Form BSM-03

Diisi oleh Madrasah untuk diser

Ke Kankemenag Kab./Kota
LAMPIRAN SK KEPALA MADRASAH MTs Nusantara
Nama Madrasah
NPSN / NSM
Alamat Madrasah
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

No

Nama Siswa

1 AZIZ
2 WAHYU ILAHI
3 INDERIYANTO
4 IKO RAMADHAN
5 DARMAWAN
6 SOFYAN DANI
7 JENIS SYABANI
8 DAHLIA
9 ABDUL BASIT
10 MUAMAR
11 TASAM
12 UUS WIRYADI
13 SULAEMAN
14 KOMALA SARI
15 DIANA
16 SARMAH
17
Dadap
18
Dadap

:
:
:
:
:
:
:

MTs Nusantara
60729660/121232120067
Jl Pasar Dadap N0.04
Dadap
Juntinyuat
Indramayu
Jawa Barat
Tgl/Bulan/Tahun
Lahir
17/01/2003
12/02/2001
29/07/2002
08/03/2001
20/10/2002
06/05/2002
25/10/2002

20/02/2002
02/04/1997
06/06/2001
06/03/2003

21/05/2003
24/03/2003
04/02/2002
08/08/2001
21/04/2002

19/01/2002
27/06/2001

Identitas Rekening

Jenis Kelamin

Kelas

NISN

alamat

8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8

0038667203
0019034377
0025887187
0017666065
0021165682
0029867692
0022842186
0028827058
0014105157
0028960890
9980185768
0017316468
0035567673
0031209497
0014306697
0027422070

Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap

0015069793
0033925171

Nama Pemilik
AZIZ
WAHYU ILAHI
INDERIYANTO
IKO RAMADHAN
DARMAWAN
SOFYAN DANI
JENIS SYABANI
DAHLIA
ABDUL BASIT
MUAMAR
TASAM
UUS WIRYADI
SULAEMAN
KOMALA SARI
DIANA
SARMAH
Dadap
Dadap

Nama Bank
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap

15/05/2001

29/08/2001
07/03/2000

08/07/2002
10/05/2001

21/01/2003
06/05/2000
23/10/2001
09/09/2002

07/02/2000
25/11/2000
05/07/2000
02/10/2000
26/04/2000
03/08/2000

8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8

0016503704
0015011927
0017623204
0023733734
0019079245
0036403902

0014354336
0023148699
0005221820
0000588134
0013572876
0005149760
0008550325
0012975637

Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap

Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap

BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI

Indramayu, 4 Januari 2
Kepala Madrasah Tsana
Kabupaten Indramayu

(AKHFAS, M.Pd.I)

Form BSM-03
Madrasah untuk diserahkan
ankemenag Kab./Kota

dentitas Rekening
No. Rekening

420-01-001273-53-1
420-01-001272-53-5
420-01-001271-52-9
420-01-001269-52-2
420-01-001270-52-3
420-01-001268-52-6
420-01-001267-52-0
420-01-001264-52-2
420-01-001266-52-4
420-01-001265-52-8
420-01-001274-52-7
420-01-001275-52-3
420-01-001276-52-9
420-01-001278-53-1
420-01-001279-52-7
420-01-001277-52-5

ndramayu, 4 Januari 2016

epala Madrasah Tsanawiyah Nusantara
abupaten Indramayu

AKHFAS, M.Pd.I)

REKAPITULASI SISWA CALON PENERIMA B

BERBASIS BUKAN PENERIMA K
Nama Madrasah
NPSN / NSM
Alamat Madrasah
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No

Nama Siswa

1 AZIZ
2 WAHYU ILAHI
3 INDERIYANTO
4 IKO RAMADHAN
5 DARMAWAN
6 SOFYAN DANI
7 JENIS SYABANI
8 DAHLIA
9 ABDUL BASIT
10 MUAMAR
11 TASAM
12 UUS WIRYADI
13 SULAEMAN
14 KOMALA SARI
15 DIANA
16 SARMAH
17 AGUS ITA
18 RIANDI
19 MUSTOFAH
20 NUR PELANGI
21 AHMAD ABDUL AJIS
22 NIKEN AYU
23 SIROTIM
24 SELANA
25 NONI AYUNI
26 DARUN
27 FAISAL
28 MEILANI
29 RATINIH
30 RIYANI
31 SUBANDI
32 SUNARYO
33 DIYAN SFITRI

: MTs Nusantara
: 60729660/121232120067
: Jl Pasar Dadap N0.04
: Dadap
: Juntinyuat
: Indramayu
: Jawa Barat
Jenis
Tgl/Bulan/Ta
Kelamin Kelas
hun Lahir
L
P
17/01/2003

8
12/02/2001

8
29/07/2002

8
08/03/2001

8
20/10/2002

8
06/05/2002

8
25/10/2002

8
19/01/2002

8
27/06/2001

8
20/02/2002

8
02/04/1997

8
06/06/2001

8
06/03/2003

8
21/05/2003

8
24/03/2003

8
04/02/2002

8
08/08/2001

8
21/04/2002

8
15/05/2001

8
29/08/2001

8
07/03/2000

8
08/07/2002

8
10/05/2001

8
21/01/2003

8
06/05/2000

8
23/10/2001

8
09/09/2002

8
07/02/2000

8
25/11/2000

8
05/07/2000

8
02/10/2000

8
26/04/2000

8
03/08/2000

NISN
0038667203
0019034377
0025887187
0017666065
0021165682
0029867692
0022842186
0028827058
0014105157
0028960890
9980185768
0017316468
0035567673
0031209497
0014306697
0027422070
0015069793
0033925171
0016503704
0015011927
0017623204
0023733734
0019079245
0036403902

0014354336
0023148699
0005221820
0000588134
0013572876
0005149760
0008550325
0012975637

Form BSM-04
Diisi oleh Madrasah untuk diserahka
Ke Kankemenag Kab./Kota

LASI SISWA CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM )

BERBASIS BUKAN PENERIMA KARTU BSM TNP2K

Nomer Induk
Madrasah
121232120067140003

Nomor
Kartu PKH
(jika ada)

Nama Orang Tua

Ayah
Ibu
SAIDI

CASINAH

Sutara
Sutara

SAMINIH

121232120067140005
121232120067140006

MUSLIM

SAIAH

121232120067140007

KASMANI

DARMINIH

121232120067140008

UMARDANI

TAMIAH

121232120067140009

MUJARAB

FARIDOH

121232120067140010

TARMU

DAERIH

121232120067140011

ABDUL SOMAD

DOMROH

121232120067140012

TAALI

DATI

121232120067140013

KUSNADDI

KASTI

121232120067140014

WARIDI

SUMERIH

121232120067114015

SAPINGI

WASNIKA

121232120067140016

RASIDI

SAERIH

121232120067140017

ARJO

SUKEMI

121232120067140018

Waryudi

RATUM

121232120067140001

CARMITA

SUKENI

121232120067140002

DARNO

WATINIH

121232120067140019

TARSAD

KARTINI

121232120067140020

M. AINI

TAWINA

121232120067140021

KAERUDIN

JUMROH

121232120067140022

DAWI

NURSITI

121232120067114022

KAERUN

WARIYAH

121232120067114023

MUNAWIR

MUNIROH

121232120067114024

JUNAEDI

TAMIRIH

121232120067114025

NARJA

CARISEM

121232120067114026

GUNAWAN

TIRAH

121232120067114027

DASMAN

SURINIH

121232120067114028

KASAN

TURSINAH

121232120067114029

JUNEDI

TIRAH

121232120067114030

RASTIM

SARNITI

121232120067114031

TASMIN

CANIRAN

121232120067114032

SAYADI

WARTIAH

121232120067140004

ARTI

Alamat Orang Tua

Jalan

Kel. / Desa

Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap
Dadap

Kepala Madrasah Tsanawiyah Nusantara

Kabupaten Indramayu

(AKHFAS, M.Pd.I)

Form BSM-04
Diisi oleh Madrasah untuk diserahkan
Ke Kankemenag Kab./Kota

Alamat Orang Tua

Kec.
Kabupaten
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat
Juntinyuat

ah Tsanawiyah Nusantara

Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu
Indramayu

REKAPITULASI SISWA CALON PENE

BERBASIS PENERIMA KARTU BSM
Nama Madrasah
NPSN / NSM
Alamat Madrasah
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No

Nama Siswa

1 AZIZ
2 WAHYU ILAHI
3 INDERIYANTO
4 IKO RAMADHAN
5 DARMAWAN
6 SOFYAN DANI
7 JENIS SYABANI
8 DAHLIA
9 ABDUL BASIT
10 MUAMAR
11 TASAM
12 UUS WIRYADI
13 SULAEMAN
14 KOMALA SARI
15 DIANA
16 SARMAH
17 AGUS ITA
18 RIANDI
19 MUSTOFAH
20 NUR PELANGI
21 AHMAD ABDUL AJIS
22 NIKEN AYU
23 SIROTIM
24 SELANA
25 NONI AYUNI
26 DARUN
27 FAISAL
28 MEILANI
29 RATINIH
30 RIYANI
31 SUBANDI
32 SUNARYO
33 DIYAN SFITRI

:
:
:
:
:
:
:

MTs Nusantara
60729660/121232120067
Jl Pasar Dadap N0.04
Dadap
Juntinyuat
Indramayu
Jawa Barat
Tgl/Bulan/Tahun
Lahir
17/01/2003
12/02/2001
29/07/2002
08/03/2001
20/10/2002
06/05/2002
25/10/2002

Jenis Kelamin

19/01/2002
27/06/2001
20/02/2002
02/04/1997
06/06/2001
06/03/2003

21/05/2003
24/03/2003
04/02/2002
08/08/2001
21/04/2002
15/05/2001

29/08/2001
07/03/2000

08/07/2002
10/05/2001

21/01/2003
06/05/2000
23/10/2001
09/09/2002

07/02/2000
25/11/2000
05/07/2000
02/10/2000
26/04/2000
03/08/2000

Kelas

NISN

8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8

0038667203
0019034377
0025887187
0017666065
0021165682
0029867692
0022842186
0028827058
0014105157
0028960890
9980185768
0017316468
0035567673
0031209497
0014306697
0027422070

0015069793
0033925171
0016503704
0015011927
0017623204
0023733734
0019079245
0036403902

0014354336
0023148699
0005221820
0000588134
0013572876
0005149760
0008550325
0012975637

Form BSM-05
Diisi oleh Madrasah untuk diserahkan
Ke Kankemenag Kab./Kota

SISWA CALON PENERIMA BSM

NERIMA KARTU BSM TBP2K

Nomer Induk Madrasah

Identitas Rekening
Nama Pemilik

121232120067140018

AZIZ
WAHYU ILAHI
INDERIYANTO
IKO RAMADHAN
DARMAWAN
SOFYAN DANI
JENIS SYABANI
DAHLIA
ABDUL BASIT
MUAMAR
TASAM
UUS WIRYADI
SULAEMAN
KOMALA SARI
DIANA
SARMAH

121232120067140001

AGUS ITA

121232120067140002

RIANDI

121232120067140019

MUSTOFAH

121232120067140020

NUR PELANGI

121232120067140021

AHMAD ABDUL AJIS

121232120067140022

NIKEN AYU

121232120067114022

SIROTIM

121232120067114023

SELANA

121232120067114024

NONI AYUNI

121232120067114025

DARUN

121232120067114026

FAISAL

121232120067114027

MEILANI

121232120067114028

RATINIH

121232120067114029

RIYANI

121232120067114030

SUBANDI

121232120067114031

SUNARYO

121232120067114032

DIYAN SFITRI

121232120067140003
121232120067140004
121232120067140005
121232120067140006
121232120067140007
121232120067140008
121232120067140009
121232120067140010
121232120067140011
121232120067140012
121232120067140013
121232120067140014
121232120067114015
121232120067140016
121232120067140017

Nama Bank

No. Rekening

BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI
BRI

420-01-001273-53-1
420-01-001272-53-5
420-01-001271-52-9
420-01-001269-52-2
420-01-001270-52-3
420-01-001268-52-6
420-01-001267-52-0
420-01-001264-52-2
420-01-001266-52-4
420-01-001265-52-8
420-01-001274-52-7
420-01-001275-52-3
420-01-001276-52-9
420-01-001278-53-1
420-01-001279-52-7
420-01-001277-52-5

Indramayu, 4 Januari 2016

Kepala Madrasah Tsanawiyah Nusantara

Kabupaten Indramayu

(AKHFAS, M.Pd.I)

Jumlah
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000
375,000

wiyah Nusantara

Nama Madrasah
NPSN / NSM
Alamat Madrasah
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No

Nama Siswa

1 AZIZ
2 WAHYU ILAHI
3 INDERIYANTO
4 IKO RAMADHAN
5 DARMAWAN
6 SOFYAN DANI
7 JENIS SYABANI
8 DAHLIA
9 ABDUL BASIT
10 MUAMAR
11 TASAM
12 UUS WIRYADI
13 SULAEMAN
14 KOMALA SARI
15 DIANA
16 SARMAH

:
:
:
:
:
:
:

MTs Nusantara
60729660/121232120067
Jl Pasar Dadap N0.04
Dadap
Juntinyuat
Indramayu
Jawa Barat

Jenis Kelamin
Kelas
L
P

JUMLAH UANG
YANG DITERIMA

PERIODE

TANDA TANGAN