PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR

Borang Permohonan Pertukaran

Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang :

i) Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan. Satu salinan dimajukan ke Pejabat Setiausaha Kerajaan Johor,
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia dan satu salinan lagi untuk simpanan fail peribadi pemohon.
ii) Sebarang perubahan maklumat kepada permohonan yang telah didaftarkan, hendaklah
dimaklumkan ke Pejabat Setiausaha Kerajaan, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia secara bertulis.
iii) Bagi permohonan kerana mengikut suami/isteri, salinan Sijil Nikah dan Surat Akuan Majikan suami/isteri hendaklah
disertakan.
Tandakan ✓ di petak yang berkenaan / *(potong yang tidak berkenaan)

Destinasi : Bertukar ke Daerah ………………………………..…… Bertukar Jabatan di Daerah yang sama

Alamat : 1. Mengikut Suami/Isteri 2. Menjaga Ibu/Bapa yang uzur/sakit 3. Kos Sara Hidup Tinggi

4. Meminta Pengalaman Baru 5. Lain-lain (sila nyatakan) ……………………………………………………

BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh : ……………………………………………………………… No. Kad Pengenalan : ……………………………………

Tarikh Lahir : …………………………………………. Tempat Lahir : ……………………………………

Status : * Bujang / Berkahwin / Janda / Duda Bilangan Anak : …………. (Bersekolah : ……..)

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

Nama Jawatan : ………………………………………………………………………………………… Gred : ………………………...…

Tarikh Lantikan : ………………………………………… Tarikh Pengesahan Jawatan : …………………………………………………………

Alamat Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………. No. Telefon : …………………………………...

Bahagian / Unit : ……………………………………………………………………………. Tarikh Penempatan : …………………………….

JABATAN PERNAH BERTUGAS TEMPOH

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………

2/...
 -2-

MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

(Ruangan ini hendaklah diisi bagi permohonan bertukar ke daerah lain kerana mengikut suami/isteri sahaja)

Nama Penuh : ……………………………………………………………… No. Kad Pengenalan : …………….………………………...…

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Majikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………. No. Telefon : …………………………………...

Alamat Kediaman : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………. * Rumah Sendiri / Rumah Sewa / Kuarters Majikan

Tarikh Perkahwinan / Nikah : ……………………………………………………………………

PERAKUAN PEMOHON

Saya sesungguhnya mengakui bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Setiausaha Kerajaan Johor berhak membatalkan
permohonan saya jika didapati ada maklumat yang tidak benar. Saya juga bersedia untuk tidak menuntut apa jua tuntutan bayaran
perpindahan sekiranya permohonan saya ini diluluskan.

Tarikh : ………………………. …………………………………………………..

( Tandatangan Pemohon )

PERAKUAN KETUA JABATAN

Rujukan Kami : …………………………….…………..

Setiausaha Kerajaan Johor (Bahagian Pengurusan Sumber Manusia)

Dengan hormatnya saya kemukakan permohonan pegawai di atas dan;

Saya menyokong permohonan pegawai ini dengan penggantinya serentak pada tarikh beliau bertukar

Saya menyokong permohonan pegawai ini dengan penggantinya dihantar kemudian

Saya tidak menyokong permohonan ini dengan alasan ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh : ………………………… ………………………………………………….

( Tandatangan dan Cop Rasmi )

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR

Tarikh permohonan diterima : …………………………….

Tarikh didaftarkan : ……………………………. Tandatangan penerima : ……………………….