7.

feladat
Mszakjban beteget hoz a mentegysg a srgssgi osztlyra. A beteggel rkez hozztartoz rdekldik, hogyan zajlik a
betegfelvtel, s hogyan trtnik a beteg kiadsa. Tjkoztatsa sorn trjen ki az albbi szempontokra:
beteg fogadsa
beteg elhelyezse
beteg thelyezse
tjkoztats
rtkkezels
dokumentcis feladatok
beteg tvoztatsa
polsi zrjelents
Betegfelvtel clja:
A beteg szemlyes s egszsggyi adatainak felvtele.
Betegfelvtel tpusai:

Tervezett

Srgs
A tervezett felvtel is pszichs megterhelst okoz a beteg s csaldja szmra!
A beteg rkezse trtnhet:

spontn

hziorvosi beutalval

mentvel.
A Srgssgi Betegellt Osztlyon a beteg elltsa az oxyolgiai sttusznak megfelelen trtnik. A slyos,
vagy kritikus llapotban lv beteg elltsa elsdleges.
A felvtel sorn:
- pol-beteg kapcsolat kialaktsa
- Bemutatkozs (megszlts)
- Megfelel helyisg
- Kommunikcis helyzet
Kommunikcit befolysol tnyezk

Felfogs: tapasztalatokon alapul szemlyes nzetek

rtkek

rzelmek

Trsadalmi-kulturlis httr

Tudsszint

Szerepek s kapcsolatok

Krnyezet

Tr s terletisg (trkz: 0,5m -1 m)

Kommunikcit elsegt mdszerek

Beszlgets kezdemnyezse s sztnzse

Tjkoztats, helyzet megrtshez szksges informcik

Megfigyelsek kifejtse

Kiegsztend krdsek

Trgyra vonatkoz krdsek

A pciens rzelmeinek meghatrozst s kifejezst elsegt mozzanatok

Megfigyelsek kifejtse

rzelmek visszatkrzse

Visszakrdezs

Trgyra vonatkoz megjegyzsek

Klcsns megrts biztostsa

Tisztzs

sszefoglals

Megersts
Kommunikcit gtl mdszerek

Mirt kezdet krdsek (magyarzkods)

Ok firtatsa

Tmakerls, tmavlts

Tettetett biztats, ltats

Helyes s helytelen kimutatsa (brl jelleg)

Vlemnynyilvnits

Kzhelyek

Vdekezs
Folyamata

Szemlyes adatok felvtele

Az polsi anamnzist tartalmaz polsi dokumentci kitltse

Adatok szmtgpes nyilvntartsba vtelrl szl nyilatkozat ismertetse s alratsa

Sz. e. a beteg azonostsra szolgl karszalag felhelyezse s dokumentlsa
Beteg krteremben trtn elhelyezse
A beteg figyelmnek felhvsa a betartand hzirendre s a betegjogi tjkoztatra, melynek 1-1 pldnya a
krteremben megtallhat

Szemlyes adat

Nv

Kor

Szletsi hely, id

Lakhely

Legkzelebbi hozztartoz (telefon)

Foglalkozs
Betegjogok

Az egszsggyi elltshoz val jog

Az emberi mltsghoz val jog

A kapcsolattarts joga

Az intzmny elhagysnak a joga

A tjkoztatshoz val jog

Az nrendelkezshez val jog

Az ellts visszautastsnak joga

Az egszsggyi dokumentci megismersnek joga

Az orvosi titoktartshoz val jog

Az orvosi kezelssel, elltssal kapcsolatos panasz kivizsglsnak joga

Az osztly bemutatsa (frd, mosd, kezelhelysg, betegek ltal hasznlt htszekrny megmutatsa, az
teltrols szablyainak ismertetse)

Az polsi dokumentci tbbi rsznek kitltse (lzlap, polsi terv, polsi lap)

Rszletes anamnzis (heteroanamnzis is)

polsi diagnzisok

Tervkszts
Mr a felvtelkor elkezddik az elbocsjts megtervezse is!
A betegfelvtelhez szksges eszkzk
1. Orvosi dokumentci:

Ambulns lap

Krlap

Decursus lap

Beleegyez nyilatkozatok

Tjkoztatsi nyilatkozat

Vizsglat- s konzlium krsek

Gygyszerlap

Lzlap

Krlap

Szemlyi adatok

Anamnzis

Status praesens

Decursus

Beleegyez nyilatkozatok, konzliumok

Epicrisis

Zrjelents
-hziorvos
-krlap
-beteg

Lzlap
-orvos (gygyszerels, leletek)
-pol (megfigyelt tnetek, trend,
2. polsi dokumentci:

Lzlap

polsi lap

szlel lap

rtkkezels

Betegazonost karszalag

Az intzmnyekben elfogadott specilis dokumentcik. (pl. decubitus lap, stb.)

Krtrtnet raktrozsa

Tvozsi nap, ill. kimenszm

Gyjts venknt s havonknt

Visszatr betegek

Adatfelvteltl szmtott 30 vig, zrjelentst 50 vig kell rizni, de pl. tudomnyos kutats rdekben
tovbb is lehet

Szmtgpes programrendszerek (Medsolution, Medworks, stb.)

Jrbeteg-szakellts, alapellts

Ambulns napl, vagy karton

Leletek mellkelve

Felvtelkor a krlapba

Megjelensek idrendi sorrendben

Szmtgpes program (adatbevitel 24 rn bell)

Alapelltsban egszsggyi informatikai programrendszerek (Hippokrates 3000)

Hatkony dokumentci alapelvei

Tnyszer informci

objektv adatok, ebbl levezetett kvetkeztetsek

Szubjektv adatok idzjelben

Pontos

mrsek alkalmazsa

Elfogadott rvidtsek

Teljes

Tmr

Aktulis

Azonnal jelezni

letjelek kritikus vltozsai

Gygyszerels s kezels elvgzse

Vizsglatokra, mttre elkszts

llapot kritikus vltozsa

Felvtel, tszllts, hazabocsts, hall

Rendezett
Krlap az az irat, ami a beteg sszes adatt tartalmazza, lzlap, klnbz vizsglatok leletei, dekurzuslap, eredmny
kimutatsi s polsi lapokat.
Krtrtnet egy okmny, mivel tartalmazza a tovbbi javaslatokat, utastsokat. Meg kell rizni, mert a hatsg eltt hiteles
dokumentumok. Pontosan olvashatan kell kitlteni s javtst nem tartalmazhat, mert utlag nem bizonythat, hogy a
javts mikor keletkezett s pl. orvosi hiba, per esetn nem lehet bizonytkknt felhasznlni.
A krlap ll:
- szemlyi adatokbl szl. v, hely,
- krelzmnybl, /anamnzisbl/, csaldi, szocilis anamnzis, a beteg elhallgathat dolgokat, megfigyelssel sok mindent
rgzthetnk, dohnyzs, alkohol, milyen az tvgya, milyen gygyszereket szed
- vizsglatkor szlelt jelen llapotbl,
- krlefolyst rgzti a dekurzuslap, a beteg megfigyelst, a kivizsglsa sorn a leleteket, a beteg llapot vltozst, a
betegrl kialakult kpet, melyik napon mi trtnt, kivizsglsok eredmnyt, mit sszestettek az eredmnybl, milyen
terpit javasoltak, s erre hogyan reaglt a beteg, gygyult vagy rosszabbodott, llapott naprl napra, rrl rra
rgztve, fontos az idpont rgztse. A beteg tvozsakor az polsi tervet is ebben kell elhelyezni,
- epikrzist, zradkot a krhzban trtntek sszefoglalst, s a megfigyels alapjn kialakult vlemnyt arrl, hogy mi az
alapbetegsge, s ezt a vlemnyez orvos rja le. Tartalmazza a javaslatokat, az utastsokat, amiket a zrjelentsre rnak.
Hallesetkor, ezeken az adatokon kvl a hall okt s krlmnyeit is ebben kell lerni. Ha meggygyult s elbocstjk,
sszefoglaljk a betegsget, panaszokat, javaslatokat. Zrjelentst ksztenek, melybl 1 pld. a beteg, 1 pld a krtrtneti
lapba, 1 pld. a csaldorvoshoz kerl.
A szemlyi adatokon kvl mg rgzteni kell a legkzelebbi hozztartoz nevt, hogy szksg esetn rtesthet legyen.
Az egsz krtrtnet rvid sszefoglalsa.
- Zrjelents: Mikor kerlt a krhzba, meddig tartzkodott ott, tartalmazza a beteg sszes panaszt, a diagnzist, az
alkalmazott gygymdot, s a vizsglati eredmnyeket, epikrzist, a tovbbi utastsokat, kontrollvizsglatok idpontjt,
tancsokat. Mindig az adminisztrtor kszti el, de az orvos a felels, s rja al, olvassa el s ltja el a pecstjvel.
A krtrtneti lap egy okmny, mely szksg esetn egy hiteles okirat, ezrt fontos a raktrozsa 25-50 vig kell megrizni.
Ezrt nagyon fontos, hogy ezek megfelel sorrendben legyenek trolva, ezrt az osztlyvezet fnvr a felels. Havonta
gyjtik ssze, s a krlapon szerepl osztlynapl szm s a kimenszm alapjn troljk. Az osztlyon legalbb egy vig
troljk, majd a meghatrozott helyre viszik. Ha valamilyen oknl fogva szksg van a krlapra, mert a betegnek ismt
panasza van, a krlapot el lehet keresni. Ha valaki kiveszi a sorrendben trolt lapok kzl, akkor egy lapot kell a helyre
tenni, amelyen rgzteni kell, hogy ki s mikor vette ki milyen szmon s a beteg adatait is rgzteni kell. Krlapvezets
nagyon komoly dolog, mert jogi felelssgre vons is lehet a kvetkezmnye.
Anamnzis: a nvr rszrl lehetnek a betegmegfigyels feladataihoz kapcsold szlelsek, melyek eltrek az orvosi
anamnzistl. A szksgletek felmrse kell, hogy milyen az tvgya, alkata, lza, brszne, pulzusa, milyen betegsgei
vannak, hogy tud mozogni, jl lt-e, s milyen szksgletek kielgtsben tudjon segteni a betegen, ha megkapta a
vizsglati eredmnyeket a betegrl, el tudja dnteni, hogy milyen polsra van szksge a betegnek. Teljes kr, vagy
kiegszt, alappols.

Orvosi anamnzis a betegre vonatkozik, milyen tnetei vannak, milyenek a panaszai mikor alakultak ki, ezzel
kapcsolatosan az orvos milyen vizsglatokat javasol, s ezek eredmnyei alapjn hatrozza meg a tovbbi terpit. Az
orvos ltal lert javaslatot a nvrnek kell vgrehajtani. J munkakapcsolat kialaktsa fontos, s az orvosi utastsokat
mindennap t kell olvasni, mert lehet, hogy az orvos nem szlt a nvrnek az utastsrl, de lerta s ezt mindig el kell
olvasni, mert nem mentsg, ha valamilyen feladatot nem hajtunk vgre s azt mondjuk, hogy ezt nem olvastuk el. Az orvos
csak szlhat, de nem ktelessge a nvrt szban figyelmeztetni. Van, amelyik orvos kzlkenyebb, de van, akinl utna
kell jrni a dolgoknak.