvelike pomoi naknadnoj dijagnostici i obradi bolesnika
kvalitetno snimljenim EKG-om. Jo je bolje ako se ti zapisi mogu pohraniti elektroniki, tako da
budu dostupni i ubudue. Naalost, esto se dogaa da se EKG izgubi to je nedopustivo
TAHIKARDIJA USKOG QRS KOMPLEKSA
ako je ritam uskog kompleksa (QRS <120 msek) I PRAVILAN, onda je to vjerojatno:
- sinusna tahikardija. To je fizioloki odgovor, primjerice, na bol, povienu tjelesnu temperaturu,
gubitak krvi ili srano zatajenje. Lijeenje je usmjereno prema uzroku. Pokuaj usporavanja
frekvencije vjerojatno e pogorati situaciju te je ne treba medikamentozno lijeiti
- supraventrikulska tahikardija (SVT). esto se vidi kod bolesnika bez drugih oblika
srane bolesti. Moe postojati povijest prethodnih napada
- atrijska undulacija uz pravilno AV provoenje (esto 2:1 i frekvencija od 150 otkucaja
u minuti)
Ako je sinusna tahikardija odsutna, a bolesnik hemodinamski stabilan, zapoeti s vagalnim
postupkom. U nekim sluajevima bolesnik moe znati kojim su tehnikama bile okonane prethodne
epizode. Valsalvin postupak (forsirani izdisaj uza zatvorene glasnice) moe biti uinkovit i lako se izvodi
(osobito kod leeih bolesnika). Bolesnika se zamoli da pue u trcaljku od 20 ml dovoljno snano da
odmakne zatvara. Ako to ne uspije, provodi se masaa karotidnog sinusa oko 5 sekundi na jednoj
strani uz obavezan nadzor sranog ritma, pod uvjetom da se auskultacijom ne uje nikakav um u
karotidi. um moe ukazivati na prisutnost ateromatoznog plaka prsnue kojega moe uzrokovati
modanu emboliju i modani udar. Ukoliko su vagalni manevri neuspjeni primijeniti adenozin (vidi
adenozin), a ako je i to neuspjeno i nije se dokazala undulacija atrija treba potraiti specijalistiku
pomo te primijeniti terapiju za kontrolu frekvencije (antagonisti kalcija, beta blokatori).
nestabilna tahikardija uskih QRS kompleksa se lijei sinkroniziranom elektrokardioverzijom s
poetnom energijom 75-120 J u tri uzastopna pokuaja s poveanjem energije
treba snimiti EKG tijekom svakog postupka. Ako se aritmija uspjeno okona vagalnim postupcima, onda je to vjerojatno bila SVT. Ako je ritam atrijska undulacija, moe doi do usporavanja
ventrikulske frekvencije to e omoguiti idenifikacija undulacijskih valova na EKG-u
nadzirati bolesnika tijekom prijevoza u bolnicu
NEPRAVILAN ritam uskog kompleksa je najee atrijska fibrilacija, a rjee atrijska undulacija s
raznim vrstama bloka. Lijeenje moe ii u smjeru kontrole frekvencije (beta blokatori, antagonisti
kalcija, magnezijev sulfat, digoksin) ili u smjeru kontrole ritma - medikamentozna konverzija (vidi
amiodaron i propafenon). Razmotriti antikoagulantnu terapiju ukoliko je fibrilacija atrija traje vie
od 48 sati, a ele se primijeniti lijekovi koji mogu izazvati konverziju u sinus ritam. Ukoliko je aritmija
hemodinamski nestabilna treba primijeniti sinkroniziranu kardioverziju, ali uz prethodno davanje
heparina. Heparin treba dati i u sluaju elektrokonverzije nestabilne novonastale (< 48h) fibrilacije
atrija.
nadzirati bolesnika tijekom prijevoza u bolnicu

bolesnika treba predati u bolnicu uz podrobne informacije o njegovu stanju i predaju EKG zapisa
Kljune toke Poremeaji sranoga ritma
u svim sluajevima dati visoku koncentraciju kisika
otvoriti iv. put
uvijek ponijeti defibrilator za svakog bolesnika sa sumnjom na poremeaj sranoga ritma
uspostaviti EKG nadzor sranoga ritma im je to mogue, najbolje pomou 12-kanalnog
EKG-a
biljeiti EKG ritam tijekom bilo kakve intervencije i pohraniti zapis.
Paziti da se svi EKG zapisi pouzdano predaju osoblju kod prijema bolesika te da se ti zapisi
pohrane kako bi i kasnije bili dostupni bude li potrebno
LITERATURA
1.
2.
3.
2010;81:1277-92.
4.
5.
Soar J, Perkins GD, Abbas G i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
6.
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology
(ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-2429.
141
142
Slika 1. Bradikardija - prema algoritmu iz Smjernica Europskog vijea za reanimaciju

iz 2010. godine
U obzir dolaze :
FA s blokom grane
postupiti kao za uske QRS
komplekse
FA s preekscitacijom
razmisliti o amiodaronu
polimorfna VT (npr. torsades

de pointes dati magnezij 2
g tijekom 10 min.
Potraiti strunu pomo
Nepravilan
tijekom 10-20 min. i ponoviti

elektrini ok, nakon toga :
amiodaron 900 mg tijekom

24 sata
amiodaron 300 mg iv.
Sinkronizirana kardioverzija
do 3 pokuaja
Ako je ventrikulska tahikardija (ili

neodreen ritam )
amiodaron 300 mg iv.

tijekom 20 do 60 min, dalje
900 mg tijekom 24 h
Ako je prethodno potvrena
SVT s blokom grane
dati adenozin kao za pravilnu

tahikardiju uskih QRS
kompleksa
razmisliti o izboru antiaritmika za profilaksu
snimiti 12- kanalni EKG u sinusnom ritmu
ako se ponavlja, ponovno dati adenozin i
Vjerojatno povratna PSVT
DA
Uspostavljen normalan sinus

ritam?
je neuspjeno dati 12 mg, ako je

neuspjeno dati jo 12 mg
stalno nadzirati EKG
pokuati s vagalnim postupcima
adenozin 6 mg u brzom iv .bolusu, ako
NE
Uzak QRS kompleks

Je li ritam pravilan ?
Pravilan
irok QRS kompleks

Je li QRS pravilan ?
Pravilan
Uzak
Stabilan
irok
Nestabilan
Procijenit i postojanje nepovoljnih znakova

1.ok
2. Ishemija miokarda
3. Sinkopa
4. Zatajenje srca
Procijenit i bolesnika koristei ABCDE pristup
Osigurati kisik i otvoriti iv. put
Nadzirati EKG, RR, SpO 2 ,snimiti 12- kanalni EKG
Prepozna ti i lijeiti reverzibilne uzroke
143
Slika 2. Tahikardija s pulsom - prema algoritmu iz Smjernica Europskog vijea za reanimaciju

iz 2010. godine
Mogua undulacija atrija
kontrola frekvencije (npr.

beta -blokator )
Potrait i strunu pomo
antikoagulansi ako traje > 48h
ako se razvija zatajenje srca
razmotriti digoksin ili amiodaron
Nepravilna tahikardija uskih QRS

kompleksa
Vjerojatno fibrilacija atrija
Kontrola frekvencije s:
beta blokatorom ili diltiazemom
Nepravilan
Je li QRS kompleks uzak

(<0,12 sek)?
GAENJE IVOTA
UVOD
144
U bolesnika s kardiopulmonalnim zastojem treba provesti ustre mjere kadiopulmonalne

reanimacije kad god postoje izgledi za preivljenje, bez obzira kako mali oni bili.
Ipak, mogue je identificirati bolesnike kod kojih nema ba nikakvih izgleda za preivljenje i gdje bi
KPR bila uzaludna i uznemirujua za rodbinu, prijatelje i zdravstveno osoblje, uz gubitak vremena i
sredstava za poduzimanje takvih mjera.
STANJA NEDVOJBENO UDRUENA SA SMRU GDJE NE TREBA PODUZIMATI
KARDIOPULMONALNU REANIMACIJU
Sva nie navedena stanja nedvojbeno su udruena sa smru u SVIM dobnim skupinama (pojedinosti vidi dolje):
1. masivno razaranje glave i mozga
2. hemikorporektomija ili sline opsene ozljede
3. raspadanje/truljenje
4. karbonizacija
5. hipostaza
6. mrtvaka ukoenost (rigor mortis)
Kod novoroenadi fetalna maceracija je kontraindikacija za pokuaj KPR.
DODATNE POJEDINOSTI
Dekapitacija: sama po sebi nespojiva sa ivotom.
Masivno razaranje glave i mozga: u sluaju kada lijenik hitne medicinske slube procijeni da su
ozljede nespojive sa ivotom.
Hemikorporektomija (ili slina masivna ozljeda): u sluaju kada lijenik hitne medicinske slube
procijeni da su ozljede nespojive sa ivotom.
Raspadanje/truljenje: tamo gdje oteenje tkiva pokazuje da je pacijent mrtav ve nekoliko sati,
dana ili due.
Karbonizacija: prisutnost opeklina itavom dubinom s pougljenjenjem na vie od 95% tjelesne
povrine.
Hipostaza: slijeganje krvi u najnie dijelove tijela pod utjecajem gravitacije zbog poveane post
mortem propusnosti krvnih ila i zgruavanja krvi (vidi Napomenu 1.).
Mrtvaka ukoenost (rigor mortis): ukoenost koja nastaje nakon smrti uslijed post mortem hidrolize ATP-a u miinom tkivu (vidi Napomenu 2.).
U svim drugim sluajevima treba zapoeti kardiopulmonalnu reanimaciju i utvrditi injenice
u vezi s kardiopulmonalnim zastojem.
Nakon dolaska i utvrivanja odsutnosti disanja i pulsa (uz prohodne dine putove) treba zapoeti
vanjsku masau srca i umjetno disanje dok se utvruju injenice u svezi kardiopulmonalnog zastoja.
U SLJEDEIM SITUACIJAMA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA SE MOE OBUSTAVITI
kod bolesnika u terminalnom stadiju bolesti kad je smrt neizbjena i oekuje se vrlo brzo, pa bi
kardiopulmonalna reanimacija bila neuspjena
nema nikakvih stvarnih izgleda da bi kardiopulmonalna reanimacija bila uspjena ako istodobno
postoji SVE nie navedeno:
- 30 minuta od nastanka kolapsa
- nitko nije primijenio kardiopulmonalnu reanimaciju prije dolaska tima hitne medicinske slube
- odsutnost bilo kojega od imbenika iskljuivanja u hodogramu (slika 1.)

- asistolija (ravna crta) kroz >30 sekundi na zaslonu EKG-a
posvjedoeno utapanje prije vie od 1,5 sata (vidi Napomenu 3.)
Kad god je mogue treba snimiti potvrdni EKG koji pokazuje asistoliju kao dokaz smrti. U takvoj
situaciji sustav s 3 ili 4 elektrode koristei samo ekstremitete najmanje e remetiti mir umrle osobe.
Ako se ne moe napraviti ispis EKG-a na papiru, doputa se dijagnozu postaviti samo na temelju
zapisa na zaslonu.
Preporua se uporaba hodograma prikazanog na slici 1.
Ako se vjeruje kako postoje stvarni izgledi da kardiopulmonalna reanimacija bude uspjena,
tada treba nastaviti KPR kako bi se utvrdio pacijentov odgovor na intervencije naprednog odravanja ivota. Ako pacijent ne reagira usprkos svim intervencijama naprednog
odravanja ivota i ostaje u asistoliji kroz >20 minuta, tada se pokuaji KPR mogu obustaviti.
Endotrahealni tubus ili supraglotika pomagala i/ili postavljene kanile treba ukloniti nakon
obustavljene KPR.
POSTUPAK NAKON TO JE SMRT UTVRENA
Za upute o postupku nakon utvrivanja smrti vidi sliku 2.
NAPOMENA 1.
Hipostatske (mrtvake) pjege mogu se najprije pojaviti kao male okrugle mrlje koje izgledaju kao
modrice, ali se kasnije stapaju i poprimaju poznati izgled. Iznad podruja hipostatskih pjega vidi
se oito bljedilo koe. Prisutnost hipostaze je dijagnostiki znak smrti takav izgled ne postoji kod
ivog pacijenta. U iznimno hladnim uvjetima hipostaza se moe oitovati svijetlo-crvenom bojom,
dok kod otrovanja ugljinim monoksidom ima karakteristinu crvenu boju trenje.
NAPOMENA 2.
Mrtvaka ukoenost (rigor mortis) nastupa najprije u malim miiima lica, potom u rukama i onda u
nogama (30 minuta do 3 sata). Kod djece mrtvaka ukoenost nastupa bre zbog njihovog visokog
omjera tjelesne povrine i tjelesne mase. U rijetkim sluajevima moe biti tee prepoznati mrtvaku
ukoenost, i to kad je smrt nastupila zbog tetanusa ili otrovanja strihninom.
Ima sluajeva gdje se ukoenost nee razviti (dojenad, kahetine osobe i stare osobe), dok e se
kod drugih pojaviti bre (u stanjima s iscrpljenjem glikogena), npr. naprezanje (ukljuujui borbu),
otrovanje strihninom, lokalna vruina (od vatre, vrueg prostora ili izravno od sunca).
Mrtvaku ukoenost se ne smije pomijeati s kadaverinim spazmom (ponekad ga se naziva trenutna
mrtvaka ukoenost, instant rigor mortis), koji nastaje neposredno nakon smrti bez prethodne
mlohavosti nakon intenzivne fizike i/ili emocionalne aktivnosti. Primjeri za to su smrt utapanjem ili
pad s visine. Za razliku od prave mrtvake ukoenosti, tu je zahvaena samo jedna skupina miia, a
NE itavo tijelo. Mrtvaka ukoenost razvija se naknadno.
NAPOMENA 3.
rtve utapanja
Ako je voda vrlo hladna, ona e brzo ohladiti krv u plunoj cirkulaciji, to opet vodi prema
selektivnom hlaenju mozga sve dok postoji ivotni srani minutni volumen. Ako se temperatura
mozga brzo snizi do stupnja na kojem je zatita od hipoksije/anoksije mogua (oko 20 C), u nekih
70 sekundi prije negoli nastupi sran zastoj, tada su izgledi za uspjenu KPR znatno poveani ak
i ako je kardiopulmonalni zastoj bio prisutan kroz jedan sat ili due. Za ovakav ishod temperatura
145
vode mora biti blizu toke smrzavanja, a tjelesna masa obino, iako ne neophodno relativno mala.
Zato se veina sluajeva uspjene kardiopulmonalne reanimacije nakon utapanja odnosi na malu
djecu spaenu iz ledene vode.
Kljune toke Prepoznavanje gaenja ivota

tim hitne medicinske slube esto se poziva radi utvrivanja smrti i odgovarajuih postupaka nakon utvrene smrti
u bolesnika s kardiopulmonalnim zastojem treba poduzeti ustre mjere KPR-a kad god
postoje izgledi za preivljavanje, ma kako mali oni bili
neka su stanja nespojiva sa ivotom i u tim situacijama ne treba poduzimati KPR
u nekim situacijama KPR se moe obustaviti kad se potvrde stanovite injenice glede
bolesnika
146
LITERATURA
1.
Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitation 2010 Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation
2010;81:1445-51.
2.
3.
Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7.
Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010;81:1389-99.
Bez pulsa / apnoian uz

otvoren dini put
Srani zastoj
1. masivna ozljeda glave

i mozga
2. hemikorporektomija ili
slina masivna ozljeda
3. raspadanje / truljenje
4. karbonizacija
5. hipostaza
6. mrtvaka ukoenost
(rigor mortis)
Stanje nedvojbeno udrueno sa smru?

Terminalni stadij bolesti, dugotrajno (>1,5 sat) utapanje?
NE
DA
Zapoeti vanjsku
masau srca i umjetno
disanje
Prekinuti KPR
Prikljuiti defibrilator i
analizirati ritam
srani ritam koji
zahtijeva defibrilaciju?
DA
Trudnoa je indikacija
za brzi prijevoz u
bolnicu radi poroaja,
ako je potrebno hitnim
carskim rezom radi
kariopulmonalne
reanimacije
novoroeneta
NE
Dokazi
kardiopulmonalne
reanimacije u
posljednjih 30 minuta?
DA ili NE
ZNA SE
Slijediti potpuni
protokol KPR
DA
NE
Bilo kakva sumnja na:

Utapanje?
Hipotermiju?
Otrovanje ili predoziranje?
NE
Asistolija usprkos 20minutnom naprednom
odravanju ivota prekinuti KPR OSIM u
sluaju utapanja i
hipotermije
NE
Asistolija >30 sekundi?
DA
Prekinuti KPR
Slika 1. Algoritam prepoznavanja gaenja ivota
147
Dijagnosticirati smrt
Postoje li bilo
kakve sumnjive
okolnosti?
148
NE
Smrt u kui ili

redovnom
prebivalitu?
DA
Poduzeti sve potrebno kako bi se

ouvalo mjesto dogaaja. Zatraiti
od medicinske prijavno-dojavne
jedinice da stupi u kontakt s
policijom. Ostati na mjestu
Smrt na
javnom
mjestu?
Je li prisutna rodbina
DA
Izraziti im svoje
suosjeanje.
Obavijestiti medicinsku
prijavno-dojavnu
jedinicu
da pozove policiju ako
smrt nije bila oekivana.
Ispuniti dokumentaciju.
Zatraiti od medicinske prijavnodojavne jedinice da pozove policiju.

Obavijestiti ih o pojedinostima sluaja
i mjestu dogaaja.
Dokumentaciju ostaviti s mrtvim
tijelom.
NE
Zatraiti od medicinske
prijavno-dojavne
jedinice da obavijesti
policiju
Ostati na mjestu
dogaaja sve dok ne
doe policija
Ispuniti dokumentaciju.
Slika 2. Postupak nakon to je smrt utvrena
4.
HITNA STANJA U TRAUMI ODRASLIH
PREGLED
UVOD
Sve osobe koje su doivjele traumu treba procjenjivati i zbrinjavati sustavno primjenjujui prvi
pregled kako bi se identificirali pacijenti s potencijalno ivotno ugroavajuim ozljedama.
Ova smjernica uzima mehanizam ozljede i prvi pregled kao osnovu skrbi za sve osobe koje su
doivjele traumu.
Sve smjernice odraavaju naela teajeva izobrazbe Izvanbolniko odravanje ivota u traumi (PreHospital Trauma Life Support, PHTLS), Napredno odravanje ivota u traumi (Advanced Trauma Life
Support, ATLS), te knjige Gvoak M., Tomljanovi B. Temeljni hitni medicinski postupci, 2010 i DVD
Hitni medicinski postupci u izvanbolnikim uvjetima, listopad 2011.
OSNOVNI POSTUPAK KOD DOGAAJA VEZANOG ZA TRAUMU
Sigurnost:
1. OSOBNA osobna zatitna oprema je obvezna
2. MJESTO DOGAAJA
3. RTVE
Ne zaboraviti, sigurnost je dinamina kategorija i treba ju stalno iznova procjenjivati.
Procjena mjesta dogaaja:
razmotriti koja su sredstva potrebna
razmotriti mogunost veeg incidenta (kemijski, bioloki, radioloki ili nuklearni - KBRN)
prvo izvjee o situaciji:
- operativno
- kliniko
Za izvjee o situaciji primijeniti METHANE sustav:
M
obznaniti da li se radi o velikoj nesrei
E
tono mjesto dogaaja nesree
T
vrsta dogaaja
H
utvrena/mogua opasnost (prisutne i potencijalne)
A
sigurni putovi dolaska/odlaska na mjesto nesree
N
broj rtava i vrsta ozljeda
E
broj prisutnih hitnih medicinskih timova i drugih hitnih slubi te potreban broj dodatnih timova
Ne zaboraviti provjeriti na mjestu dogaaja ima li jo i drugih rtava, npr. rtve izbaene iz vozila u
srazu vozila.
Uvijek treba razmotriti mehanizam nastanka ozljede i uz to povezane mogue ozljede. Meutim,
mehanizam nastanka sam po sebi ne moe iskljuiti ozljedu.
PROCJENA
Kod prvog pregleda treba procijeniti i otkriti mogue probleme kod kojih je VRIJEME PRESUDNO.
Prvi pregled zapoinje procjenom opeg dojma kojim se simultano, u trajanju 15 30 sekundi,
dobiva uvid u stanje pacijentova respiratornog, cirkulatornog i neurolokog statusa.
Pacijentu prii, obuhvatiti glavu s obje ruke postrance i obratiti mu se. Ukoliko pacijent na pitanje
to vam se dogodilo odgovori suvislo cijelim reenicama moe se zakljuiti da ima prohodne
dine putove, dostatno disanje i odranu perfuziju mozga te vjerovatno nema trenutne opasnosti
po ivot. Potom pogledom od glave do pete potraiti znakove vanjskog krvarenja.
151
Nastaviti prvi pregled ABCDE pristupom: A-dini putovi uz stabilizaciju vratne kraljenice,
B-disanje, C-cirkulacija, D-kratki neuroloki pregled, E-izloenost (u trajanju do 90 sekundi).
Postupna procjena i zbrinjavanje
U sustavu zbrinjavanja ABCD problemi se rjeavaju kako se na njih nailazi, tj. ne prelazi se na
procjenu disanja i cirkulacije dok se ne osigura prohodnost dinih putova. Kad se kakva intervencija
provede, pacijenta treba ponovno procijeniti.
U svakom stupnju zbrinjavanja treba razmotriti potrebu hitnog prijevoza u bolnicu.
A Dini putovi uz stabilizaciju vratne kraljenice
152
Procjena dinih putova

stabilizirati vratnu kraljenicu rukama i pokuati uspostaviti kontakt te utvrditi poetno stanje
svijesti AVPU metodom
A (alert) - budan
U (unresponsive) - ne reagira
Ukoliko glava nije u sredinjem poloaju, ona se pokua ispraviti, osim u sluaju kada:
- prilikom pokretanja osjeti se otpor
- prisutan je jaki spazam vratnih miia
- razvoj ili pogoranje neurolokog deficita (paraliza, trnci, gubitak motorike)
Glavu ne treba niti pokuati pomaknuti ukoliko je njen poloaj takav da ostavlja dojam kako uope
ne izlazi iz ramena.
U gore navedenim sluajevima glavu treba imobilizirati u naenom poloaju ili poloaju najbliem
srednjem koliko ispravljanje prema sredini doputa. Tada primijeniti alternativna sredstva za imobilizaciju: jastuii, deke, smotuljci plahte.
pogledati vide li se oite opstrukcije, npr. zubi, strana tijela, povraani sadraj ili aa/opekline/
edem kod rtava s opeklinama
oslukivati uju li se pridrueni zvukovi pri disanju koji bi mogli ukazivati na moguu opstrukciju
dinih putova (stridor, hrkanje, krkljanje)
osjetiti strujanje zraka
UVIJEK imobilizirati cijelu kraljenicu dok se ne ustanovi ili iskljui sumnja na ozljedu kraljenice.
U poetku je to obino runa imobilizacija (vidi smjernicu za ozljedu vrata i lea). Ako se pacijent
odaziva moe se izmjeriti i postaviti imobilizacijski ovratnik. Ako se pacijent ne odaziva, prvo
provjeriti die li, a nakon toga se moe postaviti imobilizacijski ovratnik.
Postupno zbrinjavanje poremeaja dinih putova
Bilo kakve probleme s dinim putovima treba odmah zbrinuti:
postaviti u ispravan poloaj
- potiskivanje donje eljusti prema naprijed i gore (ne istezati vrat)
aspiracija (ako je potrebna)
odabirom odgovarajue metode:
- orofaringealni tubus
- nazofaringealni tubus
- supraglotino pomagalo
- endotrahealna intubacija
- krikotiroidotomija iglom
Sve ove faze treba uzeti u obzir, ali se mogu i izostaviti ako nisu primjerene u pojedinom sluaju.
B - disanje
Procjena disanja
Ustanovite da li pacijent die kroz 10 sekundi (gledati, sluati, osjeati). Ako ne die zapoeti
kontrolirano umjetno disanje. Ako die procijeniti brzinu disanja i odizanje prsnog koa. Ako se
ustanovi ubrzano (iznad 20 udisaja u minuti) ili usporeno (manje od 10 udisaja u minuti) disanje ili je
odizanje prsnoga koa nedostatno ili asimetrino, razodijenuti prsni ko pacijenta:
pogledati ima li cijanoze, procijeniti brzinu, dubinu i ritam disanja, simetrinost odizanja prsnog
koa te procijeniti napor disanja.
Ustanovite postoji li ozljeda prsnog koa, npr. otvorene rane, nestabilni prsni ko i/ili paradoksalno disanje. Ne zaboraviti pregledati podruje ispod pazuha
oslukivati uje li se nenormalno disanje, auskultacijom provjeriti i usporediti disanje s
obje strane, uju li se pridrueni zvukovi disanja, perkusijom provjeriti uje li se muklina ili
hipersonoran pluni zvuk
opipati kako bi se procijenila dubina i ujednaenost pokreta prsnog koa, osjeaju li se
krepitacije ili nenormalna pokretljivost nekog segmenta (nestabilni prsni ko)
ne zaboraviti pregledati prsni ko sa strane i straga
Procjena dostatnosti disanja
brzina i dubina disanja
ujednaen ulaz zraka i odgovarajui pluni volumeni
izmjeriti vrijednost pulsne oksimetrije - zasienje krvi kisikom >94% osim kod bolesnika s
KOPB-om (vidi smjernicu za KOPB)
izmjeriti vrijednosti kapnometrije (vidi smjernice za traumu glave i prsnog koa) parcijalni
tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja 35-45 mmHg
Ako procjena ukae na bilo kakav poremeaj disanja, tada treba smjesta procijeniti znakove ozljede
opasne za ivot:
T
Trahealnu devijaciju
R
Rane, modrice, oticanje
E
Emfizem (potkoni)
L
Laringealno pucketanje
V
Vensko preoptereenje (jugularno)
kako bi se iskljuile po ivot opasne ozljede:
tenzijski pneumotoraks
otvoreni pneumotoraks
masivni hemotoraks
nestabilan prsni ko
Postupno zbrinjavanje poremeaja disanja
Odmah treba zbrinuti mogue probleme s disanjem:
dati visoku koncentraciju kisika (vidi smjernicu za kisik) preko maske s jednosmjernom valvulom
sa spremnikom kako bi se osiguralo zasienje krvi kisikom (SpO2) >94%, osim kod bolesnika s
kroninom opstruktivnom plunom boleu (vidi smjernicu za KOPB)
usisnu ranu prsnog koa (vidi smjernicu za traumu prsnog koa)
dekomprimirati tenzijski pneumotoraks ako je prisutan (vidi smjernicu za traumu prsnog koa)
imobilizirati nestabilni prsni ko (ruka moe posluiti kao udlaga)
Ne zaboraviti: Pacijenti koji su doivjeli veliku traumu (politraumu) trebaju visoku koncentraciju
kisika (vidi Dodatak 1.).
153
Asfiksija zbog sputanost (poloajna asfiksija)

Ako pacijentovo stanje zahtijeva fiziko obuzdavanje kako bi ga se sprijeilo da naudi sebi ili
drugima, iznimno je vano paziti da se primijeni takva metoda obuzdavanja koja e pacijentu
omoguiti prohodnost i nadzor dinih putova i dostatan respiracijski volumen.
154
C - cirkulacija
Procjena cirkulacije
Vidjeti ima li vanjskog krvarenja i zbrinuti ga.
Budno paziti na mogunosti unutarnjeg krvarenja koje zahtijeva hitan prijevoz u bolnicu:
procijeniti boju i temperaturu koe
istovremeno palpirati radijalni i karotidni puls. Ako je radijalni puls prisutan, mogui sistoliki
krvni tlak je 80-90 mmHg i znai dostatnu prokrvljenost vitalnih organa. Ako se palpira samo
karotidni puls, to znai sistoliki krvni tlak od oko 60 mmHg
procijeniti brzinu i volumen pulsa
provjeriti kapilarno punjenje centralno, tj. na elu i sternumu
postaviti samoljepive EKG elektrode za nadzor sranog ritma ukoliko mehanizam ozljede i
dosadanja procjena ukazuju na moguu ozljedu srca
Misliti na hipovolemiki ok i poznavati njegove rane znakove:
bljedilo
hladna periferija, vlana koa
tjeskoba, nenormalno ponaanje
poveana brzina disanja
tahikardija
Potraiti znakove gubitka krvi ili drugih ivotno ugroavajuih ozljeda brzim pregledom cijelog
tijela:
1. glava i vrat
bolnost, nestabilnost, deformitet, krvarenje
2. prsni ko
za vrijeme procjene B
3. trbuh
palpacijom u sva 4 kvadranta (ograniena vrijednost) i promatranjem vanjskih
znakova i modrica
4. zdjelica
promatranjem vanjskih znakova - modrice, krvarenje, deformitet ili edem zdjelice,
skraenje donjeg ekstremiteta (vidi takoer smjernicu za traumu ekstremiteta).
Samo jednom njeno palpirati kriste
5. ekstremiteti
otvoreni ili zatvoreni prijelomi, ispad motorike i osjeta
6. lea
bolnost, nestabilnost, deformitet, krvarenje
Ukoliko nema odstupanja na ABCD-u, moe se usredotoiti samo na pregled ozljede
i mjesta na koje se pacijent ali.
Prepoznavanje oka
ok je teko dijagnosticirati. Neke skupine pacijenata skrivaju znakove oka, naroito djeca,
trudnice, oni koji koriste lijekove kao to su beta blokatori te osobe u dobroj fizikoj kondiciji. Kod
ovih skupina znakovi oka pojavit e se kasno:
kod odraslih osoba gubitak krvi od 750-1000 ml nee izazvati jasne znakove oka.
Za pojavu klasinih znakova oka potreban je gubitak krvi od 1000-1500 ml
TREBA ZNATI kako je to gubitak krvi iz cirkulacije, ali NE MORA biti i iz tijela
Postupno zbrinjavanje poremeaja cirkulacije
Odmah treba nastojati zbrinuti poremeaje cirkulacije.
1. Zaustaviti vanjsko krvarenje:
izravnim pritiskom ruke na ranu

postavljanjem kompresivnog zavoja
pomou podveza u sluaju iskrvarenja i ako se krvarenje nije uspjelo zaustaviti drugim
metodama
novim hemostatikim sredstvima
2. Postavljanje udlaga kod:
veih prijeloma dugih kostiju razliitim pomagalima
prijeloma zdjelice, obrnuti prsluk za imobilizaciju i izvlaenje (KED/SED) ili postaviti remen za
zdjelicu
NAPOMENA: Unutarnje ili nekontrolirano krvarenje zahtijeva hitan prijevoz u bolnicu uz
obavijest bolnici o dolasku pacijenta
otvoriti iv. put (kanila velikog promjera, prema potrebi dvije)
Terapija tekuinama
Dosadanja istraivanja pokazala su malo dokaza u prilog rutinske primjene iv. tekuina kod odraslih
pacijenata s traumom. U okolnostima kao to je probojna rana prsnog koa ili trauma trbuha
preivljavanje se smanjuje uz rutinsku primjenu iv. tekuina.
vitalnih organa.
Ako postoji vidljivi vanjski gubitak krvi vee od 500 ml, treba zapoeti nadomjetanje tekuine bolusom kristaloida od 250 ml.
tekuine.
ako su prisutni drugi znaci poremeaja funkcije ciljnih organa (npr. poremeaj svijesti, aritmije).
NAPOMENA: U nadomjetanju tekuine kod politraume, ako je sistoliki krvni tlak <80 mmHg,
lijenik e procijeniti je li primjereno uz otopinu kristaloida, drugim venskim putom, primijeniti
koloidnu otopinu.
NAPOMENA: Kod nekontroliranog krvarenja u prsnom kou, trbuhu i zdjelici cilj nadomjetanja
tekuine NIJE podizanje krvnog tlaka na normalnu vrijednost nego osiguravanje dovoljno tekuine
za odravanje prokrvljenosti i oksigenacije vitalnih organa (permisivna hipotenzija), odnosno
odravati sistoliki krvni tlak na 80-90 mmHg.
Nastojati za vrijeme brzog prvog pregleda otvoriti iv. put. Ako to nije mogue, treba ga otvoriti
za vrijeme prijevoza u bolnicu (u obzir dolazi intraosealni put). Kod nekontroliranog unutarnjeg
dogaaja radi otvaranja iv. puta, nego samo onoliko koliko zahtijeva brzi prvi pregled.
razmotriti analgeziju u skladu sa procjenom jaine boli i hemodinamskim stanjem pacijenta
(vidi smjernice za lijeenje boli)
stalno nadzirati srani ritam ukoliko mehanizam ozljede i procjena ukazuju na moguu ozljedu srca
D - Kratki neuroloki pregled
procijeniti razinu svijesti Glasgow koma bodovnim sustavom GKS (vidi Dodatak 2.)
155

kod svih pacijenata s poremeajem svijesti treba izmjeriti razinu glukoze u krvi
E - Izloenost
Pacijenta treba razodjenuti kako bi ga temeljito pregledali, istovremeno obratiti panju da ne bude
izloen hladnoi i vruini, kao i na njegov dignitet.
Za vrijeme prvog pregleda treba nastojati uzeti SAMPLE (moe drugi lan tima hitne medicinske
slube-HMS), jer to ponekad mogu biti i jedini podaci koji su se uspjeli doznati. Ukoliko se ne uzme
kompletni SAMPLE za vrijeme boravka na mjestu dogaaja, nastojati to uiniti za vrijeme transporta.
SAMPLE
156
S (signs, symptoms)
sadanje tegobe na to se ali pacijent bol, potekoe disanja, trnci
P (past history) - znaajna medicinska postojea stanja, ukljuujui prethodne operacije
E (event) kako se dogaaj dogodio
Temeljem prvog pregleda treba procijeniti je li za pacijenta vrijeme presudno ili nije.
Kriteriji za kritinog pacijenta:
1. Ugroeni dini putovi
2. Poremeaj disanja:
- abnormalno sporo ili brzo disanje
- hipoksija (SpO2 < 94% uz nadoknadu kisika)
- dispneja (zaduha)
- otvoreni pneumotoraks ili nestabilni prsni ko
- sumnja na pneumotoraks
3. Znaajno vanjsko krvarenje ili sumnja na unutarnje krvarenje
4. Poremeaj neurolokog statusa
GKS < 13
Konvulzije
Osjetni ili motoriki deficit
5. Probojna ozljeda glave, vrata, tijela ili ekstremiteta proksimalno od lakta ili koljena
6. Amputacija/djelomina amputacija proksimalno od prstiju ruke/noge
7. Bilo koja trauma u prisutnosti:
- ozbiljnog medicinskog stanja (koronarna bolest srca, KOPB, poremeaji zgruavanja krvi)
- dob > 55 godina
- hipotermije
- opekline
- trudnoe
Zadravanje na mjestu dogaaja za kritine pacijente ne smije biti due od 10 minuta.
Pacijente koji nisu uklijeteni, ali je vrijeme za njih presudno treba primjereno pripremiti i ODMAH
prevesti do najblie prikladne bolnice.
Ako pacijent ostaje potpuno uklijeten, treba zatraiti pomo drugih hitnih slubi i pokuati ga
zbrinuti koliko to mogunosti dozvoljavaju.
Tijekom prijevoza u bolnicu treba BOLNICU OBAVIJESTITI O DOLASKU, ako je potrebno, i
nastaviti s PONOVNOM PROCJENOM I ZBRINJAVANJEM PACIJENTA.
DRUGI PREGLED
Drugi pregled obino se obavlja tijekom prijevoza do bolnice. Kod kritine traume to moe biti
nemogue prije dolaska u bolnicu.
Glava
ponovno procijeniti dini put
provjeriti boju i temperaturu koe
palpacijom utvrditi ima li modrica/prijeloma
provjeriti veliinu i aktivnost zjenica
pregledati nos i uha zbog mogueg gubitka likvora
provjeriti Glasgow koma bodovni sustav (vidi Dodatak 2.)
procijeniti mogue znakove prijeloma baze lubanje
Vrat
za pregled vrata treba olabaviti ovratnik
ponovno procijeniti ima li znakova ozljede opasne za ivot:
T Trahealna devijacija
R Rane, modrice, oticanje
E Emfizem (potkoni)
L Laringealno pucketanje
V Vensko preoptereenje (jugularno)
procijeniti i palpacijom utvrditi ima li bolnih mjesta na kraljenici
Prsni ko
ponovno procijeniti brzinu i dubinu disanja
ponovno procijeniti ima li kontuzija, tragova pojasa za vezanje i/ili upravljaa paradoksalno
disanje, nestabilni prsni ko
opipati zbog mogueg prijeloma rebara, nestabilnosti i potkonog emfizema
auskultacijom provjeriti srce i zvukove disanja u svim dijelovima plua te procijeniti/ponovno
procijeniti prsni ko zbog znakova:
- pneumotoraksa
- hemotoraksa
- nestabilnog prsnog koa
- srane tamponade
Za dodatne informacije vidi smjernicu za traumu prsnog koa.
Trbuh
pregledati ima li otvorenih rana, kontuzija, tragova pojasa za vezanje i/ili upravljaa
opipati ima li osjetljivih mjesta i mjesta koja pacijent nastoji zatititi, pregledati cijelo podruje
trbuha
ne zaboraviti pregledati stjenku trbuha
Zdjelica
treba pretpostaviti ozljedu zdjelice na osnovi mehanizma ozljeivanja
potraiti vanjske znakove - modrice, krvarenje, deformitet ili edem zdjelice, skraenje donjeg
ekstremiteta (vidi smjernicu za traumu ekstremiteta).
Samo jednom njeno palpirati kriste
moe se vidjeti krv iz uretre/vagine
157
Donji i gornji ekstremiteti

najprije pregledati donje ekstremitete, zatim gornje ekstremitete
pregledati postoje li rane ili dokazi prijeloma
provjerite motoriki odgovor, osjet i cirkulaciju (MOC) na SVA etiri ekstremiteta:
M
MOTORIKI ODGOVOR
testirati pokrete
O
OSJET
C
CIRKULACIJA
Vaan prediktor preivljavanja kod tupe traume je rTS revidirani trauma bodovni sustav koji je
kombinacija frekvencije disanja, sistolikog krvnog tlaka i GKS-a. Moe se izraunati putem do bolnice (vidi Dodatak 3.).
158
DOKUMENTIRANJE
medicinske dokumentacije o bolesniku (vidi Dodatak 4 .).
Tijekom predaje pacijenta u bolnicu, bolnikom osoblju usmeno dati podrobne informacije i kopiju
POSEBNE OKOLNOSTI KOD TRAUME
Uklijeteni pacijent
Ukljetenost moe biti:
relativna: uklijeten zbog tekog pristupa/izlaska iz ruevine/olupine, ukljuujui fiziku ozljedu
koja prijei normalan izlazak
apsolutna: vrsto uklijeten u unitenom vozilu, potrebne su specijalne tehnike rezanja lima
kako bi se pacijent oslobodio
Apsolutno uklijeteni pacijenti imaju visok rizik od znaajnog prijenosa energije, a stoga i povean
rizik od tekih ozljeda.
Postupak:
izvijestiti medicinsku prijavno-dojavnu jedinicu (MPDJ)
povezati se s drugim urnim slubama i mobilizirati ih prema potrebi
napraviti plan spaavanja
provesti procjenu prema smjernici za traumu
dati analgeziju (vidi smjernice za lijeenje boli)
Kljune toke hitna stanja u traumi odraslih
sveukupna procjena sigurnosti, tj. osobne, mjesta nesree i rtava od najvee je vanosti
brzi prvi pregled ini osnovu procjene pacijenta, vodei rauna o stabilizaciji vratne
kraljenice
rana primjena kisika i zaustavljanje vanjskog krvarenja mogu spasiti ivot
LITERATURA
1.
brain injury:a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:1455-64.
2.
hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann Surg. 2011 Mar;253(3):431-41.
3.
Cordell WH, Hollingsworth JC, Olinger ML, Stroman SJ, Nelson DR. Pain and tissue-interface pressures
during spine-board immobilization. Ann Emerg Med 1995;26:31-6.

4.
Deakin CD, Hicks IR. AB or ABC: pre-hospital fluid management in major trauma. Emerg Med J
1994;11:154-7.
5.
Dutton RP.Current concepts in hemorrhagic shock. Anesthesiol Clin 2007;25:23-34.
6.
Ertmer C, Kampmeier T, Rehberg S, Lange M. Fluid resuscitation in multiple trauma patients. Curr
Opin in Anaesthesiol 2011;24:202-8.
7.
Gomes E, Arajo R, Carneiro A i sur. The importance of pre-trauma centre treatment of lifethreatening events on the mortality of patients transferred with severe trauma. Resuscitation
2010;81:440-445.
8.
Hodgetts TJ, Porter C. Major incident management system. London: BMJ Books; 2002.
9.
Hemmes B, Poeze M, Brink PRG. Reduced Tissue-Interface Pressure and Increased Comfort on a
Newly Developed Soft-Layered Long Spineboard. J Trauma 2010;68:593-8.
10. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,3: CD002245. DOI: 10.1002/14651858.CD002245
11. Mackenzie R, Sutcliffe R. Pre-hospital care: the trapped patient. J R Army Med Corps 2000;146:39-46.
12. McSwain Jr. NE, ur. Prehospital Trauma Life Support. 7. izd. St. Louis:Mosby;2011.
13. Morrison CA, Carrick MM, Norman MA i sur. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion
14. Norwood SH, McAuley CE, Berne JD, Vallina VL, Creath RG, McLarty J. A prehospital Glasgow
Coma Scale score 14 accurately predicts the need for full trauma team activation and patient
hospitalization after motor vehicle collisions. J Trauma Injury Infect Crit Care 2002;53):503-7.
15. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane
Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD000567.
16. Pravilnik o uvjetima, organizaciji i nainu rada izvanbolnike hitne medicinske pomoi (Narodne
Med J 2002;19:494-8.
18. Salomone JK, Pons PT,ur. Pre-Hospital Trauma Life Support Course.7 izd. St.Louis:Mosby;2011.
19. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet
1974;30481-4.
20. Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. Lactated Ringers is superior to normal saline in the
resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma 2007;62:636-9.
Med 2010;36:697-701.
intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess Programme
2000;4:1-55.
23. Vickery D. The use of the spinal board after the pre-hospital phase of trauma management. Emerg
Med J 2001;18:5154.
159
DODATAK 1. Kriteriji za veliku traumu:

Fizioloki:
GKS < 14
sistoliki tlak
< 90 mmHg kod odraslih

< 65 mmHg kod dojenadi
< 70 mmHg djeca 2-5 godina
< 80 mm Hg djeca 6 -12 godina
frekvencija disanja < 10 >30 udisaja u minuti kod odraslih
< 20 kod dojenadi
160
Anatomski:
sve probojne ozljede glave, vrata, tijela i ekstremiteta proksimalno od lakta i koljena
nestabilni prsni ko
distendirani, tvrdi trbuh sa znacima oka
zdrobljeni ili osakaeni ekstremiteti
amputacija proksimalno od runog/nonog zgloba
fraktura zdjelice/dva ili vie proksimalnih dugih kostiju
otvorena fraktura lubanje
novonastala paraliza
Mehanizmi nastanka ozljede koji mogu ukazivati na veliku traumu:
pad s visine (odrasli >6 metra, djeca >3 metra ili 2-3 puta svoje visine)
visoko rizina automobilska nesrea:
- zabijanje drugog vozila >30 centimetara u suvozaku stranu, >45 centimetara u bilo koju
stranu
- ispadanje iz automobila
- smrt druge osobe u istom vozilu
- velika brzina sraza
- nalet na pjeaka/biciklistu/motoristu pri brzini automobila > 32 km/h
Druga pridruena medicinska stanja koja mogu izazvati komplikacije:
odrasli >55 godina, to starije ivotne dobi to je vei rizik
poremeaji zgruavanja krvi
opekline
bubreni bolesnici na dijalizi
trudnoa >20 tjedana

Odgovor
Bodovi
Otvaranje oiju:
Spontano
Na poziv
Na bol
Nema odgovora
4
3
2
1
Motoriki odgovor:
Slua naredbe
Lokalizira bol
Povlai se na bol
Odgovor u fleksiji
Nema odgovora
6
5
4
3
2
1
Verbalni odgovor:
Orijentiran
Smeten
Neprimjerene rijei
Nema odgovora
5
4
3
2
1
161
DODATAK 3. Revidirani trauma bodovni sustav (rTS)

rTS
Frekvencija disanja
u minuti
Sistoliki krvni tlak

mmHg
GKS
Bodovi
10 - 29
>29
6-9
1-5
>89
76-89
50-75
1-49
13-15
9-12
6-8
4-5
162
TRAUMA TRBUHA
UVOD
Traumu trbuha moe biti iznimno teko procijeniti ak i u bolnikim uvjetima. Zato je na terenu
najvanije prepoznati da je nastupila trauma trbuha, a manje je vano utvrditi koje su abdominalne
strukture ozlijeene.
Iznimno je vano zapaziti i zabiljeiti znakove koji ukazuju na gubitak krvi zbog trbune ozljede. Ne
treba se baviti utvrivanjem je li izvor abdominalnog krvarenja slezena, jetra ili neto drugo.
Znaajna ozljeda trbune upljine moe biti prisutna uz oskudne znakove, ako ih uope bude, u
vrijeme kad tim hitne medicinske slube provodi pregled trbuha na samom mjestu dogaaja.
ANAMNEZA
Treba razmotriti mehanizam ozljeivanja.
U situaciji sraza vozila u prometu treba procijeniti brzinu prilikom sraza i jakost usporavanja. Je li
pacijent bio vezan u vozilu? Pojasevi koji se veu preko kosti zdjelice osobito su udrueni s ozljedom
trbunih struktura.
U sluaju uboda ili ozljeivanja vatrenim orujem, koja je duljina/vrsta/doseg oruja?
PROCJENA
osigurati sigurnost mjesta dogaaja, pacijenta i primijeniti mjere osobne zatite
procijeniti ABCDE
- uvijek odrediti saturaciju krvi kisikom pulsnim oksimetrom
Prema kriterijima hitna stanja u traumi treba procijeniti je li za pacijenta VRIJEME PRESUDNO.
Ako je za pacijenta VRIJEME PRESUDNO imobilizirati vratnu kraljenicu ako je tako indicirano (vidi
smjernicu za traumu vrata i lea) i prevesti ga do bolnice, uz obavijest bolnici o dolasku pacijenta.
Na putu do bolnice nastaviti ZBRINJAVANJE pacijenta (vidi dolje).
Kod pacijenta za kojega VRIJEME NIJE PRESUDNO provesti podrobniju procjenu i drugi pregled.
prsni ko i trbuh, jer mnoge trbune organe pokrivaju donja rebra, a donje granice prsnoga koa
proteu se iznad trbunih struktura (npr. jetra i slezena)
pregledati trbuh zbog vanjskih rana, kontuzija, abrazija uzrokovanih pojasom za vezanje,
evisceracije (organi koji izlaze izvan trbune stijenke)
palpacijom NJENO procijeniti, u sva etiri podruja (kvadranta) trbuha, postoje li mjesta koja
su osjetljiva, koja pacijent titi ili su napeta
u obzir treba uzeti moguu ozljedu zdjelice i njeno procijeniti donja rebra ima li dokaza prijeloma
bol na vrhu ramena moe ukazivati na patologiju u podruju trbuha koja nadrauje oit.
Zato bol u tom podruju poveava sumnju na ozljedu trbuha
NAPOMENA: Mnogi pacijenti kod kojih se kasnije utvrdi znaajna INTRAABDOMINALNA TRAUMA
pokazuju malo dokaza ili ih uope nema u ranom stadiju. Zato se ozljeda NE smije iskljuiti ako je
brzi prvi pregled normalan.
POSTUPAK
Slijediti smjernicu za hitna stanja u traumi, pazei na sljedee:
zbrinuti ABC i imobilizirati vratnu kraljenicu (vidi smjernicu za traumu vrata i lea)
dati kisik (vidi smjernicu kisik)
asistirano umjetno disanje dolazi u obzir ako je:
nadzirati saturaciju krvi kisikom
otvoriti iv. put (kanila velikog promjera, prema potrebi dvije)
163
Terapija tekuinama
164
pacijenata s traumom. U okolnostima kao to je probojna rana prsnog koa ili trauma u predjelu
trbuha preivljavanje se smanjuje uz rutinsku primjenu iv. tekuina.
vitalnih organa.
tekuine.
ako su prisutni drugi znaci poremeaja funkcije vitalnih organa (npr. poremeaj svijesti, aritmije).
NAPOMENA:
Kod nekontroliranog krvarenja u prsnom kou, trbuhu i zdjelici cilj nadoknade tekuine NIJE
podizanje krvnog tlaka na normalnu vrijednost nego osigurati dovoljno tekuine za odravanje
prokrvljenosti i oksigenacije glavnih organa (permisivna hipotenzija), odnosno odravati sistoliki
krvni tlak na 80-90 mmHg.
Nastojati za vrijeme brzog prvog pregleda otvoriti iv. put. Ako to nije mogue, treba ga otvoriti za
vrijeme prijevoza u bolnicu (u obzir dolazi intraosealni put). Kod nekontroliranog unutarnjeg krvarenja, gdje je jedino rjeenje hitna kirurka intervencija, ne zadravati se dulje na mjestu dogaaja
radi otvaranja iv. puta, nego samo onoliko koliko zahtijeva brzi prvi pregled.
Osobito paziti na sljedee:
pokriti ispala crijeva toplim oblogama natopljenim kristaloidnom otopinom
NE pokuavati gurnuti organe natrag u trbunu upljinu
ubodene predmete, npr. no, treba OSTAVITI NA MJESTU, uklonit e se pod kontrolom oka u
kirurkoj sali. Prije prijevoza do daljnje skrbi treba ubodene predmete primjereno osigurati.
Ako predmet pulsira, tada ga ne treba potpuno imobilizirati, nego ga ostaviti da moe pulsirati
razmotriti mehanizam ozljeivanja i imobilizirati prema smjernici za traumu vrata i lea
kod jakih bolova treba primijeniti prikladnu analgeziju (vidi smjernice za lijeenje boli) jer se
pokazalo da to poboljava naknadno lijeenje
DODATNE INFORMACIJE
Trbuh se iznutra dijeli u tri anatomska podruja:
1. trbuna upljina
2. zdjelica
3. retroperitonealno podruje
1. Trbuna upljina
Trbuna upljina protee se od oita do zdjelice i sadrava eludac, tanko crijevo, debelo crijevo,
jetru, unjak i slezenu.
Organi gornjeg dijela trbuha dijelom se nalaze u donjem dijelu prsnoga koa i lee pod donjim
rebrima. Prijelomi donjih rebara ugrozit e strukture gornjeg dijela trbuha, kao to su JETRA i
SLEZENA.
2. Zdjelica
Zdjelica sadrava mokrani mjehur, donji dio debelog crijeva i kod ena maternicu i jajnike. Ilijana
arterija i vena lee iznad stranjeg dijela zdjelinog prstena i mogu se razderati kod prijeloma
zdjelice, to e pojaati ve obilno krvarenje.
3. Retroperitonealno podruje
Retroperitonealno podruje lei uza stranju trbunu stijenku i sadrava bubrege i uretere,
guterau, abdominalnu aortu, uplju venu i dio dvanaesnika.
Ove strukture prijanjaju uza stranju trbunu stijenku i esto trpe ozljede uslijed trgajue sile
koja djeluje kod naglog usporavanja.
OZLJEDE TRBUHA
Tupe ozljede
To je najei tip ozljede koji se susree, a povezan je izravnim udarcem u trbuh ili naglim
usporavanjem.
Najee su ozljede slezene, jetre, dvanaesnika, tankog crijeva i aorte.
Probojne ozljede
Ubodne rane, rane naneene vatrenim orujem i ostale probojne ozljede.
Ubodne rane
Kod ubodnih rana TREBA pretpostaviti da su nanijele ozbiljnu ozljedu dok se ne dokae drukije.
Ozljede jetre, slezene ili veih krvnih ila mogu izazvati masivno krvarenje. Smrtnost od izoliranih
ubodnih rana u predjelu trbuha je oko 1%-2%.
Ubodne rane u gornjem dijelu trbuha mogu izazvati vee ozljede unutar prsnoga koa ako je oruje
bilo usmjereno prema gore (vidi smjernicu za traumu prsnoga koa).
Slino tome, ubodne rane u predjelu prsnoga koa mogu izazvati ozljede unutar trbune upljine.
Rane naneene vatrenim orujem
Rane naneene vatrenim orujem obino uzrokuju izravne ozljede zbog prisutnih sila i nepredvidive
putanje zrna. Ista se pravila odnose na ozljede unutar prsnoga koa.
Kljune toke Trauma trbuha

procjena traume trbuha moe biti teka
vanije je utvrditi je li nastupila trauma trbuha nego identificirati zahvaenu strukturu ili vie njih
treba promatrati znakove koji ukazuju na gubitak krvi
procijeniti mehanizam ozljeivanja
zbrinuti ABC i imobilizirati vratnu kraljenicu
pacijenta treba prevesti do bolnice i obavijestiti bolnicu o dolasku pacijenta
LITERATURA
1.
Med J 2002;19:494-8.
2.
165
TRAUMA GLAVE
UVOD
Trauma glave moe biti izolirana ozljeda ili dio traumatskih ozljeda koje zahvaaju vie sustava. Kod
osoba s poremeajem svijesti, trauma glave znaajno je udruena s ozljedom vratne kraljenice.
Malo se moe uiniti kod primarne ozljede mozga, tj. kod oteenja mozga koje nastaje u vrijeme
ozljeivanja. Jedini nain kojim se ove ozljede mogu smanjiti su mjere prevencije, kao to je noenje
motoristike kacige ili uporaba zatitnih sredstava u vozilu (npr. pojasi za vezanje i zrani jastuci).
Sekundarna ozljeda mozga je ona koja nastaje nakon primarnog dogaaja kao rezultat hipoksije,
hiperkarbije i hipoperfuzije. Smanjena razina svijesti moe dovesti do opstrukcije dinih putova ili
nedostatne ventilacije s posljednino smanjenom oksigenacijom, povienom razinom ugljinog
dioksida i metabolikom acidozom. Kod traume koja zahvaa vie sustava gubitak krvi iz drugih
izvora moe dovesti do hipovolemije i snienja tlaka modane perfuzije.
Osobe pod utjecajem alkohola esto doivljavaju ozljede glave, ali NIKAD se ne smije pretpostaviti da je poremeaj svijesti iskljuivo posljedica uzimanja alkohola.
166
ANAMNEZA
Mehanizam nastanka ozljede
Kod osobe s poremeajem svijesti kod koje postoji opasnost od intrakranijalne ozljede korisno je
istraiti sile koje su dovele do ozljede. Uz pokazatelje prisutne na mjestu dogaaja poput rasprsnua
vjetrobrana u obliku koncentrinih krugova ili mrlje krvi na upravljakoj ploi ili upravljau kod sraza
motornih vozila ili pak vee ogrebotine ili puknua zatitne kacige treba posumnjati na znaajnu
ozljedu. Identificiranje oruja koje je moglo biti upotrebljeno u napadu ili mrlje krvi na predmetima
u neposrednoj blizini rtve s krvarenjem iz glave nakon pada mogu biti od pomoi.
Podatak o gubitku svijesti u nekom razdoblju poveava rizik od znaajne ozljede. Jako je korisno
znati trajanje i dubinu gubitka svijesti, kao i promjene primijeene u tom razdoblju. Na primjer,
razdoblje lucidnosti i nakon toga smanjenje razine svijesti ukazuje na razvoj epiduralnog hematoma.
Iako mnogi povezuju gubitak svijesti s dijagnozom potresa mozga, on nije kljuan za postavljanje dijagnoze. U tom smislu znaajnija je posttraumatska amnezija. Ostali neuroloki simptomi su
sljedei:
lutajui pogled
zakanjeli verbalni i motoriki odgovor
zbunjenost i nemogunost fokusiranja panje
dezorijentiranost (prostorna, vremenska)
poremeaj govora (izgovor, smisao)
poremeaj koordinacije (teturanje, nemogunost hodanja u ravnoj crti)
iskazivanje emocija koje ne odgovaraju okolnostima
poremeaj pamenja (stalno postavljanje pitanja koja su ve odgovorena)
nesposobnost pamenja i reproduciranja (3 od 3 rijei ili 3 od 3 stvari u 5 minuta)
Amneziju je teko kvantificirati. Smjernice Nacionalnog instituta za kliniku izvrsnost (National
Institute for Clinical Excellence) navode kako retrogradna amnezija (amnezija za dogaaje prije
ozljeivanja) koja traje vie od 30 minuta ukazuje na teu ozljedu. Poslijetraumatska amnezija nema
takvu prediktivnu ulogu, ali takoer ukazuje na znaajnu ozljedu.
Znaajna je udruenost ozljede glave i ozljede vratne kraljenice pa treba provjeriti pokrete ekstremiteta zajedno s ostalim simptomima koji ukazuju na ozljedu lene modine (vidi smjernicu za
traumu vrata i lea).
Kod pacijenta s poremeajem svijesti treba traiti i druge medicinske uzroke. Anamneza epilepsije
moe ukazati na konvulzije, dok anamneza eerne bolesti moe ukazati na hipoglikemiju kao uzrok
poremeaja svijesti.
Takoer treba razmotriti ulogu alkohola, rekreacijskih droga i nekih lijekova kao moguih uzroka.
PROCJENA
Osigurati sigurnost mjesta dogaaja i primijeniti mjere osobne zatite.
Neuroloki status procjenjuje se nakon to su zbrinuti ABC.
Pacijent s poremeajem svijesti ima smanjenu sposobnost zatite svojih dinih putova. Gubitak faringealnog refleksa poveava rizik od aspiracije. Dine putove treba osloboditi i takvima odravati, uz
koritenje pomagala prema potrebi. Odravati vratnu kraljenicu u neutralnom poloaju s ostalim
dijelovima tijela vodei rauna o moguoj ozljedi za vrijeme postupaka zbrinjavanja dinih putova.
Procijeniti dostatnost disanja, osobito brzinu i dubinu disanja. Idealna je brzina disanja od 10 do 30
udisaja u minuti uz vidljive i palpabilne pokrete prsnog koa.
Pulsnim oksimetrom odrediti saturaciju krvi kisikom. Kapnometrijom odrediti parcijalni tlak CO2 u
izdahnutom zraku na kraju izdisaja.
Odravanje cirkulacije vano je za odravanje perfuzije mozga. Vana je kontrola vanjskog krvarenja
i nadomjetanje tekuine kako bi se povisio i odrao krvni tlak.
Za poetni neuroloki pregled i procjenu dovoljna je AVPU metoda, uz veliinu, simetrinost i
reagiranje zjenica te spontane pokrete pojedinih ekstremiteta. No, treba napraviti i procjenu
pomou Glasgow koma bodovnog sustava (vidi Dodatak 1.) koja mora biti potpuno pouzdana
i ponovljiva. Ako se procjena pomou GKS-a napravi u urbi ili nepotpuno, moe rezultirati krivom
klinikom procjenom i time neprimjerenom daljnjom skrbi nakon dolaska na odjel hitne medicine.
U procjeni se nailazi na stanovite zamke:
ako je kod osobe u dubokoj nesvjestici miini tonus onih vjea odsutan, oi mogu biti otvorene. Ako nema odgovora na podraaj, tada se to biljei kao nema
ako je oticanje lica jako izraeno, to e prijeiti otvaranje oiju i onda e se to tako zabiljeiti
verbalni odgovor kod male djece ne odgovara mjernoj ljestvici, pa se primjenjuje modificirana
metoda, kako slijedi:
5 odgovarajue rijei, smijei se, fiksira i slijedi oima
4 plae, ali se moe utjeiti
3 ustrajno razdraljivo
2 nemirno i uznemireno
1 nita
pacijenti koji ne uju (gluhi) ili oni koji ne mogu dati verbalni odgovor (poput osoba s
traheostomom) biljee se kako je naeno, ali se u procjenu unosi takvo upozorenje
ako se u procjeni motorike utvrdi razlika izmeu dviju strana tijela, tada se biljei bolji odgovor
ako je GCS <9 treba razmotriti endotrahealnu intubaciju
Reakcija zjenica
Zjenice moraju biti okrugle (ovalna zjenica moe ukazivati na povieni intrakranijalni tlak) i jednake
veliine (normalni promjer je 2-5 mm). Procjenjuju se reakcije zjenica na svjetlo, konsenzualna
reakcija i sposobnost akomodacije. Zabiljeiti svako primijeeno odstupanje.
Uzroci odstupanja mogu ukljuivati lokalnu traumu i gubitak vida zbog neke druge one bolesti.
Mnogi pacijenti starije ivotne dobi mogu uzimati lijekove za irenje ili suavanje zjenica koji mogu
imati dugotrajno djelovanje. Uzrok odstupanja moe biti ak i analgezija opioidima.
Navedeni lokalni uzroci odstupanja se ne mogu pretpostaviti kao osnovni jer u prisutnosti ozljede
glave mogu biti pokazatelj ozljede mozga.
167
Treba zabiljeiti i druge jasne pokazatelje ozljede glave kao to je mekana vodenasta oteklina ili
razderotina vlasita i o njima izvijestiti, kao i o istjecanju likvora iz uiju/nosa ili krvi iz uiju. Ako
iz rane izlazi modano tkivo treba ga pokriti kompresom. Ne smije se gurati prst kako bi se opipao
prijelom ili provjerilo ishodite ozljede.
POSTUPAK
Cilj izvanbolnikog zbrinjavanja je osigurati dovoljno kisika (vidi smjernicu za kisik) mozgu pomou:
optimalne oksigenacije krvi
odravanja tlaka perfuzije mozga
Treba pretpostaviti da je prisutna ozljeda vratne kraljenice i primjereno je zbrinuti (vidi traumu vrata
i lea). Pacijenta prevesti u bolnicu, koja ima mogunost zbrinjavanja neurokirurkih pacijenata. U
mnogim sluajevima optimalno je rjeenje brzo dostupan odjel hitne medicine koji moe dopuniti
izvanbolniko zbrinjavanje i utvrditi razmjere ozljede prije hitnog konanog lijeenja.
Problemi identificirani brzim prvim pregledom zbrinjavaju se onako kako se na njih nailazi, kako je
nie podrobnije opisano.
168
Zbrinjavanje dinih putova s imobilizacijom vratne kraljenice

Hipoksija je glavna opasnost koja prijeti kod ozljede glave i dokazano je da hipoksija pogorava
ishod. Opstrukcija dinih putova moe nastati zbog gubitka miinog tonusa u orofaringealnim
strukturama i fizike opstrukcije jezikom koji pada prema natrag ili zbog nakupljenog sekreta ili krvi
u drijelu.
Dine putove treba pregledati zbog moguih stranih tijela, vodei rauna o tome da je kod pacijenta
koji lei na leima bilo kakav predmet vjerojatno pao u stranji dio usta. Za otvaranje dinih putova
potrebno je primijeniti jednostavne postupke kako bi se jezik povukao prema naprijed. Kako je
potrebno tititi vratnu kraljenicu, jedini prihvatljivi zahvati su potiskivanje donje eljusti prema
naprijed i podizanje brade. Zabacivanje glave je zadnja mogunost za otvaranje dinih putova koji
se ne mogu dovoljno otvoriti i uvijek treba razmotriti omjer rizika i koristi od ovoga postupka.
Sukciju pod kontrolom oka treba primijeniti kako bi se uklonila mogua opstrukcija tekuinom.
Stimulacija drijela sukcijskim kateterom moe povisiti intrakranijski tlak.
Kod pacijenta s opstrukcijom dinih putova jezikom treba razmotriti postavljanje orofaringealnog
tubusa. Ako je pacijent zadrao faringealni refleks ili ako postoji podraaj na povraanje, orofaringealni tubus se ne moe postaviti. Svaki od ovih fizikih odgovora na uvoenje pomagala moe
povisiti intrakranijalni tlak.
Ako pacijent ne moe podnijeti orofaringealni tubus ili kod pacijenata s ozljedom glave uz trizmus,
moe se razmotriti postavljanje nazofaringealnog tubusa (oprez kod sumnje na frakturu baze
lubanje). Ako je dini put zatvoren, a eljust stisnuta, tada je rizik od uvoenja nazofaringealnog
tubusa manja od teoretskog rizika provlaenja tubusa kroz prijelom baze lubanje. Ako se tubus
ne uvede dovoljno paljivo, on moe izazvati epistaksu i tako dodatno poveati opstrukciju dinih
putova. Nazofaringealni tubus treba uvesti kroz dno nosa ispod donje nosne koljke, a ako je se
jasno ne identificira podizanjem i pomicanjem nosnice unatrag, mogue je nepravilno postavljanje
tubusa, a time i opasnost da tubus prijee preko sitaste (kribrozne) opne i ue u mozak. Ovaj je rizik
jo vei kad su prisutne frakture lica.
Endotrahealna intubacija e osigurati dine putove od aspiracije i omoguit e optimalnu ventilaciju,
ali zahtijeva i gubitak orofaringealnog refleksa.
Ako je razina svijesti kod pacijenta toliko niska da se endotrahealni tubus moe uvesti bez primjene
sedacije i lijekova za izazivanje paralize, tada je ishod lo.
Bilo kakva manipulacija instrumentima u gornjim dinim putovima povisit e intrakranijalni tlak i
pogorati sekundarnu ozljedu mozga. Primjena sile kako bi se svladao otpor vjerojatno je tetna za
pacijentov ishod i ne smije se primjenjivati. Potrebno je procijeniti korist od postupaka zbrinjavanja
dinih putova i opasnost od povienja intrakranijalnog tlaka te poveanja razine ozljede.

Ukoliko endotrahealna intubacija nije mogua, na raspolaganju su supraglotika pomagala, ali
njihovo postavljanje moe takoer povisiti intrakranijalni tlak.
Krikotiroidotomija iglom i kirurka krikotiroidotomija mogu se primijeniti na terenu, ali imaju
znaajne stope komplikacija i mogu povisiti intrakranijski tlak.
Postoji povezanost ozljede glave i istodobne ozljede vratne kraljenice. Pouzdanu procjenu vratne
kraljenice nije mogue napraviti kod poremeaja svijesti ili dok je pacijent pod utjecajem alkohola.
Obvezna je imobilizacija vratne kraljenice. Postoje dokazi da prevrsto postavljen ovratnik moe
povisiti intrakranijalni tlak. No, imobilizacija je potrebna kako bi se sprijeilo pogoranje mogue
ozljede lene modine. Predlae se rabiti ovratnik kod izvlaenja i onda ga olabaviti kad je pacijent
u potpunosti imobiliziran na dugoj dasci i glava mu uvrena remenima i bonim stabilizatorima
(vidi traumu vrata i lea).
Disanje
Ve je opisana vanost lijeenja hipoksije i sprijeavanja hiperkarbije.
U stanju poremeene svijesti disanje moe biti nedostatno.
Nemiran pacijent vjerojatno nema nedostatnu ventilaciju, ali je gotovo sigurno hipoksian. Pacijent
s jaim poremeajem svijesti moe zahtijevati potporu i u brzini disanja i irenju prsnog koa.
razmotriti primjenu asistiranog umjetnog disanja ako je:
Moe biti potrebno provesti endotrahealnu intubaciju, ali samo ako je osoblje uvjebano za taj
postupak, a refleksi dinih putova su odsutni. Ako su refleksi dinih putova prisutni, potrebna je
indukcija u brzom slijedu.
Cirkulacija
Tlak perfuzije mozga treba odravati radi dobrobiti pacijenta. Odreen je razlikom izmeu srednjeg
arterijskog tlaka i intrakranijalnog tlaka.
Tlak perfuzije mozga = srednji arterijski tlak intrakranijski tlak
Srednji arterijski tlak =
dijastoliki tlak + (sistoliki tlak dijastoliki tlak)

3
Intrakranijalni tlak raste u prisutnosti bilo ega to ispunjava prostor (hematom, edem) ili izaziva
vazodilataciju (hipoksija, hiperkarbija).
Na poveanje intrakranijalnog tlaka mogu ukazivati:
pad u GKS-u za 2 ili vie boda
usporena ili nije prisutna reakcija zjenica na svjetlo
razvoj hemiplegije/hemipareze
Cushingov sindrom: bradikardija i hipertenzija (povieni krvni tlak ne treba sniavati)
Najbolja skrb se postie odravanjem srednjeg arterijskog tlaka >90 mm Hg i sistolikog tlaka od
110 -120 mm Hg. Nii tlakovi su povezani s loijim neurolokim ishodom. Definitivno je utvreno da
hipotenzija pogorava ishod, ali pravi minimalni tlak nije u potpunosti odreen.
Nije vjerovatno da izolirana ozljeda glave uzrokuje hipotenziju pa stoga treba potraiti druge
mogue ozljede koje su dovele do gubitka krvi.
Otvoriti iv. put.
Terapija tekuinom
Istraivanja daju malo dokaza u korist rutinske primjene iv. tekuina kod odraslih pacijenata s
traumom. U okolnostima kao to je probojna ozljeda prsnoga koa ili trbuna trauma preivljenje se
smanjuje rutinskom primjenom iv. tekuina.
169
vitalnih organa.
tekuine.
ako su prisutni znaci poremeaja funkcije vitalnih organa (poremeaj svijesti, aritmije).
Kad su prisutni arini neuroloki znakovi koji upuuju na prijeteu hernijaciju mozga moe se dati
manitol ili furosemid kako bi se smanjio edem mozga. Istrauje se i primjena malih volumena
hipertonine fizioloke otopine prihvatljiva u ranim fazama zbrinjavanja.
170
Konvulzije
Konvulzije mogu nastupiti odmah nakon udarca u glavu i imaju malu prognostiku vrijednost.
Mogu se pojaviti neto kasnije kada imaju vee znaenje i ukazuju na intrakranijalnu ozljedu. Moe
se razviti posttraumatska epilepsija, ali je se zasigurno ne moe utvrditi u ranom zbrinjavanju.
Postupak je isti kao kod bilo koje vrste konvulzija (vidi smjernicu za konvulzije). Kljune intervencije
su zatita od daljnjeg ozljeivanja, zatita dinih putova i oksigenacija uz obaveznu procjenu
glukoze u krvi.
Sve to se zapazi, izmjeri i uini treba dokumentirati.
Drugi pregled
Za podrobnu procjenu ozlijeenog pacijenta potrebno je skinuti svu odjeu i paljivo procijeniti
cijelo tijelo sprijeda i straga. To je korisno kako bi se zabiljeile i druge mogue ozljede koje su
otkrivene ili na koje se posumnja tijekom izvanbolnikog zbrinjavanja pacijenta.
Vano je prikupiti sve mogue podatke na mjestu dogaaja o mehanizmu ozljede. Izjave svjedoka
vrlo su vrijedne, kao i vremenski slijed stanja pacijenta nakon ozljeivanja, primjerice, je li dolazio k
svijesti, je li hodao ili pomicao ekstremitete nakon ozljeivanja.
Takoer, neprocjenjivi su podaci o identitetu pacijenta ili o njegovoj uoj rodbini.
Prijevoz na daljnju skrb
rtve sa znaajnom ozljedom glave zahtijevaju to bre uspostavljanje optimalne oksigenacije
i tkivne prokrvljenosti, odgovarajue zbrinjavanje svake ozljede unutar svoda lubanje, kao i
optimalno zbrinjavanje krvnog i intrakranijalnog tlaka.
Pacijentima s povienim intrakranijalnim tlakom glavu treba postaviti u povien poloaj do 30o
(podignuti dasku).
Optimalno rjeenje je hitan prijevoz do bolnice gdje se moe osigurati definitivno zbrinjavanje.
Nema sumnje da je rana evakuacija intrakranijalnog hematoma iznimno vana za pacijenta i
znaajno poboljava ishod. Sustav treba biti tako ustrojen da osigura to raniji prijevoz pacijenta
do odjela neurokirurgije.
Kljune toke Trauma glave

NIKAD se ne smije pretpostaviti da je smanjena razina svijesti samo posljedica uzimanja
alkohola.
Osobe pod utjecajem alkohola esto zadobiju ozljede glave
treba utvrditi trajanje i dubinu gubitka svijesti, jer to upuuje na opasnost od znaajnije
ozljede
pacijenti bez svijesti ne mogu u potpunosti tititi svoj dini put.
Do opstrukcije dinoga puta moe doi zbog gubitka miinog tonusa, fizike opstrukcije,
jezika koji pada unatrag ili zbog nakupljanja sekreta ili krvi u drijelu
treba primijeniti jednostavne postupke za otvaranje dinih putova i tititi vratnu kraljenicu.
Jedini prihvatljiv postupci su potiskivanje donje eljusti prema gore i naprijed uz podizanje
brade
cilj izvanbolnikog zbrinjavanja je osigurati dostatnu oksigenaciju i perfuzije mozga
postupak RSI se ne smije provoditi bez prethodne specifine edukacije
171
LITERATURA
1.
Ampel L, Hott KA, Sielaff GW, Sloan TB. An approach to airway management in the acutely headinjured patient. J Emerg Med 1988;6:1-7.
2.
Bradbury A, Robertson C. Prospective audit of the pattern, severity and circumstances of injury
sustained by vehicle occupants as a result of road traffic accidents. Arch Emerg Med 1993;10:15-23.
3.
Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD. Determination of threshold levels of cerebral perfusion
pressure and intracranial pressure in severe head injury by using receiver-operating characteristic
curves: an observational study in 291 patients. J Neurosurg 2001;94:412-6.
4.
Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury 1996;27:647-9.
5.
Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury of infants,
children and adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007. Dostupno na: http://
www.nice.org.uk/nicemedia/live/11836/36260/36260.pdf
6.
Iida H, Tachibana S, Kitahara T, Horiike S, Ohwada T, Fujii K. Association of head trauma with cervical
spine injury, spinal cord injury, or both. J Trauma 1999;46:450-2.
7.
Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cervical collar induced changes in intracranial pressure. Am J Emerg
Med 1999;17:135-7.
8.
McSwain Jr. NE, ur. Prehospital Trauma Life Support. 7. izd. St. Louis:Mosby;2011.
9.
Meixensberger J, Renner C, Simanowski R, Schmidtke A, Dings J, Roosen K. Influence of cerebral

oxygenation following severe head injury on neuropsychological testing. Neurol Res 2004;26:414-7.
10. Mock CN, Maier RV, Boyle E, Pilcher S, Rivara FP. Injury prevention strategies to promote helmet use
decrease severe head injuries at a level I trauma center. J Trauma 1995;39:29-33.
Med J 2002;19:494-8.
12. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet
1974;304:81-4.
13. The Brain Trauma Foundation, the American Association of Neurological Surgeons, the Joint
Section on Neurotrauma and Critical Care. Resuscitation of blood pressure and oxygenation. J
Neurotrauma 2000;17:471-8.
Odgovor
172
Bodovi
Otvaranje oiju:
Spontano
Na poziv
Na bol
Nema odgovora
4
3
2
1
Motoriki odgovor:
Slua naredbe
Lokalizira bol
Povlai se na bol
Odgovor u fleksiji
Nema odgovora
6
5
4
3
2
1
Verbalni odgovor:
Orijentiran
Smeten
Neprimjerene rijei
Nema odgovora
5
4
3
2
1
TRAUMA EKSTREMITETA
UVOD
U ovim sluajevima treba primijeniti jedno temeljno pravilo, a to je da ozljede ekstremiteta, ma
koliko one dramatino izgledale, NE smiju odvui pozornost s manje vidljivih ali po ivot opasnih
stanja kao to je opstrukcija dinih putova, poremeaj disanja, slaba prokrvljenost vitalnih organa i
ozljeda kraljenice.
ANAMNEZA
Treba uzeti anamnezu dogaaja, odnosno kako je ozljeda nastala, naroito pojedinih imbenika koji
ukazuju na sile ukljuene u nanoenje ozljede.
PROCJENA
Ma koliko dramatino ozljede ekstremiteta izgledale, UVIJEK treba PRVIM PREGLEDOM iskljuiti
prisutnost drugih ozljeda za koje je VRIJEME PRESUDNO.
procijeniti ABCDE
Temeljem ABCDE pristupa procijeniti je li za pacijenta VRIJEME PRESUDNO, prema kriterijima
smjernice za hitna stanja u traumi.
Kod pacijenta za kojega je VRIJEME PRESUDNO dokazi ukazuju da je kontrola krvarenja,
imobilizacija kraljenice ako je indicirana (vidi smjernicu za traumu vrata i lea) i postavljanje
krute udlage dostatno zbrinjavanje prijeloma za hitan prijevoz u bolnicu.
Na putu do bolnice nastavite sa ZBRINJAVANJEM pacijenta (vidi dolje).
Kod pacijenta za kojega VRIJEME NIJE PRESUDNO treba provesti podrobniju procjenu i drugi
pregled.
U procjeni osobito treba obratiti pozornost na:
mjesta na kojima se sumnja na prijelom
sva etiri ekstremiteta zbog ozljeda dugih kostiju i zglobova, kao dio drugog pregleda
mjesta sumnjiva na prijelom treba razodjenuti kako bi se procijenio edem i deformitet uz izbjegavanje nepotrebnog izazivanja boli
procijeniti cirkulaciju i neuroloku funkciju: MOC x 4 (motorika, osjeti i cirkulacija) distalno od
mjesta prijeloma
specifinost kotanih ozljeda ovisno o dobi pacijenta
pratee bolesti: neke vrste zloudnih bolesti mogu zahvatiti kosti (npr. rak dojke, plua i
prostate) i rezultirati prijelomima kod manjih ozljeda.
Kod ena starije ivotne dobi prijelomi su ei zbog osteoporoze
tip prijeloma: prijelomi pete kod pada s visine mogu biti praeni ozljedom zdjelice i kraljenice.
Ozljedu koljena naneenu prednjim blatobranom automobila moe pratiti prijelom ili iaenje
kuka. Prijelomi nadlaktine kosti zbog udarca postrance udrueni su s ozljedama prsnog koa
Iaenja
Iaenja su vrlo bolna i najee zahvaaju prste, lakat, rame i patelu. Ponekad moe biti zahvaen
i kuk kad su sile koje izazivaju ozljedu vrlo snane. Svako iaenje koje ugroava neurovaskularni
status ekstremiteta treba hitno zbrinuti. Takva iaenja treba pokuati vratiti u anatomski poloaj.
Amputacije
Amputacije najee zahvaaju prste, ali mogu zahvatiti dio ekstremiteta ili cijeli ekstremitet. Kod
zbrinjavanja amputiranih dijelova prednost apsolutno ima zbrinjavanje pacijenta koji je doivio
amputaciju (zapoeti sa zbrinjavanjem ABCD). Takvi pacijenti trpe velike bolove pa treba dati iv.
173
analgeziju im je to mogue (vidi smjernicu za lijeenje boli). Na bataljak treba staviti obloge
natopljene fiziolokom otopinom, pazei osobito na kontrolu krvarenja.
Zbrinjavanje amputiranog dijela ukljuuje uklanjanje bilo kakvog veeg oneienja, nakon ega
treba taj dio pokriti vlanom kompresom, staviti ga u zapeaenu plastinu vreicu i vreicu staviti
u ledenu vodu. Moda e biti mogu kirurki zahvat reimplantacije toga dijela, zato je vano da se
amputirani dijelovi odravaju i prevoze u najboljim moguim uvjetima. Dijelove tijela ne smije se
stavljati u izravan dodir s ledom, jer to moe izazvati oteenje tkiva. Cilj je temperaturu odravati
niskom, ali ne smrzavati.
Djelomine amputacije
Kod ovih amputacija je mogue sauvati ekstremitet ako oteenje tkiva nije veliko, a vaskularne i
ivane strukture su minimalno oteene. Vano je zaustaviti svako vidljivo krvarenje i imobilizirati
djelomice amputirani ekstremitet u anatomskom poloaju. Na ozlijeeni ekstremitet treba staviti
sterilnu kompresu kako bi se sprijeilo daljnje oneienje.
Ako je mogue, krvarenje treba zaustaviti samo pritiskom.
Pacijente treba prevesti u bolnicu, koja ima mogunost zbrinjavaja pacijenta s amputacijom.
174
POSTUPAK
Slijediti smjernicu za hitna traumatska stanja, pazei na sljedee:
zbrinuti ABCD
zaustaviti vanjsko krvarenje izravnim ili neizravnim pritiskom i/ili podizanjem ekstremiteta iznad
razine srca, kad je to primjereno
otvoriti iv. put
Terapija tekuinom
Istraivanja daju malo dokaza u korist rutinske primjene intravenskih tekuina kod odraslih
pacijenata s traumom. U okolnostima kao to je probojna ozljeda prsnoga koa ili trauma trbuha
preivljavanje se smanjuje rutinskom primjenom iv. tekuina.
vitalnih organa.
tekuine.
Pozornost naroito posvetiti sljedeem:
analgeziji ako pacijent trpi bolove (vidi smjernicu za lijeenje boli).
Ublaavanje boli je vana intervencija i treba ju uzeti u obzir odmah nakon procjene ABCD i
zbrinjavanja moguih za ivot opasnih problema (vidi smjernicu za lijeenje boli)
kod bolesnika za koje VRIJEME NIJE PRESUDNO treba imobilizirati prijelome dugih kostiju
odgovarajuim udlagama (vidi dolje POSTAVLJANJE UDLAGA)
Postavljanje udlaga
Naela postavljanja udlaga ukljuuju:
zaustaviti vanjsko krvarenje
potpora ozlijeenom podruju
imobilizacija zgloba iznad i ispod prijeloma
ponovna procjena i biljeenje cirkulacijske i neuroloke (motorike i osjetilne) funkcije ispod
prijeloma PRIJE i POSLIJE postavljanja udlage
Uvijek
Razmotriti postavljanje jako deformiranih prijeloma u poloaj to je mogue blie anatomskom
ukoliko je to mogue. Kada se radi o manjem deformitetu, a distalni osjeti i cirkulacija nisu oteeni,
tada postavljanje u anatomski poloaj nije neophodno.
Treba poznavati koristi od vakuumskih udlaga, osobito ako ekstremitete treba imobilizirati u
nenormalnom poravnanju.
Podloiti krute udlage kako bi se anatomski prilagodile.
Sa zahvaenog ekstremiteta treba ukloniti sav nakit prije negoli nastupi oticanje ekstremiteta.
Nakon postavljanja udlage treba provjeriti je li prisutan puls i miina funkcija distalno od ozljede.
Ako puls nestane za vrijeme postavljanja udlage, tada treba ekstremitet ponovno poravnati dok se
puls ne vrati.
Udlage na gornji ekstremitet
esto je dovoljno da pacijent sam pridrava ozlijeeni ekstremitet to moe biti manje bolno od
pokuaja da se ekstremitet stavi u za to predvieni povoj.
Za prijelome kljune kosti i gornjeg ekstremiteta za potporu se moe upotrijebiti trokutasta marama,
ako to ublaava bol.
Vakuumske udlage i splint udlage mogu posluiti za imobilizaciju prijeloma podlaktice.
Udlage na donji ekstremitet
Prijelomi glenja i tibije, kao i prijelomi oko koljena mogu se imobilizirati splint udlagama ili
vakuumskim udlagama. Splint udlage moe biti potrebno podloiti kako bi se osigurala prikladna
imobilizacija.
Prijelomi bedrene kosti zbrinjavaju se Kramerovim udlagama ili okrenutim prslukom za izvlaenje
(ked/sed). Voditi rauna da su ovi prijelomi esto udrueni sa znatnim gubitkom krvi (500-2000 ml).
Ako je prijelom otvoren, gubitak krvi se poveava.
Otvoreni prijelomi
U sluaju otvorenog prijeloma krajeve kosti treba isprati fiziolokom otopinom i pokriti sterilnom
kompresom natopljenom fiziolokom otopinom im je to mogue. Infekcija nakon otvorenog
prijeloma moe imati ozbiljne posljedice za buduu dugoronu funkciju ekstremiteta. Svako vee
odstupanje od anatomskog poloaja mora se ispraviti ako je mogue i primijeniti udlage. Vano je
osoblju odjela hitne medicine ukazati na otvoreni prijelom.
Prijelomi vrata femura
Ovi prijelomi najee nastaju u osoba starije ivotne dobi i jedna su od najeih ozljeda koje se
susreu u izvanbolnikim uvjetima. Tipino se prikazuju kao skraenje i vanjska rotacija noge na
ozlijeenoj strani, uz bolove u kuku i posrednim bolovima u koljenu. Ovdje treba voditi rauna
o okolnostima nastanka ozljede takva starija osoba esto je neko vrijeme ostala na podu, to
poveava mogunost hipotermije, dehidracije, dekubitusa i infekcije prsnog koa, zato je bitno
nadzirati vitalne znakove. Imobilizacija se najbolje postie vezanjem ozlijeene noge uz onu zdravu, s podlocima od pjenaste gume izmeu ekstremiteta. Dodatne podloge od deka i remenja
oko kukova i zdjelice mogu se staviti kao dodatna potpora kod pomicanja pacijenta. Treba dati
odgovarajuu analgeziju (vidi smjernicu za lijeenje boli).
175
Dodatne informacije
Prijelomi mogu biti zatvoreni ili otvoreni. Kod razmrvljenih (kominutivnih) prijeloma otri djelii
kosti mogu ozlijediti ivce i krvne ile, osobito kod prijeloma s velikim pomakom. Zato treba to
prije taj ekstremitet vratiti u normalan poloaj. Ozljede arterija i ivaca posebice su mogue kod
prijeloma oko lakta i koljena.
Druga mogua komplikacija kod prijeloma ekstremiteta je compartment sindrom. Povieni
tlak unutar miinog odjeljka ekstremiteta s prijelomom remeti cirkulaciju i uzrokuje ishemiju s
potencijalno tekim posljedicama za taj ekstremitet. Pet glavnih znaajka ishemije su:
176
1. Bol
nije u skladu s oitom ozljedom, esto u miiima i ne ublaava se s

postavljanjem udlaga niti analgezijom
2. Bljedilo
uzrokovano je poremeenim dotokom krvi u ekstremitet
3. Parestezija
promjene u osjetu i gubitak pokreta
4. Odsutnost pulsa
gubitak perifernih pulseva ozbiljan kasni znak uz sve jai edem

uzrokuje potpuno zatvaranje cirkulacije
5. Izrazita hladnoa
ekstremitet je hladan na dodir
Ako se sumnja na compartment sindrom, potrebno je zbrinjavanje kako je prije opisano, uz

odgovarajuu obavijest bolnici.
Na terenu je esto nemogue razlikovati nategnue ligamenta i prijelom. Treba napraviti imobilizaciju
i PRETPOSTAVITI da se radi o prijelomu, sve dok rendgenska snimka ne pokae drukije.
Kod pacijenata za koje vrijeme nije presudno bitno je postaviti sve udlage i dati primjerenu analgeziju
(vidi smjernicu za lijeenje boli). Meutim, kod pacijenata za koje je VRIJEME PRESUDNO
postavljanje udlaga esto se ograniava na uvrivanje ekstremiteta s prijelomom na dugu dasku
ili sklopiva nosila kako bi se omoguila brza evakuacija s mjesta dogaaja i hitan prijevoz u bolnicu.
Osoblju odjela hitne medicine treba uvijek pokazati svaku ranu povezanu s prijelomom, kako bi oni
procijenili je li osnovni prijelom poetno bio otvoreni prijelom. Treba znati da se primjenom istezanja vidljivi krajevi kosti (otvoreni prijelom) mogu povui, to nije prihvatljivo.
Kljune toke Trauma ekstremiteta

pozornost NE smije odvui izgled traume ekstremiteta, nego treba najprije procijeniti manje vidljive ali za ivot opasne probleme kao to je opstrukcija dinih putova, poremeaj disanja i cirkulacije te ozljeda kraljenice
trauma ekstremiteta moe uzrokovati po ivot opasno krvarenje
treba provjeriti cirkulaciju i neuroloku funkciju distalno od mjesta prijeloma
svaki pomak koji ugroava neurovaskularni status ekstremiteta treba hitno zbrinuti
postavljanje udlaga bitno je za sprijeavanje daljnjeg gubitka krvi
ozljede ekstremiteta mogu biti vrlo bolne i zato treba rano dati primjerenu analgeziju
LITERATURA
1.
Carley S. Towards evidence based emergency medicine: bestBETs from Manchester Royal Infirmary.
No evidence for either collar and cuff or sling after fracture of the clavicle. Dostupno na: www.
bestbets.org/cgi-bin/bets.pl?record=00013
2.
Elling B, Pollak AN, ur. Nancy Carolines emergency care in the streets. 6. izd. London: Jones and
Bartlett,AAOS;2008.
3.
Greaves I, Hodgetts T, Porter K,ur. Emergency care a textbook for paramedics. London: WB
Saunders;1997.
4.
Greaves I, Porter K, Ryan J. Trauma care manual. London:Arnold;2001.
5.
Grant HD, Murray RHJ, Bergeron JD. Emergency care. 7. izd. Englewood Cliffs: Prentice-Hall;1995.
6.
Herren K. Towards evidence based medicine: bestBETs from Manchester Royal Infirmary. No
evidence for collar and cuff or sling in uncomplicated shaft or humerus fractures. Dostupno na:
www.bestbets.org/cgi-bin/bets.pl?record=00031
7.
McEachin CC, McDermott JT, Swor R. Few emergency medical services patients with lower extremity
fractures receive pre-hospital analgesia. Pre-Hospital Emerg Care 2002;6:406-10.
8.
Mihalko WM, Rohrbacher B, McGrath B. Transient peroneal nerve palsies from injuries placed in
traction splints. Am J Emerg Med 1999;17:160-2.
9.
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2012.; 61: 1 20. Dostupno na http://www.cdc.
gov/mmwr/pdf/rr/rr6101.pdf
Med J 2002;19:494-8.
11. Sasser SM, Hunt RC, Faul M i sur. Guidelines for Field Triage of Injured Patients; Recommendations of
the National Expert Panel on Field Triage, 2011;
13. Vassiliadis J, Hitos K, Hill CT. Factors influencing pre-hospital and emergency department analgesia
administration to patients with femoral neck fractures. Emerg Med (Freemantle) 2002;14:
177
TRAUMA KRALJENICE
178
UVOD
Ozljede lene modine najee su u mlaih ljudi u dobroj kondiciji, ije posljedice e ih u razliitom
stupnju pratiti do kraja ivota.
U krajnjim sluajevima ozljeda lene modine moe se odmah pokazati smrtonosnom ako je
oteen gornji dio vratne modine, to dovodi do paralize oita i dinih miia.
Djelomino oteenje modine moe zahvatiti samo pojedine sustave osjetilnih ili motornih ivaca
to dovodi do dugotrajne invalidnosti razliitog stupnja. Valja istaknuti kako je sve vei postotak
sluajeva gdje je oteenje modine samo djelomino i mogu je znatan oporavak pod uvjetom da
se takvo stanje prepozna i primjereno lijei.
Kod odraslih lena modina se nalazi u kraljeninom kanalu do razine drugog lumbalnog kraljeka.
U kraljeninom kanalu gornjeg dijela vrata ima dosta prostora, pa se ozljeda u tom podruju moe
smanjiti odgovarajuom imobilizacijom ako se ona primijeni. U torakalnom dijelu modina je iroka,
a kraljenini kanal relativno uzak, pa e ozljeda u tom podruju vjerojatno izazvati potpun prekid i
oteenje lene modine.
Spinalni ok je stanje potpunog gubitka motorne funkcije, a esto i osjetilne funkcije nakon ozljede
lene modine. Ova neposredna reakcija moe potrajati neko due vrijeme, ali je isto tako mogu
stanovit oporavak.
Neurogeni ok je stanje slabe tkivne perfuzije uzrokovane gubitkom simpatikog tonusa nakon
ozljede lene modine.
Imobilizacija dokazi kako treba provesti imobilizaciju
Cochraneov pregled literature ne nalazi randomizirane studije koje bi usporeivale izvanbolnike
tehnike imobilizacije kraljenice:
mekani ovratnici ne ograniavaju pokrete
postoje razlike meu razliitim vrstama polu-tvrdih ovratnika
imobilizacija se pojaava dodatnim potporama i remenima postrance
imobilizacija se poboljava kombinacijom ovratnika i daske za izvlaenje
primjena pomagala za imobilizaciju vanija je od raznolikosti pomagala
neutralan poloaj zahtijeva blagu fleksiju vrata, a zatiljak treba podignuti za dva centimetra
pomagala za izvlaenje bolja su od duge daske jer smanjuju pokrete rotacije
pacijenti ne bi smjeli na tvrdoj dugoj dasci provesti vie od 45 minuta. Na dugu dasku bi trebalo
postaviti mekanu podlogu (posebni podloci, deka) radi prevencije mogueg razvoja oteenja
koe ukoliko se oekuje dua imobilizacija
osobe starije ivotne dobi treba postaviti u vakuum madrac
vakuum madrac je udobniji i prua bolju imobilizaciju
vakuum madraci se ne mogu upotrijebiti za izvlaenje i podloni su oteenjima
okretanje u liniji (log roll) nije bez rizika, pa koritenje sklopivih nosila moe biti sigurnije za
podizanje pacijenta
Imobilizacija dokazi kada ne treba provesti imobilizaciju
Pokazalo se kako probojna ozljeda glave nije indikacija za imobilizaciju kraljenice, pa ak i probojna
ozljeda vrata tek rijetko zahtijeva selektivnu imobilizaciju.
Kriteriji na osnovu kojih se moe pretpostaviti da NE postoji znaajna ozljeda kraljenice:
uredno stanje svijesti
nema neurolokog deficita
nema bolova ili osjetljivih mjesta na kraljenici
nema dokaza za intoksikaciju
nema dokaza za prijelom ekstremiteta ili druge vee ozljede ija bolnost moe odvui panju
sa kraljenice
Rijetki sluajevi gdje ovo pravilo ne vrijedi odnose se na dobne krajnosti (djeca/trea ivotna dob).
Ovi kriteriji mogu se primjenjivati samo u izvanbolnikim okolnostima. Pokazalo se kako mehanizam
nastanka ozljede nije neovisan predskazatelj ozljede. Kriteriji su bili slini, ali manje specifini za
torakolumbalne ozljede. Do slinih zakljuaka su dole vee studije provedene na odjelima hitne
medicine, u kojima se utvrivala potreba za rendgenskim snimkama.
Primjenom navedenih smjernica moe se znaajno smanjiti nepotrebna imobilizacija.
Imobilizacija opasnosti
Vrijednost izvanbolnike imobilizacije kraljenice i dalje nije zasigurno utvrena i opasnosti od imobilizacije krutim ovratnikom, ukljuujui nie navedene, mogu prevagnuti nad moguim koristima:
1. tekoe s dinim putovima
2. poveanje intrakranijalnog tlaka
3. povean rizik od aspiracije
4. oteano disanje
5. smetnje gutanja
6. stvaranje ulkusa na koi
7. moe izazvati bol, ak i kod osoba bez ozljede
PRVI PREGLED
procijeniti ABCDE uz kontrolu kraljenice
- runu imobilizaciju treba provesti to ranije, za vrijeme poetne procjene, kod svih pacijenata
kod kojih postoji mogunost ozljede kraljenice
Procijeniti je li za pacijenta VRIJEME PRESUDNO prema kriterijima iz smjernice za hitna stanja u
traumi.
Ako je za pacijenta VRIJEME PRESUDNO:
zbrinuti dine putove
imobilizirati kraljenicu
prevesti u bolnicu
obavijestiti bolnicu o dolasku pacijenta
Na putu do bolnice nastaviti sa ZBRINJAVANJEM pacijenta (vidi dolje).
ANAMNEZA
Bitno je utvrditi mehanizam nastanka ozljede kako bi se shvatile sile ukljuene u ozljeivanje
ukljuujui hiperfleksiju, hiperekstenziju, rotaciju i kompresiju, te njihove kombinacije.
Ozljeda najee nastaje na spojevima mobilnih i fiksnih dijelova kraljenice. Zato se prijelomi ee
vide u donjim vratnim kraljecima gdje se spaja vratna i torakalna kraljenica (podruje C5,6,7/T1),
te na torakolumbalnom spoju (T12/L1). Druga fraktura kraljenice nai se u 10%-15% pacijenata s
jednom ve utvrenom frakturom kraljenice.
Najei uzroci ozljeda lene modine su srazovi motornih vozila, padovi i sportske ozljede. Motociklisti kao skupina zauzimaju vie kreveta na odjelima za ozljede kraljenice nego bilo koja druga
skupina ukljuena u srazove u prometu. Ozljede lene modine vjerojatne su kod osoba izvrgnutih
srazovima s prevrtanjem vozila i ako nisu vezane sigurnosnim pojasom, to dovodi do kontakta
glave s dijelom vozila, te kod pjeaka kada ih udari vozilo. Rizik od ove ozljede znaajno se poveava
ako je osoba pri srazu izbaena iz vozila.
Kod nekih sportskih nesrea, osobito kod skokova u plitku vodu, jahanja, ragbija, gimnastike i
179
vjebanja na trampolinu, rizik od ozljede lene modine vii je od prosjenog. Ozljeda zbog brze
deceleracije, kao kod jedriliarenja i lakih avionskih nesrea, takoer poveava rizik od ozljede
lene modine.
Specifini znaci ozljede lene modine
Pacijent se moe aliti na:
bolove u vratu ili leima
gubitak osjeta u ekstremitetima
gubitak pokreta u ekstremitetima
osjeaj peenja u trupu ili ekstremitetima
osjeaj elektrinog oka u trupu ili ekstremitetima
Ako za pacijenta vrijeme nije presudno, tada treba provesti podrobniju procjenu uz kratak drugi
pregled.
kod pacijenta koji je pri svijesti brzo procijeniti osjetilnu i motornu funkciju kako bi se utvrdila
razina ozljede lene modine (vidi sliku 1.)
180
Slika 1. Spinalni ivci
ISPITIVANJE OSJETA
Ispitati pomou
a) laganog dodira
b) odgovora na bol
Koristiti
elo kao vodilju za ono to je normalan osjet
Ispitati
a) gornje ekstremitete i ake

b) donje ekstremitete i stopala
Ispitati
obje strane
Ispitivanje T4
provodi se du SREDNJE AKSILARNE crte (a NE SREDNJE KLAVIKULARNE

crte gdje se istovremeno nalazi podruje osjeta C2, C3 i C4)
Procjena pacijenta koji nije pri svijesti

Kod pacijenta koji nije pri svijesti nije mogue u potpunosti procijeniti integritet lene modine.
Tu moe pomoi sljedee:
dijafragmalno ili trbuno disanje
hipotenzija (krvni tlak esto <80-90mmHg) uz bradikardiju
topla periferija ili vazodilatacija uz nizak krvni tlak
mlohavi miii uz odsutne reflekse
prijapizam djelomina ili puna erekcija penisa
NAPOMENA: Ozljedu lene modine treba uvijek pretpostaviti kod rtve traume koja nije pri svijesti.
POSTUPAK
Runu imobilizaciju treba provesti to ranije, za vrijeme poetne procjene, kod svih pacijenata kod
kojih mehanizam ozljeivanja ukazuje na mogunost ozljede kraljenice.
Dati kisik (vidi smjernicu za kisik)
- nedostatno irenje prsnoga koa
Neurogeni ok
Cilj zbrinjavanja je odravati sistoliki krvni tlak na otprilike 90 mm Hg.
Otvoriti iv. put.
Terapija tekuinom
pacijenata s traumom. U okolnostima kao to je probojna rana prsnog koa ili trbuha preivljavanje
se smanjuje uz rutinsku primjenu intravenskih tekuina.
krvarenje stoga se smatra kako tekuine treba davati samo onda kad je poremeena perfuzija
vitalnih organa.
tekuine.
181

Nastojati za vrijeme prvog pregleda otvoriti iv. put. Ako to nije mogue, treba ga otvoriti za vrijeme
prijevoza u bolnicu (u obzir dolazi intraosealni put).
Kod neurogenog oka nagib glave prema dolje za nekoliko stupnjeva moe poboljati cirkulaciju, ali
treba znati da u sluaju trbunog disanja ovaj poloaj moe dodatno pogorati disanje i ventilaciju.
On je takoer neprikladan za pacijenta koji ima ili bi mogao imati ozljedu glave.
Atropin moe biti potreban ako je prisutna i bradikardija, ali tada treba iskljuiti druge uzroke, npr.
hipoksiju, teku hipovolemiju (vidi atropin).
182
Kada ne imobilizirati
Tupa trauma
Sve pacijente treba u poetku imobilizirati ako mehanizam nastanka ozljede ukazuje na moguu
ozljedu lene modine.
Nakon procjene, imobilizacija se moe ukloniti ako su prisutni SVI sljedei kriteriji (vidi Dodatak 1.):
nema promjene svijesti ili psihikog stanja i pacijent potpuno surauje tijekom pregleda
nema dokaza za intoksikaciju
ne ali se na bolove u kraljenici
nema osjetljivih mjesta na kraljenici
nema neurolokog deficita niti se ali na to
nema znaajne ozljede koja bi odvlaila pozornost
Bolovi u kraljenici ne ukljuuju izoliranu bolnu osjetljivost vratnih miia postrance.
Djeca
Nijedna studija nije sve gore navedeno potvrdila u djece. Preporua se ove smjernice tumaiti s
oprezom u djece, iako postoje neki dokazi u prilog slinih naela kod djece.
Probojna trauma
Imobilizacija nije potrebna kod pacijenata s izoliranim probojnim ozljedama ekstremiteta ili glave.
One s traumom trupa ili vrata treba imobilizirati ako bi putanja probojne rane mogla prolaziti blizu
ili kroz kraljenicu.
IMOBILIZACIJA
Mjere opreza
Povraanje i posljedina aspiracija ozbiljne su posljedice imobilizacije. Tim hitne medicinske slube
mora uvijek imati plan djelovanja u sluaju da doe do povraanja. Tada obino treba ukloniti
ovratnik i uspostaviti runu imobilizaciju. Postupak u sluaju povraanja moe ukljuivati sljedee:
sukciju
okretanje pacijenta postrance s daskom
okretanje pacijenta postrance s vakuum madracom
Metode
Ako je imobilizacija indicirana, tada treba imobilizirati cijelu kraljenicu.
Prihvatljive su samo dvije metode:
1. runa imobilizacija uz potporu lea
2. ovratnik, uvrenje glave i potpora lea

Nekoliko je prihvatljivih naina za potporu lea, a optimalna metoda ovisi o okolnostima. Mogu se
primijeniti sljedee tehnike:
1. Pacijent lei na leima
okretanje u liniji (log roll) pacijenta uz runu imobilizaciju vrata kako bi se omoguila uporaba
duge daske
pacijenta izravno podignuti rasklopnim nosilima i ispod njega uvui vakuum madrac ili
upotrijebiti sklopiva nosila, a potom pacijenta poloiti na vakuum madrac
2. Pacijent lei licem prema dolje
okretanje u liniji (log roll) pacijenta uz runu imobilizaciju vrata kako bi se omoguila uporaba
duge daske
okretanje u liniji (log roll) pacijenta u dvije faze na vakuum madrac
3. Pacijent koji zahtijeva izvlaenje
ako postoji bilo kakva opasnost od rotacijskih pokreta treba upotrijebiti pomagala za izvlaenje
izvlaenje unatrag na dugu dasku
klizno izvlaenje neizbjeno ukljuuje stanovitu rotaciju i stoga vei rizik u mnogim okolnostima
Mjere opreza
Nemiran pacijent
Mnogo je razloga zbog kojih su pacijenti nemirni i zato je vano iskljuiti one uzroke koji se mogu
ispraviti, npr. hipoksija, bol, strah. Ako je pacijent i dalje nemiran usprkos odgovarajuim mjerama,
tada moe biti potrebno izmijeniti tehnike imobilizacije. Primjena sredstava za sputavanje moe
pojaati sile koje djeluju na ozlijeenu kraljenicu, pa stoga treba primijeniti najbolji mogui
pristup.
Hitno izvlaenje
Ako postoji neposredna opasnost po ivot, primjerice vatra ili opstrukcija dinih putova koju
nije mogue zbrinuti na mjestu, tim hitne medicinske slube mora odluiti o relativnom riziku
imobilizacije kraljenice kao i ostalim imbenicima.
U takvim okolnostima primjerene su tehnike brzog izvlaenja uz runu imobilizaciju vratne
kraljenice.
Djeca
Kod djece je teko procijeniti neutralan poloaj, no izgleda da je optimalna metoda primjena
podloene daske, remenja i ovratnika.
Prijevoz pacijenata s ozljedom kraljenice
Kod prijevoza treba kombinirati mirnu vonju bez trenje i velike brzine. Nikakve tehnike
imobilizacije nee ukloniti pokrete uslijed njihanja i trenje vozila. Nema dokaza koji bi ukazivali na
to da je korisno olabaviti ovratnik.
Pacijent moe podnijeti 45-minutnu vonju na dugoj dasci. Osoblju prihvatnog odjela hitne
medicine treba rei koliko je dugo pacijent boravio na dasci, tako da mogu ispravno procijeniti
vrijeme uklanjanja daske. Vrijeme boravka na dugoj dasci treba zabiljeiti u dokumentaciji. Dugu
dasku treba u bolnici ukloniti to je prije mogue.
Ako se predvia da e prijevoz do bolnice trajati due od 45 minuta, tada pacijenta treba pomou
rasklopnih nosila prebaciti s duge daske na vakuum madrac. U situaciji u kojoj nije potrebno
izvlaenje pacijenta moe se madrac staviti na dasku.
Ako se vrijeme prijevoza neoekivano produi na vie od 45 minuta, tada nije primjereno gubiti
vrijeme na prebacivanje pacijenta na vakuum madrac. Nastaviti s vonjom i osoblje odjela hitne
medicine obavijestiti koliko je vremena pacijent proboravio na dasci.
183
Ako je prisutna oita ozljeda lene modine koja izaziva paralizu, tada je korist od primjene daske
ispod lea ograniena zbog vrlo visokog rizika od dekubitusa. U takvim okolnostima prednost ima
primjena vakuum madraca. Meutim, kako su kod polovine sluajeva ozljeda kraljenice prisutne
i druge ozbiljne ozljede, treba izbjegavati svako nepotrebno odugovlaenje na mjestu dogaaja ili
tijekom prijevoza.
U BOLNICI
Uz uobiajene podatke koje treba dati osoblju odjela hitne medicine kod predaje pacijenta, vano
je izvijestiti ih i o trajanju imobilizacije.
Kljune toke Trauma kraljenice
imobilizirati kraljenicu dok nije iskljuena ozljeda
imobilizirati kraljenicu kod svih rtava traume koje su bez svijesti
ako se imobilizira vrat, tada je takoer potrebno imobilizirati torakalnu i lumbalnu
kraljenicu
standardna imobilizacija izvodi se pomou ovratnika, bonih stabilizatora glave, remena i duge daske ili koritenjem vakuum madraca
aspiracija nakon povraanja, dekubitus i povien intrakranijalni tlak glavne su komplikacije imobilizacije
184
LITERATURA
1.
Barkana Y, Stein M, Scope A i sur. Prehospital stabilization of the cervical spine for penetrating
injuries of the neck is it necessary? Injury 2000;31:305-9.
2.
Black CA, Buderer NMF, Blaylock B, Hogan BJ. Comparative study of risk factors for skin breakdown
with cervical orthotic devices. J Trauma Nurs 1998;5:62-6.
3.
Bracken MB. Methylprednisolone and acute spinal cord injury: an update of the randomized
evidence. Spine 2001;15Suppl 24:S47-S54.
4.
Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury: the Cochrane Database of Systematic Reviews,
2002:CD001046.
5.
Browne GJ, Lam LT, Barker RA. The usefulness of a modified adult protocol for the clearance of
paediatric cervical spine injury in the emergency department. Emerg Med Australas 2003;15:133-42.
6.
Butman AM, Schelble DT, Vomacka RW. The relevance of the occult cervical spine controversy and
mechanism of injury to pre-hospital protocols: a review of the issues and literature. Prehosp Disaster
Med 1996;11:228-33.
7.
Chan D, Goldberg R, Tascone A, Harmon S, Chan L. The effect of spinal immobilization on healthy
volunteers. Ann Emerg Med 1994;23:48-51.
8.
Chan D, Goldberg RM, Mason J, Chan L. Blackboard versus mattress splint immobilization: a
comparison of symptoms generated. J Emerg Med 1996;14:293-8.
9.
Chandler DR, Nemejc C, Adkins RH, Waters RL. Emergency cervical-spine immobilization. Ann Emerg
Med 1992;21:1185-8.
10. Cooke MW. Use of the spinal board within the accident and emergency department. Emerg Med J
1998;15:108-9.
11. Cordell WH, Hollingsworth JC, Olinger ML, Stroman SJ, Nelson DR. Pain and tissue-interface
pressures during spine-board immobilization. Ann Emerg Med 1995;26:31-6.
12. Craig GR, Nielsen MS. Rigid cervical collars and intracranial pressure. Intensive Care Med
1991;17:504-5.
13. Curran C, Dietrich AM, Bowman MJ, Ginn-Pease ME, King DR, Kosnik E. Pediatric cervical-spine
immobilization: achieving neutral position? J Trauma Injury Infect Crit Care 1995;39:729-32.
14. De Lorenzo RA. A review of spinal immobilization techniques. J Emerg Med 1996;14:603-13.
15. Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury 1996;27:647-9.
16. Dodd FM, Simon E, McKeown D, Patrick MR. The effect of a cervical collar on the tidal volume of
anaesthetised adult patients. Anaesthesia 1995;50:961-3.
17. Domeier RM, Evans RW, Swor RA i sur. The reliability of pre-hospital clinical evaluation for potential
spinal injury is not affected by the mechanism of injury. Prehosp Emerg Care 1999;3:332-7.
18. Domeier RM, Swor RA, Evans RW i sur. Multicenter prospective validation of pre-hospital clinical
spinal clearance criteria. J Trauma 2002;53:744-50.
19. Ferguson J, Mardel SN, Beattie TF, Wytch R. Cervical collars a potential risk to the head-injured
patient. Injury 1993;24:454-6.
20. Graziano AF, Scheidel EA, Cline JR, Baer LJ. A radiographic comparison of pre-hospital cervical
immobilization methods. Ann Emerg Med 1987;16:1127-31.
21. Hamilton RS, Pons PT. The efficacy and comfort of full-body vacuum splints for cervical-spine
immobilization. J Emerg Med 1996;14:553-9.
22. Hendey GW, Wolfson AB, Mower WR, Hoffman JR. National Emergency X-Radiography Utilization
Study Group. Spinal cord injury without radiographic abnormality: results of the National
Emergency X-Radiography Utilization Study in Blunt Cervical Trauma. J Trauma Injury Infect Crit
Care 2002;53:1-4.
23. Hewitt S. Skin necrosis caused by a semi-rigid cervical collar in a ventilated patient with multiple
injuries. Injury 1994;25:323-4.
24. Holmes JF, Panacek EA, Miller PQ, Lapidis AD, Mower WR. Prospective evaluation of criteria for
obtaining thoracolumbar radiographs in trauma patients. J Emerg Med 2003;24:1-7.
25. Houghton DJ. Dysphagia caused by a hard cervical collar. Br J Neurosurg 1996;10:501-2.
26. Howell MA, Guly HR. A comparison of glucagon and glucose in pre-hospital hypoglycaemia. J Accid
Emerg Med 1997;14:30-2.
27. Howell JM, Burrow R, Dumontier C, Hillyard A. A practical radiographic comparison of short board
technique and Kendrick extrication device. Ann Emerg Med 1989;18:943-6.
28. Huerta C, Griffith R, Joyce SM. Cervical spine stabilization in pediatric patients: evaluation of current
techniques. Ann Emerg Med 1987;16:1121-6.
29. Hunt K, Hallworth S, Smith M. The effects of rigid collar placement on intracranial and cerebral
perfusion pressures. Anaesthesia 2001;56:511-3.
30. Jones L, Bagnall A. Spinal injuries centres (SICs) for acute traumatic spinal cord injury: the Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2004:CD004442.pub.2. DOI: 10.1002/14651858.
31. Kaups KL, Davis JW. Patients with gunshot wounds to the head do not require cervical spine
immobilization and evaluation. J Trauma Injury Infect Crit Care 1998;44:865-7.
32. Kennedy F, Gonzalez P, Dang C, Fleming A, Sterling-Scott R. The Glasgow Coma Scale and prognosis
in gunshot wounds to the brain. J Trauma 1993;35:75-7.
33. Kolb JC, Summers RL, GAlli RL. Cervical collar induced changes in intracranial pressure. Am J Emerg
Med 1999;17:135-7.
34. Kwan I, Bunn F, Roberts I. WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Spinal immobilisation
185
for trauma patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001:CD002803. DOI:
10.1002/14651858.
35. Liew SC, Hill DA. Complication of hard cervical collars in multi-trauma patients. Aust N Z J Surg
1994;64:139-40.
36. Lovell ME, Evans JH. A comparison of the spinal board and the vacuum stretcher, spinal stability and
interface pressure. Injury 1994;25:179-80.
37. Manix T. The tying game. How effective are body-to-board strapping techniques? JEMS 1995;20:4450.
38. McCabe JB, Nolan DJ. Comparison of the effectiveness of different cervical immobilization collars.
Ann Emerg Med 1986;15:93-6.
39. McGuire RA, Neville S, Green BA, Watts C. Spinal instability and the log-rolling maneuver. J Trauma
1987;27:525-31.
40. Muhr MD, Seabrook DL, Wittwer LK. Paramedic use of a spinal injury clearance algorithm reduces
spinal immobilization in the out-of-hospital setting. Prehosp Emerg Care 1999;3:1-6.
186
41. Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR, Hoffman JR, Larmon B, Ablon W. Efficacy of cervical spine
immobilization methods. J Trauma 1983;23:461-5.
42. Raphael JH, Chotai R. Effects of the cervical collar on cerebrospinal fluid pressure. Anaesthesia
1994;49:437-9.
Med J 2002;19:494-8.
44. Sahni R, Menegazzi JJ, Mosesso VNJ. Paramedic evaluation of clinical indicators of cervical spinal
injury. Prehosp Emerg Care 1997;1:16-8.
45. Salomone JK, Pons PT,ur. Pre-Hospital Trauma Life Support Course.7 izd. St.Louis:Mosby;2011.
46. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL i sur. The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and
Stable Trauma Patients. JAMA 2001;286:1841-8.
47. Stroh G, Braude D. Can an out-of-hospital cervical spine clearance protocol identify all patients with
injuries? An argument for selective immobilization. Ann Emerg Med 2001;37:609-15.
48. Short DJ, El Masry WS, Jones PW. High dose methylprednisolone in the management of acute spinal
cord injury a systematic review from a clinical perspective. Spinal Cord 2000;38:273-86.
49. Slack SE, Clancy MJ. Clearing the cervical spine of paediatric trauma patients. Emerg Med J
2004;21:189-93.
50. Totten VY, Sugarman DB. Respiratory effects of spinal immobilization. Prehosp Emerg Care
1999;3:347-52.
52. Walton R, DeSalvo JF, Ernst AA, Shahane A. Padded vs unpadded spine board for cervical spine
immobilization. Acad Emerg Med 1995;2:725-8.
DODATAK 1. Algoritam za imobilizaciju
IMOBILIZIRATI
187
TRAUMA PRSNOG KOA

UVOD
Trauma prsnog koa jedan je od najeih uzroka smrti zbog traume i iznosi oko 25%.
Usprkos vrlo visokom postotku ozbiljnih ozljeda prsnog koa velika veina ovih pacijenata moe
se zbrinuti u bolnici drenaom prsnog koa, dok ih samo 10%-15% zahtijeva kirurku intervenciju.
Na terenu najei problem udruen s ozljedom prsnog koa je hipoksija, bilo zbog poremeene
ventilacije ili sekundarne hipovolemije uzrokovane masivnim krvarenjem u prsni ko (hemotoraks)
ili zbog veeg oteenja krvne ile (npr. prsnue torakalne aorte).
188
ANAMNEZA
Mehanizam nastanka ozljede vana je vodilja koja ukazuje na vjerojatnost znaajnije ozljede prsnog
koa. Ozljede stijenke prsnog koa obino nastaju zbog izravnog kontakta, primjerice, proboj
krhotine u srazu motornih vozila ili tupa trauma stijenke prsnog koa zbog izravnog udarca. U ovu
kategoriju spadaju ozljede naneene sigurnosnim pojasom u vozilu koje mogu uzrokovati prijelome
kljune kosti, prsne kosti i rebara.
Ako je sila dovoljno jaka, deformitet i oteenje struktura stijenke prsnog koa mogu uzrokovati
razderotine i kontuzije plua i drugih struktura koje se nalaze ispod njih. To moe stvoriti kombinaciju
bolova pri disanju (pleuritina bol) i ozljede plua, to oboje znaajno smanjuje mogunost
odgovarajue ventilacije. Ova kombinacije je est uzrok hipoksije.
Tupa trauma prsne kosti moe izazvati kontuziju srca, to moe dovesti do poremeaja sranog
ritma.
Probojna trauma moe otetiti srce, plua i velike krvne ile, izolirano ili u kombinaciji. Probojne
rane gornjeg dijela trbuha i vrata mogu, takoer, uzrokovati ozljede unutar prsnog koa,
daleko od ulazne rane i obrnuto, probojne rane prsnoga koa mogu isto tako ukljuivati ozljede
jetre, bubrega i slezene.
Hemotoraks i pneumotoraks mogu dovesti do poremeaja funkcije plua. Kod probojnih, ali i tupih
ozljeda krv moe istjecati u neelastinu okolnu perikardijalnu ovojnicu i poveavati tlak do te mjere
da srce vie ne bude sposobno iznova pumpati krv u cirkulaciju tamponada srca. Ozljeda zbog
brze deceleracije moe izazvati trgajue sile dovoljne da dovedu do prsnua velikih krvnih ila.
ivotno ugroavajue ozljede prsnoga koa su one koje za posljedicu imaju tenzijski pneumotoraks,
nekontrolirano krvarenje u prsnu upljinu (hemotoraks), nestabilni prsni ko, tamponadu srca i otvorene rane prsnog koa.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
Treba procijeniti dostatnost disanja:
- brzina i volumen disanja
- jednakost ulaska zraka
Prema kriterijima smjernice za hitna stanja u traumi procijeniti je li za pacijenta VRIJEME PRESUDNO
Ako je za pacijenta VRIJEME PRESUDNO, treba zbrinuti ABC te pacijenta prevesti u bolnicu, uz
obavjetavanje bolnice o dolasku pacijenta. Na putu do bolnice nastaviti zbrinjavanje pacijenta
(vidi dolje).
Kod pacijenta za kojega VRIJEME NIJE PRESUDNO treba provesti podrobniju procjenu i krai drugi
pregled.
POSTUPAK
Treba slijediti smjernicu za hitna stanja u traumi, vodei rauna o sljedeem:
osigurati ABCD i razmotriti primjenu imobilizacije vratne kraljenice ako je indicirana (vidi
smjernicu za traumu vrata i lea)
NAPOMENA: Potreban je oprez, jer svaka ventilacija pozitivnog tlaka moe poveati razmjer
pneumotoraksa.
otvoriti iv. put
Terapija tekuinom
traumatiziranih bolesnika. U okolnostima kao to je penetrantna ozljeda prsnog koa ili trauma u
predjelu trbuha preivljavanje se pogorava uz rutinsku primjenu iv. tekuina.
vitalnih organa.
Ako postoji vidljivi vanjski gubitak krvi vee od 500 ml, treba zapoeti nadomjetanje tekuine
bolusom kristaloida od 250 ml.
tekuine.
ako su prisutni drugi znaci poremeaja funkcije ciljnih organa (npr. promijenjeno psihiko stanje,
aritmije).
Nakon svakog bolusa tekuine, a prije daljnjeg davanja tekuine, potrebno je ponovno procijeniti vitalne znakove.
Osobito treba paziti na sljedee:
otvorene rane pokriti Ashermanovim pokrovom za prsa ili prijanjajuom nepropusnom
oblogom uvrenom na tri od etiri strane kako bi zrak mogao izii van
provjeriti je li prisutno neto od nie navedenog (za procjenu i zbrinjavanje ovih stanja vidi
Dodatak 1.):
- tenzijski pneumotoraks
- nestabilni prsni ko
- subkutani emfizem
- tamponada srca
ubodene predmete, npr. no, treba OSTAVITI NA MJESTU, jer e se odstraniti pod izravnom
kontrolom oka u operacijskoj dvorani. Prije prijevoza u bolnicu treba takve ubodene predmete
primjereno osigurati. Ako predmet pulsira, tada ga ne treba potpuno imobilizirati, nego ga
ostaviti da moe pulsirati
postaviti pacijenta u prikladan transportni poloaj
189
Analgezija
Bolove treba primjereno zbrinuti (vidi smjernice za lijeenje boli) vodei rauna o hemodinamskom
stanju pacijenta.
Kljune toke Trauma prsnog koa

ozljeda prsnog koa esto je udruena s hipoksijom zbog poremeene ventilacije ili
sekundarnom hipovolemijom zbog masivnog krvarenja u prsni ko (hemotoraks) ili veeg
oteenja krvne ile
kapnometrijom/kapnografijom nadzirati parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju
izdisaja
mehanizam ozljeivanja vana je vodilja koja ukazuje na vjerojatnost znaajne ozljede prsnog koa
tupa trauma sternuma moe izazvati kontuziju miokarda, to pak moe rezultirati
poremeajima sranog ritma
ubodene predmete treba primjereno osigurati; ako predmet pulsira, tada ga se ne smije
potpuno imobilizirati, nego dopustiti da pulsira
190
LITERATURA
1.
Bickell WH, Wall MJJ, Pepe PE i sur. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive
patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-9.
2.
De Guzman E, Shankar MN, Mattox KL. Limited volume resuscitation in penetrating

thoracoabdominal trauma. AACN Clinical Issues 1999;10:61-8.
3.
Pepe PE, Mosesso VNJ, Falk JL. Prehospital fluid resuscitation of the patient with major trauma.
Prehosp Emerg Care 2002;6:81-91.
4.
Med J 2002;19:494-8.
5.
Stern SA. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Curr
Opin Crit Care 2001;7:422-30.
6.
intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess 2000; 4:1-57.
DODATAK 1.
TENZIJSKI PNEUMOTORAKS
Ovo je hitno stanje koje moe zahtijevati neposredno djelovanje na samom mjestu dogaaja ili
na putu do bolnice. Tenzijski pneumotoraks nastaje kada prilikom udisaja zrak ulazi u pleuralno
podruje, ali ne moe izai prilikom izdisaja. Na taj nain se nakuplja sve vie zraka u pleuralnoj
upljini, taj dio plua kolabira i stvara sve vei pritisak na srce i velike krvne ile te se medijastinum
pomie na suprotnu stranu od pneumotoraksa. Kaljanje i vikanje moe pogorati situaciju. Dolazi
do oteanog punjenja desne klijetke, pogoranja ventilacije i nastanka opstruktivnog oka.
Procjena tenzijskog pneumotoraksa
tenzijski pneumotoraks se uglavnom povezuje s probojnom traumom, ali moe nastati i
spontano nakon tupe ozljede prsnoga koa.
Oituje se progresivnim nedostatkom zraka i oteanim disanjem (brzina disanja esto >30
udisaja u minuti)
prsni ko na zahvaenoj strani vrlo slabo pomie ili se uope ne pomie, a moe izgledati proiren.
Ulaz zraka uvelike je smanjen ili odsutan na zahvaenoj strani i u odsutnosti oka vratne vene
mogu biti proirene. Kasnije se traheja i vrak srca mogu pomaknuti na suprotnu stranu od
pneumotoraksa i moe nastupiti cijanoza. Ponekad e pacijent pokazivati samo tekoe s disanjem koje se brzo pogoravaju
pacijent moe imati kliniku sliku oka kao rezultat smanjenog sranog minutnog volumena
tenzijski pneumotoraks se u izvanbolnikim uvjetima ee vidi kod pacijenata s ozljedom
prsnog koa kod kojih se primjenjuje umjetno disanje.
Upuhivanje oksigeniranog zraka u plua pod pozitivnim tlakom progresivno e proiriti manji
i vjerojatno dotad neotkriveni jednostavan pneumotoraks u tenzijski pneumotoraks. Potrebno
je nekoliko minuta od poetka umjetnog disanja dok se ne primijeti da se samoirei balon sve
tee stie, odnosno dok se ne oglasi alarm ventilatora. U tom sluaju treba procijeniti disanje i
postaviti dijagnozu
Postupak
Kod tenzijskog pneumotoraksa treba brzo napraviti dekompresiju torakocentezom pomou igle
nakon ega treba ponovno procijeniti disanje.
OSTALE OZLJEDE PRSNOGA KOA
Nestabilni prsni ko
Manji pomini segmenti mogu ostati neotkriveni. Meutim, vei pomini segmenti mogu znatno
poremetiti ventilaciju. Bol se moe ublaiti i ventilacija poboljati postavljanjem udlage u obliku
jastuia ili se moe podloiti ruka kako bi poduprla i imobilizirala pomini segment. Tradicionalno
se takvog pacijenta kod prijevoza okretalo na zahvaenu stranu, ali to se NE MOE postii na dugoj
dasci. Kod pacijenta koji lei na dasci pomini segment se moe imobilizirati postavljajui ruku kao
udlagu, kako je gore opisano. Treba obratiti pozornost da imobilizacija pominog segmenta dodatno ne pogora ventilaciju onemoguavanjem irenja prsnog koa.
Subkutani emfizem
U ovom stanju otie stijenka prsnoga koa, vrat i lice, uz pucketanje pod prstima kada se pritisne
koa. To ukazuje na istjecanje zraka iz unutranjosti prsnoga koa, bilo zbog pneumotoraksa ili zbog
prsnua veeg dinog puta (bronha, larinksa).
Ovo stanje ne zahtijeva nikakvo posebno zbrinjavanje (osim ako ne zatvara dine putove), ali
ukazuje na potencijalno OZBILJNU osnovnu traumu prsnoga koa. Ako je veih razmjera, dovodi
do oticanja cijelog tijela. Ako se stanje pacijenta s veim subkutanim emfizemom i dalje pogorava,
treba provjeriti nije li se moda razvio i tenzijski pneumotoraks.
191
192
Tamponada srca
Srce je zatvoreno u vrstu, neelastinu ovojnicu, perikard.
Ako penetrantna rana ozlijedi srce, krv moe pod tlakom otjecati u perikardijalni prostor. Kako
se perikard ne moe iriti, istjecanje samo 20-30 ml krvi moe uzrokovati kompresiju srca, to e
smanjiti minutni volumen. Daljnja kompresija odnosno smanjivanje minutnog volumena dovodi
do sranog zastoja.
Znakovi oka uz tupu ili ee probojnu ozljedu prsnog koa, mogu biti jedini poetni znakovi
tamponade srca. Treba znati da ubodne rane u gornjem predjelu trbuha i stranjeg dijela prsnog
koa mogu prodrijeti do srca.
Ostali znaci ukljuuju proirene vratne vene i mukle srane tonove pri auskultaciji (zvukove umanjuje
sloj krvi izmeu srca i stijenke prsnoga koa). Srce se ne moe puniti zbog tlaka u perikardu zbog
ega vratne vene postaju distendirane.
Perikardiocenteza se ne preporua, jer je rijetko kada uspjena, ima znaajne komplikacije i odgaa
konanu skrb.
Pacijent e umrijeti ako doe do nepotrebnog odgaanja prijevoza u bolnicu. Ako se sumnja na
tamponadu srca, pacijenta treba smjesta prevesti u bolnicu uz zbrinjavanje ABC i obavijestiti bolnici
o dolasku pacijenta.
DODATNE INFORMACIJE
Produeno zbrinjavanje prije prijevoza NIJE indicirano ako se sumnja na znaajnu ozljedu
prsnog koa. Pacijente s probojnom traumom, osobito tamo gdje se sumnja na ozljedu plua ili
srca, treba smjesta prevesti u bolnicu.
Zbrinjavanje dinih putova, oksigenaciju, umjetno disanje prema potrebi i kontrolu vanjskog krvarenja treba primijeniti u kritinim sluajevima traume prsnog koa, osobito kod probojnih ozljeda.
Svaka ubodna rana ili rana naneena vatrenim orujem u predjelu prsnog koa, trbuha ili lea moe
ozlijediti srce.
Masivni hemotoraks esto se manifestira kao ok uz tekoe disanja i smanjeni ulaz zraka u donji dio
prsnog koa na zahvaenoj strani. Teka dispneja (zaduha) je rijetko prisutna. Ove pacijente treba
zbrinjavati kao one kod kojih je VRIJEME PRESUDNO.
Pacijenti sa znaajnom traumom prsnog koa mogu inzistirati na tome da sjede uspravno, naroito
pacijenti s ozljedom oita koji mogu imati teku zaduhu u leeem poloaju. U takvom sluaju treba
odluiti je li pacijenta bolje zbrinjavati u sjedeem poloaju ili e se nastaviti s imobilizacijom na
dugoj dasci.
U rijetkom sluaju ozljede vatrenim orujem zatitni prsluk (policija, zatitari) moe doista zatititi
od probojne ozljede, ali hitac moe uzrokovati ozbiljnu tupu traumu (npr. kontuziju plua) prsnog
koa. TAKVE OZLJEDE NIKAD SE NE SMIJU PODCIJENITI.
Postoji povezanost ozljede stijenke prsnoga koa i ozljede torakalne kraljenice potrebna je
visoka doze sumnje i opreza.
TRAUMA ZDJELICE
UVOD
Teke ozljede zdjelice uglavnom se susreu kod prijenosa velike energije na pacijenta, kao to je
to sluaj kod sraza motornih vozila, kod nesrea u kojima stradaju pjeaci, pri padu s visine te kod
ozljeda zbog prignjeenja (crush).
Lake ozljede zdjelice mogu nastati zbog prijenosa male energije na pacijenta, poglavito kod osoba
starije ivotne dobi (kao to je obian pad), kod bolesnika s degenerativnim bolestima kostiju ili onih
koji primaju radioterapiju, pretilih osoba te rijetko kao izravna posljedica konvulzija.
Veina ozljeda zdjelice ne dovode do veeg pucanja zdjelinog prstena, ali zato ukljuuju prijelome
pubinog ogranka ili acetabuluma. Izgled ovih ozljeda vrlo je slian prijelomima vrata femura, zato
za zbrinjavanje manje tekih ozljeda zdjelice vidi smjernicu za traumu ekstremiteta.
TEINA I ISHOD
Teki prijelomi zdjelice mogu biti pogubni i esto su udrueni s brojnim komplikacijama koje
zahtijevaju opsenu rehabilitaciju. Smrt kod traume zdjelice esto nastupa kao rezultat udruenih
ozljeda i komplikacija, a ne zbog same ozljede zdjelice.
Krvarenje je uzrok smrti u 40% svih rtava traume zdjelice i vodei je uzrok smrti (60% svih smrtnih
sluajeva) kod nestabilnog prijeloma zdjelice. Krvarenje je obino retroperitonealno, a volumen
gubitka krvi korelira sa stupnjem i vrstom prijeloma zdjelice.
Klasifikacija ozljede
Kao kod drugih prijeloma, tako se i prijelomi zdjelice mogu klasificirati kao otvoreni ili zatvoreni,
a korisno je i dalje ih opisati kao hemodinamski stabilne ili nestabilne. Kod pacijenata koji su
hemodinamski nestabilni vei je rizik od smrti i znatno e im koristiti prikladno obavjetavanje
bolnice o dolasku takvog pacijenta.
Lom zdjelinog prstena (utvrenog u bolnici metodom slikovnog prikazivanja) moe se dalje
podijeliti u etiri skupine prema mehanizmu ozljeivanja: anteroposteriorna kompresija, lateralna
kompresija, vertikalna trgajua sila i kombinirana mehanika ozljeda, tj. kombinacija gore
navedenih skupina.
Vaskularna ozljeda
Najee su ozlijeene iliolumbalne arterije, gornja glutealna i unutarnja pudendalna zato jer se
nalaze uz kost, sakro-ilijakalni zglob i donje ligamente zdjelice. Nakon prijeloma zdjelice krvarenje
iz venskog sustava ee je od arterijskog krvarenja, jer su stijenke vena krhkije od arterijskih.
Krv se moe nakupljati u retroperitonealnom prostoru, hemostaza moe spontano nastupiti kod
zatvorenih prijeloma, osobito ako nema istodobnog arterijskog krvarenja.
Ostale ozljede
Incidencija urogenitalnih ozljeda kree se od 23% do 57%. Najee su ozljede uretre i vagine.
Laceracije vagine nastaju zbog prodora djelia kosti ili zbog neizravnih sila iz dijastaze pubine
simfize. Ozljede vrata maternice, maternice i jajnika su rijetke. Prsnue mokranog mjehura nastaje
u nekih 10% prijeloma zdjelice.
Incidencija ozljede rektuma kree se od 17% do 64%, ovisno o vrsti prijeloma. Ukljetenje crijeva
je rijetko.
Ozljeda zdjelice esto je udruena s istodobnom intratorakalnom i intraabdominalnom ozljedom.
PROCJENA
procijeniti ABCDE
193
194
Procijeniti je li za pacijenta VRIJEME PRESUDNO prema kriterijima smjernice za hitna stanja u

traumi. Ako je za pacijenta VRIJEME PRESUDNO, tada treba zbrinuti ABC, stabilizirati zdjelicu na
mjestu dogaaja i pacijenta hitno prevesti u bolnicu. Bolnici treba poslati obavijest o dolasku
hitnog pacijenta. Na putu do bolnice nastaviti zbrinjavanje (vidi dolje).
Ako za pacijenta vrijeme NIJE PRESUDNO, tada treba provesti podrobnu procjenu pacijenta uz
krai drugi pregled.
Osobito paziti na sljedee
Prijelom zdjelice treba razmatrati na osnovi mehanizma nastanka ozljede.
Klinika procjena zdjelice obuhvaa provjeru fizike ozljede kao to su modrice, krvarenje, deformitet
ili oticanje zdjelice. Moe biti prisutno skraenje donjeg ekstremiteta (vidi smjernicu za traumu
ekstremiteta).
Procjena zdjelice kompresijom ili distrakcijom nije pouzdana, moe pomaknuti ugruke te pogorati
ozljedu i krvarenje pa se ne provodi.
Svakog pacijenta s relevantnim mehanizmom nastanka ozljede i istodobnom hipotenzijom TREBA
zbrinjavati kao da ima ozljedu zdjelice kod koje je vrijeme presudno, dok se ne dokae drukije.
Zdjelini prsten stabilizirati im je to mogue, jo na mjestu dogaaja, jer stabilizacija pomae u
smanjenju gubitka krvi kroz poravnanje povrina prijeloma, ime se ograniava aktivno krvarenje i
dodatno pomae u stabilizaciji ugruaka.
Okretanje u liniji (log roll) pacijenta s moguim prijelomom zdjelice treba izbjegavati, jer to moe
pogorati ozljedu zdjelice. Kad god je mogue treba za podizanje pacijenta s tla rabiti sklopiva nosila i pokrete ograniiti na nagib od 15.
POSTUPAK
Terapija kisikom
Teka ozljeda zdjelice spada u kategoriju kritinih bolesti i zahtijeva visoki protok i koncentraciju
kisika bez obzira na poetno oitanje zasienja kisikom (SpO2). Treba odravati visok protok kisika (15
litara u minuti) sve do normalizacije vitalnih znakova, potom smanjiti protok i titrirati do odravanja
zasienja krvi kisikom (SpO2) u rasponu od 94% do 98% (vidi smjernicu za kisik).
Stabilizacija zdjelice
Zasad nema dokaza koji bi ukazivali na to da je bilo koje pomagalo ili pristup za imobilizaciju zdjelice
bolji u smislu ishoda traume zdjelice. Djelotvornu stabilizaciju zdjelinog obrua treba poduzeti to
je ranije mogue, najbolje prije pomicanja pacijenta, a moe se izvesti:
primjenom odgovarajue udlage za zdjelicu
primjenom cirkumferentne potpore, ali valja paziti da ne doe do prekomjerne kompresije
Strunjaci se slau da primjena odgovarajue udlage za zdjelicu ima prednost pred tehnikama
improvizirane imobilizacije. Kod svih metoda izvodi se cirkumferentni pritisak iznad velikog
trohantera, a ne iznad ilijane kriste. Treba paziti da se zdjelicu ne uklopi izvan njezinog normalnog
anatomskog poloaja.
Kad se pomagala za imobilizaciju nepravilno uvrste, moe nastupiti dekubitus i ozljede mekih tkiva.
Terapija tekuinom
Malo je dokaza u prilog rutinske primjene iv. tekuina kod odraslih traumatiziranih pacijenata (vidi
smjernicu za hitna stanja u traumi - terapija tekuinom).
Lijeenje boli
Bolove kod pacijenta treba primjereno lijeiti (vidi smjernicu za lijeenje boli).
UPUIVANJE PACIJENTA
U bolnicu treba UVIJEK prevesti:
svakog pacijenta s hipotenzijom i moguom ozljedom zdjelice TREBA smatrati da je za ozljedu
zdjelice VRIJEME PRESUDNO dok se ne dokae drukije
svakog pacijenta s takvim mehanizmom nastanka ozljede koji je dovoljan da izazove ozljedu
zdjelice
OSOBITU POZORNOST POSVETITI KOD DJECE (vidi takoer smjernicu za traumu u djece)
prijelomi zdjelice ine 1%-3% svih prijeloma u djece, pa je incidencija nia nego u odraslih osoba
kod djece ozljede zdjelice imaju niu smrtnost od 3,6% - 5,7% svih smrti zbog traume i manji je
broj smrti koje izravno nastaju zbog krvarenja u zdjelicu
gubitak krvi vjerovatnije nastaje zbog ozljede vrstih visceralnih struktura nego zdjelice
razliiti tipovi ozljede ozljede vie sustava u 60%, vea incidencija ozljede oita
naela zbrinjavanja su ista, s iznimkom terapije tekuinom i kisikom (vidi smjernice za terapiju
tekuinom i kisikom)
kliniki pregled djece mlae od etiri godine nije pouzdan
Kljune toke Trauma zdjelice

prijelom zdjelice treba razmatrati na osnovi mehanizma nastanka ozljede
veina prijeloma zdjelice su stabilni prijelomi pubinog ogranka ili acetabuluma
za svakog pacijenta s hipotenzijom i potencijalno relevantnim mehanizmom nastanka
ozljede TREBA smatrati da ima ozljedu zdjelice za koju je VRIJEME PRESUDNO
ne smije se izvoditi bono pritiskanje ili distrakcija zdjelice
stabilizaciju zdjelice treba provesti to je ranije mogue, jo na mjestu dogaaja
primijeniti analgeziju
LITERATURA
1.
Barach E, Martin G, Tomlanovich M, Nowak R, Littleton R. Blunt pelvic trauma with urethral injury in
the female: a case report and review of the literature. J Emerg Med 1984;2:101-5.
2.
Baxter NN, Habermann EB, Tepper JE, Durham SB, Virnig BA. Risk of pelvic fractures in older women
following pelvic irradiation. JAMA 2005;294:2587-93.
3.
Ben-Menachem Y, Coldwell DM, Young JW, Burgess AR. Hemorrhage associated with pelvic
fractures: causes, diagnosis, and emergent management. AJR Am J Roentgenol 1991;157:1005-14.
4.
Bottlang M, Krieg JC, Mohr M, Simpson TS, Madey SM. Emergent management of pelvic ring
fractures with use of circumferential compression. J Bone Joint Surg American Volume 2002;84Suppl
2:S43-S47.
5.
Bottlang M, Simpson T, Sigg J, Krieg JC, Madey SM, Long WB. Noninvasive reduction of open-book
pelvic fractures by circumferential compression. J Orthop Trauma 2002;16:367-73.
6.
Boufous S, Finch C, Lord S, Close J. The increasing burden of pelvic fractures in older people, New
South Wales, Australia. Injury 2005;36:1323-9.
7.
Boulanger BR, Milzman D, Mitchell K, Rodriguez A. Body habitus as a predictor of injury pattern after
blunt trauma. J Trauma Injury Infect Crit Care 1992;33:228-32.
8.
Brenneman FD, Katyal D, Boulanger BR, Tile M, Redelmeier DA. Long-term outcomes in open pelvic
fractures. J Trauma Injury Infect Crit Care 1997;42:773-7.
195
9.
Brown JK, Jing Y, Wang S, Ehrlich PF. Patterns of severe injury in pediatric car crash victims: Crash
Injury Research Engineering Network database. J Pediatr Surg 2006;41:362-7.
10. Brunette DD, Fifield G, Ruiz E. Use of pneumatic antishock trousers in the management of pediatric
pelvic hemorrhage. Pediatr Emerg Care 1987;3:86-90.
11. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW i sur. Pelvic ring disruptions: effective classification system and
treatment protocols. J Trauma Injury Infect Crit Care 1990;30:848-56.
12. Chong KH, DeCoster T, Osler T, Robinson B. Pelvic fractures and mortality. Iowa Orthop J 1997;17:110-4.
13. Connolly B, Gerlinger T, Pitcher JD. Complete masking of a severe open-book pelvic fracture by a
pneumatic antishock garment. J Trauma Injury Infect Crit Care 1999;46:340-2.
14. Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA, Wood GW, Fabian TC. Emergent pelvic fixation in patients with
exsanguinating pelvic fractures. J Am Coll Surg 2007;204:935-9.
15. Cryer HM, Miller FB, Evers BM, Rouben LR, Seligson DL. Pelvic fracture classification: correlation with
hemorrhage. J Trauma Injury Infect Crit Care 1988;28:973-80.
196
16. Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH i sur. Pelvic fracture in multiple trauma: classification by mechanism
is key to pattern of organ injury, resuscitative requirements, and outcome. J Trauma Injury Infect Crit
Care 1989;29:981-1000.
17. Davidson BS, Simmons GT, Williamson PR, Buerk CA. Pelvic fractures associated with open perineal
wounds: a survivable injury. J Trauma Injury Infect Crit Care 1993;35:36-9.
18. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velmahos G, Chan L. Pelvic fractures: epidemiology
and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg 2002;195:1-10.
19. Demetriades D, Murray J, Martin M i sur. Pedestrians injured by automobiles: relationship of age to
injury type and severity. J Am Coll Surg 2004;199:382-7.
20. Demetriades D, Murray J, Brown C i sur. High-level falls: type and severity of injuries and survival
outcome according to age. J Trauma Injury Infect Crit Care 2005;58:342-5.
21. Duane TM, Tan BB, Golay D, Cole FJJ, Weireter LJJ, Britt LD. Blunt trauma and the role of routine
pelvic radiographs: a prospective analysis. J Trauma Injury Infect Crit Care 2002;53:463-8.
22. Dyer GSM, Vrahas MS. Review of the pathophysiology and acute management of haemorrhage in
pelvic fracture. Injury 2006;37:602-13.
23. Evers BM, Cryer HM, Miller FB. Pelvic fracture hemorrhage. Priorities in management. Arch Surg
1989;124:422-4.
24. Failinger MS, McGanity PLJ. Unstable fractures of the pelvic ring. J Bone Joint Surg American Volume
1992;74:781-91.
25. Ferrera PC, Hill DA. Good outcomes of open pelvic fractures. Injury 1999;30:187-90.
26. Fleming WH, Bowen JC. Control of hemorrhage in pelvic crush injuries. J Trauma Injury Infect Crit
Care 1973;13:567-70.
27. Fox MA, Mangiante EC, Fabian TC, Voeller GR, Kudsk KA. Pelvic fractures: an analysis of factors
affecting prehospital triage and patient outcome. South Med J 1990;83:785-8.
28. Friese G, LaMay G. Emergency stabilization of unstable pelvic fractures. Emerg Med Services
2005;34:65.
29. Gansslen A, Pohlemann T, Paul C i sur. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996;27Suppl 1:SA13-20.
30. Gonzalez RP, Fried PQ, Bukhalo M. The utility of clinical examination in screening for pelvic fractures
in blunt trauma. (see comment). J Am Coll Surg 2002;194:121-5.
31. Govender S, Sham A, Singh B. Open pelvic fractures. Injury 1990;21:373-6.
32. Grimm MR, Vrahas MS, Thomas KA. Pressure-volume characteristics of the intact and disrupted
pelvic retroperitoneum. J Trauma 1998;44:454-9.
33. Grotz MRW, Gummerson NW, Gansslen A i sur. Staged management and outcome of combined
pelvic and liver trauma. An international experience of the deadly duo. Injury 2006;37:642-51.
34. Gustavo PJ, Coimbra R, Rasslan S i sur. The role of associated injuries on outcome of blunt trauma
patients sustaining pelvic fractures. Injury 2000;31:677-82.
35. Ham SJ, Van Walsum ADP, Vierhout PAM. Predictive value of the hip flexion test for fractures of the
pelvis. Injury 1996;27:543-4.
36. Hanson PB, Milne JC, Chapman MW. Open fractures of the pelvis. Review of 43 cases. J Bone Joint
Surg British Volume 1991;73:325-9.
37. Hauschild O, Strohm PC, Culemann U i sur. Mortality in patients with pelvic fractures: results from
the German pelvic injury register. J Trauma Injury Infect Crit Care 2008;64:449-55.
38. Heath FR, Blum F, Rockwell S. Physical examination as a screening test for pelvic fractures in blunt
trauma patients. W V Med J 1997;93:267-9.
39. Heetveld MJ, Harris I, Schlaphoff G, Balogh Z, DAmours SK, Sugrue M. Hemodynamically unstable
pelvic fractures: recent care and new guidelines. World J Surg 2004;28:904-9.
40. Heetveld MJ, Harris I, Schlaphoff G, Sugrue M. Guidelines for the management of haemodynamically
unstable pelvic fracture patients. Aust N Z J Surg 2004;74:520-9.
41. Henry SM, Tornetta PR, Scalea TM. Damage control for devastating pelvic and extremity injuries.
Surg Clin North Am 1997;77:879-95.
42. Hill RM, Robinson CM, Keating JF. Fractures of the pubic rami. Epidemiology and five-year survival. J
Bone Joint Surg British Volume 2001;83:1141-4.
43. Inaba K, Sharkey PW, Stephen DJG, Redelmeier DA, Brenneman FD. The increasing incidence of
severe pelvic injury in motor vehicle collisions. Injury 2004;35:759-65.
44. Ismail N, Bellemare JF, Mollitt DL i sur. Death from pelvic fracture: children are different. J Pediatr
Surg 1996;31:82-5.
45. Jowett AJL, Bowyer GW. Pressure characteristics of pelvic binders. Injury 2007;38:118-21.
46. Junkins EP, Furnival RA, Bolte RG. The clinical presentation of pediatric pelvic fractures. Pediatr
Emerg Care 2001;17:15-8.
47. Junkins EPJ, Nelson DS, Carroll KL i sur. A prospective evaluation of the clinical presentation of
pediatric pelvic fractures. J Trauma Injury Infect Crit Care 2001;51:64-8.
48. Kaneriya PP, Schweitzer ME, Spettell C, Cohen MJ, Karasick D. The cost-effectiveness of routine pelvic
radiography in the evaluation of blunt trauma patients. Skeletal Radiol 1999;28:271-3.
49. Katsoulis E, Drakoulakis E, Giannoudis PV. Management of open pelvic fractures. Curr Orthop
2005;19:345-53.
50. Khoury G, Sfeir R, Khalifeh M, Khoury SJ, Nabbout G. Penetrating trauma to the abdominal vessels.
Cardiovasc Surg 1996;4:405-7.
51. Kimbrell BJ, Velmahos GC, Chan LS, Demetriades D. Angiographic embolization for pelvic fractures
in older patients. Arch Surg 2004;139:728-32.
52. Koury HI, Peschiera JL, Welling RE. Selective use of pelvic roentgenograms in blunt trauma patients.
J Trauma Injury Infect Crit Care 1993;34:236-7.
53. Krieg JC, Mohr M, Ellis TJ, Simpson TS, Madey SM, Bottlang M. Emergent stabilization of pelvic ring
injuries by controlled circumferential compression: a clinical trial. J Trauma Injury Infect Crit Care
2005;59:659-64.
197
54. Krieg JC, Mohr M, Mirza AJ, Bottlang M. Pelvic circumferential compression in the presence of softtissue injuries: a case report. J Trauma Injury Infect Crit Care 2005;59:470-2.
55. Lee C, Porter K. The prehospital management of pelvic fractures. Emerg Med J 2007;24:130-3.
56. Lunt HR. Entrapment of bowel within fractures of the pelvis. Injury 1970;2:121-6.
57. MacLeod M, Powell JN. Evaluation of pelvic fractures clinical and radiologic. Orthop Clin North
Am 1997;28:299-319.
58. Malangoni MA, Miller FB, Cryer HM, Mullins RJ, Richardson JD. The management of penetrating
pelvic trauma. Am Surg 1990;56:61-5.
59. Melamed E, Blumenfeld A, Kalmovich B, Kosashvili Y, Lin G, Israel Defense Forces Medical Corps
Consensus Group on Prehospital Care of Orthopedic Injuries. Prehospital care of orthopedic injuries.
Prehosp Disaster Med 2007;22:22-5.
60. Moreno C, Moore EE, Rosenberger A, Cleveland HC. Hemorrhage associated with major pelvic
fracture: a multispecialty challenge. J Trauma Injury Infect Crit Care 1986;26:987-94.
198
61. Moss MC, Bircher MD. Volume changes within the true pelvis during disruption of the pelvic ring
where does the haemorrhage go? Injury 1996;27Suppl 1:S-A21-3.
62. Mucha PJ, Farnell MB. Analysis of pelvic fracture management. J Trauma Injury Infect Crit Care
1984;24:379-86.
63. Nunn T, Cosker TDA, Bose D, Pallister I. Immediate application of improvised pelvic binder as first
step in extended resuscitation from life-threatening hypovolemic shock in conscious patients with
unstable pelvic injuries. Injury 2007;38:125-8.
64. OBrien DP, Luchette FA, Pereira SJ i sur. Pelvic fracture in the elderly is associated with increased
mortality. Surgery 2002;132:710-4.
65. Perry JFJ. Pelvic open fractures. Clin Orthop Rel Res 1980;151:41-5.
66. Poole GV, Ward EF, Muakkassa FF, Hsu HS, Griswold JA, Rhodes RS. Pelvic fracture from major blunt
trauma. Outcome is determined by associated injuries. Ann Surg 1991;213:532-8.
67. Poole GV, Ward EF. Causes of mortality in patients with pelvic fractures. Orthopedics 1994;17:691-6.
68. Reiff DA, McGwin GJ, Metzger J, Windham ST, Doss M, Rue LW. Identifying injuries and motor vehicle
collision characteristics that together are suggestive of diaphragmatic rupture. J Trauma Injury
Infect Crit Care 2002;53:1139-45.
69. Richardson JD, Harty J, Amin M, Flint LM. Open pelvic fractures. J Trauma Injury Infect Crit Care
1982;22:533-8.
70. Rothenberger DA, Fischer RP, Perry JFJ. Major vascular injuries secondary to pelvic fractures: an
unsolved clinical problem. Am J Surg 1978;136:660-2.
71. Routt MLJ, Simonian PT, Swiontkowski MF. Stabilization of pelvic ring disruptions. Orthop Clin
North Am 1997;28:369-88.
72. Rowe SA, Sochor MS, Staples KS, Wahl WL, Wang SC. Pelvic ring fractures: implications of vehicle
design, crash type, and occupant characteristics. Surgery 2004;136:842-7.
73. Salomone JP, Ustin JS, McSwain NEJ, Feliciano DV. Opinions of trauma practitioners regarding
prehospital interventions for critically injured patients. J Trauma Injury Infect Crit Care 2005;58:509-15.
74. Salvino CK, Esposito TJ, Smith D i sur. Routine pelvic x-ray studies in awake blunt trauma patients: a
sensible policy? J Trauma Injury Infect Crit Care 1992;33:413-6.
75. Sandler CM, Hall JT, Rodriguez MB, Corriere JNJ. Bladder injury in blunt pelvic trauma. Radiology
1986;158:633-8.
76. Sauerland S, Bouillon B, Rixen D, Raum MR, Koy T, Neugebauer EAM. The reliability of clinical
examination in detecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a meta-analysis. Arch Orthop
Trauma Surg 2004;124:123-8.
77. Scurr JH, Cutting P. Tight jeans as a compression garment after major trauma. Br Med J Clin Res Ed
1984;288:828.
78. Siegel JH, Mason-Gonzalez S, Dischinger P i sur. Safety belt restraints and compartment intrusions
in frontal and lateral motor vehicle crashes: mechanisms of injuries, complications, and acute care
costs. J Trauma Injury Infect Crit Care 1993;34:736-58.
79. Silber JS, Flynn JM, Koffler KM, Dormans JP, Drummond DS. Analysis of the cause, classification, and
associated injuries of 166 consecutive pediatric pelvic fractures. J Pediatr Orthop 2001;21:446-50.
80. Simpson T, Krieg JC, Heuer F, Bottlang M. Stabilization of pelvic ring disruptions with a circumferential
sheet. J Trauma Injury Infect Crit Care 2002;52:158-61.
81. Sinnott R, Rhodes M, Brader A. Open pelvic fracture: an injury for trauma centers. Am J Surg
1992;163:283-7.
82. Smith RJ. Avulsion of the nongravid uterus due to pelvic fracture. South Med J 1989;82:70-3.
83. Sriussadaporn S. Abdominopelvic vascular injuries. J Med Assoc Thai 2000;83:13-20.
84. Stein DM, OConnor JV, Kufera JA i sur. Risk factors associated with pelvic fractures sustained in
motor vehicle collisions involving newer vehicles. J Trauma Injury Infect Crit Care 2006;61:21-30.
85. Tarman GJ, Kaplan GW, Lerman SL, McAleer IM, Losasso BE. Lower genitourinary injury and pelvic
fractures in pediatric patients. Urology 2002;59:123-6.
86. Tien IY, Dufel SE. Does ethanol affect the reliability of pelvic bone examination in blunt trauma? Ann
Emerg Med 2000;36:451-5.
87. Vermeulen B, Peter R, Hoffmeyer P i sur. Prehospital stabilization of pelvic dislocations: a new strap
belt to provide temporary hemodynamic stabilization. Swiss Surg 1999;5:43-6.
88. Waikakul S, Harnroongroj T, Vanadurongwan V. Immediate stabilization of unstable pelvic fractures
versus delayed stabilization. J Med Assoc Thai 1999;82:637-42.
89. Waydhas C, Nast-Kolb D, Ruchholtz S. Pelvic ring fractures: utility of clinical examination in patients
with impaired consciousness or tracheal intubation. Eur J Trauma Emerg Surg 2007;33:170-5.
90. Wubben RC. Mortality rate of pelvic fracture patients. Wis Med J 1996;95:702-4.
91. Yugueros P, Sarmiento JM, Garcia AF i sur. Unnecessary use of pelvic x-ray in blunt trauma. J Trauma
Injury Infect Crit Care 1995;39:722-5.
199
OPEKLINE
200
UVOD
Opekline nastaju u razliitim nesreama i mogu biti udruene s drugim ozljedama ili prethodno
postojeim medicinskim poremeajima. Opekline uzrokovane parom ili tekuinom, plamenom ili
toplinske opekline, kemijske i elektrine opekline stvaraju razliite ozljede, dok udisanje dima ili
toksinih kemikalija iz vatre mogu uzrokovati ozbiljne komplikacije.
Mnogi sluajevi opeklina su udrueni s ozljedama nastalim zbog pada s visine kod poara ili s
ozljedama zadobivenim u prometnim nesreama kada se vozilo zapali nakon sraza.
Eksplozije esto izazivaju opekline zbog trenutne izloenosti vrlo visokoj toplini bljeska, kao i druge
teke ozljede zbog djelovanja udarnog vala ili leteih estica.
Udisanje prezagrijanog dima, pare ili plinova iz vatre dovodi do edema dinih putova i opstrukcije
disanja. To je osobito vano kod djece, jer je poznato kako ak i udisanje pare iz posude na tednjaku
izaziva brzu i smrtonosnu opstrukciju dinih putova.
Prethodna dugotrajna bolest, naroito kronini bronhitis i emfizem, ozbiljno e pogorati ishod
opeklina dinih putova.
Opeklinama moe prethoditi neko medicinsko stanje koje moe uzrokovati akutni hemodinamski
poremeaj (npr. bolesnik starije ivotne dobi s modanim udarom koji se onesvijesti uz radijator).
Opekline mogu biti vrlo bolne i lijeenje boli je veoma vano (vidi smjernicu za lijeenje boli).
PROCJENA
paziti na svoju sigurnost, sigurnost pacijenta i mjesta dogaaja
zaustaviti proces nastanka opeklina
procijeniti ABCDE
Naroito procijeniti sljedee:
dine putove zbog znakova opeklina ukljuujui:
- au u nosnoj i usnoj upljini
- kaalj i promuklost
- iskaljavanje crnog sputuma
- oteano gutanje i disanje
- mjehuri oko usta i jezika
- izgorena kosa, obrve ili dlaice na licu
brzinu, dubinu i mogue tekoe s disanjem
- kod otrovanja ugljinim monoksidom prikazana saturacija krvi kisikom moe biti lano dobra
jer pulsni oksimetar ne razlikuje karboksihemoglobin od hemoglobina
procijeniti postoje li kod pacijenta obiljeja za koja je VRIJEME PRESUDNO to moe ukljuivati
sljedee:
- poremeaji ABCD-a
- znakovi opekline dinih putova, aa ili edem oko usta i nosa
- anamneza udisanja vrueg zraka ili plina; ovi pacijenti mogu na poetku izgledati dobro, ali im
se stanje moe vrlo brzo pogorati
- znakovi cirkumferentne opekline prsnog koa, vrata, ekstremiteta
- znaajna opeklina lica
- opekline koje zahvaaju >25% povrine tijela kod odraslih
- prisutnost drugih teih ozljeda
ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, treba ZBRINUTI ABCD, potom PREVESTI pacijenta do
bolnice uz obavijest o dolasku pacijenta
svakog pacijenta koji ima visoko rizinu anamnezu ili kod kojeg doe do poremeaja disanja
treba prevesti u bolnicu, jer se stanje moe brzo pogorati i zahtijevati sloenu intervenciju
zbrinjavanja dinih putova
Slika 1. Procjena povrine zahvaene opeklinom Wallaceovim pravilom devetki

U obzir se uzima cijela opeena povrina ukljuujui crvenilo. Ne treba pokuati razlikovati razine
opeklina (prvi, drugi, trei stupanj itd.).
Dovoljna je gruba procjena jer u ranim fazama nije mogua tona procjena.
Ako za pacijenta vrijeme nije presudno, tada treba provesti podrobnu procjenu pacijenta uz krai
drugi pregled.
VANO je dokumentirati VRIJEME nastanka opeklina, jer se vrijeme i volumen SVIH infuzija i sve
kasnije terapije tekuinama izraunavaju od vremena nastanka opeklina.
Kod ELEKTRINIH opeklina vano je potraiti mjesto ulaza i izlaza. Treba postaviti samoljepive
elektrode za EKG i procijeniti srani ritam. Razmjere oteenja kod elektrinih opeklina esto nije
mogue u potpunosti procijeniti u vrijeme ozljede.
Kod OPEKLINA uzrokovanih PAROM ILI TEKUINOM trajanje kontakta s tekuinom i njezina
temperatura odreuju dubinu opekline. Nastanak opeklina uzrokovanih kipuom vodom esto
traje iznimno kratko jer voda brzo otjee s koe. Treba zabiljeiti vrstu odjee, npr. vuna zadrava
vruu vodu. Opekline izazvane vruom masti i drugim tekuinama koje zaostaju na koi mogu
uzrokovati znaajno dublje i tee opekline. Isto tako vrijeme do primjene hladne vode i uklanjanja
odjee ima znaajan utjecaj i treba biti ukljueno u savjete koje daje medicinska prijavno-dojavna
jedinica (MPDJ) prije dolaska na mjesto dogaaja.
Kod KEMIJSKIH opeklina bitno je utvrditi i zabiljeiti vrstu kemikalije. Luine mogu uzrokovati
naroito duboke, prodorne opekline, ponekad s tek manjom nelagodom u poetku. Odreene
kemikalije, kao to su fenol ili hidrofluorna kiselina, mogu uzrokovati otrovanje apsorpcijom kroz
kou pa ih stoga treba isprati OBILNIM koliinama vode.
Cirkumferentne (koje zahvaaju cijeli krug ekstremiteta, prsta ili prsita) opekline pune debljine
mogu ugroziti ekstremitet i zahtijevaju brzu bolniku inciziju/uklanjanje opeenog podruja du
itave duine toga dijela ekstremiteta (esharotomija).
ANAMNEZA
to se dogodilo? Kad se to dogodilo?
Kojoj je temperaturi (npr. kipua voda, vrua mast itd.) pacijent bio izloen i koliko dugo? Kakva je
vrsta prve pomoi primijenjena?
Jesu li nastupile i kakve druge ozljede?
201
Ukazuju li neke okolnosti na poveani rizik za opekline dinih putova (ogranien prostor, dugotrajna
izloenost)?
Postoje li neke prethodne medicinske tekoe ili stanja koja mogu situaciju pogorati?
POSTUPAK
Slijediti smjernicu za hitna stanja u traumi, vodei rauna o sljedeem:
zbrinuti ABC i imobilizirati vratnu kraljenicu ako postoji mogunost traume u predjelu vrata
primijeniti endotrahealnu intubaciju/umjetno disanje ako postoji opstrukcija dinih putova ili je
ventilacija poremeena
dati kisik (vidi kisik)
202
Osobito treba paziti na sljedee:

ako su kod pacijenta prisutni zviduci zbog udisanja dima, dati salbutamol (vidi salbutamol).
Poeljno je izmjeriti najvei protok zraka tijekom izdisaja prije i nakon nebulizacije kako bi se
procijenio njezin uinak
nakon prvog polijevanja vodom treba odrezati goruu ili tinjajuu odjeu osim ako prijanja uz kou
nastaviti hlaenje tekuom vodom (sobne temperature), istodobno pazei da je preostali dio
pacijentova tijela toplo umotan.
Treba voditi rauna o moguoj hipotermiji izazvanoj stalnim natapanjem. Rijetko kad je
potrebno vie od 10 minuta primjene vode (1-2 min ako se radi o velikim povrinama tijela),
osim kod kemikalija koje prijanjaju uz kou (npr. fosfor). Nakon hlaenja zamotati istom
suhom plahtom/kompresom
razvoj infekcije izravno je povezan s time koliko se puta opeklina zamata i potom otkriva kako bi
ju procijenila neka druga osoba
zbog mogue hipotermije oblozi na osnovi gela mogu se rabiti samo kod manjih (<12,5%) opeklina
kod opeklina luinom potrebna je primjena vode na putu do bolnice, jer neutralizacija
luine zahtijeva dosta vremena (nekad je potrebna primjena vode i nekoliko sati).
To takoer vrijedi za oi koje zahtijevaju obilnu i opetovanu primjenu vode ili fizioloke otopine
kemijske opekline pokriti vlanim oblozima
otvoriti iv. put te ovisno o povrini opeenog podruja ili prisutnosti hemodinamskog
poremeaja zapoeti primjenu kristaloida (vidi dolje i izotonina otopina NAC)
analgeziju treba dati prema potrebi (vidi morfin).
Hlaenje i primjena obloga esto olakava bol, ali treba paziti da se ne pretjera s hlaenjem
zbog opasnosti od hipotermije to se osobito odnosi na djecu
suspenzija paracetamola moe biti korisna kod male djece s opeklinama uzrokovanih tekuinom
ili parom (vidi paracetamol)
kod cirkumferentih ozljeda gornjih ekstremiteta obavezno je skinuti nakit (prstenje, narukvice)
ZBRINJAVANJE pacijenta treba nastaviti na putu do bolnice (vidi dolje)
Kada se radi o opeklinama tada u izvjeu treba navesti i sljedee podatke:
veliinu opeenog podruja
vrijeme nastanka opekline
sredstvo nastanka opekline
bilo kakve naznake opekline dinih putova
bilo kakvi dokazi za opekline koje zahvaaju itav obujam prsnog koa, vrata ili ekstremiteta
DODATNE INFORMACIJE
U nekim podrujima sa specijalistikim jedinicama za opekline mogu na snazi biti smjernice za
izravan prijam pacijenta.
Ako je zahvaeno vie od 25% tjelesne povrine i/ili je vrijeme od nastanka opekline do dolaska u
bolnicu due od jednog sata, treba zapoeti terapiju tekuinom kako slijedi:
otvoriti iv. put (ako ve nije) na nezahvaenom ekstremitetu i primijeniti iv. kanilu najireg
mogueg promjera.
Treba izbjegavati podruja gdje opeeno podruje lei iznad iv. mjesta, jer e opeeno tkivo
oticati i pritisnuti vene pa iv. put nee biti djelotvoran
ukoliko iv. put nije dostupan primijeniti intraosealni put
kad je otvaranje iv. puta iznimno teko, tada ga treba ostaviti do dolaska u bolnicu i zbog toga
NE odgaati prijevoz u bolnicu
kristaloide treba rabiti u sljedeim poetnim dozama kroz prvih 30 minuta od vremena nastanka
opekline:
Ako je opeklina udruena s drugom ozljedom, standardna terapija tekuinom ima prednost.
Uobiajeno se koliina tekuine koju treba nadomjestiti unutar prva 24 sata (od ega pola
predviene doze unutar prvih osam sati) rauna prema Parklandovoj formuli:
koliina kristaloida u ml = 4 x tjelesna teina u kg x % opeene povrine
NAPOMENA: Za nadomjetanje tekuine kod opeklina prednost ima primjena Ringer laktata.
Izotonina otopina natrij klorida ostaje prihvatljiva opcija u sluaju da Ringer laktat nije dostupan.
Ozljede koje nisu nastale nesretnim sluajem
Uvijek treba misliti i na mogunost da ozljeda nije nastala nesretnim sluajem. Treba paljivo i
detaljno uzeti podatke i kad god je to mogue uzeti uzorke odjee itd. i predati ih u bolnici. Tim
hitne medicinske slube treba izvijestiti odgovarajue slube o mogunosti da ozljeda nije nastala
nesretnim sluajem (vidi smjernicu sumnja na zlostavljanje dijece).
Kljune toke Opekline
stanje dinih putova moe se brzo pogorati i moe zahtijevati sloene intervencije
vano je zaustaviti proces nastanka opeklina
jedan od vanih podataka je vrijeme proteklo od nastanka opekline
razmisliti o prijevozu u regionalni centar za opekline prema lokalnim uputama/protokolu
LITERATURA
1.
Med J 2004;21:112-4.
2.
Ashworth HL, Cubison TCS, Gilbert PM. Treatment before transfer: the patient with burns. Emerg
Med J 2001;18:349-51.
3.
Collis N, Smith G, Fenton OM. Accuracy of burn size estimation and subsequent fluid resuscitation
prior to arrival at the Yorkshire Regional Burns Unit: a three year retrospective study. Burns
1999;25:345-51.
4.
Cooke MW, Ferner RE. Chemical burns causing systemic toxicity. Arch Emerg Med 1993;10:368-71.
5.
Gordon M, Goodwin CW. Burn management: initial assessment, management, and stabilization.
Nurs Clin North Am 1997;32:237-49.
6.
Grba-Bujevi M, Tomljanovi B, ur. Nacionalne smjernice za izvanbolniko lijeenje opeklina.

Zagreb: Hrvatski zavod za hitnu medicinu;2010.
203
STRUJNI UDAR
UVOD
Strujni udar moe izazvati opekline koe i dubljih tkiva ukljuujui miie i ivce. Kako strujni udar
odbaci rtvu, ona moe zadobiti i mehanike ozljede.
Strujni udar moe dovesti do sranih aritmija i kardiopulmonalnog aresta. Miine kontrakcije uzrokovane elektrinom strujom mogu uzrokovati zastoj disanja ili druge mehanike ozljede (frakture).
Aritmije se vjerojatno nee razviti kod strujnog udara uzrokovanog naponom koji se koristi u
domainstvima ako se rtva odmah odvoji od izvora struje. Kod strujnog udara visokog napona
aritmije se mogu razviti kasnije.
204
ANAMNEZA
Ne prilaziti pacijentu prije nego se iskljui dovod elektrine struje i dok niste sigurni da je pristup
siguran.
Treba utvrditi kako je dolo do strujnog udara i koji je napon elektrine mree. Vano je znati je li to
napon za kuanstva (220 volti), niski napon (manje od 220 volti) ili visoki napon (vii od 480 volti).
PROCJENA
paziti na svoju sigurnost, sigurnost pacijenta i mjesta dogaaja
procijeniti ABCDE
Naroito procijeniti:
postaviti EKG elektrode za nadzor sranog ritma
Ako je pacijent u kardiopulmonalnom arestu, vidi smjernice za kardiopulmonalnu reanimaciju
odraslih ili djece.
Treba procijeniti jesu li prisutna obiljeja kod kojih je vrijeme presudno:
kardiopulmonalni arest
poremeaji ABCD
opekline lica ili dinih putova
srana aritmija koja remeti cirkulaciju
opsene opekline
znaajna mehanika ozljeda
AKO SU TAKVA OBILJEJA PRISUTNA, TREBA ZBRINUTI ABC TE PACIJENTA PREVESTI U
BOLNICU, A BOLNICU OBAVIJESTITI O DOLASKU PACIJENTA.
Ako nema obiljeja kod kojih je vrijeme presudno zavriti brzi prvi pregled i drugu procjenu opeklina
i mehanikih ozljeda.
POSTUPAK
Defibrilator je obavezan.
zbrinuti ABCD
imobilizirati vratnu kraljenicu kad postoji rizik za ozljedu (vidi smjernicu za traumu vrata i lea)
otvoriti iv. put
nadzirati saturaciju krvi kisikom
zbrinuti opekline i mehanike ozljede (vidi smjernice za opekline i hitna stanja u traumi)
DALJNJA SKRB
Pacijente izloene izvoru visokog elektrinog napona treba uvijek prevesti u bolnicu.
Ako je nakon izlaganja elektrinom naponu u domainstvu ili izvoru niskog elektrinog napona
pacijent bez simptoma i bez ozljeda te ima normalan poetni 12-kanalni EKG, nije potreban rutinski
prijevoz u bolnicu.
Kljune toke Strujni udar
sigurnost mjesta dogaaja
zbrinuti srani zastoj prema uobiajenom postupku
usprkos naizgled manjim ozljedama mogua su teka oteenja tkiva
izlaganje kunom strujnom naponu ne mora zahtijevati bolniko lijeenje
LITERATURA
1.
Blackwell N, Hayllar J. A three year prospective audit of 212 presentations to the emergency
department after electrical injury with a management protocol. Postgrad Med J 2002;78:283-5.
2.
Dollery W. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal
Infirmary. Management of household electrical injury. Emerg Med J 1998;15:228.
3.
Garcia CT, Smith GA, Cohen DM. Electrical injuries in a pediatric emergency department. Ann Emerg
Med 1995;26:604-8.
4.
Wilson CM, Fatovich DM. Do children need to be monitored after electric shocks? J Paediatr Child
Health 1998;34:474-6.
205
5.
HITNA STANJA U
PORODILJSTVU I GINEKOLOGIJI
PREGLED TRUDNICE I POROAJ

UVOD
Najbolji i najsigurniji postupak za trudnicu je omoguiti joj poroaj u rodilitu. U sluaju komplikacija neophodno ju je to prije prevesti u bolnicu jer e se tako najvie uiniti za dobrobit i majke i
djeteta.
Kako bi odluili treba li OSTATI NA MJESTU DOGAAJA I PORODITI DIJETE ILI JE POTREBAN BRZI
PRIJEVOZ U BOLNICU treba se pridravati sljedeeg postupka u procjeni majke.
OPI DOJAM
Izvanbolniki pristup trudnici, ak i prije prvog pregleda, podrazumijeva poetni opi utisak dok
joj se prilazi:
Pogledati vidi li se kakvo veliko krvarenje (vidljivo i bez skidanja odjee).
Govori li, uz pridruene zvukove ili nema nikakvih zvukova?
Moe li izrei cijele reenice? Je li prisutna cijanoza?
Kakva je boja koe?
Govori li uope i pomie li se?
Ima li krvi na podu ili odjei?
Je li ve nastupio poroaj?
U kojem je poloaju trudnica?
Vidljivi edemi/anasarka?
Je li prostorija ista?
Je li toplo?
Ima li druge djece?
Je li dostupna ista topla voda?
Je li pacijentica izgleda kao da je u I, II ili III trimestru trudnoe?
PROCJENA I POSTUPAK
Treba imati na umu da se radi o dva pacijenta niti majka niti dijete se ne smiju previdjeti dok
se skrbi o drugome. Cilj prvog pregleda je otkriti stanja koja ugroavaju ivot, zapoeti to prije
zbrinjavanje ukoliko je indicirano i omoguiti konano zbrinjavanje u bolnici. Prvi pregled se moe
modificirati u sluaju traume (vidi smjernice za hitna stanja u traumi i trauma u trudnoi).
PRVI PREGLED
Osigurati sigurnost mjesta dogaaja, pacijenta i primijeniti mjere osobne zatite.
Procijeniti ABCDEFG i zapoeti zbrinjavanje.
Veliko vanjsko krvarenje, iako rijetko, MORA se pokuati zbrinuti odmah (ako je mogue kompresijom) jer trudnica moe iskrvariti i prije zavretka prvog pregleda.
A dini putovi
moe li trudnica govoriti
uju li se pridrueni zvukovi (krkljanje tekuina u dinom putu zahtijeva sukciju, hrkanje djelomina opstrukcija jezikom/edem/strano tijelo)
ukoliko ne odgovara, otvoriti dine putove sukcija sekreta, odstranjivanje stranog tijela
Dok se ne osigura prohodnost dinih putova (A) ne nastavlja se daljnja procjena cirkulacije.
209
B disanje
procijeniti frekvenciju disanja i napor disanja (koritenje pomone muskulature) brzina disanja
<10 i > 30 u minuti zahtijevaju ventilacijsku potporu
dati kisik ako je potrebno (vidi smjernicu za kisik). Kisik ne treba davati rutinski pri urednom
poroaju
auskultirati prsite traei pridruene zvukove
procijeniti prisutnost cijanoze
210
C cirkulacija
procijeniti brzinu, napunjenost i prisutnost radijalnog pulsa te vrijeme kapilarnog punjenja
procijeniti boju i kvalitetu koe
procijeniti krvarenje provjeriti rublje, uloke, povrinu na kojoj sjedi, kratko pogledati
introitus uz pristanak trudnice.
Ukoliko se krv ne vidi, upitajte o broju i natopljenosti uloaka
izmjeriti krvni tlak sistoliki je najznaajniji ako se sumnja na ok.
Treba ga, ukoliko je mogue, izmjeriti sjedei, najbolje tlakomjerom na ivu ili pero jer se
smatra da automatska oitanja tlaka ozbiljno podcijene vrijednost krvnog tlaka. Sistoliki krvni
tlak od 100 mmHg nije neuobiajen u zdrave trudnice. Tlak ispod 90 mmHg, u prisutnosti
drugih znakova, moe biti znak oka. S druge strane sistoliki tlak od 160 mmHg ili vie
zahtijeva hitnu medicinsku procjenu i lijeenje
pokuati otvoriti iv. put za vrijeme prvog pregleda, ali se ne zadravati na mjestu dogaaja
samo zbog otvaranja iv. puta.
Ako to nije mogue, treba ga otvoriti za vrijeme prijevoza u bolnicu (u obzir dolazi intraosealni
put) jer se predporoajno krvarenje MORA to prije odgovarajue zbrinuti u bolnici.
D - kratki neuroloki pregled
procijeniti razinu svijesti AVPU metodom
procijeniti poloaj trudnice (normalan, konvulzije, odgovor u fleksiji ili ekstenziji)
kod svih trudnica s poremeajem svijesti treba odrediti razinu glukoze u krvi
E izloenost
ako ve nije, kratko pregledati introitus ima li znakova krvarenja? Moe li se vidjeti vodea
est (zapoet porod)? Je li ispala pupkovina? Je li pukao vodenjak boja vode: bistra, krvava,
mekonij? Napinje li se meica pri svakoj kontrakciji? Ako je nastupio poroaj, je li meica
razderana? Moe li se vidjeti dio maternice?
uvijek traiti enin pristanak za pregled i objasniti joj zbog ega je potreban, isto objasnite i
partneru ili rodbini.
Nastojati ne biti sam pri pregledu. Voditi rauna o eninu dostojanstvu pokriti je odmah
nakon pregleda. Potovati druge kulturne obiaje. Potovati enino pravo da odbije, ali
nastojati dobiti potpisano odbijanje pregleda
rutinski unutarnji vaginalni pregled od strane osobe koja nije porodniar nikad se ne preporua
i moe se poduzeti jedino u ekstremno hitnim stanjima kao to je poroaj u stavu zatkom ili
ispadanje pupkovine
procjena djeteta je teka u izvanbolnikim uvjetima.
Iako se srani tonovi djeteta mogu uti obinim fonendoskopom nisu siguran znak njegovog
dobrog stanja. U sluajevima ljutenja posteljice tonovi mogu biti prigueni i teko se uju
zbog skrivenog krvarenja u maternici. Od majke se moe pokuati dobiti informacija o
pokretima djeteta, iako odsustvo pokreta ne mora znaiti lo ishod jer se dijete ne mie stalno
i mogue je da spava. Pokreti se ne moraju osjetiti ako su prisutne este kontrakcije. Prijevoz
u bolnicu se ne smije odlagati zbog pokuaja sluanja srane akcije djeteta i procjene
njegova stanja.
je li prostorija topla? Prijeti li novoroenetu hipotermija? Je li mjesto poroaja isto? Ima li i
druge djece (ukazuju na prethodnu trudnou sa ivoroenim djetetom)?
rano procijeniti koliko je VRIJEME PRESUDNO te odluiti hoe li se rjeavati problem na
mjestu ili se treba uputiti u bolnicu.
Ne zaboraviti da vozilo hitne medicinske slube nije najprikladnije mjesto za poroaj
neprikladan prostor, grijanje, osvjetljenje, istoa.
F - fundus
Brzo procijeniti visinu fundusa: u razini pupka ukazuje na trudnou otprilike 22 tjedna. Smatra se
da ukoliko je fundus ispod pupka plod po poroaju nema ansu za preivljavanje, iako dananja
moderna medicina sporadino biljei i takve rezultate.
G glavni problem
znaajni gubitak krvi u bilo kojem stadiju trudnoe ili postpartalno
ok cerviksa
sumnja na ljutenje posteljice, nisko poloena posteljica ili ruptura maternice
eklampsija ili znaajna hipertenzija
distocija ramena
prolaps pupkovine
suspektna embolija amnijskom tekuinom
zaostala posteljica
inverzija maternice
refraktorni srani zastoj majke
refraktorni srani zastoj novoroeneta
novoroene s loim vitalnim znakovima
Ukoliko je prijevoz u bolnicu mogu, zbrinjavanje na mjestu dogaaja treba ograniiti na odravanje
prohodnosti dinih putova, odgovarajuu ventilaciju i kontrolu znaajnog krvarenja koje se moe
zaustaviti direktnim pritiskom.
POVIJEST BOLESTI
Potrebno je uzeti kratku povijest bolesti koja ukljuuje:
ime i prezime trudnice
datum roenja
termin poroaja (ako nema, pitati za zadnju menstruaciju i izraunati)
Manje od 22. tjedna
- spontani pobaaj
od 22. tjedna - 32. tjedna
- rani prijevremeni poroaj
od 32. tjedna - 37. tjedna
- kasni prijevremeni poroaj
od 37. tjedan - 42. tjedna
- poroaj na vrijeme
postojanje hipertenzije, epilepsije, dijabetesa, astme ili neke druge bolesti
upotreba nedozvoljenih sredstava
211
212
broj prethodnih trudnoa

broj poroaja
normalni poroaj ili carski rez
komplikacije u prethodnoj trudnoi i tijekom poroaja
broj plodova (jedno, blizanci)
podaci o sadanjoj trudnoi uvidom u trudniku knjiicu ako je ima
prethodna trauma
SADANJI PROBLEM
Trudovi
Broj kontrakcija unutar 10 minuta?
Jaina, koliko dugo traju?
Nagon na tiskanje znak zapoetog poroaja.
Ima li ita izmeu nogu npr. pupkovina?
Bol
Stalna, kontrakcije.
Numerika ljestvica procjene intenziteta boli (1-10).
Mjesto:
Trbuh - podruje maternice, nisko dolje, pod rebrima, jedna strana, lea.
Prsni ko sredinja bol, jedna strana, lea.
Glava frontalno, razdirua.
irenje boli.
Iscjedak
Boja bistar i bez mirisa, bistar s mirisom urina, zelen, ut, ruiast, crven.
Miris.
Konzistencija vodenast, ilav.
Koliina mlaz, u kapljicama, jo curi.
Krvarenje
Kada je poelo?
Koliina: primijeti li se samo nakon brisanja, natapa li odjeu, uloke, runike, tee niz noge?
Jo krvari?
Ugruci: ima li ih i koje veliine.
Je li krv pomijeana sa sluzi?
Pokreti djeteta
Uobiajeni, manje se mie.
Kada je zadnji put osjetila pokrete djeteta?
Konvulzije
Prethodna anamneza konvulzija/epilepsije.
Svjedoci?
Trajanje?
Pridruena inkontinencija, zagriz jezika, usana?
Postiktalno stanje.
VANI ZAKLJUCI NAKON UZIMANJA ANAMNEZE I PROCJENE

jaka bol bez pokreta djeteta sa ili bez krvarenja ljutenje posteljice dok se ne dokae drugaije
krvarenje do nonih prstiju je znaajno
bilo kakvo krvarenje kod nisko poloene posteljice je znaajno
trud se smatra ako je prisutno tri ili vie kontrakcija unutar 10 minuta, a ako je u razmacima od
1-2 minute smatra se da je porod poeo
pritisak na debelo crijevo znai da je trudnica potpuno otvorena ili da je dijete u
okcipitoposteriornom stavu
prethodni carski rez poveava rizik rupture maternice
hipertenzija poveava rizik ljutenja posteljice
stav zatkom ili popreni imaju veu mogunost ispadanja pupkovine
prethodni prijevremeni poroaj poveava mogunost i za sljedei
blizanake trudnoe imaju poveani rizik svih komplikacija
konvulzije u odsutnosti anamneze epilepsije treba smatrati da se radi o eklampsiji dok se ne
dokae suprotno (u trenutku konvulzija ne mora biti povieni krvni tlak)
mrtvo dijete se moe micati pasivno (vanjski pokret moe uzrokovati da dijete udari u zid
maternice to se moe shvatiti kao pokret)
DRUGI PREGLED
Zapoinje se kada su prepoznati i zbrinuti ABCD problemi i kada je zapoeo prijevoz u bolnicu. U
mnogim sluajevima drugi pregled se nee moi zavriti u izvanbolnikim uvjetima.
Poroaj (normalan poroaj i poroaj s komplikacijama)
Vidi Dodatak 1.
Prvo poroajno doba (tijekom ove faze ue maternice se iri).
Majci treba savjetovati da legne postrance ili sjedi za vrijeme vonje, ovisno o tome kako joj je
udobnije.
Drugo poroajno doba zapoinje kad je ue maternice otvoreno 10 cm, a zavrava poroajem
djeteta.
Ako ste na putu do bolnice, a poroaj uskoro predstoji, zaustaviti vozilo i parkirati ga na sigurnom
mjestu, te obavijestiti MPDJ.
Pripremiti se za poroaj.
Umiriti majku i govoriti joj to se radi. Ne zaboraviti ukljuiti eninog partnera ako je prisutan.
Potrebno je imati dovoljan broj plahti da se dijete moe posuiti, a onda ga drugom, istom umotati.
Poduprti majku u poluleeem poloaju (ili drugom udobnom poloaju) podloivi joj stranjicu.
Majku treba odvraati od leanja na leima zbog opasnosti od hipotenzije.
Pripremiti pribor za poroaj.
Pokriti majku dekom kako bi se utoplila i kako joj ne bi bilo neugodno.
Otvoriti iv. put
Mogu se dati spazmolitici (vidi hioscin butilbromid).
Kad se poraa glavica djeteta, majci treba pomoi da izbjegava tiskanje i kazati joj da se usredotoi
na dahtanje ili kratko ispuhivanje. Uputiti majku da dahe ili ispuhuje, kako bi djetetova glavica
polako izila uz kontrakciju. Moe se primijeniti lagani pritisak na vrh djetetove glavice kako ona
213
214
izlazi iz rodnice tako se sprjeava vrlo brzo poraanje djetetove glavice. Dominantnom rukom
kompresom pokriti meicu majke.
Provjeriti nije li pupana vrpca omotana oko djetetova vrata. Ako jest, poroditi dijete do kraja s
vrpcom oko vrata jer vrsto omotana vrpca nee sprijeiti poroaj djeteta.
Obrisati sluz oko djetetovih usta i nosa.
Osuiti dijete brzo i temeljito toplom plahtom.
Ukloniti mokru plahtu i umotati dijete u suhu. Nakon prve i pete minute po poroaju procijeniti i
zabiljeiti vitalnost djeteta Apgar bodovnim sustavom (vidi Dodatak 2.).
Poeti zbrinjavati ABCD prema potrebi (vidi smjernicu za dravanje ivota novoroenadi).
Za razdvajanje pupane vrpce treba postaviti dvije stezaljke za pupkovinu na razmak od 3 cm i oko
15 cm od pupka i prerezati pupkovinu izmeu dviju stezaljki, ali ne prije barem 1 minutu od poroda,
odnosno po prestanku pulzacije pupkovine. Do tada ga drati u ravnini majinog uterusa.
Paziti da dijete ostane umotano i poloiti ga tako da ga majka moe dojiti ako eli i da ga odrava
toplim. Umirivati majku i pokriti ju prema potrebi.
Ako poroaj nastupi na putu do bolnice, tada nastaviti vonju do rodilita nakon to se dijete
porodilo te zatraite od MPDJ-a da o dolasku obavijesti bolnicu. U takvoj situaciji nije neophodno
ekati poroaj posteljice prije nego se nastavi vonja. Ako nastupe komplikacije, o tome obavijestite
bolnicu preko svoje MPDJ.
Svim trudnicama bi trebalo dati uterotonik (vidi ergometrin) ve na kraju drugog poroajnog doba
u trenutku raanja prednjeg ramena kod stava glavicom ako je to mogue.
Tree poroajno doba (poroaj posteljice i plodovih ovojnica)
Izlazak posteljice i plodovih ovoja moe potrajati 15-20 minuta i bit e praeno izljevom krvi, no ne
bi smjelo biti vie od 200-300 ml krvi.
Pustiti posteljicu da se spontano sama porodi. Doputeno je samo njeno povui pupkovinu kako se
ne bi uzrokovala inverzija maternice.
Pomoi majci da izbaci posteljicu normalnim putem.
Posteljicu poroditi izravno u neku zdjelu ili plastinu vreicu i zadrati ju zajedno s krvi i ovojnicama
za pregled koji e obaviti ginekolog.
Ako se krvarenje nastavi nakon poroaja posteljice, palpacijom ispitati trbuh i opipati vrh maternice.
Masirati vrh (ili fundus) maternice skupljenim, udubljenim dlanom krunim pokretima. Fundus e
obino biti u razini pupka i trebao bi uz njenu masau ovrsnuti. To moe biti prilino neugodno.
Razmisliti o potrebi nadomjetanja tekuine.
Majci izmeu prekrienih nogu staviti uloak ili istu plahtu radi kontrole koliine krvarenja.
ZBRINJAVANJE KOMPLIKACIJA
Nekoliko je komplikacija koje mogu nastupiti za vrijeme trudnoe i/ili poroaja. Naiete li na bilo
koje od nie navedenih stanja, potrebno je poduzeti sljedee postupke zbrinjavanja i prevesti
trudnicu u bolnicu.
1. Prijevremeni poroaj (poroaj prije 37. tjedna trudnoe)
Ako poroaj nastupi prije 22. tjedna trudnoe smatra se da je dolo do spontanog pobaaja. Majku
i dijete treba prevesti do bolnice.
Ako poroaj nastupi od 22. do 37. tjedna trudnoe smatra se da se radi o prijevremenom poroaju.
Potreban je brzi prijevoz u bolnicu koja ima odjel ginekologije i porodiljstva, kao i odjel neonatologije
jer e dijete odmah po poroaju zahtijevati posebnu skrb. Na putu do bolnice potrebno je stalno
procjenjivati stanje majke i poduzeti odgovarajue postupke u sluaju da se njeno kliniko stanje
promijeni.
Ako je poroaj uznapredovao do te mjere da prijevoz u bolnicu vie nije mogu, dijete treba
poroditi na mjestu dogaaja. Majku i dijete treba urno prevesti u bolnicu. O njihovom dolasku
obavijestiti bolnicu.
2. Konvulzije kod majke
Vidi Trudnoom izazvana hipertenzija (ukljuujui preeklampsiju).
3. Embolija plodnom vodom
Rizini imbenici :
- uznapredovali poroaj i do 30 minuta nakon zavretka poroaja
- amniocenteza
- ljutenje posteljice i trauma
Oituje se naglo nastalom hipoksijom (dispnejom, cijanozom ili zastojem disanja, praenim
nemirom), hipotenzijom, sranim zastojem i koagulopatijom.
Uz ABCD zbrinjavanje pacijenticu hitno prevesti u bolnicu uz prethodnu obavijest o stizanju pacijentice.
4. Ispala pupkovina
To je STANJE NAJVIE HITNOSTI koje zahtijeva hitnu intervenciju i prijevoz u bolnicu. Pokuati
pupkovinu njeno vratiti pomou dva prsta u rodnicu, pritom to manje manipulirajui samom
pupkovinom. Upotrijebiti suhe podloke kako bi sprijeili daljnje ispadanje pupkovine. Time e se
pupkovina odrati toplom i vlanom unutar rodnice i sprijeiti spazam pupkovine.
Ako se ispala pupkovina ne moe vratiti u rodnicu treba pokuati staviti pupkovinu izmeu dva prsta
(kaiprsta i srednjeg prsta) kojima istodobno potiskujemo vodeu est prema gore da se smanji
pritisak na pupkovinu. Ovaj hvat treba odravati do dolaska u bolnicu. Oekivati da e maternica
velikom snagom tiskati dijete van. Ako je porod neminovan, rei eni da tiska i to prije poroditi
dijete koje e moda zahtijevati KPR (vidi smjernicu odravanje ivota novoroenadi).
Ponekad nee biti mogue pomicati pupkovinu u rodnici, naroito ako je ispao njezin vei dio. U tom
sluaju treba pupkovinu odravati toplom i vlanom pomou sterilnih obloga s fiziolokom otopinom.
Tim hitne medicinske slube treba donijeti profesionalnu odluku o najboljem nainu premjetanja
trudnice, vodei stalno rauna o njezinoj sigurnosti. Najbolje je upotrijebiti nosila na kotaima.
Uporabu stolca za prenoenje bolesnika treba izbjegavati kad god je to mogue, a ako se mora
primijeniti, tada samo za prenoenje trudnice do najblieg mjesta do kojega se mogu dovesti nosila
na kotaima. Nakon pomicanja pupkovine ili primjene sterilnih obloga majku treba polei na stranu
uz potporu ispod bokova kako bi se zdjelica uzdignula i smanjio pritisak na pupkovinu nosila
postaviti tako da im se donji dio podigne, a gornji dio spusti ispod razine zdjelice.
Majku treba prevesti do NAJBLIEG RODILITA uz prethodnu obavijest bolnice o dolasku hitnog
sluaja, treba jasno naznaiti da se radi o sluaju ispale pupkovine.
5. Krvarenje nakon poroaja
Najei uzrok tekog krvarenja neposredno nakon poroaja je atonija maternice (tj. slabe
kontrakcije maternice). Ako nakon poroaja nastupi teko krvarenje, na putu do bolnice treba
provesti sljedee postupke ako je to mogue:
masau maternice palpacijom ispitajte trbuh i opipajte vrh (fundus) maternice obino je u
razini pupka, normalno tvrd i vrst.
Ukoliko je mekan i tjestast, masirajte ga skupljenim, udubljenim dlanom krunim pokretima.
otvoriti iv. put primjenom kanile velikog promjera
dati oksitocin (vidi oksitocin)
ako postoji vidljiv vanjski gubitak krvi vei od 500 ml, tada treba nadomjetanje tekuina
215
zapoeti bolusom kristaloida od 250 ml

Ako je centralni puls ODSUTAN i radijalni puls ODSUTAN - to je apsolutna indikacija za hitno
davanje tekuina.
Ako je centralni puls PRISUTAN, a radijalni puls ODSUTAN - tada je nadomjetanje tekuine kod
trudnice potrebno.
Ako je centralni puls PRISUTAN i radijalni puls PRISUTAN - tada NE zapoinjati nadomjetanje
tekuina, osim ako ne postoje drugi znakovi slabe sredinje tkivne perfuzije (npr. poremeaj svijesti,
aritmije ili kod trudnice visokog indeksa sumnje na znaajan gubitak krvi).
ako se krvarenje nastavi i dalje, tada treba provjeriti ne potjee li ono iz razderotine na ulazu u rodnicu.
Krvarenje se moe kontrolirati izravnim pritiskom pomou smotka gaze ili higijenskog uloka.
Majku i dijete treba smjesta prevesti do RODILITA uz obavijest o njihovom stizanju.
216
6. Akutna inverzija maternice

Moe biti djelomina (invertirani fundus ostaje unutar maternice) i kompletna (invertirani fundus
prolazi kroz cerviks i u najteim sluajevima moe biti vidljiv i izvan vagine). Fundus se ne palpira u
razini pupka gdje bi trebao biti. Potezanje pupkovine se ne preporua osim porodniarima. Moe biti
praena znakovima oka, poetno neurogenog uz bradikardiju (natezanje jajnika i jajovoda izaziva
vagalnu stimulaciju) tako da znaci oka nisu u skladu s gubitkom krvi. Kasnije se razvija klinika
slika postpartalnog krvarenja. Sterilnim rukavicama se lagano stisne vagini najblii dio maternice i
lagano potisne prema unutra i gore, zatim se stisne sljedei dio i tako sve dok se vanjski dio ne vrati
na svoje mjesto. Pacijentica treba ostati leati ravno. Uz manualnu repoziciju (pridonosi rjeavanju
neurogenog oka) istodobno zapoeti ABCD zbrinjavanje i prevesti enu u bolnicu.
7. Ustrajni teki bolovi u trbuhu/ljutenje posteljice
Tee ljutenje posteljice nastaje onda kad se vei dio posteljice odvoji od stijenke maternice. Ispod
posteljice dolazi do krvarenja to uzrokuje jake bolove u trbuhu i/ili epigastriju. Pritom ne mora
biti vidljivog vanjskog krvarenja (skriveno ljutenje). No, vaginalno krvarenje razliitog intenziteta
moe biti prisutno to je poznato kao otkriveno ljutenje. Iako je krvarenje neznatno ili nije vidljivo,
mogu se pojaviti znaci hipovolemijskog oka.
U 20 % sluajeva nema vidljivog krvarenja, samo stalna bol u abdomenu.
Vano je provesti podrobnu procjenu zbog znakova oka. Majku treba prevesti do
RODILITA BEZ ODLAGANJA, uz prethodnu obavijest bolnici o dolasku hitnog sluaja.
Odgovarajue ABC mjere zbrinjavanja treba zapoeti to je ranije mogue.
8. Viestruki poroaj odgoen poroaj drugog novoroeneta i daljnje novoroenadi
Danas se rijetko moe oekivati da e se majka koja oekuje viestruki poroaj poroditi izvan
bolnice. Meutim, kod blizanake trudnoe daleko je vei rizik od prijevremenog poroaja (tj. prije
37 tjedana) pa kod ove novoroenadi moe biti potrebna kardiopulmonalna reanimacija. Ako
poroaj nije ve u tijeku, tada majke koje oekuju viestruki poroaj treba bez odlaganja prevesti
u RODILITE. Na putu do bolnice trudnicu treba neprestano procjenjivati i poduzimati potrebne
postupke kako se okolnosti mijenjaju.
Ako je poroaj ve u tijeku ili nastupi na putu u bolnicu, tada treba nastaviti prema postupku kod
poroaja. U veini sluajeva primijenit e se normalan tijek poroaja za svako dijete. Postupak
za normalan poroaj i zbrinjavanje novoroeneta vrijedi za prvo novoroene i za svu ostalu
novoroenad.
Kada se prvo dijete porodi i kada ga se procijeni, treba osigurati prijevoz majke i djeteta ODMAH U
RODILITE, uz prethodnu obavijest bolnici o dolasku hitnog sluaja. Ako na putu u bolnicu nastupi
poroaj drugog novoroeneta, treba parkirati vozilo i poroditi drugo dijete.
Ako bilo koje novoroene zahtijeva kardiopulmonalnu reanimaciju, tada treba slijediti smjernicu za
odravanje ivota novoroenadi.
TREBA ZNATI kod poraanja blizanaca vei je rizik krvarenja kod majke neposredno nakon
poroaja zbog slabog tonusa maternice (vidi gore toku 4.).
9. Nepravilan stav djeteta
Stav zatkom: Kod ovog stava djeteta najprije se tijekom poroaja pojavljuju stopala ili stranjica
umjesto glavice. Ispadanje pupkovine ee je kod stava zatkom (vidi toku 4. Ispala pupkovina).
Ako je poznato da se radi o stavu zatkom, a poroaj nije u tijeku tada majku treba prevesti do
RODILITA.
Na putu u bolnicu majku neprestano procjenjivati i poduzimati odgovarajue radnje kako se
okolnosti mijenjaju.
Ako je poroaj ve u tijeku, tada treba postupati kao kod normalnog poroaja i paziti na sljedee:
ako trudnica lei na postelji, kauu i sl., potaknuti ju da se primakne na rub postelje, time e sila
tee pomoi u poroaju djeteta. Ako je poroaj na zadak krenuo, treba prvo osloboditi noice
djeteta i pustiti da se dijete porodi do lopatica. Zatim, drei dijete za natkoljenice povui ga
njeno prema dolje da se porodi rame i nakon toga osloboditi ruicu. Zatim se dijete stavlja
u preponu majke (u onu preponu majke prema kojoj je okrenut trbuh djeteta) da se oslobodi
drugo rame. Osloboditi i tu ruicu. Postaviti tijelo djeteta tako da je hipomohlion djeteta na
simfizi majke. Svoju ruku uvui u vaginu tako da se kaiprst stavi u usta djeteta i lice povlai
preko meice
NE stavljati stezaljke niti rezati pupkovinu sve dok GLAVICA nije sasvim izila iz poroajnog kanala
Nakon to se dijete porodilo postupati kao kod normalnog poroaja.
Novoroene koje se porodi u stavu zatkom ima veu vjerojatnost da bude pokriveno mekonijem
i moe zahtijevati kardiopulmonalnu reanimaciju. Ako dijete treba kardiopulmonalnu reanimaciju,
tada valja slijediti odgovarajuu smjernicu za odravanje ivota novoroenadi.
Stav bilo kojim drugim dijelom tijela: ako se nakon pregleda ustanovi da je dijete u stavu za
poroaj bilo kojim drugim dijelom tijela osim glavice, stranjice i stopala (npr. jedno stopalo ili aka/
ruka), tada majku treba smjesta prevesti u RODILITE. Prije toga treba preko MPDJ-a obavijestiti
bolnicu o dolasku hitnog sluaja.
10. Distocija ramena
Ovo je situacija u kojoj kasni poraanje djetetovih ramena. Prednji dio djetetovog ramena zapelo
je iza pubine simfize. NE vui, naginjati niti svijati djetetovu glavu. NE pritiskati fundus. Ako se
ramena ne porode unutar dviju kontrakcija nakon poroenja glavice, tada treba staviti jastuk ispod
majine glave, njezina koljena pribliiti prsima i lagano ih svinuti prema van, tada lagano pokuati
glavicu povui prema dolje (McRobertsov hvat).
Druga je opcija postaviti majku u poloaj na ruke i koljena. Tada se moe pokuati poroditi ramena.
Ako se ramena ne porode ni nakon daljnje dvije kontrakcije, tada majku treba smjesta prevesti u
RODILITE.
Najbolje je majku premjestiti s mjesta dogaaja pomou nosila na kotaima. Kada je majka
smjetena na nosila na kotaima tijekom prijevoza mora leati postrance s potporom ispod bokova
kako bi se podigla zdjelica.
Prije prijevoza bolnicu treba preko MPDJ-a obavijestiti o dolasku hitnog sluaja.
217
Kljune toke Pregled trudnice i poroaj

najvanija je brza i tona procjena stanja majke ABCDEFG pristupom
trudnicu s nenormalnim trudovima ili poroajem treba bez odlaganja prevesti na daljnju
skrb
ako kod trudnice opazite bilo kakvo stanje koje neposredno ugroava njezin ivot, tada
treba odmah poduzeti prikladno zbrinjavanje
prilikom svih manualnih postupaka u svezi poroaja i zbrinjavanja komplikacija potrebno
je imati sterilne rukavice
gestacijsko doba je vano za poduzimanje odgovarajuih postupaka
teko vaginalno krvarenje, ispala pupkovina, stalni jaki bolovi u trbuhu/epigastriju i stav
djeteta drugim dijelom tijela osim glave (npr. ruica ili noica) zahtijevaju SMJESTA prijevoz
u RODILITE
LITERATURA
218
1.
Aggarwal P, Zutshi V, Batra S. Role of hyoscine N-butyl bromide (HBB,buscopan) as labor analgesic.
Indian J Med Sci. 2008;62:179-84. PubMed PMID: 18579976.
2.
Arulkumaran S. Enmergencies in obstetrics and gynaecology. Oxford: Oxford University Press; 2006.
3.
Bhalla R, Wuntakal R, Odejinmi F, Khan RU. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician &
Gynaecologist 2009;11:1318.
4.
Cromi A, Ghezzi F, Agosti M, Uccella S, Piazza N, Serati M, Bolis P. Use of an antispasmodic (rociverine)
to shorten the length of labor: a randomized,placebo-controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand
2011;90:1371-8. PubMed PMID: 21880029.
5.
elmi J. Hitna stanja u porodnitvu. U: Kuvai I, Kurjak A, elmi J, ur. Porodnitvo. Zagreb:
Medicinska naklada; 2009, str. 273 - 81.
6.
Greaves I, Porter K. Oxford handbook of pre-hospital care. Oxford: Oxford University Press; 2007.
7.
Gvoak M, Tomljanovi B. Temeljni hitni medicinski postupci. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih
sestara i Hrvatski zavod za hitnu medicinu; 2011.
8.
Ivanievi M. Tree poroajno doba i pregled posteljice. U: Kuvai I, Kurjak A, elmi J, ur.
Porodnitvo. Zagreb: Medicinska naklada; 2009, str. 210-5.
9.
Makvandi S, Tadayon M, Abbaspour M. Effect of hyoscine-N-butyl bromide rectal suppository on

labor progress in primigravid women: randomized double-blind placebo-controlled clinical trial.
Croat Med J. 2011;52:159-63. PubMed PMID: 21495198; PubMed Central PMCID: PMC3081214.
10. Markovchick VJ, Pons PT. Bakes KA, ur. Emergency medicine secrets. 5.izd. St. Louis: Elsevier Mosby; 2006.
Med J 2002;19:494-8.
12. Samuels LA, Christie L, Roberts-Gittens B, Fletcher H, Frederick J. The effect of hyoscine butylbromide
on the first stage of labour in term pregnancies. BJOG 2007;114:1542-6. PubMed PMID: 17903230.
13. imunovi V i sur. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak; 2001.
14. Woollard M, Hinshaw K, Simpson H, Wieteska S, ur. The Pre-hospital Obstetric Emergency Training :
The Practical Approach. Oxford:Wiley-Blackwell;2010.
DODATAK 1. Hodogram poroaja
219
DODATAK 2. Apgar bodovni sustav

Kriterij
0 bodova
1 bod
2 boda
Boja koe
modro blijeda
ruiasto modro
ljubiaste ruke i noge
ruiasta
Disanje
odsutno
grevito hvata zrak,

slabi pla
pravilno disanje,
snaan pla
Frekvencija pulsa
odsutna
<100 otkucaja u minuti
>100 otkucaja u minuti
Refleksna
podraljivost
odsutna
radi grimase
kie, kalje
Tonus miia
mlohav
oslabljen, neto fleksije
dobar, aktivni pokreti
KRVARENJE U TRUDNOI
Ova smjernica obuhvaa krvarenja u ranoj i kasnoj trudnoi (ukljuujui spontani pobaaj i
ektopinu trudnou).
Za KRVARENJE NAKON POROAJA (POSTPARTUM) vidi smjernicu za normalan poroaj i
poroaj s komplikacijama.
Za komplikacije udruene s POBAAJEM vidi smjernicu vaginalno krvarenje: ginekoloki uzroci
(ukljuujui pobaaj).
UVOD
Krvarenje tijekom trudnoe dijeli se na dvije kategorije.
1. Krvarenje koje nastupi u ranoj trudnoi:
pobaaj
izvanmaternina trudnoa/ruptura izvanmaternine trudnoe
2. Krvarenje koje nastupi u kasnoj trudnoi:
nasjela posteljica (placenta praevia)
ljutenje posteljice (abruptio placentae)
Krvarenje moe biti:
220
Vidljivo
Oit vaginalni gubitak krvi (npr. spontani pobaaj i

nasjela posteljica)
Prikriveno
Krvarenje nastaje unutar trbuha ili maternice i oituje

se manjim vanjskim gubitkom krvi ili bez njega, ali
uz bolove i znakove hipovolemijskog oka (npr. ruptura izvanmaternine trudnoe i ljutenje posteljice).
TREBA ZNATI da trudnica moe izgledati dobro ak i
uz vei prikriveni gubitak krvi. Tahikardija se ne mora
pojaviti sve dok se ne izgubi 30% ili vie volumena krvi
iz cirkulacije.
NAPOMENA: Krvarenje uzrokovano ljutenjem posteljice

prikrivenog krvarenja.
moe biti kombinacija vidljivog i
ANAMNEZA
Sljedei podaci mogu pomoi u procjeni najeih uzroka krvarenja u trudnoi.
Pobaaj
Spontani pobaaj moe ponekad izazvati znaajno krvarenje, a najee se dogaa izmeu 6.
i 14. tjedna gestacije, tj. 6 - 14 tjedana od prvoga dana posljednje menstruacije. Meutim, iako
rjee, spontani pobaaj moe se dogoditi i nakon 14. tjedna. Za spontani pobaaj znakoviti su
greviti suprapubini bolovi, bolovi u leima i gubitak krvi, esto s ugrucima. Znaajni simptomi
(ukljuujui hipotenziju) bez oitog vanjskog gubitka krvi mogu ukazivati na ok ua maternice
zbog zaostalog tkiva nakon spontanog pobaaja koje je zapelo u uu maternice.
Izvanmaternina trudnoa
Trudnoa se obino oituje ranije, oko 6. - 8. tjedna gestacije, pa je uglavnom izostala samo jedna
menstruacija. Vea je vjerojatnost za izvanmaterninu trudnou ako ena ima u anamnezi:
a) podatak o spirali u maternici
b) prethodne izvanmaternine trudnoe
c) prethodne infekcije zdjelice
Rupturu izvanmaternine trudnoe obiljeava akutna bol u donjem dijelu trbuha, manje krvarenje
ili smekast vaginalni iscjedak i znaci trbunog gubitka krvi uz tahikardiju i hladnu kou. Ostali
simptomi su neobjanjiva slabost, bolovi u vrhu ramena ili neuobiajeni crijevni simptomi.
Krvarenje prije poroaja (antepartum)
Krvarenje u kasnoj trudnoi (nakon navrena 24 tjedna), a prije poroaja opisuje se kao krvarenje
antepartum. Postoje dva glavna tipa ovoga krvarenja.
1. Nasjela posteljica
Posteljica se razvija vrlo nisko u maternici te potpuno ili djelomice prekriva cervikalni kanal. Zapoeti
trudovi mogu uzrokovati teko krvarenje. Ovo stanje javlja se u jednoj od 200 trudnoa i obino se
oituje izmeu 24. i 32. tjedna uz manje epizode bezbolnog krvarenja. Nalaz ultrazvune pretrage
moe se provjeriti u trudnikoj knjiici i potvrditi da se radi o nisko poloenoj posteljici.
2. Ljutenje posteljice
Svako vaginalno krvarenje u kasnoj trudnoi ili tijekom trudova koje je praeno jakim i stalnim
bolovima u trbuhu te znacima oka moe biti uzrokovano ljutenjem posteljice. Krvarenje nastaje
izmeu posteljice i stijenke maternice pri emu se dio posteljice odvaja od stjenke maternice. Moe
biti udrueno s trudnoom izazvanom tekom hipertenzijom. Ljutenje posteljice uzrokuje stalne i
teke bolove u trbuhu, stezanje maternice, znakove hipovolemijskog oka te neposrednu opasnost
za dijete. Moe se pojaviti neto vanjskog krvarenja, ali je krvarenje ee skriveno iza posteljice.
Osobito opasna moe biti kombinacija vidljivog (vanjskog) gubitka krvi i skrivenog krvarenja, jer to
moe dovesti do podcijenjene ukupne koliine izgubljene krvi. enin trbuh je osjetljiv na dodir, a
maternica je kruta ili drvena, bez znakova oputanja.
UKRATKO, KRVARENJE UZROKOVANO LJUTENJEM POSTELJICE JE OBINO ZLOKOBNIJE OD
KRVARENJA IZ NASJELE POSTELJICE jer je stvarna koliina krvarenja prikrivena. Ona je isto tako
udruena s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, to moe pogorati krvarenje.
Ruptura maternice
Rijetka komplikacija, esto kod trudnica kojima su prethodne trudnoe zavrene carskim rezom
ili koje su bile podvrgnute nekom drugom kirurkom ginekolokom zahvatu ili su imale vei broj
poroda.
Znakovi koji ukazuju na moguu rupturu:
- iznenadan prestanak trudova za vrijeme poroaja
- podizanje (uvlaenje) vodee esti
- stalna jaka bol
- ok zbog skrivenog masivnog krvarenja
- smrt djeteta
PROCJENA
Procijeniti ABCDEFG.
Procijeniti postoje li kod majke obiljeja za koja je VRIJEME PRESUDNO.
Osobito procijeniti sljedee:
vano je procijeniti volumen gubitka krvi.
Veliki runik moe upiti oko 50 ml krvi, a gubitak krvi izgledati e vei ako je pomijean s
plodnom vodom. Sve podloge natopljene krvlju uzeti sa sobom u bolnicu.
procijeniti ima li znakova oka je li prisutna tahikardija (puls >100 otkucaja u minuti),
hipotenzija (sistoliki krvni tlak <90mmHg), je li koa trudnice hladna i znojna, je li ona oito
u oku i je li potrebno nadomjetanje volumena (vidi dolje). Procijeniti vrijeme kapilarnog
punjenja.
221
Kod mladih ena u inae dobroj fizikoj kondiciji simptomi hipovolemijskog oka pojavljuju
se vrlo kasno, odnosno kad se njihovo stanje ve jako pogora.
Vano je pitati sljedee:
Kad ste zadnji put osjetili da se dijete mie?
Treba biti osobito taktian kako ne bi izazvali uznemirenost kod trudnice, jer e to jo vie pogorati
situaciju.
POSTUPAK
Treba slijediti smjernicu za hitna medicinska stanja.
Zapoeti zbrinjavati ABCD.
otvoriti iv. put (po mogunosti 2 kanile velikog promjera, 16G)
Terapija tekuinom
U TRUDNOI je prokrvljenost maternice, a time i ploda esto nedostatna PRIJE negoli se kod ene
pojavi tahikardija ili hipotenzija. Hipovolemija se oituje kasno kod trudnica pa stoga plod moe
pretrpiti oteenje ako se NE primijeni dovoljna nadoknada tekuine zato nadomjetanje tekuine
treba zapoeti ranije.
222
Ako postoji vidljivi gubitak krvi vei od 500 ml, tada treba zapoeti nadomjetanje tekuine bolusom
kristaloida od 250 ml, nastojati odravati sistoliki tlak od 100 mmHg.
Sredinji puls ODSUTAN i radijalni puls ODSUTAN apsolutna je indikacija za hitno nadomjetanje
tekuine.
Sredinji puls PRISUTAN i radijalni puls ODSUTAN kod trudnice zahtijeva nadomjetanje tekuine.
Sredinji puls PRISUTAN i radijalni puls PRISUTAN NE zapoinjati nadomjetanje tekuine, OSIM
ako su prisutni drugi znaci slabe centralne tkivne perfuzije (npr. poremeaj svijesti, aritmije) ili kod
trudnice visokog indeksa sumnje na znaajan gubitak krvi.
Nakon svakog bolusa tekuine, a prije daljnjeg davanja tekuine, potrebno je ponovno procijeniti vitalne znakove.
Dati analgeziju vodei rauna o hemodinamskom statusu pacijentice (vidi morfin, fentanil).
Ako se majka u kasnoj trudnoi prevozi leei na leima, maternica e pritisnuti donju uplju venu
to e uzrokovati hipotenziju i pogoranje oka. Tada treba maternicu runo pomaknuti na lijevu
stranu trbuha ili majku okrenuti u lijevi boni poloaj.
Kljune toke Krvarenje u trudnoi

krvarenje u trudnoi dijeli se na dvije kategorije - na ono koje nastaje u ranoj i kasnoj
trudnoi
krvarenje moe biti vidljivo (oit vaginalni gubitak krvi) ili prikriveno (mali ili nikakav gubitak
krvi)
trudnica moe izgledati dobro ak i ako je izgubila veliku koliinu krvi
treba uspostaviti venski pristup pomou kanile velikog promjera (16 G)
tahikardija se ne mora pojaviti sve dok ena ne izgubi 30% volumena cirkulacije
kod mladih ena u inae dobroj fizikoj kondiciji simptomi hipovolemijskog oka pojavljuju
se vrlo kasno, odnosno kad se njihovo stanje ve jako pogora
LITERATURA
1.
Arulkumaran S. Energencies in obstetrics and gynaecology. Oxford: Oxford University Press; 2006.
2.
Med J 2002;19:494-8.
3.
4.
Woollard M, Hinshaw K, Simpson H, Wieteska S, ur. The Pre-hospital Obstetric Emergency

Training:The Practical Approach. Oxford:Wiley-Blackwell;2010.
223
TRUDNOOM IZAZVANA HIPERTENZIJA

UVOD
Hipertenzija izazvana trudnoom
Ovo je generiki izraz kojim se opisuje znaajan porast krvnoga tlaka za vrijeme trudnoe, koji nastupa nakon 20 tjedana.
Preeklampsija
To je trudnoom izazvana hipertenzija (krvni tlak iznad 140/90) udruena s proteinurijom (prisutnost
edema nije kljuna za dijagnozu ali je svakako treba zabiljeiti). Moe nastupiti ve kod 20 tjedana,
ali ee nastaje nakon 24-28 tjedana. ea je u prvoj trudnoi, u viestrukoj trudnoi, uz prethodno
postojeu hipertenziju, eernu ili bubrenu bolest. Preeklampsija se obino dijagnosticira na
rutinskim pregledima prije poroaja i moe zahtijevati prijem u bolnicu i raniji poroaj. Ova bolest
moe se pojaviti u blaem, umjerenom ili tekom obliku.
Osnovna patofiziologija nije u potpunosti razjanjena, ali je preeklampsija prvenstveno poremeaj
prokrvljenosti posteljice. esto dovodi do ogranienja fetalnog rasta (npr. manji od oekivanog
zbog slabog protoka krvi u posteljici).
224
Teka preeklampsija
Moe se razviti kod trudnice s poznatom blaom preeklampsijom ili moe nastati uz malo prethodnih
znakova upozorenja. Krvni tlak znaajno raste (tj. 160/110mmHg) uz proteinuriju i esto jedan ili vie
sljedeih simptoma:
1. glavobolja teka i frontalna
2. poremeaji vida
3. bolovi u epigastriju esto se krivo tumai kao garavica
4. bolovi u gornjem desnom dijelu trbuha zbog rastezanja jetrene kapsule
5. tremor miia
6. ostali simptomi munina, povraanje, smetenost
Teka preeklampsija je bolest vie organa. Iako je hipertenzija glavno obiljeje, ostale komplikacije
ukljuuju:
intrakranijalno krvarenje i modani udar
HELLP sindrom (hemoliza, edemi, povieni jetreni enzimi, snieni trombociti, proteinurija)
zatajenje bubrega
zatajenje jetre
poremeaj zgruavanja krvi (npr. diseminirana intravaskularna koagulacija)
Eklampsija
Oituje se generaliziranim toniko/klonikim konvulzijama i jedna je od najopasnijih komplikacija
trudnoe. Javlja se u oko 1:1500 poroaja, obino nakon 24. tjedna trudnoe, i znaajan je uzrok
smrtnosti majki. Prethodna preeklampsija (blaa, umjerena ili teka) prisutna je u mnogih ena s
eklampsijom, ali se eklampsija moe isto tako pojaviti akutno, bez prethodnog upozorenja. U
JEDNE TREINE sluajeva nastaje PRVI PUT nakon poroaja (obino unutar prvih 48 sati).
TREBA ZNATI iako eklampsiji prethodi teka preeklampsija, U MNOGIM E SLUAJEVIMA KRVNI
TLAK BITI TEK BLAGO POVIEN PRI PREGLEDU (tj. 140/80-90 mmHg). Hipoksija uzrokovana
toniko/klonikim konvulzijama moe dovesti do znaajnog fetalnog poremeaja, pa ak i smrti.
Konvulzije obino same prestanu, ali se mogu ponavljati.
PROCJENA
Procijeniti ABCDEFG
Treba provjeriti jesu li prisutna obiljeja za koja je VRIJEME PRESUDNO:

konvulzije
glavobolja teka i frontalna
poremeaji vida
bolovi u epigastriju esto se krivo tumai kao garavica
bolovi u gornjem desnom dijelu trbuha zbog rastezanja jetrene kapsule
trzanje ili tremor miia
smetenost
POSTUPAK
Zbrinjavanje blage/umjerene preeklampsije
U trudnoi nakon 20 tjedana, ako je krvni tlak 140/90 mmHg ili vii:
konzultirati ginekologa
prijevoz u bolnicu
Zbrinjavanje teke preeklampsije i eklampsije
Slijediti smjernicu za hitna medicinska stanja, vodei rauna o sljedeem:
dati kisik (vidi smjernicu za kisik) pulsnim oksimetrom nadzirati saturaciju krvi kisikom
otvoriti iv. put radi primjene lijekova
NAPOMENA: Ne davati rutinski iv. tekuine jer ove trudnice imaju rizik razvoja plunog edema ak
i uz male boluse kristaloida. Ako se tekuine daju radi odravanja venskog puta protok ne bi smio
biti vei od 80 ml/h.
provjeriti razinu glukoze u krvi
povieni krvni tlak je potrebno sniziti (vidi urapidil)
trudnicu postaviti u lijevi boni poloaj
Zbrinjavanje eklampsije (vidi smjernicu za konvulzije):
konvulzije su obino generalizirane i jednake epileptikim konvulzijama
konvulzije u trudnoi treba zbrinjavati kao EKLAMPSIJU, osim ako je poznato da trudnica boluje
od epilepsije
konvulzije su najee samoograniavajue i prestati e nakon 2-3 minute
dati magnezijev sulfat (vidi magnezijev sulfat), a ako nije dostupan dati diazepam (vidi
diazepam)
treba znati da zbrinjavanje majke pomae i djetetu
Teka preeklampsija i eklampsija su hitna stanja za koja je VRIJEME PRESUDNO kako za majku, tako
i za jo neroeno dijete.
Ako poroaj jo NIJE zapoeo, majku treba smjesta prevesti do NAJBLIE BOLNICE, uz prethodnu
obavijest bolnici o dolasku hitnog sluaja.
Voditi rauna da se trudnicu polegne BONO NAGNUTU NA LIJEVU STRANU. Ako je poroaj
zapoeo, odmah nakon poroaja treba majku smjesta prevesti u NAJBLIU BOLNICU, uz prethodnu
obavijest bolnici o dolasku hitnog sluaja.
Paziti na sljedee:
paljivo s rotirajuim svjetlima i sirenom takvo svjetlo i buka mogu pojaati konvulzije
UVIJEK TREBA PACIJENTICU NAGNUTI BONO NA LIJEVU STRANU PRIJE POROAJA
staviti podloak ili jastuk ispod DESNOG boka i okrenuti ju ulijevo
225
Kljune toke Trudnoom izazvana hipertenzija

prilikom ABCDEFG procjene treba ustanoviti postoje li obiljeja za koje je vrijeme presudno
ne davati rutinski intravenske tekuine zbog opasnosti nastanka plunog edema
kod eklampsije dati magnezijev sulfat, a ako nije dostupan dati diazepam
LITERATURA
226
1.
Arulkumaran S. Emergencies in obstetrics and gynaecology. Oxford: Oxford university press;2006.
2.
Djelmi J, Ivanievi M. Hitna stanja u ginekologiji i porodnitvu. 3. izd. Beograd:Kosmos;2005.
3.
Markovchick VJ, Pons PT. Bakes KA, ur. Emergency medicine secrets. 5.izd. St. Louis: Elsevier
Mosby;2006.
4.
Woollard M, Hinshaw K, Simpson H, Wieteska S, ur. The Pre-hospital Obstetric Emergency Training
:The Practical Approach. Oxford:Wiley-Blackwell;2010.
TRAUMA U TRUDNOI
UVOD
Zbrinjavanje trudnice s tekim ozljedama je rijedak problem, ali zahtijeva poseban pristup. U
trudnoi nastaju fizioloke promjene, osobito u kardiovaskularnom sustavu:
srani minutni volumen poveava se za 20%-30% u prvih 10 tjedana trudnoe
prosjena srana frekvencija poveava se za 10 do 15 otkucaja u minuti
sistoliki i dijastoliki krvni tlak padaju za prosjeno 10-15 mmHg
u leeem poloaju na leima poveana maternica pritie donju uplju venu, a to
smanjuje povrat venske krvi u srce i uzrokuje daljnji pad krvnog tlaka
kako trudnoa napreduje oit postaje slabije pomian i podie se prema gore u treem trimestru
to poveava napor i brzinu disanja
poveava se volumen krvi (45%-tni porast) i broj eritrocita, ali ne proporcionalno pa trudnica
postaje relativno anemina
pranjenje eluca je usporeno, a donji ezofagealni sfinkter je oputen pa su zato i povraanje i
pasivna regurgitacija ei, a rizik za opstrukciju dinih putove vei
Tri su osnovna pravila koja valja potivati:
1. Dobrobit majke je bitna za preivljavanje fetusa zato kardiopulmonalna reanimacija majke mora
uvijek imati prednost. Takoer treba znati oivljavanje majke je i oivljavanje ploda.
2. Kompresija donje uplje vene trudnom maternicom (nakon 20 tjedana) ozbiljna je komplikacija,
zato treba primijeniti prikladan poloaj ili runo premjetanje maternice (vidi dolje).
3. Znakovi oka pojavljuju se vrlo kasno u trudnoi, a hipotenzija je krajnje kasni znak.
Hipovolemijski ok moe uzrokovati kontrakcije maternice uslijed djelovanja oksitocina koji se lui
uz ADH kao odgovor na smanjeni volumen krvi u cirkulaciji. Bilo kakvi znaci hipovolemije za
vrijeme trudnoe ukazuju da je vjerovatno dolo do gubitka 35% cirkulirajueg volumena
krvi to zahtijeva agresivno lijeenje. TREBA RANO POSTAVITI INTRAVENSKU KANILU
VELIKOG PROMJERA, po mogunosti dvije.
ANAMNEZA
Vidi smjernicu za hitna stanja u traumi.
Pitati za stadij trudnoe, kao i za bilo kakve prijanje probleme u trudnoi. Pitati majku ima li sa
sobom trudniku knjiicu.
Pitati majku o pokretima djeteta, osjea li ih (fetalni pokreti) (vidi smjerice za hitna stanja u porodiljstvu i ginekologiji).
PROCJENA
Vidi smjernicu za hitna stanja u traumi.
stabilizirati vratnu kraljenicu rukama i procijeniti ABCDEFG.
Poetno stanje svijesti utvrditi AVPU metodom.
Naroito procijeniti sljedee:
procijeniti fetalne pokrete i/ili abdominalne bolove kod majke
prisutnost vaginalnog krvarenja
procijeniti je li za pacijenticu VRIJEME PRESUDNO, prema kriterijima smjernice za hitna stanja
u traumi
ako je za pacijenticu VRIJEME PRESUDNO, zbrinuti ABCD, TRUDNICU POSTAVITI NA DUGU
DASKU i PREVESTI U BOLNICU, uz obavijest bolnici o dolasku pacijentice
227
bitno je nagnuti dugu dasku pomou potpornja ispod desne strane, tako da majka bude
nagnuta na lijevu stranu pod kutem od 30o.
ako to nije mogue, uterus treba runo premjestiti na lijevu stranu
na putu do bolnice treba nastaviti sa ZBRINJAVANJEM trudnice (vidi dolje)
OPREZ: Uobiajeni porast volumena plazme, tahikardija i snieni krvni tlak mogu prikriti
poetne znakove hipovolemijskog oka
smanjeni volumen krvi uzrokovan krvarenjem izazvat e kod majke hipoksiju, kao i hipovolemiju
to e uzrokovati fetalnu hipoksiju zbog smanjenog krvnog protoka kroz maternicu
ako je majka mrtva ili se razvije srani/respiracijski zastoj na putu do bolnice, treba zapoeti
kardiopulmonalnu reanimaciju (vidi smjernice za srani zastoj) i smjesta prevesti do
bolnice uz obavijest da GINEKOLOG BUDE U PRIPRAVNOSTI za hitan carski rez.
Carski rez bi bilo najbolje napraviti ako nema odgovora kroz 5 minuta od poetka
kardiopulmonalne reanimacije. Treba znati da je prvi cilj carskog reza perimortem olakati
kardiopulmonalnu reanimaciju MAJKE (isto tako, uz djelotvornu KPR dijete moe imati izgleda
za preivljavanje)
kod pacijentica gdje vrijeme nije presudno treba provesti podrobniju procjenu i kratak drugi
pregled
POSTUPAK
228
Slijediti smjernicu za hitna stanja u traumi

ne prevoziti u poloaju leei na leima na dugoj dasci
majku treba nagnuti na njenu lijevu stranu
vidjeti ima li vanjskog krvarenja i zbrinuti ga
zbrinjavati ABCD
primijeniti asistiranu ventilaciju ako je:
otvoriti iv./io. put po potrebi dva koristei kanile velikog promjera 14G
Terapija tekuinama
Iako su dosadanja istraivanja u ena koje nisu trudne pokazala malo dokaza u prilog rutinske
primjene iv. tekuina kod odraslih traumatiziranih pacijenata, u TRUDNOI e prokrvljenost uterusa,
a time i fetusa esto postati manjkava PRIJE nego kod majke nastupi tahikardija ili hipotenzija.
Znakovi hipovolemije se kasno pokazuju kod trudnice i oteenje fetusa moe nastupiti ako se NE
primijeni dostatno nadomjetanje tekuine. Zato nadomjetanje tekuine treba zapoeti to prije.
Ako postoji vidljiv vanjski gubitak krvi vei od 500 ml, tada treba nadomjetanje tekuina zapoeti
bolusom kristaloida od 250 ml.
tekuina.
Ako je sredinji puls PRISUTAN, a radijalni puls ODSUTAN, nadomjetanje tekuine normalno je
potrebno u trudnice.
Ako je sredinji puls PRISUTAN i radijalni puls PRISUTAN, NE zapoinjati nadomjetanje tekuina,
osim ako ne postoje drugi znakovi slabe sredinje tkivne prokrvljenosti (npr. promijenjeno psihiko
stanje, poremeen srani ritam ili kod trudnice visok indeks sumnje na znaajan gubitak krvi).
Treba teiti sistolikom krvnom tlaku od 100 mmHg kako bi se omoguila bolja perfuzija ploda koji
je, uz hipovolemiju, dodatno ugroen kompenzatornom centralizacijom krvotoka kod majke.
DODATNE INFORMACIJE
Sve trudnice koje su doivjele traumu, ma kako neznatna ona bila, zahtijevaju procjenu ginekologa
u bolnici.
Za bolove u trbuhu nakon traume treba pretpostaviti da su znaajni i da mogu biti udrueni s
unutarnjim gubitkom krvi. Ljutenje posteljice moe nastupiti i 4 -5 dana nakon traume. Oksitocin,
koji se lui uz ADH kao odgovor na gubitak cirkulirajueg volumena, stimulira kontrakcije maternice.
Kljune toke Trauma u trudnoi
majina dobrobit je bitna za preivljavanje fetusa
trudna maternica (>20 tjedana) pritie donju uplju venu te trudnicu treba nagnuti za 30o
na lijevu stranu ili runo premjestiti maternicu
znakovi oka pojavljuju se vrlo kasno, a hipotenzija je krajnje kasni znak
bilo kakvi znaci hipovolemije u trudnoi ukazuju na mogui gubitak krvi od 35% cirkulirajueg volumena krvi to zahtijeva agresivno lijeenje
svaka trauma je znaajna
ako je majka mrtva ili se razvije srani/respiracijski zastoj na putu do bolnice, treba zapoeti
kardiopulmonalnu reanimaciju i obavijestiti bolnicu, tako da ginekolog bude u pripravnosti
za hitan carski rez
LITERATURA
1.
2.
Med J 2002;19:494-8.
3.
4.
Woollard M, Hinshaw K, Simpson H, Wieteska S, ur. The Pre-hospital Obstetric Emergency Training :
The Practical Approach. Oxford:Wiley-Blackwell; 2010.
229
KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA TRUDNICE

UVOD
Pristup kardiopulmonalnoj reanimaciji (KPR) trudnice jednak je uobijenom postupku KPR-a
odraslih, ali u treem trimestru treba poduzeti dodatne mjere kako bi KPR bila najuinkovitija.
Kako je plod ugroen hipoksijom, KPR treba zapoeti odmah i NE smije ju se prekidati u izvanbolnikoj
skrbi, ak ni u sluajevima gdje je majino stanje takvo ili se ini takvim da ona ne moe preivjeti ili
je stanje nespojivo sa ivotom, jer e se tako poveati izgledi za preivljenje i majke i ploda.
IMBENICI RIZIKA
Poveani rizik od smrtnosti majke biljei se kod pacijentica koje su:
u socijalno nepovoljnoj situaciji
iz siromane sredine
kasno se prijavile za antenatalnu skrb ili ne dolaze na preglede
pretile
rtve kunog nasilja
ovisnice o psihoaktivnim tvarima
230
ANATOMSKE I FIZIOLOKE PROMJENE U TRUDNOI

Tijekom trudnoe dogaa se mnotvo fiziolokih i anatomskih promjena koje mogu utjecati na
zbrinjavanje trudnice. Ove promjene ukljuuju sljedee:
srani minutni volumen poveava se za 20%-30% u prvih 10 tjedana trudnoe
prosjena srana frekvencija poveava se za 10-15 otkucaja u minuti
sistoliki i dijastoliki tlak su prosjeno nii za 10-15 mmHg
kako plod raste, dolazi do pritiska na oit
napor disanja i brzina disanja rastu dok se vitalni kapacitet smanjuje
poveava se volumen krvi (45%-tni porast) i broj eritrocita, ali ne proporcionalno pa trudnica
postaje relativno anemina
zbog porasta volumena krvi trudnica moe podnijeti vei gubitak krvi ili plazme prije negoli se
pojave znaci hipovolemije
ova se kompenzacija odvija preusmjeravanjem krvi iz maternice i posteljice, a na tetu djeteta
Srani/respiratorni zastoj u trudnoi vrlo rijetko je uzrokovan primarnim sranim uzrokom. esti
uzroci iznenadne smrti majke su pluna embolija ili embolija plodnom vodom.
PROCJENA i POSTUPAK
osigurati sigurnost mjesta dogaaja, pacijenta i primijeniti mjere osobne zatite
brzo promotriti pacijenticu i mjesto dogaaja
procijeniti ABCDEFG
primijeniti standardno napredno odravanje ivota (vidi smjernicu za napredno odravanje
ivota)
procijeniti i iskljuiti uzroke koji se mogu lijeiti, ukljuujui hipovolemiju, sepsu i anafilaktiki
ok
Oprez ventilacija pomou maske sa samoireim balonom moe dovesti do regurgitacije i
aspiracije. U obzir dolazi rana endotrahealna intubacija koja e smanjiti rizik od aspiracije i moe
olakati ventilaciju plua. Prikladna alternativa je supraglotiko pomagalo.
potreban je hitan prijevoz zbog stanja za koje je VRIJEME PRESUDNO, do najblie bolnice.
Bolnicu treba obavijestiti o dolasku hitnog sluaja zatraite da GINEKOLOG BUDE U
PRIPRAVNOSTI NA HITNOM ODJELU za hitan carski rez (u takvoj situaciji poroaj ploda MOE
olakati KPR majke)
maternicu treba runo pomaknuti ulijevo kako bi se uklonio pritisak na donju uplju venu. Uz
to treba trudnicu nagnuti na lijevu stranu (za 15-30 stupnjeva). Kut nagiba mora omoguiti
kvalitetnu vanjsku masau srca (vidi smjernicu za porodiljstvo i ginekologiju)
bez odlaganja prijevoza u bolnicu treba nastojati uspostaviti iv. put pomou kanile VELIKOG
PROMJERA
uspostaviti intraosealni put ako nije mogue brzo postaviti intravensku kanilu
OK
Izostanak tkivne prokrvljenosti oksigeniranom krvlju zbog gubitka volumena cirkulirajue tekuine
moe biti uzrokovan sljedeim stanjima:
hipovolemijski ok gubitak volumena cirkulirajue tekuine zbog krvarenja
distributivni - septiki i anafilaktiki ok prelazak tekuine iz vaskularnog odjeljka u
intersticijski prostor zbog poveane propusnosti kapilara
kardiogeni/obstruktivni ok zatajenje pumpe ili opstrukcija u sustavu cirkulacije
IMBENICI RIZIKA
Vie je imbenika rizika udrueno s nastupom oka ukljuujui sljedee:
istodobna srana bolest (kardiogeni ok)
tromboembolija ili embolija plodnom vodom (kardiogeni ok)
neopstetrine infekcije i sepsa genitalnog sustava (septiki ok)
trauma (hipovolemijski ok)
opstetrino krvarenje (hipovolemijski ok)
inverzija maternice (hipovolemijski ok)
ruptura ektopine trudnoe (hipovolemijski ok)
nepotpuni pobaaj (hipovolemijski ok)
opioidima izazvano otputanje histamina ili alergija izazvana drugim tvarima (anafilaktiki ok)
Glavni mehanizam kojim tijelo odrava majinu cirkulaciju u sluaju gubitka krvi je ogranienje
krvnog protoka prema plodu. To dovodi do smanjene prokrvljenosti posteljice i s tim povezane
fetalne hipoksije.
Postoje i druge fizioloke i anatomske promjene u trudnoi koje mogu utjecati na zbrinjavanje
trudnice (vidi smjernicu za porodiljstvo i ginekologiju).
PROCJENA i POSTUPAK
osigurati sigurnost mjesta dogaaja, pacijentice i primijeniti mjere osobne zatite
brzo promotriti pacijenticu i mjesto dogaaja
procijeniti ABCDEFG
vidi smjernicu za porodiljstvo i ginekologiju
vidi smjernicu za anafilaksiju/alergijske reakcije
maternicu treba runo pomaknuti ulijevo kako bi se uklonio pritisak na donju uplju venu.
Uz to treba trudnicu nagnuti na lijevu stranu ako je mogue (za 15-30 stupnjeva). Kut nagiba
mora omoguiti kvalitetnu vanjsku masau srca (vidi gore).
potreban je hitan prijevoz zbog stanja za koje je VRIJEME PRESUDNO do najblie bolnice, a
bolnicu treba obavijestiti o dolasku hitnog sluaja.
Zatraiti da GINEKOLOG BUDE U PRIPRAVNOSTI NA HITNOM ODJELU za hitan carski rez (u
takvoj situaciji poroaj ploda MOE olakati KPR majke).
nadzirati razinu glukoze u krvi
231
zbrinjavati osnovno stanje

otvoriti iv. put kanilom VELIKOG PROMJERA, ali ne odgaati prijevoz u bolnicu
nadoknada tekuine u koliinama od 250 ml kako bi se odravao sistoliki krvni tlak od 100
mmHg kod hipovolemijskog, septikog oka i anafilaktikog oka kao i kod prisutnog znaajnog
vanjskog krvarenja >500ml, poremeaja svijesti ili aritmije
Kljune toke Kardiopulmonalna reanimacija trudnice

kardiopulmonalna reanimacija trudnice mora se zapoeti i trajati do preuzimanja na hitnom bolnikom odjelu
iako se radi o dva pacijenta kardiopulmonalna reanimacija majke ima prednost
uinkovita kardiopulmonalna reanimacija majke omoguit e uinkovitu reanimaciju ploda
trudnice iznad 22. tjedna trudnoe treba UVIJEK zbrinjavati runim pomicanjem maternice
ulijevo i u poloaju nagnutom ulijevo za 15-30 stupnjeva
vea je vjerojatnost regurgitacije eluanog sadraja, sukcija mora biti spremna.
Treba misliti na ranu endotrahealnu intubaciju ili uvoenje supraglotikog pomagala za
odravanje prohodnosti dinih putova kako bi se smanjilo prekomjerno upuhivanje zraka
u eludac.
treba uvesti barem jednu intravensku kanilu VELIKOG PROMJERA
srani zastoj moe biti uzrokovan zastojem disanja ili embolijom plodnom vodom
zbog fiziolokih promjena u trudnoi pacijentice mogu u poetku kompenzirati hipovolemiju
ako je pacijentica nestabilna, zatraite da GINEKOLOG BUDE U PRIPRAVNOSTI NA HITNOM ODJELU
232
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
Soar J, Perkins GD, Abbas G i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
5.
VAGINALNO KRVARENJE GINEKOLOKI UZROCI

UVOD
Vaginalno krvarenje vjerojatno e u mnogim okolnostima rezultirati pozivom hitnoj medicinskoj
slubi:
ako eni predstoji normalna menstruacija, a nastupi obilno krvarenje
ako je normalno ili prekomjerno menstrualno krvarenje praeno jakim bolovima u trbuhu
ako je prekomjerno vaginalno krvarenje udrueno s terapijskim pobaajem
ako vaginalno krvarenje nastupi nakon ginekolokog operacijskog zahvata ili kolposkopije
ako vaginalno krvarenje nastupi izvan normalnog menstrualnog razdoblja, naroito ako je
obilno
ako je obilno vaginalno krvarenje udrueno s ginekolokim karcinomom, prije dijagnoze ili
nakon lijeenja (ue maternice, maternica ili rodnica)
Ova smjernica odnosi se na krvarenje povezano s terapijskim pobaajem (tj. okonanje trudnoe).
Za uzroke krvarenja u ranoj ili kasnoj trudnoi vidi smjernicu za krvarenje u ranoj/kasnoj trudnoi
(ukljuujui spontani pobaaj i izvanmaterninu trudnou).
Veina ovih krvarenja ne remeti cirkulaciju, ali gubitak krvi moe biti alarmantan za enu.
ANAMNEZA
Provjerite dob pacijentice (to je vano, jer mlae ene mogu biti trudne, dok je kod ena starijih od
50 godina vei rizik od karcinoma maternice ili ua maternice).
Bi li to mogao biti spontani pobaaj ili izvanmaternina trudnoa? Ako da, u kojem gestacijskom
dobu? (vidi smjernicu za krvarenje u trudnoi)
Je li se ena podvrgnula zahvatu prekida trudnoe (tj. je li napravila pobaaj)?
Pobaaj je danas mogu pomou tableta, kao i kirurkim zahvatom. U rijetkom sluajevima poetna
tableta koja se daje kako bi se maternica pripremila za pobaaj moe dovesti do krvarenja. Nakon
kirurkog pobaaja krvarenje moe biti obilno ako nastupi infekcija (obino 7-10 dana nakon
zahvata).
Postoje li aktualni ili prethodni ginekoloki problemi (ukljuujui nedavnu operaciju ili
kolposkopiju)? (vidi dolje)
Kolposkopija
Izvanbolniki pregled ua maternice kada PAPA nalaz

nije uredan. Moe se napraviti konusna biopsija zbog
patolokog nalaza. Obilno krvarenje javlja se u vrlo
malog broja ena u ovoj situaciji, ali znakovito nastupa
7-10 dana kasnije. Isto tako, u tom vremenu nastupa
sekundarno vaginalno krvarenje nakon ginekolokog
operacijskog zahvata (npr. histerektomija).
PROCJENA
Procijeniti ABCDE
Procijeniti postoje li kod ene obiljeja za koja je VRIJEME PRESUDNO, ukljuujui sljedee:
odstupanja u ABCD
bilo kakvi znakovi hipovolemijskog oka
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, tada treba na mjestu dogaaja zapoeti zbrinjavanje
ABCD i potom bolesnicu prevesti u najbliu bolnicu.
Bolnicu treba obavijestiti o dolasku hitnog sluaja, ako je potrebno.
233
Na putu do bolnice nastaviti ZBRINJAVANJE bolesnice (vidi dolje).

Ako nema obiljeja za koja je vrijeme presudno, tada treba provesti podrobniju procjenu i kratki
drugi pregled.
osjetljivost donjeg dijela trbuha i/ili znakovi peritonealnog nadraaja
dokazi gubitka krvi ili ugruaka (to moe biti teko procijeniti)
pitati za broj natopljenih tampona, runika itd., o emu treba izvijestiti bolniko osoblje.
pogledati ima li tragova krvi na stopalima ili izmeu nonih prstiju, jer to upuuje na znaajno
krvarenje (ena je mogla obrisati noge prije vaega dolaska)
izmjeriti tjelesnu temperaturu je li poviena (>37,5 C)?
234
POSTUPAK
Slijediti smjernicu za hitna medicinska stanja, smjernicu za krvarenje prije poroaja ovisno o
gestacijskoj dobi.
Zapoeti zbrinjavati ABCD.
dati kisik (vidi smjernicu kisik)
otvoriti iv. put (kanile velikog promjera)
Terapija tekuinom
Ako postoji vidljiv vanjski gubitak krvi vei od 500 ml, tada treba nadoknadu tekuina zapoeti
bolusima kristaloida od 250 ml.
tekuina.
Ako je sredinji puls PRISUTAN, a radijalni puls ODSUTAN, tada je nadoknada tekuine potrebna
kod trudnice.
Ako je sredinji puls PRISUTAN i radijalni puls PRISUTAN, tada NE zapoinjati nadomjetanje
tekuina, osim ako ne postoje drugi znakovi slabe sredinje tkivne perfuzije (npr. poremeaj svijesti,
aritmije ili kod trudnice visok indeks sumnje na znaajan gubitak krvi).
Osobitu pozornost treba posvetiti sljedeem:
osigurati udoban poloaj
dati analgeziju prema potrebi (vidi morfin)
u bolnicu ponesite tkivo/ugruke izluene s krvarenjem za pretrage kako bi se ustanovilo je li
ena trudna ili je u pitanju pobaaj
Kljune toke Vaginalno krvarenje ginekoloki uzroci (ukljuujui pobaaj)

veina sluajeva vaginalnog krvarenja ne remeti cirkulaciju, ali gubitak krvi moe biti alarmantan za enu
ako se sumnja na spontani pobaaj ili izvanmaterninu trudnou, pitati za gestacijsku dob
procijeniti gubitak krvi (pitati za broj natopljenih tampona, runika itd. te pogledajte ima li
tragova krvi na podu, tabanima i izmeu nonih prstiju pacijentice)
dati analgeziju
ponijeti tkivo ili tkiva/ugruke u bolnicu
LITERATURA
1.
Arulkumaran S. Emergencies in obstetrics and gynaecology. Oxford: Oxford university press; 2006.
2.
Med J 2002;19:494-8.
3.
imunovi V i sur. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak;2001.
4.
235
6.
HITNA STANJA U DJECE
HITNA MEDICINSKA STANJA U DJECE PREGLED

UVOD
Kod djeteta je prepoznavanje znakova i simptoma ozbiljne bolesti daleko vanije od postavljanja
dijagnoze.
Najvanija vjetina u zbrinjavanju pedijatrijskih hitnih sluajeva je procjena djeteta. Dobra procjena
omoguava brzu identifikaciju i zbrinjavanje djeteta s postojeom ili potencijalno za ivot opasnom
boleu.
Rano prepoznavanje i zbrinjavanje razvoja tekoa s disanjem, cirkulacijskog poremeaja ili
poremeaja svijesti upozorit e tim hitne medicinske slube na potrebu brzog prijevoza djeteta u
bolnicu radi daljnje hitne procjene i lijeenja.
Kod odraslih osoba srani zastoj nastupa naglo, ali uz sasvim dobru prokrvljenost i u relativno
normalnom stanju metabolizma, jer rad srca iznenada prestaje uz aritmiju. Kod djeteta, meutim, do
sranog zastoja uglavnom dolazi zbog hipoksije to posljedino, uz acidozu, dovodi i do zastoja
srca. U takvoj situaciji manji su izgledi da e dijete reagirati na kardiopulmonalnu reanimaciju, jer je
stanje metabolizma njegovog organizma ve narueno. Stoga, da bi dijete imalo dobre izglede
za preivljeavanje, bitno je da se bolest prepozna znatno prije negoli nastupi srani zastoj.
PROCJENA
Tijekom prilaenja djetetu potrebno je procijeniti mjesto dogaaja u svezi sigurnosti i opi dojam
o djetetu.
NAPOMENA: Cijela procjena ne treba trajati vie od dvije minute, osim ako je potrebna intervencija.
Neophodno je ABCD procjenu ponavljati kako bi se procijenio odgovor na lijeenje ili kako bi se
otkrilo pogoranje.
UVIJEK PRIMIJENITI MJERE OSOBNE ZATITE.
PRVI PREGLED
MORA se provesti kod SVE djece.
prvi pregled je neprocjenjivo sredstvo za poetnu procjenu svakog djeteta kojim se otkrivaju
kritina stanja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO.
U nekim sluajevima moe biti potrebno osigurati brzi prijevoz i zbrinjavati poremeaje na
putu do bolnice
koristiti ABCDE pristup: A-dini putovi, B-disanje, C-cirkulacija, D-kratki neuroloki pregled,
E-izloenost
ako su prisutni ABCD poremeaji, za to dijete vrijeme je PRESUDNO
POSTUPNA PROCJENA I ZBRINJAVANJE DJETETA
U zbrinjavanju prema ABCDE pristupu treba rjeavati probleme kako se na njih nailazi. NE prelaziti
na zbrinjavanje disanja ili cirkulacije dok nisu osigurani dini putovi.
A Dini putovi
Procjena dinih putova
Dine putove treba provjeriti zbog mogue opstrukcije, stranog tijela ili povraanog sadraja.
Poloaj glave za otvaranje dinih putova
to je dijete mlae, to e biti potrebno manje zabacivanje glave. Kod novoroeneta glava treba biti
u neutralnom poloaju (postaviti podloak ispod ramena), a kod malog djeteta u njueoj poziciji.
239
Sumnja li se na traumu, treba primijeniti potiskivanje donje eljusti prema naprijed i gore.
Provjeriti uju li se patoloki zvukovi u gornjim dinim putovima:
umovi pri udisaju (stridor) ukazuju na opstrukciju dinih putova blizu larinksa
zvukovi poput hrkanja (stertor) mogu se uti kod opstrukcije drijela npr. velike tonzile
Zbrinjavanje dinih putova
dine putove kod djeteta treba zbrinjavati postupno
potreban je krajnji oprez ako se radi o epiglotitisu
Podizanje brade ili potiskivanje donje eljusti prema naprijed i gore u sluaju traume:
vano je ne pritiskati meka tkiva ispod brade i na prednjoj strani vrata da se ne zatvore dini
putovi
Sukcija, uklanjanje stranog tijela:
uklanjanje stranog tijela prstom treba izbjegavati jer bi se ono moglo gurnuti dublje u dine
putove ili ozlijediti meko nepce
treba koristiti pedijatrijske katetere za sukciju kad god su dostupni
Orofaringealni tubus:
treba se uvjeriti da je orofaringealni tubus odgovarajue veliine i uvesti ga primjenom ispravne
tehnike. Uvoenje treba prekinuti ili ga ukloniti ako se kod djeteta primijeti nagon za povraanje
Nazofaringealni tubus:
bitna je ispravna veliina
kod male djece se ne preporua zbog mogunosi uzrokovanja traume (krvarenja) tonzilarnog/
adenoidnog tkiva
240
Endotrahealna intubacija:
endotrahealna intubacija se u izvanbolnikim uvjetima primjenjuje kada je dini put/disanje
ozbiljno ugroeno i ne moe se rijeiti drugim metodama, kada nain i duina transporta zahtijevaju rano i sigurno zbrinjavanje dinog puta (helikopter, dui transport vozilom), uz iskusnog lijenika koji je izvjeban u odravanju djejeg dinog puta, kao i koritenju lijekova koji
potpomau intubaciju
formula za izraun unutarnjeg promjera endotrahealnog tubusa bez cuffa je:
ID (mm)= 4 + (dob/4)
formula za izraun unutarnjeg promjera endotrahealnog tubusa s cuffom je:
ID (mm) = 3.5 + (dob/4), cuff ne bi smio biti napuhan vie od 25 cm H2O
formula za izraun dubine postavljanja endotrahealnog tubusa je: dob/2 + 12 (u cm)
u pripremi treba uvijek imati i jedan broj manji/vei tubus
Laringealna maska:
prihvatljiva metoda samo ako su djelatnici hitne medicinske slube obueni i iskusni, a u
sluaju da endotrahealna intubacija ne uspije.
NE preporua se kao prvi izbor pri kardiopulmonalnoj reanimaciji djece
Krikotiroidotomija iglom:
kirurke metode otvaranja dinih putova ne treba koristiti u djece mlae od 12 godina
krikotiroidotomija iglom je metoda koja se primjenjuje kao zadnja opcija
poetni protok kisika (O2) u litrama na minutu treba namjestiti jednako djetetovoj dobi u
godinama i onda postupno poveavati dok se ne postigne normalno pomicanje prsnoga koa
Vidi smjernicu za opstrukciju dinih putova stranim tijelom u djece.
B - Disanje
Procjena i prepoznavanje mogueg poremeaja disanja
Mjerenje brzine disanja
Za normalne vrijednosti brzine disanja prema dobi djeteta vidi tablicu 1.

Brzo disanje (tahipneja) kod djeteta u mirovanju znai da je poveana ventilacija uzrokovana:
problemima s dinim putovima
plunim problemima
cirkulacijskim problemima
metabolikim problemima
Tablica 1. Normalna brzina disanja
Dob
Brzina disanja
<1 godina
30-40 udisaja u minuti
1-2 godine
2-5 godina
5-11 godina
Uvlaenje prsnog koa

Djeca imaju podatan prsni ko, pa kad je napor disanja velik, vidi se uvlaenje izmeu rebara
(interkostalna recesija) i du granica rebara gdje se spajaju s oitom (subkostalna recesija). Kod male
dojenadi ak i sternum moe biti uvuen (sternalna recesija). Kako djeca rastu, prsni ko biva sve
manje podatan i vide se znaci koritenja pomonih miia (vidi dolje). Kod starije djece recesija
moe ukazivati na veoma oteano disanje.
Koritenje pomonih miia
Kao kod odraslih, sternokleidomastoidni mii moe se upotrebljavati kao pomoni respiracijski
mii kad je rad pri disanju povean. Kod dojenadi to moe izazvati trzanje glave prema gore i dolje
kod svakog udisaja.
irenje nosnica
To je fini znak koji se obino previdi, a ukazuje na znaajne tekoe s disanjem.
umovi pri udisaju i izdisaju
Sipnja (wheezing) ukazuje na suenje donjih dinih putova i najee se uje kod izdisaja.
Intenzitet stridora ili sipnje NIJE pokazatelj teine stanja i zapravo se moe smanjiti s poveanjem
tekoa, jer je u pokretu manje zraka.
umovi pri udisaju (stridor) moe ukazivati na neposrednu opasnost zbog smanjenja opsega
dinih putova.
Zvuk nalik roktanju se uje kod izdisaja kroz djelomice zatvoren otvor larinksa (glotis). To je znak
veoma oteanog disanja i znakovito se vidi kod dojenadi.
Uinkovitost disanja irenje prsnog koa i zvukovi kod disanja
Utvrditi iri li se jednako prsni ko na obje strane.
Auskultirati prsni ko pomou fonendoskopa.
Tih prsni ko je predterminalni znak, jer ukazuje na nedostatne volumene zraka koji ulaze i
izlaze iz prsnog koa.
Pulsna oksimetrija
Moe se koristiti u svim dobnim skupinama za mjerenje saturcije krvi kisikom (oitanja su manje
pouzdana u prisutnosti oka, hipotermije i nekih drugih stanja kao to su otrovanje ugljinim
monoksidom i teka anemija).
Kapnometrija/kapnografija
Kapnometar je poeljno postaviti kod poremeaja disanja ili poremeaja svijesti uzrokovanog intrakranijalnim zbivanjima koji utjeu na ventilaciju.
241
Za uinke nedostatnog disanja na druge sustave vidi tablicu 2.

Tablica 2. Uinci nedostatnog disanja na druge sustave
Srana frekvencija
tahikardija, a kasnije bradikardija mogu biti posljedica hipoksije i acidoze

kod bolesnog djeteta bradikardija je predterminalni znak
Boja koe
koa moe biti crvena zbog poveanog napora

disanja u ranim stadijima
bljedilo koe moe biti uzrokovano vazokonstrikcijom zbog hipoksije
cijanoza je predterminalni znak hipoksije
Psihiko stanje
hipoksino dijete je nemirno i/ili pospano

pospanost se postupno pojaava i na kraju dovodi
do gubitka svijesti
uznemirenost moe biti teko identificirati zbog
drugih tekoa prisutnih kod djeteta
u ovoj procjeni mogu pomoi roditelji
Zbrinjavanje poremeaja disanja

242
Osigurati dostatnu oksigenaciju:

dostatna oksigenacija je bitna u sve ozbiljno bolesne djece. Dati visoku koncentraciju kisika
(vidi smjernicu za kisik) preko maske s jednosmjernom valvulom kako bi se odravalo zasienje
kisikom >94%
ako je dijete uznemireno zbog maske, zamolite roditelja da pomogne drati masku to je
mogue blie djetetovu licu
ako je dijete i dalje uznemireno, stavite cijev s kisikom u blizinu djetetova lica (pritom masku
odvojite od ureaja)
u obzir dolazi asistirano umjetno disanje brzinom jednakom normalnoj brzini disanja za
djetetovu dob (za normalne vrijednosti vidi tablicu 1.) ako je:
- brzina disanja < 20 ili > 30 za dojenad i djecu do 13 godina
< 12 ili > 20 za djecu 13 -16 godina
< 30 ili > 50 za novoroenad
Paziti da je maska ispravne veliine i da dobro prijanja uz lice. Izbjegavati hiperventilaciju kako bi se
smanjio rizik od napuhavanja eluca ili izazivanja barotraume. Maska sa samoireim balonom treba
kao dodatnu sigurnosnu mjeru imati ventil za otputanje tlaka. Ako to nije dostupno, potreban je
krajnji oprez kako se ne bi izazvalo prekomjerno irenje plua. Za ovaj nain ventilacije ne smije se
koristiti maska sa samoireim balonom volumena manjeg od 500 ml, osim ako dijete ima manje od
2,5 kg (veliina za djecu roenu prije termina).
Sipnja
Za zbrinjavanje astme vidi smjernicu za astmu u djece.
C- Cirkulacija
Procjena i prepoznavanje potencijalnog cirkulacijskog zatajenja (oka)
Procjena cirkulacije moe biti teka u djece. Vano je procijeniti sve nie navedene znakove i uzeti u
obzir svaki od njih kad se ocjenjuje je li dijete u oku.
Srana frekvencija:
Za normalne vrijednosti srane frekvencije prema dobi djeteta vidi tablicu 3.
tahikardija moe nastupiti zbog gubitka cirkulacijskog volumena. Srana frekvencija moe biti
vrlo visoka, osobito u dojenadi (do 220 otkucaja u minuti)
bradikardija e biti prisutna prije sranog zastoja (vidi gore)
Tablica 3. Normalna srana frekvencija
Dob
Srana frekvencija
<1 godina
1-2 godine
2-5 godina
5-11 godina
Volumen pulsa:
kako stanje oka napreduje, periferni pulsevi e postajati sve slabiji i potom e nestati
kod djece se cirkulacija centralizira po segmentima, pa e razvoj oka rezultirati hladnom koom,
u poetku distalno, a potom sve proksimalnije kako stanje oka napreduje
nema dokazanog odnosa izmeu prisutnosti odreenih perifernih pulseva i sistemskog krvnog
tlaka u djece
Kapilarno punjenje:
treba ga mjeriti na elu, tabanu ili prsnoj kosti
vrijeme kapilarnog punjenja >2 sekunde ukazuje na slabu perfuziju, iako na to mogu utjecati
brojni imbenici, osobito hladnoa
Krvni tlak:
za ispravno mjerenje potrebno je imati djeju manetu.
Ispravno mjerenje zahtijeva dosta sloen postupak i ne smije oduiti vrijeme provedeno na
mjestu dogaaja
krvni tlak se razlikuje prema dobi djeteta
vrijednosti sistolikog tlaka koje ukazuju na hipotenziju:
- novoroenad < 60 mmHg
- dojenad < 70 mmHg
- djeca od 1-10 godina < 70 mmHg + 2 x dob
- djece iznad 10 godina < 90 mmHg
Normalni tlak ne iskljuuje razvoj oka.
Hipotenzija je kasni znak oka i predterminalni znak koji ukazuje da je dolo do razvoja ireverzibilnog
poremeaja cirkulacije. Zato su drugi znakovi nedostatne cirkulacije prisutni znatno prije nego
nastupi hipotenzija.
Za uinke nedostatne cirkulacije na druge sustave vidi tablicu 4.
243
Tablica 4. Uinci nedostatne cirkulacije na druge sustave
Brzina disanja
ubrzano disanje, ali bez uvlaenja prsnog koa, moe biti uzrokovano nedostatnom cirkulacijom, to dovodi do slabe tkivne prokrvljenosti, a to opet rezultira acidozom
tahipneja nastupa zbog nastojanja organizma da ispravi metabolike
poremeaje
Koa
hladna, blijeda, marmorizirana koa ukazuje na slabu prokrvljenost
Psihiko stanje
u poetnom stadiju oka dijete postaje uznemireno, a potom

pospano
na kraju dijete moe izgubiti svijest zbog slabe prokrvljenosti mozga
Zbrinjavanje poremeaja cirkulacije

Zaustaviti vanjsko krvarenje
244
Otvoriti iv./io. put

Pokuati uvesti kanilu najireg promjera koja se moe sigurno postaviti, najbolje za vrijeme prvog
pregleda kako se ne bi dodatno zadravali na mjestu dogaaja. U sluaju kada se iv. put otvara
u vozilu, moe se nakratko zaustaviti kako bi se napravila venepunkcija i odbacili otri predmeti,
te ponovno krenuti nakon to se fiksira iv put. Intraosealni put moe biti potreban ako se venski
put nakon dva pokuaja nije uspio otvoriti ili ako se u nekom razumnom vremenu ne uspije nai
prikladna vena. Intraosealni put ima prednost za vaskularni pristup u svim sluajevima sranog
zastoja u male djece.
Uobiajeno mjesto za intraosealni pristup je 2-3 cm ispod tuberositas tibiae na ravnom
medijalnom dijelu tibije, alternativno anterolateralna strana bedrene kosti 3 cm povie lateralnog
kondila / medijalnog maleolusa.
Razinu glukoze treba izmjeriti u sve djece kod koje je uspostavljen vaskularni pristup, kao i u djece s
poremeajem svijesti (vidi smjernicu za poremeaj svijesti).
Davanje tekuina
Tekuina treba biti:
0,9% fizioloka otopina kad se lijei ok
zagrijana u sluaju traume i oka
mjerena u mililitrima i dokumentirana kao primijenjeni volumen
uglavnom se daju kao bolusi
Kod primopredaje u bolnici treba priopiti sve pojedinosti o volumenu i vrsti tekuine koju je dijete
primilo.
Volumeni tekuine
tekuine.
Centralni puls PRISUTAN i radijalni puls ODSUTAN to je indikacija za hitno nadomjetanje
Centralni puls PRISUTAN i radijalni puls PRISUTAN NE zapoinjati nadomjetanje tekuine, OSIM
ako su prisutni drugi znaci cirkulacijskog zatajenja (hladna periferija, odgoeno vrijeme kapilarnog
punjenja, marmorizirana koa, slab, jedva opipljiv puls), tada zapoeti bolus kristaloida od 20 ml/kg.
ne treba dati vie od tri bolusa bez konzultacije s pedijatrom
Iznimke:
kod dijabetine hiperglikemije potreban je poseban oprez (vidi glikemijska hitna stanja u
djece)
ako postoje dokazi za srano ili bubreno zatajenje, tada dati bolus od 10 ml/kg i prestati ako se
stanje pacijenta pogora
kod hipoglikemije tekuinu ne treba davati, osim ako je prisutno za ivot opasno stanje oka.
U tom sluaju treba dati 10 ml/kg kroz 10-15 minuta (vidi glikemijska hitna stanja u djece)
u izvanrednim okolnostima, npr. dugo vrijeme prijevoza, treba potraiti savjet pedijatra
NAPOMENA: Pedijatrijske doze lijekova izraavaju se kao mg/kg ili ml/kg (vidi pojedine lijekove).
Doze TREBA provjeriti prije davanja BILO KOJEG lijeka. Ukoliko nije poznata teina djeteta, priblina
se moe izraunati prema formuli:
Teina (kg) = 2 x (dob+4) ili koristiti Broselow-u vrpcu.
D- Kratki neuroloki pregled
Prepoznavanje mogueg poremeaja neurolokog sustava
Poetno stanje svijesti procijeniti AVPU metodom:
A (alert) - budan
U (unresponsive) - ne reagira na stimulaciju
Reakcija na bolni podraaj:
Utipnite dijete za prst ili ga povucite za uperak kose na elu. Dijete koje je bez svijesti ili koje
reagira samo na bol ima teak neuroloki poremeaj (vidi Glasgow koma bodovni sustav za djecu
Dodatak 1.).
Poloaj tijela:
Promotriti poloaj djetetova tijela. Dijete moe biti:
mlohavo (hipotonino) svako dijete s novo nastalom mlohavosti treba se smatrati ozbiljno
bolesnim dok se ne dokae drukije
ukoeno (hipertonino) ili opistotonino (tijelo se glavom i petama izvija unatrag) novo
nastalu ukoenost treba smatrati znakom tekog neurolokog poremeaja
poloaj decerebracije ili dekortikacije pokazuje ozbiljan neuroloki poremeaj
Zjenice:
Zjenice bi trebale biti jednake i normalne veliine te ustro reagirati na svjetlo.
Svaka nenormalnost ili promjena veliine ili reakcije zjenica moe biti znaajna.
Za uinke poremeaja sredinjeg ivanog sustava (SS) na druge sustave vidi tablicu 5.
kod sve djece s poremeajem svijesti treba izmjeriti razinu glukoze u krvi
245
Tablica 5. Uinci poremeaja SS-a na druge sustave

Dini sustav
patoloko disanje (hiperventilacija, Cheyne-Stokesovo

disanje ili apneja) moe ukazivati na poremeaj modane
funkcije
Cirkulacijski sustav
bradikardiju moe izazvati povien intrakranijski tlak
Zbrinjavanje neurolokih poremeaja

Cilj zbrinjavanja djeteta s oteenjem mozga je, osiguranjem optimalnih okolnosti, na najmanju
mjeru svesti daljnje oteenje mozga.
Lijeiti ono to se moe lijeiti, uz gore navedeno, u izvanbolnikoj skrbi openito znai postupati
kako bi se postiglo sljedee:
sprijeiti hipoksiju (vidi gore)
normalizirati cirkulaciju (ali ne izazvati prekomjerno optereenje)
provjeriti i lijeiti hipoglikemiju (vidi smjernicu za glikemijska hitna stanja u djece)
Ostala stanja koja se mogu lijeiti prije bolnice i o kojima se govori na drugim mjestima su sljedea:
konvulzije (vidi smjernicu za konvulzije u djece)
otrovanje opioidima (vidi nalokson)
E - Izloenost
246
Dijete treba razodjenuti kako bi ga temeljito pregledali, istovremeno obratiti panju da ne bude
izloeno hladnoi i vruini.
Kod svakog djeteta kod kojeg se ustanovi da ima poremeaj ABCD parametara treba smatrati da je
za njegovo stanje VRIJEME PRESUDNO i da odmah zahtijeva zbrinjavanje dinih putova, disanja i
cirkulacije, kao i brz prijevoz u bolnicu uz odgovarajuu obavijest upuenu bolnici.
Probleme ABC treba zapoeti zbrinjavati bez odlaganja na samom mjestu dogaaja.
ABCD treba stalno iznova procjenjivati i u sluaju pogoranja zapoeti odgovarajue lijeenje.
ANAMNEZA
Pomou nie navedenog i prihvaenog naina uzimanja anamneze mogue je prikupiti najvie
korisnih informacija, a da se pritom ne odlae pruanje skrbi djetetu:
SAMPLE
S (signs, symptoms)
sadanje tegobe zbog ega je pozvana hitna medicinska sluba
anamneza sadanje tegobe pojedinosti o tome kad je problem zapoeo, imbenici koji ga
pogoravaju i prethodne sline epizode
izravna pitanja o pridruenim simptomima i znakovima
P (past history) - povijest bolesti, obiteljska i socijalna anamneza
E (event) kako je nastao dogaaj
Djetetova anamneza moe pruiti vrijedan uvid u uzrok sadanjega stanja. U postavljanju dijagnoze
sljedee moe biti od velike pomoi:
rodbina, osobe koje se brinu o djetetu ili prijatelji koji poznaju djetetovu anamnezu
pakovanja ili boice lijekova ili dokazi o ureajima za davanje lijekova (npr. inhalatori, babyhaler
itd.)
medicinska narukvica ili lani s podacima o djetetovu primarnom zdravstvenom riziku (npr.
dijabetes, anafilaksija itd.), ali isto tako popis telefonskih brojeva dostupnih 24 sata kako bi se
dobila podrobnija djetetova anamneza
takoer vidi smjernicu zatita djece
DOKUMENTIRANJE
Od osobite je vanosti ZABILJEITI, ukljuujui i vrijeme, sve to se zapazi, izmjeri i uini u
Obrazac medicinske dokumentacije o bolesniku (vidi Dodatak 2.).
Tijekom predaje djeteta u bolnicu, bolnikom osoblju usmeno dati podrobne informacije i kopiju
Kljune toke Hitna medicinska stanja u djece
anamneza djeteta moe pruiti vrijedan uvid u uzrok sadanjega stanja
dini put se obino moe kontrolirati bez potrebe za endotrahealnom intubacijom
kod ozbiljno bolesnog djeteta treba zbrinuti hipoksiju
uvijek treba provjeriti glukozu u krvi kod ozbiljno bolesnog djeteta ili kod djeteta s
poremeajem svijesti
ABC probleme treba zapoeti zbrinjavati na mjestu dogaaja
zabiljeiti sve to se opazi, izmjeri ili uini
LITERATURA
1.
Advanced Life Support Group. Pre-hospital paediatric life support. London: BMJ Publishing
Group;2005
2.
Advanced Life Support Group. Advanced paediatric life support: the practical approach. 4. izd.
London: Blackwell Publishing;2005.
3.
Biarent D, Bingham R, Eich C i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;81:1364-88.
4.
Jewkes F, Lubas P, McCusker K, ur. Pre-hospital paediatric life support. 2. izd. London: Blackwell
Publishing;2005.
5.
Maconochie I. Capillary refill time in the field its enough to make you blush! Prehosp Immed Care
1998;2:95-6.
6.
Metrovi J i sur. Hitna stanja u pedijatriji. Zagreb:Medicinska naklada;2011.
7.
Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM i sur. 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 14: Pediatric Advanced
Life Support. Circulation 2010;122:S876-S908.
8.
Pravilnik o uvjetima, organizaciji i nainu rada izvanbolnike hitne medicinske pomoi

(Narodne novine, br. 146/03).
9.
Resuscitation Council (UK). Resuscitation guidelines 2010. Dostupno na:

http://www.resus.org.uk/pages/guide.htm
247
10. Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus view.
Emerg Med J 2002;19:494-8.
11. Walls RM, ur. Manual of emergency airway management. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins;2000.
DODATAK 1. Glasgow koma bodovni sustav i modificirani Glasgow koma bodovni sustav u
djece
Glasgow koma bodovni sustav
Odgovor
248
Bodovi
Otvaranje oiju:
Spontano
Na poziv
Na bol
Nema odgovora
4
3
2
1
Motoriki odgovor:
Slua naredbe
Lokalizira bol
Povlai se na bol
Odgovor u fleksiji
Nema odgovora
6
5
4
3
2
1
Verbalni odgovor:
Orijentiran
Smeten
Neprimjerene rijei
Nema odgovora
5
4
3
2
1
Modificirani Glasgow koma bodovni sustav u djece mlae od 4 godine

Podatak
Bodovi
Otvaranje oiju:
Kao kod odraslih
Motoriki odgovor:
Kao kod odraslih
Najbolji verbalni odgovor:

Odgovarajue rijei ili osmijeh, fiksira se i slijedi predmete
Plae, ali ga se moe utjeiti
Ustrajno razdraljivo
Nemirno i uznemireno
Tiho
249
HITNA STANJA U TRAUMI DJECE PREGLED

UVOD
Prema izvjeu Svjetske zdravstvene organizacije u svijetu godinje smrtno strada oko 830.000
djece uslijed nesrea. Prometne nesree su vodei uzronik smrti u nesretnim sluajevima jer u
njima svake godine pogine 260.000 djece, a ozlijedi ih se oko 10 milijuna. Uz promet, izmeu pet
glavnih uzroka smrti su utapanja, opekline, padovi i nenamjerno otrovanje.
Nesree su vodei uzrok smrti djece u Republici Hrvatskoj. Godinje zbog nesrea ivot izgubi oko
170 djece. Na jednu smrtnu nesreu dolazi 200-tinjak koje zahtijevaju lijeenje.
Prema zakonu, sva djeca trebaju biti vezana u vozilima, no to se esto ne potuje pa ispadanje iz
vozila u sluaju nesree takoer uzrokuje znaajan broj smrti i ozbiljnih ozljeda.
Sasvim je oito kako se VEINA smrti u djece mogla izbjei da su se strogo primjenjivale preventivne
mjere.
Osnovna naela ABCDE pristupa u zbrinjavanju pedijatrijske traume vrlo su slina onima za odrasle.
Meutim, postoje neke razlike u smislu anatomije, relativne veliine i fiziolokog odgovora na
ozljedu. Ova smjernica naglaava upravo te razlike.
TEMELJNI PRISTUP TRAUMI
Mjesto dogaaja (vidi smjernicu za hitna stanja u traumi odraslih)
provesti trijau ako ima vie od jedne rtve
250
Situacija:
promotriti i zabiljeiti mehanizam nastanka ozljede
uvijek potraiti dokaze povezane s djetetom, kao to su igrake ili djeja sjedalica, to moe
pokazati da je dijete bilo izbaeno iz vozila ili je odlutalo s mjesta dogaaja, ali moda ipak treba
medicinsku pomo
UVIJEK PROCIJENITI SIGURNOST I PRIMIJENITI MJERE OSOBNE ZATITE.
PROCJENA
Zbrinjavanje djeteta koje je zadobilo ozljedu zahtijeva paljiv pristup s naglaskom na objanjavanju,
umirivanju i iskrenosti. Ako dijete vjeruje osobi koja se bavi njime, to e olakati postupak
zbrinjavanja.
Ako je mogue, dobro je da djetetovi roditelji ili osobe koje se inae brinu o djetetu budu blizu
kako bi ga umirili, no s druge strane njihova uznemirenost moe dodatno pogorati djetetovu
ustraenost.
Kod prvog pregleda treba procijeniti i otkriti mogue probleme kod kojih je VRIJEME PRESUDNO.
Prvi pregled zapoinje procjenom opeg dojma kojim se simultano, u trajanju 15 30 sekundi,
dobiva uvid u stanje djetetova respiratornog, cirkulatornog i neurolokog statusa.
Nastaviti prvi pregled ABCDE pristupom: A-dini putovi uz stabilizaciju vratne kraljenice,
B-disanje, C-cirkulacija, D-kratki neuroloki pregled, E-izloenost (u trajanju do 90 sekundi).
Postupna procjena i zbrinjavanje
U sustavu zbrinjavanja ABCD problemi se rjeavaju kako se na njih nailazi, tj. ne prelazi se na
procjenu disanja i cirkulacije dok se ne osigura prohodnost dinih putova. Kad se kakva intervencija
provede, dijete treba ponovno procijeniti.
U svakom stupnju zbrinjavanja treba razmotriti potrebu hitnog prijevoza u bolnicu.

A Dini putovi uz stabilizaciju vratne kraljenice
Procjena i zbrinjavnje dinih putova
Obvezna je poetna imobilizacija kraljenice, najprije pomou ruku, a kasnije primjenom ovratnika
ispravne veliine, postavljanje bonih fiksatora glave i uvrenje samoljepljivom vrpcom preko ela
i brade na dugoj dasci (vidi smjernicu za traumu glave i vrata).
Kod sasvim malog djeteta veliina zatiljka moe dovesti do prigibanja glave prema naprijed pa je
poeljno staviti podloak pod ramena kako bi se glava postavila u neutralni poloaj.
Opstrukcija dinih putova moe biti uzrokovana povraanim sadrajem, krvlju ili stranim tijelom.
Primijeniti njenu aspiraciju pod kontrolom oka ne due od 15 sekundi u jednom pokuaju. ienje
prstima naslijepo je kontraindicirano.
Ako je potrebno pomagalo za otvaranje dinih putova, tada se orofaringealni tubus moe uvui
izravno uz pritisak metalnom patulom na jezik. Orofaringealni tubus se moe postaviti samo u djece
bez zatitnih refleksa. Kod vee djece s poremeajem svijesti koja jo imaju ouvane reflekse moe se
primijeniti i nazofaringealni tubus, uz poveani oprez radi mogueg krvarenja iz adenoidnog tkiva.
Kod male djece se ne preporua zbog mogunosi uzrokovanja traume (krvarenja) tonzilarnog/
adenoidnog tkiva.
U sluaju opeklina treba pregledati nosnice i usta ima li u njima ae i mjehura na usnicama. Hrapav
glas moe ukazati na moguu ozljedu dinih putova (vidi smjernicu za opekline u djece).
Moe se pokazati potrebnim provesti endotrahealnu intubaciju, ali samo ako je osoblje uvjebano
za taj postupak, a refleksi dinih putova su odsutni. Ako su refleksi dinih putova prisutni, potrebna
je indukcija u brzom slijedu. Sljedei korak na ljestvici postupaka za otvaranje dinih putova je
krikotiroidotomija iglom.
B- disanje
Procjena i zbrinjavanje disanja
Prsni ko je kod djeteta vrlo elastian i lako je mogue da je pretrpio znaajnu ozljedu bez ikakvih
oitih vanjskih znakova na stijenci prsnog koa.
Pregledati ima li modrica na prsnom kou, kao i ustanoviti brzinu i dostatnost disanja. Paziti na
pokrete prsnog koa te prisutnost moguih rana. Za normalne vrijednosti brzine disanja prema dobi
djeteta vidi tablicu 1.
Palpacija moe otkriti krepitacije koje ukazuju na slomljena rebra ili potkoni emfizem. Slaba ili
odsutna pominost prsnog koa pri disanju moe ukazivati na postojanje pneumotoraksa.
Auskultacija bi trebala otkriti dobar ulaz zraka obostrano i odsutnost bilo kakvih dodatnih zvukova.
Treba posluati sljedea podruja:
iznad bradavica du srednje klavikularne crte
po sredini aksila ispod pazuha
sa stranje strane prsnog koa, ispod lopatica
Tablica 1. Normalna brzina disanja
Dob
Brzina disanja
<1 godina
1-2 godine
2-5 godina
5-11 godina
251
Procijeniti je li prisutan tenzijski pneumotoraks (vidi dolje i smjernicu za traumu prsnog koa).
Na tenzijski pneumotoraks treba misliti ako je prisutno sljedee:
teka i sve jaa zaduha
odsutni ili uvelike smanjeni zvukovi disanja na jednoj strani prsnoga koa
perkutorno hipersonoran pluni zvuk
proirene vratne vene (teko se moe uoiti kod djece)
kod ventiliranih pacijenata pojaan otpor ventilaciji uz smanjen ili odsutan ulaz zraka na jednoj
strani prsnoga koa
trahealna devijacija (kasni znak)
Procijeniti je li prisutan hemotoraks (vidi smjernicu za traumu prsnog koa).
Procijeniti jesu li prisutne usisne rane prsnog koa (vidi smjernicu za traumu prsnog koa).
Dati visoku koncentraciju kisika (vidi smjernicu za kisik).
NAPOMENA: Djeca koja su doivjela veliku traumu (politraumu) trebaju visoku koncentraciju kisika.
Visoki protok kisika kroz masku za kisik sa spremnikom je najbolja metoda. Ponekad se moe
pokazati neophodnim masku drati blizu, ali ne u dodiru s licem. Potrebno je uiniti sve da se povisi
razina udahnutog kisika.
Nedostatna ventilacija koja dovodi do hipoksije i hiperkarbije moe se odravati due vrijeme prije
nego nastupi sranog zastoj. Postaviti pulsni oksimetar i nadzirati zasienje krvi kisikom. Ukoliko je
prisutan poremeaj ventilacije (ozljeda prsnog koa, ozljeda mozga) postaviti kapnometar i nadzirati
parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja.
252
U obzir dolazi asistirano umjetno disanje brzinom jednakoj normalnoj brzini disanja za dob djeteta
(za normalne vrijednosti vidi pedijatrijsku kardiopulmonalnu reanimaciju), ako je:
- brzina disanja < 20 ili >30 za dojenad i djecu do 13 godina
< 30 ili > 50 za novoroenad
C-cirkulacija
Procjena i zbrinjavanje cirkulacije
Normalno psihiko stanje uz dobru boju i temperaturu koe korisni su vanjski pokazatelji dostatne
cirkulacije. Jo jedan koristan pokazatelj je normalno vrijeme kapilarnog punjenja (<2 sekunde).
Prvo treba provjeriti ima li dokaza znaajnijeg vanjskog krvarenja te primijeniti izravni pritisak kako
bi se zaustavio gubitak krvi.
Opipati brzinu i volumen radijalnog ili brahijalnog pulsa (ovisno o dobi i vidi tablicu 2.). Tahikardija
sa slabim volumenom pulsa ukazuje na ok. Kod djeteta u oku moe nastupiti i bradikardija, no ona
je PREDTERMINALNI ZNAK.
Tablica 2. Normalna srana frekvencija
Dob
Srana frekvencija
<1 godina
1-2 godine
2-5 godina
5-11 godina
Kod starije djece imobilizacija fraktura dugih kostiju pomae u kontroli krvarenja.
Kad god je mogue, treba otvoriti vaskularni put na mjestu dogaaja vodei rauna da se ne izgubi
previe vremena. Treba koristiti najiru moguu kanilu za vene, primjerenu dobi djeteta.
Davanje bolusa tekuine od 20 ml/kg tjelesne teine je standardna terapija.
D- Kratki neuroloki pregled
Poetno stanje svijesti procijeniti AVPU metodom:
A (alert) - budan
U (unresponsive) - ne reagira na stimulaciju
Ako se kod djeteta ne biljei A, smatra se da je za to dijete vrijeme PRESUDNO. Procjena formalne
GKS (vidi Dodatak 1.) na putu do bolnice moe se pokazati korisnom za bolnicu, ali je treba zabiljeiti
samo ako se moe tono napraviti. Pogreno utvreni bodovi su loije rjeenje od jednostavne AVPU
procjene s opisom progresije stanja.
procijeniti pomie li dijete neke ili sve ekstremitete
Ako nema spontanih pokreta, treba od djeteta zatraiti da pomie runim i nonim prstima, pritom
naroito treba paziti na pokrete periferno od mjesta ozljede.
Postupna neuroloka procjena
Smetenost ili uznemirenost kod ozlijeenog djeteta moe biti izravno izazvana ozljedom glave, ali
isto tako moe nastupiti zbog hipoksije uslijed poremeaja dinih putova, poremeenog disanja ili
smanjene prokrvljenosti zbog gubitka krvi i oka.
Zbrinjavanje djeteta sa poremeenom razinom svijesti temelji se na osiguranju dinog puta,
oksigenaciji, ventilaciji i cirkulaciji.
U djeteta s poremeenom razinom svijesti treba uvijek izmjeriti glukozu u krvi. Ako je dijete u
hipoglikemiji, za zbrinjavanje vidi smjernicu za hitna glikemijska stanja u djece.
E - Izloenost
Djeca su sklona brzom gubitku topline za vrijeme pregleda i imobilizacije kod zbrinjavanja traume.
Vrlo je vano dijete zatititi od hladnog okolia za vrijeme prvog pregleda. Skidanje djetetove odjee
moe takoer imati dugotrajne negativne uinke.
Na kraju brzog PRVOG PREGLEDA treba procijeniti je li kod djeteta VRIJEME PRESUDNO ili NIJE, i
to na osnovi sljedeih kriterija:
Problemi ABC su se ve trebali utvrditi i zbrinuti kako se na njih nailazilo tijekom prvog pregleda.
U sluaju ikakvih tekoa, treba dijete brzo pripremiti i hitno prevesti, uz imobilizaciju na dugoj
dasci, do najblieg hitnog odjela. Ukoliko su prisutni znakovi povienog intrakranijalnog tlaka (vidi
smjernicu za traumu glave), prilikom transporta glava treba biti podignuta pod kutem 20 30o
(podie se daska).
Tijekom prijevoza treba BOLNICU OBAVIJESTITI o dolasku djeteta.
Ako se prvim pregledom ne otkrije nikakav oiti problem, tada je za situaciju vrijeme manje
presudno i moe se vrijednim pokazati provedba drugog pregleda. To ne bi smjelo trajati due od
nekoliko minuta i ne bi trebalo znaajnije odgoditi prijevoz do konane skrbi.
253
DRUGI PREGLED
To je sustavni i paljiv pregled svakog dijela tijela ozlijeenog djeteta u potrazi za manje kritinim
i/ili okultnim ozljedama.
Glava:
ponovno provjeriti veliinu, oblik, simetriju i reakciju zjenica na svjetlo
procijeniti i palpacijom provjeriti ima li modrica, razderotina ili osjetljivih mjesta na vlasitu.
Znaajan gubitak krvi moe nastati kroz laceracije na vlasitu
Razina svijesti:
procijeniti neuroloki status pomou Glasgowske bodovne ljestvice za komu (vidi Dodatak 1.
Glasgow koma bodovni sustav)
kod manje djece s nerazvijenim govorom treba koristiti modificiranu GKS
endotrahealna intubacija se moe razmotriti kod djece sa GKS <9
GKS <8 definira komu, meutim, GKS <12 u djeteta nakon traume koje se ne vraa brzo na
normalu zahtijeva pomno zbrinjavanje dinih putova, uspostavu optimalne ventilacije i modane
prokrvljenosti, te formalno ispitivanje ozljede mozga skeniranjem pomou kompjutorizirane
tomografije (CT)
Vrat:
u izvanbolnikim uvjetima esto je nemogue kliniki iskljuiti ozljedu vratne kraljenicu kod djeteta
imobilizirati kod starije i suradljive djece (vidi smjernicu za traumu glave i vrata)
254
Prsni ko:
s vremenom mogu nastupiti promjene na prsnom kou i respiracijskoj funkciji.
U tom stadiju indicirana je podrobnija procjena, traei naroito dokaze o tipu modrica,
prijelomu rebara, nestabilnosti i kirurkog emfizema (pucketanje koe)
posluati zvukove disanja u svim podrujima.
Dijete s traumom esto je u leeem poloaju, pa e pneumotoraks biti sprijeda, a
hematotoraks vie straga
Trbuh:
tip modrica, osobito u odnosu na uporabu pojasa za vezanje preko krila
osjetljivost u sva etiri trbuna kvadranta je znaajna, ali se mnoge ozbiljne ozljede trbuha
manifestiraju s odgodom
Zdjelica:
tradicionalno bi se zdjelica izboila lateralnom kompresijom ili pritiskom sprijeda prema
natrag kako bi se procijenila njezina stabilnost.
Danas se smatra kako rizik od pogoravanja krvarenja nadilazi korist od izboivanja zdjelice
radi procjene moguih prijeloma. Ozljede zdjelice treba pretpostaviti prema mehanizmu
nastanka ozljede i drugim pridruenim ozljedama
Ekstremiteti:
pregledati postoje li rane ili dokazi za prijelome.
Sve naene ozljede treba zaviti i imobilizirati. Korisno je napraviti MOC provjeru za SVA etiri
ekstremiteta (vidi dolje):
M-MOTORIKI ODGOVOR
O-OSJET
C-CIRKULACIJA
testirati pokrete
ANALGEZIJA
Kad su problemi opasni za ivot zbrinuti na isti nain kao i kod odraslih, ozlijeena djeca mogu
trebati analgeziju (vidi smjernicu za lijeenje boli u djece). Analgeziju treba dati iv. putem i titrirati
prema uinku (vidi morfin).
NAPOMENA: Pedijatrijske doze lijekova izraavaju se kao mg/kg (vidi pojedine lijekove). Doze
lijekova TREBA provjeriti prije davanja BILO KOJEG lijeka.
DOKUMENTIRANJE
medicinske dokumentacije o bolesniku (vidi Dodatak 2.).
Tijekom predaje djeteta u bolnicu, bolnikom osoblju usmeno dati podrobne informacije i kopiju
Kljune toke Hitna stanja u traumi djece

mjesto dogaaja treba promotriti kako bi se odredio mehanizam nastanka ozljede i zbrinjavati slino zbrinjavanju traume u odraslih.
Kako se provodi procjena dinih putova, disanja, cirkulacije i brza neuroloka procjena,
treba voditi rauna o anatomskim i fiziolokim razlikama
probleme kod kojih je vrijeme presudno treba rano otkriti
igrake ili djeja sjedalica mogu ukazivati na to da je u nesrei sudjelovalo i dijete te da je
bilo izbaeno iz vozila ili je odlutalo s mjesta dogaaja
djeca se mogu vrlo dobro fizioloki kompenzirati, to moe prikriti ozbiljnu ozljedu ako se
ne zadri visok indeks sumnje
nemir i/ili smetenost mogu ukazivati na primarnu ozljedu mozga, ali isto tako mogu biti
uzrokovani nedostatnom ventilacijom i manjkavom prokrvljenosti mozga
u procjeni poremeaja svijesti NIKAD NE ZABORAVITI GLUKOZU
doze lijekova izraavaju se u mg/kg.
Doze lijekova TREBA provjeriti prije davanja BILO KOJEG lijeka
stalno ponovno procjenjivati ABCD i AVPU
bolnicu obavijestiti o dolasku djeteta
LITERATURA
1.
Godinje u nesreama pogine 830.000 djece. Dostupno na:

http://zastita.info/hr/clanak/2008/12/godisnje-u-nesrecama-pogine-830.000-djece,45,1379.html
2.
3.
4.
Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus view.
Emerg Med J 2002;19:494-8.
5.
Quan L, Seidel JS, ur. Pediatric advanced life support: instructors manual. Dallas: American Heart
Association;1997.
6.
Sigurnost. Dostupno na: www.kvaliteta-sigurnost.hr/index.php?view
255
7.
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL i sur. The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and
Stable Trauma Patients. JAMA 2001;286:1841-8.
8.
1974;304:81-4.
DODATAK 1. Glasgow koma bodovni sustav i modificirani Glasgow koma bodovni
sustav u djece
Glasgow koma bodovni sustav
Odgovor
Bodovi
Otvaranje oiju:
Spontano
Na poziv
Na bol
Nema odgovora
4
3
2
1
Motoriki odgovor:
Slua naredbe
Lokalizira bol
Povlai se na bol
Odgovor u fleksiji
Nema odgovora
256
6
5
4
3
2
1
Verbalni odgovor:
Orijentiran
Smeten
Neprimjerene rijei
Nema odgovora
5
4
3
2
1
MODIFICIRANA GLASGOWSKA BODOVNA LJESTVICA ZA KOMU U DJECE

MLAE OD 4 GODINE
Podatak
Bodovi
Otvaranje oiju:
Kao kod odraslih
Motoriki odgovor:
Kao kod odraslih
Najbolji verbalni odgovor:

Odgovarajue rijei ili osmijeh, fiksira se i slijedi predmete
Plae, ali ga se moe utjeiti
Ustrajno razdraljivo
Nemirno i uznemireno
Tiho
257
OPEKLINE U DJECE
UVOD
Opekline su relativno este u djece. Glavna naela skrbi slina su onima kod odraslih, pa itajui ovo
poglavlje treba proitati i upute za zbrinjavanje opeklina kod odraslih osoba.
Toplinske opekline, kemijske i elektrine opekline stvaraju razliite vrste ozljeda. Udisanje dima ili
toksinih kemikalija iz poara moe uzrokovati ozbiljne popratne komplikacije.
Kao kod opeklina u odraslih, u nekim sluajevima pojavit e se komplikacije uslijed drugih ozbiljnih
ozljeda:
zbog pada s visine bjeei od vatre
zbog ozljeda nanesenih u prometnoj nesrei uz poar vozila
zbog eksplozije koja moe izazvati eksplozivne opekline i druge ozbiljne ozljede zbog uinka
udarnog vala i leteih krhotina
Udisanje prezagrijanog zraka, dima, pare ili plinova u poaru moe izazvati znaajno oticanje dinih
putova i probleme kod djece. To se moe dogoditi ak i ako dijete udahne paru iz kipueg lonca jer
je poznato kako to moe uzrokovati smrtonosnu opstrukciju dinih putova.
Kod opeklina u male djece uvijek valja misliti i na nain nastanka ozljede koji nije uzrokovan
nesretnim sluajem, osobito kad opisani mehanizam ozljeivanja ne odgovara zadobivenoj ozljedi
ili ako postoje nedosljednosti u anamnezi (vidi smjernicu za zatitu djece).
Od vitalne je vanosti ukloniti izvor topline i rashlaivati ozlijeeno podruje kroz 10 minuta.
258
ANAMNEZA
Zabiljeite sljedee podatke:
to se dogodilo
kada se to dogodilo
jesu li nanesene jo kakve druge ozljede
postoje li bilo kakve okolnosti koje poveavaju rizik od opekline dinih putova (ogranien
prostor, dugotrajna izloenost)
postoje li dokazi za neko istodobno postojee medicinsko stanje ili stanje koje bi se moglo
pogorati
PROCJENA
Uvjeriti se u osobnu sigurnost, sigurnost djeteta i mjesta dogaaja. Primijeniti mjere osobne
zatite.
Procijeniti ABCDE.
Naroito treba provjeriti ima li znakova opekline dinih putova, ukljuujui sljedee:
aa u nosnoj upljini i usnoj upljini
kaalj i promuklost
iskaljavanje aavog crnog sadraja
tekoe s disanjem i gutanjem
mjehuri oko ustiju i na jeziku
osmuena kosa, obrve i dlaice na licu
Procijeniti brzinu i dubinu disanja, kao i mogue pogoranje tekoa s disanjem ili ujne umove.
Ove procjene i biljeke o njima neophodne su za zbrinjavanje opeklina u djece.
Treba napomenuti da manji dini putovi kod djece mogu oteati zbrinjavanje ovakvih pacijenata.
Rano i brzo oticanje dinih putova mogu vrlo brzo uvelike oteati endotrahealnu intubaciju, zato je
prijevoz na daljnju skrb bitan, a prihvatnu bolnicu treba obavijestiti o dolasku djeteta. Najbolje bi
bilo da to bude odjel za lijeenje opeklina.
Procjena povrine zahvaene opeklinom
Procjena opeene povrine pravilom devetki ne odnosi se na djecu mlae od 14 godina zbog
razliitih tjelesnih proporcija. Zato se koristi modificirano pravilo devetke (vidi slika 1.).
259
Slika 1. Modificirano pravilo devetke

Za procjenu opeklina manje povrine koristi se djetetov dlan. Otprilike se moe raunati da je
veliina djetetove ake s prstima jednaka 1% povrine djetetova tijela.
Ako za dijete vrijeme nije presudno, treba napraviti podrobniju procjenu djeteta uz krai drugi
pregled.
VANO je DOKUMENTIRATI VRIJEME KAD JE NASTALA OPEKLINA, jer se duljina primjene i
volumen SVIH infuzija, kao i sva naknadna terapija tekuinama, izraunavaju od vremena nastanka
opekline.
Kod ELEKTRINIH opeklina vano je potraiti mjesta ulaza i izlaza. Treba procijeniti srani ritam
s pomou EKG-a. Razmjer oteenja nastalog zbog elektrinih opeklina esto nije mogue u
potpunosti procijeniti u vrijeme nastanka ozljede.
Debljinu opekline odreuje vrijeme kontakta s koom i temperatura tekuine. Opekline kipuom
vodom esto nastaju kroz vrlo kratko vrijeme, jer voda brzo otjee s koe. Treba zabiljeiti vrstu
odjee, npr. vuna zadrava vruu vodu. Opekline vruom masti ili drugim tekuinama koje se
zadravaju na koi uzrokovat e znaajno dublje i ozbiljnije ozljede. Vrijeme do poetka hlaenja
vodom i uklanjanja odjee ima takoer znaajan utjecaj.
Kod KEMIJSKIH opeklina treba zabiljeiti prirodu kemikalije. Luine mogu uzrokovati naroito
duboke, prodorne opekline, ponekad s tek manjom nelagodom u poetku. Odreene kemikalije
kao to su fenol ili hidrofluorna kiselina mogu uzrokovati otrovanje apsorpcijom kroz kou, pa ih
stoga treba isprati OBILNIM koliinama vode.
CIRKUMFERENTNE (koje zahvaaju cijeli ekstremitet ili prst) opekline pune debljine mogu ugroziti
taj ekstremitet i zahtijevaju brzu bolniku inciziju/uklanjanje opeenog podruja du itave duine
toga dijela ekstremiteta (esharotomija).
POSTUPAK
u svakoj situaciji gdje je moglo doi do udisanja dima treba dati dati visoku koncentraciju kisika
(vidi smjernicu za kisik)
u obzir dolazi asistirano umjetno disanje brzinom jednakom normalnoj brzini disanja za
djetetovu dob (za normalne vrijednosti vidi tablicu 1. u smjernici hitna medicinska stanja u
djece) ako je:
- brzina disanja < 20 ili >30 za dojenad i djecu do 13 godina
<30 ili > 50 za novoroenad
- nedostatno irenje prsnog koa.
Ako endotrahealna intubacija nije izvediva, krikotiroidotomija je zahvat izbora.
ako je dijete sipljivo zbog udisanja dima, simptome obino poboljava nebulizirani salbutamol i protok O2 od najmanje 6-8 litara u minuti (vidi salbutamol).
Kadgod je mogue, treba izmjeriti vrni protok zraka tijekom izdisaja prije i nakon nebulizacije
kako bi se procijenio i zabiljeio njezin uinak.
260
Vaskularni put biti e neophodan ako:

dijete zahtijeva intravensku analgeziju (vidi dolje)
su opekline starije od jednog sata i/ili vee od 10% tjelesne povrine (vidi izotonina otopina
NaCl)
Intravenski put moe biti teko otvoriti kod djece. Treba razmisliti o intraosealnom putu (ne
zaboraviti primijeniti lokalni anestetik ako je dijete pri svijesti). Kad god je mogue treba izbjegavati
podruje opekline, osim ako nema druge mogunosti.
Ako je zahvaeno podruje vee od 25% tjelesne povrine i/ili je vrijeme od nastanka opeklina do
dolaska u bolnicu due od jednog sata, treba zapoeti terapiju kristaloidima u sljedeim poetnim
dozama:
- 12 i vie godina: 1000 ml
- 5 do 11 godina: 500 ml
- manje od 5 godina: 20 ml/kg
NAPOMENA: Za nadomjetanje tekuine kod opeklina prednost ima primjena Ringer laktata.
Izotonina otopina natrij klorida ostaje prihvatljiva opcija u sluaju da Ringer laktat nije dostupan.
Ako su opekline udruene s drugim ozljedama treba procijeniti koje su ivotno ugroavajue i njih
najprije zbrinjavati.
Hlaenje vodom treba provoditi istodobno pazei da je preostali dio djetetova tijela toplo umotan.
Voditi rauna o moguoj hipotermiji. Rijetko kad je potrebno vie od 10 minuta natapanja, osim
kod kemikalija koje prijanjaju uz kou, primjerice fosfor. Nakon hlaenja vodom prekriti opeklinu
sterilnom gazom , istom suhom kompresom ili posebnim zavojem za opekline.
Zamatanje moe izazvati stezanje, zato je bolje rabiti manje komade nego zamatati naokolo. Zbog
mogue hipotermije vodene gelove valja koristiti s oprezom i samo onda ako je opeeno <12,5%
tjelesne povrine.
kod opeklina luinom potrebno je namakanje vodom na putu do bolnice, a ponekad i satima
kako bi se neutralizirala luina.
To takoer vrijedi za oi koje zahtijevaju obilno i opetovano polijevanje vodom ili fiziolokom
otopinom
kemijske opekline NE pokrivati vlanim oblozima.
Na opekline se ne smiju nanositi nikakve kreme, losioni ili praci.
Analgezija (vidi lijeenje boli u djece)
Ako je podruje zahvaeno opeklinama malo, hlaenje i paracetamol (vidi paracetamol) mogu biti
sve to je potrebno.
Intravenska analgezija morfinom (vidi morfin sulfat) je prikladna za vee opekline i treba je dati
rano.
Sluajeve opekline lica, ruku i perineuma treba prevesti izravno na specijalizirani odjel za opekline,
ako je dostupan.
Kljune toke Opekline u djece
utopliti dijete, a hladiti opeklinu
ne hladiti opeklinu due od 10 minuta
voditi rauna o moguem razvoju hipotermije uzrokovane hlaenjem opekline
opeeno dijete zahtijeva ranu i djelotvornu analgeziju
uvijek misliti na mogunost zlostavljanja djeteta
voditi rauna o tome da dijete moe imati i druge ozljede
druge ozljede zbrinjavati na uobiajeni nain
LITERATURA
1.
Brudvik C, Hoem EL, Luggenes B, Vindenes H. [Burn injuries in children].Tidsskr Nor Laegeforen
2011;131:20-3. PubMed PMID: 21233882
2.
Cooke MW, Ferner RE. Chemical burns causing systemic toxicity. Arch Emerg Med 1993;10:368-71.
3.
Edwards J. Hydrogels and their potential uses in burn wound management. Br J Nurs 2010;19:S12,
S14-6. PubMed PMID: 20622785
4.
Fidkowski CW, Fuzaylov G, Sheridan RL, Cote CJ. Inhalation burn injury in children. Paeditr Anaesth
2009;19:S147-S154.
5.
Grba-Bujevi M, Tomljanovi B, ur. Nacionalne smjernice za izvanbolniko lijeenje opeklina.

Zagreb: Hrvatski zavod za hitnu medicine;2010.
6.
McCormack RA, La Hei ER, Martin HCO. First-aid management of minor burns in children:
a prospective study of children presenting to the Childrens Hospital at Westmead,Sydney.
MJA2003;178:31-33.Dostupno
na:
http://www.mja.com.au/public/issues/178_01_060103/
mcc10517_fm.html
7.
Schnell HM, Zaspel JG. Cooling extensive burns: sprayed coolants can improve initial cooling
management - a thermography-based study. Burns 2008;34:505-8. PubMed PMID: 17919818
8.
Singer AJ, Taira BR, Thode HC Jr i sur. The association between hypothermia, prehospital cooling,
and mortality in burn victims. Acad Emerg Med 2010;17:456-9. PubMed PMID: 20370787
9.
Venter TH, Karpelowsky JS, Rode H. Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant.
Burns 2007;33:917-22. PubMed PMID: 17521815
261
ANAFILAKSIJA I ALRGIJSKE REAKCIJE U DJECE

AKSIJA I ALERGIJSKE REAKCIJE U DJECE
UVOD
Anafilaksija je sve ea u djece. esto se susree alergija na oraaste plodove, a niti alergije na
lijekove nisu rijetke (vidi tablicu 1.). Alergija na penicilin je rjea nego se ini. To osobito vrijedi
za djecu koja dobiju osip nakon penicilina koji im je prepisan radi infekcije (obino virusne). Osip
je vjerojatno uzrokovan infekcijom, ali se takva djeca esto proglaavaju alerginima na penicilin.
Rjee alergije, poput one na lateks zabiljeene su u djece od 2 godine na to treba misliti prilikom
uporabe odgovarajue opreme.
Tablica 1. Najei uzroci
Anafilaksija
izazvana hranom
ubodom insekta
262
Hrana je najei uzrok anafilaksije, naroito kikiriki, oraasti

plodovi (npr. ljenjak, brazilski orai, orah), riba i koljkai.
Obino prevladava oticanje lica i grla te tekoe s disanjem.
Ubodi insekata su drugi najei uzrok. Pele mogu ostaviti
vreicu s otrovom koju treba sastrugati (ne istisnuti). Tako injektirani alergeni esto dovode do kardiovaskularnih poremeaja
hipotenzije i oka.
lijekovima
Lijekovi, osobito penicilin, odgovorni su za visok postotak

anafilaktinih reakcija. Lijekovi s polaganim otputanjem
produavaju apsorpciju i izloenost alergenu.
Ostali uzroci
Lateks, tjelesna aktivnost.
Za osnove i patofiziologiju anafilaksije vidi smjernicu za anafilaksiju/alergijske reakcije u

odraslih.
Znaajno je:
1. vanost dobre anamneze, npr. izloenost poznatom alergenu
2. nedostatak pouzdanih dokaza na kojima bi se zasnivalo zbrinjavanje
3. vanost adrenalina u lijeenju
PROCJENA
Procijeniti sigurnost i primijeniti mjere osobne zatite.
Procijeniti ABCDE.
Anafilaksija se u djece moe manifestirati na jo razliitije naine nego u odraslih, to oteava
postavljanje dijagnoze. Moe postojati anamneza izloenosti poznatom alergenu. Znakovi ukljuuju
(ali ne moraju biti prisutni):
opstrukciju dinih putova
rinitis i konjunktivitis
sipnju ( zviduci)
angioedem
urtikariju
crvenilo ili bljedilo koe
kardiovaskularni kolaps
bolove u trbuhu, proljev i povraanje
Ovi znakovi mogu nastupati brzo ili sporo, mogu biti bifazni ili se rijetko mogu pojaviti s odgodom
od nekoliko sati.
Dijete, roditelj ili osoba koja se brine o djetetu moe sa sobom nositi trcaljku s adrenalinom i/ili
nositi medicinsku narukvicu ili lani s podacima o djetetovu zdravstvenom riziku pitati ih o tome.
POSTUPAK
Vidi smjernicu hitna medicinska stanja u djece
Primijeniti mjere osobne zatite
Brzo ukloniti izvor koji je potaknuo reakciju (ako je mogue).
Dijete treba udobno smjestiti.
Ako su utvreni znaci anafilaksije, smjesta treba zbrinuti ABC.
NAPOMENA: Intravenski adrenalin treba davati uz nadzor EKG-a.
otvoriti iv. put irokog promjera (po mogunosti dva)/io. i dati bolus kristaloida 20 mg/kg, po
potrebi ponoviti.
Nakon svakog bolusa tekuine, a prije daljnjeg davanja tekuine, potrebno je ponovno procijeniti vitalne znakove
u sluaju bronhospazma koji ne reagira na adrenalin, treba razmotriti davanje nebuliziranog
salbutamola (vidi salbutamol)
kloropiramin (vidi kloropiramin) se ne preporua u djece, ipak moe se primijeniti u djece
starije od godine dana ako su ivotno ugroena i nakon primjene adrenalina
dati kortikosteroid (vidi metilprednizolon).
Do poetka njegova uinka moe proi 4-6 sati, ali e na najmanju mjeru svesti vjerojatnost i
teinu bifazne reakcije
ponovno procjenjivati ABC na putu do bolnice
Bolnicu obavijestiti o dolasku djeteta, ako je potrebno.
Na putu do bolnice treba nastaviti zbrinjavanje.
Osobe koje se brinu o djetetu valja upozoriti na to da u neke djece s umjereno tekim napadima
moe nastupiti recidiv simptoma pa ih treba promatrati 24 sata. U neke djece postoji mogunost:
teke reakcije polaganog nastupa na nepoznati alergen
teke mogue neprestane apsorpcije alergena ili
prethodna anamneza bifaznih reakcija
Kljune toke Anafilaksija u djece
anafilaksiju moe biti teko dijagnosticirati
treba ukloniti alergen
adrenalin je glavno uporite u lijeenju
reakcije se mogu ponavljati
metilprednizolon nije dio neposrednog lijeenja
263
LITERATURA
264
1.
Chamberlain D. Emergency medical treatment of anaphylactic reactions. Project Team of the

Resuscitation Council (UK). J Accid Emerg Med 1999;16:243-7.
2.
Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus view.
Emerg Med J 2002;19:494-8.
ASTMA U DJECE
UVOD
Astma je jedno od najeih medicinskih stanja u djece koja zahtijevaju bolniko lijeenje, a znaajan
broj djece umre svake godine od astme. Ove smjernice bave se akutnim napadom astme.
ANAMNEZA
Dijete moe imati anamnezu pojaane sipnje ili zaduhe, to se esto pogorava nou ili rano ujutro,
a pokree ga alergija, infekcija ili fiziki napor.
Infekcije gornjeg dijela dinog sustava esto pokreu napade astme u djece. Moe biti poznato da
dijete ima astmu i redovito uzima lijekove.
Moe postojati plan za astmu, to su ga sastavili lijenik i bolesnik/roditelj kako bi se dnevno
kontrolirali simptomi, kao i pogoranja bolesti.
U veine mlae djece lijekovi se daju pomou ureaja s rasprivaem, koji se mogu nabaviti u
razliitim oblicima i veliinama.
Djeca mogu imati kune nebulizatore.
Kod djece koja su ve bila na bolnikom lijeenju, osobito na intenzivnoj skrbi, postoji rizik od
ponovnog razvoja tekih i za ivot opasnih simptoma, pa treba ispitati postoji li takva anamneza.
Ova skupina ima poveani rizik od smrtnog ishoda.
Ako se kod djeteta radi o prvoj epizodi astme, treba misliti na inhalirano strano tijelo kao
diferencijalnu dijagnozu, osobito ako je sipljivost jednostrana.
PROCJENA
PRVI PREGLED
Prvi pregled je dio rutinske procjene i prepoznavanja ozbiljno bolesnog djeteta (vidi smjernicu za
hitna medicinska stanja u djece). Voditi rauna o tome da se iskljui prisutnost pneumotoraksa
rijetke komplikacije astme.
Procjena dinog sustava
Za pojedinosti procjene dinog sustava vidi u smjernici hitna medicinska stanja u djece dio
Disanje.
Tim hitne medicinske slube najee susree dva oblika astme (vidi tablicu 1.).
Tablica 1. Znaajke dvaju najeih oblika astme
1. Za ivot opasna astma
SpO2 <85% u zraku
tihi prsni ko
slab napor disanja
poremeena svijest
cijanoza
vrni protok <33% predvienog
(ako ga je mogue mjeriti)
2. Akutna teka astma

zasienje kisikom (SpO2) manje od 92%
zbog teke zaduhe ne moe govoriti ni jesti
srana frekvencija >130 (2-5 godina), >120
(5- 18 godina) (NAPOMENA: salbutamol uzrokuje
tahikardiju to NIJE ukljueno u ovu definiciju)
brzina disanja >50 udisaja u minuti (2-5 godina), >30
udisaja u minuti (5-18 godina)
uporaba pomonih miia/znatne tekoe s disanjem
vrni protok (ako se mjeri) 33%-50% predvienog (ako
ga je mogue mjeriti)
265
POSTUPAK
266
Zapoeti zbrinjavati ABC.

izmjeriti najvei protok zraka tijekom izdisaja, ako je to mogue (uzeti najbolje od tri oitanja).
To je esto nepraktino kod djece za vrijeme napada i ne treba na tome ustrajati ako bi to
uznemirilo dijete ili pogoralo njegovo stanje
dati salbutamol (vidi salbutamol) pomou nebulizatora koji pokree kisik s protokom od 6-8
litara u minuti.
Ako simptomi ugroavaju ivot djeteta, salbutamolu se moe dodati ipratropij bromid (vidi
ipratropij bromid)
ako dijete postane sasvim iscrpljeno, neophodna je ventilacija preko maske sa samoireim
balonom te nebulizacija pomou T-nastavka, ako je dostupna ova oprema
kapnometrom nadzirati parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja
ako nakon 5-10 minuta od poetka primjene nebulizatora ne doe do poboljanja, treba dati
daljnju dozu nebuliziranog salbutamola (vidi salbutamol) i dodati ipratropij bromid (vidi
ipratropij bromid) ako ga dijete nije dobilo kod prve primjene nebulizatora
salbutamol se moe opetovano ili neprekidno davati sve do dolaska u bolnicu.
Kod djece mlae od jedne godine salbutamol se smije ponavljati samo ako je zabiljeen
pozitivan odgovor na prvu dozu. Ipratropij se moe dati ako salbutamol nije imao uinka to je
esto djelotvornije u vrlo male djece
metilprednizolon (vidi metilprednizolon) se moe dati ako je potrebno due vrijeme do
dolaska u bolnicu (30 minuta ili due), ali se ne smije dati ako bi to poremetilo drugu terapiju ili
praenje.
Kortikosteroidi ponu djelovati tek nakon nekog vremena, pa e se ta pomo oitovati kad
pacijent ve bude u bolnici
alternativna terapija: aminofilin (vidi aminofilin), ukoliko dijete ve nije primilo visoke doze
kratkodjelujueg beta-2 agonista; magnezijev sulfat (vidi magnezijev sulfat) ukoliko nema
odgovora na standardnu terapiju
prevesti dijete u bolnicu
Bolnicu treba obavijestiti o dolasku djeteta, ako je potrebno.
Posebni sluajevi
Kod djece mlae od jedne godine salbutamol se smije ponavljati samo ako je zabiljeen pozitivan
odgovor na prvu dozu. S obzirom na vrijeme prijevoza, ipratropij e se najvjerojatnije dati u samo
jednoj dozi.
Daljnja skrb
Ne smije zaboraviti pruiti potporu roditeljima/skrbnicima/osobama koje se brinu o bolesnom
djetetu.
Budite jasni u svojim uputama i odgovorima djeci i roditeljima.
U BOLNICI
Pojedinosti o bolesniku i primijenjenoj terapiji treba prenijeti jasno i saeto te predati ispunjeni
Obrazac medicinske dokumentacije o bolesniku.
Kljune toke Astma u djece

astmatina djeca trebaju terapiju visokom koncentracijom kisika
vana je procjena teine astme
nebulizirani salbutamol je glavno uporite lijeenja
ipratropij treba primijeniti u tekim sluajevima
LITERATURA
1.
Becker AB, Nelson NA, Simons FE. Inhaled salbutamol (albuterol) vs. injected epinephrine in the
treatment of acute asthma in children. J Pediatr 1983;102:465-9.
2.
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The BTS/SIGN British Guideline
on the Management of Asthma. Thorax 2003;58Suppl 1:i1-i94.
267
KRUP
Krup je esta, primarno djeja bolest respiratornog sustava. Kako njegovi alternativni nazivi (laringitis, laringotraheitis) kazuju, zahvaa grkljan i dunik. Najei je uzronik promuklosti, kalja i
nastanka akutnog stridora u febrilne djece. Veina djece se oporavi bez posljedica, iako krup moe
biti i ivotno ugroavajui. Bolesnici uglavnom ne ostavljaju dojam teko bolesnog djeteta, za razliku od bakterijskog epiglotitisa, o kojem treba misliti u diferencijalnoj dijagnozi, a kod kojega dijete
ostavlja dojam tekog bolesnika. Najei uzronici krupa su virusi parainfluence, adenovirusi i RSV.
Dijagnoza se postavlja kliniki, uz pomo Westley bodovnog sustava kojim se procjenjuje 5 elemenata (bodovi od 0-17):
Inspiratorni stridor uz povremeni kaalj poput lavea: nema 0, uz agitiranost 1, u mirovanju 2.
Interkostalna recesija: nema 0, blago 1, umjereno 2, teko 3.
Ulaz zraka: normalan 0, blago smanjen 1, znaajno smanjen 2.
Cijanoza: nema 0, uz agitiranost 4, u mirovanju 5.
Razina svijesti: normalna, ukljuujui san 0, sniena 5.
Rezultat od 0-3 predstavlja blagu bolest, od 3-6 umjerenu, vie od 6 teku.
PROCJENA I POSTUPAK
Procijeniti ABCDE.
268
U male djece je vano da ih se postavi u udoban poloaj, dozvoljavajui da ostanu u roditeljskom

naruju i izbjegavajui bolne intervencije koje mogu dovesti do agitiranosti i tako poveati potrebe
za kisikom. Stalno plakanje poveava potrebu za kisikom, a zamor respiratorne muskulature moe
pogorati opstrukciju.
dati 100%-ni kisik na masku s jednosmjernom valvulom i spremnikom 10-15 l/min (vidi smjernicu kisik)
kod djece s tekim poremeajem disanja procijeniti potrebu za asistiranom umjetnom
ventilacijom sa samoireim balonom i spremnikom
kod endotrahealne intubacije (ukoliko je medikamentozno lijeenje bez odgovora, a dijete je u
tekoj hipoksiji uz poremeaj svijesti) pripremiti tubus za 0,5 1 broj manji od uobiajenog
otvoriti iv. put i primijeniti nadomjetanje tekuine prema potrebi
dati deksametazon (vidi deksametazon)
izmjeriti tjelesnu temperaturu
Kljune toke - Krup

krup je najei uzronik akutnog stridora kod djece
treba uiniti odgovarajue postupke u skladu s ABCDE procjenom
razmotriti diferencijalnu dijagnozu (bakterijski epiglotitis, strano tijelo)
adrenalin primijeniti putem inhalacije
LITERATURA
1.
Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen TP, Johnson DW.

Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD006619.
2.
Dobrovoljac M, Geelhoed GC. 27 years of croup: an update highlighting the effectiveness of 0.15
mg/kg of dexamethasone. Emerg Med Australas 2009;21:309-14.
3.
Moore M, Little P. WITHDRAWN: Humidified air inhalation for treating croup.

Cochrane Database Syst Rev 2011;15:CD002870.
4.
Pitluk JD, Uman H, Safranek S. Clinical Inquiry: Whats best for croup? J Fam Pract 2011;60:680-1.
5.
Russell KF, Liang Y, OGorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane
6.
Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician 2011; 83:1067-73.
269
KONVULZIJE U DJECE
UVOD
Konvulzije su nesvjesne miine kontrakcije nakon kojih esto slijedi razdoblje duboke letargije i
smetenosti, a ponekad i dubokog sna.
Veina ovih napada u djece mlae od 5 godina su febrilne konvulzije. Prvi napad moe biti vrlo
zastraujui za roditelje.
Kod djece s tekoama u uenju ili uroenim sindromima epilepsija moe biti dio ovoga stanja.
Konvulzije mogu nastati zbog razliitih razloga (vidi tablicu 1.).
Tablica 1. Razlozi za konvulzije
Epilepsija
U izvanbolnikoj skrbi veina epizoda odnosi se na konvulzije koje

nastaju u djece s poznatom epilepsijom. Ova djeca obino uzimaju
antiepileptike lijekove (npr. fenitoin, natrij valproat, karbamazepin i
lamotrigin). Prave epileptine konvulzije (toniko/klonike) esto su
praene inkontinencijom mokrae i ugrizima jezika.
Febrilne kovulzije
Febrilne konvulzije su drugo najee hitno stanje s konvulzijama zbog

kojeg se poziva hitna medicinska sluba. Ovaj tip konvulzija obino se
javlja u djece (u dobi od 6 mjeseci do 5 godina) s infekcijom praenom
brzim porastom temperature. Febrilne konvulzije se mogu ponavljati
kod kasnijih bolesti s visokom temperaturom. U veine djece koja imaju
febrilne konvulzije NEE se kasnije u ivotu razviti epilepsija.
Hipoglikemija
Konvulzije mogu biti manifestacija HIPOGLIKEMIJE i o tome treba voditi

rauna kod SVIH bolesnika, osobito poznatih dijabetiara i djece. Rano
odreivanje razine glukoze u krvi bitno je kod svih bolesnika s aktivnim
konvulzijama (ukljuujui poznate epileptiare).
Hipoksija
Konvulzije se mogu pojaviti kod svakog pacijenta s hipoksijom bez obzira

na njezin razlog. Uzrok moe biti vrlo jednostavan i zato je vano dobro
zbrinuti AB prije terapije lijekovima.
Hipotenzija
Teka hipotenzija moe potaknuti konvulzije. To se moe vidjeti kod

sinkope ili vazovagalnog podraaja, kad pacijent ostane u stojeem
poloaju. U takvim sluajevima obino postoji oit razlog koji je to
potaknuo i nema prethodne anamneze epilepsije. Konvulzije openito
prestaju kad se pacijenta polegne, a krvni tlak podigne.
270
Postoji i mnotvo drugih uzroka konvulzija ukljuujui sljedee:

1.
2.
3.
4.
tumor mozga
neravnotea elektrolita
srane aritmije
Dijete se ne smije proglasiti epileptiarom ako nema potvrene dijagnoze.
ANAMNEZA
Ima li dijete potvrenu dijagnozu epilepsije?
Ako ima, je li dijete na lijekovima i uzima li ih kako je propisano?
Je li dijete nedavno imalo konvulzije?
Je li dijete imalo povienu temperaturu u posljednja 24 sata?
Je li dijete DIJABETIAR (jesu li konvulzije moda nastale zbog hipoglikemije)?
Ima li dijete u anamnezi ozljedu glave?
Ima li dokaza za uzimanje alkohola ili droge/toksinih tvari (ukljuujui hlapiva sredstva za udisanje)?
PROCJENA
Procijeniti ABCDE.
Procijeniti ima li obiljeja za koje je VRIJEME PRESUDNO. To moe biti:
bilo kakvi ozbiljniji problemi ABCD
ozljeda glave
epileptiki status
infekcija, npr. meningitis
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, TREBA ZBRINUTI PROBLEME ABC ODMAH NA POPRITU
I POTOM PREVESTI dijete do najblie prikladne bolnice pritom treba voditi rauna o tome kako
dijete najsigurnije i najlake premjetati dok jo traju konvulzije, iako je potrebno lijeenje zapoeti
ve na mjestu dogaaja. Kad se radi o maloj djeci, moda je najbolje dijete odnijeti u vozilo hitne
medicinske slube i tamo nastaviti procjenu i zbrinjavanje na putu do bolnice.
Bolnicu treba obavijestiti o dolasku djeteta, ako je potrebno.
Na putu do bolnice nastaviti ZBRINJAVANJE djeteta (vidi dolje).
Ako nema obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO, tada treba provesti podrobniju procjenu i
krai drugi pregled.
Procijeniti tip konvulzija ako one jo traju jesu li to generalizirane, tonino-klonine, arine ili
jednostrane konvulzije?
Toniko-klonike konvulzije
procijeniti arini neuroloki gubitak prije, tijekom ili nakon konvulzija
procijeniti ima li dijete povienu temperaturu (dijete moe biti vrue nakon konvulzija) i bilo
kakav znak osipa (mogui meningitis)
pregledati ima li ugriza ustiju/jezika i inkontinenciju
POSTUPAK
Slijediti smjernicu hitna medicinska stanja u djece, posebno paziti na sljedee:
Svi koji imaju konvulzije, postiktalno ili imaju konvulzije zbog ozljede glave (ak i ako izgledaju potpuno oporavljeni) trebaju primiti visoku koncentraciju kisika.
utvrditi je li dijete ve primilo neki oblik terapije, npr. rektalno diazepam
ako konvulzije ustraju ili se ponavljaju, u obzir dolazi otvaranje iv./io. puta
271

poloaju koji osigurava prohodnost dinih putova, udobnost i zatitu od opasnosti, naroito
glave
kod djeteta s konvulzijama ne treba silom postavljati orofaringealni tubus.
U takvih pacijenata korisniji je nazofaringealni tubus
provjeriti razinu glukoze u krvi kako bi se iskljuila hipoglikemija. Ako je glukoza u krvi <3,0
mmol/L ili postoji klinika sumnja na hipoglikemiju, treba dati glukozu na usta ako je mogue
ili 10%-tnu glukozu ili glukagon (vidi 10%-tnu glukozu, glukagon i smjernicu za glikemijska
hitna stanja u djece).
ako se kod djeteta konvulzije javljaju opetovano u kraem razdoblju ili traju >5 minuta, treba
dati diazepam (vidi diazepam)
NAPOMENA: Kod epileptikog statusa u sluaju da nije mogue otvoriti iv./io. put, razmisliti o
primjeni midazolama (vidi midazolam)
kod djeteta koje ima povienu temperaturu (>37,5 C), a konvulzije su prestale i pri svijesti
je, treba ukloniti suvinu odjeu i dati paracetamol (vidi paracetamol) kako bi se snizila
temperatura, a djetetu bilo udobnije
na mjestu dogaaja treba zbrinuti probleme ABC, potom odmah prevesti dijete do
najblie prikladne bolnice
bolnicu treba obavijestiti o dolasku djeteta ako je potrebno
272
u bolnici treba osoblju usmeno dati sve potrebne podatke kod predaje djeteta, kao i ispunjeni
Obrazac medicinske dokumentacije o bolesniku
ako se dijete ostavi kod kue, tada treba jedan primjerak ostaviti u djetetovu domu, a odrasle
osobe koje se brinu o njemu treba savjetovati to poduzeti u sluaju da se konvulzije ponove
neka djeca mogu imati specifian protokol to su ga sastavili lijenik i pacijent/skrbnik kojim se
treba voditi kad nastupe konvulzije. Pitati ima li dijete takav protokol
DODATNE INFORMACIJE
Postiktalno
Odnosi se na djecu koja su imala konvulzije i sad su u fazi oporavka. Konvulzije dovode do ozbiljne
dezorijentacije, pa i u onih epileptiara koji ih imaju esto. Nije rijetkost da se pacijenti u ovoj fazi
ponaaju nerazumno, ukljuujui ponekad verbalnu ili fiziku agresivnost. Tu je vana terapija
kisikom i smiren pristup. Treba znati da pacijenti koji se oporavljaju od konvulzija mogu djelovati
kao potpuno drukije osobe.
Febrilne konvulzije
Febrilne konvulzije redovito se manifestiraju kao grand mal konvulzije, iako njihova stvarna narav
moe varirati od djeteta do djeteta.
Svu djecu s prvim febrilnim konvulzijama ili onu mlau od jedne godine treba prevesti na hitni odjel,
ak i onda kad su konvulzije prestale s dolaskom hitne medicinske slube na poprite, i to zbog rizika
od neke ozbiljne osnovne bolesti te zato to e roditelji (ili osobe koje se brinu za dijete) biti veoma
prestraeni.
Kod djeteta s anamnezom febrilnih konvulzija (koje su ve prije ispitane i dobiveni su savjeti za
zbrinjavanje) dijete se moe ostaviti kod kue, ali SAMO ako djeluje dobro, roditelji se slau s tim i
dijete nije imalo:
dvije ili vie konvulzija u brzom slijedu

konvulzije koje su trajale due od 10 minuta
Svako dijete kojega se namjerava ostaviti kod kue treba temeljito pregledati. Bilo kakvi znaci
potencijalno ozbiljne osnovne bolesti zahtijevaju procjenu u bolnici.
Epileptiki status
Djeca s ustrajnim i stalnim konvulzijama nalaze se u EPILEPTIKOM STATUSU i trebaju agresivno
zbrinjavanje ABC te brzi prijevoz u bolnicu. Tamo gdje se NE moe brzo otvoriti intravenski put treba
dati diazepam rektalno (vidi diazepam). NAPOMENA: ovo je hitno medicinsko stanje i dijete treba
to je bre mogue prevesti u bolnicu.
Epilepsija
Djeca s dijagnosticiranom epilepsijom koji imaju opetovane konvulzije i dokumentiranu anamnezu
istih redovito e pozivati hitnu medicinsku slubu.
Ako se dijete potpuno oporavilo i nije u opasnosti, a o njemu se brine odgovorna odrasla
osoba, moe se razmisliti o tome da ga se ne prevozi rutinski u bolnicu, osim ako to osoba eli. U tom
sluaju trebaju se podaci o vitalnim znakovima zabiljeiti u Obrazac medicinske dokumentacije o
bolesniku. Djetetu i za njega odgovornoj odrasloj osobi treba savjetovati da se obrate svom lijeniku
ope/obiteljske medicine/pedijatru, a ako se dijete ne bi osjealo dobro ili ako se konvulzije ponove
da pozovu hitnu medicinsku slubu.
Razloge za odluku da se dijete ne prevozi u bolnicu treba dokumentirati u Obrascu medicinske
dokumentacije o bolesniku, koji treba potpisati roditelj/skrbnik.
Kadgod je mogue treba uzeti podatke za kontakt osoba koje su svjedoile konvulzijama u gornjim
okolnostima i to proslijediti prihvatnoj bolnici.
Kljune toke Konvulzije u djece
febrilne konvulzije najei su oblik konvulzija u djece mlae od 5 godina
veina konvulzija smiruje se spontano bez terapije lijekovima
hipoksija uzrokuje konvulzije provjeriti A i B
uvijek provjeriti razinu glukoze u krvi
bolnicu obavijestiti o dolasku djeteta s epileptikim statusom
LITERATURA
1.
Ahmad S, Marsh ED. Febrile status epilepticus: current state of clinical and basic research. Semin
Pediatr Neurol 2010;17:150-4. PubMed PMID: 20727483.
2.
Anderson M. Benzodiazepines for prolonged seizures. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:183-9.
PubMed PMID: 21098130.
3.
Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including
convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;16:CD001905. PubMed
PMID: 18646081.
4.
Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of

febrile seizures: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia 2009;50 Suppl 1:2-6.
PubMed PMID: 19125841.
5.
Lagae L. Clinical practice: the treatment of acute convulsive seizures in children. Eur J Pediatr
2011;170:413-8. PubMed PMID: 21301868.
273
6.
McMullan J, Sasson C, Pancioli A, Silbergleit R. Midazolam versus diazepam for the treatment of
status epilepticus in children and young adults: a meta-analysis. Acad Emerg Med 2010;17:575-82.
7.
Michael GE, OConnor RE. The diagnosis and management of seizures and status epilepticus in the
prehospital setting. Emerg Med Clin North Am 2011;29:29-39. PubMed PMID: 21109100.
8.
Rantala H, Uhari M. [Diagnosis, treatment and prevention of febrile convulsions]. Duodecim

2009;125:2704-8. PubMed PMID:20175323.
9.
Sirsi D. Is intranasal midazolam better than rectal diazepam for home management of acute
seizures? Arch Neurol 2011;68:120-1. PubMed PMID: 21220683.
10. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures
American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term
management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121:1281-6. PubMed PMID:
18519501.
11. Subcommittee on Febrile Seizures. American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of
the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 2011;127:389-94. PubMed PMID: 21285335.
12. Wheless JW, Clarke DF, Arzimanoglou A, Carpenter D. Treatment of pediatric epilepsy: European
expert opinion, 2007. Epileptic Disord 2007;9:353-412. PubMed PMID: 18077226.
13. Wheless JW. Treatment of refractory convulsive status epilepticus in children: other therapies. Semin
Pediatr Neurol 2010;17:190-4. PubMed PMID:20727489.
274
HITNA GLIKEMIJSKA STANJA U DJECE

U djece se javlja i hipoglikemija (niska razina glukoze u krvi) i hiperglikemija (visoka razina glukoze
u krvi).
HIPOGLIKEMIJA
UVOD
Niska razina glukoze u krvi definira se kao <3 mmol/L, ali treba znati kako klinika obiljeja
hipoglikemije mogu biti prisutna i kod viih razina. Klinika ocjena jednako je vana kao i mjerenje
glukoze u krvi. Ispravljanje hipoglikemije vana je izvanbolnika intervencija. Ako se ne lijei,
hipoglikemija moe dovesti do trajnog oteenja mozga, a moe biti i smrtonosna.
Uzroci hipoglikemije
EERNA BOLEST (DIABETES MELLITUS, DM)
eerna bolest moe nastati zbog relativnog vika inzulina u odnosu na raspoloivu glukozu u
lijeenju eerne bolesti, kao u odraslih. Meutim, klasini simptomi hipoglikemije u odrasle osobe
NE moraju biti prisutni i djeca mogu imati razliite udne simptome kod niske razine eera u krvi.
Treba sluati to kau roditelji i ako postoji ikakva sumnja treba provjeriti razinu glukoze u krvi.
OSTALI UZROCI NISKE RAZINE GLUKOZE U KRVI
teko bolesna ili ozlijeena dojenad, a ponekad i djeca mogu potroiti sve svoje jetrene zalihe
glikogena i postati hipoglikemina.
Zato je bitno provjeriti razinu glukoze u krvi kod svakog djeteta s poremeajem svijesti (vidi
smjernicu za poremeaj svijesti).
postoje i neke rijetke metabolike bolesti s tekom hipoglikemijom u djece (obino dojenad).
Ona takoer ne mogu vie mobilizirati eer iz jetre.
PROCJENA I POSTUPAK
Procijeniti i poeti zbrinjavati ABCD.
Izmjeriti razinu glukoze u krvi.
Ako je dijete pri svijesti i ako je mogue, dati glukozu na usta u obliku eera, okolade ili slatkog
napitka. Moe biti teko uspostaviti suradnju, npr. s agresivnim i zbunjenim malim djetetom, a
roditelji e vas, naalost, vjerojatno pozvati tek onda ako sami ne uspiju ovladati situacijom.
Glukagon se moe primijeniti intramuskularno (vidi glukagon) dok se otvara vaskularni put. To
moe spasiti ivot u tekoj situaciji, iako mu bolniki pedijatri ba nisu skloni, jer esto izaziva teko
povraanje, to pak moe djetetu onemoguiti uzimanje tekuina i hrane na usta.
Moe se dati 10%-tna glukoza intravenski (vidi glukoza). Dozu treba titrirati prema odgovoru. NE
smiju se primjenjivati visoke koncentracije glukoze, jer mogu uzrokovati oteenje mozga, ak i kod
starije djece.
Hipoglikemija u djece i dojenadi koja nisu dijabetiari
Ovdje vrijede ista naela i zbrinjavanje kao za dijabetiare, ali treba voditi rauna o tome da
su ovi pacijenti ve potroili svoje jetrene zalihe glikogena pa je djelovanje glukagona znatno
manje vjerojatno. Ako je situacija doista vrlo teka, vrijedi i dalje pokuavati uspostaviti vaskularni
(intraosealni) pristup, jer se ne moe oekivati znaajniji uinak glukagona.
275
HIPERGLIKEMIJA
Uzroci hiperglikemije
EERNA BOLEST (DIABETES MELLITUS, DM)
Vidi smjernicu za hitna glikemijska stanja u odraslih.
eerna bolest moe nastati u dojenadi. Lijeenje takve djece moe biti vrlo teko, to je tzv. brittle
dijabetes. Ova djeca mogu imati poseban protokol lijeenja, pa treba pitati i sluati roditelje.
DM tip 1 (o inzulinu ovisan DM) je gotovo univerzalan u djece, iako se ponekad susree i DM tip 2 (o
inzulinu neovisan DM), obino udruen s tekom pretilou.
DIJABETIKA KETOACIDOZA (DKA)
Dijabetika ketoacidoza (DKA) moe nastupiti relativno brzo u djece, ponekad bez due anamneze
klasinih simptoma. esto se vidi Kussmaulovo disanje (duboki udisaji s uzdahom).
Za razliku od dehidracije, pravi ok (zatajenje cirkulacije) je relativno rijedak u djece s DKA. Visoka
razina glukoze u krvi nije dobar pokazatelj nastupa DKA i sigurno je da veina djece s razinom
glukoze u krvi <11 mmol/L vjerojatno nema DKA. S druge strane, djeca s prilino tekom DKA
(moda s razinama glukoze u krvi oko 20 mmol/L) mogu izgledati sasvim dobro. Ako se djeci s DKA
tekuine daju prebrzo, moe nastupiti edem mozga i smrt. To je znatno ea komplikacija u djece
nego u odraslih, naroito kod vrlo male djece i adolescenata (odreivanje ketona, ako je dostupno,
moe biti korisno za razlikovanje DKA od infekcije kod djeteta s dijabetesom).
OSTALI UZROCI POVIENE RAZINE GLUKOZE U KRVI
276
fiktivno testiranje djetetovi prsti su prije testiranja moda bili u dodiru sa eernim proizvodima
poput slatkia
prilino esto se kod djeteta s iznenadnim nastupom ozbiljne akutne bolesti ili konvulzija
mjerenjem pomou glukometra nae poviena razina glukoze u krvi.
To je obino izazvano stresom. O tome treba obavijestiti pedijatra kojem dijete predajete iako
takvo stanje ne zahtijeva lijeenje
PROCJENA I POSTUPAK
Procijeniti i poeti zbrinjavati ABCD.
Izmjeriti razinu glukoze u krvi.
Obino NIJE potrebno nikakvo aktivno lijeenje osim pravodobne medicinske skrbi i primjerene
predaje djeteta u bolnicu.
Rijetki su sluajevi oka s dokazima cirkulacijskog kolapsa.
Dati kisik (vidi smjernicu za kisik).
Pulsnim oksimetrom nadzirati saturaciju krvi kisikom.
Otvoriti intravenski (intraosealni) put ako je dijete u situaciji opasnoj za ivot.
U krajnje iznimnim okolnostima (tahikardija i produeno vrijeme kapilarnog punjenja) moe se
dati fizioloka otopina intravenski, vrlo polagano, u dozi koja ne prelazi 10 ml/kg. Prekomjerno
davanje tekuine moe uzrokovati edem mozga.
Kljune toke Hitna glikemijska stanja u djece

u djece se javljaju i visoke i niske razine glukoze u krvi
kod hiperglikemije obino nije potrebno nikakvo aktivno lijeenje osim pravodobne medicinske skrbi i primjerene predaje bolesnika u bolnicu
treba dati kisik uz nadzor saturacije krvi kisikom
kod hipoglikemije treba dati glukozu: djeci koja su pri svijesti dati glukozu na usta u obliku
eera, okolade ili slatkog napitka.
Kod djece s poremeajem svijesti moe se dati glukagon intramuskularno. Primjenu intravenske 10%-tnu glukoze titrirati prema odgovoru
LITERATURA
1.
Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL i sur. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic Ketoacidosis in Children and
Adolescents. Pediatrics 2004;113:133-40.
2.
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Type 1 diabetes diagnosis and
management of type 1 diabetes in children and young people. London: RCOG Press;2004.
277
PREDOZIRANJE I OTROVANJE U DJECE

UVOD
Postoje tri glavna tipa otrovanja u djece:
1. sluajan unos otrovne tvari ili lijeka u radoznalog djeteta (esto)
2. namjeran unos (predoziranje, obino lijek) kod djeteta s psihikim tegobama koje treba pomo
3. namjerno trovanje djece kao jedna vrsta zlostavljanja djeteta, to e osoblje hitne medicinske
slube vrlo teko moi otkriti, ali ako postoji sumnja mora se prijaviti u skladu sa smjernicom o
zatiti djece (vidi smjernicu za zatitu djece)
ANAMNEZA
Sluajan unos
Najee se dogaa kod male djece. est je unos tableta, ali mala djeca zapravo mogu unijeti gotovo
sve, ma kako to bilo neukusno i nevjerojatno za nepce odrasle osobe. Dogaaj moe proi sasvim
nezapaeno i moe se otkriti tek podrobnim ispitivanjem djeteta, ako je ono dovoljno staro da
ispria to se dogodilo.
Saznati podatke o:
278
dogaaju, tj. kad se to dogodilo

unesenom lijeku/tvari
koliini unesenog lijeka/tvari
prikupiti svu koliinu sumnjivoga lijeka/tvari
nainu trovanja, npr. ingestija, udisanje
svim drugim moda vanim imbenicima
je li ve poduzet neki oblik lijeenja
Provesti brzu procjenu psihikog zdravlja ukljuujui procjenu rizika od samoubojstva.
PROCJENA
Procijeniti ABCDE.
nastojati utvrditi je li dijete neto unijelo i tu tvar ponijeti u bolnicu, ukljuujui bobice i biljke
prikupiti tablete/lijekove itd. i pokuati procijeniti koju je najveu koliinu dijete moglo unijeti
pitajte za SVE tablete u kui bez obzira kako naizgled nedostupne bile
Procijeniti jesu li prisutna bila kakva obiljeja kod kojih je VRIJEME PRESUDNO. To moe ukljuivati
sljedee:
poremeaj ABCD
poremeaj disanja i svijesti esto se nalaze zajedno kod predoziranja (vidi smjernicu za
poremeaj svijesti)
ekstremna hipotenzija (krvni tlak <70 mm Hg) esta je kod predoziranja sedativima i
antidepresivima
aritmije (vidi smjernicu za poremeaj sranoga ritma)
konvulzije (vidi smjernicu za konvulzije)
hipotermija naroito ako je dijete neko vrijeme bilo bez svijesti (vidi smjernicu za hipotermiju)
hipertermija (vidi smjernicu za hipertermiju)
Ako je prisutno bilo koje od ovih obiljeja, TREBA ZBRINUTI PROBLEME AB i ZAPOETI
ZBRINJAVATI C NA MJESTU DOGAAJA TE PREVESTI dijete u bolnicu.

Bolnicu treba obavijestiti o dolasku djeteta.
POSTUPAK
Slijediti smjernice za hitna medicinska stanja u djece, pazei na sljedee:
Poeti zbrinjavati ABCD.
pulsnim oksimetrom nadzirati saturaciju krvi kisikom i srani ritam, osim ako je sigurno da dijete
nije uzelo tetnu tvar
osigurati dostatnu ventilaciju.
Ako je disanje usporeno i uz poremeaj svijesti, a sumnja se na droge kao to je morfin, heroin
ili druge s njima povezane droge, treba primijeniti asistirano umjetno disanje. U obzir dolazi
primjena naloksona (vidi nalokson). Nalokson moe izazvati iznenadan oporavak s jako
izraenim nemirom i simptomima akutne apstinencije
otvoriti iv. put, ako je potrebno
ako je dijete izloeno kemikalijama, treba ga smjesta maknuti dalje od izvora kemikalija.
U sluaju KONTAMINACIJE KOE kemikalijama ukloniti odjeu pazei pritom da se NE
kontaminira osoblje, a onda ISPRATI velikim koliinama vode
ako dijete ima poremeaj svijesti (vidi smjernicu za poremeaj svijesti), UVIJEK provjeriti razinu
glukoze u krvi i ispraviti ju ako je niska (glukoza u krvi <3,0 mmol/L) 10%-tnom glukozom (vidi
glukoza).
Glukagon obino nije uinkovit kod predoziranja
prikupiti sva PAKOVANJA LIJEKOVA (prazna ili puna) radi ispitivanja u bolnici
ako dijete povraa, treba uzeti uzorak ako je mogue, radi ispitivanja u bolnici
NIKAD ne izazivati povraanje.
ako je dijete progutalo neki kaustini ili naftni proizvod, treba dati djetetu au vode na mjestu
dogaaja kadgod je mogue
u izvanbolnikom lijeenju ne preporua se rutinsko davanje medicinskog (aktivnog) ugljena
jer ga moe biti teko primijeniti i postoji rizik aspiracije (posebno ako dijete ne podnosi vonju),
ali u odreenim okolnostima moe biti korisno uz uvjet da se primijeni unutar sat vremena od
otrovanja (vidi medicinski ugljen)
traiti savjet od Centra za kontrolu otrovanja 01/2348 342
Razmotriti potrebu:
prijevoza u bolniku ustanovu u svim sluajevima otrovanja djece (traiti savjet od Centra za
kontrolu otrovanja)
prikupljanja uzoraka tvari koja je uzrokovala otrovanje za ispitivanje u bolnici, osim ako
se sa sigurnou moe potvrditi da se radi o neotrovnoj tvari i da je otrovanje sluajno
stupanja u kontakt s obiteljskim lijenikom ili psihijatrom radi dobivanja dodatnih podataka
identifikacije nepoznatih biljaka, tableta ili kemikalija na mjestu dogaaja (traiti savjet od
Centra za kontrolu otrovanja 01/2348 342)
prijevoza u bolniku ustanovu koji je obavezan u sluaju namjernog otrovanja ili pokuaja
samoubojstva djeteta ili maloljetne osobe, ak ako se radi i o tvarima vrlo niske toksinosti jer je
obavezna psihijatrijska evaluacija
279
Tablica 1. Postupanje kod otrovanja pojedinim tvarima
Alkohol (etanol)
esto kod mlaih adolescenata. Moe uzrokovati teku hipoglikemiju

ak i u adolescenata. UVIJEK provjeriti razinu glukoze u krvi u
svakog djeteta ili mlade osobe s poremeenom razinom svijesti,
naroito kod djece i mladih osoba koje izgledaju pijano, jer je
hipoglikemija (glukoza u krvi <3 mmol/L) esta i zahtijeva lijeenje
davanjem glukoze na usta, 10% glukozom iv. (vidi protokol za
10%-tnu glukozu). NAPOMENA: Glukagon nije uinkovit kod
alkoholom izazvane hipoglikemije.
Otrovanje ovim lijekovima moe uzrokovati poremeaj svijesti, teku
hipotenziju i srane aritmije. Noviji antidepresivi kao to su fluoksetin
(Prozac) i paroksetin (Seroxat) imaju drukije uinke.
Tricikliki antidepresivi
Nadzirati EKG i uspostaviti iv. pristup rano tijekom zbrinjavanja

predoziranja triciklinim antidepresivima (vidi Na-hidrogenkarbonat).
Visoka je vjerojatnost konvulzija; treba ih zbrinjavati prema smjernici
za konvulzije.
Opioidi
Predoziranje uzrokuje depresiju disanja (bradipneju ili apneju), komu,

uske zjenice, hipotenziju, bradikardiju i hipotermiju. U sluaju depresije disanja primijeniti nalokson (vidi nalokson)
eljezo
Tablete eljeza redovito uzima velik dio populacije ukljuujui

trudnice. Predoziranje ovim tabletama vrlo je opasno, osobito kod
djece. Moe uzrokovati opseno oteenje jetre i crijeva, pa ova
djeca zahtijevaju bolniku procjenu i lijeenje. Aktivni ugljen je
kontraindiciran, jer moe poremetiti daljnje lijeenje.
280
Mnogi analgetici sadre paracetamol i kodein. To kod predoziranja

dovodi do dvije ozbiljne opasnosti za dijete. Kodein se dobiva iz
opioidnih lijekova. Predoziranje ovim tvarima, naroito u kombinaciji
s alkoholom, moe dovesti do poremeaja disanja. To se moe
ispraviti naloksonom (vidi nalokson).
Paracetamol
Tvari koje nisu tetne
Drugi problem je paracetamol koji, ak i u manjim dozama, moe

izazvati teko oteenje jetre i bubrega kod osjetljive djece. U poetku
nema simptoma i vidljivih znakova, pa to moe kod osoba koje se
brinu za dijete, kod samog djeteta i osoblja hitne medicinske slube
stvoriti laan osjeaj sigurnosti. esto mora proi 24 do 48 sati da bi
uinci oteenja izazvanog paracetamolom postali oiti. Antidot je
acetil-cistein. Najranije 4 sata nakon uzimanja treba izmjeriti razinu
paracetamola u krvi kako bi se procijenio rizik za dijete.
Uvijek treba provjeriti da tvar(i) doista nije tetna i to treba
dokumentirati. Traiti savjet od Centra za kontrolu otrovanja
01/2348 342
Kljune toke Predoziranje i otrovanje u djece

predoziranje kod djece i adolescenata u veini sluajeva zahtijeva prijevoz u bolnicu
traiti savjet od Centra za kontrolu otrovanja (01/2348 342) o potrebi daljeg lijeenja, prijevoza u bolnicu, identifikaciji nepoznate tvari i primjene medicinskog ugljena ili antidota
te ostalih informacija
alkohol esto uzrokuje hipoglikemiju ak i kod adolescenata
ako dijete povraa, treba uzeti uzorak ako je mogue radi ispitivanja u bolnici
tvar ili tvari kao i sva pakovanja treba ponijeti u bolnicu radi ispitivanja
LITERATURA
1.
Chang TP, Rangan C. Iron poisoning: a literature-based review of epidemiology, diagnosis, and
management. Pediatr Emerg Care 2011;27:978-85.
2.
Dargan P, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute
salicylate overdose. Emerg Med J 2002;19:206-9.
3.
Greene SL, Dargan PI, Jones AL. Acute poisoning: understanding 90% of cases in a nutshell. Postgrad
Med J 2005;81:204-16.
4.
Jones AL. Mechanism of action and value of N-acetylcysteine in the treatment of early and late
acetaminophen poisoning: a critical review. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36:277-85.
5.
Kerr GW, McGuffie AC, Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001;18:23641.
6.
Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide
management. Emerg Med J 2002;19:202-5.
7.
Weigert A, Black A. Caustic ingestion in children. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2005;5:1-8.
281
LIJEENJE BOLI U DJECE

UVOD
Analgeziju treba primijeniti kod sve djeca koja trpe bolove bez obzira na dob.
Bol je jedan od najeih simptoma kod djece u hitnoj medicinskoj slubi.
Kontrola boli vana je ne samo zbog humanitarnih razloga, nego i zato to moe sprijeiti pogoranje
djetetova opeg stanja, osnovne bolesti i omoguiti bolju dijagnostiku procjenu.
Nedostatak potrebnih znanja i vjetina nije opravdanje za izostanak primjene analgezije kod djeteta
koje trpi bolove.
Bol je viedimenzijski sklop (vidi tablicu 1.).
Tablica 1. Dimenzije boli
282
Lijeenje boli obuhvaa:
Faktori koji utjeu na uinkovitost analgezije:
lijeenje osnovnog stanja

psiholoka potpora
fizike metode ublaavanja boli, npr. udlage
farmakoloko lijeenje
uzrok i jaina boli

djetetova dob
iskustvo/znanje lijenika HMS-a
udaljenost od bolnice
raspoloiva sredstva za lijeenje
PROCJENA
Procjenu jaine boli treba provesti u skladu sa ivotnom dobi djeteta.
Bol je sloeno iskustvo koje oblikuju imbenici spola, kulture, okoline i drutva, kao i prethodno
iskustvo boli. Iskustvo bola jedinstveno je kod svake pojedine osobe.
Vano je upamtiti kako se bol koju osjea pojedino dijete ne moe objektivno ocjenjivati na isti nain
kao ostali vitalni znakovi. Procjena jaine boli esto je podcijenjena. Nekoliko je studija pokazalo
slabu korelaciju izmeu procjene od strane pacijenata i procjene zdravstvenog osoblja, pri emu su
potonji esto davali niu procjenu boli.
Umjesto toga, lijenik hitne medicinske slube treba traiti i prihvatiti djetetov iskaz o njegovoj boli.
Bol se kod djece procjenjuje prema naravi, teini, trajanju, mjestu i irenju boli, te ostalim
imbenicima koji pogoravaju ili ublaavaju bol.
Fizioloke promjene povezane s akutnom, kratkom i otrom boli su: ubrzanje disanja, ubrzanje rada
srca i porast sistolikog krvnoga tlaka, pad periferne saturacije kisika, znojenje dlanova.
Bodovanje jaine boli
Nema potvrene metode bodovanja boli kod djece izvanbolnikim uvjetima. Zato se predlae
primjena metode koja je potvrena na pedijatrijskom hitnom odjelu. Bodovanje boli pomou skale
bolnih lica Wonga i Bakera (Dodatak 1.) korisno je kod manje djece, kao i stupnjevanje boli pomou
Alder Heyov bodovnog sustava (Alder Hey Triage Pain Score) (Dodatak 2.). Alder Heyov bodovni
sustav za stupnjevanje boli je potvrena mjera s dobro ujednaenim mogunostima procjene boli. U
procjeni uinkovitosti lijeenja vaniji je trend u bodovanju od apsolutne vrijednosti. Bodovanje nije
mogue u svim okolnostima (npr. osobe sa spoznajnim poremeajem, tekoama u komunikaciji,
poremeajem svijesti), pa e u takvim okolnostima znakovi ponaanja biti vaniji za procjenu boli.
POSTUPAK
Analgeziju treba primjenjivati stupnjevito u skladu s jainom boli, vodei rauna o pravodobnosti,
uinkovitosti i moguim tetnim dogaajima.
Uvijek zapoeti s nefarmakolokim metodama lijeenja koje ine podlogu za svaku farmakoloku
terapiju.
Meutim, procjena moe pokazati kako je primjereno zapoeti s jaom analgezijom zbog djetetova
stanja, ukoliko se radi o vrlo jakoj boli. Tako e kod djeteta s obostranim prijelomom natkoljenice
vjerojatno biti potrebno uspostaviti vaskularni put radi nadomjetanja cirkulirajueg volumena, a
uz to e trpiti i vrlo jake bolove. Stoga bi bilo neprimjereno davati paracetamol i ibuprofen te ekati
da ponu djelovati. Intravenski morfin bio bi indiciran u ranom stadiju, zajedno s nefarmakolokim
metodama kontrole boli. Meutim, kod djeteta s manjom povrinskom opeklinom moe se pokuati
davati paracetamol s ibuprofenom ukoliko je bol blaga do srednje jaka. Primjena analgezije na ovaj
stupnjevit nain na najmanju se mjeru svodi potrebna koliina analgetika uz smanjenje nastanka
nuspojava.
Svako ublaavanje bolova treba pratiti paljivo objanjavanje djetetu, kad je to mogue, i osobi koja
se skrbi za njega. Pritom treba objasniti pojedinosti o djetetovu stanju, primijenjene metode ublaavanja boli, kao i mogue nuspojave.
LIJEENJE UZROKA
Mnoga stanja uzrokuju bol i od presudne je vanosti lijeiti uzrok boli, ukljuujui i osnovnu bolest.
Nefarmakoloke metode ublaavanja boli
Strah i tjeskoba pogoravaju bol, a djetetu prijateljska okolina (npr. uklanjanje opreme koja moe izazvati strah kod djeteta i razmjetanje igraaka i djetetu primjerenih slika uokolo) moe znatno doprinijeti ublaavanju boli.
Psiholoke
Pokazalo se da prisutnost roditelja smanjuje osjeaj neugode zbog hitnih bolnikih

postupaka vie nego bilo koji drugi imbenik, pa nema razloga da se tako ne postupi
i u izvanbolnikim uvjetima.
Skretanje pozornosti (igrake, prie, igre itd.) je moan analgetik moe se iskoristiti
sve to je pri ruci, no nema zamjene za daljnje planiranje.
Zavoji
Zavoji za opekline koje hlade, poput onih posebno izraenih za tu namjenu mogu
ublaiti bol kod opeenog djeteta. Opekline se ne smiju hladiti due od 20 minuta
sveukupno, a kod djece posebice treba paziti da ne nastupi hipotermija.
Udlage
Postavljanjem jednostavnih udlaga kod prijeloma ublaava se bol.
Napomena: Nefarmakoloke metode ublaavanja boli trebaju biti dio svih drugih metoda za
ublaavanje boli.
283
Farmakoloke metode ublaavanja boli

Tablica 2. Analgetici za izvanbolniku primjenu u djece (vidi lijekovi)
LIJEK
Nain primjene
Jaina boli
PARACETAMOL I NESTEROIDNI PROTUUPALNI LIJEKOVI

PARACETAMOL
or./pr.
IBUPROFEN
or.
or./pr./iv.
iv.
Jaka bol
SLABI OPIOIDI
TRAMADOL
JAKI OPIOIDI
MORFIN
Kljune toke Lijeenje boli u djece

analgeziju treba dati svakom djetetu koje trpi bolove
metoda ublaavanja boli ovisiti e uzroku, teini i naravi boli, te o djetetovoj dobi
analgeziju treba davati prema jaini boli
skala bolnog lica korisna je kod mlae djece za procjenu jaine boli
morfin ostaje zlatni standard za parenteralnu analgeziju, ali antidot nalokson mora biti dostupan
284
LITERATURA
1.
Med J 2004;21:112-4.
2.
Butkovi D. Lijeenje boli. U: Metrovi J, ur. Hitna stanja u pedijatriji. Zagreb:Medicinska

naklada;2011, str. 653-666.
3.
Castner T, Harz C, Schloer J. Cooling Out of the Bag: Rescue Service 2002.
Dostupno na: http://www.waterjel.nl/en/downloads_en.htm
4.
Hockenberry MJ, Wilson D, Winkelstein ML. Wongs Essentials of Pediatric Nursing, 7. izd. St. Louis:
Mosby;2005; str. 1259.
5.
Jewkes F, Lubas P, McCusker K, ur. Pre-hospital Paediatric Life Support, 2. izd. London: Blackwells;2005.
6.
Kendall JM, Reeves BC, Latter VS. Multicentre randomised controlled trial of nasal diamorphine for
analgesia in children and teenagers with clinical fractures. BMJ 2001;322:261-5.
7.
McCaffery M, Pasero C. Pain:Clinical Manual. 2. izd. New York: Mosby;1999.
8.
Royal College of Paediatrics and Child Health. Prevention and Control of Pain in Children. A Manual
for Health Care Professionals. London: BMJ Publishing Group; 1997.
9.
Solomon P. Congruence between health professionals and patients pain ratings: a review of the
literature. Scand J Caring Sci 2001;15:174-80.
10. Wong D, Baker C. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs 1988;14:9-17.
DODATAK 1. LJESTVICA ZA STUPNJEVANJE BOLI POMOU WONG BAKEROVIH LICA
Sretno lice
jer ne osjea
nikakvu bol
Osjea manju
bol
Osjea neto
jau bol
Osjea jo
jau bol
Osjea jaku
bol
Trpi najjau
bol koja se
moe zamisliti
Uputa: Pokazati svako od lica i popratiti rijeima opisujui intenzitet boli. Zatraiti od djeteta da
odabere ono lice koje najbolje opisuje njegovu bol i zabiljeiti odgovarajui broj.
Uputa: Objasniti djetetu kako svako lice znai da je osoba sretna jer nema bolova ili je alosna zato
to trpi manje ili vee bolove.
DODATAK 2. BODOVNI SUSTAV STUPNJEVANJA BOLI PREMA ALDER HEYU
Reakcija
0 bodova
1 bod
2 boda
Pla ili glasanje
Ne plae/ne tui se
Normalno razgovara
Utjeljiv, odbija
komunikaciju, negativan
Neutjeljiv
ali se na bolove
Izraz lica
Normalan
Bolne grimase <50%

vremena
Bolne grimase >50%

vremena
Poloaj tijela
Normalan
Dodiruje/trlja /tedi
Brani se /napet
Pokreti
Normalni
Ogranieni/nemirno
Nepokretan/udara oko
sebe
Boja lica
Normalna
Blijeda
Zeleno- blijeda
OBJANJENJA
Pla/glasanje
0 bodova
Dijete ne plae; iako je tiho, primjereno se razgovara i zapaa okolinu.
1 bod
Dijete plae, ali je utjeljivo ili je pretjerano tiho i negativno prema osobi koja o
njemu skrbi. Kad ga se izravno pita, kae da ga boli.
2 boda
Dijete je neutjeljivo, plae i/ili se stalno ali na bolove.
Izraz lica
0 bodova
Normalan izraz lica i uzbuenje.
1 bod
Prolazni izrazi lica koji ukazuju na bolnost, ali manje od 50% vremena.
2 boda
Stalni izrazi lica koji ukazuju na bol/uznemirenost vie od 50% vremena.

Grimase otvorena usta, usnice uvuene u kutu, naborano elo i/ili izmeu obrva,
oi zatvorene, s naborima u kutovima.
285
Poloaj tijela odnosi se na djetetovo ponaanje prema zahvaenom dijelu tijela

0 bodova
Normalan.
1 bod
Pojaano svjestan zahvaenog dijela tijela, npr. dotie ga, trlja, pokazuje ga, tedi
ga ili epa.
2 boda
Zahvaeni dio tijela dri napetim i brani ga tako to odbija da ga se dotie, ne

oslanja se na njega.
Pokreti
0 bodova
Normalni.
1 bod
Kretanje je smanjeno ili se primjeuje da je dijete nemirno/neudobno mu je.
2 boda
Kretanje nije normalno ili je vrlo mirno/kruto ili se gri u agoniji/trese se.
Boja lica
286
0 bodova
Normalna.
1 bod
Blijeda.
2 boda
Vrlo blijeda, zelena, boja koja se ponekad vidi kod munine ili krajnje bljedilo
znakovito za gubitak svijesti.
POREMEAJI SRANOG RITMA U DJECE

TAHIKARDIJA u djece je frekvencija srca via od gornje normalne vrijednosti za dob.
Dijele se na:
1. Tahikardije uskih QRS kompleksa (QRS < 0,08 sek.)
2. Tahikardije irokih QRS kompleksa ( >0,08 sek.)
Mogu nastati u do tada zdrave djece ili u djece s operiranom priroenom sranom grekom,
kardiomiopatijom ili akutnom upalom koje hitna medicinska sluba sve ee susree.
PROCJENA I POSTUPAK
Vidi smjernicu hitna medicinska stanja u djece
procijeniti i zapoeti ABCD zbrinjavanje
nadzirati srani ritam - procijeniti frekvenciju, pravilnost, irinu QRS kompleksa, prisutnost
P-valova i njegov odnos prema QRS kompleksima
procijeniti prisutnost nepovoljnih klinikih znakova koji ukazuju na hemodinamsku nestabilnost
i poremeaj perfuzije vitalnih organa:
- ok (blijeda, hladna oznojena koa, hipotenzija)
- poremeaj svijesti (sinkopa)
- zatajenje srca (pluni edem, distendirane vratne vene)
- znaci ishemije miokarda (anginozna bol/znaci ishemije na 12-kanalnom EKG)
Daljnje lijeenje ovisi o hemodinamskoj (ne)stabilnosti djeteta.
kod svih nestabilnih tahikardija treba primijeniti sinkroniziranu elektrokardioverziju s 0,5 1 J/kg,
a u sluaju neuspjeha poveati na 2 J/kg uz sedaciju ako je potrebno (vidi midazolam). Prije
treeg oka dati amiodaron (vidi amiodaron)
Tahikardije uskih QRS kompleksa (QRS < 0,08sek)
Sinus tahikardija:
Kod sinus tahikardije uglavnom su vidljivi P-valovi. U pravilu je fizioloki odgovor na podraaj
tjelesni napor, anksioznost. Kod bolesnog djeteta predstavlja kompenzatornu reakciju na bol,
gubitak krvi/tekuine, zatajenje srca ili povienu tjelesnu temperaturu. Lijeiti treba reverzibilne
uzroke.
NAPOMENA: Sinus tahikardija nije odraz primarne srane bolesti i svaka primjena antiaritmika
samo e pogorati stanje.
Supraventrikulska tahikardija
Lijeenje hemodinamski nestabilne tahikardije uskih QRS kompleksa je sinkronizirana kardioverzija
dok se priprema defibrilator mogu se primijeniti stimulacija vagusa i adenozin (vidi adenozin),
ali oni ne trebaju odgaati kardioverziju. Kod stabilne supraventrikulske tahikardije se primjenjuje
stimulacija vagusa i adenozin.
287
Tablica 1. Razlike u sranoj frekvenciji kod sinus tahikardije i supraventrikulske tahikardije obzirom
na dob djeteta
Sinus tahikardija
< 1 godina
< 220/min.
> 1 godina
< 180/min.
Supraventrikulska tahikardija
> 220/min.
>180/min.
Tahikardije irokih QRS kompleksa ( >0,08 sek.)

Kod djece je uglavnom supraventrikulskog podrijetla, meutim u sluaju hemodinamske
nestabilnosti se smatra da je ventrikulska dok se ne dokae drugaije i u lijeenju se primjenjuje
sinkronizirana elektrokoverzija s 0,5 1 J/kg, a u sluaju neuspjeha poveati na 2J/kg uz sedaciju
ako je potrebno (vidi midazolam). Prije treeg oka dati amiodaron (vidi amiodaron).
Kod stabilne tahikardije irokih QRS kompleksa se mogu primijeniti postupci kao kod
supraventrikulske (stimulacija vagusa, adenozin), kao i amiodaron (vidi amiodaron) ako je sigurno
da se radi o ventrikulskoj tahikardiji.
288
Bradikardija u djece je frekvencija srca ispod donje normalne vrijednosti za dob.

Najei uzrok bradikardije je hipoksija pa treba lijeiti uzrok. Treba osigurati dostatnu oksigenaciju i
ventilaciju, kao i nadomjestiti mogui manjak tekuine. Nakon toga mogu se primijeniti lijekovi (vidi
adrenalin). U sluaju da je bradikardija posljedica otrovanja ili strukturne bolesti srca ili podraaja
vagusa moe se dati atropin (vidi atropin). Ako ovakva bradikardija ne reagira na atropin, a dijete je
vitalno ugroeno moe se primijeniti vanjska elektrostimulacija.
Kljune toke Poremeaji sranog ritma u djece
na temelju ABCDE procjene odrediti postojanje znakova koji ukazuju na hemodinamsku
nestabilnost
sinus tahikardija u djece nije znak primarne srane bolesti i treba lijeiti uzroke njenog nastanka
bradikardija u djece je uglavnom posljedica hipoksije treba omoguiti dostatnu oksigenaciju i ventilaciju, kao i nadomjetanje tekuine
LITERATURA
1.
2010. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;81:1364-88.
2.
Dostupno na: http://www.ukbbana.ch/fileadmin/ukbbana_uploads/ERC_2010_Guidelines_

Paediatrie__englisch.pdf
3.
4.
Mazi U, ari D. Poremeaji sranog ritma. U: Hitna stanja u pedijatriji. Metrovi J i sur. Zagreb:
Medicinska naklada;2011, str. 419-8.
7.
ODRAVANJE IVOTA U DJECE
OSNOVNO ODRAVANJE IVOTA DJECE

UVOD
Definicije dobi:
dojene je dijete mlae od jedne godine
dijete je od jedne godine starosti do puberteta.
Ove smjernice nisu namijenjene za primjenu u kardiopulmonalnoj reanimaciji novoroeneta (vidi
smjernicu odravanje ivota novoroeneta).
Ova smjernica namijenjana je timu hitne medicinske slube kojega predvodi doktor medicine i koji
dolazi na mjesto dogaaju sa potrebnom opremom za napredno odravanje ivota djece.
PROCJENA I POSTUPAK
Za djecu koja zahtijevaju osnovno odravanje ivota slijediti nie navedene upute i sliku 1.
1. Procijeniti sigurnost uvjeriti se jesu li dijete i druge prisutne osobe sigurne.
2. Provjeriti djetetovu sposobnost reagiranja: njeno taktilno stimulirati dijete i glasno ga upitati:
Jesi li dobro? NE tresti dojenad ili djecu sa sumnjom na ozljedu vratne kraljenice.
a) Ako dijete reagira (odgovorom ili kretnjom):
procijeniti ABCDE
b) Ako dijete ne reagira:
otvoriti djetetove dine putove zabacujui mu glavu i podiui bradu:
- ostaviti dijete u poloaju u kojem je naeno, poloiti ruku na djetetovo elo i njeno mu
zabaciti glavu
- istodobno mu vrhovima prstiju ispod brade podignuti bradu. Ne pritiskati meka tkiva
ispod brade, jer to moe zatvoriti dine putove
- ako dini putovi jo uvijek nisu otvoreni, pokuati metodom potiskivanja eljusti prema
naprijed: prva dva prsta svake ruke staviti iza djetetove donje eljusti (eljusna kost) sa
svake strane i potisniti eljust prema gore i naprijed
kad postoji rizik od ozljede lea ili vrata, tada treba uspostaviti prohodnost dinih putova
samo potiskivanjem eljusti prema naprijed ili podizanjem brade u kombinaciji s runom
stabilizacijom u liniji glave i vrata, to izvodi drugi lan tima
ako za ivot opasna opstrukcija dinih putova i dalje ustraje usprkos djelotvornoj primjeni
potiskivanja eljusti prema naprijed ili podizanja brade, treba jo nakratko blago zabaciti
glavu dok se dini putovi ne otvore
Uspostavljanje prohodnosti dinih putova ima prednost pred zbrinjavanjem mogue ozljede
lea ili vrata.
3. Odravajui dine putove otvorenima
prisloniti lice uz djetetovo lice i gledati, sluati i osjeati die li dijete normalno:
- promatrati pomicanje prsnog koa
- oslukivati mogue zvukove disanja uz djetetov nos i usta
- provjeriti osjea li se kretanje zraka na obrazu
gledati, oslukivati i osjeati ne due od 10 sekundi prije nego se utvrdi die li dijete normalno
a) Ako dijete DIE normalno
okrenuti dijete na stranu, u boni poloaj (vidi dolje) pazei pritom ne postoji li kakva ozljeda
vrata ili kraljenice
stalno povjeravati disanje
291
b) Ako dijete NE DIE ili je prisutno agonalno disanje (rijetko nepravilno

disanje):
paljivo odstraniti svaku oitu opstrukciju dinoga puta.
paljivo okrenuti dijete na lea pazei pritom ne postoji li kakva ozljeda lea ili vrata
poetno 5 puta upuhati zrak samoireim balonom sa spremnikom uz 100%-tni kisik
dok se primjenjuje umjetno disanje, paziti hoe li se dijete zagrcnuti ili zakaljati kao reakcija
na umjetno disanje. Takve reakcije (ili njihova odsutnost) biti e ukljuene u procjenu
Znakova ivota (vidi dolje)
Umjetno disanje za DOJENE
osigurati neutralan poloaj glave i podignuti bradu (podloak pod ramena - lea)
primijeniti masku sa samoireim balonom ako je dostupna (maska mora biti primjerena veliini
djeteta).
Upuhivati ujednaeno kroz 1-1,5 sekundu, promatrajui podizanje prsnog koa
drei glavu u neutralnom poloaju i bradu podignutom promatrati sputanje prsnog koa kako
zrak izlazi van
ponoviti sve to 5 puta
utvrditi uinkovitost postupka promatrajui podizanje i sputanje prsnog koa, slino pokretima
kod normalnog disanja
292
Umjetno disanje za DIJETE starije od 1 godine:

lagano zabaciti glavu i podignuti bradu
primijeniti masku sa samoireim balonom ako je dostupna (maska mora biti primjerena veliini
djeteta). Upuhivati ujednaeno kroz 1-1,5 sekundu, promatrajui podizanje prsnog koa
drei glavu zabaenom i bradu podignutom promatrati sputanje prsnog koa kako zrak izlazi
van
ponoviti sve to 5 puta
utvrditi uinkovitost postupka promatrajui podizanje i sputanje prsnog koa, slino pokretima
kod normalnog disanja
Ako se ne moe postii uinkovito disanje, dini putovi bi mogli biti zatvoreni stranim tijelom:
otvoriti djetetova usta i ukloniti moguu opstrukciju
NE provjeravati prstima naslijepo
pazite je li glava dovoljno nagnuta, a brada podignuta, ali isto tako da vrat ne bude previe
istegnut
ako naginjanje glave i podizanje brade nije otvorilo dine putove, pokuati metodom
potiskivanja donje eljusti prema naprijed
napraviti do 5 pokuaja za postizanje djelotvornog disanja
ako je to i dalje neuspjeno, prijei na vanjsku masau srca
4. Procijeniti djetetovu cirkulaciju:
provjeriti puls/ostale znakove ivota kroz 10 sekundi:
- u djeteta starijeg od 1 godine opipati karotidni puls na vratu
- u dojeneta opipati brahijalni puls na unutarnjem dijelu nadlaktice
Znakovi ivota ukljuuju bilo kakav pokret, kaljanje ili normalno disanje (ne agonalno disanje to
su rijetki, nepravilni udisaji)
ako nije sigurno palpira li se puls, tada treba pretpostaviti da pulsa NEMA
a) Ako je sigurno da ima znakova cirkulacije:

nastaviti s umjetnim disanjem sve dok dijete ne pone samo djelotvorno disati
ako je dijete i dalje bez svijesti, okrenuti ga u boni poloaj, uz dune mjere opreza zbog
mogue ozljede vrata ili kraljenice
dijete treba esto iznova procjenjivati
b) Ako nema znakova cirkulacije ILI nema palpabilnog pulsa ILI je puls usporen (manje od
60/min uz znakove zatajenja cirkulacije) ILI ako nije sigurno ima li palpabilnog pulsa:
zapoeti vanjsku masau srca
kombinirati umjetno disanje i vanjsku masau srca
Kod sve djece treba stisnuti donju polovicu sternuma:
izbjegavati kompresiju gornjeg dijela trbuha. Zato treba locirati ksifisternum (tj. nai kut gdje se
najnia rebra spajaju u sredini) i stisnuti sternum za prst irine iznad te toke
vanjska masaa srca mora biti dovoljna da se sternum utisne za najmanje jednu treinu dubine
prsnog koa
osloboditi pritisak
Postupak ponavljati brzinom od 100-120 u minuti
nakon 15 kompresija zabaciti (ovisno o dobi) djetetovu glavu, podignuti bradu i dati dva
uinkovita udisaja
nastaviti s vanjskom masaom srca i umjetnim disanjem u omjeru 15:2
iako je brzina kompresija 100-120 u minuti, stvarni broj vanjskih masaa srca u minuti biti e
manji od 100 u minuti zbog stanki za davanje umjetnog disanja
najbolja metoda vanjske masae srca malo se razlikuje izmeu dojenadi i djece (vidi dolje)
vanjska masaa srca u dojenadi
za tim hitne medicinske slube bolje je primijeniti tehniku obuhvaanja prsnoga koa
poloiti oba palca jedan do drugog na donju polovicu sternuma (kao gore), s vrcima prema
dojenetovoj glavi
ispruiti ostali dio ruke drei prste zajedno kako bi se obuhvatio donji dio dojenetovih rebara
vrcima prstiju podupirui dojenetova lea
palcima pritisnuti donji dio sternuma kako bi se utisnuo za najmanje jednu treinu dubine
dojenetova prsnog koa
mogue je i vrcima dva prsta potiskivati sternum
Vanjska masaa srca u djece starije od 1 godine
poloiti zapee jedne ruke preko donje polovice sternuma (kao gore)
podignuti prste kako bi bilo sigurno da se ne pritiu djetetova rebra
postaviti se okomito iznad djetetovih prsiju i ispruenom rukom stisnuti sternum kako bi se
utisnuo za najmanje jednu treinu dubine prsnoga koa
kod vee djece ili za manje spaavatelje to se moe najlake postii objema rukama i isprepletenih
prstiju
5. Nastaviti temeljne postupke odravanja ivota sve do mogunosti procjene sranog ritma
na monitoru defibrilatora.
Dodatne informacije
BONI POLOAJ
Dijete koje je bez svijesti, dini put mu je ist i die spontano treba okrenuti u boni poloaj:
293
poloaj djeteta treba biti to blie lateralnom poloaju, a usta mu moraju biti nagnuta prema
dolje kako bi se omoguilo slobodno istjecanje tekuine
moe se staviti manji jastuk ili zamotana deka pod lea kako bi se dojene/malo dijete zadralo
u stabilnom poloaju
vano je izbjegavati bilo kakav pritisak na prsni ko, to bi moglo poremetiti disanje
treba omoguiti lako i sigurno okretanje djeteta na bok i onda opet na lea, vodei rauna o
moguoj ozljedi vratne kraljenice
dini putovi trebaju biti dostupni i treba ih biti lako nadzirati
boni poloaj u odraslih prikladan je za primjenu kod djece
Kljune toke Osnovno odravanje ivota djece

ako dijete ne die, treba paljivo ukloniti svaku oitu opstrukciju dinoga puta, ali to NE
INITI prstima naslijepo
dati poetnih 5 upuha zraka
ujednaeno upuhivati u djetetova usta kroz 1-1,5 sekundu, promatrajui pritom podizanje
prsnog koa
ako nema znakova ivota ili nema pulsa ili je puls spor (<60 otkucaja u minuti uz znakove
zatajenja cirkulacije) ili ako nije sigurno palpira li se puls treba zapoeti vanjsku masau srca
brzinom od 100-120 u minuti
nastaviti naizmjence s vanjskom masaom srca i umjetnim disanjem u omjeru 15:2 sve dok
oprema za napredno odravanje ivota ne bude dostupna
LITERATURA
294
1.
2.
3.
4.
Slika 1. Algoritam osnovnog odravanja ivota djece modificirano prema algoritmu iz

Smjernica Europskog vijea za reanimaciju iz 2010. godine.
295
OPSTRUKCIJA DINIH PUTOVA STRANIM TIJELOM U DJECE

UVOD
Veina nesretnih dogaaja s guenjem u dojenadi i djece dogaa se za vrijeme igre ili jela kad je
osoba koja se o djetetu brine prisutna.
Najee postoje svjedoci dogaaja i intervencija obino zapoinje dok je dijete jo pri svijesti.
Opstrukcija dinih putova stranim tijelom obiljeena je iznenadnim tekim poremeajem disanja
praenim kaljanjem, nagonom na povraanje ili stridorom (tablica 1.).
Tablica 1. OPI ZNACI OPSTRUKCIJE DINIH PUTOVA STRANIM TIJELOM
postoje svjedoci dogaaja
kaljanje ili guenje
iznenadan nastup
nedavna igra s malim predmetima ili unos malih predmeta na usta
Nedjelotvoran kaalj
ne moe govoriti
dijete je mirno ili tiho kalje
ne moe disati
cijanoza
poremeena razina svijesti
Djelotvoran kaalj
296
dijete plae ili glasom odgovara na upite

glasan kaalj
moe disati prije kaljanja
potpuno reagira
Slini znaci i simptomi mogu isto tako biti udrueni s drugim uzrocima opstrukcije dinih putova,
kao to je laringitis ili epiglotitis, koji pak zahtijevaju drukije lijeenje.
Prepoznavanje opstrukcije dinih putova stranim tijelom
Kad neko strano tijelo ue u dini put, dijete odmah reagira kaljanjem nastojei ga izbaciti.
Spontani kaalj vjerojatno e biti djelotvorniji i sigurniji od bilo kakvog zahvata to e ga poduzeti
osoba koja eli pomoi djetetu.
Ako nema kalja ili je nedjelotvoran, a strano tijelo je potpuno zatvorilo dini put, kod djeteta e
brzo nastupiti asfiksija.
Aktivne intervencije radi oslobaanja stranog tijela koje zatvara dini put potrebne su samo onda
kad kaalj postane nedjelotvoran, a kad su potrebni, tada te zahvate treba izvesti brzo i pouzdano.
Na opstrukciju dinih putova stranim tijelom treba posumnjati ako je:
problem nastupio vrlo naglo
nema drugih znakova bolesti
postoje elementi koji ukazuju na to, npr. dijete je jelo ili se igralo malim predmetima neposredno
prije nastupa simptoma
PROCJENA I POSTUPAK
procijeniti sigurnost lanovi tima hitne medicinske slube moraju paziti da ne ugroze sebe i
razmisliti kako najsigurnije zbrinuti dijete koje se gui
procijeniti teinu opstrukcije (vidi tablicu 1.)
Djelotvoran kaalj:
treba dijete poticati na kaalj, ali ne initi nita drugo
stalno ga promatrati
brzo prevesti u bolnicu
Ako djetetov kaalj nije djelotvoran ili slabi:
pozvati pomo ako je potrebno
odrediti djetetovu razinu svijesti
DIJETE JE PRI SVIJESTI
Dijete je pri svijesti, ali je kaalj neuinkovit ili postaje neuinkovit:
treba primijeniti 5 udaraca po leima, izmeu lopatica
ako se opstrukcija dinih putova stranim tijelom ne oslobodi udarcima u lea, tada treba 5 puta
potisnuti prsnu kost (dojenad) ili 5 puta potisnuti trbuh (djeca)
ovim se postupcima poveava intratorakalni tlak i moe se osloboditi strano tijelo
ove postupke treba nastaviti naizmjence sve dok se opstrukcija ne oslobodi ili dok dijete ne
izgubi svijest
DIJETE NIJE PRI SVIJESTI
Ako dijete nije pri svijesti ili gubi svijest:
treba ga poloiti na vrstu ravnu povrinu
a) Otvoriti dine putove otvoriti usta i potraiti strano tijelo. Ako se strano tijelo vidi i mislite da
ga moete lako uhvatiti, pokuajte ga ukloniti jednim potezom prsta
NE SMIJE se pokuavati prelaziti prstom naslijepo to moe izazvati ozljedu i predmet gurnuti
dublje u drijelo
b) Umjetno disanje
otvoriti dine putove i primijeniti 5 pokuaja upuhivanja sa samoireim balonom i spremnikom
procijeniti uinkovitost svakog pokuaja umjetnog disanja
ako to ne izazove podizanje prsnog koa, prije sljedeeg pokuaja ponovno nastojati djetetovu
glavu staviti u ispravan poloaj
c) Vanjska masaa srca
ako nema odgovora na 5 pokuaja umjetnog disanja (pokreti, kaalj, spontano disanje), treba
zapoeti vanjsku masau srca (bez procjene pulsa)
Svaki put kad je dini put otvoren za umjetno disanje, treba pogledati vidi li se strano tijelo u ustima.
Ako se strano tijelo vidi, treba pokuati odstraniti ga jednim potezom prsta.
Ako se strano tijelo ne izbaci, primijeniti daljnje postupke otvaranja i odravanja dinog puta uz KPR.
Ako je dijete dolo k svijesti procijeniti ABCD i prevesti ga u bolnicu.
297
NAPOMENE O TEHNIKAMA
UDARCI U LEA
U dojeneta:
drati dijete u leeem poloaju s glavom prema dolje kako bi sila tee pomogla u uklanjanju
stranog tijela
spaavatelj treba sjediti ili kleati jer tako moe sigurno drati dijete preko svog krila
glavu dojeneta treba poduprijeti palcem jedne ruke u kutu donje eljusti s jedne strane, a
jednim prstom ili dvama prstima iste ruke na istom mjestu donje eljusti s druge strane
ne smije se pritiskati meka tkiva ispod brade dojeneta jer bi to pogoralo opstrukciju dinih putova
treba napraviti do 5 otrih udaraca u lea zapeem jedne ruke po sredini lea izmeu lopatica,
nastojei svakim udarcem osloboditi opstrukciju, kako se ne bi moralo napraviti svih 5 udaraca
U djeteta starijeg od 1 godine:
udarci u lea su djelotvorniji ako je dijete u poloaju s glavom prema dolje
malo dijete moe se poloiti preko spaavateljeva krila kao dojene.
Ako to nije mogue, dijete treba drati nagnuto prema naprijed i udariti ga straga po leima
POTISAK NA PRSNU KOST i POTISAK NA TRBUH
Ako se udarcima u lea predmet ne uspije osloboditi, a dijete je jo uvijek pri svijesti, treba
primijeniti potisak na prsnu kost kod dojenadi ili potisak na trbuh kod starije djece. Potisak na trbuh
(Heimlichov hvat) ne smije se primjenjivati kod dojenadi.
298
Potisak na prsnu kost kod dojenadi:

polegnuti dijete glavom prema dolje (to se moe sigurno uiniti tako to e se slobodna ruka
poloiti du lea dojeneta i akom obuhvatiti zatiljak)
podupirui dojene rukom du lea poloiti ga na krilo (ili preko njega)
utvrditi tono mjesto za vanjsku masau srca (donji dio sternuma, otprilike za irinu prsta iznad
ksifisternuma)
napraviti 5 potisaka na prsnu kost (ako je potrebno).
To je slino vanjskoj masai srca, ali otrije i radi se polaganije
Potisak na trbuh kod djece starije od 1 godine:
stati ili kleknuti iza djeteta.
Staviti ruke ispod djetetovih ruku i obuhvatiti mu torzo. Stisnuti aku i staviti ju izmeu pupka i
ksifisternuma. Uhvatiti svoju stisnutu aku drugom rukom i otro povui prema unutra i prema gore
ponoviti to 5 puta (ako je potrebno)
paziti da se ne pritisne ksifoidni nastavak ili donja rebra, jer to moe izazvati traumu trbuha
PONOVNA PROCJENA
Nakon potiska na prsnu kost ili na trbuh dijete treba ponovno procijeniti:
ako strano tijelo nije izbaeno, a dijete je jo uvijek pri svijesti, treba nastaviti s nizom 5 udaraca
u lea i 5 potisaka na prsnu kost (kod dojenadi) ili 5 potisaka na trbuh (kod djece)
ako je strano tijelo uspjeno izbaeno, procijeniti djetetovo kliniko stanje. Moe biti da je dio
stranog tijela ostao u dinom sustavu te moe izazvati komplikacije
potisak na trbuh moe izazvati unutarnje ozljede i sve rtve kod kojih je primijenjen ovaj zahvat
trebaju daljnju procjenu
Kljune toke Opstrukcija dinih putova stranim tijelom u djece

opstrukcija dinih putova stranim tijelom je mogui uzrok smrti koji se moe lijeiti, a esto
se dogaa za vrijeme igre ili kod jela
obiljeena je iznenadnim nastupom krajnje oteanog disanja
ako je djetetov kaalj djelotvoran, treba ga i dalje poticati na kaljanje
ako djetetov kaalj nije djelotvoran, treba u poetku primijeniti udarce u lea
ako djetetov kaalj nije djelotvoran, a udarcima u lea nije se oslobodila opstrukcija, tada
treba primijeniti potisak na prsnu kost kod dojenadi, a potisak na trbuh u djece
potisak na trbuh moe izazvati ozbiljno unutarnje krvarenje zato ova djeca zahtijevaju
bolniku procjenu
treba izbjegavati vaenje stranog tijela prstom naslijepo
LITERATURA
1.
2.
3.
Procijeniti teinu stanja

299
Nedjelotvoran kaalj
Djelotvoran kaalj
Bez svijesti
Pri svijesti
Poticati kaalj
Otvoriti dini put

5 udaha
Zapoeti KPR
5 udaraca u lea
5 potisaka prsne kosti
(kod dojeneta)
trbuha (kod djece >1
godine)
Nastaviti provjeravati je
li dolo do pogoranja
(nedjelotvoran kaalj) ili
do oslobaanja
opstrukcije
Slika 1. Opstrukcija dinih putova stranim tijelom u djece modificirana prema Smjernica
NAPREDNO ODRAVANJE IVOTA U DJECE

UVOD
Smjernice iz 2010. godine na najmanju mjeru su svele razlike izmeu smjernica za odrasle i za djecu.
Definicije dobi:
dojene je dijete mlae od jedne godine
dijete je od jedne godine do puberteta
Ove smjernice nisu namijenjene za primjenu u oivljavanju novoroeneta (vidi smjernicu za
reanimaciju novoroeneta).
PROCJENA i POSTUPAK
Za djecu koja zahtijevaju napredno odravanje ivota slijedite nie navedene upute za procjenu i
postupak te sliku 1.
1. Zapoeti temeljne postupke odravanja ivota.
2. im je defibrilator spreman postaviti rune elektroda defibrilatora ili velike samoljepive
elektrode.
300
NAPOMENA:
jednu elektrodu defibrilatora treba staviti na prsnu stijenku odmah ispod desne kljune kosti, a
drugu na lijevu prednju aksilarnu liniju
postoje i djeje velike samoljepive elektrode.
Idealna veliina elektroda nije poznata, ali pri odabiru treba paziti da su zalijepljene elektrode
dovoljno udaljene jedna od druge. Ako su dostupne samo elektrode za odrasle, tada ih je u
dojenadi bolje postaviti na prsni ko sprijeda i straga. Ukoliko su primijenjene ove elektrode,
omoguena je i vanjska masaa srca za vrijeme punjenja defibrilatora, ime se prekidi vanjske
masae srca svode na minimum
3. Procijeniti ritam na monitoru
srani ritmovi koji ne zahtijevaju defibrilaciju (asistolija ili elektrina aktivnost bez pulsa)
srani ritmovi koji zahtijevaju defibrilaciju (ventrikulska fibrilacija-VF ili ventrikulska tahikardijaVT bez pulsa)
Srani ritam koji ne zahtijeva defibrilaciju (asistolija, elektrina aktivnost bez pulsa).
asistolija i elektrina aktivnost bez pulsa najei su ritam sranog zastoja u djece
treba provoditi kardiopulmonalnu reanimaciju:
- ventilirati visokom koncentracijom kisika
- omjer vanjske masae srca i umjetnog disanja sa samoireim balonom i maskom je 15:2
nastojati osigurati dine putove.
Ako je dijete endotrahealno intubirano, tada se preporua neprekidna vanjska masaa srca, uz
umjetno disanje brzinom 10-12 u minuti, neovisno o vanjskoj masai srca
- prikljuiti kapnometar
- postaviti elektrode za nadzor sranog ritma
NAPOMENA: Kad se ponovno uspostavi spontana cirkulacija, brzina umjetnog disanja treba biti
12-20 u minuti (jer prekomjerno upuhivanje plua moe izazvati povieni intratorakalni tlak, to ima
tetan uinak na venski povrat i stoga na srani minutni volumen).
Davanje adrenalina
otvoriti intravaskularni put
uvodi se kanila u perifernu venu.
Ako venski put nije mogue odmah otvoriti, treba primijeniti intraosealni put
Nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju kroz 2 minute i tada ponovno procijeniti ritam.
Ponoviti ciklus:
dati adrenalin (vidi adrenalin) svakih 3 do 5 minuta
Nastaviti djelotvornu vanjsku masau srca i umjetno disanje bez prekidanja, brzinom umjetnog
disanja od otprilike 10 u minuti ukoliko su osigurani dini putovi i vanjske masae srca od
100-120 u minuti
ako su dini putovi zatieni trahealnom intubacijom, treba primjenjivati vanjsku masau srca
bez stanke za umjetno disanje
kad je cirkulacija ponovno uspostavljena, umjetno disanje treba primjenjivati brzinom od 12 do
20 udisaja u minuti
Provjeriti i utjecati na uzroke koji se mogu ispraviti:
1. Hipoksija
2. Hipovolemija
3. Hiper/hipokalemija
4. Hipotermija
5. Tenzijski pneumotoraks
6. Tamponada
7. Toksini/terapijski poremeaj
8. Tromboembolija
Srani ritam koji zahtijeva defibrilaciju (VF/VT bez pulsa)
Ove vrste sranog ritma su rjee u pedijatrijskoj praksi, ali su vjerojatne kad se radi o iznenadnom i
posvjedoenom kolapsu ili kod djece s osnovnom sranom boleu.
Provesti defibrilaciju:
primijeniti defibrilaciju energijom od 4 J/kg.
Ako se koristi runi defibrilator, zaokruiti energiju prema podeenosti defibrilatora
ako se automatski vanjski defibrilator koristi u djeteta u dobi iznad 8 godina, tada treba primijeniti
energiju elektrinog oka za odrasle nije potreban pedijatrijski ureaj za ublaavanje. Ako
se automatski vanjski defibrilator koristi u djeteta mlaeg od 8 godina, tada treba primijeniti
pedijatrijski ureaj za ublaavanje (prema uputama proizvoaa) ako je dostupan
automatski vanjski defibrilator se ne smije rutinski upotrebljavati kod dojenadi, osim ako
postoji anamneza sranih problema
kad se kod dojeneta utvrdi srani ritam koji zahtijeva defibrilaciju, tada se primijenjuje
4 J/kg pomou runog defibrilatora (ako runi defibrilator nije dostupan, kod dojenadi se moe
koristiti automatski vanjski defibrilator s pedijatrijskim ureajem za ublaavanje)
ako automatski vanjski defibrilator s pedijatrijskim ureajem za ublaavanje nije dostupan, tada
u svakoj dobnoj skupini treba primijeniti energiju elektrinog oka za odrasle
Provoditi kardiopulmonalnu reanimaciju kroz 2 minute: odmah treba ponovno nastaviti
kardiopulmonalnu reanimaciju, poevi s vanjskom masaom srca, bez ponovne procjene
sranog ritma ili traenja pulsa
301
- ventilirati visokom koncentracijom kisika

- omjer vanjske masae srca i umjetnog disanja sa samoireim balonom i maskom je 15:2
- nastojati osigurati dine putove. Ako je dijete endotrahealno intubirano, tada se preporua
neprekidna vanjska masaa srca uz umjetno disanje brzinom 10-12 u minuti, neovisno o
vanjskoj masai srca
- prikljuiti kapnometar
otvoriti iv./io. put
postaviti elektrode za nadzor sranog ritma
nakon 2 minute nakratko prekinuti KPR i provjeriti srani ritam na monitoru
Ako je jo uvijek prisutna VF/VT bez pulsa:
primijeniti drugu defibrilaciju energijom od 4 J/kg kao kod prve defibrilacije. Nakon druge
defibrilacije odmah nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju kroz sljedee 2 minute.
Nakon 2 minute nakratko prekinuti i provjeriti monitor:
primijeniti treu defibrilaciju energijom od 4 J/kg, potom dati adrenalin (vidi adrenalin) i
amiodaron (vidi amiodaron)
odmah nakon defibrilacije nastaviti kardiopulmonalnu reanimaciju kroz 2 minute
Nakon 2 minute nakratko prekinuti i provjeriti monitor.
primijeniti etvrtu defibrilaciju energijom od 4 J/kg
dati adrenalin nakon svake druge defibrilacije (svakih 3-5 minuta) sve dok se ne vrati spontana
cirkulacija
Nakon svake 2 minute neprekidne kardiopulmonalne reanimacije prekinuti nakratko i
procijeniti ritam.
302

nastaviti s kardiopulmonalnom reanimacijom prema slijedu za ritam (VF/VT bez pulsa) koji
zahtijeva defibrilaciju
Ako je prisutna asistolija:
nastaviti s kardiopulmonalnom reanimacijom i prijei na slijed za ritam koji ne zahtijeva
defibrilaciju (asistolija/elektrina aktivnost bez pulsa), kako je gore navedeno
Ako se prilikom procjene ritma nakon 2 minute KPR-a pojavi ritam koji je spojiv sa ivotom,
provjeriti puls kroz 10 sekundi:
ako se povrati spontana cirkulacija, treba procijeniti ABCD i zapoeti poslije-reanimacijsko
zbrinjavanje
ako NEMA pulsa i nema nikakvih drugih znakova ivota ili ako niste u to sigurni, treba nastaviti
kardiopulmonalnu reanimaciju prema slijedu za ritam koji ne zahtijeva defibrilaciju
dati adrenalin nakon svakog drugog elektrinog oka (tj. svakih 3-5 minuta) sve dok se ne vrati
Kljune toke Napredno odravanje ivota u djece

smjernice iz 2010. godine na najmanju mjeru su svele razlike izmeu smjernica za
odrasle i za djecu
LITERATURA
1.
Biarent D, Bingham R, Eich C i sur. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;81:1364-88.
2.
3.
4.
303
Slika 1. Algoritam naprednog odravanja ivota u djece modificirano prema algoritmu iz

Smjernica Europskog vijea za reanimaciju iz 2010. godine.
OSOBNA SIGURNOST
Ne reagira?
Ne die ili rijetki greviti udasi
KPR (5 poetnih udaha, a potom

15:2)
Prikljuiti defibrilator/monitor
Minimalno prekidati KPR
Procijeniti
srani
ritam
Ritam nije za defibrilaciju
(elektrina aktivnost bez
pulsa/asistolija)
Ritam za defibrilaciju
(VF/VT bez pulsa)
Uspostavljena
1 ok 4 J/kg
304
Odmah nastaviti
KPR kroz 2 minute
Minimalno prekidati
Odmah nastaviti
KPR kroz 2 minute
Minimalno prekidati
Postupak zbrinjavanja nakon sranog zastoja
ABCDE pristup
Kontrolirana oksigenacija i ventilacija
Pretrage
Lijeiti mogui uzrok
Nadzor tjelesne temperature
Terapijska hipotermija
TIJEKOM KPR
- Osigurati visoko kvalitetnu KPR: frekvencija, dubina, otputanje
- Planirati sljedee aktivnosti prije prekida KPR-a
- Dati kisik
- Vaskularni pristup (intravenski, intraosealni)
- Davati adrenalin svakih 3-5 minuta
- Razmotriti mogunost naprednog odravanja dinog puta i
kapnografije
- Neprekinuta vanjska masaa srca nakon to je naprednom metodom
osiguran dini put
- Zbrinuti reverzibilne uzroke
REVERZIBILNI UZROCI
- Hipoksija
- Hipovolemija
- Hipo-/hiperkalijemija/metaboliki
- Hipotermija
-
Tenzijski pneumotoraks
Toksini
Tamponada srca
Tromboembolija
ODRAVANJE IVOTA NOVOROENETA

UVOD
Prolazak kroz poroajni kanal je stres za novoroene jer spreava respiracijsku izmjenu plinova kroz
placentu u trajanju 50-75 sekundi prosjene kontrakcije. Veina novoroenadi to podnese dobro,
ali kod neke moe biti potrebna pomo kako bi se uspostavilo normalno disanje kod poroaja.
Namjena odravanja ivota novoroenadi je osigurati takvu pomo, a sastoji se od sljedeih
elemenata:
1. novoroene treba osuiti i pokriti kako bi se ouvala toplina
2. procijeniti je li potrebna kakva intervencija
3. otvoriti dini put
4. osigurati ventilaciju plua
5. umjetno disanje
6. vanjska masaa srca
SLIJED POSTUPAKA (vidi sliku 1.)
Odravati novoroene toplim i procijeniti ga
novoroene je malo i raa se mokro. Vrlo lako se pothladi, osobito ako ostane mokro i nepokriveno
zdravo novoroene raa se plavo, ima dobar tonus, zaplakat e kroz nekoliko sekundi od
roenja, ima dobru sranu frekvenciju (normalno 120-150 u minuti) i postat e ruiasto unutar
nekih 90 sekundi od roenja
ne sasvim zdravo novoroene biti e plavo, imati e nii tonus, niu sranu frekvenciju (manje
od 100 u minuti), a dostatno disanje se ne uspostavi kroz 90-120 sekundi
bolesno (hipoksino) novoroene raa se blijedo i mlitavo, ne die i ima vrlo nisku sranu
frekvenciju
PROCJENA i POSTUPAK
Bez obzira na to o kakvom se problemu radi:
provjeriti je li temperatura okoline najvia mogua, idealno oko 26 oC
smanjiti propuh
stegnuti i prerezati pupanu vrpcu odloiti podvezivanje pupane vrpce za barem 1 minutu
nakon poroda kod djece koja ne zahtijevaju oivljavanje ili kod stabilne novoroenadi roene
prije termina.
Kod novoroenadi koja zahtijevaju oivljavanje postupci oivljavanja imaju prednost pred
zbrinjavanjem pupane vrpce
osuiti dijete ukloniti mokre runike i umotati u suhe tople runike, a one roene prije vremena
ili ak prije 28 tjedana umotati u plastinu foliju (izuzev lica) bez prethodnog brisanja i izloiti
izvoru toplog zraka (oprez od pregrijavanja)
procijeniti Apgar bodove, ali iznos bodova nije mjerodavan za odluku o potrebi za
kardiopulmonalnom reanimacijom.
Odluka se donosi prema poremeajima unutar komponenti na temelju kojih se odreuje Apgar
POETNA PROCJENA
Boja: pri porodu plavo, zdravo novoroene postaje ruiasto nakon 30 sekundi dostatnog disanja.
Periferna cijanoza je esta i ne mora biti znak hipoksemije. Perzistentno bljedilo usprkos ventilacije
moe ukazivati na acidozu ili rjee hipovolemiju. Pulsnim oksimetrom treba odrediti saturaciju krvi
kisikom.
305
Tonus: vrlo mlitavo dijete moe biti u nesvijesti i zahtijevati ventilacijsku potporu.
Taktilna stimulacija suenje bi trebala biti dovoljna stimulacija da potakne djelotvorno disanje.
Ukoliko se ne uspostavi djelotvorno disanje nakon kratkog perioda stimulacije, bit e potrebna
ventilacijska potpora.
Disanje: frekvencija, simetrinost, volumeni, pridrueni zvukovi.
Srana frekvencija:
- procijeniti sranu frekvenciju fonendoskopom (palpacija perifernog pulsa nije pouzdana)
- u bunoj ili hladnoj okolini palpacija pulsa na pupanoj vrpci moe se primijeniti kao alternativa
kako dijete ne bi trebalo odmatati (to je pouzdano samo ako je puls >100 otkucaja)
Disanje i puls treba provjeravati svakih 30 sekundi
Na temelju poetne procjene novoroenad se moe podijeliti u 3 skupine:
1. ivahno die ili plae, dobrog tonusa, i srane frekvencije vee od 100/min. Zahtijeva uobiajenu
skrb.
2. Nedostatno die ili ne die, normalnog ili oslabljenog tonusa, srane frekvencije manje od 100/min.
Osuiti i umotati. Zapoeti umjetno disanje, ukoliko nema poboljanja, mogue potrebna i
vanjska masaa srca.
3. Nedostatno die ili ne die, mlitavo, srana aktivnost smanjena ili se ne moe sa sigurnou
utvrditi, blijedo to ukazuje na lou perfuziju.
Zahtijevaju kontrolu dinog puta, umjetno disanje uz vei tlak upuhivanja, vanjsku masau srca
i lijekove.
NAPREDNO ODRAVANJA IVOTA
306
Dini putovi
Dini putovi moraju biti otvoreni kako bi novoroene moglo uinkovito disati:
poloiti novoroene na lea s glavom u neutralnom poloaju. Moe se postaviti kompresa pod
ramena da se osigura poloaj
ako je novoroene vrlo mlohavo, moe se primijeniti podizanje brade ili potiskivanje donje
eljusti prema naprijed i gore
za definitivno zbrinjavanje dinog puta, ukoliko nije uspjena trahealna intubacija, moe se
koristiti laringealna maska -LMA ( za novoroenad > 2kg i >34 tjedna)
NAPOMENA: SUKCIJA OBINO NIJE POTREBNA. Ako je potrebna, tada primijeniti najmanju
brzinu na aspiratoru uz odgovarajui kateter (CH8) i to samo unutar usne upljine.
Disanje
Ako novoroene ne die kako bi trebalo kroz nekih 90 sekundi:
treba primijeniti 5 udisaja upuhivanjem pomou maske sa samoireim balonom s
nepovratnom valvulom od 500 ml
NAPOMENA: Do roenja su plua novoroeneta bila ispunjena tekuinom; u ovim okolnostima
ozraivanje plua vjerojatno e zahtijevati neprekidnu primjenu tlaka od oko 30 centimetara
vode kroz 2-3 sekunde. To su udisaji upuhivanjem poveanim tlakom. Pratiti da li se pri tome
prsni ko odie. Maska sa samoireim balonom mora sadravati sigurnosni ureaj koji omoguava
stvaranje ovog tlaka, dok istodobno prijei stvaranje veeg tlaka, to bi moglo otetiti plua. Kod
novoroeneta roenog na termin, umjetno disanje zapoeti sa zrakom (<32 tjedna sa smjesom
zraka i kisika), a ukoliko nema odgovora (spontano disanje, porast srane frekvencije) dati kisik, uz
nadzor saturacije krvi kisikom pulsnim oksimetrom).
Srana frekvencija
Ako se srana frekvencija povea: moe se pretpostaviti da se uspjeno provelo ozraivanje plua.
Ako se srana frekvencija povea, ali novoroene ne pone disati:
treba nastaviti s umjetnim disanjem brzinom od oko 30 u minuti sve dok novoroene ne pone
samo disati (trajanje upuha 1 minuta)
treba nastaviti nadzirati sranu frekvenciju.
Ako bi srana frekvencija pala ispod 100 u minuti, to ukazuje na nedovoljnu ventilaciju. U tom
sluaju treba poveati brzinu upuhivanja ili produiti vrijeme udisanja
procjenjiati svakih 30 sekundi
Ako se srana frekvencija ne povea nakon ovih udisaja upuhivanjem:
ako se srana frekvencija ne povea, a prsni ko se ne pomie sa svakim upuhivanjem, tada nisu
ozraena plua. U takvoj situaciji treba razmotriti sljedee:
1. Je li glava novoroeneta u neutralnom poloaju?
2. Treba li podignuti donju eljusti prema naprijed i gore?
3. Je li potrebno due vrijeme upuhivanja?
4. Treba li pomo druge osobe oko dinih putova?
5. Postoji li opstrukcija u orofarinksu (laringoskop i sukcija)?
6. Je li potreban orofaringealni tubus?
Provjeriti je li glava novoroeneta u neutralnom poloaju, je li tlak udisaja ispravan i je li vrijeme
udisaja ispravno te pomie li se prsni ko sa svakim udisajem.
Ako se prsni ko jo uvijek ne pomie, treba provjeriti ne postoji li opstrukcija u orofarinksu koja se
moe ukloniti pod kontrolom oka.
Ako srana frekvencija ostane i dalje niska (<60 otkucaja u minuti) nakon 5 udisaja ili ako nema
otkucaja srca usprkos dobrih pasivnih pokreta prsnog koa u odgovoru na upuhivanje, treba
zapoeti vanjsku masau srca.
Ako se frekvencija srca ne povea usprkos vanjske masae, treba otvoriti vaskularni put i primijeniti
adrenalin (vidi adrenalin).
Ako novoroene nije ustro pri roenju ili ne reagira vrlo brzo na umjetno disanje pomou maske
sa samoireim balonom, potreban je prijevoz u bolnicu zbog stanja kod kojega je VRIJEME
PRESUDNO, uz obavjetavanje bolnice o hitnom dolasku.
Ako je majka primila morfin ili bilo koji drugi opioid unutar prethodna etiri sata, a novoroene ne
die kako treba:
- treba dati nalokson (vidi nalokson)
- odravati disanje dok se ne postigne eljeni uinak
Cirkulacija
Ako je vanjska masaa srca neophodna:
treba osigurati uspjeno ozraivanje plua
kod novoroenadi donji dio prsnog koa obuhvatiti objema rukama tako da se palcima moe
pritisnuti donja treina sternuma, na mjestu odmah ispod zamiljene crte koja spaja bradavice,
a s ostalim prstima na leima iznad kraljenice
sternum pritiskati brzo i vrsto tako da se antero-posteriorni promjer prsiju smanji za oko jednu
treinu frekvencijom oko 120/min
procijeniti frekvenciju pulsa svakih 30 sekundi
otvoriti iv./io. put
nadomjetanje tekuine prema potrebi
Omjer vanjske masae srca i upuhivanja u kardiopulmonalnoj reanimaciji novoroeneta je 3:1.
Mekonij
pokuaj aspiriranja mekonija iz usta i nosa novoroeneta dok mu je glava mirna na
307
perineumu ne prijei aspiraciju mekonija i ne preporua se

isto tako, pokuaj aspiriranja mekonija iz dinih putova ivahne novoroenadi nakon roenja
takoer nee sprijeiti aspiraciju i stoga se vie ne preporua
ako se novoroene poraa kroz gusti mekonij i nije ivahno odmah nakon roenja, treba
pregledati orofarinks i oistiti ga od mekonija.
Ako je dostupan prikladan laringoskop, treba oistiti larinks i traheju. Meutim, to ne smije
odgoditi poetno upuhivanje plua ukoliko je ono indicirano zbog nedostatnog disanja ili
bradikardije
DODATNE INFORMACIJE
Nema dokaza koji bi ukazivali na to da je bilo koja koncentracija kisika bolja od neke druge kad se
zapoinje reanimacija. Kardiopulmonalnu reanimaciju treba zapoeti zrakom (kod novoroenadi
<32 tjedna oprezno sa smjesom zraka i kisika uz nadzor saturacije krvi kisikom). Kad god je mogue
dodatni kisik mora biti dostupan ako nema brzog poboljanja u stanju novoroeneta. Pulsnim
oksimetrom nadzirati saturaciju krvi kisikom.
Kljune toke Odravanje ivota novoroeneta

prolazak kroz poroajni kanal je hipoksino iskustvo i neka novoroenad mogu zahtijevati
pomo u uspostavi normalnog disanja pri roenju
novoroenad e se vrlo brzo i lako pothladiti, zato ih treba osuiti, ukloniti mokre runike
i zamijeniti ih suhima. U vozilu hitne medicinske slube treba prostor za pacijente odravati
to toplijim
osigurati otvorene dine putove polaganjem novoroeneta na lea s glavom u neutralnom
poloaju. Ako je novoroene vrlo mlohavo, moe se pokazati potrebnim primijeniti
podizanje brade ili potiskivanje donje eljusti prema naprijed
ako novoroene ne die primjereno kroz 90 sekundi, treba mu dati 5 udisaja upuhivanjem
s poveanim tlakom i trajanje jednog upuha 2-3 sekunde
svakih 30 sekundi ponovno procijeniti novoroene
ako je vanjska masaa srca neophodna, sternum pritiskati brzo i vrsto u omjeru vanjske
masae srca i upuhivanja 3:1. Treba primijeniti tehniku obuhvata sa dva palca
308
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
The Apgar Score. ACOG Committee Opinion No. 333. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2006;107:120912.
U SVAKOM STADIJU ZAPITATI SE: TREBA LI POMO?
Posuiti dijete
Ukloniti mokre runike i pokriti dijete
Ukljuite sat ili zabiljeiti vrijeme
Roenje
Procjena (boja,tonus)
Disanje i srana frekvencija
Ako dijete ne die

Otvoriti dini put
Ponovna procjena
Ako nema poveanja srane frekvencije
pratiti ima li pokreta prsnog koa
Ako se prsni ko ne pomie:

Ponovno provjeriti poloaj glave
Razmotriti naine kontrole dinih putova koje
provode dvije osobe i druge postupke na dinim
putovima
Ponoviti udisaje upuhivanjem
Razmotriti primjenu SPO2
Prihvatljiv
SPO2
2 min 60%
3 min 70%
4 min 80%
5 min 85%
10 min 90%
Ako nema porasta srane frekvencije, promatrati ima

li pokreta prsnog koa
Kad se prsni ko pomie:

Ako sranu frekvenciju nije mogue ustanoviti
(<60/min.)
treba zapoeti vanjsku masau srca 3 vanjske
masae srca na svaki udisaj
Ponovno procijeniti sranu frekvenciju svakih

30 sekundi
Ako sranu frekvenciju nije mogue ustanoviti
(<60/min.)
Razmotriti otvaranje vaskularnog puta i primjenu
lijekova
Smjesta poduzeti prijevoz u bolnicu zbog stanja

kod kojega je VRIJEME PRESUDNO
Bolnicu obavijestiti o dolasku hitnog pacijenta
Slika 1. Algoritam odravanja ivota novoroeneta modificirano prema algoritmu iz Smjernica Europskog vijea za renimaciju iz 2010. godine
309
SMRT DJETETA (ukljuujui sindrom iznenadne dojenake smrti, SIDS)

UVOD
Poziv zbog smrti djeteta ili dojeneta jedno je od najteih iskustava s kojima se susree osoblje hitne
medicinske slube. Oni su obino prvo struno osoblje koje dolazi na poprite, pa se uz donoenje
tekih odluka o kardiopulmonalnoj reanimaciji moraju istodobno baviti onim prvim, zastraujuim
okom to ga proivljavaju roditelji/skrbnici.
Usprkos padu incidencije sindroma iznenadne dojenake smrti (SIDS) to je i dalje najvea
pojedinana kategorija smrti u dojenadi u dobi od jednog mjeseca do jedne godine, a moe se
ponekad dogoditi i kod starije djece. Specifian uzrok se nalazi u oko polovice svih sluajeva SIDS, i
to paljivim istraivanjem okolnosti ili posmrtnim pregledom i pretragama.
Velika veina sluajeva SIDS-a nastaje zbog prirodnih uzroka, pa s roditeljima/skrbnicima treba
uvijek postupati suosjeajno i obazrivo.
Procjenjuje se da oko 10% sluajeva SIDS-a nastaje zbog nekog oblika zlostavljanja od strane osoba
koje se brinu o djetetu. To znai da policiju treba obavijestiti o svim sluajevima SIDS-a kako bi oni
proveli svoju istragu.
POSTUPAK
Ciljevi
310
Glavni ciljevi za tim hitne medicinske slube kad se odaziva na poziv zbog iznenadne i neoekivane
smrti dojeneta su sljedei:
kardiopulmonalnu reanimaciju (vidi smjernice za kardiopulmonalnu reanimaciju djeteta)
treba pokuati u svim sluajevima, osim ako je stanje nesumnjivo povezano sa smru.
Kod bolesnog dojeneta moe biti vrlo teko osjetiti puls (vidi hitna medicinska i traumatska
stanja u djece), pa odsutnost perifernih pulseva nije samo po sebi pouzdana indikacija smrti.
Slino tome, bolesno dojene moe imati znatnu perifernu cijanozu i hladne ekstremitete
za roditelje/skrbnike bolje je da znaju kako se kardiopulmonalna reanimacija pokuala, ali bez
uspjeha, nego ih ostaviti s osjeajem da se moda moglo uiniti neto da se njihovo dijete spasi,
ali to se nije uinilo
Skrb za obitelj
Ona prva reakcija strunjaka duboko e djelovati na obitelj.
Roditelji/skrbnici upravo su doivjeli jedan od najgorih ivotnih udaraca i mogu reagirati na
najrazliitije naine, kao to je bol, ljutnja, zbunjenost, nevjerica ili osjeaj krivnje, tako da trebate
biti pripravni nositi se s takvim osjeajima suosjeajno i obazrivo, znajui da neke reakcije mogu biti
upravljene prema vama kao izraz njihove nesree.
Promisliti prije nego se ita kae. Sluajne primjedbe izazvat e trajni utisak i mogu se shvatiti kao
uvreda, npr. ao mi je, doista izgleda strano.
Treba izbjegavati bilo kakvo kritiziranje roditelja/skrbnika, izravno ili tek naslueno.
Pitati za ime dojeneta i rabite to ime kad govorite o njemu (izbjegavajte govoriti o njemu kao ono).
Poznato je da rodbina ne doivljava vrlo traumatske dogaaje na isti nain kao promatrai koji nisu
u rodu i vano je da im se dopusti vidjeti, dotaknuti i drati njihove voljene.
Dopustite roditeljima/skrbnicima da dre dijete ako ele (osim ako postoje oiti dokazi traume) sve
dok to ne remeti medicinsku skrb.
U svakoj fazi postupka treba im objasniti to se upravo radi.
Ako nemaju telefon ponuditi im pomo za pozive rodbini ili prijateljima koji im mogu pruiti
potporu, npr. da pripaze na drugu djecu ili da im uvaju dom.
Dokumentirati sljedee:
vrijeme dolaska
situaciju u kojoj ste nali dojene, npr. poloaj u kolijevci, posteljinu, blizinu ostalih osoba,
temperaturu sobe itd.
kratak opis dogaaja koji su doveli do toga da su roditelji/skrbnici ustanovili da je dojene
mrtvo, npr. kad su ga zadnji put vidjeli ivog, zdravstveno stanje u tom trenutku, poloaj kad su
ga nali itd.
Policija e ispitivat te okolnosti znatno podrobnije, u detalje, ali ono to roditelji/skrbnici najprije
kau moe biti osobito vrijedno za tu istragu
Sve ove podatke zabiljeiti im se stigne, uz to tonije podatke o vremenu i drugim pojedinostima.
Komunikacija s drugim slubama
Kad se stigne u kuu i potvrdi da je dojene mrtvo, obavijestiti policiju.
Objasniti roditeljima/skrbnicima kako se smrt, s obzirom da je neoekivana, mora prijaviti
mrtvozorniku te da e s njima razgovarati mrtvozornik i policija.
Prikupljene informacije podijeliti s policijom.
Potpora timu hitne medicinske slube
Smrt djeteta je vrlo bolna za sve osobe ukljuene u sluaj, pa prilike za savjetovanje moraju biti
dostupne osoblju hitne medicinske slube.
Uobiajeno je (i vano) sjesti i popiti alicu aja s drugima ukljuenima u pokuaj kardiopulmonalne
reanimacije ili sa smrtnim ishodom dijeteta.
Kod nekih osoba potresenost dogaajem e potrajati. To je normalno, ali to treba prepoznati i moda
budu potrebni drugi oblici terapije, od neformalne potpore suradnika do formalnog savjetovanja.
Neuspjela kardiopulmonalna reanimacija djeteta teko pada veini ljudi i zato je vrlo vano znati
da e velika veina djece koja doive srani zastoj izvan bolnice umrijeti, bez obzira tko bio uz njih
ili to se poduzelo. Takav ishod gotovo nikad nije greka onih koji su pokuali kardiopulmonalnu
reanimaciju jer su oni uinili najbolje to su znali i mogli uiniti.
Mnogi roditelji/skrbnici ispriali su koliko su njima bili vani stavovi i postupak osoblja hitne
medicinske slube i mnogi od njih govore vrlo pohvalno o nainu kako je to osoblje postupalo s njima
i njihovim dojenetom. Uloga osoblja hitne medicinske slube nije bitna samo zbog neposrednih
praktinih razloga, nego isto tako ima velik utjecaj na to kako se obitelj nosi s tom smru jo dugo
nakon to proe ona prva kriza.
Kljune toke Smrt djeteta (ukljuujui sindrom iznenadne dojenake smrti, SIDS)
SIDS je jedan od emocionalno najtraumatinijih i najteih dogaaja
kardiopulmonalnu reanimaciju treba uvijek pokuati, osim ako je stanje nedvojbeno povezano sa smru
komunikacija i empatija su bitne i s obitelji treba cijelo vrijeme postupati suosjeajno i obazrivo
prikupiti informacije vezane za situaciju u kojoj ste nali dojene, anamnezu dogaaja, te
moguu znakovitu prolu medicinsku anamnezu
slijediti dogovorene protokole za komunikaciju meu pojedinim slubama i obavjetavanje
policije
kad je to prikladno, obitelji objasniti kako ovu smrt, s obzirom na to da je neoekivana, treba
prijaviti policiji koja e s njima razgovarati
311
LITERATURA
1. Royal College of Pathologists and the Royal College of Paediatrics and Child Health. Sudden
unexpected death in infancy. Report of a working group convened by the Royal College of Pathologists
and the Royal College of Paediatrics and Child Health. London: Royal College of Pathologists and
Royal College of Paediatrics and Child Health;2004.
312
8.
ZBRINJAVANJE
RTAVA ZLOSTAVLJANJA
SUMNJA NA ZLOSTAVLJANJE DJETETA

Zatita i promicanje dobrobiti djece je proces kojim se djeca tite od zlostavljanja ili zanemarivanja,
sprijeava remeenje njihova zdravlja i razvoja, te se osigurava njihovo odrastanje u okolnostima
koje su sukladne sa sigurnom i uinkovitom skrbi, ime se djeci pruaju optimalni izgledi za uspjean
ivot kad odrastu.
Ouvanje i promicanje dobrobiti djece i poglavito njihova zatita od stradanja ovisi o djelotvornom
zajednikom radu ustanova i strunjaka koji imaju razliite uloge. Svi strunjaci koji rade s djecom
imaju zakonsku obvezu i odgovornost obavijestiti nadlene institucije ukoliko ima bilo kakva
saznanja o moguem zlostavljanju djeteta. Hitna medicinska sluba treba sve takve sumnje uputiti
nadlenom centru za socijalnu skrb, a u okolnostima u kojima se dijete nalazi u izravnoj opasnosti
treba obavijestiti podrunu policijsku postaju. Djecu s ozljedama treba bez odlaganja prevesti u
bolnicu. U prilogu se nalazi popis napomena koje lanovima tima hitne medicinske slube mogu
pomoi prepoznati kad su djeca u opasnosti (vidi Dodatak 1.). lanovi tima hitne medicinske slube
trebaju osigurati da se svaka takva sumnja proslijedi odgovarajuoj ustanovi na osnovi smjernice
sumnja na zlostavljanje ranjive odrasle osobe i prepoznavanje zlostavljanja (Dodatak 2.) . Takoer
je vano da strunjaci obrate pozornost ne samo na pitanja vezana uz zlostavljano dijete ve i na ona
koja se tiu njegove obitelji i suspektnog poinitelja.
PRAVNA ZATITA DJECE U RH I PROTOKOLI O POSTUPANJU
U Republici Hrvatskoj postoji znaajan zakonski okvir zatite djece kako od nasilja i zlostavljanja u
obitelji, nasilja meu vrnjacima tako i nasilja putem modernih tehnologija komunikacije - mobitela
i interneta.
U Ustavu RH djeca su posebno istaknuta kao vulnerabilna skupina koja ima pravo na posebnu skrb
i zatitu drutva i drave.
Pitanje zatite djece obuhvaeno je:
1. Konvencijom o pravima djeteta
2. Zakonom o socijalnoj skrbi
3. Obiteljskim zakonom
4. Kaznenim zakonom
5. Zakonom o zatiti prava pacijenata
6. Zakonom o pravobranitelju za djecu
7. Zakonom o zatiti od nasilja u obitelji
8. Zakonom o srednjem kolstvu
9. Zakonom o osnovnom kolstvu
Republika Hrvatska je potpisnica Konvencije o pravima djeteta (pojam dijete oznaava svaku
osobu mlau od 18 godina, osim ako se zakonom koji se primjenjuje na dijete granica punoljetnosti
ne odredi ranije), te drugih znaajnijih meunarodnih dokumenata na podruju zatite prava
djeteta.
l. 16. Konvencije o pravima djeteta kae: Niti jedno dijete ne smije biti izloeno proizvoljnom i
nezakonitom mijeanju u njegovu privatnost, obitelj, dom ili prepisku, niti nezakonitim napadima
na njegovu ast i ugled, a stavak 2. istog lanka govori : Dijete ima pravo na zakonsku zatitu protiv
takvog mijeanja ili napada. (Dakle, svatko tko je npr. korisnik bloga mora uz potivanje uvjeta koje
je postavilo urednitvo biti svjestan i svoje osobne/kaznene odgovornosti). Ustavnim odredbama
propisano je da nitko ne smije biti podvrgnut bilo kakvom obliku zlostavljanja (l.23), a ustavno
pravo na ivot bez nasilja razraeno je posebnim propisima.
315
Vlada Republike Hrvatske je usvojila i niz vanih dokumenata kao to su Nacionalni plan aktivnosti
za prava i interese djece od 2006. do 2012. godine; Program aktivnosti za sprjeavanje nasilja
meu djecom i mladima; Protokol o postupanju u sluaju nasilja meu djecom i mladima;
Nacionalna strategija zatita od nasilja u obitelji za razdoblje od 2008. - 2010.godine te
Protokol o postupanju u sluaju nasilja u obitelji.
Svaka sumnja prijavljuje se u pisanom/usmenom obliku nadlenoj policijskoj postaji, dravnom
odvjetnitvu te nadlenom Centru za socijalnu skrb. Nakon to ih se obavijesti o sumnji, zadaa
nadlenih institucija je utvrditi to se dogodilo i poduzeti odreene korake i mjere kako bi se zatitilo
dijete i pomoglo obitelji da rijei problem tj. obavijest o sumnji na zlostavljanje djeteta omoguuje
da obitelj dobije pomo. Policija e, u nazonosti roditelja/skrbnika, razgovarati s djetetom na iju
tetu je poinjeno djelo. Temeljem uvida u zateeno stanje odmah e poduzeti mjere i radnje u
cilju trenutne zatite i pruanja potrebne zdravstvene i druge pomoi osobi oteenoj nasiljem,
obavit e razgovore sa osobama koje imaju saznanja o dogaaju, podnijeti kaznene prijave, privesti
suspektnog poinitelja te obavijestiti nadleni Centar za socijalnu skrb .
U Protokolima o postupanja u sluaju nasilja u obitelji i nasilja meu djecom i mladima dane su
smjernice to treba initi kada nam se dijete povjeri.
POSTUPANJE
Naela zatite djece
Svi zdravstveni radnici mogu potraiti savjet strunjaka za zatitu djece. Tim hitne medicinske slube
moe dobiti potrebne informacije od svoje medicinske prijavno-dojavne jedinice.
Pri izvjeivanju o sluaju sumnjivom na zlostavljanje naglasak mora biti na zajednikoj strunoj
odgovornosti i neposrednoj komunikaciji. Uvijek nastojati djelovati zajedno s djetetom i njegovom
obitelji, vodei rauna o njihovoj rasi, kulturi, spolu, jeziku i situaciji.
Iako roditelje/skrbnike openito treba obavjetavati o poduzetim aktivnostima koje su u interesu
zatite djeteta, to ponekad moe biti neizvedivo za osoblje hitne medicinske slube. Osobito je
vano da se roditelje ne izvjetava o sumnji na zlostavljanje u okolnostima gdje bi to moglo rezultirati
njihovim odbijanjem odlaska u bolnicu ili u situaciji gdje bi to za dijete moglo znaiti novi rizik.
316
Postupanje u situaciji kad postoji sumnja na zlostavljanje djeteta

Vie je naina na koje osoblje hitne medicinske slube moe zaprimiti obavijest ili zamijetiti da bi
dijete moglo biti zlostavljano ili da postoji rizik od zlostavljanja. Primjerice, narav djetetove ozljede
moe ukazati na to da je dijete rtva zlostavljanja (npr. opis dogaaja koji je doveo do ozljede moe
biti u neskladu s onim to se na djetetu zapazi).
Zapaanje stanja druge djece ili odraslih na mjestu dogaaja moe ukazati na takav rizik (npr. dijete
ivi u okolini gdje se dogaa obiteljsko nasilje). Osoblje hitne medicinske slube moe zapaziti takve
opasnosti u kui ili utvrditi da su djeca zakljuana u sobi. Treba zabiljeiti i znakove uznemirenosti
kod druge djece u toj kui.
lanovi tima hitne medicinske slube esto e biti prvo struno osoblje mjestu dogaaja, pa njihovo
postupanje i biljeenje podataka moe biti kljuno za daljnje ispitivanje.
Kad se na mjestu dogaaja dolazi zbog svae odraslih osoba, prisutnost djece u kuanstvu ini
potrebnim to prijaviti u cilju zatite djece. To vrijedi ak i onda kad dijete tom prigodom nije
ozlijeeno u obiteljskom nasilju.
PROCJENA DJETETA
Lijenik hitne medicinske slube treba slijediti normalan postupak uzimanja anamneze, naroito
pazei na nedosljednosti u anamnezi i na kanjenje u pozivanju pomoi. Pitanja se trebaju ograniiti
na ona iz rutinskog uzimanja anamneze, a postavljaju se samo ona povezana s ozljedom ili radi
pojanjenja prethodno reenog. Vano je prekinuti s pitanjima kad se sumnja razjasni. Ne ispitivati
dijete, nego sluati i reagirati primjereno kako bi s uspostavilo povjerenje. Izbjegavati nepotrebna
pitanja ili ispipavanje, jer to moe utjecati na vjerodostojnost daljnjih dokaza. Tono napisati sve
to je reeno.
Lijenik hitne medicinske slube treba prihvatiti sva pruena objanjenja i ne smije sugerirati djetetu
nita o tome kako je nastupila ozljeda ili kako se incident dogodio. Isto tako, ako osoblje dobije
izjave o zlostavljanju, ne smije ispitivati dijete o tome, nego valja prihvatiti to to im je reeno i
prema tome postupati.
Ne smije se zaboraviti da lanovi tima hitne medicinske slube nisu na mjestu dogaaja kako bi
istraivali sumnje. Zadatak je hitne medicinske slube da budu svjesni problema zlostavljanja
djeteta (vidi Dodatak 1.), a ne da budu eksperti u tom podruju. lanovi tima hitne medicinske
slube trebaju osigurati da se svaka takva sumnja proslijedi odgovarajuoj ustanovi, tj. osoblju na
hitnom odjelu, socijalnoj skrbi ili policiji.
POSTUPAK HITNE MEDICINSKE SLUBE
Kad tim hitne medicinske slube doe k djetetu i zakljui da bi dijete moglo biti fiziki, seksualno ili
emocionalno zlostavljano ili zanemarivano, treba poduzeti sljedee:
1. Ako je pacijent dijete i roditelji/skrbnici se slau da se dijete preveze u bolnicu, tada se
roditeljima/skrbnicima ne smije dati do znanja kako postoji sumnja u zlostavljanje, jer bi
to moglo rezultirati njihovom zabranom odlaska u bolnicu. Pri predaji djeteta u bolnicu
razgovarati s najviim lanom deurnog osoblja na prijemu i prenijeti mu sve pojedinosti
o sumnji na zlostavljanje te predati djetetove dokumentacije. To treba napraviti podalje od
javnosti, nasamo ako je mogue.
2. Lijenik hitne medicinske slube treba o situaciji izvijestiti svoju MPDJ, tako da dispeer moe
o tome izvijestiti nadlene.
3. Ako je pacijent dijete, a roditelji/skrbnici odbijaju dopustiti njegov prijevoz u bolnicu, tada
lijenik hitne medicinske slube treba o tome obavijestiti svoju MPDJ koja treba pozvati
policiju i stupiti u kontakt sa socijalnom skrbi.
4. Ako dijete nije pacijent, ali su okolnosti sumnjive, lijenik hitne medicinske slube mora
misliti to bi se moglo dogoditi ako se dijete ostavi na mjestu dogaaja. Ako je dijete pratnja
drugoj osobi (npr. roditelju) koju se prevozi u bolnicu, tada treba obavijestiti hitni odjel o svim
okolnostima.
Ako se nikoga ne prevozi u bolnicu i tim hitne medicinske slube napusti mjesto dogaaja,
tada mora o dogaaju obavijestiti MPDJ.
5. Kad od lijenika hitne medicinske slube MPDJ primi detalje o moguem sluaju zlostavljanja
djeteta, ovlateni dispeer e o istom obavijestiti socijalnu skrb i podrunu policijsku postaju.
Kljune toke Sumnja na zlostavljanje djeteta

sigurnost i dobrobit djeteta je najvanija
dunost je prijaviti sumnju na zlostavljanje nadlenom centru za socijalnu skrb i podrunoj
policijskoj postaji
lijenik hitne medicinske slube mora dokumentirati sve okolnosti koje su izazvale njegovu
sumnju
317
LITERATURA:
1.
Buljan Flander G. Prepoznavanje i zbrinjavanje fiziki i seksualno zlostavljanog djeteta

u izvanbolnikim uvjetima. U:Zborniku radova III. hrvatskog kongresa hitne medicine s
meunarodnim sudjelovanjem. Zagreb:HLZ Hrvatsko drutvo za hitnu medicinu i Ustanova za
hitnu medicinsku pomo Zagreb;2003, str.113-7.
2.
Convention on the Rights of the Child. Adopted and opened for signature, ratification and
accession by General Assembly resolution 44/25 of 20 November 1989.
Dostupno na: http://www.unicef.org/crc/
3.
Kazneni zakon (Narodne novine broj 110/97, 27/98, 50/00, 129/00, 51/01, 111/03, 190/03,
105/04, 84/05, 71/06, 110/07, 152/08, 57/11).
4.
Nacionalni plan aktivnosti za prava i interese djeca od 2006. do 2012. godine. Ministarstvo obitelji,
branitelja i meugeneracijske solidarnosti. Dostupno na: http://www.mobms.hr/media/19434/
nacionalni%20plan.pdf
5.
Obiteljski zakon (Narodne novine broj 116/03, 17/04, 136/04, 107/07, 57/11, 61/11).
6.
Protokol o postupanju u sluaju nasilja meu djecom i mladima. Ministarstvo obitelji, branitelja
i meugeneracijske solidarnosti. Dostupno na: http://www.mobms.hr/ministarstvo/uprava-zaobitelj/odjeli/odjel-za-djecu-i-mladez.aspx
7.
Protokol o postupanju u sluaju nasilja u obitelji. Ministarstvo obitelji, branitelja i

meugeneracijske solidarnosti. Dostupno na: http://www.mobms.hr/media/7461/
protokolopostupanjuuslucajunasiljauobitelji.pdf
8.
Ustav Republike Hrvatske (Narodne novine broj 56/90, 135/97, 8/98, 113/00, 124/00).
9.
Zakon o zatiti nasilja u obitelji (Narodne novine broj 137/09, 14/10, 60/10).
DODATAK 1. ZATITA DJECE
318
PREPOZNAVANJE ZLOSTAVLJANJA
Djeci treba omoguiti da budu fiziki i psihiki zdrava koliko je to mogue, da iskoriste sve
mogunosti izobrazbe, da ive u sigurnom okruenju, da iskuse svako emocionalno dobro, da vole
i budu voljena, da postanu sposobna brinuti se za sebe, da imaju dobro miljenje o samima sebi te
da dobiju priliku razviti dobre meuljudske vjetine i povjerenje. Ako im se uskrati mogunost da
razviju svoje potencijale na taj nain, tada im prijeti ne samo osiromaeno djetinjstvo, nego e kad
odrastu biti u nepovoljnom poloaju i drutveno izopeni.
Neka djeca mogu biti rtve bilo kao rezultat namjernog ina, propusta od strane roditelja ili skrbnika
da djeluju ispravno ili da prue primjerenu skrb, bilo da je dijete izvan roditeljske kontrole, ili zbog
svih ovih imbenika. Djecu mogu zlostavljati u obitelji, u nekoj ustanovi ili drugoj sredini, i to njima
poznate osobe ili rjee njima strane osobe.
Iako svako dijete moe zapravo postati rtvom zlostavljanja, neke skupine djece mogu biti osobito
izloene zlostavljanju. To su djeca s tekoama u uenju, tekim fizikim bolestima ili osjetilnim
poremeajima. Izvori stresa u obitelji mogu negativno utjecati na djetetovo zdravlje, razvoj i
dobrobit, bilo izravno ili zbog toga to umanjuju sposobnost roditelja da odgovore na potrebe
svoga djeteta. Izvori stresa mogu biti drutvena iskljuenost, obiteljsko nasilje, nestabilna psihika
bolest roditelja ili skrbnika, zlouporaba droga ili alkohola. Pokazivanje prekomjerne zabrinutosti
roditelja zbog svoga djeteta kad nema nikakvih znakova bolesti ili ozljede moe biti znak njihove
nesposobnosti da se nose s moguim problemima.
1. TJELESNO ZLOSTAVLJANJE
Ozljeda koja nije posljedica nesretnog sluaja
Da bi se ozljeda smatrala sluajnom mora postojati jasna, vjerodostojna i prihvatljiva anamneza,
a nalazi moraju biti sukladni s anamnezom te s djetetovim razvojem i sposobnostima. Kad se
promatraju ozljede u djece valja biti svjestan mogunosti da one nisu nastale sluajno i to treba
imati na umu u svakom takvom sluaju, ak i ako ste takvu misao odmah odbacili.
Primjeri pokazatelja zlostavljanja:
bilo kakva ozljeda kod djeteta koje jo ne hoda samostalno
nesretni sluaj/ozljeda na neuobiajenom mjestu, npr. na stranjici, trupu, unutarnjoj strani
bedara
modrice razliite starosti
manje duboke opekline na neuobiajenim mjestima ili opetovane opekline ili opekotine
tekuinom ili parom, ili opekline koje zahvaaju povrinu ispod rukavica i arapa
loa odjea, higijena i/ili prehrana
zakanjelo izvjeivanje o ozljedi
Tjelesno zlostavljanje odnosi se na namjerno nanoenje tjelesnih ili nesprijeavanje nanoenja
ozljeda djetetu od strane roditelja ili skrbnika, a ukljuuje: udaranje rukom i raznim predmetima
po tijelu, amaranje i upanje, bacanje na pod, gruba trenja, nanoenje opeklina ili porezotina,
pokuaj davljenja ili utapanja, vezanje za dijelove namjetaja ili sline fiksne predmete, zatvaranje u
izolirane prostorije, trovanje hranom, lijekovima, alkoholom.
Tjelesno zlostavljanje uzrokuje razliite ozljede koje su i indikatori zlostavljanja poput modrica
razliitog stupnja zacjeljivanja na neuobiajenim mjestima, opekline, prijelomi kostiju, posjekotine,
ogrebotine, ugrizi, iupana kosa.
Autodestruktivno ponaanje, agresivnost prema vrnjacima, povlaenje, nelagoda pri tjelesnom
kontaktu, strah, bjeanje iz kole ili od kue, kronini bolovi, neprikladna odjea s obzirom na
vrijeme znakovi su u ponaanju koji ukazuju na zlostavljanje.
Kad procjenjujete ozlijeeno dijete, morate upotrijebiti sve svoje kliniko znanje o tome koja bi
razina sluajnog ozljeivanja bila primjerena djetetovu stupnju razvoja. Iako se razvojne faze
razlikuju meu djecom (npr. djeca ponu puzati ili hodati u razliitoj dobi), ozljede se mogu
uglavnom podijeliti na one u djece koja ve hodaju i one u djece koja jo ne hodaju.
Modrice
Modrice su najei znak fizikog zlostavljanja, posljedica su rupture malih krvnih ila, a mogu nastati spontano ili kao posljedica traume. Javljaju se na svim dijelovima tijela, najee ih se nalazi
na podruju potkoljenica, koljena, rukama, laktovima, a neto rjee na licu, bedrima i u predjelu
kraljenice. Ozljede je uvijek potrebno procjenjivati kroz razvojnu fazu djeteta (kronoloka dob
djeteta).
Modrice i prijelomi kostiju ne nastaju lako kod dojenadi. Dojenad ne moe sama sebi nanijeti
modrice ruicama ili igrakama, leei uz ogradu krevetia ili na stopalima dok im se mijenjaju
pelene. Puknue frenuluma (iza gornje usne) rijetko se dogaa sluajno u dojenadi, a krvarenje iz
usta kod dojeneta uvijek mora izazvati sumnju.
Za malu djecu koja samostalno hodaju nije neobino da imaju modrice na cjevanicama, laktovima i elu.
Analiza modrica omoguuje postavljanje sumnje na zlostavljanje, odnosno radi li se o modricama
koje su nastale sluajno. To se moe utvrditi uvidom u:
1. Poloaj modrica
Prema mjestu na tijelu na kojem se nalaze modrice (modrice na licu, bedrima, posebice s unutarnje strane bedara, nadlakticama, prednjem dijelu natkoljenica, sa strane lica, uima, vratu,
trbuhu, genitalijama sumnja na zlostavljanje)
319
2. Oblik modrica
Modrice svojim oblikom odaju predmet kojim su uinjene npr. otisak ake, remena, ibe, opuka
cigarete. Modrica uzrokovana udarcem ruke ostavlja znakovite pruge kao otisak prstiju. Snaan
stisak ostavlja male okrugle modrice koje odgovaraju poloaju vrhova prstiju. Modrice poput
tramvajske pruge uzrokovane su remenom ili ibom i pokazuju modrice u obliku crta s bjelkastim
podrujem izmeu njih. Ugrizi ostavljaju modrice u obliku djelominog ili punog kruga.
3. Starost modrica
Potrebno je utvrditi starost modrica jer se na taj nain moe provjeriti istinitost navoda djetetove
pratnje. Modrice razliite starosti ukazuju manje na sluajni pad, a vie na zlostavljanje.
Starost modrica utvruje se prema boji:
0 2 dana crvena, nateena i bolna modrica
2 5 dana plava i ljubiasta modrica
5 7 dana zelena modrica
7 10 dana uta modrica
10 14 dana smea modrica
AKO NEMA MODRICE, A DOBIJE SE PODATAK O FIZIKOM ZLOSTAVLJANJU TADA JE TO ZNAK DA JE
OD FIZIKE OZLJEDE PROLO 2 4 TJEDNA.
320
Opekline
Sluajne opekline prilino su este kod starije dojenadi (iznad est mjeseci). Opekline od hvatanja
vruih predmeta (npr. elektrini uvija za kosu, glaalo) nai e se na dlanovima, ali ne na vanjskoj
strani ruice. Ako dijete na sebe prevrne lonac s vruom vodom opekline se obino nalaze na licu,
prednoj strani vrata, prsa i nogu, uz mnotvo manjih ozljeda izazvanih rasprskavanjem tekuine,
za razliku od oteenja otrih rubova koje nastaje kad se dijete uroni u vruu vodu (iako se ozljede
od prskanja vode mogu vidjeti i kod namjerno naneene opekline i pokazuju da je dijete pokualo
izii iz vrue vode). Ako dijete otvori vruu vodu u kadi, tada su mu tabani prislonjeni na dno kade i
pokazat e manja oteenja od gornjeg dijela tijela.
Opekline, kao jedan od estih naina zlostavljanja, esto su male i duboke i mogu ocrtavati obris
predmeta, dok su sluajne opekline rijetko takve, jer e se dijete odmaknuti. Primjerice, opeklinu
koja pokazuje oblik dna glaala treba smatrati sumnjivom.
Opekline cigaretom nisu este. One su okrugle, duboke i imaju crveni rub oko ravne smee kraste.
Ovakve opekline obino ostavljaju oiljak.
Sumnju na namjerne opekline pobuuje:
1. Mjesto opekline
Kod namjerno izazvanih opeklina najea mjesta su stranjica, anogenitalna regija, glenjevi,
dlanovi, stopala
2. Oblik opekline
Opekline imaju jasno definirane rubove, duboke, vrlo esto uz kou obuhvaaju miie,
simetrine, zanemarene ili inficirane, starije nego to govore podaci, postoje istovremeno i
druge ozljede razliite starosti
Ugrizi
Ugrizi su obino okrugli, a ukoliko su izraz seksualne stimulacije tada se nalaze u predjelu genitalija,
na stranjici, na leima. Potrebno je razlikovati ugriz ljudi od ugriza ivotinja koji je obino vei i nije
okrugao, razmak izmeu zuba je vei.
upanje kose
Moe nastati kao oblik zlostavljanja kada odrasle osobe hvataju djecu za kosu vukui ih.
Karakterizira ih razliit oblik esto s hematomom na podruju skalpa.
Prijelomi kostiju
Prijelomi mogu ostati neprepoznati. Kod dojenadi prijelomi rijetko nastaju zbog grubljeg
postupanja ili provlaenja noica kroz letvice krevetia. Isto su tako rijetki prijelomi lubanje zbog
pada s postelje ili stolca. Kod dojenadi koja jo ne hoda prijelome treba procjenjivati iskusni djeji
kirurg kako bi se iskljuila ozljeda koja nije nastala sluajno.
Djeje kosti prije e se svinuti nego puknuti i potrebna je znatna sila da bi ih se otetilo. Postoje
razne vrste prijeloma ovisno o smjeru i snazi sile koja ih je uzrokovala.
Dijagnoza se obino postavlja radiolokim metodama, osim ako postoji deformacija kosti, pa za
hitnu medicinsku slubu moe proi nezapaeno pri prvoj procjeni. Zato je dokumentacija o anamnezi dogaaja vaan dio poetne procjene.
Ozljede kotanog sustava kod djece su RIJETKE i dogaaju se kod ozbiljnih akcidenata (prometne
nezgode, sport i sl.). Ozljede kotanog sustava ESTO su prisutna kod fizikog zlostavljanja. Iako je
TEKO odrediti da li je prijelom posljedica sluajnog pada ili je namjerno izazvan, no uz druge vrste
ozljeda, razliite starosti MORA SE postaviti sumnja na zlostavljanje.
Prijelomi koji izazivaju sumnju na zlostavljanje su: prijelom rebara, prijelom u predjelu metafiza,
prijelomi lopatice, prsne kosti, vie prijeloma razliite starosti, vie prijeloma u predjelu lubanje,
brojni stari prijelomi.
NAPOMENA: kod ozljede kotanog sustava treba procijeniti ne radi li se o nekoj bolesti (npr. osteogenesis imperfecta) i da li se radi o brojnim oboljenjima koja ukljuuju deficit vitamnina i minerala
Shaken baby sindrom - sindrom tresenog djeteta
Jedan od najeih uzroka oteenja mozga je tresenje djeteta. Sindrom tresenog djeteta je nasilno,
nekontrolirano tresenje djeteta pri emu njegova glava snano leti naprijed-natrag udarajui u prsa
i ramena te posljedice nastale tim postupkom. Smatra se fizikim zlostavljanjem, kao frustracijska
reakcija roditelja na pla djeteta. Posljedice koje moe izazvati su problemi u uenju, mentalna
retardacija, poremeaji u ponaanju, zastoj u razvoju, motorne i senzorne potekoe, sljepoa,
govorne smetnje, pa i smrt.
Klasini medicinski simptomi i znakovi povezani s tresenjem djeteta su: krvarenje mrenice oka
esto obostrano, subduralni ili subarahnoidalni hematom, intrakranijalno krvarenje, (esto gornje
hemisfere mozga), najee nepostojanje vanjskih znakova zlostavljanja, teko disanje, napadi gubitka svijesti, proirene zjenice, letargija, nesvjestice, smanjenje apetita uz povraanje bez oitog
razloga, ozljede na ramenima, vratu i rukama, nateklo elo, izostanak smijanja i govora, slabo sisanje
i tekoe gutanja, nemogunost podizanja glave, nemogunost fokusiranja predmeta ili praenje
pokreta, razliita veliina zjenica
Kratkorone posljedice tjelesnog zlostavljanja
Javljaju se jo tijekom djetinjstva kao smetnje panje i koncentracije, izostajanje iz kole, glavobolje,
smetnje vida, sluha i ravnotee, munina, povraanje, proljevi, oiljci od opeklina, nepravilno srasli
lomovi kostiju, psihike promjene: ljutnja, agresivnost, strah, sumnjiavost, destruktivnost.
Dugorone posljedice tjelesnog zlostavljanja
Adolescencija: sve loiji uspjeh u koli zbog deficita u intelektualnom funkcioniranju (ozljede mozga,
shaken baby sindrom), neuroloki poremeaji: epileptiki napadi, poremeaji vida i sluha, zakanjeli
motoriki razvoj, promjene izgleda i pokretljivosti dijela tijela (kao posljedica opeklina, nepravilno
sraslih fraktura), razni poremeaji ishrane: anorexia, bulimia, adipozitet, emocionalni poremeaji:
PTSP, anksiozni poremeaji, fobije, nisko samopotovanje, suicidalnost, narkomanija, alkoholizam.
321
2. SEKSUALNO ZLOSTAVLJANJE (vidi smjernicu za seksualni napad)

Svaki seksualni kontakt djeteta i odrasle osobe (ili adolescenta starijeg 5 ili vie godina od rtve),
pri emu se starija osoba koristi djetetom kako bi zadovoljila svoje spolne potrebe, a ukljuuje:
izlaganje djeteta seksualnim sadrajima (pornografskom materijalu putem asopisa, videokazeta,
interneta), spolne odnose i masturbaciju pred djetetom, dodirivanje i ljubljenje djeteta po intimnim
dijelovima tijela, masturbiranje djeteta, traenje djeteta da dodiruje, masturbira odraslog, spolni
odnos (vaginalni, analni, oralni) ili pokuaj odnosa.
Iako ima sluajeva gdje djecu zlostavljaju njima strani ljudi, u veini sluajeva zlostavljai su osobe
poznate djeci. Neku djecu zlostavljaju druga djeca ukljuujui brau i sestre, koji isto tako mogu biti
u opasnosti od zlostavljanja. Veina zlostavljaa su mukarci, iako i ene ponekad zlostavljaju djecu
seksualno ili surauju s mukarcima u takvim nedjelima.
U opasnosti su i djevojice i djeaci svih dobnih skupina. Seksualno zlostavljanje djeteta esto je
planirano i kronino. Veina seksualno zlostavljanje djece nema nikakvih fizikih znakova, pa zato
treba paziti na ponaajne i emocionalne imbenike koji mogu ukazati na zlostavljanje.
Djetetova izjava o zlostavljanju
Svaka izjava djeteta o zlostavljanju vaan je pokazatelj koji uvijek treba shvatiti ozbiljno. Vano je
znati da e djeca u poetku moi iskazati samo manji dio onoga to su proivjela. Reakcije odraslih
osoba mogu utjecati na to koliko e se dijete osjetiti slobodnim ispriati sve o zlostavljanju. Ako
dijete govori o zlostavljanju, odrasla osoba kojoj je dijete to isprialo mora paziti da mu ne bi postavljala neprimjerena pitanja.
Znakovi seksualog zlostavljanja
Fiziki znakovi: genitalne infekcije, ozljede na prsima, bradavicama, ispod trbuha, ozljede
u genitalnom, analnom podruju, krvarenja, modrice, problemi s mjehurom, bolovi prilikom
mokrenja, este upale grla uz potekoe gutanja i osjeaj guenja, este psihosomatske smetnje
(glavobolje, bolovi u trbuhu), trudnoa, menstrualne smetnje, iznenadno gubljenje ili dobivanje
na tjelesnoj teini, esto tuiranje, defenzivan govor tijela - pokrivanje, skrivanje, pokuaj djeteta da
bude nevidljivo, naslage odjee, zguvana odjea u koli, oblaenje koje puno otkriva
322
Emocionalni znakovi: ljutnja, tjeskoba, bespomonost, strah od odlaska kui nakon kole, strah od
mraka i odlaska u krevet, strah od zatvorenih vrata, kupaonice, tua i soba sa samo jednim vratima,
izoliranost, sram, krivnja, strah od fizikog kontakta, posebno oko podruja genitalija, strah da budu
sami s odreenim ljudima, pla, depresija, konfuzija, osjeaj izdaje.
Samodestruktivno ponaanje: droga, alkohol, pokuaji suicida, ne jede ili previe jede,
samoozljeivanje, ulazi u problematine situacije, kao da izaziva kaznu, bjeanje od kue.
Seksualizirano ponaanje: neuobiajeni interes za svoje i tue genitalije, esta masturbacija,
upotreba prostih rijei, crtei s naglaenim seksualiziranim detaljima, crtei koji pokazuju genitalije
kroz odjeu, udne izjave poput: Brat mi noas nije dao spavati. Ne volim tu igricu s jezikom,
guranje objekata u vaginu ili rektum, mijeanje afekata sa seksualnim ponaanjem, promiskuitet
(mijenjanje mnogih partnera), prostitucija (spolni odnosi za novac), strah od svlaenja na tjelesnom
odgoju.
Socijalno ponaanje: konfuzija uloga u obitelji, odbija ili moli da ne ostane s odreenom osobom,
mokrenje u krevet, tepanje, dudanje palca (regresivno ponaanje), eli znati sve to e se dalje
dogaati, konstantno dobro ponaanje, perfekcionizam, poslunost, laganje, vrlo kontrolirano
ponaanje, povuenost ili hiperaktivnost, none more
Kratkorone posljedice seksualnog zlostavljanja javljaju se ubrzo nakon dogaaja:
neuobiajen interes za svoje i tue genitalije, esta masturbacija, upotreba prostih rijei, crtei s
naglaenim seksualiziranim detaljima, udne izjave, guranje objekata u vaginu ili rektum, mijeanje
osjeaja sa seksualnim ponaanjem, ekstremno seksualizirano ili agresivno ponaanje, strah od
svlaenja, izbjegavanje nekih mjesta.
Dugorone posljedice seksualnog zlostavljanja su vidljive i u razdoblju adolescencije:

kolski neuspjeh, esto naputanje kolovanja, poremeaji prehrane: anoreksija, bulimija, gojaznost,
anksiozni poremeaji, specifini strahovi (fobije), afektivni poremeaji (nisko samopotovanje,
depresivnost, suicidalnost), promiskuitet i prostitucija, ili strah od intimnih odnosa, razvoj ovisnosti,
poremeaji ponaanja, delinkvencija, promijenjena slika o sebi, drugima, disocijacija, nerazlikovanje
emocionalnih od seksualnih dodira, PTSP, poremeaji linosti.
3. ZANEMARIVANJE
in proputanja skrbi za potrebe djeteta, koji ne mora biti namjeran.
Zanemarivanje je tee prepoznati i definirati od fizikog zlostavljanja, ali njegovi uinci mogu biti
doivotni. Kad je dijete zanemarivano, to znai da se ne zadovoljavaju njegove osnovne potrebe.
Zanemarivanje ukljuuje nedostatak fizike skrbi i nadzora, kao i izostanak poticanja djeteta u
smislu njegovog emocionalnog, fizikog i obrazovnog razvoja. Poremeaj u rastu, inteligenciji,
fizikim sposobnostima i ivotnom vijeku samo su neki od uinaka zanemarivanja u djetinjstvu.
Postoji:
- emocionalno (nezadovoljavanje emocionalnih potreba)
- tjelesno (nezadovoljavanje osnovnih tjelesnih potreba)
- zdravstveno (nebriga za tjelesno ili mentalno zdravlje)
- obrazovno (nezadovoljavanje obrazovnih potreba, npr. obvezno kolovanje)
Znakovi zanemarivanja: izostajanje s nastave bez razloga, ne sudjelovanje roditelja u cijepljenju,
sistematskim pregledima, nesuradnja sa kolom, u komunikaciji s nastavnikom roditelj iskljuivo
govori o sebi, a ne o djetetu, na roditeljskim sastancima roditelj blamira dijete zbog svojih problema,
u prisustvu druge djece i nastavnika roditelj degradira dijete, roditelj odbija prihvatiti i podrati
djetetove elje u odnosu na ukljuivanje u razliite kolske aktivnosti
Posljedice zanemarivanja: povuenost ili pretjerano vezivanje za strane osobe kao posljedica
nezadovoljavanja emocionalnih potreba, pothranjenost ili gojaznost, este bolesti kao posljedica
nezadovoljavanja djetetovih tjelesnih potreba, razvoj kroninih bolesti i njihovih komplikacija kao
posljedica zanemarivanja zdravstvenih potreba djeteta, lo kolski uspjeh, naputanje kolovanja,
kasnije nizak socio-ekonomski status, kao posljedica obrazovnog zanemarivanja.
4. SVJEDOENJE NASILJU U OBITELJI
Odnosi se na situacije u kojima je dijete svjedok estog i dugotrajnog verbalnog ili fizikog nasilja
izmeu roditelja ili drugih lanova obitelji
Smatra se zlostavljanjem jer: ukljuuje izlaganje djeteta jakom strahu i anksioznosti, u 26%
sluajeva dijete je direktno fiziki zlostavljano, u 7% sluajeva je i seksualno zlostavljano, majke rtve
esto i same fiziki zlostavljaju djecu.
5. VRNJAKO NASILJE
Dijeli se na:
Tjelesno nasilje je najuoljiviji oblik, te podrazumijeva udaranje, guranje, tipanje, upanje
Verbalno nasilje najee prati tjelesno, a podrazumijeva vrijeanje, irenje glasina, stalno
zadirkivanje, ismijavanje
Unutar navedenih oblika nasilja mogu se izdvojiti etiri podvrste:

emocionalno nasilnitvo
323

spolno nasilnitvo

kulturalno nasilnitvo

ekonomsko nasilnitvo
Pri uobiajenom sukobu djeca ne inzistiraju da mora biti po njihovom pod svaku cijenu, mogu dati
razloge zato su u sukobu, ispriaju se ili prihvate rjeenje da nitko nije pobijedio, slobodno pregovaraju da bi zadovoljili svoje potrebe, mogu promijeniti temu i otii iz situacije.
Nasilnitvo definira 6 initelja:

postoji namjera da se nanese ozljeda ili teta

intenzitet i trajanje

mo nasilnika

ranjivost rtve

manjak podrke/izolacija rtve

posljedice
6. ELEKTRONIKO NASILJE
Ukljuuje bilo kakav oblik viestruko slanih poruka putem interneta ili mobitela, koje imaju za cilj
povrijediti, uznemiriti ili na bilo koji drugi nain otetiti dijete, mlade ili odrasle koji se ne mogu
zatiti od takvih postupaka. Moe biti u obliku tekstualnih ili video poruka, fotografija ili poziva. Sve
ee se odnosi na nekoliko oblika komunikacije, ukljuujui zvuk, slike, animacije i fotografije.
324
7. EMOCIONALNO ZLOSTAVLJANJE
Emocionalno oteenje nastaje kao rezultat svih oblika zlostavljanja, ali samo emocionalno
zlostavljanje moe biti teko prepoznati, jer dijete moe imati fiziki dobru skrb i dom. Na
emocionalno zlostavljanje navodi obrazac ponaanja roditelja ili staratelja koji poruuje djeci da su
bezvrijedna, nevoljena, neeljena, da vrijede jedino kao sredstvo zadovoljenja tuih potreba ili su
ozbiljno ugroena fizikim i psihikim nasiljem.
Emocionalno zlostavljanje ukljuuje: odbijanje i poniavanje, teroriziranje i prijetnje nasiljem,
izoliranje i ograniavanje slobode, iskoritavanje i naruavanje osobnih granica, ignoriranje,
emocionalna nedostupnost, zanemarivanje obrazovnih, mentalnih i zdravstvenih potreba. Ovi
postupci tete emocionalnom razvoju djece.
Znakovi emocionalnog zlostavljanja: strah, specifini strahovi, nepovjerljivost, nesigurnost,
nesnalaenje u drutvenim situacijama (povlaenje ili agresija i unitavanje), loa slika o sebi,
plaljivost, tuga, usamljenost, nespontanost, zabrinutost, tekoe s usnivanjem i spavanjem (none
more), glavobolje, bolovi u trbuhu, problemi s kontrolom stolice i mokrenjem, razdraljivost,
napetost, ljutnja, odbijanje poslunosti, buntovnost (laganje, krae) destruktivnost, izbjegavanje
obaveza (kolske obaveze).
Kratkorone posljedice emocionalnog zlostavljanja: strah, tjeskoba, osamljivanje,
nemotiviranost, preosjetljivost, potekoe u uenju, poremeaj spavanja, neposlunost ili
preposlunost, razdraljivost.
Dugorone posljedice emocionalnog zlostavljanja: osjeaj bespomonosti, nisko
samopouzdanje, poremeaji ponaanja - javljaju se nakon dugotrajne izloenosti mjesecima ili
godinama nakon to su djeca bila izloena emocionalnom zlostavljanju. Ove posljedice su vidljive
i u razdoblju adolescencije, ponekad se intenziviraju zbog specifinih razvojnih promjena i zbog
novonastalih ivotnih situacija.
SUMNJA NA ZLOSTAVLJANJE RANJIVE ODRASLE OSOBE I PREPOZNAVANJE

ZLOSTAVLJANJA
UVOD
Sve ranjive odrasle osobe imaju pravo na zatitu od stradanja. Prema slubenim podatcima u
Republici Hrvatskoj, najee rtve nasilja su osobe enskog spola razliite ivotne dobi i obiteljskog
statusa, a najei poinitelji punoljetne osobe mukog spola u statusu sadanjih ili bivih branih ili
izvanbranih drugova, oeva i sinova. Nasilje u obitelji je kanjivo djelo prema odredbama Zakona
o zatiti od nasilja u obitelji i Kaznenog zakona Republike Hrvatske. Ministarstvo obitelji, branitelja
i meugeneracijske solidarnosti donijelo je Protokol o postupanju u sluaju nasilja u obitelji koji
definira obveze policije, socijalne slube i zdravstvenih ustanova. Prema protokolu postupanja
zdravstvenih ustanova cilj je pruiti rtvi sveukupnu zdravstvenu skrb radi ouvanja tjelesnog i
psihikog zdravlja rtve kao i sanacije nastalih ozljeda i psihotrauma. U sluaju sumnje da je ozljeda
ili zdravstveno stanje posljedica nasilja u obitelji, zdravstveni je djelatnik duan posebno obzirno
razgovarati s osobom te je navesti da mu se kao zdravstvenom djelatniku povjeri o postojanju
nasilja u obitelji i saznati to vie okolnosti u vezi s povredom ili zdravstvenim stanjem. U sluaju
saznanja o poinjenom nasilju u obitelji sukladno Zakonu o zatiti od nasilja u obitelji zdravstveni
djelatnik je duan to prijaviti policiji. Kad se prijavljuje sluaj sumnje na zlostavljanje naglasak treba
biti na zajednikoj strunoj odgovornosti i neposrednoj komunikaciji. Treba nastojati zadovoljiti
potrebe dotine ranjive osobe vodei pritom rauna o rasi, kulturi, spolu, jeziku i razini invaliditeta.
U Dodatku 1. nalazi se niz napomena koje e lanovima tima hitne medicinske slube pomoi u
prepoznavanju sluajeva zlostavljanja.
CILJEVI
1. Treba osigurati da svi lanovi tima hitne medicinske slube budu svjesni i mogu prepoznati
sumnjive sluajeve zlostavljanja ranjivih odraslih osoba.
2. Osigurati smjernice koje e osoblju hitne medicinske slube omoguiti procjenu i prijavu
sumnjivih sluajeva zlostavljanja ranjivih odraslih osoba.
3. Osigurati da svo osoblje hitne medicinske slube ukljueno u prijavljivanje sluaja zlostavljanja
bude svjesno mogueg ishoda i svih naknadnih postupaka.
325
POSTUPAK
Naela zatite odraslih osoba
Naela zatite odraslih osoba razlikuju se od onih koja se odnose na zatitu djece u tome to odrasli
imaju pravo preuzeti rizik i izabrati hoe li ivjeti uz taj rizik, ako su sposobni donijeti takvu odluku.
Njihove elje ne smiju se olako odbaciti. Primjerice, veina starijih ljudi nije smetena. Slino tome,
ljudi s tekoama u uenju ili s psihikim problemima mogu biti sposobni donositi neke odluke o
svom ivotu, a neke pak ne.
Postupak kad se sumnja na zlostavljanje ili opasnost od ugroze
Vie je naina na koje lanovi tima hitne medicinske slube mogu primijetiti zlostavljanje ili dobiti
obavijest koja ukazuje na zlostavljanje ili opasnost od ugroze neke ranjive odrasle osobe. lanovi
tima hitne medicinske slube esto su prve strune osobe na popritu te njihovo postupanje i
biljeenje podataka moe biti presudno za daljnju istragu. Osobito je vano da drugi ljudi koji su
prisutni ne primijete sumnje lanova tima hitne medicinske slube u okolnostima u kojima bi to
moglo dovesti do odbijanja prijevoza u bolnicu ili u bilo kojoj situaciji u kojoj bi to za tu ranjivu
odraslu osobu moglo znaiti dodatni rizik od ugroze (vidi Dodatak 2.).
PROCJENA PACIJENTA
lanovi tima hitne medicinske slube moraju slijediti rutinski postupak uzimanja anamneze i napose
biljeiti svaku nedosljednost u anamnezi kao i odlaganje pozivanja pomoi. Ako je potrebno, treba
prisutne zatraiti da pojasne to je reeno.
lanovi tima hitne medicinske slube trebaju znati da netko tko je uplaen moe nevoljko govoriti o
tome to je uzrokovalo njegove ozljede, naroito u nazonosti osobe odgovorne za zlostavljanje. Tu
moe pomoi zabiljeka o govoru tijela (stav, geste, mimika). Vano je prestati s ispitivanjem kad su
sumnje razjanjene. Ne treba postavljati nepotrebna pitanja i tzv. ispipavanje, jer to moe utjecati
na vjerodostojnost daljnjih dokaza.
NAPOMENA: Hitna medicinska sluba nije tamo kako bi istraivala sumnju. Zadatak lanova tima
hitne medicinske slube je osigurati da se svaka sumnja proslijedi odgovarajuoj slubi, tj. osoblju
hitnog odjela, odgovarajuem odjelu socijalne skrbi ili policiji. To treba napraviti prema nie
navedenim smjernicama u odjeljku Postupanje lanova tima hitne medicinske slube.
POSTUPAK HITNE MEDICINSKE SLUBE
Kad lanovi tima hitne medicinske slube dou u kontakt s ranjivom odraslom osobom (vidi
Dodatak 1.) i zabrinuti su zbog mogueg zlostavljanja te osobe, a prisutna je i druga osoba za
koju se lanovi tima boje da bi to mogao biti zlostavlja, tada ne treba otkrivati svoje sumnje na
zlostavljanje. Ako se osoba prevozi u bolnicu, tada lanovi tima hitne medicinske slube trebaju
odgovornog lana osoblja bolnikog hitnog odjela ili medicinsku sestru ako se osobu prevozi na
neki drugi odjel obavijestiti o sumnjama na mogue zlostavljanje. U medicinskoj dokumentaciji koja
se predaje osoblju bolnikog hitnog odjela treba paljivo zabiljeiti okolnosti i podatke do kojih se
dolo. To treba napraviti paljivo kako ne bi uzbunili navodnog zlostavljaa ili ranjivu odraslu osobu
dovelo u dodatnu opasnost od zlostavljanja ili zastraivanja. O svemu treba obavijestiti i medicinsku
prijavno dojavnu jedinicu kao i odgovornu osobu u hitnoj medicinskoj slubi.
326
Vano je utvrditi elje pacijenta i uzeti u obzir eli li ili ne eli prijevoz u bolnicu. Meutim, ne smije
se olako odluiti da se pacijenta ne prevozi u bolnicu. U nekim sluajevima ako postoji opasnost
po ivot, lanovi tima hitne medicinske slube mogu procijeniti da pacijent oito nije sposoban
ocijeniti potrebu za medicinskom skrbi, te mogu odluiti da je postupak potrebno provesti protivno
volje pacijenta. U tom sluaju o svemu moraju obavijestiti medicinsku prijavno dojavnu jedinicu i
odgovornu osobu u hitnoj medicinskoj slubi te zatraiti pomo policije.
Ako pacijenta treba prevesti u bolnicu, a druga osoba pokuava to sprijeiti, tada lanovi tima hitne
medicinske slube takoer o svemu moraju obavijestiti medicinsku prijavno dojavnu jedinicu i
odgovornu osobu u hitnoj medicinskoj slubi te zatraiti pomo policije.
Kljune toke Sumnja na zlostavljanje ranjive odrasle osobe
ranjive odrasle osobe imaju pravo na zatitu
lanovi tima hitne medicinske slube moraju dokumentirati okolnosti koje izazivaju sumnju
i zabrinutost
kad god je mogue treba voditi rauna o eljama pacijenta
lanovi tima hitne medicinske slube ne smiju istraivati navodne incidente
moe se zatraiti ukljuivanje policije
LITERATURA
1.
Ajdukovi M, Pavlekovi G, ur. Nasilje nad enom u obitelji. Zagreb:Drutvo za psiholoku

pomo;2000.
2.
Lonar P. Nasilje u obitelji (diplomski rad). Zagreb:Zdravstveno veleuilite-Studij sestrinstva;2010.
3.
Protokol o postupanju u sluaju nasilja u obitelji. Ministarstvo obitelji, branitelja i

meugeneracijske
solidarnosti.
Dostupno
na:
http://www.mobms.hr/media/7461/
protokolopostupanjuuslucajunasiljauobitelji.pdf
DODATAK 1. ZATITA RANJIVIH ODRASLIH OSOBA PREPOZNAVANJE ZLOSTAVLJANJA

UVOD
Zlostavljanje je nasilje jedne osobe nad ljudskim i graanskim pravima neke druge osobe.
Zlostavljanje moe biti naoko nevaan in nepotivanja do krajnjeg kanjavanja pa i muenja. U
kontekstu odraslih ranjivih osoba prepoznati su sljedei oblici zlostavljanja:
fiziko zlostavljanje
seksualno zlostavljanje
emocionalno ili psihiko zlostavljanje
financijsko ili materijalno zlostavljanje
zanemarivanje i neizvravanje obveza
diskriminacijsko zlostavljanje
Osoba moe biti izvrgnuta jednom od ovih oblika ili kombinaciji vie njih.
Zlostavljanje se moe dogaati u bilo kojoj sredini, kad osoba ivi sama ili s nekim drugim. Moe
se dogaati u vlastitom domu ranjive odrasle osobe, bilo kod primanja odreenih usluga ili ako
zlostavlja ivi s tom osobom ili kad ju posjeuje. To se isto tako moe dogaati u domu za njegu
nemonih osoba, domu umirovljenika ili u centru za dnevnu njegu, u bolnicama ili na javnim
mjestima.
Uzroci zlostavljanja
Osoba je ranjiva na zlostavljanje ako se nije u mogunosti zatititi od djelovanja drugih osoba. Takva
osoba moe ivjeti sama ili dolaziti u dodir s ljudima koji im ine zlo ili iskoritavaju njihovu ranjivost
kako bi se okoristili. U nekim sluajevima takve osobe ive u loim uvjetima i pruaju im se usluge
loe kvalitete. Vrst invalidnosti, sposobnost komunikacije ili mentalne sposobnosti mogu doprinijeti
tome da zlostavljanje ostane neotkriveno.
Tko su zlostavljai?
Sve vrste zlostavljanja mogu se nanositi namjerno; ponekad to moe biti rezultat zanemarivanja,
neznanja ili nerazumijevanja. Osoba odgovorna za zlostavljanje esto je i sama bila rtvom
zlostavljanja. To moe biti:
lan obitelji, prijatelj ili susjed
netko tko prua zdravstvene usluge ili socijalnu skrb
dobrovoljac
drugi stanar ili korisnik usluga
sluajni posjetitelj ili onaj tko prua usluge
stranac
Kod osobe odgovorne za zlostavljanje moe biti prisutna zlouporaba alkohola ili tvari koje stvaraju
ovisnost, ili moe biti ovisna o osobi koju zlostavlja zbog stanovanja ili emocionalne potpore, ili pak
moe i sama imati neke druge specijalne potrebe.
327
Tko je ranjiv na zlostavljanje?

Neke skupine ljudi mogu biti osobito ranjive na zlostavljanje. To su ljudi iz manjinskih etnikih
skupina, oni s fizikim invaliditetom, tekoama u uenju, psihikim problemima, tekim fizikim
bolestima, starije osobe, bekunici, ljudi s osjetilnim poremeajima te oni pozitivni na HIV.
Ponaanje nekih ljudi s posebnim potrebama (npr. osjetilni poremeaji ili tekoe u uenju) moe
biti problematino, to moe, ali ne mora biti rezultat zlostavljanja.
Zlostavljanje u osobnim odnosima
Njegovatelj je osoba koja se brine o bolesnom, invalidnom ili ranjivom roaku, prijatelju ili susjedu
u njegovom domu. Neke ranjive osobe su i same njegovatelji i mogu biti izloene zlostavljanju od
strane osobe za koju se brinu. Rizik od zlostavljanja moe biti i vei ako ranjiva osoba ivi ili je u
kontaktu s nekim tko ima povijest zlostavljanja ukljuujui obiteljsko nasilje ili seksualnih delikata.
Dodatni imbenik moe biti zlouporaba alkohola ili drugih tvari. Starije osobe, osobe s posebnim
potrebama i one s psihikim problemima esto se nau u neravnopravnom odnosu, to onda
dovodi do izrabljivanja i zlostavljanja.
Zlostavljanje u ustanovama
Zlostavljanje se moe dogaati u bolnicama, centrima za dnevnu njegu, domovima za starije osobe,
domovima za nemone, hostelima i prenoitima za potrebite. Ljudi koji ive u vlastitu domu
mogu takoer biti rtve zlostavljanja od strane osoblja koje bi im trebalo pruati potporu i pomo.
Takvo ponaanje moe biti dio prihvaenog obrasca unutar neke organizacije ili ga moe provoditi
pojedini lan osoblja ili odreena skupina osoblja. Teko je razluiti lou skrb i zlostavljanje te je zato
vano da nadleni budu obavijeteni o svim sumnjama u lo standard skrbi.
Institucionalno zlostavljanje je vjerojatnije ako osoblje nema primjerenu izobrazbu, ako je lo sustav
nadzora ili nema dovoljno osoblja. Isto je tako vjerojatnije ako osoblje osjea da ne moe utjecati na
praksu unutar ustanove te ako se boji da e ostati bez posla ukoliko prijavi svoje sumnje.
328
Je li zlostavljanje kriminalni in?

Utvrena su kanjiva djela kako bi se zatitili oni koji su onesposobljeni na bilo koji nain. Primjeri
radnja koje mogu sadravati kanjivo djelo su napad i silovanje, kraa, prijevara ili drugi oblici
financijskog iskoritavanja, te odreeni oblici diskriminacije na rasnoj ili seksualnoj osnovi.
Navodna kriminalna djela razlikuju se od svih drugih ne kriminalnih oblika zlostavljanja u tome to
odgovornost za djelovanje lei na dravi putem policije i dravnih institucija gonjenja. To se obino
provodi zajedno sa zdravstvenim i socijalnim radnicima. Kad prituba o navodnom zlostavljanju
ukazuje na to da je moda poinjeno kanjivo djelo, tada osoba koja primi takvu pritubu treba
hitno obavijestiti policiju.
Koji stupanj zlostavljanja opravdava intervenciju?
Teina i opseg zlostavljanja esto se ne mogu jasno razaznati. Kad se takav sluaj prijavi, socijalna
sluba treba koordinirati ispitivanje situacije, ukljuujui ocjenu razine potrebne intervencije, na
osnovi pojedinosti dotinog sluaja. Pri procjeni teine sluaja treba u obzir uzeti sljedee imbenike:
ranjivost osobe
narav i razmjere zlostavljanja
trajanje zlostavljanja
utjecaj na osobu
opasnost od ponavljanja ili sve teih djela prema dotinoj osobi ili drugim ranjivim osobama
Oitovanje
Problema nema kad pacijenti daju svoj pristanak da se njihovi podaci daju treoj strani.
Meutim, zakon, sudstvo i strune smjernice doputaju da se tajnost podataka moe prekriti u
iznimnim sluajevima i uz odgovarajuu opravdanost.
ZLOSTAVLJANJE RANJIVIH ODRASLIH OSOBA

Ranjive odrasle osobe, zbog psihike ili druge nesposobnosti, starosti ili bolesti nisu u mogunosti
brinuti se za sebe, pa se stoga ne mogu zatititi od znaajnije ugroze ili izrabljivanja.
Vrste zlostavljanja
Zlostavljanje se moe sastojati od jednokratnog ina ili opetovanih dogaaja. To moe biti in
zanemarivanja ili propusta da se uini to treba. To se moe dogoditi kad se ranjivu osobu uvjerava da
ue u financijske transakcije ili seksualne odnose na koje ona ne eli ili ne moe pristati. Zlostavljanje
se moe dogoditi u svakoj vrsti odnosa i moe rezultirati znaajnim ugroavanjem ili izrabljivanjem
dotine osobe.
1. Fiziko zlostavljanje
Fiziko zlostavljanje je tjelesno ugroavanje koje ne nastaje sluajno, primjerice:
udarci, pljuske, guranje, trenja, ugrizi, opekline i opekline tekuinom ili parom
namjerno davanje premale ili prevelike doze lijekova ili drugi oblik nepravilnog davanja lijekova
namjerno pothranjivanje, davanje alkohola ili druge tvari za koju se zna da je tetna (npr. eer
kod dijabetiara)
zatvaranje, zakljuavanje ili drugi oblik ograniavanja kretanja
Neki pokazatelji fizikog zlostavljanja su sljedei:
bilo kakva ozljeda koju ne objanjava iskazana anamneza
razliiti ljudi daju razliite opise uzroka ozljeivanja
samoozljeivanje
neobjanjivi prijelomi, razderotine, modrice ili opekline
gubitak teine, dehidracija, ali se na glad
nelijeeni medicinski problemi
niska razina osobne higijene ukljuujui inkontinenciju
2. Seksualno zlostavljanje
Seksualno zlostavljanje je ukljuivanje neke osobe u seksualne aktivnosti koje ta osoba ne moe
razumjeti, nije na njih pristala ili je na njih pristala pod pritiskom. To takoer ukljuuje ukljuenost
ljudi u seksualne aktivnosti gdje jedna strana preuzima ulogu sile ili autoriteta ili gdje je seksualni
odnos izvan obiaja i zakona. Seksualno zlostavljanje moe ukljuivati sljedee:
silovanje ili seksualni napad
diranje protiv volje ili prisiljavanje da se dira drugu osobu na seksualni nain
izlaganje seksualnim insinuacijama i uznemiravanju
ako osoba nema izbora da joj osobnu intimnu njegu provodi netko istoga spola
Pokazatelji seksualnog zlostavljanja su sljedei:
potpuno ili djelomino oitovanje ili naznake o seksualnom zlostavljanju
neprimjereno seksualizirano ponaanje
pokidano, zaprljano ili krvlju umrljano donje rublje ili posteljina
bolovi, svrbe ili modrice u podruju genitalija, bedara i/ili nadlaktica
spolno prenosive bolesti, infekcija mokranog sustava i vaginalna infekcija
opsesija pranjem
trudnoa u osobe koja nije u mogunosti pristati na seksualni odnos
3. Emocionalno ili psihiko zlostavljanje
Emocionalno ili psihiko zlostavljanje je svaki in koji ima tetan uinak na psihiko stanje neke osobe,
uzrokuje patnju i utjee na kvalitetu ivota. To moe biti prijetnja drugim oblicima zlostavljanja.
Psihiko zlostavljanje moe ukljuivati sljedee:
ivot u strahu i uz prisilu
ivot uz prijetnje, stalnu kontrolu ili zastraivanje
329
poniavanje, ismijavanje ili okrivljavanje

prijetnja ozljeivanjem ili naputanjem
izolacija ili sprjeavanje kontakta s drugim osobama
otkazivanje usluga ili potpore
nemogunost izbora s kim osoba eli ivjeti i druiti se
stalno ignoriranje
Zlostavljanje se dogaa kad postoji neravnotea snaga i osoba moe reagirati na takav ivot u
strahu zbog prijetnja i prisile.
Pokazatelji psihikog zlostavljanja su sljedei:
samoozljeivanje
emocionalno povlaenje u sebe i simptomi depresije
neobjanjivi strah ili defenzivnost
velik manjak koncentracije
4. Financijsko zlostavljanje
Financijsko zlostavljanje znai krau ili zlouporabu novaca ili osobne imovine, a ukljuuje sljedee:
skrivanje ili krau novca
kupovanje roba ili usluga u neije ime, ali bez pristanka te osobe
namjerno prekomjerno zaduivanje za robe ili usluge
zlouporaba ili otuenje imanja, imovine ili naknada
posuivanje novca od strane osobe koja prua usluge ranjivoj odrasloj osobi
Pokazatelji financijskog zlostavljanja su sljedei:
netko tko je stambeno ovisan o ranjivoj odrasloj osobi (to se moe odnositi i na druge oblike
zlostavljanja)
osoba liena roba ili usluga koje bi si inae mogla dopustiti
osoba koja ivi u loijim uvjetima od ostalih lanova kuanstva
osoba koja se potie na troenje svog novca na stvari namijenjene zajednikoj uporabi u domu
za starije i nemone osobe i slinim ustanovama
naknade ukljuene u prihod cijelog kuanstva umjesto da slue za potrebe ranjive odrasle
osobe
330
5. Zanemarivanje i neizvravanje obveza

Osoba e patiti ako se zanemaruju njezine fizike i/ili emocionalne potrebe. Primjeri zanemarivanja
su:
ne odgovoriti na potrebe dotine osobe ili sprijeiti nekog drugog da odgovori na te potrebe
ignoriranje potreba dotine osobe za medicinskom ili fizikom njegom
ne omoguiti pristup odgovarajuim zdravstvenim, socijalnim ili obrazovnim uslugama
uskratiti ivotne potrebe kao to su lijekovi, primjerena higijena, prehrana ili grijanje
sprijeavati osobu da se drui s drugim ljudima
Kada struni ili plaeni njegovatelj ne osigura pruanje odgovarajue skrbi, okoline ili usluga
osobama za koje je zaduen, moe biti optuen za svjesni nehaj. Meutim, treba znati da odrasle
osobe imaju pravo izabrati nain ivota u svom domu (ukljuujui samozanemarivanje), ako su
sposobne donijeti takvu odluku. No, daleko je tee ocijeniti je li dotina osoba sposobna donositi
odluke koje dovode do znaajnog samozanemarivanja nego u sluaju pojedinanog dogaaja
povezanog s pristankom na lijeenje i to moe biti izvan ovlasti osoblja hitne medicinske slube.
Ako je osoblje hitne medicinske slube zabrinuto zbog razine samozanemarivanja koja dovodi ili
bi mogla dovesti do znaajnog zdravstvenog poremeaja, tada se moe prekriti pravilo o tajnosti
podataka i omoguiti kompetentnom osoblju socijalne slube da procijeni sposobnosti dotine
osobe. Svako takvo krenje tajnosti podataka treba paljivo i u potpunosti dokumentirati.
DODATAK 2. ZATITA DJECE I RANJIVIH ODRASLIH OSOBA

SMJERNICE ZA LANOVE TIMA HITNE MEDICINSKE SLUBE
Ove smjernice saeto opisuju ega morate biti svjesni ako vam netko kae da je rtva zlostavljanja
ili ako posumnjate da je netko rtva zlostavljanja.
Vaa je uloga i odgovornost:
sluati osobu koja vam govori o zlostavljanju
pobrinuti se za sigurnost te osobe, kao i za svoju sigurnost
izvijestiti o zlostavljanju MPDJ
voditi podrobne biljeke o svojim zapaanjima i/ili o onome to vam je osoba ispriala
Ako vam netko kae da je rtva zlostavljanja
Ako je to odrasla osoba, nastojte nai mjesto gdje ete moi razgovarati nasamo. Zamolite tu osobu
da vam svojim rijeima ispria to se dogodilo. Umirite osobu i uvjerite ju kako je dobro da vam
govori o zlostavljanju kojem je bila izloena. Nemojte postavljati sugestivna pitanja, jer bi to moglo
utjecati na naknadno ispitivanje u policiji.
Nikad nemojte obeati da ete dobivene informacije drati u tajnosti. im bude mogue kaite toj
osobi kako ete o tome morati izvijestiti barem jednu drugu osobu, jer ste duni to uiniti. Time ete
toj osobi omoguiti da prestane govoriti ako ne eli.
O izreenim navodima ili sumnji na zlostavljanje nemojte govoriti nikome tko to ne mora znati, pa
niti svjedocima ako ih ima. Naime, ako nehotice spomenete navodnog zlostavljaa, tada moete
kasnije biti optueni za mijenjanje dokaza ili pozivanje na oprez.
Izvjeivanje
Svaki iskaz o navodnom zlostavljanju ili sumnju na zlostavljanje treba shvatiti ozbiljno i odmah
prijaviti. Ispunite obrazac medicinskog izvjea sa to vie pojedinosti.
Treba znati: Kao zdravstveni radnici koji mogu susresti djecu i ranjive odrasle osobe, dunost vam je
prijaviti svaku sumnju na mogue zlostavljanje. Ako zlostavljanje ne prijavite, to moe rezultirati jo
veim rizikom za rtvu zlostavljanja. Uz to, rtva moe time biti obeshrabrena da ubudue govori o
tome, jer e misliti da joj se ne vjeruje. To pak moe u opasnost dovesti i druge osobe.
331
SEKSUALNI NAPAD
UVOD
Pristup osobi izloenoj seksualnom napadu zahtijeva vrlo paljivu medicinsku i emocionalnu skrb.
Uz to, lanovi tima hitne medicinske slube moraju voditi rauna o forenzikim aspektima ovakvih
sluajeva.
ANAMNEZA
Uzimanje anamneze treba ograniiti na utvrivanje potrebe za medicinskim lijeenjem. Za tim hitne
medicinske slube nije primjereno da ispituju o pojedinostima napada. U najgorem sluaju to bi
moglo utjecati na ishod policijske istrage.
PROCJENA
Tamo gdje je to potrebno treba slijediti odgovarajue smjernice za medicinska/traumatska hitna
stanja.
Kad se bolnicu obavijetava o hitnom sluaju, tada treba prenijeti samo pojedinosti o nastalim
ozljedama i njihovom zbrinjavanju.
Dobro je odgoditi potpunu procjenu nekih ozljeda do dolaska u bolnicu kako bi se izbjeglo daljnje
uznemiravanje pacijenta i kako se ne bi poremetili dokazi.
Na mjestu napada treba paziti da se ne poremeti mjesto dogaaja. Provjeriti je li pozvana policija,
kako bi se osiguralo mjesto dogaaja napada. Priekati dolazak policije osim ako je mjesto nesigurno.
332
NADLENOST I PRISTANAK
Pacijenti e vjerojatno biti vrlo uzrujani zbog svih dogaaja povezanih sa seksualnim napadom.
Moda nee eljeti ukljuivanje drugih osoba u postupak i nee pristati dati informacije drugim
stranama poput policije. NE osuivati pacijenta niti mu dati naslutiti da ga se zbog toga osuuje.
Biti paljiv i obazriv, dati pacijentu prostora i ponudite mu to vie mogunosti zbrinjavanja. Oni se
mogu osjeati bezvrijednima, krivima i ponienima, a taj e se osjeaj jo pojaati ako se iskazuje
nadmono ponaanje.
Ako je pacijent sposoban odbiti bolniko lijeenje i to uini, tada je vano savjetovati mu da potrai
daljnju medicinsku pomo. Moe biti potrebna naknadna profilaksa (STD) i/ili savjet o kontracepciji
i/ili testiranje na HBV i HIV to se sve moe osigurati uz punu tajnost.
ZATITA
Zbog osobne zatite lanovi tima hitne medicinske slube trebaju izbjegavati ostati nasamo s
pacijentom. Dobro je da pacijenta u stranjem dijelu vozila prati jo jedna osoba i lan tima hitne
medicinske slube. lanovi tima moraju znati da pacijent moe postati uznemiren ako ostane
sam s osobom istoga spola kao to je bio napada. S druge strane, prisutnost strune osobe moe
djelovati umirujue. Treba voditi rauna o pacijentovim eljama i treba poduzeti sve da se pacijenta
umiri i da se osjea sigurnim.
Nastojati da pacijent na sebi ostavi odjeu koju je nosio u vrijeme napada, a ne da ju baci i uniti.
Ako pacijenta treba pokriti dekom zbog digniteta ili hladnoe, za to bi trebala posluiti deka kojom
nije rukovao nijedan drugi pacijent ili lan rodbine. U takvoj situaciji najbolja je jednokratna uporaba
deke. Upotrebljene deke ostaviti s pacijentom.
Savjetovati pacijentu da se ne kupa niti pere dok se ne zavre forenzika ispitivanja. Izbjegavati
istiti rane osim ako je to neophodno. Ako je to ipak potrebno, primijenite laganu suhu oblogu. Sve
upotrebljene obloge ili tapie s vatom treba zadrati za forenziko ispitivanje.
Redovito se prakticira uzimanje uzorka sline i eventualno brisa bukalne sluznice, zato pacijentu ne
davati nikakve napitke dok odgovorni slubenici ne budu u mogunosti prikupiti uzorke. Isto tako
ne dopustiti pacijentu da opere zube.
Forenzika analiza usredotoit e se osobito na zahvaena podruja kao to su rane, usta, anus i
vagina, kao i na podruja gdje je napada rtvu poljubio, polizao ili ugrizao. Sva ova podruja mogu
biti oneiena napadaevom deoksiribonukleinskom kiselinom (DNK) i stoga nude najbolju priliku
za otkrivanje silovatelja.
Testiranje na droge za seksualni napad treba napraviti to je prije mogue, jer neke droge imaju vrlo
kratak poluivot i policija e trebati uzeti uzorak mokrae kao dokaz.
Sve ove preporuke bitne su za ouvanje dokaza radi uspjenog gonjenja napadaa, ALI ih treba
provoditi uz puno obzirnosti prema pacijentu koji se sigurno eli otuirati i promijeniti odjeu.
DALJNJA SKRB
Svim rtvama seksualnog napada savjetujte da se obrate centru za rtve silovanja (ili svom
obiteljskom lijeniku ako takav centar ne postoji) i obavijeste policiju, jer e im obje institucije
pruiti fiziku, medicinsku i emocionalnu potporu.
U nekim podrujima postoje specijalni programi za pacijente koji su doivjeli seksualni napad pa
se pregledi i razgovori o dogaaju obavljaju u policiji ili na drugom mjestu. Treba slijediti lokalne
smjernice i utvrditi najbolje odredite i nain prijevoza pacijenta.
U bolnici pacijenta treba predati odgovarajuem osoblju, vodei rauna o osjetljivosti popratnih
informacija. To se ne smije raditi na javnom mjestu.
DOKUMENTACIJA
Kliniki zapis mora sadravati sve pojedinosti; dokumentirati treba iskljuivo injenice, a ne osobno
miljenje. Dokumentirati treba sve to pacijent kae, kao i vae nalaze uz naznaku vremena. Sve to
treba raditi istodobno. Kasnije se moe dodati policijsko izvjee.
Kljune toke Seksualni napad

seksualni napad moe istodobno biti udruen s ozljedama koje zahtijevaju zbrinjavanje
kad god je to mogue, zbrinjavanje ozljeda ne bi smjelo poremetiti dokaze
istragu ostavite policiji
koliko je mogue udovoljite pacijentovim eljama
policija moe imati posebne prostorije za obradu rtava
LITERATURA:
1. Vincent J, Markovchick P, Pons T. Emergency medicine secrets. 4. izd. Philadelphia: Mosby Elsevier;
2006.
333
9.
ETIKA PITANJA
ETIKA PITANJA
Lijenici obavljaju zdravstvenu djelatnost potujui brojna profesionalna i humana naela, meu
kojima je posebno naglaeno potivanje prava pacijenta i potivanje pravila struke te kodeksa
medicinske etike i deontologije. Polazei od autonomije svake osobe po pitanju samoodreenja i
prava na tjelesni integritet pacijenti danas imaju pravo odluiti o zahvatima na svom tijelu i o svom
zdravlju.
Prilikom koritenja zdravstvene zatite pacijenti imaju dakle pravo na suodluivanje, koje
podrazumijeva pravo na obavijetenost i pravo na prihvaanje ili odbijanje pojedinoga
dijagnostikog, odnosno terapijskog postupka. Nadalje imaju takoer pravo na pristup medicinskoj
dokumentaciji, pravo na povjerljivost i privatnost, pravo na zatitu u sluaju ukljuivanja u
znanstveno istraivanje ili medicinsku nastavu, pravo na odravanje osobnih kontakata, pravo na
samovoljno naputanje zdravstvene ustanove te pravo na naknadu tete.
Postoji struni, pravni i moralni konsenzus o dunosti medicinskog osoblja da zatrai obavijeteni
pristanak od pacijenta koji ima pravni, etiki i kliniki aspekt. Zato pristanak pacijenta na bilo koji
medicinski postupak ima sredinje mjesto u svim oblicima zdravstvene skrbi. Traenje pristanka
je takoer i pitanje elementarne pristojnosti i profesionalnog odnosa zdravstvenih djelatnika i
pacijenata.
Koliki je znaaj navedenih prava ukazuju i novane kazne koje su propisane Zakonom o zatiti
prava pacijenata RH za sluajeve uskraivanja tih prava. Tako e se novanom kaznom u iznosu od
10.000,00 do 50.000,00 kuna kazniti za prekraj zdravstvena ustanova ako npr. uskrati pacijentu
pravo na obavijetenost, uskrati pacijentu pravo na podatak o imenu te specijalizaciji osobe koja mu
izravno prua zdravstvenu zatitu ili uskrati pacijentu pravo na prihvaanje ili odbijanje pojedinog
dijagnostikog, odnosno terapijskog postupka. Takoer e se novanom kaznom u iznosu od
5.000,00 do 10.000,00 kuna kazniti za prekraj zdravstveni radnik ako npr. na zahtjev pacijenta uskrati
obavijest ili ukoliko za pacijenta koji nije pri svijesti, za pacijenta s teom duevnom smetnjom te
za poslovno nesposobnog ili maloljetnog pacijenta (osim u sluaju neodgodive medicinske
intervencije) propusti dobiti suglasnost od zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika pacijenta i dr.
Pacijent ima i pravo na naknadu tete sukladno opim propisima obveznoga prava.
Pravo na obavijetenost
Da bi pristanak na bilo koji medicinski postupak bio valjan pacijent mora biti potpuno obavijeten.
Na usmeni zahtjev pacijenta sve obavijesti duan je dati zdravstveni radnik visoke strune spreme
koji pacijentu izravno prua odreeni oblik zdravstvene zatite, na nain koji je pacijentu razumljiv
s obzirom na dob, obrazovanje i mentalne sposobnosti. Pravo na obavijetenost ima i pacijent s
umanjenom sposobnou rasuivanja, u skladu s dobi, odnosno s fizikim, mentalnim i psihikim
stanjem.
Vrste informacija koje osoblje hitne medicinske slube treba dati razlikuju se ovisno o okolnostima
i stupnju hitnosti.
Pravo na prihvaanje ili odbijanje pojedinoga medicinskog postupka
Pacijent ima pravo prihvatiti ili odbiti pojedini dijagnostiki, odnosno terapijski postupak, osim u
sluaju neodgodive medicinske intervencije ije bi nepoduzimanje ugrozilo ivot i zdravlje pacijenta
ili izazvalo trajna oteenja njegova zdravlja.
Prema naim pravnim propisima prihvaanje bilo kojeg medicinskog postupka izraava se
potpisivanjem suglasnosti. Valjani pristanak je slobodni i informirani pristanak pacijenta da prihvaa
pojedini dijagnostiki, odnosno terapijski postupak. Pristanak nije ogranien na neke odreene
lijenike postupke, ve se prema naem zakonu odnosi na sve dijagnostike i terapijske postupke.
Potpisanu suglasnost o prihvaanju pojedinog dijagnostikog ili terapijskog postupka treba dobiti
od pacijenta prije zapoinjanja bilo kojeg medicinskog postupka.
337
Na pravni sustav presumira da je svaka punoljetna osoba sposobna za rasuivanje. Sposobnost

za rasuivanje je dakle injenino stanje, a ne pravno pitanje i procjenjuje ju sam lijenik. Svaki
lijenik ima dunost potovati pravo duevno sposobnog i svjesnog bolesnika da dobro obavijeten
slobodno prihvati ili odbije pojedinog lijenika, odnosno preporuenu lijeniku pomo.
Za pacijenta koji nije pri svijesti, za pacijenta s teom duevnom smetnjom te za poslovno
nesposobnog ili maloljetnog pacijenta, osim u sluaju neodgodive medicinske intervencije,
suglasnost potpisuje zakonski zastupnik, odnosno skrbnik pacijenta. Ukoliko zastupnik nije prisutan,
lijenik e, ako s odlukom ne moe priekati, primijeniti po svom znanju najbolji nain lijeenja.
Slijepa osoba, gluha osoba koja ne zna itati, nijema osoba koja ne zna pisati i gluhoslijepa osoba,
prihvaa pojedini dijagnostiki, odnosno terapijski postupak izjavom u obliku javnobiljenikog
akta ili pred dva svjedoka iskazanom izjavom o imenovanju poslovno sposobne osobe koja e u
njeno ime prihvaati ili odbijati pojedini takav postupak.
Odbijanje i povlaenje pristanka
Zakonom je predvieno da pacijent odbijanje pojedinog dijagnostikog, odnosno terapijskog
postupka izraava potpisivanjem obrasca izjave o odbijanju.
Zakonski zastupnik, odnosno skrbnik koji je potpisao suglasnost za pacijenta koji nije pri svijesti, za
pacijenta s teom duevnom smetnjom te za poslovno nesposobnog ili maloljetnog pacijenta, moe
u interesu tih pacijenata povui suglasnost u bilo koje vrijeme potpisivanjem izjave o odbijanju
pojedinoga dijagnostikog, odnosno terapijskog postupka.
338
Djeca
Pregled i pruanje lijenike pomoi djece i malodobnim osobama, lijenik e uiniti uz suglasnost
roditelja ili skrbnika, odnosno starijih najbliih punoljetnih lanova obitelji, osim u hitnim
sluajevima. Pri sumnji na zloporabu ili zlostavljanje djece, lijenik je duan upozoriti odgovorna
tijela, obazrivo uvajui privatnost i interes djeteta odnosno malodobne osobe.
U postupcima u kojima se odluuje o nekom djetetovom pravu ili interesu, dijete ima pravo
na prikladan nain saznati vane okolnosti sluaja, dobiti savjet i izraziti svoje miljenje te biti
obavijeteno o moguim posljedicama uvaavanja njegova miljenja. Miljenje se uzima u obzir u
skladu s njegovom dobi i zrelosti.
Za maloljetne pacijente, osim u sluaju neodgodive medicinske intervencije, suglasnost potpisuje
zakonski zastupnik, odnosno skrbnik. Kao u sluaju kad pacijent daje pristanak za sebe, oni koji daju
pristanak u ime mladih pacijenata moraju biti sposobni dati pristanak za odreenu intervenciju,
moraju to napraviti dobrovoljno, moraju biti primjereno obavijeteni i djelovati u najboljem interesu
djeteta.
Zakonski zastupnik, odnosno skrbnik koji je potpisao suglasnost, moe u interesu djeteta povui
suglasnost u bilo koje vrijeme potpisivanjem izjave o odbijanju pojedinoga dijagnostikog, odnosno
terapijskog postupka. Ukoliko su interesi maloljetnog pacijenta ii njegovih zakonskih zastupnika,
odnosno skrbnika suprotstavljeni, zdravstveni radnik je duan odmah o tome obavijestiti nadleni
centar za socijalnu skrb.
Ako se dakle zbog hitne situacije ne moe dobiti suglasnost zakonskog zastupnika, odnosno
skrbnika pacijent e se podvri dijagnostikom, odnosno terapijskom postupku samo u sluaju kada
bi zbog nepoduzimanja postupka bio neposredno ugroen njegov ivot ili bi mu prijetila ozbiljna
i neposredna opasnost od teeg oteenja njegovoga zdravlja. Postupak se moe provoditi bez
pristanka zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika pacijenta samo dok traje navedena opasnost.
Iznimke u naelu pristanka
Prema Zakonu o zatiti puanstva od zaraznih bolesti osobe za koje se utvrdi da su oboljele ili za
koje se sumnja da boluju od odreenih zaraznih bolesti (Brill-Zinsserove bolesti, sifilisa u zaraznom
stadiju, meningokokne bolesti, djeje paralize, difterije, pjegavca, povratne groznice, trbunog
tifusa, bruceloze, malarije, bjesnoe, tuberkuloze u zaraznom stadiju, SARS-a, crnog prita, kolere,
kuge ili virusnih hemoragijskih groznica) obvezno se izoliraju i lijee u zdravstvenim ustanovama
koje imaju osigurane uvjete za izolaciju i lijeenje oboljelih od zaraznih bolesti.
Lijeenje osoba sa duevnim smetnjama regulirano je Zakonom o osobama sa duevnim smetnjama.
Sposobnost osobe za davanje pristanka utvruje se u vrijeme kada daju pristanak. Ako je osoba sa
duevnim smetnjama u trenutku odluivanja sposobna za rasuivanje, pristanak je valjan.
Pristanak na znanstveno istraivanje i ukljuivanje u medicinsku nastavu
Za znanstveno istraivanje nad pacijentom i ukljuivanje pacijenta u medicinsku nastavu nuan je
izriiti pristanak obavijetenog pacijenta.
Pristanak obavijetenog pacijenta je pisana, datirana i od pacijenta potpisana suglasnost za
sudjelovanje u odreenom znanstvenom istraivanju ili medicinskoj nastavi dana na temelju
preciznih i na razumljiv nain dokumentiranih obavijesti o prirodi, vanosti, posljedicama i rizicima
ispitivanja. Za poslovno nesposobnog ili maloljetnog pacijenta, pristanak daje njegov zakonski
zastupnik ili skrbnik.
Pacijent, odnosno njegov zakonski zastupnik, odnosno skrbnik u interesu pacijenta moe suglasnost
povui u bilo koje vrijeme.
Pravo na povjerljivost podataka
Pacijent ima pravo na povjerljivost podataka koji se odnose na stanje njegova zdravlja sukladno
propisima o uvanju profesionalne tajne i zatiti osobnih podataka
Sve to lijenik sazna o pacijentu koji mu se obrati za lijeniku pomo, a u vezi s njegovim zdravstvenim
stanjem, mora uvati kao lijeniku tajnu. Lijenik ju je duan uvati i pred bolesnikovim blinjima,
ako to bolesnik eli, a i nakon njegove smrti, osim u sluaju kad bi uvanjem lijenike tajne ugrozio
ivot i zdravlja drugih ljudi.
Podaci vezani uz pruanje lijenike djelatnosti mogu se otkriti, ako posebnim zakonom nije
drugaije propisano, samo uz odobrenje pacijenta, roditelja ili skrbnika za malodobne osobe, a u
sluaju njegove psihike nesposobnosti ili smrti, uz odobrenje ue obitelji, skrbnika ili zakonskog
zastupnika.
Novanom kaznom u iznosu od 10.000,00 do 50.000,00 kuna kaznit e se za prekraj zdravstvena
ustanova ako povrijedi pravo na povjerljivost podataka.
Zakon o zdravstvenoj zatiti utvruje da su zdravstveni radnici obvezni podatke o zdravstvenom
stanju pacijenta priopiti na zahtjev ministra, drugih tijela dravne uprave u skladu s posebnim
propisima, nadlene komore ili sudbene vlasti.
Prema Kaznenom zakonu zdravstveni radnik koji neovlateno otkrije podatak o osobnom ili
obiteljskom ivotu koji mu je povjeren u obavljanju zvanja ini kazneni prekraj, ali kaznenog djela
nema ako je otkrivanje tajne poinjeno u javnom interesu ili interesu druge osobe koji su preteniji
od interesa uvanja tajne.
Dunost je zdravstvenih radnika drati podatke o pacijentu povjerljivima. Meutim, prioritet
je osigurati da se svi relevantni podaci jasno i tono prenesu drugim zdravstvenim djelatnicima
kad je to neophodno za daljnju skrb pacijenta. Treba slijediti najbolju praksu i djelovati u interesu
pacijenta. Budite sigurni da poznajete pravila svoje slube u vezi s povjerljivou podataka o
pacijentu i pridravajte ih se ali pritom vodite rauna o tome da njihova primjena nikad ne smije
poremetiti daljnju skrb za pacijenta.
Pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji
Pacijent ima pravo na pristup cjelokupnoj osobnoj medicinskoj dokumentaciji koja se odnosi na
dijagnostiku i njegovo lijeenje. Takoer pacijent ima pravo da o svome troku zahtijeva presliku
svoje medicinske dokumentacije.
U sluaju smrti pacijenta, ako to pacijent nije za ivota izrijekom zabranio pisanom izjavom
solemniziranom od javnog biljenika, pravo na uvid u njegovu medicinsku dokumentaciju ima
339
brani drug, izvanbrani drug, punoljetno dijete, roditelj, punoljetni brat ili sestra te zakonski
zastupnik odnosno skrbnik pacijenta.
Kljune toke Etika pitanja

tijekom rada treba voditi rauna o potivanju prava pacijenata, pravila struke te kodeksa
medicinske etike i deontologije
prava pacijenata izmeu ostalih ukljuuju pravo na obavijetenost, pravo na prihvaanje ili
odbijanje pojedinog dijagnostikog/terapijskog postupka, pravo na povjerljivost podataka
i privatnost
LITERATURA
1.
Kazneni zakon (Narodne novine, br. 125/2011).
2.
Kodeks medicinske etike i deontologije (Narodne novine, br. 47/04).
3.
Konvencija o pravima djeteta. Dostupno na:

http://www.dijete.hr/index.php?option=com_content&view=article&id=107&Itemid=136&lang=hr
4.
Obiteljski zakon RH (Narodne novine, br.116/03,17/04,136/04,107/07,57/11,61/11).
5.
Svjetsko lijeniko udruenje. Prirunik medicinske etike. Zagreb: Medicinska naklada; 2010.
6.
Turkovi K. Informirani pristanak i pravo na odbijanje tretmana u RH. Dostupno na:

www.pravo.hr/_download/repository/NN_Pristanak-Turkovic.doc
7.
Zakon o zatiti prava pacijenata (Narodne novine, br.169/04, 37/08).
8.
Zakon o obveznim odnosima (Narodne novine, br. 35/05, 41/08).
9.
Zakon o zatiti osoba s duevnim smetnjama (Narodne novine, br. 111/97).
10. Zakon o zatiti osobnih podataka (Narodne novine, br. 103/03).

11. Zakon o zatiti puanstva od zaraznih bolesti (Narodne novine, br. 79/07).
340
10.
LIJEKOVI
LIJEKOVI
UVOD
Pristup i lijeenje pacijenta kod kojega se iznenada razvila neka bolest ili ozljeda, a koja moe ugroziti ili ve ugroava njegov ivot, svakako je jedan od najteih trenutaka u radu svakog lijenika,
posebice ako pri tome sve odluke i postupke mora donositi sam. Pored znanja, iskustva i potrebne
opreme koji pomau u brzoj procjeni stanja bolesnika/ozljeenika vano je imati i sve potrebne
lijekove.
Pitanja nekodljivosti
Uvijek provjeriti lijekove kako bi se utvrdila ispravnost:
vrste
jaine
neoteeno pakovanje
bistrina tekuine
rok valjanosti.
Dokumentacija o lijeku
Voditi rauna o sljedeem:
izbjegavati nepotrebnu uporabu decimalnog zareza, npr. 3 mg, a ne 3,0 mg
koliine od 1 grama ili vie treba pisati kao 1 g itd.
koliine manje od 1 grama treba pisati u miligramima, npr. 500 mg, a ne 0,5 g
koliine manje od 1 miligrama treba pisati u mikrogramima, npr. 100 g, a ne 0,1 mg
kad su decimale neizbjene, uvijek treba pisati nulu ispred decimalnog zareza kad nema druge
brojke, npr. 0,5ml, a ne ,5ml
uporaba decimalnog zareza prihvatljiva je kad se izraava raspon, npr. 0,5 do 1 g
u medicini i farmaciji rabi se izraz mililitar (ml ili mL).
Kubini centimetar (c.c. ili cm3) ne treba upotrebljavati
NAINI DAVANJA LIJEKOVA
Lijekovi se mogu dati parenteralnim putovima koji zahtijevaju fiziko probijanje koe ili sluznice
- npr. injekcijom i neparenteralnim putovima - tj. apsorbira se pasivno putem probavnog sustava,
sluznice ili koe (vidi tablicu 1.).
Tablica 1. Naini davanja lijeka
Parenteralni putovi
Neparenteralni putovi
Intramuskularno (im.)
Endotrahealno (et.)
Intraosealno (io.)
Inhalacijom (inhalac.)
Intravenski (iv.)
Nebulizacija (nebul.)
Supkutano (sc.)
Oralno (or.)
Rektalno (pr.)
Sublingvalno (sublingv.)
Intradermalno (id.)
U ovom poglavlju navedeni su abecednim redom svi neophodni lijekovi za najea hitna stanja
prema Pravilniku o uvjetima, organizaciji i nainu rada izvanbolnike hitne medicinske pomoi
(NN 146/2003). Opisani su samo oblici koji se koriste u izvanbolnikim uvjetima uz preporuenu,
preteito, jednokratnu dozu. Navedeno je osnovno djelovanje, indikacije i doze, kontraindikacije,
343
glavne nuspojave, potrebne mjere opreza i dodatne informacije opisanih lijekova. Ipak, detaljnije
informacije treba proitati u farmakolokim prirunicima.
Takoer, vano je naglasiti da je akutna alergijska reakcija mogua nakon primjene bilo kojega
lijeka i zbog toga nije posebno napomenuta u okviru pojedinog lijeka.
Doze TREBA UVIJEK provjeriti prije davanja lijeka.
ACETILSALICILNA KISELINA (ASK)
Oblik: tablete 100 i 300 mg
Osnovno djelovanje
ASK uzrokuje funkcionalni defekt trombocita koji je kliniki mjerljiv kao produljeno vrijeme krvarenja
ponajvie zbog inaktivacije enzima prostaglandin H sintetaze.
U niskim dozama inhibira aktivnost ciklooksigenaze 2, inaktivacijom prostaglandin H sintetaze
2. Stoga niske doze imaju antiagregacijske uinke odnosno smanjuju agregaciju trombocita
induciranu tromboksanom.
U visokim dozama inhibira aktivnost ciklooksigenaze 1, inaktivacijom prostaglandin H sintetaze 1.
Stoga visoke doze imaju analgetske i protuupalne uinke.
Indikacije i doze
Akutni koronarni sindrom
odrasli: 300 mg savakati ili otopiti u ustima
Kontraindikacije
Djeca mlaa od 12 godina, dojenje, pacijenti s ulkusnom anamnezom ili poveanom sklonou
krvarenju, hipersenzitivne reakcije (astma, angioedem) na ASK ili drugi nesteroidni protuupalni
analgetik, posljednja tri mjeseca trudnoe.
Glavne nuspojave
Gastrontestinalne smetnje (munina, blaga krvarenja)
Mjere opreza
Pacijenti na antikoagulantnoj terapiji, preosjetljivi na salicilate, bolesnici s astmom
Dodatne informacije
Acetilsalicilnu kiselinu treba dati svakom pacijentu s bolovima u prsnome kou, osim ako su bolovi
nisu sranog podrijetla ili je lijek kontraindiciran.
ADENOZIN
Oblik: nema registriranog preparata
344
Osnovno djelovanje
Endogeni nukleozid koji prema klasifikaciji antiaritmika pripada V. skupini. Adenozin blokira
provoenje kroz AV-vor, ima mali uinak na druge stanice i provodnu muskulaturu miokarda
Indikacije i doze
Paroksizmalna supraventrikulska tahikardija s krunim podraivanjem koja ukljuuje AV-vor
odrasli: 6 mg iv. u brzom bolusu, moe se ponoviti dvaput po potrebi nakon 1-2 minute u dozi od
12 mg. Davanje popratiti ispiranjem s fiziolokom otopinom.
djeca: 100 g/kg iv. (maksimalno 6 mg) uz bolus 3- 5 ml fizioloke otopine, ponoviti s 200 g/kg
(maksimalno12 mg) uz bolus 3-5 ml fizioloke otopine
Kontraindikacije
AV-blok II. i III. stupnja, astma, KOPB, produeni QT interval, bolest sinusnog vora, WPW.
Glavne nuspojave
Munina, povraanje, crvenilo, osjeaj nelagode u prsnome kou, pad krvnoga tlaka, glavobolja.
Adenozin ima kratak poluivot od 10-15 sekundi stoga ga treba davati u brzom bolusu.
Upozoriti pacijenta na prolazne i neugodne nuspojave
Antagonizira djelovanje teofilina.
ADRENALIN
Osnovno djelovanje
Adrenalin je simpatikomimetik koji stimulira i alfa i beta adrenergike receptore. Uzrokuje sistemsku
vazokonstrikciju s poveanjem koronarnog i modanog perfuzijskog tlaka, poveava koronarni i
cerebralni protok krvi, poveava potronju kisika u miokardu. Ponitava alergijske pojavnosti akutne
anafilaksije. Ublaava bronhospazam kod akutne teke astme.
Indikacije i doze
Srani zastoj tipa VF, VT bez pulsa, asistolije i elektrine aktivnosti bez pulsa
odrasli: 1 mg iv. uz 20 ml fizioloke otopine svakih 3 5 minuta tijekom KPR
djeca: 10 g/kg iv./io. svakih 3 5 minuta tijekom KPR-a ili 100 g/kg intratrahealno uz 5 ml fizioloke
otopine i 5 ventilacija (resorpcija je nepouzdana)
Teka anafilaksija
odrasli: 500 g otopine 1:1.000 im. (najbolje u bedreni mii) ili 500 g otopine 1:10.000 iv. titrirajui
djeca: < 6 godina 150 g im., 6-12 godina 300 g im., >12 godina 500 g otopine 1:1.000 im.
ili 10 g/kg iv. otopine 1:10.000 titrirajui
Po ivot opasna astma
odrasli: 300 g otopine 1:1.000 sc.
djeca: nije indiciran
Refraktorna bradikardija
odrasli: 2 10 g/kg/min u infuziji
Krup
djeca:1-5 mg otopine 1:1.000 u 2-3 ml 0,9%-tne NaCl u nebulizatoru
Kontraindikacije
Tahiaritmije, koronarna bolest (ne odnose se na KPR i lijeenje teke anafilaksije).
Glavne nuspojave
Tahiaritmije, hipertenzija, ventrikulska tahikardija, ventrikulska fibrilacija, palpitacije.
Mjere opreza:
Ne mijeati ga s otopinom bikarbonata.
Kod pacijenata koji uzimaju beta-blokatore moe nastati hipertenzivna kriza.
Kod pacijenata koji uzimaju triciklike antidepresive primjena adrenalina moe uzrokovati
aritmije i povienje krvnoga tlaka.
AMINOFILIN
Oblik: ampula 250 mg/10 ml
Osnovno djelovanje
Pripada skupini ksantina, a djelatna tvar u aminofilinu je teofilin. Uzrokuje bronhodilataciju, djeluje na
345
glatke miie krvnih ila, unih putova i probavnih organa, ima neka protuupalna djelovanja, poveava
kontraktilnost oita, stimulira centar za disanje, poveava frekvenciju i snagu srane kontrakcije.
Indikacije i doze:
Astma i KOPB
odrasli i djeca: 5 mg/kg polagano iv. kroz 10 minuta
Bradikardije kod dijafragmalnog AIM-a i ozljede lene modine ako ne reagiraju na atropin. Bradikardije
kod pacijenata s transplantiranim srcem.
odrasli: 100 200 mg polako iv.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, akutni infarkt miokarda, epilepsija
Glavne nuspojave
Glavobolja, nemir, anksioznost, palpitacije, alergijske reakcije, probavne tegobe,
tahikardija, srane aritmije, konvulzije.
hipotenzija,
Mjere opreza
Pad krvnog tlaka i bolovi u prsnome kou obino se javljaju pri prebrzoj iv. primjeni.
AMIODARON
Osnovno djelovanje
Amiodaron pripada III. skupini antiaritmika, ali je kompleksnog mehanizma djelovanja pa blokator
kalijskih, brzih natrijskih i kalcijskih kanala, blokira i alfa i beta adrenergike receptore. Dovodi do
produljenja akcijskog potencijala i refrakternog perioda, u odreenoj mjeri usporava automatizam
SA i AV-vora, djeluje na glatku muskulaturu, smanjuje potronju kisika i sranu frekvenciju. Blago
smanjuje krvni tlak.
Indikacije i doze
Ventrikulska fibrilacija i ventrikulska tahikardija bez pulsa refraktorne na defibrilaciju
odrasli: 300 mg iv. u bolusu razrijeeno s 5%-tnom otopinom glukoze ili fiziolokom otopinom
(ovisi o pripravku), moe se ponoviti u dozi 150 mg
djeca: 5 mg/kg iv./io razrijeeno s 5%-tnom otopinom glukoze ili fiziolokom otopinom (ovisi o
pripravku), moe se ponoviti u dozi 5 mg/kg do ukupno 15mg/kg
Hemodinamski stabilna tahikardija irokih QRS kompleksa
Fibrilacija atrija s brzim odgovorom ventrikula
odrasli: 300 mg iv. u infuziji s 5%-tnom glukozom ili fiziolokom otopinom (ovisi o pripravku),
tijekom 10 60 minuta
djeca: 5 mg/kg iv./io
346
Kontraindikacije
Nema kontraindikacija u lijeenju sranog zastoja.
Glavne nuspojave
Bradikardija, hipotenzija, alergija, pogoranje aritmije i sranog zatajivanja, upala periferne vene,
bronhospazam.
ATROPIN
Oblik: ampula 0,5 mg/ml; 1 mg/ml
Osnovno djelovanje
Alkaloid beladone, kompeticijski antagonist muskarinskih kolinergikih receptora.
Atropin antagonizira uinak parasimpatikog neurotransmitera acetilkolina na muskarinskim
receptorima. Antagonizirajui djelovanje parasimpatikusa na srce, odnosno blokirajui uinak
vagusa na SA i AV vor, poveava automatizam SA vora i potie provoenje kroz AV vor te
poveava sranu frekvenciju
Indikacije i doze
Hemodinamski nestabilni pacijent uslijed sinusne ili atrijske ili nodalne bradikardije ili AV bloka
odrasli: 500 g iv., doza se moe ponavljati do ukupno 3 mg
Kliniki znaajna bradikardija za koju postoji sumnja da je uzrokovana povienim tonusom vagusa
djeca: 20 g/kg iv./io.
Otrovanje organofosfosfatnim spojevima
odrasli: 1-5 mg iv., ponavljati 1 mg iv. svakih 3- 5 minuta do pojave nuspojava atropina
djeca: 20-50 g/kg iv. ponavljati prema potrebi do pojave nuspojava atropina
Kontraindikacije
Preosjetljivost na antikolinergike, glaukom, tahikardija, miastenija gravis.
Glavne nuspojave
Tahikardija, proirene zjenice, suha i crvena koa, suha usta, zamagljen vid.
Mjere opreza
Istodobna primjena s kalijevim kloridom je kontraindicira zbog ozbiljne interakcije.
Doze atropina nie od 100 g u djece i 500 g u odraslih mogu paradoksalno uzrokovati daljnje
usporavanje ventrikulske frekvencije. Atropin treba primjenjivati s oprezom kod akutne ishemije ili
infarkta miokarda. Tahikardija koju moe izazvati poveava potreba miokarda za kisikom i pogorava
ishemiju miokarda. Stoga bradikardiju u bolesnika s infarktom miokarda treba lijeiti SAMO ako
nizak srani ritam uzrokuje probleme s perfuzijom (hipotenzija - sistoliki krvni tlak <90 mmHg).
BENZILPENICILIN
Osnovno djelovanje
Beta-laktamski antibiotik. Djeluje baktericidno, a osnovni mehanizam baktericidnog djelovanja je
inhibicija sinteze bakterijskog staninog zida.
Indikacije i doze
Poetno lijeenje kod sumnje na meningokoknu sepsu praenu stanjem oka i petehijalnim osipom
odrasli: 1200 mg iv.
djeca: <1 godine 300 mg iv. ili im.
1-9 godina 600 mg iv. ili im.
>9 godina kao odrasli ili im.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na penicilin.
Glavne nuspojave
Reakcija preosjetljivosti.
347
Mjere opreza
NE davati penicilin ako anamneza ukazuje na gubitak svijesti, kolaps, znojenje, oteano disanje ili
osip kod prethodnog davanja penicilina.
Penicilin se MOE dati ako anamneza ukazuje samo na proljev, povraanje ili druge probavne
tegobe kod prethodnog davanja penicilina, jer je to povezano s nuspojavama penicilina, a ne s
alergijom na penicilin.
Ako postoji sumnja, tada se NE smije dati penicilin i treba osigurati brzi prijevoz do bolnice
Dodatne informacije
Za intravensku primjenu koristi se samo u vodi dobro topiva sol penicilina G.
1,6 milijuna jedinica priblino odgovara jednom gramu penicilina G.
BIPERIDEN
Oblik: ampule 5 mg/ml
Osnovno djelovanje
Biperiden je antiparkinsonik iz skupine antikolinergikih lijekova koji uspostavlja ponovnu
ravnoteu cerebralnih dopaminergikih i kolinergikih receptora kod Parkinsonove bolesti i drugih
ekstrapiramidnih poremeaja. Blokator je acetilkolinskih receptora.
Indikacije i doze
Ekstrapiramidni sindrom uzrokovan neurolepticima ili antiemeticima
odrasli: 2,5 5 mg im. ili polagano iv., doza se moe ponoviti nakon 30 minuta do maksimalno 4
doze dnevno
djeca: 40 g/kg im., u sluaju potrebe brzog zbrinjavanja 1-2-mg polagano iv.
Kontraindikacije
Glaukom, gastrointestinalne opstrukcije, nelijeena urinarna infekcija.
Glavne nuspojave
Tahikardija, omaglica, slabost, uzbuenost, nemir, strah, suha usta, smetnje vida, probavne smetnje.
Mjere opreza
Oprez kod pacijenata s kardiovaskularnim bolestima.
Dodatne informacije
Ako simptomi nestanu tijekom davanja, primjenu lijeka obustaviti.
DEKSAMETAZON
Oblik: ampula 4 mg/ml
348
Osnovno djelovanje
Deksametazon je sintetiki kortikosteroid. Djeluje protuupalno, smanjuje djelovanje imunolokog
sustava, sprijeava alergijske reakcije, odrava razinu eera u krvi, krvni tlak i miinu snagu te
sudjeluje u nadzoru ravnotee natrija, kalija i vode u tijelu kao i rasta.
Indikacije i doze
Edem mozga koji nije uzrokovan traumom
odrasli: poetna doza je do 10 mg iv.
djeca: poetna doza 1-2 mg/kg iv.
Kronine i produljene alergijske reakcije
odrasli: na poetku lijeenja 0,4 20 mg. im. ili polako iv.
Krup
djeca: 150 - 300 g/kg iv./im.
Kontraindikacije
Sustavne infekcije, peptiki ulkus.
Glavne nuspojave
Poremeaji sna, nadraaj eluane sluznice i poremeaji ponaanja kod kratkotrajne primjene.
DIAZEPAM
Osnovno djelovanje
Diazepam je benzodiazepin s anksiolitikim, sedativnim, hipnotikim, miino-relaksirajuim
i antikonvulzivnim djelovanjem. Veinu uinaka ostvaruje potenciranjem aktivnosti glavnog
inhibitornog neurotransmitera sredinjeg ivanog sustava gama-aminomaslane kiseline (GABA-e).
Indikacije i doze
Akutna psihoza, akutna psihorganska reakcija ili akutna reakcija na organsku bolest
odrasli: 10 mg im. ili iv. vrlo polako
Konvulzivni napadi koji traju due od 2-3 minute kod odraslih i due od 5 minuta kod djece, opetovani
napadi koji nisu posljedica hipoksije ili hipoglikemije, epileptiki status
odrasli: 5-10 mg polako iv., titrirati prema odgovoru do ukupne najvie doze od 20 mg ili klizma 20
mg rektalno
djeca: 100 300 g/kg polako iv., ili
do 10 kg tjelesne teine klizma 2,5 mg rektalno,
10-20 kg tjelesne teine klizma 5 mg rektalno,
>20 kg tjelesne teine klizma 10 mg rektalno.
Konvulzivni napadi kod eklampsije (zapoeti lijeenje ako traju > 2-3 minute ili se ponavljaju)
odrasli: 5 mg iv. polako
Simptomatsko lijeenje teke hipertenzije, bolova u prsnome kou ili napada uzrokovanih upotrebom
kokaina
odrasli: 5 mg iv. polako
Kontraindikacije
Akutna alkoholna intoksikacija praena depresijom vitalnih funkcija, teka kronika opstruktivna
pluna bolest, ok, ozljeda glave, koma, preosjetljivost na benzodiazepine, ovisnost o drogama.
Glavne nuspojave
Pospanost, omaglica, zbunjenost, depresija disanja, hipotenzija posebice ako se bolesnik podie iz
vodoravnog poloaja, bradikardija, srani zastoj.
Mjere opreza
Diazepam se ne smije u trcaljki mijeati s drugim lijekovima.
Primjenjivati ga s oprezom ako je pacijent prethodno konzumirao alkohol, antidepresive ili druge
lijekove koji deprimiraju sredinji ivani sustav (vea mogunost nuspojava).
Pri izraunavanju kumulativne doze treba uzeti u obzir doze koje pacijent uzeo nedavno.
Dodatne informacije
Pri im. primjeni injicirati duboko u mii.
Intravenski primijeniti polako u veliku kubitalnu venu, a izbjegavati male vene zbog mogueg
flebitisa.
349
DIKLOFENAK
Oblik: ampula 75mg /3 ml
Osnovno djelovanje
Nesteroidni protuupalni lijek koji analgetsko i protuupalno djelovanje ostvaruje inhibicijom sinteze
prostaglandina primarno kroz blokadu enzima ciklooksigenaze.
Indikacije i doze
Blaga do umjereno jaka bol muskulo-skeletne prirode, eventualno bubrene i une kolike
odrasli: 75 mg duboko im.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na acetilsalicilnu kiselinu i druge nesteroidne protuupalne lijekove, aktivni ili krvarei
vrijed, oprez kod osoba starije dobi te akutnog zatajenja srca, jetre i bubrega, astma.
Glavne nuspojave
Obino nema znaajnih nuspojava kod jednokratne doze.
Mjere opreza
Smanjuju uinak antihipertenziva.
DOPAMIN
Osnovno djelovanje
Adrenergiko (prevladava uinak na beta 1receptore). Osigurava porast srane frekvencije i
minutnog volumena poveanjem kontraktilnosti (pozitivno inotropno djelovanje), poboljava
protok krvi u srcu, mozgu, probavnom sustavu i bubrezima s poveanjem luenja mokrae i
eliminacije natrija i kalija stimulacijom specifinih dopaminergikih receptora. U manjim dozama
(1.5-3.5 g/kg/min) pojaava se protok krvi na periferiji organizma, a u visokim dozama (preko 10
g/kg/min) protok krvi na periferiji se smanjuje.
Indikacije
Refraktorna hipotenzija nakon provedene korekcije nadomjetanjem volumena tekuine u stanjima oka
odrasli: 10 g/kg/min. u infuziji
Kontraindikacije
Hipertireoza, tumor sri nadbubrene lijezde, neki oblici glaukoma (glaukom s uskim uglom),
poveana prostate (adenom prostate) sa stvaranjem rezidualnog urina, tahiaritmija.
Glavne nuspojave
Munina, povraanje, glavobolja, nemir, tremor, anginozne tegobe, tahiaritmije, nepoeljan porast
tlaka u lijevom ventrikulu na kraju dijastole.
350
Mjere opreza
Pacijenti koji uzimaju inhibitore MAO trebaju znatno nie doze (1/10 doze)
ERGOMETRIN
Oblik: ampula 0,2 mg/ 1 ml ergometrin maleata
Osnovno djelovanje
Ergometrin je alkaloid raene gljivice koji pripada skupini ergot alkaloida. Pojaava i umnoava
ritmike kontrakcije uterusa i pojaava tonus uterusa. Stimulirajue djelovanje na uterus, kao i glatke
miie krvnih ila, ini se da je rezultat kombinacije agonizma na alfa-adrenerginim receptorima,

uinaka na receptore za serotonin i drugih uinaka.
Indikacije i doze
Kontrola postporoajnog krvarenja
200 g (1 ampula) im. ili 100 200 g polako iv. (kroz 1 do 2 minute)
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, hipertenzija, bolesnice s koronarnim i cerebrovaskularnim inzultom ili
tranzitornim ishemijskim napadima, preeklampsija, eklampsija, teke srane i vaskularne bolesti.
Glavne nuspojave
Intravenska primjena moe uzrokovati povienje krvnoga tlaka. U ostalim sluajevima moe se
pojaviti hipertenija, hipotenzija, bolovi u prsitu, dispneja, palpitacije, bradikardija, aritmije, infarkt
miokarda, periferni vazospazam.
Mjere opreza
Hipertenzija uzrokovana trudnoom, srane bolesti, ene starije od 35 godina ili one koji imaju
anamnezu carskog reza, viestruke trudnoe.
FENTANIL
Oblik: ampule od 2 i 10 ml (1 ml otopine sadrava 50 g fentanila)
Osnovno djelovanje
Sintetski opioid, agonist (mi) opioidnog receptora, 100 put potentniji od morfina. Brzog je
poetka djelovanja. Ima manji depresivni uinak na kardiovaskularni sustav od morfina. Dodatno
fentanil moe smanjiti tahikardiju i hipertenziju povezanu sa traumom. ini se da je vrlo dobro
hemodinamski podnoljiv s malom hipotenzijom u veine pacijenata.
Indikacije i doze
Jaka bol u hemodinamski nestabilnih pacijenata
odrasli: 25 50 g polako iv.
Kontraindikacije
Vidi morfin.
Glavne nuspojave
Moe uzrokovati bradikardiju vagalnog podrijetla uz odran krvni tlak i srani izbaaj. Ostalo
vidi morfin.
Mjere opreza
Po primjeni lijeka mogua je kratka apneja pa je potrebno pripremiti samoirei balon s maskom za
sluaj potrebe.
Oprez kod doziranja u starije dobi, tjelesne teine manje od 50 kg , bubrene i jetrene insuficijencije.
Dodatne informacije
Idealan je za kratkotrajne postupke.
FLUMAZENIL
Oblik: ampula 0,5 mg/5 ml
Osnovno djelovanje
Kompetitivni antagonist benzodiazepina na specifinim receptorima.
Indikacije i doze
351
Depresija disanja uzrokovana otrovanjem benzodiazepinima

odrasli: inicijalna doza je 200 g iv. kroz 15 sekundi. Ako je bolesnik i dalje bez svijesti
nakon 45 sekundi, ponovno dati 200 g kroz 15 sekundi. Ako i dalje nema klinikog
poboljanja davati 200 g iv. u intervalima od 1 minute do maksimalne ukupne doze 1 mg.
Veina pacijenata reagira na dozu od 0,6 1 mg
Kontraindikacije
Preosjetljivost na benzodiazepine ili flumazenil, otrovanje triciklikim antidepresivima,
povieni intrakranijalni tlak, epilepsija pod dugotrajnom terapijom.
Glavne nuspojave
Konvulzije, munina, povraanje, crvenilo lica, nemir, konfuzija, tranzitorni porast krvnog
tlaka.
Mjere opreza
Uinak flumazenila je bitno krai od uinka diazepama zato pacijenta treba nadzirati jo nekoliko
sati nakon to se probudio.
Dodatne informacije
Ne preporua se rutinska primjena flumazenila u izvanbolnikoj hitnoj medicinskoj slubi.
FUROSEMID
Osnovno djelovanje
Diuretik Henleove petlje. Smanjuje reapsorpciju glomerularnog filtrata u uzlaznom kraku Henleove
petlje i na taj nain moe znaajno poveati diurezu. Zbog popratnog vazodilatacijskog djelovanja,
hemodinamski uinci javljaju se prije nego diuretski.
Indikacije i doze
Akutni pluni edem uzrokovan zatajenjem lijeve klijetke
odrasli: poetna 40 mg iv. Ponoviti prema potrebi 20-40 mg kroz 20 minuta
djeca: 1 mg/kg iv.
Kontraindikacije
Zatajenje bubrega, dehidracija, hipokalijemija, hepatika koma.
Glavne nuspojave
Hipotenzija. Nema znaajnijih nuspojava u hitnim izvanbolnikim situacijama.
Mjere opreza
U sluaju hipokalijemije moe doi do sranih aritmija.
GLICERIL-TRINITRAT
352
Oblik: oralni raspriva boica 12,2 ml/200 doza - 0,4 mg /doza

Osnovno djelovanje
Mehanizam djelovanja je otputanje duik (II) oksida u glatkim miinim stanicama stijenke krvnih
ila i endotelnim stanicama nakon bioaktivacije. To rezultira relaksacijom glatkih minih stanica te
dolazi do vazodilatacije koja je snanija u venskom optoku to se iskazuje i pri niim dozama nitrata.
Nitrati ostvaruju uinak kao vazodilatatori vena, koronarnih i veih krvnih ila, a samo pri viim koncentracijama i arteriola. Vazodilatacijski uinak dovodi do poveane koronarne perfuzije, smanjenja
volumnog optereenja srca to posljedino smanjuje srani rad, a time i potronju kisika u miokardu.
Nitrati smanjuju i tlano optereenje srca zbog stanovitog uinka na dilataciju perifernih arterija i
arteriola, to zbog manjeg rada u konanici smanjuje utroak kisika.

Na krvne ile miokarda nitrati djeluju smanjujui koronarnu vaskularnu rezistenciju, poputajui
koronarni vaskularni spazam, poveavajui promjer epikardnih koronarnih arterija i kolateralni
koronarni optok te regionalnu perfuziju u isheminom podruju. Ovim kombiniranim djelovanjem
nitrati ostvaruju antianginozni i antiishemijski uinak
Osim hemodinamskog uinka, nitrati iskazuju i odreeno antiagregacijsko djelovanje u pacijenata
sa stabilnom i nestabilnom anginom te stoga preveniraju formiranje tromba i mogui srani infarkt.
Ostali uinci su snienje vaskularnog otpora i arterijskog tlaka u pluima, poveanje cerebralnog
krvnog optoka i povienje intrakranijalnog tlaka, snienje portalnog tlaka i smanjenje krvnog
optoka jetre te poveanje egzokrinog izluivanja guterae.
Indikacije i doze
Bol u prsnome kou sranog podrijetla, akutni kardiogeni pluni edem uz sistoliki krvni tlak > 90 mmHg:
odrasli: raspriti 0,4 mg - 1,2 mg gliceril- trinitrata, to odgovara l do 3 doze lijeka. Ako nema uinka,
nakon10 minuta se terapija moe ponoviti s jednakom dozom.
Kontraindikacije
Preosjetljivosti na nitro spojeve, izrazita hipotenzija (sistoliki krvni tlak ispod < 90 mmHg), akutni
infarkt desne klijetke, hipovolemija, ozljede glave, modano krvarenja s poveanim intrakranijalnim
tlakom, koritenje lijekova za lijeenje erektivne disfunkcije (Viagra i slino), pacijenti koji su bez
svijesti.
Glavne nuspojave
Pulsirajua glavobolja, crvenilo lica, omaglica, tahikardija obino prolazne.
Mjere opreza
S posebnim oprezom primijeniti ga kod akutnog plunog edema uz sistoliki krvni tlak 90 110
mmHg.
GLUKAGON
Oblik: lioboica 1mg + brizgalica s otapalom
Osnovno djelovanje
Glikogenolitiki hormon kojega lue alfa stanice Langerhansovih otoia guterae. Podie razinu
glukoze u krvi mobilizacijom glikogena iz spremita u jetri.
Indikacije i doze
Hipoglikemija u osoba sa eernom bolesti na terapiji inzulinom
odrasli: 1 mg sk., im. ili iv.
djeca: < 20 kg 500 g sc., im. ili iv., > 20 kg 1 mg sc., im. ili iv.
Otrovanje -blokatorima
odrasli: poetna bolus doza 5 10 mg iv.
djeca: poetna bolus doza 50 100 g/kg
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, feokromocitom, glukagonom, inzulinom.
Glavne nuspojave
Munina, povraanje ee nakon iv. primjene, proljev, hipokalijemija
Dodatne informacije
U sluaju teke hipoglikemije s gubitkom svijesti kada nije mogua brza iv. primjena glukoze,
primjena glukagona bilo kojim putem brzo poboljava stanje bolesnika.
U sluaju da 10 minuta nakon primjene glukagona nema klinikog odgovora mora se primijeniti
353
glukoza iv.
Glukozu u krvi treba provjeriti 5 10 minuta nakon davanja glukagona kako bi se uvjerili da je ona
porasla na > 5 mmol/L.
Glukagon je djelotvoran samo ako je ouvana razina glikogena u jetri, stoga nee biti djelotvoran
kod kronine hipoglikemije uzrokovane alkoholom.
GLUKOZA
Oblik: 5%, 10% boca 100 ml, 250 ml, 500 ml, 40% ampula 10 ml
Osnovno djelovanje
Glukoza je osnovni supstrat u nizu reakcija tijekom kojih se oslobaa energija potrebna za
metabolizam i reguliranje fiziolokih funkcija organizma.
Indikacije i doze
Hipoglikemija kod nekooperabilnog pacijenta, pacijenta poremeajem svijesti ili pacijenta u komi, kao
alternativa glukagonu ili ako se radi o pacijentu kod kojega su iscrpljene zalihe glikogena
odrasli: 40 ml 40-%tne glukoze iv. u bolusu, nastaviti s infuzijom 5%-tne ili 10%-tne otopine ovisno
o klinikom stanju
djeca: novoroenad 2,5 5 ml/kg 10%-tne glukoze iv.
ostali 5 10 ml/kg 10%-tne glukoze iv.
Kontraindikacije
Reakcija preosjetljivosti, ozljede glave, intrakranijalno krvarenje.
Glavne nuspojave
Neravnotea tekuine i elektrolita, edem, hipokalijemija, hipomagnezijemija i hipofosfatemija. Ove
nuspojave se ne oekuju kod primjene glukoze u jednokratnoj dozi u sluaju hipoglikemije.
Mjere opreza
Vie koncentracije glukoze ili vei volumen koncentrirane otopine oteuje endotel vene i moe
izazvati tromboflebitis.
Intravenski put treba otvoriti pomou kanile to veeg promjera i koristiti veliku venu.
HALOPERIDOL
Osnovno djelovanje
Derivat butirofenona s jakim antipsihotikim uinkom. Tijekom primjene dobra je regulacija neurovegetativnog sustava i psihomotorike. Inhibira nekoordinirane pokrete i ima jaki antiemetski uinak.
354
Indikacije i doze
Jaka agitiranost, hiperaktivnost ili agresivnost kod akutne psihoze
odrasli: 2 10 mg im.
Kontrola povraanja vezanog uz maligne bolesti
odrasli: 0,5 2 mg im.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, stanje kome, akutna otrovanja depresorima SS (alkohol, antidepresivi,
neuroleptici, sedativi), parkinsonizam, djeca mlaa od 3 godine, trudnoa, dojenje.
Glavne nuspojave
Ektrapiramidni poremeaji, depresija, sedacija, omaglica, vrtoglavica, konvulzivni napadi kod
lijeenih epileptiara, tahikardija, hipotenzija.

Mjere opreza
Oprez je potreban kod pacijenata s kardiovaskularnim i konvulzivnim bolestima.
Pri jaem snienju krvnoga tlaka ne smije se primijeniti adrenalin.
HIOSCIN BUTILBROMID
Osnovno djelovanje
Spazmolitik koji djeluje antikolinergiki blokadom autonomnih ganglija i antimuskarinskim
djelovanjem, olakava i skrauje prvo poroajno doba relaksacijom cerviksa uterusa.
Indikacije i doze
iste kolike bilo koje geneze
odrasli: 20 40 mg im. ili polako iv. do maksimalno 100 mg/dan
djeca: 5 mg im. ili polako iv.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na antikolinergike, glaukom, tahikardija, ishemija miokarda, miastenija gravis (vidi
atropin).
Glavne nuspojave
Tahikardija, suha usta, proirene zjenice, suha i crvena koa, zamagljen vid, zbunjenost i povremene
halucinacije (vidi atropin).
Mjere opreza
Vidi atropin.
Dodatne informacije
Vidi atropin.
HIDROKORTIZON
Oblik: lio ampula 100 mg/2 ml
Osnovno djelovanje
Sintetski kortikosteroid koji ima isto djelovanje kao i prirodni hormon nadbubrene lijezde.
Indikacije i doze
Akutna insuficijencija kore nadbubrene ijezde (Addisonova kriza)
odrasli: 100 mg polagano iv. ili im.
Kontraindikacije:
Alergijska reakcija na lijek.
Glavne nuspojave
Alergijska reakcija, aritmije, bradikardija, tahikardija, munina, povraanje.
IBUPROFEN
Oblik: 100 ml oralna suspenzija (100mg/5 ml), tablete 200, 400, 600 mg
Osnovno djelovanje
Nesteroidni protuupalni lijek koji analgetsko, protuupalno i antipiretsko djelovanje ostvaruje
inhibicijom sinteze prostaglandina primarno kroz blokadu enzima ciklooksigenaze.
355
Indikacije i doze
blaga do umjereno jaka akutna bol
djeca: 5-10 mg/kg or.
Kontraindikacije
Vidi diklofenak.
Glavne nuspojave
Vidi diklofenak.
Mjere opreza
Vidi diklofenak.
IPRATROPIJ BROMID
Oblik: 20 ml otopine za inhaliranje (0,25 mg/ml)
Osnovno djelovanje
Antikolinergik kratkog djelovanja. Blokira muskarinske M1 i M3 receptore to rezultira poputanjem
bronhomotornog tonusa.
Indikacije i doze
Akutna teka astma i KOPB
odrasli: 500 g razrijediti s fiziolokom otopinom do volumena od 3 4 mL
djeca:
novoroenad 25 g/kg/dozi
dojenad 125 g po dozi
djeca <12 godina 250 g po dozi
djeca >12 godina: 500 g po dozi
Kontraindikacije
Preosjetljivost na antikolinergike.
Glavne nuspojave
Glavobolja, munina, povraanje, tahikardija/aritmija.
Dodatne informacije
Kod akutne teke ili za ivot opasne astme dati istodobno s prvom dozom salbutamola. Moe se
mijeati sa salbutamolom u istom nebulizatoru.
Kod KOPB-a ili astme koja ne reagira samo na salbutamol dati istodobno s drugom ili sljedeom
dozom salbutamola.
356
KETAMIN
Osnovno djelovanje
Disocijativni anestetik koji ima i analgetsko djelovanje u subanestetikim dozama. Uz to ima i
sposobnost stimulacije kardiovaskularnog sustava ovisno o dozi. Ketamin je derivat feniciklidina,
nekompetitivni antagonist NMDA receptora, a djeluje i preko opioidnih receptora.
Indikacije i doze
Srednja jaka do jaka bol u hipovolemikih i hipotenzivnih pacijenata mjerljivog krvnog tlaka
odrasli: 250 - 500 g/kg iv. u bolusu
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, kraniocerebralne ozljede, arterijska hipertenzija, aneurizma aorte ili
cerebralnih ila, hipertireoza, preeklampsija, eklampsija, HELLP sindrom, i akutni koronarni sindrom.
Glavne nuspojave
Psihike reakcije prilikom buenja tipa iluzija, euforije, razdraljivosti, straha, halucinacija obino u
viim dozama od gore preporuenih.
Mjere opreza
Ketamin se ne preporua u pacijenata u kojih je simpatoadrenalni odgovor na stres iscrpljen jer
u takvim situacijama moe produbiti kardiovaskularni kolaps (hipotenzija, bradikardija, ekstrasistolija).
Dodatne informacije
Dobar je analgetik i sedativ posebice u kardiorespiratorno ugroenih bolesnika. Poveava udarni
srani i minutni volumen, sranu frekvenciju, arterijski krvni tlak,krvni tlak u plunom optoku,
intrakranijalni tlak i intrapulmonalni ant, uzrokuje relaksaciju glatkih miia bronha. Ima neznatan
utjecaj na funkciju disanja. Tijekom njegove primjene ostaju sauvani zatitni refleksi drijela i
grkljana, ali se javlja hipersalivacija i hiperlakrimacija. Pacijent moe spontano disati (uz primjenu
kisika).
Ketamin je dobar analgetik u provoenju multimodalne analgezije.
KETOPROFEN
Oblik: ampule 100 mg/2 ml
Osnovno djelovanje
Nesteroidni protuupalni lijek koji analgetsko i protuupalno djelovanje ostvaruje inhibicijom sinteze
prostaglandina primarno kroz blokadu enzima ciklooksigenaze.
Indikacije i doze
Blaga do umjereno jaka bol muskulo-skeletne prirode, eventualno bubrene i une kolike
odrasli: 50-100 mg duboko im.
Kontraindikacije
Vidi diklofenak.
Glavne nuspojave
Vidi diklofenak.
Mjere opreza
Vidi diklofenak.
357
KLOPIDOGREL
Oblik: tablete 75 mg
Osnovno djelovanje
Smanjuje agregaciju trombocita ireverzibilno inhibirajui receptore za ADH na povrini trombocita.
Za razliku od acetilsalicilne kiseline, klopidogrel ne utjee na metabolizam prostaglandina.
Indikacije i doze
Bolesnici s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST spojnice (STEMI) kojima predstoji trombolitika
terapija
odrasli u dobi od 18 75 godina: 300 mg or.
Bolesnici s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST spojnice (STEMI) kojima predstoji primarna
perkutana koronarna intervencija (PPCI)
odrasli u dobi od 18 75 godina: 600 mg or.
Kontraindikacije
Poznata alergija ili preosjetljivost na klopidogrel, teak jetreni poremeaj,
aktivno krvarenje peptikog ulkusa ili intrakranijsko krvarenje. Dojenje.
Glavne nuspojave
Dispepsija, bolovi u trbuhu, proljev, krvarenje (probavnog sustava i intrakranijsko).
Mjere opreza
Kako vjerojatna korist jedne doze klopidogrela nadilazi mogue rizike, klopidogrel se moe dati u
trudnoi i kod pacijenata koji uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) kao i bubrenih
bolesnika.
Dodatne informacije
Pojavnost teeg krvarenja slina je kao i kod davanja acetilsalicilne kiseline.
Daje se u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom ako ne postoji poznata alergija ili preosjetljivost
na acetilsalicilnu kiselinu.
KLOROPIRAMIN
Osnovno djelovanje
Antihistaminik koji djelovanje ostvaruje natjecanjem s histaminom za H1-stanine receptore
efektorske stanice, prevenirajui i antagonizirajui na taj nain veinu farmakolokih uinaka
histamina na muskulaturu, kou i sluznice
Indikacije i doze
Akutna alergijska reakcija i teka anafilaksija
odrasli: 20 mg im. ili polako iv.
djeca: 10 mg im. ili polako iv.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na aktivnu supstancu, trudnoa, dojenje.
Glavne nuspojave
Sedacija, mogua je paradoksna reakcija stimulacija sredinjeg ivanog sustava (nesanica,
uzbuenje, nemir, iritabilnost), rjee vrtoglavica, pomanjkanje koordinacije te zamagljen vid i
suhoa usta, vrlo rijetko hipotenzija i miina slabost, gastrointestinalne tegobe.
358
Mjere opreza
Ne davati novoroenadi i dojenadi, a starijoj djeci samo u sluaju ivotne ugroenosti.
S oprezom primjenjivati u bolesnika s epilepsijom i u teih sranih bolesnika, kao i u bolesnika s
glaukomom uskog ugla.
Osobe starije ivotne dobi su osjetljivije na sedativne uinke antihistaminika.
LIDOKAIN
Oblik: ampula 2%-tni (100 mg/5 ml)
Osnovno djelovanje
Antiaritmik I. b skupine. Djeluje blokirajue na natrijske kanale, poveava propusnost membrane za
ione kalija te na taj nain ubrzava proces repolarizacije i skrauje plato akcijskog potencijala. Antiaritmici I.b skupine praktino nemaju znaajnijeg uinka na elektrofizioloku aktivnost normalnog
tkiva srca, stoga su djelotvorni kod poremeaja ritma uzrokovanih naglom ishemijom miokarda.
Indikacije i doze
VF/VT bez pulsa refraktorne na defibrilaciju, a amiodaron nije dostupan
odrasli: 100 mg (1 1,5 mg/kg) iv. u bolusu. U sluaju potrebe moe se dodati jo 50 mg iv. u bolusu
djeca: 1 mg/kg iv./io. (najvie 100 mg), moe se ponoviti u dozi 0,5-1 mg/kg kroz 5-10 minuta
Kontraindikacije
Alergija na lidokain, bradikardija.
Glavne nuspojave
Ekscitacija sredinjeg ivanog sustava ukljuujui i konvulzije, snienje krvnoga tlaka, bradikardija,
srani zastoj.
Mjere opreza
Ukupna doza lidokaina u prvom satu ne smije premaiti 3 mg/kg.
Ne davati lidokain ako je pacijent ve dobio amiodaron.
MAGNEZIJEV SULFAT
Osnovno djelovanje
Elektrolit. Sastavni je dio mnogih enzimskih sustava. Olakava neurokemijski transport jer smanjuje
otputanje acetilkolina i osjetljivost motorike zavrne ploe, poboljava kontraktilnost miokarda i
moe ograniiti veliinu infarkta. Magnezij inhibira kontrakciju glatkog miia to dovodi do vazodilatacije.
Indikacije i doze
Torsade de pointes
odrasli: 2 g iv. tijekom 10 minuta. U sluaju potrebe moe se jedanput ponoviti
djeca: 25-50 mg/kg iv.
Pogoranje teke astme
odrasli:1,2 2 g iv. kroz 20 minuta
djeca: 25-40 mg/kg iv. kroz 20 minuta
Preeklampsija i eklampsija
odrasli: 4 g iv.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, dijabetika koma, AV-blok II. i III. stupnja.
Glavne nuspojave
Munina, povraanje, osjeaj vruine u licu, prolazna hipotenzija ovisna o dozi, aritmije.
MEDICINSKI UGLJEN
Oblik: granule 50 g
Osnovno djelovanje
Djelovanje medicinskog (aktivnog) ugljena vezano je uz njegovu sposobnost adsorpcije. Sposobnost
359
adsorpcije je vea to su estice adsorbensa sitnije.

Indikacije i doze
Predoziranje supstancijama koje se adsorbiraju na aktivni ugljen
odrasli: 25-50 g otopljeno u 2 3 dl vode po. unutar 1 sata od ingestije
djeca:1-2 g/kg (25-50 g)
Kontraindikacije
Korozivi, organska otapala, alkohol, proizvodi koji sadre otapala, metali, cijanidi, fluoridi, krvarenje u
gastrointestinalnom sustavu, poremeaj razine svijesti (ako nisu zatieni dini putovi), intestinalna
opstrukcija, oteenje gastrointestinalnog sustava, opasnost od aspiracije (otapala).
Glavne nuspojave
Munina, opstipacija.
Mjere opreza
Zatititi dine putove zbog opasnosti od aspiracije ugljena kod pacijenata s poremeajem svijesti ili
opasnosti od konvulzija.
Dodatne informacije
Razmisliti o davanju medicinskog ugljena unutar 4-8 sati nakon ingestije kod tvari koje usporavaju
pranjenje eluca (acetilsalicilna kiselina, paracetamol, teofilin, tricikliki antidepresivi), ako nema
kontraindikacija ili se radi o ingestiji tvari koje se ne adsorbiraju na ugljen. Kod ingestije visokih
doza i ako se radi o tvarima koje podlijeu enterohepatalnoj cirkulaciji ili imaju aktivne metabolite
(karbamazepin, teofilin, fenobarbiton, digoksin, salicilati, dapson, kinin) treba razmotriti ponovljeno
davanje u razmaku od 4 sata.
METILDIGOKSIN
Oblik: 0,2 mg/2 ml
Osnovno djelovanje
Srani glikozid, kardiotonik. Poveava kontraktilnost srca, smanjuje brzinu provoenja impulsa kroz
AV-vor, parasimpatikom aktivnou smanjuje broj otkucaja srca (preteito u mirovanju).
Indikacije i doze
Fibrilacija atrija s brzim odgovorom ventrikula u bolesnika sa sistolikom disfunkcijom lijevog ventrikula
odrasli:0,2-0,4 mg polako iv.
Kontraindikacije
Hipokalemija, smetnje provoenja impulsa, atrijska tahikardija, WPW sindrom.
Glavne nuspojave
Munina, povraanje i aritmije kod brze infuzije, atrijska tahikardija, AV-blok.
360
Mjere opreza
Nedavni infarkt miokarda, zatajenje bubrega, starija ivotna dob, hipotireoza.
METAMIZOL
Oblik: ampule 2,5 g/5 ml
Osnovno djelovanje
Analgoantipiretik. Uz analgetiko djelovanje ne uzrokuje depresiju disanja niti ne utjee znatno na
sluznicu crijeva. Ne preporua se kao prva linija u lijeenju boli.
Indikacije i doze
Blaga ili umjereno jaka bol
odrasli: 0,5 2,5 g polako iv. razrijeeno s 0,9%-tnom otopinom NaCl uz nadzor krvnoga tlaka,
frekvencije disanja i srca
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, porfirija, uroeni manjak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.
Glavne nuspojave
Astmatski napad, hipotenzija, munina, povraanje, agranulocitoza, trombocitopenija i leukopenija.
Mjere opreza
Snienje krvnoga tlaka osobito kod prebrze iv. primjene lijeka.
Dodatne informacije
Moe se koristiti i kao dodatna analgetska terapija sa slabim opioidnim analgeticima (tramadol).
METILPREDNIZOLON
Oblik: lioampule 40 mg/ml, 125 mg/2 ml, 250 mg/4 ml + otapalo
Osnovno djelovanje
Vidi hidrokortizon.
Indikacije i doze
Anafilaktiki ok , tei akutni napad astme
odrasli: 1 - 2 mg/kg im. ili polagano iv.
djeca: 1 mg/kg im. ili polagano iv.
Kontraindikacije
Reakcija preosjetljivosti na lijek, septiki ok ili septiki simptomi.
Glavne nuspojave
U kratkoronoj primjeni se ne oekuju.
METOKLOPRAMID
Osnovno djelovanje
Propulziv. Djeluje centralno kao antagonist dopaminergikih receptora ime povisuje prag osjetljivosti za povraanje.
Indikacije i doze
Povraanje vezano uz gastrointestinalne indikacije, munina i povraanje nakon primjene opioida
odrasli: 10 mg im. ili polako iv. Prema potrebi doza se moe ponoviti
Kontraindikacije
Preosjetljivost na aktivnu supstanciju, krvarenje iz gastrointestinalnog sustava, mehanike opstrukcije, feokromocitom, epilepsija.
Glavne nuspojave
Ekstrapiramidni simptomi (ei kod mlaih osoba enskoga spola), motoriki nemir, pospanost.
361
MIDAZOLAM
Oblik: ampule 5 mg/3 ml, 15 mg/3 ml, 50 mg/10 ml
Osnovno djelovanje
Derivat benzodiazepina koji djeluje kao anksiolitik, antikonvulziv, miini relaksans, hipnotik.
Djelovanje nastupa brzo, a u organizmu se zadrava reativno kratko. Uinke ostvaruje
potenciranjem aktivnosti glavnog inhibitornog neurotransmitera sredinjeg ivanog sustava
gama-aminomaslane kiseline (GABA-e).
Indikacije i doze
Sedacija prije bolnih zahvata
odrasli: 2-2,5 mg iv. polako kroz 2-3 minute. Titrirati u manjim poveanjima doze ako je potrebno
do makimalno 5 mg. Osobe >60 godina do ukupno 3,5 mg. Radi lakeg titriranja moe se razrijediti
u 5%-tnoj glukozi ili 0,9%-tnoj NaCl
djeca: 6 mjeseci do 5 godina: 50-100 g/kg,
6 do 12 godina: 25 50 g/kg iv. polako kroz 2-3 minute
Epileptiki status refraktoran na lijeenje diazepamom
odrasli: 0,5 1 mg im. ili iv., moe se ponoviti za 2-3 minute
Epileptiki status u sluaju da nije mogue otvoriti iv./io. put
djeca: 100 150 g/kg iv.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na benzodiazepine, akutna pluna insuficijencija, miastenija gravis.
Glavne nuspojave
Depresija i zastoj disanja (kod brze primjene), konfuzija, ataksija, amnezija, glavobolja, vertigo,
uznemirenost i agresija (ea u djece i osoba starije ivotne dobi).
Mjere opreza
Depresija i zastoj disanja mogu se pojaviti kod brze primjene lijeka.
Dodatne informacije: Midazolam je najprihvatljiviji lijek za sedaciju.
MORFIN
Oblik: ampule 10 mg/ml; 20 mg/ml
Osnovno djelovanje
Morfin je puni agonist (mi) opioidnog receptora koji je ujedno i glavni opioidni receptor.
Hipotenzija koju moe izazvati je posljedica dilatacije perifernih arterija i vena, a to se pripisuje
brojnim mehanizmima, poput centralne depresije vazomotorike stabilizacje i otputanja histamina.
362
Indikacije i doze
Jaka akutna bol kod hemodinamski stabilnih pacijenata
odrasli: 2-5 mg iv. titrirati svakih 10 minuta
djeca: 100 - 200 g/kg iv.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, hipotenzija, akutna respiracijska depresija, akutni alkoholizam, ozljede glave
i mozga na spontanoj respiraciji, visoki rizik paralitikog ileusa, gastrointestinalna opstrukcija,
bilijarne kolike, akutni abdomen, stanje povienog intrakranijalnog tlaka, feokromocitom, primjena
MAO inhibitora.
Glavne nuspojave
Depresija disanja, pospanost, suenje zjenica, munina, povraanje.
Mjere opreza
Kod tekih ozljeda u veini sluajeva do smrti dovode hipoksija i hipovolemija / hipotenzija. Zato je
potrebno morfin primijeniti titrirano jer su tada komplikacije rjee
Ne preporua se u trudnica, tijekom poroaja i dojenja.
Dodatne informacije
Prema procjeni lijenika moe se dati kod plunog edema.
Standardni je opioid u lijeenju boli i standard za usporedbu s drugim opioidnim analgeticima.
Za sprijeavanje povraanja treba primijeniti antiemetik.
NATRIJ-HIDROGENKARBONAT
Oblik: ampula 8,4%/20 ml, 100 ml
Osnovno djelovanje
Otopina natrij hidrogenkarbonata vee viak vodikovih iona pa se time postie brza korekcija
poremeene acidobazne ravnotee.
Indikacije i doze
Predoziranje triciklikim antidepresivima, srani zastoj uzrokovan hiperkalijemijom
odrasli: 50 ml 8,4%-tne otopine iv.
djeca: 1 ml/kg 8,4%-tne otopine iv., moe se ponoviti jednom u dozi 0,5ml/kg nakon 10 minuta
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, metabolika i respiratorna alkaloza, hipokalijemija.
Glavne nuspojave
Prolazna metabolika alkaloza, hipokalijemija, pogoranje zatajenja srca.
Mjere opreza
Pozornost kod pacijenata sa smanjenom jetrenom i sranom funkcijom te jetrenom cirozom
Ne daje se zajedno s adrenalinom i dopaminom.
NALOKSON
Oblik: ampula 0,4 mg/ml (nema registriranog preparata)
Osnovno djelovanje
kompetitivni antagonist opioidnih receptora bez agonistikoga uinka.
Indikacije i doze
Depresija disanja s poremeajem svijesti uzrokovano opioidima
odrasli: 0,4 2 mg iv. u bolusu ili im. ili sc. Moe se ponavljati svake 2 3 minute titrirajui do
eljenog uinka do ukupno 10 mg
djeca: < 20 kg ili < 5 godina: 100 g/kg iv./io.
> 20 kg ili > 5 godina: 100 g/kg iv./io. do najvie 2 mg
Kontraindikacije
Nema.
Glavne nuspojave
Sindrom ustezanja kod ovisnika.
Dodatne informacije
Uinak naloksona je krai od uinka opioida zato pacijenta treba nadzirati jo nekoliko sati nakon to
se probudio odnosno obavezna je hospitalizacija.
363
OKSITOCIN
Oblik: ampula 5 i.j./ml
Osnovno djelovanje
Stimulira glatko miije uterusa pri kraju trudnoe, u poroaju i puerperiju. U intravenskoj infuziji
izaziva ritmike kontrakcije uterusa.
Indikacije i doze
Lijeenje poslijeporoajnog krvarenja i atonija uterusa
5 10 i.j. im. u teim sluajevima, a zatim nastaviti infuzijom 5 20 i.j. u 500 ml fizioloke otopine
sporo iv. titrirajui.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, teka preeklampsija, teki kardiovaskularni poremeaji.
Glavne nuspojave
Hipertonija uterusa, hipertenzivna reakcija, hipotenzija, bol u prsitu, aritmija, pluni edem.
Mjere opreza
Hipertenzija uzrokovane trudnoom, srane bolesti, ene starije od 35 godina ili one koji imaju anamnezu carskog reza.
PROMAZIN
Oblik: ampule 50 mg/ml, 100 mg/2 ml
Osnovno djelovanje
Ima sredinje sedativno, antipsihotiko, antikolinergiko, antidopaminergiko i antihistaminsko
djelovanje
Indikacije i doze:
Akutna psihoza i teka epizoda anksioznosti uz agresivno ponaanje
odrasli: 50 100 mg im. Ako se pacijent ne smiri 5 minuta nakon prve primjene lijeka, doza se moe
ponavljati do ukupno 300 mg
Kontraindikacije
Preosjetljivost na fenotiazine, depresija sredinjeg ivanog sustava, koma, teka bolest jetre, supresija kotane sri ili teka hematoloka bolest, glaukom uskog kuta, trudnoa, dojenje.
Glavne nuspojave
Antikolinergiko djelovanje, hipotenzija. zamuenje vida, ekstrapiramidni simptomi.
Mjere opreza
Ne davati djeci mlaoj od 12 godina.
364
Dodatne informacije
Zamjena haloperidolu.
PROPAFENON
Oblik: ampule 35 mg/10 ml, 70 mg/20 ml
Osnovno djelovanje
Antiaritmik I. c skupine. Antiaritmici ove skupine su snani blokatori natrijskih kanala sa sporom
kinetikom. Produljuju vrijeme provoenja impulsa (relativno malen usporavajui uinak na AVvor), ali ne mijenjaju trajanje akcijskog potencijala. Imaju izraen negativni inotropni uinak. Uz to,
propafenon izraava i blokirajue uinke na beta-adrenergike receptore ime produljuje efektivni
refrakterni period atrioventrikularnog dijela.

Indikacije i doze
Farmakoloka konverzija recidivirajue paroksizmalne fibrilacije atrija kod bolesnika sa strukturno
zdravim srcem
odrasli: 1 - 2 mg/kg tijekom 10 minuta
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, poremeaj sistolike funkcije lijevoga ventrikula, znaajna koronarna bolest
, teke smetnje provoenja, hipotenzija, simptomatska bradikardija.
Glavne nuspojave
Munina, povraanje, aritmije, pogoranje zatajenja srca.
Mjere opreza
KOPB s obzirom na neke beta-blokatorske uinke lijeka.
RANITIDIN
Osnovno djelovanje
Antagonist H2-receptora. Djeluje antisekretorno mehanizmom kompetitivne blokade histaminskih
H2-receptora na razini parijetalnih stanica.
Indikacije i doze
Ulkusna bolest udruena s pretjeranim luenjem eluanog soka, refluksni ezofagitis
odrasli: 50 mg iv. u 20 ml fizioloke otopine tijekom 5 minuta ili 50 mg im.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek.
Glavne nuspojave
Preosjetljivost, rijetko glavobolja, vrtoglavice, bradikardija ili aritmije, smetnje vida.
Mjere opreza
Ne preporua se u djece mlae od 14 godina.
SALBUTAMOL
Oblik: aerosol 200 doza (100 g/doza)
Osnovno djelovanje
Salbutamol je selektivni simpatikomimetik koji stimulira beta-2 adrenergike receptore u glatkoj
muskulaturi bronha, uterusa i krvnih ila. Izaziva snanu bronhodilataciju, vazodilataciju i dilataciju
uterusa. U terapijskim dozama gotovo ne djeluje na beta-1 adrenoreceptore u kardiovaskularnom
sustavu, pa nema neeljenih djelovanja na srce i krvne ile.
Smanjenje koncentracije intracelularnog kalcija, neophodnog za proces kontrakcije, dovodi do
smanjenja tonusa glatke muskulature bronha i uterusa, inhibicije oslobaanja medijatora alergijske
reakcije iz mastocita, kao i do nekih metabolikih efekata (glikoneogeneza, poveanje slobodnih
masnih kiselina u krvi). Salbutamol ima produeno bronhodilatatorno djelovanje.
Indikacije i doze
Akutni napad astme, KOPB
odrasli: 2 4 daha
djeca: > 4 godine 1 udah, po potrebi 2
365
Kontraindikacije
Preosjetljivost na salbutamol.
Glavne nuspojave
Slabost, glavobolja, ubrzan rad srca, bol u prsnome kou, nadraaj u usnoj uplji i grlu, rijetko miini
grevi.
Mjere opreza
Primijeniti s posebnim oprezom u bolesnika sa kardiovaskularnim poremeajima (ukljuujui ishemijsku bolest srca, hipertenziju, aritmije), hipertireozom, dijabetesom, u prvom trimestru trudnoe.
TIETILPERAZIN
Oblik: 6,5 mg/ml
Osnovno djelovanje
Djeluje na strukture u produenoj modini koje reguliraju fizioloke procese povezane s povraanjem
i na taj nain koi reakciju organizma na podraaje koji potiu povraanje. Djeluje i na centre u SS
koji reguliraju i usklauju podraaje iz organa za ravnoteu u unutranjem uhu i aparata za kretanje
te na taj nain olakava razne oblike vrtoglavice.
Indikacije i doze
Munina i povraanje vezano uz gastrointestinalne poremeaje, vertigo
odrasli: 6,5 mg (jedna ampula) duboko im. ili polagano iv.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, poremeaji stanja svijesti, depresija.
Glavne nuspojave
Suha usta, pospanost, posturalna hipotenzija, ekstrapiramidna distonija.
Mjere opreza
Ne preporua se u djece mlae od 15 godina zbog eih ekstrapiramidnih nuspojava.
Kod iv. primjene mogue vrlo izraena hipotenzija.
Pri primjeni lijeka preporua se da pacijent lei.
TRAMADOL
Oblik: kapsule 50 mg, epii 100 mg, ampule 50 mg/ml, 100 mg/2 ml
366
Osnovno djelovanje
Sintetski opioidni analgetik. U lijeenju akutne boli nametnuo se zbog dvostrukog mehanizma
djelovanja. Opioidni uinak je posljedica agonistikog djelovanja na mi-opioidne receptore, a inhibicijom ponovne pohrane serotonina i noradrenalina blokira provoenje bolnih impulsa.
Dokazano sinergistiki djeluje s metamizolom.
Indikacije i doze:
Srednje jaka do jaka akutna bol
odrasli: 10-25-50 mg polagano iv. do zadovoljavajue analgezije, potom infuzija 0,2-0,3 mg/kg/h
djeca:1-2 mg/kg po. ili rektalno ili 0,2-0,6 mg/kg/h u infuziji
Kontraindikacije
Vidi morfin.
Glavne nuspojave
U preporuenim dozama ne uzrokuje znaajniju respiratornu depresiju, niti nuspojave vezane uz
kardiovaskularni sustav. Ostalo vidi morfin.
Mjere opreza
Mogui razvoj hipotenzije prilikom primjene metamizola.
Dodatne informacije
Nuspojave se mogu prevenirati polaganom intravenskom primjenom.
TROSPIJ
Oblik: ampula 0,2 mg /5 ml
Osnovno djelovanje
Oputa miie u stijenci probavnog i mokranog sustava.
Indikacije i doze
Bolovi uzrokovani grevima miia u probavnom sustavu, unom mjehuru, unim i mokranim putovima i enskim spolnim organima
odrasli: 200 g polagano iv. ili duboko im.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, glaukom, retencija urina, teko zatajenje bubrega, mehaniki uzrokovana opstrukcija u probavnom sustavu, aritmije, miastenija gravis.
Glavne nuspojave
Rijetko su mogue aritmije, oteano disanje, bol u prsnome kou, povienje onog tlaka.
Ne preporua se za primjenu u djece <12 godina.
URAPIDIL
Oblik: ampule 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml
Osnovno djelovanje
Blokator perifernih alfa-adrenergikih receptora. Neizravni je vazodilatator koji blokira postsinaptiki
receptor i tako smanjuje sistemsku vaskularnu rezistenciju, a obino ne uzrokuje refleksnu
tahikardiju, minutni volumen srca ostaje isti ili se neto povea, ne uzrokuje retenciju tekuine.
Djeluje i na serotoninske 5-HT1A receptore u produenoj modini to doprinosi uinku.
Indikacije i doze
Hipertenzivna kriza
odrasli:10 50 mg (obino 25 mg) polako iv. Ako tijekom 5 minuta antihipertenzivni uinak
izostane, doza se moe ponoviti.
Kontraindikacije
preosjetljivost na lijek, aortalna i mitralna stenoza, dojenje
Glavne nuspojave
Vrtoglavica, munina, glavobolja, povraanje, proljev, alergijske reakcije, tahikardija ili bradikardija,
stenokardija, ortostatska hipotenzija.
Mjere opreza
Prilikom primjene lijeka pacijent mora leati.
U trudnica se primjenjuje samo u krajnjoj nunosti.
U bolesnika starije ivotne dobi smanjiti dozu.
367
VERAPAMIL
Oblik: 5 mg/2 ml
Osnovno djelovanje
Blokator kalcijevih kanala. Ova skupina lijekova smanjuje kontrakciju i tonus glatkih miinih stanica
u stijenci perifernih krvnih ila i koronarnih arterija uzrokujui perifernu i koronarnu vazodilataciju.
Smanjujui kontraktilnost kardiomiocita neki mogu izazvati neeljeni negativni inotropni uinak.
Neki djeluju na provodni sustav srca (stanice SA i AV-vora) blago sniavajui frekvenciju srca i
usporavajui atriventrikularno provoenje.
Indikacije i doze
Stabilna, pravilna tahikardija uskih QRS kompleksa koja ne reagira na vagalne postupke ili adenozin
Kontrola brze frekvencije ventrikula u pacijenata s fibrilacijom ili undulacijom atrija i ouvanom funkcijom ventrikula
odrasli: 2,5 5 mg iv. tijekom 2 minute
U odsutnosti terapijskog odgovora dati ponavljane doze 5 10 mg iv. svakih 15 30 minuta do
maksimalno 20 mg
Kontraindikacije
Preosjetljivost na lijek, AV-blok II i III stupnja, zatajenje srca, ventrikularna tahikardija, WPW sindrom,
sinus bradikardija, hipotenzija, kardiogeni ok.
Glavne nuspojave
Hipotenzija, AV blok, bradikardija, asistolija.
Mjere opreza
Primjena blokatora kalcijskih kanala u bolesnika s VT moe uzrokovati kardiovaskularni kolaps.
Kod bolesnika s tekom disfunkcijom lijevog ventrikula, verapamil moe smanjiti kontraktilnost
miokarda i kritino smanjiti minutni volumen.
INFUZIJSKE OTOPINE
IZOTONINA OTOPINA NATRIJ KLORIDA (0,9%)
Oblik: PVC vreice, plastine boce 500, 1000 i 2000 ml
Osnovno djelovanje
Otopina elektrolita. 0,9%-tna otopina natrijeva klorida ima istu osmolarnost kao plazma. Davanje
te otopine primarno dovodi do punjenja intersticijskog i intravaskularnog prostora, ali samo 1/3
infundiranog volumena ostaje u intravaskularnom prostoru. Zato otopina ima samo kratkotrajni
hemodinamski uinak.
Indikacije i doze
368
Nadomjetanje tekuine
odrasli: ovisno o trajanju i razmjeru hipovolemije. Kod vidljivog gubitka krvi veeg od 500 ml
zapoeti s 250 ml iv./io. u bolusu te nastaviti sukladno indikaciji.
djeca: novoroenad 10 ml/kg, ostala djeca 20 ml/kg
Opekline
odrasli: razmisliti o primjeni 500 ml iv./io. ako je opeeno >10% tjelesne povrine
1000 ml iv./io. ako je opeeno >25% tjelesne povrine i/ili je vrijeme od nastanka opekline do
dolaska u bolnicu due od jednog sata
djeca:
5 10 godina: 250 ml iv./io. ako je opeeno >10% tjelesne povrine
>10 godina: 500 ml iv./io. ako je opeeno >10% tjelesne povrine
< 5 godina: 20 ml/kg iv./io. ako je opeeno >25% tjelesne povrine
5 11 godina: 500 ml iv./io. ako je opeeno >25% tjelesne povrine
12 godina: 1000 ml iv./io. ako je opeeno >25% tjelesne povrine
Kontraindikacije
Hiperhidracija.
Glavne nuspojave
Hipernatremija i hiperkloremija.
Mjere opreza
Fizioloku otopinu s posebnim oprezom treba primjenjivati u bolesnika s hipertenzijom, sranim
zatajenjem, perifernim ili plunim edemima, oteenom bubrenom funkcijom, preeklampsijom,
hipokalijemijom i hipernatremijom. S oprezom je valja primjenjivati u jako mladih kao i osoba starije
ivotne dobi.
Obilno nadomjetanje tekuine moe uzrokovati srano zatajenje.
Za nadomjetanje tekuine kod opeklina prednost ima primjena Ringer laktata. Izotonina otopina
natrij klorida ostaje prihvatljiva opcija u sluaju da Ringer laktat nije dostupan.
HIDROKSIETIL KROB 6%-tni

Oblik: prozirna plastina vreica 500 ml
Osnovno djelovanje
Hidroksietil krob u izotoninoj otopini natrijeva klorida. Slui kao zamjena za plazmu i proteinske
frakcije plazme.
Indikacije i doze
Hipovolemija
Odrasli: ovisno o trajanju i razmjeru hipovolemije. Prvih 10 20 ml infundirati polako. Maksimalna
dnevna doza je 50 ml/kg
Kontraindikacije:
Volumno preoptereenje ukljuujui pluni edem, intrakranijalna krvarenja, oteenje bubrega,
bolesnici na dijalizi, teka hipernatremija ili hiperkloremija, poznata preosjetljivost na hidroksietil
krob.
Glavne nuspojave
Rijetko anafilaktoidne reakcije, svrbe.
Mjere opreza:
U sluaju dehidracije prvo dati kristaloidne otopine.
U nadomjetanju volumena kod politraume, ako je sistoliki krvni tlak <80 mmHg dati koloidnu
otopinu zajedno s fiziolokom otopinom (2 periferna venska puta).
Postoje samo ogranieni kliniki podaci o primjeni u djece i trudnica.
369
LITERATURA
1.
Med J 2004;21:112-4.
2.
Arntz HR, Bossaert L, Danchin N, Nikolaou NI. Initial management of acute coronary syndromes.
Resuscitation 2010;81:1353-1363.
3.
Bencari L. Registar lijekova u Hrvatskoj. 54. izd. Zagreb:Udruga poslodavaca u zdravstvu; 2011.
4.
Bilten o lijekovima. Zagreb: KBC Zagreb i KB Merkur;2003, 28:33-6.
5.
hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann Surg 2011;253:431-41.
6.
brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304:1455-64.
7.
Clinical Practice Guidelines (Advanced Paramedic). Pre-Hospital Emergency Care Council. Dostupno
na:http://www.phecit.ie/Documents/Clinical%20Practice%20Guidelines/3rd%20Edition%20
Version%202%20CPGs/BP%20CPG_Advanced%20Paramedic%202011-Bookmarked.pdf
8.
Dallimore D, Herd DW, Short T, Anderson BJ. Dosing ketamine for pediatric procedural sedation in
the emergency department. Pediatr Emerg Care 2008
Aug;24:529-33. PubMed PMID: 18645539
9.
10. Ertmer C, Kampmeier T, Rehberg S, Lange M. Fluid resuscitation in multiple trauma patients. Curr
Opin Anaesthesiol 2011;24:202-8. PubMed PMID:21293262
11. Franceti I i sur. Farmakoterapijski prirunik. 6. izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2010.
12. Greaves I, Porter K. Oxford Handbook of Pre-Hospital Care. New York:Oxford university Press;2007,
str. 307-394.
13. Hahn SJ, Charlett A, Purcell B i sur. Effectiveness of antibiotics given before admission in reducing
mortality from meningococcal disease: systematic review.
Br Med J 2006;332:1299-303.
14. Heestermans T, vant Hof AW, ten Berg JM i sur. The golden hour of prehospital reperfusion with
triple antiplatelet therapy: a sub-analysis from the Ongoing Tirofiban in Myocardial Evaluation 2
(On-TIME 2) trial early initiation of triple antiplatelet therapy. Am Heart J 2010;160:1079-84.
15. Jasprica-Hrelec V, Boan-Kilibarda I. Lijekovi u torbi lijenika hitne medicinske pomoi. Medicinar
2005;46:38-41.
16. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ,ur. Temeljna i klinika farmakologija. 11. izd. Zagreb:Medicinska
naklada;2011.
17. Kes P. Hyperkalemia: A Potentially Lethal Clinical Condition. Acta clin Croat 2001; 40:215-225.
370
18. Klasco RK, ur. Poisindex system. Greenwood Village: Thomos Micromedex; 2005.
19. Koul S, Smith JG, Scherstn F, James S, Lagerqvist B, Erlinge D. Effect of upstream clopidogrel
treatment in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary
percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2011;32:2989-2997.
20. Kupnik D. Zdravila v nujni medicini. U: tefek G, ur. Nujna stanja. Ljubljana: Zavod za razvoj
druinske medicine; 2008, str. 447-70
21. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding.
Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD002245.
Dostupno na: https://uhra.herts.ac.uk/dspace/bitstream/2299/5210/1/100528.pdf
22. Morrison CA, Carrick MM, Norman MA i sur. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion
23. Nrgrd B, Srensen HT, Jensen ES, Faber T, Schnheyder HC, Nielsen GL. Pre-hospital parenteral
antibiotic treatment of meningococcal disease and case fatality: a Danish population-based cohort
study. J Infect 2002 Oct;45:144-51.
24. Perea-Milla E, Olalla J, Snchez-Cantalejo E, i sur. ANCA Group. Pre-hospital antibiotic treatment
and mortality caused by invasive meningococcal disease, adjusting for indication bias. BMC Public
Health 2009;9:95.
25. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane
Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21412866
26. Pravilnik o uvjetima, organizaciji i nainu rada izvanbolnike hitne medicinske pomoi (Narodne
27. Puymirat E, Assaoui N, Coste P i sur. Comparison of Efficacy and Safety of a Standard Versus a
Loading Dose of Clopidogrel for Acute Myocardial Infarction in Patients 75 Years of Age (from the
FAST-MI Registry). Am J Cardiol 2011;108:755-9.
28. Roppolo LP, Wigginton JG, Pepe PE. Intravenous fluid resuscitation for the trauma patient. Curr Opin
Care 2010;16:2838. PubMed PMID:20601865
Med 2010;36:697-701.
30. Vrhovac B. Lijekovi u torbi lijenika hitne medicine. U: Hitna medicinska pomo u izvanbolnikim
uvjetima. Prvi hrvatski projekt ministarstva zdravstva, HZZO i Svjetske banke. Zagreb: Sveuilite u
Zagrebu - Medicinski fakultet; 1996, str. 177-80.
31. Woollard M, Hinshaw K, Simpson H, Wieteska S, ur. The Pre-hospital Obstetric Emergency Training :
The Practical Approach. Oxford:Wiley-Blackwell; 2010.
KISIK
Oblik: Kisik (O2) je plin koji dolazi u promet u bocama koje mogu biti izraene od elika s nehrajuim
unutranjim dijelom, od aluminija te kevlara (vrsta umjetnog vlakna), razliitih zapremina i punjene
pod razliitim tlakom. Prema nainu koritenja razlikuju se fiksni sustavi smjeteni u cestovnom
vozilu (boca najee zapremine 10 litara) i prijenosni sustavi (boce zapremine 1 3 litre). Tlak
u bocama moe biti izraen u barima ili Kpa (1 bar =100 KPa). eline boce se mogu puniti na
vrijednosti od 200 bara, a kevlarske i do 400 bara.
Djelovanje:
Kisik pomae u lijeenju hipoksije, jer povisuje koncentraciju udahnutog kisika. Meutim, hipoksija
e se ispraviti jedino uz dostatan respiracijski napor ili ventilaciju i uz dostatnu tkivnu prokrvljenost.
Ako je ventilacija nedostatna ili odsutna, tada je potpomognuta ili kontrolirana umjetna ventilacija
bitna za ispravljanje hipoksije.
Indikacije:
Odrasli
kritina bolest koja zahtijeva visoke razine dodatnog kisika (vidi tablicu 1.),
ozbiljna bolest koja zahtijeva umjerene razine dodatnog kisika ako je pacijent hipoksemian (vidi
tablicu 2.),
371
KOPB i druga stanja koja zahtijevaju kontroliranu terapiju kisikom ili terapiju niskim dozama kisika
(vidi tablicu 3),
stanja zbog kojih bolesnike treba pomno pratiti, ali terapija kisikom nije potrebna, osim ako je
bolesnik hipoksemian (vidi tablicu 4).
Djeca
teka bolest i/ili ozljeda.
Doze i primjena:
Kod svih pacijenata treba izmjeriti zasienje krvi kisikom (SpO2) pomou pulsne oksimetrije.
Za davanje umjerenih razina dodatnog kisika nosne kanile bolje su od maske za lice, jer omoguuju
fleksibilniji raspon doziranja.
Kod pacijenata s traheotomijom ili prethodnom laringektomijom mogu biti potrebna druga
pomagala, npr. maska za traheostomiju.
Davanje kisika treba dokumentirati.
Odrasli
Davati poetnu dozu kisika dok se ne oita dostatno zasienje kisikom,
ako se potrebno zasienje kisikom ne moe odrati jednostavnom maskom za lice, treba ju zamijeniti maskom s jednosmjernom valvulom, za doze i davanje dodatnog kisika vidi tablice 5-7.
Za stanja gdje NIJE potreban dodatni kisik osim ako je pacijent hipoksemian vidi tablicu 8.
Djeca
SVA djeca s tekom boleu i/ili ozljedom trebaju primiti VISOKE razine dodatnog kisika.
Kontraindikacije:
Eksplozivna okolina.
Nuspojave:
Neovlaeni O2 isuuje i nadrauje sluznice kroz neko vrijeme.
U bolesnika s KOPB-om postoji opasnost da ak i umjereno visoke doze udahnutog kisika dovedu
do povienih razina ugljinog dioksida, to moe uzrokovati respiracijsku depresiju i tako dovesti do
zastoja u disanju. Za upute vidi tablicu 3.
372
Mjere opreza:
Kisik poveava opasnost od poara na mjestu dogaaja.
Defibrilacija treba dobro uvrstiti velike samoljepive elektrode kako bi se smanjila opasnost od
iskrenja. Ukoliko se ventilacija provodi samoireim balonom i maskom, prilikom defibrilacije je
potrebno izvor kisika (samoirei balon, masku) odmaknuti barem 1m od pacijenta.
Pri rukovanju s bocom za kisik, sigurnost treba biti na prvom mjestu. Stoga je vano uoiti
oteenja na boci i redukcijskom ventilu. Potrebno je provjeriti da na regulatoru protoka na
mjestu gdje on prilijee na bocu za kisik postoji tzv. O prsten. Kisik treba biti pohranjen na sobnoj
temperaturi.Potrebno je paziti da kisik nije na previsokoj ili preniskoj temperaturi. Provjeriti da boca
nije prevrua niti prehladna. Ako se primijete oteenja na boci i ventilima, takvu bocu NE koristiti.
Oteena boca i/ ili redukcijski ventil mogu izazvati eksploziju.
Kontrolirati tlak na manometru/regulatoru tlaka. Ukoliko je potrebno, promijeniti bocu za kisik.
Temeljem visine tlaka u boci moe se procijeniti koliina kisika u boci, izraena u litrama prema
formuli: zapremina boce u litrama x tlak u boci = ukupna koliina kisika u litrama
Tablica 1. Visoke razine dodatnog kisika za odrasle u kritinom stanju

Ciljna zasienost 94%-98%
Davati poetnu dozu kisika sve do normalizacije vitalnih znakova. Zatim smanjivati dozu kisika
nastojei postii ciljnu zasienost u rasponu od 94%-98%, kako se navodi u sljedeoj tablici.
Stanje
Poetna doza
Nain davanja
* Srani zastoj:
- osnovno odravanje ivota
- napredno odravanje ivota
- opstrukcija dinih putova stranim tijelom
- srani zastoj uzrokovan traumom
- KPR trudnice
* Otrovanje ugljinim monoksidom
NAPOMENA pulsni oksimetri ne mogu
razlikovati karboksihemoglobin i oksihemoglobin zbog slinosti njihove apsorpcije
* Vea trauma:
- abdominalna trauma
- opekline
- strujni udar
- trauma glave
- trauma ekstremiteta
- trauma vrata i lea (spinalna)
- trauma zdjelice
- utapanje
- trauma prsnog koa
- trauma u trudnoi
Najvia doza do
Samoireim balonom
normalizacije vitalnih s maskom, valvulom
znakova.
i spremnikom ili
samoireim balonom s
valvulom i spremnikom
putem endotrahealnog
tubusa ili laringealne
maske
15 litara u minuti
Maska s jednosmjernom
* Anafilaksija
* Vee pluno krvarenje
* Sepsa, npr. meningokokna sepsa
* ok
* Aktivne konvulzije
* Hipotermija
Davati 15 litara u
Maska s jednosmjernom
minuti dok se ne
oita dostatan SpO2,
potom prilagditi
protok kisika za ciljnu
zasienost u rasponu
od 94%-98%
373
Tablica 2. Umjerene razine dodatnog kisika za odrasle s tekim bolestima ako je bolesnik
hipoksemian
Davati poetnu dozu kisika sve dok se ne oita dostatan SpO2, potom prilagoditi protok kisika
prema ciljnoj zasienosti u rasponu od 94%-98%, kako se navodi u sljedeoj tablici.
Stanje
* Akutna hipoksemija ili kliniki sredinja cijanoza (uzrok jo neutvren)
* Pogoranje plune fibroze ili druga
intersticijska pluna bolest
Poetna doza
Nain davanja
SpO2 <85%
Maska s
10-15 litara u minuti jednosmjernom valvulom i spremnikom
* Akutna hipoksemija (uzrok jo neutvren)
SpO2 85-93%
* Pogoranje plune fibroze ili druga

intersticijska pluna bolest
2-6 litara u minuti
* Akutna astma
* Akutno srano zatajenje
* Upala plua
* Rak plua
* Poslijeoperacijska zaduha
* Pluna embolija
* Pleuralni izljev
* Pneumotoraks
* Teka anemija
374
SpO2 85-93%
5-10 litara u minuti
Nosni kateter
Jednostavna maska za
lice
Tablica 3. Kontrolirani dodatni kisik ili niske doze dodatnog kisika za odrasle s KOPB-om i
drugim stanjima koja zahtijevaju ovu terapiju
Davati poetnu dozu kisika sve dok se ne oita dostatan SpO2, potom prilagoditi protok kisika
prema ciljnoj zasienosti u rasponu od 88%-92% ili prethodno zadanom rasponu navedenom u
hitnom kartonu pacijenta, kako se navodi u sljedeoj tablici.
Stanje
* Kronina opstruktivna pluna bolest
(KOPB)
* Pogoranje cistine fibroze
* Kronine neuromuskularne bolesti
Poetna doza
4 litre u minuti
Nain davanja
28% Venturi maska ili pacijentova
maska
NAPOMENA Ako je brzina disanja >30 udisaja/min,

uz Venturi masku brzinu protoka namjestiti 50% iznad
minimalne brzine za ovu masku.
4 litre u minuti
28% Venturi maska ili pacijentova

maska
NAPOMENA Ako zasienost

kisikom ostane ispod 88%, zamijeniti
jednostavnom maskom za lice.
Jednostavna maska za lice
NAPOMENA Kritina bolest i KOPB/

ili drugi imbenici rizika za hiperkapniju.
Ako u pacijenta s KOPB-om ili drugim rizinim

imbenicima za hiperkapniju nastupi kritina bolest
ili ozljeda, treba osigurati iste ciljne razine zasienosti
kako je navedeno u Tablici 1. Kritina stanja
* Bolesti stijenke prsnog koa

* Bolesna pretilost (indeks tjelesne
mase >40 kg/m2)
375
Tablica 4. U odraslih osoba s ovim stanjima nije potrebno davati dodatni kisik osim ako je pacijent
hipoksemian, ali ove pacijente treba pomno pratiti
Ako je prisutna hipoksemija (SpO2 <94%), davati poetnu dozu kisika, potom protok kisika
prilagoditi prema ciljnoj zasienosti u rasponu od 94%-98%, kako se navodi u sljedeoj tablici.
Stanje
Poetna doza
Nain davanja
* Infarkt miokarda i akutni koronarni sindrom
SpO2 <85%
Maska s
* Modani udar
15 litara u minuti
jednosmjernom
* Poremeaj sranog ritma

* Netraumatska bol/tegoba prsita
* Aktivnost implantabilnog kardioverter
defibrilatora
Nosni kateter
SpO2 85%-93%
2-6 litara u minuti
* Trudnoa i hitna stanja u porodiljstvu:

- poroaj tek to nije zapoeo
SpO2 85%-93%
- krvarenje u trudnoi
- hipertenzija izazvana trudnoom

- vaginalno krvarenje
* Bolovi u trbuhu
* Glavobolja
* Hiperventilacijski sindrom ili disfunkcionalno
disanje
* Veina otrovanja i predoziranja lijekovima
(vidi tablicu 1. za otrovanje ugljinim
monoksidom )
* Metaboline i bubrene bolesti
376
* Akutna i subakutna neuroloka i muskularna

stanja koja dovode do slabosti miia (procijeniti potrebu za potpomognutom ventilacijom ako je SpO2 <94%)
* Post-konvulzijsko stanje
* Krvarenje iz probavnog sustava
* Hitna glikemijska stanja
* Toplinska iscrpljenost /toplinski udar
Jednostavna maska za
lice
Slika 1. Primjena dodatnog kisika u izvanbolnikoj skrbi
377
Tablica 5. Kritine bolesti u odraslih koje zahtijevaju VISOKE razine dodatnog kisika
* Srani zastoj:
- osnovno odravanje ivota
- napredno odravanje ivota
- opstrukcija dinih putova stranim tijelom
- srani zastoj uzrokovan traumom
- KPR trudnice
* Teka trauma:
- abdominalna trauma
- opekline
- strujni udar
- trauma glave
- trauma ekstremiteta
- trauma vrata i lea (spinalna)
- trauma zdjelice
- incident s uranjanjem
- trauma prsnog koa
- trauma u trudnoi
* Aktivne konvulzije
* Anafilaksija
* Otrovanje ugljinim monoksidom
* Hipotermija
* Teko pluno krvarenje
* Sepsa, npr. meningokokna sepsa
* ok
378
Tablica 6. Ozbiljne bolesti u odraslih osoba koje zahtijevaju UMJERENE razine dodatnog kisika ako
je prisutna hipoksemija
* Akutna hipoksemija ili kliniki sredinja cijanoza (uzrok jo nije utvren)
* Pogoranje plune fibroze ili druga intersticijska pluna bolest
* Akutna astma
* Akutno srano zatajenje
* Upala plua
* Rak plua
* Poslijeoperacijska zaduha
* Pluna embolija
* Pleuralni izljev
* Pneumotoraks
* Teka anemija
Tablica 7. KOPB i druga stanja u odraslih osoba koja zahtijevaju KONTROLIRANI DODATNI KISIK
ILI NISKE DOZE dodatnog kisika
* Kronina opstruktivna pluna bolest (KOPB)
* Pogoranje cistine fibroze
* Kronine neuromuskularne bolesti
* Bolesti stijenke prsnog koa
* Bolesna pretilost (indeks tjelesne mase >40 kg/m2)
379
Tablica 8. Stanja u odraslih osoba koja NE zahtijevaju dodatni kisik osim ako je pacijent
hipoksemian
* Infarkt miokarda i akutni koronarni sindrom
* Modani udar
* Poremeaj sranog ritma
* bolovi/tegobe u prsitu koje nisu uzrokovane traumom
* Aktivnost implantabilnog kardioverter defibrilatora
* Trudnoa i hitna stanja u porodiljstvu:
- poroaj tek to nije zapoeo
- krvarenje u trudnoi
- hipertenzija izazvana trudnoom
- vaginalno krvarenje
* Bolovi u trbuhu
* Glavobolja
* Hiperventilacijski sindrom ili disfunkcionalno disanje
* Veina otrovanja i predoziranja lijekovima (osim otrovanja ugljinim monoksidom)
* Metabolike i bubrene bolesti
* Akutna i subakutna neuroloka i muskularna stanja koja dovode do slabosti miia
* Post-konvulzijsko stanje
* Krvarenje iz probavnog sustava
* Hitna glikemijska stanja
* Toplinska iscrpljenost /toplinski udar
LITERATURA
1. ODriscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients.
Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.
380

Smjernice Za Rad Izvanbolnicke Hitne PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Smjernice Za Rad Izvanbolnicke Hitne PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SMJERNICE ZA RAD

ZAGREB, veljaa 2012.

SMJERNICE ZA RAD IZVANBOLNIKE HITNE

HRVATSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINU

POPIS KORITENIH KRATICA

- aneurizma abdominalne aorte

- Glasgow koma bodovni sustav

5. HITNA STANJA U PORODILJSTVU I GINEKOLOGIJI

istovremeno palpirati karotidni i radijalni puls. Procijeniti brzinu (frekvenciju), volumen i

D - Kratki neuroloki pregled

V (voice) reagira na poziv

DODATAK 2. Obrazac medicinske dokumentacije o bolesniku

Kljune toke Bolovi u trbuhu

Kljune toke - Poremeaji svijesti

DODATAK 1. Glasgow koma bodovni sustav (GKS)

poznato zatajenje srca

Dispneja, osobito uz napor

Fokalne krepitacije Vlani hropci

Kod teke astme smanjeni

kapnometrijom/kapnografijom nadzirati parcijalni tlak CO2 u izdahnutom zraku na kraju izdisaja

Grant S, Aitchison T, Henderson E, Christie J, Zare S, McMurray J. A comparison of the reproducibility

znaci septikog oka tahikardija, hipotenzija, poremeaj svijesti,

Brinar V, Petrovi D. Bol i bolni sindromi. U: Neurologija za medicinare. Zagreb:Medicinska naklada;

Lovreni-Huzjan A, Vukovi V. Primarne glavobolje. U: Vrhovac B, Jaki B, Reiner , Vuceli B.

Prisilna hospitalizacija na psihijatrijski odjel

Benzodiazepini su meu lijekovima koji se najee primjenjuju u ovoj

Kljune toke Psihiki poremeaji

Andrew-Starkey S. Mental state assessment. U:Cameron P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A.

Celenza A. Deliberate self-harm/suicide. U:Cameron P, Jelinek G, Kelly A, Murray L, Brown A. Textbook

Jakovljevi M, Zimonja-Krikovi J. Hitna stanja u psihijatriji. U: Vrhovac B, Jaki B, Reiner ,Vuceli

Spain D. Distiguinshing medical psychiatric causes of mental disorder presentations. U:Cameron

DODATAK 1. Obrazac za procjenu rizika od samoubojstva i samoozljeivanja

Dob: ispod 19 godina

Dob: vie od 45 godina

Prethodno pokuaji samoozljeivanja

Dokazi prekomjerne uporabe

Nema racionalnog razmiljanja

Organizirani ili ozbiljan pokuaj

Nema ue/pouzdane obitelji, posao niti je aktivno

Odluan ponoviti pokuaj ili ambivalentan

Ukupni bodovi za bolesnika

Ime i prezime: _________________________________

Podaci o osobi koja je pozvala lijenika:________________________________________________________

Ovaj obrazac e se primjenjivati od dana objave u Narodnim novinama.

BOLOVI / TEGOBE U PRSITU KOJI NISU UZROKOVANE TRAUMOM

stalno nadzirati srani ritam

LIJEENJE BOLI U ODRASLIH

Faktori koji utjeu na uinkovitost analgezije:

Tablica 2. Nefarmakoloke metode ublaavanja boli

Strah i tjeskoba pogoravaju bol, a razuvjeravanje i objanjavanje mogu znatno

Postavljanjem jednostavnih udlaga kod prijeloma ublaava se bol (imobilizacija

Osiguranje fizike udobnosti, smanjenje svijetla, zagrijavanje pacijenta.

Farmakoloke metode lijeenja boli

PARACETAMOL I NESTEROIDNI PROTUUPALNI LIJEKOVI

Temeljni analgetik za blagu do umjerenu bol

Srednje jaka i jaka bol

Srednje jaka i jaka bol

Kljune toke Lijeenje boli u odraslih

DODATAK 2. Ljestvica bolnog lica za stupnjevanje boli

AKUTNI KORONARNI SINDROM (AKS)

snimiti 12- kanalni EKG

ANAFILAKSIJA/ALERGIJSKE REAKCIJE U ODRASLIH

Hrana je najei uzrok anafilaksije, naroito kikiriki, oraasti