Professional Documents
Culture Documents
Nomination Form
Nomination Form
Year /Tahun
NOMINATION FORM (Please complete in CAPITAL LETTERS using BLACK ink only)
BORANG PENAMAAN (Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan dakwat HITAM sahaja)
SECTION A: IMPORTANT NOTES FOR NOMINATION / SEKSYEN A: NOTA PENTING UNTUK PENAMAAN
1. You have the right to deal with, modify or terminate the coverage under the Takaful Certificate without the consent of any nominee.
Anda mempunyai hak untuk berurusan, mengubahsuai atau menamatkan perlindungan di bawah Sijil Takaful tersebut tanpa persetujuan mana-mana penama.
2. From time to time, you are advised to examine if the nomination with this form remains relevant to your specific circumstance and to terminate or replace if necessary.
Dari masa ke semasa, anda hendaklah memeriksa sama ada penamaan yang dibuat menurut borang ini masih sesuai dengan keadaan khusus anda, dan
menamatkannya atau menggantikannya sekiranya ia tidak lagi sesuai.
3. If only one nominee is named, such a nominee would receive the entire amount of certificate monies. If two or more nominees are named, the certificate owner
may specify the percentage of the certificate monies that is intended for each nominee and if no percentage is stated, all the nominees will receive in equal shares.
Jika hanya satu penamaan dibuat, penama tersebut akan menerima keseluruhan jumlah wang sijil. Sekiranya dua atau lebih penamaan dibuat, peserta boleh
menyatakan peratusan dari jumlah wang sijil untuk dibayar kepada setiap penama dan jika tiada peratusan dinyatakan, semua penama akan menerima bahagian
yang sama rata.
4. Please tick ( ) one ONLY / Sila tandakan ( ) satu SAHAJA.
Wasi (Executor) / Pelaksana
The nominee shall be assigned to receive the certificate monies under the Takaful Certificate as a Wasi (Executor) and shall distribute the certificate monies in
accordance to the Islamic Law of Inheritance (Faraidh) or Probate and Administration Act 1959 [Act 97], whichever is applicable.
Penama akan menerima wang sijil di bawah Sijil Takaful ini sebagai Wasi (Pelaksana) dan hendaklah mengagihkan wang sijil mengikut Undang-undang Islam
Pusaka (Faraidh) atau Akta Probet dan Pentadbiran 1959 [Akta 97], yang mana berkenaan.
Beneficiary under Conditional Hibah (Gift) / Benefisiari di bawah Hibah Bersyarat
The nominee shall receive the certificate monies under the Takaful Certificate as a beneficiary under conditional hibah and shall be entitled to the certificate
monies in accordance with the percentage given.
Penama akan menerima wang sijil di bawah Sijil Takaful ini sebagai benefisiari di bawah hibah bersyarat dan berhak ke atas wang sijil mengikut peratusan
yang diberikan.
If the nominee has not attained the age of 18 years, or who is certified by a medical practitioner fully registered under the Medical Act 1971 [Act 50] to be of
unsound mind, please fill in Section C.
Note: If no or incomplete nomination, we will give the certificate monies to Amanah Raya Berhad.
Jika penama itu belum mencapai umur 18 tahun, atau yang tidak waras yang telah diperakui oleh pengamal perubatan yang berdaftar di bawah Akta Perubatan
1971 [Akta 50], sila isi maklumat di Seksyen C.
Nota: Jika tiada penamaan atau penamaan tidak lengkap, kami akan menyerahkan wang sijil kepada Amanah Raya Berhad.
5. For participants who have Badal Hajj benefit, upon Death or Total Permanent Disability this benefit shall be paid to the Badal Hajj nominee. It is the duty of the
nominee to ensure that the money is used to perform Hajj on behalf of the participant. If the nominee is not physically fit or qualified to perform Hajj, he/she has to
appoint a qualified person or party to perform it on his/her behalf. However, if there is no Badal Hajj nomination made, this benefit will be payable together with the
Death or Total Permanent Disability Benefit.
Bagi peserta yang mempunyai manfaat Badal Haji, jika berlaku Kematian atau mengalami Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh manfaat ini akan dibayar kepada
penama Badal Haji. Adalah menjadi tanggungjawab penama tersebut untuk memastikan wang manfaat digunakan untuk menunaikan Haji bagi pihak peserta.
Sekiranya penama tidak berupaya secara fizikal atau tidak berkelayakan untuk menunaikan Haji, dia bertanggungjawab untuk melantik individu atau pihak yang
berkelayakan untuk menunaikan Haji bagi pihaknya. Sekiranya tiada penamaan Badal Haji dibuat, manfaat ini akan dibayar bersama Manfaat Kematian atau
Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh.
6. You are advised to inform your nominee about the Takaful Certificate and the nomination under this form.
Anda dinasihatkan untuk memaklumkan penama anda tentang Sijil Takaful dan penamaan selepas borang ini di lengkapkan.
7. Prudential BSN Takaful Berhad (hereinafter referred as We, Us, Our) will be discharge from all liabilities once the certificate monies is paid to the nominees,
Public Trustee or Trust Company.
Prudential BSN Takaful Berhad (dirujuk sebagai Kami) akan bebas daripada semua liabiliti setelah wang sijil dibayar kepada penama, Amanah Awam atau
Syarikat Pemegang Amanah.
Form ID
61301006
Date of Birth
Tarikh Lahir
Occupation
Pekerjaan
Nature of Business
Bidang Perniagaan
Residential Address
Alamat Rumah
Share
Perkongsian
Relationship / Hubungan
Nationality / Warganegara
Postcode
Poskod
State
Negeri
Country
Negara
Postcode
Poskod
State
Negeri
Country
Negara
Date of Birth
Tarikh Lahir
Occupation
Pekerjaan
Nature of Business
Bidang Perniagaan
Residential Address
Alamat Rumah
Share
Perkongsian
Relationship / Hubungan
Nationality / Warganegara
Postcode
Poskod
State
Negeri
Country
Negara
Postcode
Poskod
State
Negeri
Country
Negara
Indentification No.
No. Pengenalan Diri
Occupation
Pekerjaan
Nature of Business
Bidang Perniagaan
Residential Address
Alamat Rumah
Relationship / Hubungan
Share
Perkongsian
Name of Employer / Company
Nama Majikan / Perniagaan
Nationality / Warganegara
Postcode
Poskod
State
Negeri
Country
Negara
Postcode
Poskod
State
Negeri
Country
Negara
Note: *Identification No.refers to NRIC / Old IC No., Army / Police ID,Birth Certificate No. or Passport No.
Nota: *No. Pengenalan Diri merujuk kepada No.KP Baru / Lama,No.PengenalanTentera / Polis, No.Sijil Beranak atau Pasport.
SECTION C: DETAILS OF PUBLIC TRUSTEE / TRUST COMPANY / SEKSYEN C: BUTIRAN PEMEGANG AMANAH
AWAM / SYARIKAT PEMEGANG AMANAH
Public Trustee/Trust Company / Pemegang Amanah Awam/Syarikat Pemegang Amanah
Name / Nama
SECTION D : BADAL HAJJ** (For PruBSN Ummah, PruBSN UmmahLink, Giro Takaful Hajj and Giro Takaful Premier only) /
SEKSYEN D: BADAL HAJI** (Untuk PruBSN Ummah, PruBSN UmmahLink, Giro Takaful Hajj dan Giro Takaful Premier sahaja)
I hereby nominate the following nominee to receive the Badal Hajj benefit. Upon my demise or Total Permanent Disability, the nominee or party appointed by
the nominee will perform Hajj on my behalf.
Saya dengan ini menamakan penama di bawah sebagai penerima manfaat Badal Haji. Sekiranya saya meninggal dunia atau mengalami Hilang Upaya
Kekal dan Menyeluruh, penama atau pihak berkelayakan yang dilantik oleh penama tersebut akan menunaikan Haji bagi pihak saya.
Please choose either A or B as your nominee. / Sila pilih A atau B sebagai penama anda.
A.
B.
Next of kin (It is preferable that you nominate your next of kin who has attained age18 years old)
Waris terdekat (Adalah lebih baik untuk anda menamakan waris terdekat anda yang telah mencapai umur 18 tahun)
No
Name / Nama
Identification No.* /
No. Pengenalan Diri*
Date of Birth /
Tarikh Lahir
Address / Alamat
Relationship /
Hubungan
Name / Nama :
Name / Nama :
Identification No.* / No. Pengenalan Diri* :
Address / Alamat :
Form ID
61301006