ASTMUL BRONSIC

def:boala heterogena caract prin infl cr a cailor aeriene

la pac susceptibili->epis recurente de wheezing,dispnee,constrictie
toracica,tuse(in spec noaptea/dimineata devreme)
obstr difuza a cailor aeriene,variabila;cel putin reversibila spontan sau sub
trat
FR
1.f.predispozanti:atopia=predisp genetica de a dezvolta un raspuns mediat
de Ig E la aeroalergenii obisnuiti
caract prin:prezenta inconstanta a rinitei alergice,dermatita atopica,urticarie
sau astm alergic
teste cutan + la aeroalergeni obisnuiti
niv crescute in sg de Ig E
2.f cauzali:det aparitia bolii la pers predispuse=aeroalergeni/sensibilizanti
profesionali, aspirina,AINS
aeroalergeni frecv incriminati:
a.alergeni din aerul atmosferic:->stimul clone specifice de limfoc Th2+ prod
de ig E specific=>sensibilizare subiecti

b.alergeni din interior:provin de la acarieni domestici,animale de

casa,gandaci,fungi
c.a. din exterior:polenuri,fungi proveniti din arbori ,ierburi,buruieni
sensibilizanti profesionali
naturali:faina,excremente de animale sau pasdari,pene de
pasari,aspergillius,acarieni,proteine din ou,scoici
subs chimine anorganice:saruri de platina,nichel,crom,cobalt
organice:medicam,dezinfect,formaldehida
Aspirina si AINS
la aspir:odata dezv intoler,persista toata viata
3.f adjuvanti-favoriz ap bolii daca pers predispuse sunt expuse la f. cauzali
expuneri pasive ale copiilor la fumul de tig,poluanti aerieni,infect respirat
virale,obezitate(obezit->ef asupra mecanicii pulmon,mediatori in flamatori
secretanti de tes adipos-adipokine)
Clasific fenotipica
1.astm alergic:deb in copilar,IP/F de boli alergice; rasp bun la corticosteroizi
inhalat
2.astm non-alergic:r mai slab la corticosteroizi inhalat
3.astm cu deb tardiv:debut la varsta adulta,frecv la F;rasp la doze mari de
corrticost inhal,uneori refractar la trat
4.astm cu limitare fixa a fluxului de aer
5.ast asociat cu obezitatea
Patogenie
elem esentiale:rasp imun la aeroalergeni,inflam ac/cr a cailor
aeriene,remodel cailor aeriene,elem genetice care predisp la apar bolii
rasp imun la alergeni
la astmatici,intr un mod cu totul particular:se selectioneaza+se activeaza in
bronhii o subpopul de LTh-LTh2->elib de mediatori:citokine
marca imunologica a astmului alergic:product excesiva de citokine tip
Th2(IL3,4,5,13, GM-CSF)

IL3->stimulare mastocite
IL5 ,GM-CSF->recrutare +stimul eozinofile
IL4->apar de clone de LB care secrete Ig E specifice pt alergenul respectiv
IgE specific:sunt citofile; se leaga de recept cu afinit mare de e suprafata
mastocitelor si bazofilelor(FceRI)+ de recept cu afinit mica de pe supraf
macrofagelor,eozinofilelor si a altor cel(FceRII)
inflam ac a cailor aeriene
contacte ulterioare cu alergenul=>alegenul se plaseaza la capatul liber al Ig
E fixate pe recept cu afinit mare,in special pe supraf mastocitelor>activare+degranulare mastocitara=>alib de elib de modulatori preformati
din granulele citoplasmatice(histamina,bradikinina,triptaza,carboxipetidaza
A,ECF-factorul chemotactic pt eozinofile)
concomit se elibereaza si mediatori constituiti pe loc(metab acidului
arahidonic:prostaglandine si tromboxani=>contractia m neted
bronsic(histam, prostaglandine,tromboxani)
=>secretie de mucus(histam)
=>vasodilat cu extravazare plasmatica
la niv microcircul bronsice+edem al peretelui cailor aeriene(histamina,kinine)
toate=>ingustare lumen+obstr difuza a cailor aeriene(reactie
alergica de tip imediat,apare in cateva min de la contactul cu alergenul si dur
jum h)
react tardiva-ap la 6-9 h de la contact; apar de infiltrat inflamator in
submucoasa bronsica<=recrutare+activare eozinofile, celule
Th2,neutrofile,macrofage
inflam cr a cailor aeriene
eozinofilele-efectorul principal prin urmatorii mediatori
1.preformati:MBP-proteina bazica majora,ECP-prot cationica eozinofilica,EPOperoxidaza eozinofilica,EDN-neuropeptidaza derivata din eozinofil)
2.radicali liberi derivati din oxigen(LRDO)
3.deriv ai metab ac arahidonic(cisteinleucotriene)
4.fact de crestere fibrinogenici
5.citokine LTh2 like

mediat principali ai react de tip

tardiv:cisteinleucotriene=>bronhoconstrictie(mai intens X1000 fata de
histamina),vasodilat cu cresterea permeabilit+exudare plasmatica cu
edem,cresterea secr de mucus,hiperreactivit bronsica
particulare pt react tip tardiv:efecte citotoxice as epit
bronsic(MBP,RLDO).stimul microfibroblaste->sinteza de fibronectina si
colagen=>remodelare bronsica
remodel cailor aeriene
alter struct aeriene det de prez inflam cr; consta in: cresterea masei
muscul(hiperplazie si hipertrofie),hipertrofie glande submucoase,ingrosare
lamina reticularis<-depun de colagen sub MB, dilat vase sang subeputeliale
predisp genetica a astmului-agregarea cazurilor de astm in anum familii
Fiziopat
elem central:limit fluxului de aer in caile aeriene<-ingustarea calibrului pe
fondul hiperreactivit bronsice(HRB)
mecan ingust calibrului:bronhoconstrict<-HRB, hipersecretia de
mucus=>dopuri intraluminale, exud inflam intraluminal,edem perete bronsic,
remodelare
limit flux aer->sdr obstructiv=cresterea rezist la fux si scaderea debitelor
expiratorii instantanee si medii
obstruct in astm:reversibilitate spontana/dupa bronhodilatat,variabilit in timp
obstructii mederate/severe-se asoc hiperinflatia->cresc V pulmon(VR in
special),V mobilizabile pot scadea(CV)
se insot de:hipoxemie->hiperventilatie->tinde sa scada nivelul
PaCO2(hipocapnie)
transferul gazos prin mebr alveolocapilara este nemodificat(DD cu BPOC)
tablou clinic
polimorf,relativ nespecific,variabil in timp
dispnee expiratorie-simpt dominant
wheezing:respir suieratoare,predom in expir,simpt relativ specific
tuse:frecvent intalnita,rareori izolata,neproductiva,chinuitoare; uneori cu
expectoratie dificila,in cantit mica,de obic spre sfarsitul crizei de astm

sputa:de obicei alba spumoasa,poate avea asp purulent(nr male de cel

inflamat:eozinof) DD:infectia de cai respirat
constrictie toracica:apasare/strangere la niv cutiei toracice,aparent impiedica
inspirul adanc
forme particul de astm:
1.astm tusiv:aproape exclusiv prin tuse neproduct/slab productiva,
chinuitoare,predom nocturna
2.astmul indus de efort:bronhospasm la efort,poate fi prevenita prin medic
inhalat bronhodilat anterior efortului
3.astmul indus de aspirina:debut cu simpt nazale,ulterior evolutie spre
polipoza nazala(triada Widal)
4.astm profesional:amelior simpt in zilele nelucrat
5.astm in sarcina
Exam fizic:
semne de obstr bronsica:expir relungit,raluri sibilante,uneori ronflante difuze
semne hiperinflatie:torace cu diam AP si lateral marite,dimin murmurului
vezicular in obstr severe, FR-n/usor scazuta/usor crescuta
Murmurul vezicular este un zgomot care se ausculta pe suprafata toracelui,
formata din totalitatea zgomotelor produse in bronsii, in principal la intrarea
aerului in sacii alveolari. Murmurul vezicular este determinat de gradul de
ventilatie al diferitelor teritorii pulmonare.
exam N-nu exclude astmul(bolnav in afara perioadelor de obstruct/obstruct
usoara)
Testare spirometrica a functiei pulmonare-confirmarea diagn!!!
1.sdr obstructiv reversibil:VEMS scazut,Infice tiffeneau(rap VEMS/CVF)
scazut,<70
CVF:n/usor scazut(<-hiperinflatiei pulm cu cresterea volumului
rezidual)
reversibilit obstruct dem prin:crestere VEMs >12 % dupa admin inhalat
bronhodialat cu dur scurta de act(salbutamol:400 mg)
Parametrii care pot fi evaluati prin spirometrie sunt:

 Volumul maxim expirat in prima secunda (VEMS sau FEV1) cat aer poate
sa expire o persoana in prima secunda, dupa ce a efectuat o inspiratie cat
mai profunda posibil.
Capacitatea vitala fortata (CVF) cantitatea totala de aer pe care o
persoana o poate expira dupa ce a efectuat o inhalatie cat mai profunda
posibil.
Raportul VEMS/CVF (Indice Tiffneau) cat din aerul total expirat poate fi dat
afara din plamani in prima secunda (altfel spus, cat de repede poate o
persoana sa isi goleasca plamanii de aer).
PEF fluxul maxim obtinut in urma unui expir maximal fortat (expresia
fluxului de aer in caile respiratorii mici).
FEF 25, 50, 75 fluxuri maximale obtinute cand a mai ramas in plaman
25%, 50%, 75% din CVF (utile pentru diagnosticul precoce al afectiunile
obstructive prin afectarea cailor respiratorii mici).
Parametrii spirometrici sunt considerati in limite normale daca:
- VEMS, CVF sunt 80-120% din valorile de referinta;
- VEMS/CV peste 70%
2.hiperreactivit bronsica:det concentr/dozei de ag bronhoconstrictor care det
scad VEMS cu 20 %; nu este specifica astmului(prez si in BPOC,dupa inf virale
la atopicii nonastmatici)
3.variabilitatea PEF(peak expiratory flow)=debitul expirator instantaneu de
varf ce poate fi masurat spirometric pe curba flux-volum/cu ajut
peakflowmetru
indicat fiabil a variabilit obstructiei,caract astmului
variab zilnica a PEF se mas dupa form:DPEF=(PEF max-PEF min)/(PEf
max+PEF min)/2
variab zilnica >20 %-confirma diagn in contextul unei suspiciuni
de astm
CLasif
inaintea incep trat de fond,o sg caract sufic pt incadr intr-o treapta sup de
severit
vezi tabelele carte!!
DD

Wheezing la copii mici:apare frecv in contextul unei inf respirat->trat

episoade wheezing,event trat cr cu amanarea diagn de astm dupa varsta de
5 ani
disfunctia de coarda vocala:in spec la adultii tineri->d:prin vizualiz corzilor
vocale
BPOC
alte boli:rinita alergica,sinuzita,obstruct cai aeriene mari prin
CS/stenoze,bronsiolita constrictiva,alveolita alergica extrinseca,ICS,tuse
medicamentoasa(IECA)
trat
1.medic cu act rapida:beta agonisti cu durata scurta act,anticolinergice
2.medic cu act de durata:beta agonisti cu durata
lunga,metilxantine,glucocorticoizi,inhibit de leucotriene,agenti stabilizatori ai
mastocitelor
beta agonisti de scurta durata(BADSA):act in 5-15 min,folos in crize
ef dur:4-6 h
ef sec minime la supradozaj asupra FC,presiunii arteriale
2 pufuri, 3-4 ori/zi
beta agonisti de lg durata(BADLA):act in 15-30 min
ef dur minim 12 h
d zilnica:50-100 microg,ef sec f reduse
i:pac care necesita adm zilnica de agonisti de scurta durata, astm cu manif
nocturne,astm indus de efort
anticolinergice:ef bronhodilat mai slab si mai tardiv
I:pac cu afect cardiace coexist la care beta2-mimeticele si metilxantinele pot
fi CI,forme cu hipersecretie,nocturne
asoc cu beta-mimetice:efect aditiv
ef sec:gust metalic,retent urinara,constip,uscare secr bonsice,acutizare
glaucom
Bromura de ipratropium:anticoln cu dur scurta de act,ef in 30-60 min,dur 6-8
h

tiotropium:anticol de lg dur:24 h
metilxantine:inhibit nespecif ai tuturor tipurilor de fosfodiesteraza
stimul ventilatia,potenteaza contractilit diafragmului,creste DC,creste functia
musculat inspiratorii
glucocorticoizi:medic antiinflam ->reduce nr cel inflam+activit lor la niv
cailor aeriene,reduc hiperreflectivit bronsice
medic de electie astm !!!! per de acutizare+per de acalmie
corticosteroizi inhalat:I:pac cu simpt persist
reduc neces de CS orali,scad nr de exacerbari,previn spitaliz,amelior progn
bolii si calit vietii
ef sec:candidoza oro-faringiana,disfonie,sistemice(supresie
corticosuprarenala,cataracta,incetin cresterii la copii,interfera cu metab
osos,purpura; apar numai la doze peste 1500 microg/zi folos pe perioade
lungi-min 6 luni)
schema de adm:in functie de gradul de severit al bolii si rasp terap
CSI+bronhodilat de lg durata(act sinergic) : budesonid+formoterol /
fluticazona+salmeterol
utiliz limitata:tulb psihiatrice,gastrita hemoragica,cataracta,obezit,miopatie
cortizonica, osteoporoza,fracturi,HTA,intarz cresterii la copii
Inhibit de leukotriene:bloch ef bronhoconstrictor+ proinflam al
leukotrienelor prin:
1.inhibarea 5-lipooxigenazei->inhib sint leukotriene
2.bloc act leuk la niv rec sit pe muc bronsica
I:astm la efort,nocturn; act limitata impotriva alergenilor
Anti-IG E
Omalizumab:blocant de Ac ce inhiba react mediate de IG E->reduce nr de
exacerb la pac cu ast sever
adm:inj subcutanate la fiec 2-4 s
CLasif astm in functie de severit
usor-bine controlat de treapta terap 1,2(BADSA/doze mici de CSI)

moderat:bn control de treapta terap 3(doze mici de CSI)

sever: control de tr terap4/5(doze mari CSI)/ necontrolat
trepte terapeutice
1
medic de salvare:BADSA / alternative:anticolinergice inhalat, BADSA
orale, teofiline
cu dur scurta
medic de control prima intentie:nu!
medic de control alternativa:nu!
2
medic de salvare:BADSA / alternative:anticolinergice inhalat, BADSA
orale, teofiline
cu dur scurta
medic de control prima intent:CSI doza mica
medic control alternat:inhib de leuk :Cromonele
3
medic de salvare:BADSA / alternative:anticolinergice inhalat, BADSA
orale, teofiline
cu dur scurta
medic control prima intent:CSI d. mica+ BADLA
medic contr alternat:CSI d mica+ antileuk/teofiline retard
4
medic de salvare:BADSA / alternative:anticolinergice inhalat, BADSA
orale, teofiline
cu dur scurta
medic contr prima intent:CSI d medie + BADLA
medic contr alternat:CSI d medie+BADLA+antileuk/teofiline retard
5
medic de salvare:BADSA / alternative:anticolinergice inhalat, BADSA
orale, teofiline
cu dur scurta
control prima intent:CS orali
control alternativ:ANTI-Ig E :Omalizumab
ajustarea terap:
1.controlat-ramane aceeasi treapta
2.partial controlat:se ia in discutie urcare treapta
3.necontrolat:se va urca o treapta
4.exacerbare-se trat ca exacerb

doze corticost joasa / medie / inalta

Beclometasone dipropionat(CFC) 200-500 / >500-1000 / >1000
Beclometasone dipropionat(HFA) 100-200 / >200-400 / >400
Budesonide 200-400 / >400-800 / >800
Ciclesonide 80-160 / >160-320 / >320
fluticasona 100-250 / >250-500/ >500