NORTHPORT (MALAYSIA) BHD

BORANG PERMOHONAN PAS PELABUHAN

PEJABAT PENGELUARAN PAS PELABUHAN,
BANGUNAN PENTADBIRAN SOUTHPOINT,
P.O BOX 234, 42009 PELABUHAN KLANG, SELANGOR D.E
TEL : 03-31698444

SEKSYEN 'A'

UNTUK DIISIKAN OLEH PEMOHON

1.

NO MYKAD / PASPORT

2.

NAMA
PENUH

3.

BANGSA/KETURUNAN

4. WARGANEGARA

5.

JANTINA

7.

TARIKH LAHIR

9.

TARAF PERKAHWINAN - BUJANG/KAHWIN/DUDA/JANDA/BALU

(ISIKAN L/P)

TAHUN

6. UMUR
8. TEMPAT LAHIR
10. BIL. ANAK

11. ALAMAT TEMPAT KEDIAMAN

DAERAH

POSKOD

NEGERI

12. NO. TELEFON RUMAH/BIMBIT

14. NO. PENDAFTARAN KENDERAAN

13. NO TELEFON PEJABAT

15. JENIS KENDERAAN - LORI/VAN/KERETA/MOTORSIKAL
16. MODEL/JENAMA

17. NAMA MAJIKAN/SYARIKAT

18. ALAMAT MAJIKAN/SYARIKAT

DAERAH
19. JAWATAN

POSKOD

NEGERI
20. PEKERJA TETAP/SEMENTARA

20. NYATAKAN TUJUAN TUAN MASUK KE KAWASAN PELABUHAN

MOHOR MAJIKAN

(NAMA PENUH)

(JAWATAN)

(TANDATANGAN PEMOHON)
TARIKH

(TANDATANGAN MAJIKAN)

(NO MYKAD/PASPORT)

SEKSYEN 'B'

SYARAT-SYARAT PENGELUARAN PAS

BERIKUT ADALAH DOKUMEN DAN PERKARA YANG DIPERLUKAN BAGI PROSES PERMOHONAN PAS PELABUHAN:
1 BORANG PERMOHONAN PAS PELABUHAN BERSERTA COP SYARIKAT DAN TANDATANGAN MAJIKAN.
2 SURAT PENDAFTARAN SYARIKAT (SSM).
3 FORM 49 SYARIKAT (NAMA DIRECTOR,MANAGER AND SECRETARIES).
4 SATU SALINAN MYKAD / PASSPORT DAN PERMIT KERJA. (DOKUMEN ASAL HENDAKLAH DIBAWA SEKALI)
5 SETIAP PEMOHON DIWAJIBKAN MENGHADIRI TAKLIMAT KESELAMATAN (SAFETY BRIEFING) SEBELUM
MEMOHON PAS PELABUHAN.TAKLIMAT DIADAKAN SETIAP HARI ISNIN HINGGA JUMAAT BERMULA JAM
1100HRS SEHINGGA 1300HRS DI BANGUNAN PENTADBIRAN SOUTHPOINT NORTHPORT (MALAYSIA ) BHD.
6

SETIAP PEMOHON DISARANKAN UNTUK HADIR AWAL KE PEJABAT PENGELUARAN PAS PELABUHAN BAGI
PROSES PENDAFTARAN, PEMBAYARAN DAN PROSES FOTOGRAFI.

PEMOHON YANG BERUMUR 60 TAHUN KE ATAS DIKEHENDAKI MENYERTAKAN LAPORAN PEMERIKSAAN

KESIHATAN.

8 SETIAP PEMOHON DIKEHENDAKI MEMAKAI PAKAIAN YANG SESUAI DAN BERKASUT SEMASA SESI TAKLIMAT.
9 PERMOHONAN AKAN DIPROSES SETELAH SYARAT-SYARAT DI ATAS DI PENUHI.
10 BAGI PEMOHON WARGA ASING, SILA DAPATKAN 'CHECKLIST' PERMOHONAN PAS PELABUHAN DI KAUNTER.

SEKSYEN 'C'

PERAKUAN PEMOHON

SAYA DENGAN INI BERSETUJU DAN MEMBENARKAN PIHAK PENGELUAR PAS PELABUHAN NORTHPORT (MALAYSIA)
BERHAD UNTUK MENYIMPAN DATA-DATA PERIBADI SAYA YANG TERKANDUNG DI DALAM BORANG & LAMPIRAN INI
SEPERTI YANG TERMAKTUB DI BAWAH AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 (AKTA 709)

(TANDATANGAN PEMOHON)

SEKSYEN 'D'

TARIKH

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH TAMAT TEMPOH

NOMBOR RESIT
DIKELUARKAN OLEH
JENIS PERMONONAN - BARU/PERBAHARUI
JENIS PAS PELABUHAN - 1 TAHUN/2 TAHUN

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

KUASA PENGELUAR