JABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA

PUSAT PELESENAN BERSETEMPAT

ARAS MUTIARA (3), BLOK I SELATAN
PUSAT BANDAR DAMANSARA Fax : 03-20937594
50596 KUALA LUMPUR Tel : 03-20904089/90/91/92/62

Rujukan : KE.WB(83)264/02

Permohonan untuk lesen kedai bebas cukai sek. 65d akta kastam 1967

Dokumen-dokumen yang diperlukan CHECKLIST

ADA TIADA

1. Surat rasmi pemohon

2. Borang permohonan lesen kedai bebas cukai - 4 salinan

3. Salinan sijil/kelayakan menduduki bangunan/premis

4. Salinan sijil/lesen perniagaan oleh majlis tempatan

5. Borang A dan D

6. Salinan sijil pendaftaran syarikat

7. Memorandum and articles of association

8. Borang 49 – nama ahli lembaga pengarah - 4 salinan

9. Borang 44 – registered office

10. Borang 24 – return of allotments of shares

11. Salinan plan kedudukan premis (site/location plan)-3 salinan

12. Salinan plan susunatur ruang premis – 3 salinan

13. Salianan plan sudut (elevation plan) – 3 salinan

14. Salinan perjanjian sewa menduduki premis

15. Senarai maklumat pengalaman – 4 salinan

16. Senarai lengkap sumber-sumber bekalan – 4 salinan

17. Senarai jenis barang dan nilai – 4 salinan

18. Gambar pengarah/rakan kongsi – 4 keping

19. Salinan kad pengenalan pengarah/rakan kongsi-4 salinan

20. Surat kuasa

21. Lain-lain dokumen yang relevan

 LAMPIRAN ‘A’

Ketua Pengarah Kastam

Malaysia

Melalui ;

Pengarah Kastam Negari

.............................................................

Tuan

Permohonan Untuk Lesen Kedai Bebas Cukai

Saya................................................................................................

No. Kad Pengenalan.......................................................................

Nama Syarikat................................................................................

Jawatan Dalam Syarikat.................................................................

Beralamat.......................................................................................

Dengan ini memohon satu lesen gudang di bawah Seksyen 65D Akta Kastam, 1967
untuk tujuan menubuhkan kedai bebas cukai dan penjualan barang-barang tanpa cukai
kepada pelancong antarbangsa untuk dibawa keluar negeri.

2. Maklumat-maklumat berkenaan syarikat

(a) Nama Syarikat.....................................................................

(b) No. Sijil Perniagaan.............................................................

(c) Jenis Syarikat.......................................................................

( Sebutkan Perseorangan, Perkongsian, Sendirian Berhad,

Berhad atau lain-dan sertakan salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan,
Memorandum And Articles Of Associations, Borang 24 dan Borang 49
yang terbaharu dan lain-lain dokumen berkenaan ).

(d) Butir-butir perihal tiap-tiap Pengarah/kakitangan syarikat

(jika berkenaan)
(i) Nama..............................................................................

Alamat............................................................................

Pekerjaan.......................................................................

No. Kad Pengenalan.......................................................

(ii) Nama..............................................................................

Alamat............................................................................

Pekerjaan.......................................................................

No. Kad Pengenalan.......................................................

(iii) Nama..............................................................................

Alamat............................................................................

Pekerjaan.......................................................................

No. Kad Pengenalan.......................................................

(iv) Nama..............................................................................

Alamat............................................................................

Pekerjaan.......................................................................

No. Kad Pengenalan.......................................................

(v) Nama..............................................................................

Alamat............................................................................

Pekerjaan.......................................................................

No. Kad Pengenalan.......................................................

(vi) Nama..............................................................................

Alamat............................................................................

Pekerjaan.......................................................................

No. Kad Pengenalan.......................................................

 -3-
(e) Modal

(a) Modal yang dibenarkan...............................................................................

(b) Modal berbayar.............................................................................................

(c) Ekuiti

(i) Bahagian Dari Negeri Asing..........................................................

......................................................................................................

(ii) Dari Negeri mana..........................................................................

(sebutkan negeri yang berkenaan)

(iii) Bahagian dari warganegara Malaysia

......................................................................................................

(iv) Bahagian Bumiputera...................................................................

(f) Jenis perniagaan (sebutkan aktiviti yang dijalankan oleh syarikat sekarang)

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

3. Maklumat-maklumat lain

(a) Pengalaman dalam bidang yang sama :

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

(b) Pengalaman dalam lain-lain bidang perniagaan

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

(c) Sumber bekalan

(i)........................................................................................................................

(ii)........................................................................................................................
 -4-

(iii).......................................................................................................................

(iv).......................................................................................................................

Dengan ini saya membuat akuan bahawa butir-butir di atas betul, dan
lengkap.

Tarikh :.................................... ........................................

(Tandatangan Pemohon)

Nama :...............................................

No. kad Pengenalan :........................

Cop Rasmi Syarikat:..........................