GLHANE ASKER TIP AKADEMS

AYIN KTABI
MAYIS 2006
Say : 73

YAYIN SORUMLUSU
Prof.Dr. Dervi EN

YAYIN KURULU
Prof.Dr. M.Zeki BAYRAKTAR
Prof.Dr. Yusuf PEKER
Prof.Dr. Fikret ARPACI
Do.Dr. Bahri STNSZ
Do.Dr. Serdar mit SARICI

Yazma Adresi: Prof.Dr. M.Zeki BAYRAKTAR, GATA Yayn Kurulu

Bakan, 06018 Etlik/ANKARA
Basm Yeri: Glhane Askeri Tp Akademisi Basmevi 06018 Etlik/ANKARA
Kapak Dizayn: Basmevi Mdrl

YAZIM KURALLARI
1. Kitap en az 60, en ok 100 sayfa olacaktr.
2. Kitabn boyutlar A4 kadnn yars (13,5x20 cm.)dr.
3. Tek veya en fazla 5 retim yesince yazlabilir.
4. Kitabn sonunda derlenen konu ile ilgili kaynaklar yer alacaktr.
5. Derlenen Tp konusu (zellikle hastalklar)nun tarif ve tarihe,
fizyopatolojisi, klinik tablo, laboratuvar bulgular, ayrc tan,
prognoz ve tedavi srasnda yazlmaldr.
6. Kitabn yazmnda Glhane Tp Dergisi Kurallar uygulanacaktr.

GATA BASIMEV
YAYIN NUMARASI : 2006/11

NSZ
21. Yzyla girdiimiz bugnlerde, lkemizin gelecei phesiz
yetitirdiimiz insanlarn nitelii ile yakndan ilikili olacaktr. zellikle tp
fakltesi ve uzmanlk rencilerinin yetitirilmesi, lkemiz geleceinde salk
alannda istenilen dzeyde ve ada bilimin gerektirdii derecede bilgi sahibi
olabilmeleri iin yararlanabilecekleri gncel kaynaklarn olmas nemlidir.
Bu nedenle ncelikle tp fakltesi ve uzmanlk rencilerine tbbi
konulardaki son gelimeleri anlatmak ve kaynak olarak kullanmalar amacyla
her ay hazrlanacak olan Ayn Kitab nn son derece faydal olacan
dnmekteyim.
Ayn Kitab almalarn planlayan GATA Yayn Kurulu Bakan
Prof.Tbp.Tugeneral M. Zeki BAYRAKTAR ve Yayn Kurulu yelerine,
yetminc sayda ayn kitab olarak hazrlanan Az Kuruluu
konusunda emei geen GATA Haydarpaa Eitim Hastanesi Kulak Burun
Boaz Servisi ile Genel Dahiliye Servisinde grevli retim yelerine
katklarndan dolay teekkr ederim.
Trk tbbna faydal olmas dileklerimle.

AIZ KURULUU
(XEROSTOMA, KSEROSTOM)

YAZARLAR
Do.Dr. Atila GNGR (*)
Yrd.Do.Dr. Engin EKN (*)
Do.Dr. Selim NALBANT (**)
Yrd.Do.Dr. Hakan CINCIK (*)
Yrd.Do.Dr. Salim DORU (*)
Prof.Dr. Hasan CANDAN (*)

(*)

GATA Haydarpaa Eitim Hastanesi KBB Servisi

(**) GATA Haydarpaa Eitim Hastanesi Genel Dahiliye Servisi

NDEKLER
SAYFA NO

I.

TANIM .

II.

TKRK RETM .

III.

TKRN FONKSYONU

IV.

KSERESTOM SEMPTOM VE BULGULARI..

V.

AIZ KURULUUNUN NEDENLER

VI.

KSEROSTOMNN TANISI VE DEERLENDRLMES.

22

VII.

KSEROSTOMNN KOMPLKASYONLARI..

25

VIII.

KSEROSTOMNN TEDAVS .

25

1. Kiisel Bakm

25

2. Az Kuruluunun nlenmesi ..

28

3. Dental Sorunlarn Giderilmesi ..

31

4. la Tedavisi

32

IX.

KONU LE LGL WEB ADRESLER

35

X.

KAYNAKLAR .

36

I. Tanm:
Az kuruluu; tkrn azalmas veya hi olmamas ile meydana gelen
az kurumas olarak tarif edilebilir. Bir hastalk deildir, ancak pek ok tbbi
durumun veya radyoterapi ya da baka ila tedavilerinin yan etkisi olarak
ortaya kabilir. Tkrk bezinin fonksiyonlarnn azalmasyla ilgili veya ilgisiz
olabilir. Daha ok yallarda ve yallarn da yaklak %20sinde grlen bir
yaknmadr. Fakat yallarda genelde, dier tedavilerin yan etkisi olarak ortaya
kma olasl nedeniyle tek bana yala da ok ilgili deildir.
Xserostomia, az kuruluunun tbbi karldr. Tkrk bezleri daha az
tkrk rettii iin geceleri az kuruluu artar, buna bal oluan bakteri
says art da di saln etkiler. Bu nedenle kronik az kuruluu hzla di
rklerine ve az kokusuna yol aar.
Az kuruluu, yutma ve ineme fonksiyonlarn bozar. Bu kiiler sklkla
yutkunmadan nce bir eyler ime zorunluluu duyarlar. Yani az kuruluu
yaam kalitesini etkiler.
II. Tkrk retimi:
Normal tkrk retimi muskarinik M3 reseptrleriyle uyarlr. Bu
reseptrn uyarm, tkrk sekresyonlarnn sulu olarak retiminin ve
akkanlnn artmasna neden olur. Oral mukoza uyarlnca afferent sinyaller
medulladaki salivatuar nukleusa gelir. Meduller sinyal korteksin tat, koku,
anksiyete ve depresyon gibi stimuluslarla uyarlmasndan da etkilenir. Efferent
sinyaller ise asetilkolin araclyla tkrk bezlerinin epitelyal hcrelerini
uyarrlar ve sekresyon artar.
Parotis
bezinin
parasempatik
inervasyonu
otik
gangliondan,
submandibular ve sublingual bezlerin inervasyonu ise submandibular
gangliondan salanr. Sempatik inervasyon ise tkrk kanalndaki kaslarn
kaslmasn salar.
Tkrk bezleri ve az kuruluu:
Tkrk, parotis, submandibuler, sublingual ve azdaki kk mkz
bezlerden salglanan viskz, berrak ve su benzeri maddedir. eriinin yaklak
%99u sudur. Herhangi bir uyar yokken gnde yaklak 1,5 litre tkrk
salglanr. Bu miktarn %90 major tkrk bezleri, zellikle submandibular
(%70) ve sublingual bezler (%6) tarafndan salanr. Minr bezler de %8

kadarn salglar. Uyar varken bu miktar yaklak 5 kat artar ve ounu parotis
salar. ki ana tip protein ierir: Sindirimi salayan serz salg ierisindeki
pityalin ile mkz salg ierisindeki kayganl salayan musin.
Tkrk, az pHn kontrol eder ve pH 5.5-7.4 arasnda deiir.
Parotisden hibir uyar yokken salglanan tkrn pH 5.5, uyar altnda 7.4,
submandibuler bezden uyar yokken salglanan tkrn pH 6.4, uyar
altnda ise 7.4dr. erdii amilaz ile karbonhidratlarn sindirimi salanr.
Yksek oranda potasyum ve bikarbonat, az oranda ise sodyum ve klorr
iyonlar ierir. Ek olarak lizozim, immnoglobulinler, laktoferrin ve transferin
gibi antimikrobiyal maddeler de ierir. Bylece bakteri bymesini snrlar ve
az kokusunu azaltr. Tkrkte ayrca serum albumini, mukoproteinler (Mg1,
Mg2), amilaz, lizozim, siyaloperoksidaz, laktoferrin, prolinden zengin protein,
histatinler ve fibronektin gibi proteinler, karbonhidrat, glukoz, lipid, kortizon,
aminoasitler, re ve amonyum gibi organik maddeler ierir. norganik olarak
da yukardakilere ek olarak kalsiyum, magnezyum, fosfat, tiyosiyanat ve iyod
tkrk ieriinde yeralr.
Tkrn di salnda da nemli rolleri vardr. Di minesinin
remineralizasyonunu salar, rtc asitleri tamponlar, yiyecek artklarn
azaltr ve bakteri bymesini nler.
Parotis ve dier tkrk bezleri
Tkrk bezleri major ve minr olarak iki grupta incelenirler. Minr bezler
az iinde dank olarak yerlemi 1000 kadar bezdir. ou damakta
yerlemitir. Major bezler ise bilateral yerleimli ift bezdir (Resim 1):

Resim 1. Majr tkrk bezleri

1.

Parotis bezleri; Saf serz bir bezdir,

2.

Sublingual bezler; Mikst bir bezdir,

3.

Submandibular bezler; Mikst bir bezdir.

III. Tkrn fonksiyonu;

Sindirimdeki rol: Tkrk sindirim iin gerekli enzimleri ierir.

Sindirimin balad ilk blge olarak kabul edilir. Tkrk amilaz ile niasta
daha azda paralanmaya balar. Bir baka sindirim enzimi de parotisden
salnan lipazdr. Her ne kadar miktar azsa da zellikle pankreatik lipaz
olmayanlarda tek lipolitik enzim olarak nem tar.
Tkrk yksek oranda oksijen iermektedir. Oksijen az ii dokularn
salklarn srdrebilmeleri iin gereklidir. Tkrkteki azalma az ierisinde
daha az oksijen olmas demektir. Oksijenin az olmas da di rmelerine, di
eti hastalklarna ve az kokusuna neden olan anaerob bakterilerin kolayca
remesine yol aar.
Tampone edici ve dileri koruyucu etkisi: Diler d evreye ak tek
kalsifiye dokudur. Tkrk olaslkla bu kalsifiye dokularn svlar iinde
znmesini nler, ayrca antibakteryel etkinliiyle de korur. yonik bileim
dilerin korunmasnda nemlidir. Kalsiyum ve fosfat konsantrasyonu olduka
deikendir. Fakat bu bileiklerin hidroksiapatitle ilikili znme rnleri
dileri korunmaktan daha ok diler zerine birikime izin verir. Bu da kritik bir
pH deerinde olur. Tkrk pH ortalama 5.6dr. Bu pH deerinde
kalkulasyon zordur. nk total kalsiyumun yars proteinlere baldr. Dier
yars kompleks yapdadr. Bu nedenle kalsiyum fosfat kristalleri ile direkt bir
denge oluamaz. Hidrojen karbonat iyonlar (bikarbonat) tkrn ana
tamponlayc kaynan olutururlar. Bu nedenle bakteryel asit retimine bal
asidifikasyona kar korunmada nemli rol oynarlar. Tkrn yapsndaki
fosfor, flor ve kalsiyum gibi mineraller di r oluumunu nleyen
maddelerdir. Bu mineraller di zerinde oluan rk odaklarnda
remineralizasyonu balatarak bu ilevi yerine getirmektedir.
Yumuak dokular koruyucu etkisi (mukozal integrite): Tkrkteki
msinler, mukoproteinler (Mg1 ve Mg2) yumuak dokular zerinde
kayganlatrc bir film tabakas oluturmada ok nemli olup yksek
karbonhidratl dier proteinler de bu fonksiyonu yerine getirmede yardmc
olurlar. Yumuak dokunun korunmasnda iki protein grubu nemlidir: sistatin
3

ve sistin proteaz inhibitrleri. zellikle jinjival krevikular blgedeki etkilenmi

yumuak dokulardaki bakteriyel proteazlarn aktivitesini azaltarak etkili olurlar.
Tkrk azn kendi kendini temizleyebilmesi iin gerekli ortamn olumasn
salar. Az kuruluunda az salglanan tkrk, ykama ilevini yerine
getiremeyecei iin diler zerinde gda ve plak birikimi fazla olur. Bu nedenle
de di eti hastalklar ve di rkleri artar.

Tkrk nemlendirici ve kayganlatrc fonksiyonu ile inemeyi,

yutkunmay ve konumay kolaylatrr. Zaten az kuruluunun tm belirtileri
de bu fonksiyonlarn kaybna baldr.
Antibakteryel etkisi: Tkrn yapsnda bulunan baz proteinler (IgA,
IgM, IgG gibi immnoglobulinler, lizozim, laktoferrin, siyaloperoksidaz ve
antikandidalhistatinler) bakteri remesini basklayarak rk oluumunu
durdururlar.
Phtlama ve yara iyilemesinde de rol vardr. Uzun yllar azdaki
yaralarn iyilemesinin vcut dndaki iyilemeden daha hzl veya daha yava
olmasnn nedeni tartlmtr. Bu fenomen tkrkte platelet aktive edici
faktr, faktr VII, VIII, IX ve XIIye benzer etkileri olan proteinlerin
bulunmasna atfedilmitir. Tkrk epitelyal byme faktr (EGF) ve sinir
byme faktr (NGF) gibi baz biyolojik aktif peptitler, ayrca substans P,
ensefalin ve endorfin gibi nropeptit veya benzeri immunreaktivitesi olan baz
substanslar da ierir.
Antimikrobiyal aktivite, mekanik temizleme, pH kontrol, oral kaviteden
gda
artklarnn
uzaklatrlmas,
az
iinin
kayganlatrlmas,
remineralizasyonu ve az mukozasnn btnlnn korunmas gibi grevleri
de vardr.
IV. Kserostomi Semptom ve Bulgular:
Kserostomide ilk ve en sk bulgu az kuruluu olup az kuruluu baka
bulgulara da yol aabilir. Hastalar genelde yeme, konuma, yutma ve
protezlerini takmada zorluktan yaknrlar. Kraker ve cips gibi gdalarn
inenmesi ve yutulmasnda zorluk vardr. Dilin damaa yapmas, protezlerin
ar yapmas gibi yaknmalar da olabilir. Tat bozukluklar (disguezia), dil ars
(glossodinia) ve zellikle geceleri su ime ihtiyac grlebilir. Belirgin ekilde
rklerde artma, parotiste byme, enflamasyon, dudaklarda fissr, oral
lserler, oral kandidiyazis, siyaloadenitler ve az kokusu (halitozis) grlebilir.

Az kuruluunun belirtileri ve neden olduu sorunlar unlardr;

Kt az kokusu,
Dilde enflamasyon, azda yanma hissi,
Kuru yiyecekleri ineme ve yutma zorluu,
Konuma zorluu,
Sk sk susamak,
Hareketli protezlerin kullanlmasnda zorluk,
Dudaklarda kuruma ve dudak kelerinde atlamalar,
Tad alma duyusunda azalma,
Di eti hastalklar, rk oluumunda artma,
Tkrk akkanlnda azalma, tkrn daha youn halde olmas,
Az kuruluu sklkla gz, burun ve deride kuruma da elik edebilir.
Kadnlarda vajinal kuruluk (kadnlarda az kuruluu erkeklerden daha sk
grlr) da az kuruluu ile birlikte grlebilir.
Pamukuk (Kandida) ve az kuruluu
Tkrk bezleri yeterli tkrk retmezlerse, azda Candida albicans
(pamukuk) gibi mantar veya baz enfeksiyonlar geliebilir. Aslnda Candida az
da olsa az florasnda vardr, fakat az kuruduunda hzla oalrlar.
Bakteriyel enfeksiyonlar antibiyotiklerle tedavi edilebilir ve iyi bir oral hijyenle
nlenebilir. Mantar enfeksiyonlar ise kendine zg yntemlerle tedavi edilirler.
V. Az kuruluunun nedenleri:
I. lalar: Kserostominin belki de en sk nedeni uygulanan ila
tedavileridir. lalar az kuruluunun nedeni olduklarnda genellikle ilacn
dozunun azaltlmas ile kuruluk nlenebilir. Bu yetmezse kurulua yol amayan
alternatif ilalar denenmelidir.
Kserojenik ilalar 42 ila kategorisi ve 56 alt kategoride incelenebilir. Sk
kullanlan 500 kadar ila kserostomiye neden olabilir. En sk olarak
antihistaminikler,
antidepresanlar,
antikolinerjikler,
antihipertansifler,

antipsikotikler, antiparkinson ajanlar, diretikler ve sedatifler, ayrca

antiemetikler, anksiyolitikler, dekonjestanlar, analjezikler, antidiareikler,
bronkodilatrler ve kas geveticileri az kuruluuna neden olurlar.
Tkrk miktar ve kvamn etkileyen ilalarn etkilerinin kalc olmad
bilinmelidir. Kserostomi ikayeti olan hastalar kullandklar ilalar ynnden
deerlendirilmelidirler. Tkrk miktarn artrmak iin ilalar veya dozajlar
deitirilebilir. Kserostomi ikayetleri yemek aralarnda, gece ve sabah
saatlerinde daha da artmaktadr. Bu nedenle hastann uyank olduu
dnemlerde maksimum plazma seviyelerini elde edebilmek iin ila alm
saatleri dzenlenebilir. Mmkn olduu kadar oral formlar tercih edilmeli ve
sublingual almlar engellenmelidir. Kesilebilecek olan tedaviler hzla
kesilmelidir. Kapsl ve tablet almlarndan nce azn suyla kayganlatrlmas
ve her ilatan sonra bir bardak su iimi salanmaldr. Ayn etkinlikteki
ilalardan en az antikolinerjik aktivitesi olan seilmelidir. rnein trisiklik
antidepresanlardan amoksipen desipiramine evrilmelidir.
I. lalar: Az kuruluuna yol aan baz ilalar unlardr:
ANOREKSYANLAR

AKNE LALARI

Phentermine: Adipex-P, Fastin, Ionamin,

sotretinoin: Roaccutane 10-20 mg

Zantryl

Phendimetrazine: Anorex SR, Adipost,

Bontril PDM

Mazindol: Mazanor, Sanorex

ANTANKSYETE LALARI

Fenfluramine: Pondimin, Fen-Phen

Hydroxyzine: Atarax urup/tb,

Diethylpropion: Tenuate, Tepanil, Ten-Tab

Lorazepam: Ativan Expidet 1-1,5 mg

tb

Prazepam: Centrax
Meprobamate: Equanil, Miltown

ANTKOLNERJK/ANTSPAZMODKLER

Chlordiazepoxide: Libkol, Librax,

Hyoscyamine: Anaspaz

Klipaks tb 5 mg

Atropine: Atropin amp, Atrosol damla,

Halazepam: Paxipam

Lomotil likit/tb

Methantheline: Banthine

Oxazepam: Serax

Diazepam: Diapam, diazem amp,

Belladonna alkaloidi: Bellergal

Diazem, Diapam kap. 2-5 mg,

Dicyclomine: Bentyl

Alprazolam: Xanax tb. 0,5-1 mg

Oxyphencyclimine: Daricon
Oxybutynin: Ditropan

ANTKONVULZANLAR

Hyoscyamine with atropine: Donnatal,

Felbamate: Felbatol

Kinesed

Phenobarbital: Luminal tb100 mg,

Lamotrigine: Lamictal

Luminaletten 15 mg, Paranox/Pirofen

supp 15mg, Pedimat supp 5 mg,
Clidiniumlu Chlordiazepoxide: Librax drj,
Libkol tb, Klipaks tb 5/2,5 mg

Gabapentin: Neurontin kap 100-300

400 mg,

Carbamazepine: Tegretol, Tegretol

Methscopolamine: Pamine

CR, Karberol, Karbasif, Karazepin tb

200-400mg, Karbalex ret 300-600mg,

Propantheline: Bantinova (retilmiyor)

Scopolamine: Tranko-Buskas drj.10 mg,

ANTDEPRESANLAR (trisiklik

Buscopan drj, Butopan drj, Spazmol,

Spazmotek drj/amp/supp/ped supp.

antidepresanlar)

Clomipramine: Anafranil drj 10-25mg,

SR dvitab 75 mg
Amoxapine: Asendin

ANTDYARE LALARI

Amitryptaline: Laroxyl, Triptilin tb 10-

Loperamide: Lopermid, Diadef tb 2 mg

Atropinli Diphenoxylate: Lomotil tb/likit 2,5
mg

Atropinli difenoxin: Motofen

25 mg

Fluvoxamine: Luvox
Desipramine: Norpramin
Fluoxetine: Prozac, Depreks, Depset,
Florak, Fulsac, Loksetin, Zedprex kap.
20 mg

Doxepin: Sinequan

ANTHSTAMNLER

Pseudoephedrineli Triprolidine: Actifed

mipramine: Tofranil drj.10-25 mg

urup/tb

Ddiphenhydramine: Benadryl (retilmiyor)

Chlorpheniramine: A-ferin, Apex,
Babyrhinol, Benical, Coldex, Corsal, Deflu,

Bupropion: Wellbutrin

Deksan, Forza, Gribex Hot, Katarin,

Kongest, Nostil, Theraflu, Tusifen, Tylol
Cold/Hot, Vermidon Cold/hot, Wintus

Loratadine: Clarinase tb 5 mg, Claritine tb

10 mg/urup 5 mg, Histadin tb 10 mg/usp
5 mg, Loradif urup 5 mg, Loritin tb 10
mg/susp 5 mg

ANTHPERTANSFLER

Captopril: Kapril, Kaptoril tb 25-50

Brompheniramine: Dimetane
Phenylpropanolamineli brompheniramine:
Dimetapp

mg

Clonidine: Catapres

Astemizole: Hismanal (retilmiyor)

Carvedilol: Coreg

Promethazine: Sekodin urup 5 mg

Guanethidine: Ismelin
Prazosin: Minipress, Pratsiol tb 1-2,5-

Tripelennamine: Pyribenzamine (PBZ)

5 mg

Reserpine: Regroton, Hypertens tb

Terfenadine: Seldane

0,25 mg

Guanabenz: Wytensin
ANTNFLAMATUAR ANALJEZKLER

Diflunisal: Dolobid

BULANTI/KUSMA LALARI

Piroxicam: Felden jel 5mg, amp/tb 20 mg

Meclizine: Postadoxine tb 25 mg

buprofen: Dolven, bufen, Pedifen urup

100 mg, Advil, Artril, Brufen, Dolven,
bufen, Nurofen tb 200 mg.

Dyphenhydramine:Dramamine
tb/amp 50 mg

Fenoprofen: Nalfon

Cyclizine: Marezine

Naproxen: Aleve, Apranax, Aprol,

Aprowell, Napanol, Naprosyn, Romaksen,
Rumazolidin, Sindol, Synax tb 275/550
mg.
ANTPARKNSON LALARI

Biperiden: Akineton tb 2 mg/amp 5

ANTPSKOTKLER

mg

Clozapine: Clozaril

Trihexyphenidyl: Artane

Prochlorperazine: Compazine

Benztropine mesylate: Cogentin

Lithium: Kilonum ret tb 450 mg, Lithuril tb

300 mg

Haloperidol: Norodol dam 2 mg/amp 5mg/

Larodopa: levodopa

tb 5-10-20 mg, Sedaperidol amp5mg/tb510mg

Thioridazine: Mellerettes drj 10mg, Melleril
25-100mg

Levodopal carbidopa: Sinemet

Thiothixene: Navane

BRONKODLATATRLER

Pimozide: Orap

pratropium: Atrovent

Promazine: Sparine

soproterenol: Isuprel

Trifluoperazine: Stelazine

Albuterol: Proventil, Ventolin

Chlorpromazine: Thorazine
DEKONJESTANLAR
DRETKLER

Chlorpheniramineli
phenylpropanolamine: Ornade

Chlorothiazide: Diuril

Pseudoephedrine: Sudafed

Triamterine ve hydrochlorothiazide:
Dyazide, Maxzide

Hydrochlorothiazide: HydroDIURIL, Esidrix

KAS GEVETCLER

Chlorthalidone: Hygroton

Cyclobenzaprine: Flexeril

Furosemide: Lasix

Baclofen: Lioresal

Amiloride: Midamor

Orphenadrine: Norflex, Disipal

NARKOTIK ANALJEZKLER

SEDATFLER

Meperidine: Demerol

Flurazepam: Dalmane

Morphine: MS Contin

Triazolam: Halcion
Temazepam: Restoril

II. Endokrin hastalklar:

Diyabet,

tirod

bezi,

surrenal korteks

hastalklar (Aldosteronizm, Cushing, Addison hastal).

III. Sjgren Sendromu (SS): Kserostominin en sk nedenidir. Tkrk
ve ter bezlerinin kronik enflamatuvar otoimmn bir hastaldr. Lenfosit
infiltrasyonu sonucu kserostomi ve kseroftalmiye yol aar. Bu kombinasyona
Sikka Kompleksi denir. Olgularn %90 krk yalarndaki kadnlardr. Hastalk
en sk tkrk bezi ve gzya kanallarn tutsa da bu bezlerden baka
bbrekler, GS, akcierler, pankreas, karacier, kan damarlar ve merkezi sinir
sistemi gibi vcutta birok organ da etkileyebilir.
zellikle postmenopozal kadnlarda grlr. Amerikallarn %3nn SSlu
olduu ve bunlarn da %90nn tan konduu anda ortalama 50 yanda olan
kadn hastalar olduu tahmin edilmektedir.
Sjgren sendromuna (SS) ait tan, takip ve tedaviye ait temel ilkeler son
10 ylda nemli lde deimitir. SS ilk tarif edildiinde ok nadir bir hastalk
olarak deerlendirilmi hatta Amerikan Ulusal Nadir Hastalklar Listesinde yer
almtr. Ancak Amerika ve ngilterede yaplan iki nemli epidemiolojik alma
Romatoid Artritten sonra en yaygn ikinci otoimmn hastalk olduunu
gstermitir. Amerikada 2-3 milyon kadar SSlu hasta olduu tahmin
edilmektedir. Hastaln toplum sal asndan dier bir yn ise, bu
hastalarn yaklak %90 kadarnn kadn olmas ve yaklak 2/3ne halen
tannn konulamamasdr. Bu da SSnin olduka nemli bir kadn sal
problemi olduunu gstermektedir. Epidemiolojik almalarn tespit ettii
nemli bir baka bulgu ise, SS iin bu gne kadar tipik hastalar
perimenopozal beyaz kadnlar iken, bu gn kadn-erkek, gen-yal hatta
ocuklar arasnda bile tan sklnn giderek arttdr.
Patogenez: Kaltm, hormonlar ve evresel faktrlerin (siyalotropik
virsler vs.) hepsi rol oynamaktadr. Tkrk bezlerindeki fonksiyon kayb
parankim kayb, otonom nropati (sitokinler nedeniyle?) veya anti-M3
muskarinik reseptr bloke edici antikorlar gibi pek ok nedene baldr.
Keratokonjuktivitis sikka sendromu ise sadece gz ya yetersizlii
nedeniyle deil, ayn zamanda yzeyel okler enflamasyona da baldr.

10

Klinik grnm ve tan: Semptomlarn ortaya kt andan tan

konuluncaya kadar geen sre ortalama 6 yldr. Hastalarn yaklak %80inde
belirtiler aylar, hatta yllar iinde sinsi olarak, kalan %20sinde atipik klinik
belirtilerle ortaya kar. En sk belirti gz ve azda kuruluktur. Hastalarn te
birinde majr tkrk bezlerinde byme vardr. Tkrk bezlerinde ilik ve
yorgunluk da grlr. SSnun dier semptomlar arasnda grme bozukluklar,
rekrren az ve gz enfeksiyonlar, disfaji veya ineme bozukluklar, oral
ar, koku ve tat bozukluklar, dil ve dudaklarda fissrler, yorgunluk hissi, az
ve boaz kuruluu, konstipasyon ve vajinal kuruluk da grlr (Tablo-1).

Tablo-1. Sjgren Sendromunun nadir klinik grnmleri:

1.

Seropozitif poliartrit

2.

Renal tbler asidoz

3.

Polimiyalji romatika

4.

Nedeni bilinmeyen ate

5.

Lkoklastik vaskulit

6.

Kronik yorgunluk sendromu

7.

Periferal nropati

8.

Sedimentasyon ykseklii

9.

zole santral sinir sistemi Hastalklar

10. Asemptomatik hastalarda pozitif ANA ve RF

11. nflamatuvar miyozit
12. Tkrk bezi ilikleri
13.

Korneal erimeler ve perforasyonlar

14. Di minesi bozukluklar

tan

Sikka semptomlar genellikle ok silik olup, hastalktan phe edilmezse

kolaylkla gzden kaabilir. Sikka sendromunun ayrc tansnda

11

dnlmesi gereken hastalklar; ilalarn yan etkileri, viral hastalklar,

sistemik pek ok hastalk ve siyaloadenit/siyaloadenozis gibi hastalklardr
(Tablo-2).

Tablo-2. Sikka sendromunun ayrc tansnda dnlmesi gerekenler

Amiloidoz,

Azdan solunum,

Kronik siyaloadenit,

Multipl skleroz,

Diyabetes mellitus,

Radyasyon hasar,

Eosinofili-miyalji sendromu,

Sarkoidoz,

Graft-versus-host hastal,

Siyaloadenoz,

Fibromiyalji,

Tip-V hiperlipidemi,

Hepatit-C,

Silikon meme implantasyonu hastal

HIVda grlen yaygn infiltratif

Sjgren

lenfositoz sendromu,

sendromu

(primer

veya

sekonder).

lalara bal az kuruluu,

Kronik nonspesifik siyaloadenit, skar ve yaygn enflamasyona yol aarak

az kuruluu semptomlarna yol aar. Siyaloadenoz ise tipik olarak parotis
bezinde yal infiltrasyon ve ilik gelimesi ile karakterizedir. SSda doru
tansnn konulabilmesi iin objektif olarak sadece kuru az ve kuru gzn
gsterilmesi yetmez, otoimmnitenin de gelitiini kantlamak gerekir. Tan
iin Amerikan-Avrupa Uzlama Tan Kriterleri (AAUTK) gelitirilmi ve
hastalarn homojenizasyonu salanmaya allm, fakat tan iin yaygn
kullanma

geilememitir.

Bu

kriterler

daha

ncekilere

gre

olduka

avantajldr. AAUTK, prospektif almalara dayandrlm olup, duyarll %90

ve zgnl %95tir (Tablo-3). Bu kriterlerin en nemli zellii de atipik
olgularda dudak biyopsisi olmadan objektif bulgulara dayanlarak tanya
gidilebilmesidir.

12

Tablo- 3. Sjgren Sendromunda Amerikan-Avrupa Uzlama Tan Kriterleri.

1. Gz belirtileri ( kriterden herhangi biri):
- Kuru gz > 3 ay
- Suni gzya kullanm > gnde 3 kez
- Yabanc cisim hissi
2. Az belirtileri ( kriterden herhangi biri)
- Kuru az > 3 ay
- i tkrk bezleri
- Yutmak iin sv ihtiyac
3. Gz bulgular (iki kriterden herhangi biri)
- Schirmer testi </= 5 mm/5 dakika (her iki gzde)
- Pozitif vital boya
4. Az bulgular ( kriterden herhangi biri)
- Anormal tkrk bezi sintigrafisi
- Anormal parotid siyalografi
- Anormal siyalometri (uyarlmam tkrk akm </= 0,1 mL/dakika)
5. Pozitif dudak biyopsisi
- Fokal lenfositik siyaloadenit (fokus skoru >/= 1/4 mm)
6. Pozitif anti-SSA ve/veya anti-SSB antikorlar

Ayrt edilmesi gerekenler: hepatit C, graft-vs-host hastal, antikolinerjik

ilalar, vs.
Primer Sjgren tans iin 6 kriterden 5 ya da 6snn da dahil olduu.
Sekonder Sjgren tans iin (tans konmu bir ba dokusu hastal
varl) + (sikka semptomu (1. veya 2. kriter)) + (kuru az veya kuru gz
ortaya koyan objektif testten nn pozitif olmas (kriter 3-5)) gerekir. SS
tans sikka semptomu olmayan hastalarda 4 objektif kriterden nn pozitif
olduu (kriter 3-6) durumlarda konulabilir.
Biyopsiyi pozitif olarak deerlendirebilmek iin her 4 mm2lik doku
alannda en az bir alanda tutulum grlmesi eik snr olarak alnmaldr.
Bylece daha kolay ve daha erken tan konulabilmesine olanak salanr.
Ancak, histolojik bulgularn yanl deerlendirilmesi halen hatal tan
konulmasnda en nemli problem olarak devam etmektedir. Bu hatalar
azaltmak iin yeterli dokunun alnmas (dudaktan en az 4-5 minr tkrk bezi
eksizyonu gerekir) da olduka nemlidir.
Sjgren Sendromunun tipleri: Genelde primer ve sekonder olarak

13

ikiye ayrlr. %50si primerdir. Sekonder SSu ise otoimmn bir hastalkla
birliktedir. Bu otoimmn hastalk sistemik lupus eritematozus (lupus) ya da
romatoid artrit olabilir. Yaklak 1/3nde artrit grlr. SSunda lenfoma ve
Waldenstrom makroglobinemisinin grlme skl artmtr.
Doru tan nemlidir: SS, lupus gibi vcuttaki btn organ sistemlerini
etkileyebilecek sistemik bir hastalktr (Tablo-4). Sorunlardan bazlar dier
organlardaki ekzokrin bezlerin fonksiyon grmemesine (tekrarlayan bronit
veya sinzit solunum sisteminin kuruluuna neden olabilir) balyken bazlar
da (interstisyel akcier hastal ve interstisyel nefrit gibi) lenfositik
infiltrasyonun ekstraglandler yaylmasndan kaynaklanmaktadr. SS, zellikle
otoimmn tiroidit olmak zere, dier otoimmn hastalklarla da birlikte olabilir.
Dolaysyla, az kuruluunun nedenini ortaya koymak, dier baz problemlerin
de olduu durumlarda daha nemlidir. Ayrca, lenfoma ve otoimmn
romatizmal hastalklar arasndaki iliki en ok SS hastalarnda vardr. Baz
almalar SSli hastalarda, lenfomalarn (sklkla non-Hodgkin B-lenfositlerden
kken alan lenfomalar) ya ve cins aprazlamas yaplm kontrollere gre 44
kat daha fazla grldn gstermitir. Bu SS hastalarnn %5i kadarn
hastaln geliim sresi ierisinde herhangi bir zamanda etkileyebilecektir.
Tablo-4. Sjgren sendromunun az ve gz d bulgular.
Genel

: Yorgunluk, dknlk, ate.

Gz, burun, boaz: Burun kanamas, otitis media, ileti tipi sarlk, tekrarlayan sinzit.
Gastrointestinal: zefagial dismotilite-web-refr, atrofik gastrit, otoimmn pankreatit,
karacier hastal.
Genitoriner: Vajinitis sikka, interstisyel sistit.
Hematolojik: Anemi, lkopeni, lenfopeni, kriyoglobulinemi, lenfoma.
Akcier
: Kuru trakea, tekrarlayan broit/pnmoni, lenfositik interstisyel pnmoni,
akcier fibrozisi, bronektazi, BOOP*.
Nrolojik

: Periferal nropati, kraniyal nropati, merkezi sinir sistemi tutulumu.

Bbrek

: nterstisyel nefrit, hipostenri, renal tbler asidoz (tip-1, 2).

Romatolojik: Artralji, poliyartrit, miyalji, miyozit, Raynauld fenomeni.

Deri

: Kuru deri, purpura, rtiker, vaskulit

*BOOP = bronchiolitis obliterans organizing pneumonia

14

Sonu olarak, Sjgren Sendromunda az kuruluu ve gz kuruluunu

tans konmayp tedavi edilmediinde ciddi salk sorunlarna yol ap, yksek
mali kayplar ve hatta lmle sonulanabilmektedir. Tedavi edilmemi kuru
az; di sal problemleri, uyku bozukluklar, tekrarlayan az ii kandidas,
siyalolityazis, bakteriyel siyaloadenit ve malntrisyon nedeni olabilecektir.
Uyku bozukluklar belki de SSli hastalarn %50sinde fibromiyaljinin nedenini
aklar. Tersine fibromiyalji olarak tan konulan hastalarda bazen erken SS
tans da konulabilmektedir. nk sabah sertlii, sikka semptomlar, kasiskelet sistemi arlar ve halsizlik gibi semptomlar her iki hastalkta da
grlebilir. Tedavi edilmemi kuru gzler korneal erime, lser ve perforasyon,
grme kayb, blefarit, bakteryal konjuktivit veya keratit nedenidir.
Tedavi: Birok almada SSli hastalarn kt yaam kalitelerinin
olduunu gryoruz. Depresyon, anksiyete ve fibromiyalji sklkla birlikte
grlen hastalklardr. Dolaysyla, bu hastalarn hayat kalitelerinin
ykseltilebilmesi iin tedavileri; semptomlarn palyasyonu, komplikasyonlarn
nlenmesi ve i organ tutulumlarnn tannp tedavi edilmesinin de dahil
olduu ok ynl bir plan dahilinde yrtlmelidir.
Kuru Gzn Tedavisi: Schirmer testi ile gz ya retiminin llmesi ve
boyalarla (Rose Bengal veya Lissamine Green) gz yzeyinin btnlnn
kontrolnn her 6-12 ayda bir yaplmas tedavinin etkinliinin
deerlendirilmesi asndan nemlidir. Semptomlarn olmay ya da azal her
zaman tedavinin baarsn gstermez, nk zaman ierisinde hastalarda
duyarszlk geliir. Hafif olgularda gnde kez, koruyucu katk maddeleri de
olan suni gz ya kullanm yeterlidir. Daha sk kullanm, zellikle koruyucu
maddelere kar alerjik reaksiyonlarn geliimine yol aabilir. Bu nedenle daha
ar olgularda, gnde 4 sefer ya da daha sk kullanmak gerektiinde
prezervatif maddeler iermeyen suni gzyalar kullanlmaldr. Suni gz yalar
sadece 15-45 dakika gz yzeyinde kaldndan katkl (lubricant vs.) gz ya
preperatlarnn gece yatarken kullanlmas nerilir. Gz yuvarlnn
koruyuculu,
kayganln (ocular lubricant) artran preperatlar 4 tiptir:
koruyucusuz, lanolinli, lanolinsizler (Thilo tears, Visco tears, Refresh damla).
Hastalarn anti-kolinerjik etkisi bulunan btn ilalar kullanmamas ve
yiyeceklerden uzak durmas da salanmaldr.

15

Direnli olgularda gz yuvarla yzeyinde yaygn enflamasyonun

bulunabilecei akla getirilmelidir. Bu hastalarn beraberinde ksa sreli (bir
aydan daha ksa) steroidli gz damlalar veya %0.05lik topikal siklosporin
kullanmalar uygun olacaktr. Daha ileri tedavilerde sadece semptomlara
ynelik deil, gzde meydana gelen hasarlar iyiletirmeye ynelik tedavilere
de ihtiya olacaktr. SSlu hastada gzya retimi ok azalm veya
kaybolmusa gz ya kanalnn buji ile geniletilmesi ek bir rahatlama
salayabilir. Pilokarpin tabletlerinin 20 mg/gn dozundan daha yksek
dozlarda kullanm da hastalarn hem semptomlarn hem de artifisyel gzya
kullanm ihtiyacn da azaltmaktadr.
Kuru gz olan hastalarn devaml toz ve rzgar koruyuculu gzlk
kullanmalar da salanmaldr. Baz gz hastalklar uzmanlar gnlk
doymam ya asitleri ieren preperatlar kullanmalarn nermektedirler
(rnein, Thera Tears Nutrition 2 x1/gn, HydroEye 1x1/gn). Ancak bu
konuda yaplm yeterli alma yoktur.
Kuru Azn Tedavisi: Tkrk salgsn artran ilalarn kullanm bu gn
iin en iyi tedavi stratejisini oluturmaktadr. Tedavinin baars fonksiyonel
olarak salam kalm tkrk bezi miktarna baldr. Bu da tkrk bezi
sintigrafisi veya btn az siyalometrisi kullanlarak llebilir. Semptomlarn
sresi kuru az tedavisine balamak iin bir gsterge deildir. Tedaviye
balamak iin hastann ciddi rahatszlk duymas, tm az tkrk ak hznn
<0.3 mL/dakika olmas, hastada gz ve/veya az komplikasyonu hikayesinin
bulunmas gerekmektedir.
Pilokarpin, SSye bal az kuruluu tedavisinde FDA tarafndan
onaylanan ilk muskarinik agonisttir. Halen 5-7.5 mglk tabletleri vardr.
Hastalar genelde gnlk 20mga ihtiya duyarlar ancak, 30mg/ gne kadar
klabilir. Pilokarpinden sonra Cevimeline 30-mg tablet (3x1) de ayn amala
FDA tarafndan onaylanmtr. Kolinerjik etkilerini azaltmak iin pilokarpin ve
cevimelinenin yemekten sonra alnmas nerilir. Hastalar en dk dozda
gnde bir kez ve akam yemeinden sonra almaya balarlar ve dozu haftalk
olarak artrrlar. Tkrk salgsnda art bir veya iki dozdan sonra salanrken,
semptomatik iyileme iin haftalar, hatta aylar gemesi gerekir. Muskarinik
agonistlerin dier endikasyonlarda kullanmnn henz onay yoktur. Ancak,
pilokarpinin gz, deri, burun ve vajina kuruluunda, cevimelinenin gz ve
genel vcut kuruluunda iyileme saladna ait klinik almalar vardr.

16

Hastalarn az kuruluu yapabilecek dier ilalarnn elimine edilmesi, alkolsigara ve alkoll gargara kullandrlmamas da tedavide yardmc olur. Tipik
olarak SSli hastalarda oral kandidiyazis ok agresif olarak tedavi tedavi
edilmelidir. Kronik eritematz kandidiyazis tipik olarak SSli hastalarda
stomatopirozis (dilde ve az iinde yanma hissi) veya ac yiyeceklere kar
intolerans, papillalarda atrofi, mukozal atrofi, mukozal eritem ve az
kenarlarnda elitis ile kendisini gsterir. Tan oral kltr srntlerinden
normalde az iinin normal florasnda da bulunan kandidann tek bana
retilmesi ile konur. Anti-fungallerle (flukanazol 100-200mg/gn hafta sre
ile) tedavi edilir. Hi tkr olmayan olgular en iyi lokal tedavi edilir. Bunun
iin omidazol vajinal tablet 250 mg (gnde -drt defa) veya klotrimazol 500
mgn (Gyno Canesten) gnde iki kez kk lokmalar halinde su ile emilip
son ana kadar yutulmamaya allr. Ska (3-6 ayda bir) di bakm bu lokal
tedavilere eklenmelidir. Ev ortamnda %1,1 ntral sodyum florid dilere 30
dakika sre ile uygulanr. Her yemekten sonra elektrikli di fralar kullanlarak
diler fralanlr ve di ipleri kullanlr.
ekersiz sakzlarn kullanlmas, yapay tkrklerin kullanlmas zellikle
gece yatmadan nce hastalarn rahatlamasn salar. Vitamin-E yalar,
mineral yalar veya oral jeller, dili ve az iini kaplayarak nemlendirirler.
Btn bu tedavilere uzun etkili guaifenesin 600-1200 mg/gn zellikle kuru
burun ve boaz iin eklenebilir.
mmunsupresanlarn kullanm: mmunsupresanlar zellikle SSnin
ekstraglandler klinik grnmleri iin kullanlr. Karlatrmal almalar
immunsupresanlarn kullanm sikka semptomlarnn gerilemesinde baarl
olmamtr. Hidroksiklorakin en ok kullanlan immunsupresandr. zellikle
halsizlik, adenopati, parotisde dem, artralji, miyalji ve hipergamaglobunemik
purpura iin kullanlr. Metotreksat ikinci srada en ok kullanlan
immunsupresandr. SSli hastalardaki poliartrit ve kas-iskelet sistemi arlar
romatoid artritteki algoritm kullanlarak tedavi edilir. SSli hastalarda gelien
interstisyel pnmoni, romatoid artrit ve sklerodermann aksine steroid,
azotiyopirin veya siklofosfamid tedavisine ok iyi cevap verir. SSli hastalarda
anti-TNF antikorlarla yaplan almalar hayal krkl yaratmtr. Ancak, her
iki almada da olgularn seiminde sistemik hastalk varl ok dikkate
alnmamtr.

17

Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu ise lupusta gelien MSS tutulumu
gibi tedavi edilir. Periferik nropati gelien hafif olgular bazen kendiliklerinden
iyileirlerken, semptomatik tedaviler (gabapentin vs.) de kullanmak
gerekebilir. Ancak, ounlukla ilerleyici bir geliim gsterir ve bu durumda
steroid, azotiyopirin, intravenz gamaglobulin veya intravenz siklofosfamid
kullanlmasna ihtiya gsterecektir.
Hasta Eitimi: Hasta eitimi zellikle hastalarn yaam standartlarn ve
konforlarn devaml koruyabilmeleri iin ok nemlidir. Hastalarn az ve di
hijyenlerinin devamlln salanmas bu eitimin en nemli ke tadr.
Bunun iin multidisipliner bir ekip almas gerekmektedir. Bu amala zellikle
yurt dnda hastalara ynelik olarak kurulmu pek ok vakf ya da dernek
The
Sjgren's
Syndrome
Foundation
vardr.
Bunlarn
iinde
(www.sjogrens.org) en bilinenlerinden birisidir. Hastalarn daha ileri bilgi
edinmek iin bu merkezlere mracaatlar da nerilebilir.
Son olarak, SS tan konulmas zaman zaman son derece zor olan, ok
geni bir klinik yelpazede kendisini gsteren yaygn bir otoimmn hastalktr.
Bu hastalkta en nemli sorun hastalarn sikka semptomlarndan saaltmlar,
sistemik bulgularn erken tannmas ve organ komplikasyonlarnn nne
geilmesidir. Tedavinin mutlak baars erken tan ve agresif tedaviyle
salanabilmektedir.
IV. Tkrk bezlerinin hastalklar;
Tkrk bezi infeksiyonlar: Bezin bakteriyel veya viral infeksiyonlar
(siyaladenitler) az kuruluunun sk grlen nedenlerinden biridir. En ok
grlen bakteriler Staphylococcus, Streptococcus ve E. colidir. Bakteri
birikimi, zellikle kanal tkanrsa meydana gelir.
Alanmayan

ocuklarda

esasen

viral

enfeksiyonlar

grlr.

Paramyxoviruse bal bir infeksiyon olan kabakulak, tkrk bezlerini enfekte

edebilir ve az kuruluuna yol aabilir. Cytomegalovirus olarak bilinen bir
eit herpes virs de major tkrk bezlerinin tutabilir. Ancak zellikle HIV
(+)ler gibi immnsuprese kiiler yetikin de olsalar viral tkrk bezi
hastalklarna yakalanabilirler.
Tkrk bezi talar: Tkrk talar (sialothiasis), tkrk akmn
bloke ederek kurulua neden olurlar. Talar bezde oluan mineral
depozitleridir. En ok submandibular bezde grlr.

18

Tkrk bezi tmrleri: Olduka nadirdirler, ylda 100,000 kiide 3

kiide grlrler. Erkeklerde daha sk rastlanr. Pik insidans 30-50
yalarndadr. Tm tkrk bezi tmrlerinin %80i benign, benign tmrlerin
%80i de parotis yerleimlidir. En sk grlen benign parotis tmr benign
pleomorfik adenomadr (Mikst tmr). Tmrler benign de olsa bezi veya
kanal tkayarak az kuruluuna yol aabilirler.
Bez kldke malignite riski artar. Submandibular, sublingual ve minor
tkrk bezlerinde grlen tmrlerin malignite olaslklar parotistekinden
daha fazladr. En sk grlen malignite mukoepidermoid kanserdir. Ayrca
adenoid kistik kanser, asinik hcreli kanser, malign mikst tmr, adenokanser
ve skuamoz hcreli kanser de grlebilir.
Tkrk bezi tmrlerinin geliiminde gne na maruziyet, alkol ya da
sa boyas gibi kimyasallar, Herpes ve HIV gibi virsler risk olutururlar.
Tkrk bezi tmrlerinin belirtileri unlardr:
1.

Yutma veya ineme zorluu,

2.

Konumada zorluk,

3.

Ar,

4.

Yanakta ya da az iinde ilik,

5.

Az kuruluu,

6. Fasiyal paralizi (ok nadiren beninglerde tmrn fasiyal sinire bass

ya da esas olarak malignite sonucu).
Tan: BT veya MR kitlenin yerleimi, bykl ve ekli ile ilgili bilgileri
verir. Ak biopsi yaplmaz. Ancak ince ine biopsisi ve trucut biopsi ile
histopatolojik olarak tan konabilir. Biopsi grand biyopsi olarak adlandrlan
yzeyel parotidektomi eklinde yaplmaldr.
Tedavi: Standart tedavi gerek benign, gerek malignlerde cerrahidir.
Tmr ok byk veya hasta cerrahiyi reddediyorsa radyasyon tedavisi
uygulanabilir. Kemoterapi genellikle ar palyasyonunda ya da parotis
lenfomasnn tedavisinde kullanlr.

19

V.
Sinir harabiyeti; Ba boyun cerrahisi srasnda veya travmaya
bal yaralanmalardan dolay lingual sinir ya da Vidian sinirin kesilmesi sonucu
tkrk bezlerinin innervasyonu bozulabilir.
VI.
Ba ve boynun radyoterapisi ve kemoterapisi: Kserostomi,
standart fraksiyone ba boyun radyoterapisinin (RT) en sk grlen yan
etkisidir. RT, tkrk bezlerini tahrip eder. Radyasyon, serz sekretuvar
hcreleri etkileyerek tkrk viskzitesinde art ve tkrk miktarnda
azalmaya neden olur. Bezin kanlanmasnda da azalma olur. Bu harabiyet
genellikle geicidir, fakat kalc da olabilir.
Akut kserostomi, radyoterapiye kar enflamatuvar reaksiyonun
sonucudur. lk RTden birka saat sonra hassasiyet ve belirgin dem
(siyaladenit/parotit) olur. Genellikle birka gn iinde geriler. Faz III
randomize almalarda kratif RT ile birlikte kullanldnda pilokarpinin
tkrk bezi fonksiyonlarn belirgin olarak koruduu gsterilmitir.
Ge kserostomi ise terapiden bir yl sonrasna kadar grlebilir ve tkrk
bezlerinin fibrozisinden kaynaklanr, genellikle de kalcdr. En sk ikayet kaln
ve yapkan tkrktr. Kalc kserostominin derecesi, etkilenen bez hacmine,
radyasyon dozuna ve hastann zelliklerine gre deiir. Total radyasyon dozu
5200 cGyi anca tkrk akm azalr ve salivar tkrk kanallarndan
boaltlan tkrk miktar ok azalr. Tkrk miktarn artrmak iin
siyalogoglar ya da pilokarpin ve bromeksin gibi tkrk uyarclar verilebilir.
RT sonras gnlk ikiye blnm dozda 15-30 mg dozda pilokarpin verilir.
Erken yant grlebilirse de tkrk akn artrmak iin 12 haftay beklemek
gerekebilir. Gney Amerika da yetien ve aa kavunu da denilen papaya
bitkisinde bulunan papain, proteolitik enzim zellii ile koyu tkr
seyreltmede kullanlmaktadr.
Belli baz kemoteraptik ajanlar genelde geici kserostomiye neden
olurlar. Kemoteraptik ilalar tkrk retimini azaltr ve tkr
kalnlatrrlar. Tedavi kesildiinde bezin fonksiyonu normale dner.
Radyoterapi veya kemoterapi nedeniyle kserostomi yaknmas olan
hastalarda normal oral flora bile enfeksiyon nedeni olabilir. Oral lserasyonlar
invazif gram negatif ve gram pozitif enfeksiyonlar ve kandida gibi fungal
oportunistik enfeksiyonlar iin uygun ortam salayabilir.
60-74 Gy radyoterapi ve haftada bir carboplatin+amifostin alan
hastalarda Amifostinin radyokemoterapiye bal mukozit ve disfajiyi azaltt

20

gsterilmitir. nc haftada evre 2 mukozit insidans kontrol grubunda

%100, amifostin grubunda %9 (p<0.0001), beinci haftada olup evre 4
mukozit insidans kontrol grubunda %52.2, amifostin grubunda %4.5
(p=0.0006) olarak bulundu. Tedaviden 18 ay sonra kontrol grubunda evre 2
krerostomi insidans %30.4, amifostin grubunda %4.5 (p=0.047) olarak
bulundu. Graft versus host hastalnda da kserostomi grlebilir. Donr
lenfositler prolifere olur ve alcnn tkrk bezlerini infiltre ederek SSunu
taklit eden klinik grnmlere neden olabilir.
VII. Diyet zellikleri, beslenme yetersizlikleri, kafein (fazla
kahve-kola kullanm), alkol (az ortamnn kurumasna yol aar ve
tkrk salgsn azaltr), sigara kullanm; Kronik az kuruluu belirti
ve bulgular diyet ve yaam stilinin deitirilmesini gerektirebilir. Sigara ve
ttn inemek belirtileri artrr. Alkol, kahve, ay ve baz soda trleri de
belirtileri artrabilir. Bu nedenle bunlardan kanlmaldr. Mmkn olduunca
kuru gdalardan kanlmaldr. Nemli veya harmanlanm yiyecekler tercih
edilmelidir. Kk lokmalar halinde alnmal ve yutmadan nce her bir lokma
iyice inenmelidir. Damaa yapan yiyeceklerden kanlmaldr. Scak ve
baharatl yiyecekler kuru bir azda arya neden olurlar ve rahatszlk verirler.
VIII. Az solunumu: Nazal septal deviyasyon, konka hipertrofisi,
nazal polipozis, adenoid hiperplazi, nazal ya da nazofarengeal kitle varl,
enfeksiyz ya da nonenfeksiyz rinit varlnda, zellikle geceleri solunumun
sadece azdan yaplmas durumunda az kuruluu olur. Trakeotomili veya
entbe kiilerde de az kuruluu olur.
IX. Dehidratasyon: Ate, ok, diyare, kanama, bbrek yetmezlii ve
eitli enfeksiyon hastalklarnda da (tifs, kolera, pnmoni, kabakulak) az
kuruluu sk grlr.
X. Oral kavite kanserleri: zellikle tkrk bezlerini tuttuunda
kurulua neden olurlar.
XI.
Granlomatz hastalklar (Tberkloz, lepra, sarkoidoz ve
amiloidoz); Kserostomiye neden olan kronik enflamatuvar hastalklardr.
Sarkoidozda tkrk bezlerindeki nonkazeifiye granulomatz lezyonlar,
tkrk sekresyonunda azalmaya neden olur. Amiloidozda ise bezlerdeki
amiloid depozitleri kserostomiye neden olur.
XII. Psikiyatrik bozukluklar: Stress, anksiyete, psikoz veya major
depresyon.

21

XIII. HIVdeki tkrk bezi hastal; HIVle enfekte hastalarda,

daha ok ocuklarda parotisde ve zellikle submandibuler glandda da
bymeye neden olan ve kserostomiyle sonulanan bir hastalktr. SSda
sklkla CD4 hcreleri infiltre olurken HIVda infiltrasyon genelde CD8
hcrelerinde olur.
XIV. Baz sistemik hastalklar: Kserostomiye neden olan dier
sistemik hastalklar arasnda romatoid artrit, sistemik lupus eritematosus,

skleroderma, diyabet, hipertansiyon, kistik fibrozis, kemik ilii

transplantasyonu, endokrin bozukluklar, nutrisyonel bozukluklar, nefrit, tiroid
bozukluklar, Bell paralizi veya serebral paraliziler saylabilir. Primer bilyer
siroz, atrofik gastrit ya da pankreatik yetmezlik gibi hiposekretuar durumlar da
kserostomiye neden olabilir. Yetersiz sv almna bal dehidratasyon, emezis,
diyare veya poliri, depresyon, anksiyete, stres ya da korku gibi durumlar da
kserostomiye neden olabilir. Strok ya da Alzheimerda da oral duyu bozulabilir.
Az kuruluu hiperventilasyon ile artabilir. Ba ve boyun travmalar da sinirleri
etkileyerek tkrk bezlerinin normal fonksiyonunu bozabilir.
XV. Dile ilgili hastalklar: Dilerin fralanmam olmas (yemek
artklar, koku veren yiyecekler),

Dilerdeki rkler, enfeksiyonlar,

Diseti enfeksiyonlar ve di talar,
Eskimi ve deforme olmu, yeterince temizlenmemi hareketli protezler,
Hatal yaplm veya deforme olmu olan kron-kprler.
XVI. Yallk: Ya ilerledike tkrk bezi parenkiminde bozulma
meydana gelir. Salg miktar, iyon, protein ve enzim oranlar da azalr.
VI. Kserostominin Tans ve Deerlendirilmesi:
Kserostomi tans, sadece anamnezle veya oral kavitenin muayenesiyle
konabildii gibi, tkrk akm orannn lm anlamna gelen Siyalometri ile
de konabilir. zellikle geceleri az kurumas ikayeti veya kraker gibi sert
gdalar yeme gl varsa az kuruluu akla gelmelidir. Az muayenesinde
dil basaca bukkal mukozaya yapabilir. Kadnlarda rujun n dii boyamas
da kserostominin bir bulgusu olabilir.

22

Az kuruluu 3 gnden fazla sryorsa,

Dudaklar kuruyor, kanyor veya atlyorsa,

o Aznzdaki ar nedeniyle yemek yemekten kanyorsanz veya

yaralar iyilemiyorsa,
o

Aznzda beyaz lekeler dikkatinizi ekiyorsa

o Kuru az veya boaza bal olarak nefes almakta zorluk ekiyorsanz

tbbi yardm aramaya balamalsnz.
Tkrk akm oran: Tkrk bezlerinin fonksiyonunu lmek iin pek
ok test ve teknik uygulanabilir. Siyalometri veya tkrk akm lmnde
parotis, submandibuler ve sublingual glandlarn duktuslarna toplayc
aparatlar taklarak sitrik asitle tkrk sekresyonu uyarlr. Becks ve
Wainwright, 661 normal kiide parotis bezi uyarlmam haldeyken tkrk
akmn 0,390,21 mL/dakika olarak tespit etmilerdir. Heintze ve ark. da
parafin wax ineterek tkrk bezlerini uyarmlar ve uyarlm durumda tm
tkrk akmnn 4,32,1 mL/dakika olduunu tespit etmilerdir. Bylesine
geni snrlarn olmas da az kuruluunda tany zorlatrmaktadr.
Uyarlmam durumda iken tkrk akmnn 0,12 mL/dakika altnda olmas
kserostomi olarak deerlendirilmelidir. Ancak azalm akm da her zaman
kuruluk ikayetleri ile ilgili beraber olmayabilir.
Tkrk bezinin histolojik almalar: Yallarda yaplan almalar
fibrz ve adipoz dokunun arttn, fonksiyonel sekretuvar hcre orannn
azaldn gstermitir. Ancak bu bulgular az kuruluu ikayetleri ile birlikte
deildir. Bu da tkrk bezlerinin rezerve bir kapasiteleri olduunu
gstermektedir. Salkl herhangi bir ila kullanmayan 65 ya zerindekilerde
yaplan bir almada submandibular ve dier aksesuvar bezlerdeki istirahat
akmnn azald, ancak uyarldklarnda akmn eit, hatta genlerden bile
fazla olduu gsterilmitir.
Siyalografi, tkrk bezleri talar ve kitlelerini tehis etmede kullanlr.
Tkrk bezi sintigrafisi ise bezin fonksiyonunu deerlendirmede yararldr.
Bezin IV olarak Teknesyum 99m sodyum perteknetat alm oran ve boaltm
zaman llr. Minr tkrk bezi tmrleri ise SS, HIV tkrk bezi
hastal, sarkoidoz, amiloidoz ve graft-versus-host hastal tansnda
kullanlr. Malignansi phesinde majr tkrk bezi biyopsileri uygulanr.

23

Az kuruluu tespit edilen hastaya aadaki sorular sorulmaldr:

Sk sk aznz nemlendirmek ihtiyac hissediyor musunuz?
Yemek esnasnda aznz kuruyor mu?
Eskiye oranla tkrk miktarnz azald m?
Yutmada zorlanyor musunuz?
Kraker ya da tost gibi kat gdalar yerken zorlanyor musunuz?
Herhangi bir kronik hastalnz var m?
En son ne zaman tam bir fizik muayeneden getiniz?
Kullandnz ilalar nelerdir?
Son gnlerde uyguladnz zel bir diyet var m?
Dilerinizi ne kadar sklkla fralyorsunuz?
Di protezi
temizliyorsunuz?

kullanyor

musunuz,

varsa

bunlar

ne

kadar

sk

En son ne zaman di hekimine kontrole gittiniz?

Di arnz oluyor mu?
Dudaklarnzda veya dilinizde ar hissettiniz mi?
Gnde ne kadar su iiyorsunuz?

Oral mukoza kuru ve yapkan olabilir ya da candida albicansn ar

oalmasna bal olarak eritematz bir grnmde olabilir. Krmz yama
eklinde lekeler genelde sert veya yumuak damakta grlebilir. Nadiren
mukozal yzeylerden kolaylkla ayrlabilen psdomembranz kandida plaklar
grlebilir. Az tabannda tkrk gllenmesi yoktur ya da ok azdr. Dil
zerinde papillalar azalm ve kuru grnmde olabilir. Tkrk ip gibi uzar
tarzda veya kpkl olabilir. Dilerin servikal blgelerinde veya tepelerinde
rkler olabilir.

24

VII. Kserostominin Komplikasyonlar:

Kserostomi pek ok minr ve majr salk problemiyle beraber olan bir
durumdur. Beslenmeyi, dental ve psikolojik sal etkiler. En sk grlen
problemler boaz ars, yanma hissi, konuma ve yutma gl, ses kskl
ve kuru nazal pasajdr. Kserostomi, her 10 yetikinden 3nde dieti
rahatszlklar ve di kaybnn altnda yatan gizli nedendir. Tedavi edilmedii
takdirde oral pH der, plak ve di rklerinin oluumu belirgin bir ekilde
artar. Ayrca oral kandidiazis de kserostomiyle beraber sk grlen bir
enfeksiyondur.
VIII. Kserostominin Tedavisi:
Kserostomi tedavisine ideal olarak altta yatan nedenin ortaya konmasyla
balanmaldr. Fakat pek ok hastada bu neden ortaya karlamamaktadr.
Eer sebep olarak kullanlan ilalar dnlyorsa efektif semptomatik tedavi
uygulanmaldr.
Semptomatik tedavi 4 unsurdan oluur:
1.

Kiisel bakm,

2.

Az kuruluunun nlenmesi,
a.

Mevcut tkrk akn artrmak,

b.

Kayp sekresyonlar yerine koymak,

3.

Dental sorunlarn giderilmesi ve enfeksiyonlarn tedavi edilmesi,

4.

la tedavisi.

1. Kiisel Bakm
Kserostomili hastalar kendi hastalklarnn tedavisinde aktif rol almal,
kendilerine iyi gelen rnleri ve uygulamalar tespit etmeli ve dental sal
korumak iin ok hassas davranmaldr. Hastalarn gnlk olarak kendilerini
muayene etmeleri, krmz, beyaz ya da koyu renkli lekeler, lserler ve di
rklerini kontrol etmeleri salanmaldr. Dzenli kontrole gelmeleri

25

salanmaldr. Plaklarn temizlenmesi, jinjival enfeksiyon ve inflamasyonlarn

tedavisi ok nemlidir. Hastalarn dzenli di fralamalar, gargara
kullanmalar ve gnlk florr kullanmalar salanmaldr. Diler gnde en az iki
kere, yumuak di fralar ve hafif kokulu, kazyc etkisi dk di
macunlaryla fralanmaldr.
Sodyum lauril slfat ieren rnler aftz lser ve yara arlar
oluturduklar iin kullanlmamaldr. Sodyum florid ieren solusyonlar azda
en az bir dakika tutulmas veya florrl macunlar di frasyla uygulanp
tkrmeden 2-3 dakika o blgede kalmas salanabilir. Florr uygulamasndan
sonra 30 dakika boyunca bir ey yenip iilmemelidir. Klorheksidin ieren
preparatlar da oral laktobasil saylarn azalttklar iin yararl olabilirler.

Kullanlan

bir

ilacn

yan

etkisi

olarak

ortaya

kmsa,

ila

deitirilmelidir.

C vitamini kullanlmaldr.
Sk sk az slatlmal ve sulu gda alm artrlmaldr.
Turungil suyu ve domates suyu LMEMELDR.
ekersiz sakz inenmelidir.
eker oran yksek yiyeceklerden kanlmaldr.
Sigara ve alkol kullanlmamaldr.
Bileiminde "alkol" ve "Sodium lauryl sulphate" bulunan az ve di
bakm rnleri kullanlmamal ama az hijyeni de salanmaldr.

Mmknse yaanlan ortam nemlendirilmelidir.

Alerjik rinit iin nonsedatif antihistaminikler kullanmas ve dekonjestan
ieren materyallerden uzak durulmaldr.

Yapay tkrk veya tkrk stimulan kullanmas salanmaldr.

Srt st yatmaktan kanlmaldr.
26

o Gnde 8-12 fincan kafeinsiz ieceklerin alnmas, bol sv imek

mukusun viskozitesini azaltacaktr

o Koyu tkrk iin %100 saf papaya suyu yudumlanmaldr.

o Evden uzaklarken mutlaka bir ie su yanmzda bulunmaldr.
o eceklerin kamla iilmesi faydaldr.
o Yemekler kk lokmalar halinde alnmal ve ok iyi inenmelidir.
Yemek hzl yenmemelidir.

o Yiyecekler ok scak veya souk olmamal, oda scaklnda olmal,

nemli ve yumuak gdalar yenmelidir.

o Yiyecekler stle yumuatlmaldr. nk aratrmalar stn kuru az

nemlendirmeye yardmc olduunu ve rkleri nlediini gstermitir.

o Sebze veya meyveler kylmal veya pre eklinde tketilmelidir.

o Cam tencere veya gvelerle orba gibi bol sv ieren yemekler
hazrlanmaldr.

o Et suyu, sos veya sala eklenerek yiyecekler nemlendirilmeli ve

yumuatlmaldr.

o Yourt, meyve suyu veya jle kullanm yiyeceklerin boazdan daha

kolay kaymasn salarlar.

o Non-kafeinize lk ay yudumlanarak iilmelidir.

o Margarin veya tereya yerine zeytinya, canola ya, avocado ya
veya badem ya kullanm
yutulmalarn salar.

yiyecekleri

kayganlatrr

ve

kolay

o Donmu zm, eftali veya kavun tatlandrc olarak kullanlabilir.

o Buz emilmesi faydaldr. Buz inenmemelidir. Dilere ve dietlerine
zarar verebilir.

o Kavun, eftali, nektar ve ilek gibi bol sulu meyve tketilmelidir.

27

o Mkemmel bir az bakm nemlidir. Yemeklerden nce ve sonra

sadece su ile azn alkalanmas veya bir bardak su, ay ka tuz
ve bir ay ka soda karm ile gargara yaplmas faydaldr.
Az kuruluunu artrd ya da arya neden olduu iin aadaki
yiyecek ve ieceklerden kanlmaldr.

o Kahve, kafeinli ay, kola ve ukulata gibi kafeinli yiyecek ya da

merubatlarn alm snrlandrlmal ya da kesilmelidir.

o Bira, arap ve alkoll merubatlardan kanlmaldr.

o Sert et, kaba sebzeler, ekmek, pirin, ubuk kraker, cips, ve keklerden
kanlmaldr.

o Ticari az gargaralarndan kanlmaldr. Bunlar alkol ierirler ve

kuruluu artrrlar.

o Dudaklarmz emmekten kanlmaldr. Bylece dudak daha da fazla

kuruyacaktr. Dudak mumu nemlendirici olarak en uygunlarndandr.
2. Az kuruluunun nlenmesi;
a. Mevcut tkrk akmn artrmak: Fonksiyonel salya sekresyonu
olan hastalarda bu miktar artrmak iin salya stimulanlar veya siyalogoglar,
ekersiz sakz veya ekerler gibi rnler kullanlabilir. Hastalar gn boyu
yudum yudum sv almalar ve buz paralar emmeleri iin uyarlmaldrlar.
Havu ve kereviz gibi gdalarn alm da retimi artrabilir. Tat duyularnn
bozulduunu ifade eden hastalarn damak zevkini artrmak iin baharat, eni
ve meyve ztleri gibi tatlandrclar kullanlabilir.
Hastalarn kendi kendilerine alabilecekleri ek nlemler ise unlardr:
I. Reetesiz Satlan rnler: Bu rnler suni tkrklerden tkrk
stimulanlarna kadar deien dental problemleri minimale indirgeme amal
rnlerdir.
Pilocarpine (Salagen) 5mg, gnde 4 defa
zel olarak hazrlanm yiyecekler; sulu ve yutmas kolay olduu iin
kylmaldr,

28

Suyun yudum yudum iilmesi de birok hastada suni tkrk kadar etkili
bulunmutur,
Alkol bazl az gargaralarndan kanlmaldr,
Azn gliserin veya su ile silinmesi uygundur. Limon suyu gibi
siyalogoglar denenebilir, % 4 metilsellloz, 20 ml gliserin, 10 ml limon ya
karm ile hazrlanan solusyonlar kullanlabilir.
Biotene (Glukoz oksidaz, Laktoperoksidaz ve Lizozim ieren
biyoenzimatik tedavi ile antibakteryel etki gsteren, dieti kanamalarn ve
iritasyonu azaltan jel, sprey ve macun formlar olan preparat), alkolsz az
gargaralar ve az kayganlatrc jeller.
Biotene ve Oralbalance rnleri ayr salya enzim grubu
(laktoperoksidaz, glukoz oksidaz ve lizozim) ierir ve intraoral antibakteryel
sistemleri aktive ederler.

Gnmzde yurtdnda bulunan preparatlar unlardr:

Biotene Drymouth Toothpaste (antibakteriyeldirler, tkrk retimini
uyarrlar ve alkolszdrler),
Biotene Gentle mouthwash,
Biotene Dry Mouth Gum,
Oralbalance Uzun Etkili Nemlendirici Jel,
Biotene Kuru Az Kiti,
Hastann kserostomik olduu dnlyorsa tkrk akm testi
yaplmaldr. Bu testte hasta 5 dakika sreyle parafin iner ve tkr
periyodik olarak l kutusuna alnr. Akm ml/dk temelinde hesap edilir. 0-7
ml/dk.dan azsa risk vardr. 1,0 veya zerindeyse normal olarak deerlendirilir.
II. Suni Tkrk: Bunlar az iini kayganlatrmak ve nemlendirmek
iin kullanlrlar. Ticari olarak mevcut olsalar da karm olarak da
hazrlanabilirler. Suni tkrk doal taklit eder, ama tkrk retimini stimule
etmez. Bu yzden tedavide yerine koyma amal kullanlmaldrlar.

29

Ticari rnler; solsyonlar, spreyler, jeller ve pastilleri ieren geni bir

yelpaze de bulunurlar. Genelde vizkoziteyi artrmak iin karboksimetil selloz
veya hidroksietilsellloz gibi ajanlar, kalsiyum, fosfat iyonlar ve florr gibi
mineraller, metil veya propilparaben gibi koruyucular, tatlandrc ajanlar
ierirler.
Baz ticari suni tkrk rnleri unlardr:
Karboksimetil veya hidroksietilsellloz solsyonlar:
Entertainers Secret (KLI Corp) sprey (tamponlanm
solusyonda kartrlm sodyum karboksimetilselluloz, aloe vera gel
ve gliserin, hipertonik sulu solsyon)
(Kenwood/
Bradley)
Sprey
(Sodyum
karboksimetilsellloz 0.5 g, Sorbitol 1.5 g, potasyum klorid 0.06 g,
sodyum klorid 0.0422 g, magnezyum klorid 6 H 2 O 0.0026 g,
kalsiyum klorid 2 H 2 O 0.0073 g, potasyum monohidroksifosfat
0.0171 g)
Glandosane

Moi-Stir (Kingswood Labs) sprey

Moi-Stir Oral Swabsticks (Kingswood Labs)
Optimoist (Colgate-Palmolive) Sprey
Saliva Substitute (Roxane Labs) Sv
Salivart (Gebauer) Koruyucu faktr iermeyen aerosol (saf su,
sorbitol, sodyum karboksimetilsellloz, potasyum klorid, sodyum
klorid, potasyum fosfat (dibasik), kalsiyum klorid (dihidrat),
magnezyum klorid (hekzahidrat).
Salix (Scandinavian Natural Health & Beauty) Tablet
V.A. Oralube (Oral Dis. Res. Lab) Sodyumsuz likit; Potasyum
fosfat, potasyum, sodyum, magnezyum, kalsiyum klorid, sodyum
florr sorbitol, koruyucular ve karboksimetilselllozn de eklendii su
Xerolube Suni Tkrk (Scherer) Sodyumsuz sprey,
%0,0002lik Sodyum florid (Colgate oral pharmaceuticals Inc.)
Mukopolisakkarid Solusyonlar
MouthKote (Parnell) sprey

30

b. Kayp sekresyonlar yerine koymak: Tkrk bezi uyarclar ile

salanabilir. Kronik az kuruluunda tkrk stimulanlar bezin retimini
tetikleyebilir. Bu uyarclarn en bilinenlerinden biri ekersiz sakzdr. Ancak bu
fonksiyone bezlerde etkilidir. Geceleri buhar kullanm azn nemlenmesine
yardmc olur. nk tkrk retimi doal olarak geceleri azalr ve az
kuruluu belirtileri younlar.
Tkrk

bezleri

fonksiyone

deilse

yapay

tkrk

solsyonlar

kullanlabilir. Bu ilalar sklkla Sjgren sendromunu tedavi etmede veya RTye

bal tkrk bezi hasarn gidermede kullanlrlar. Az kuruluu olanlarn
ou gn boyunca su yudumlamay ya da ekersiz iecekler almay tercih
ederler.
Az kuruluu yalanmann doal bir sonucu deildir. ou neden tedavi
ile bulunabilir. Olas yan etkisi az kuruluu olan 1800den ok ila vardr.
Genelde yallarda ok fazla ila kullanlr ve bu nedenle ilaca bal az
kuruluu ans da artar.
Natrol Dry Mouth Relief - Yeni retilen bu rn tkrk retimini
stimule etmek iin Anhidrz Kristallin Maltozun (ACM) patentli farmastik bir
eididir. Her ne kadar klinik bir almada ACMnin Sjogren Sendromlu
hastalarda sekresyonlar artrd ve hastann subjektif yaknmalarn belirgin
ekilde azaltt gsterilse de asl olarak fonksiyonel bezin salgsn artrma
grevi olduundan radyoterapi sonrasnda bez fonksiyonlar kaybolmu
hastalarda kullanm uygun deildir.
3. Dental sorunlarn giderilmesi: Di rkleri gzden geirilir. Aktif olup
olmadklar deerlendirilir. Bunun iin rn 6 ay ya da bir yl sre ile takip
edilmesi, bu srede byyp bymedii gzlenir. rk kavitesinin
bykl deerlendirilir. Noktasal beyaz lezyonlarn grnm ve yerleimi
incelenir. Son olarak bakteriyel test yaplarak 100,000 cfunun altnda olup
olmadna baklr. 100,000 cfu nun zeri yksek saylrken altndaki
deerlerde rk inaktif kabul edilir. Yksek deer varlnda 2-3 hafta sreyle
akamlar klorheksidinli gargara kullanlarak, rkler tedavi ve restore
edilerek bakteri saylar kabul edilebilir seviyelere indirilebilir.

31

 Protezler uyku esnasnda karlmal ve akrilik materyaller gece boyu

sodyum hipoklorid solsyonlarnda, metaller ise klorheksidin solsyonlarnda
bekletilmelidir.
Diler her yemekten sonra doru bir ekilde ve yeterli srede
fralanmal,
Di aralarnn (gnde bir kez) di ipi veya basnl su ile temizlenmeli,
Dil fralanmal,
Az ve boazn anti-mikrobiyal gargaralar ile temizlenmeli (floridli
gargaralarla deil),
Porselen kprn altlarnn arayz fras ile en az gnde bir kez
temizlenmeli,
Hareketli (takp-karlabilen) protezler her yemekten sonra frayla
temizlenmeli, yatmadan nce suya konmal,
Alt ayda bir dzenli olarak di hekimine kontrole gitmeli,
Az ve dilerdeki tm sorunlar giderilmelidir.
Dental problemlere yol atndan kserostomili hastalar ekerli ve asidik
gda ve ieceklerden uzak durmaldr. Kuru, baharatl, astrinjan (kanamay
durdurucu) zellikli gdalar (civanperemi, aslan penesi, eker otu, servi
aac, gelincik, katr trna, kse otu, cezayir menekesi, adaay, ceviz
yapra gibi bitkiler astrinjan olarak bilinir) ile ar scak veya souk
gdalardan uzak durmaldrlar. Mmknse alkol ve ttn kesilmelidir. Dudaklar
ve protez altlarna Orajel (benzokain ve gliserinli, hem ar kesici hem
kayganlatrc olarak kullanlan jel, di macunu ve sprey formlar olan,
Trkiyede bulunmayan preparatlar) veya Vazelin gibi kayganlatrclar ve
gliserin uygulamalar kuruma, atlama ar ve mukozal travmay nleyebilir.
Souk hava nemlendiricileri ise zellikle geceleri azdan solunum nedeniyle
sknt ekenlere yardmc olabilir.
4. la Tedavisi:
Tedavi az kuruluuna yol aan olas faktrlerin tespit edilmesi ile balar.
Tkrk bezi yetersizliine yol aan faktrlerin bazlar tedavi edilebilirken

32

bazlar olduka uzun sreli bir tedavi gerektirir.

Pilokarpin: Pilokarpin dominant olarak muskarinik M3 etkili kolinerjik

parasempatomimetik bir ajandr ve bu nedenle reziduel fonksiyone ekzokrin
bezleri aktive eder. Tabletler SSuna veya radyoterapiye bal tkrk bezi
hipofonksiyonu semptomlarn azaltmak iin kullanlr. Oral almdan sonra
maksimum konsantrasyona ulama sresi ortalama 1,25 saattir. Siyalojenik
etkinin sresi 2-3 saattir. Klinik almalarda, pilokarpin gnlk 1-4 ara doza
blnm olarak 5-30 mg dozlarnda uygulandnda, SS nedeniyle az ya da
gz kuruluu olan veya radyoterapi sonras kserostomisi olan hastalarda, suni
tkrk ya da plaseboya oranla bariz semptom azalmalarna neden olmutur.
Pilokarpin kontrol altna alnamayan astm, dar al glokom ve iritisli
hastalarda kontrendikedir. Gebelikte kullanm C kategorisindedir. En sk yan
etkisi terlemede artma ve gastrointestinal intoleransdr. Hipotansiyon, rinit,
diare ve grme bozukluklar da grlebilir. Tavsiye edilen balang dozu
gnde iki veya drt kere 5 mg.lk tablet olup ortalama doz snr gnlk 3-6
tablettir (15-30 mg) ve bir kerede 2 tabletten fazla alnmamaldr.
Semptomlarda iyileme salamak iin 6-12 haftalk bir tedavi gerekebilir.
Pilokarpin oftalmik solsyon, jel ve Salagen adyla da tablet olarak
satlmaktadr. Tablet ayrca deien konsantrasyonlarda oral solsyon olarak
da kullanlabilir. Amerikada 2001 yl iin 30 gnlk Salagen 5 mg tabletin 4x1
dozda kullanm tedavi maliyeti 152 $ dr.

Cevimeline: Cevimeline lakrimal ve tkrk bezlerinde yer alan

muskarinik M3 reseptrlerine yksek afinitesi olan ve bu nedenle ekzokrin
bezlerde sekresyon artna neden olan bir kolinerjik agonisttir. SSda az
kuruluu semptomlarn azaltmak iin kullanlr. Gastrointestinal sistemden
hzla absorbe olur ve gda olmadan maksimum kan konsantrasyonuna 90
dakikada ular. Siyalojenik etkisinin sresi bilinmemektedir. Klinik deneylerde
plasebodan daha etkili olduu gsterilmitir. Pilokarpinle karlatrma amal
klinik deneyleri yaplmamtr.
Kontrol altnda olmayan astm, dar al glokom ve iritis de kontrendikedir.
Gebelik kategorisi Cdir. Ar terleme ve bulant en sk grlen yan etkilerdir.
Rinit, diare ve zellikle geceleri grme bozukluklar oluabilir. Amerikada 2001
iin 30 gnlk tedavi maliyeti 118 $dr.

33

Dier lalar:

Anetol trition safra sekresyonunu stimule eden kolegog bir maddedir.

Parasempatik sistemi aktive ederek asetil kolin sekresyonunu dolaysyla serz
asins hcrelerden salya sekresyonunu artrr. Anetol trition kronik kserostomi
tedavisinde yllarca kullanlmtr fakat etkinliine ait raporlar deikendir. Baz
almalar ila kaynakl kserostomide salya salgsnda art bildirirken SS
deneylerde sonular elikilidir. Bildirilen yan etkiler abdominal rahatszlklar ve
gazdr. Gnde 3 kez 75 mg.lk uygulama orta iddetteki ikayetleri giderebilir
ama gvenlik ve etkinliinin deerlendirilmesi iin daha fazla aratrmaya
ihtiya vardr.
Yohimbin periferal kolinerjik aktiviteyi indirek olarak artran adrenerjik
antagonisttir. Kk, ift-kr, apraz bir almada yohimbinin etkisi
psikotropik tedavi alan 10 hastada anethol trition ile karlatrlmtr. 5 gn
boyunca 3x1 yohimbin verilen hastalarda tkrk miktar 25 mg anetoltritiona
oranla belirgin ekilde artmtr.
Human interferon alfa (IFN-a) kserostomili ve tkrk bezi
disfonksiyonlu SSlularda etkinlii aratrlan bir maddedir. Bir almada 12
hafta boyunca 150 IU 2x1 IFN-a verilen hastalarda plaseboya kyasla tkrk
miktarnda belirgin art salanmtr.
Suni salyann daha youn ajanlar kullanlarak mukozal yzeyde daha uzun
kalabilecek formlarn oluturulmas da bir baka aratrma sahasdr.
Polisakkarid preparatlar (Salinum , Miwana AB. Galivare, sve) ve Xantham
sakz polisakkarit preparatlar (Xialine, Lommerse Farma BV, Oss, Hollanda)
nn da SSlu hastalarda yararl olduu gsterilmitir.
Bir baka aratrma sahas da serz tkrk bezlerinde retilen doal bir
antifungal peptid olan histatin derivelerinin retilmesidir. SS hastalarda
kserostominin tedavisinde parotis glandnn prednizolon ile irrigasyonu da
potansiyel bir tedavi yntemi olarak aratrlmaktadr. Pilokarpinin yava
salnml sistemleri de aratrlmaktadr. Otoreaktif T hcreleri ya da T hcre
reseptr peptidleri ile alama da duktal hcrelere su tayc proteinlerin ve ya
akuaporinlerin yerletirilmesini salayabilecek olmas nedeniyle bir baka
aratrma alandr.

34

IX. Konu le lgili Web Adresleri:

http://www.nohic.nidcr.nih.gov/pdfs/drymouth.pdf
http://www.seattle-dentist.com/xerostomia.htm
http://www.therabreath.com/Dry_Mouth_NEW.htm
http://www.drsklar.com/ptinfo/dry.htm
http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?id=HA00034
http://www.suwaneedental.com/drymouth.htm
http://www.nohic.nidcr.nih.gov/pubs/drymouth/dmouth.htm
http://www.woodridgelab.com/stoppers-4-dry-mouth.htm
http://www.chclibrary.org/micromed/00045890.html
http://www.tacoma-dentist.com/xerostomia.htm
http://www.irishhealth.com/?level=4&con=462
http://www.ehendrick.org/healthy/000439.htm
http://omni.ac.uk/browse/mesh/C0043352L0043352.html
http://www.dental.mu.edu/oralpath/lesions/xerostomia/xerostomia.htm
http://www.dentalgentlecare.com/dry_mouth.htm
http://www.habibintl.com/cotton_mouth.htm
http://www.growthhouse.org/educate/flash/mouth/mouth01.html
http://www.dentalfind.com/glossary/xerostomia.html
http://www.salivary-glands-disease.com/html/treating-dry-mouth.php3

35

X. Kaynaklar:

1.

Benn DK Practical evidence based management of the initial caries lesion.

J Dent Educ 1997; 61 (11): 853-854.

2.

Pitts NB. Patient caries status in the context of practical, evidence-based

management of initial caries lesion. Dent Educ 1997; 61(11): 861-865.

3.

Benn DK.Dankel DD, Clark D, Lesser RB, Bndgewater AB. Standardizing

data collection and decision making with an expert system. J Dent Educ
1997; 61 (11): 885-894.

4.

Suddick RB Dodds MM. Caries activity estimates and implications:

Insights into risk versus activity. J Dent Educ 1997; 61 (11): 87-884.

5.

Tanzerj M. Salivary and plaque microbiological tests and the management

of dental caries. J Dent Educ 1997; 61 (11): 86-873.

6.

Brown JR. Indicatoes for caries management from the patient history. J
Dent Educ 1997; 61 (11): 855-860.

7.

Kaya S. Salg bozukluklar. Tkrk bezi hastalklar Gne Kitabevi

Ankara 1997 1. bask sayfa 145-152.

8.

Ferguson DB. The physiology and biology of saliva. n Color atlas and
text of the salivary glands; diseases, disorders and surgery. Eds: Norman
JEB, McGurk M. Mosby-Wolfe London.1997 p 40-57.

9.

Thomas E, Hay EM, Hajeer A, Silman AJ. Sjogren's syndrome: a

community-based study of prevalence and impact. Br J Rheumatol.
1998;37:1069-1076.

10. Vivino F, Ficks K, Gallagher S. Prevalence of Sjogren's syndrome-like

symptoms in the adult female population (abstract). Arthritis Rheum.
1999;42(9 suppl):S142.
11. Fox R, Maruyama T. Pathogenesis and treatment of Sjogren's syndrome.
Curr Opin Rheumatol. 1997;9:393-399.
12. Pflugfelder SC, Jones D, Ji Z, Afonso A, Monroy D. Altered cytokine
balance in the tear fluid and conjunctiva of patients with Sjogren's
syndrome keratoconjunctivitis sicca. Curr Eye Res. 1999;19:201-211.

36

13. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC.The
pathology of dry eye: The interaction between the ocular surface and
lacrimal glands. Cornea. 1998;17:584-589.
14. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al; European Study Group on
Classification Criteria for Sjogren's Syndrome. Classification criteria for
Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed
by the American-European consensus group. Ann Rheum Dis.
2002;61:554-558.
15. Vivino FB, Gala I, Hermann GA. Change in final diagnosis on second
evaluation of labial minor salivary gland biopsies. J Rheumatol. 2002
29:938-944.
16. Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, et al. Increased risk of
lymphomas in sicca syndrome. Ann Intern Med. 1978;89:888-892.
17. Derk CT, Vivino FB. A primary care approach to Sjogren's syndrome:
Helping patients cope with sicca symptoms, extraglandular
manifestations. Postgrad Med. 2004;116:49-65.
18. Vitali C, Tavoni A, Neri R, Castrogiovanni P, Pasero G, Bombardieri S.
Fibromyalgia features in patients with primary Sjogren's syndrome:
Evidence of a relationship with psychological depression. Scand J
Rheumatol. 1989;18:21-27.
19. Strombeck B, Ekdahl C, Manthorpe R, Wikstrom I, Jacobsson L. Health
related quality of life in primary Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis
and fibromyalgia compared to normal population data. Scand J
Rheumatol. 2000;29:20-28.
20. Valtysdottir ST, Gudbjornsson B, Hallgren R, Hetta J. Psychological wellbeing in patients with primary Sjogren's syndrome. Clin Exp Rheumatol.
2000;18:597-600. (Abst)
21. Vivino F, Orlin S. Sjogren's syndrome: Giving dry mouth and dry eyes the
full treatment. J Musculoskel Med. 2000;17:350-367.
22. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multicenter, randomized
studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in
moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology. 2000;107:631-639.

37

23. Papas AS, Sherrer YS, Charney M, et al. Successful treatment of dry
mouth and dry eye symptoms in Sjogren's syndrome patients with oral
pilocarpine: a randomized, placebo-controlled, dose-adjustment study. J
Clin Rheumatol. 2004;10:169-177.
24. Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z, et al. Pilocarpine tablets for the
treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjogren's
syndrome. Arch Intern Med. 1999;159:174-181.
25. Fife RS, Chase WF, Dore RK, et al. Cevimeline for the treatment of
xerostomia in patients with Sjogren's syndrome. Arch Intern Med.
2002;162:1293-1300.
26. Petrone D, Condemi JJ, Fife R, Gluck O, Cohen S, Dalgin P. A doubleblind, randomized, placebo-controlled study of cevimeline in Sjogren's
syndrome patients with xerostomia and keratoconjunctivitis sicca.
Arthritis Rheum. 2002;46:748-754.
27. Daniels T, Newbrun E. Oral treatment and prevention of tooth decay. In:
Carsons S, Harris E, eds. The New Sjogren's Syndrome Handbook. New
York: Oxford University Press; 1998: 156-162.
28. Rhodus NL, Liljemark W, Bloomquist C, Bereuter J. Candida albicans
levels in patients before and after long term use of pilocarpine
hydrochloride: a pilot study. Quintessence Int. 1998;29:705-710.
29. Leach SA, Connell R. Reversal of fissure caries in the albino rat by
stimulating salivary flow with pilocarpine. Caries Res. 1990;24:127-129.
30. Fox R, Dixon R, Guarrasi V, Krubel S. Treatment of primary Sjogren's
syndrome with hydroxychloroquine: a retrospective, open-label study.
Lupus. 1996; 5(suppl 1):S31-36.
31. Price EJ, Rigby SP, Clancy U, Venables PJ. A double, placebo controlled
trial of azathioprine in the treatment of primary Sjogren's syndrome. J
Rheumatol. 1998;25:896-899.
32. Skopouli FN, Jagiello P, Tsifetaki N, Moutsopoulos HM. Methotrexate in
primary Sjogren's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 1996;14:555-558.

38

33. Linardaki G, Moutsopoulos HM. The uncertain role of immunosuppressive

agents in Sjogren's syndrome. Cleve Clin J Med. 1997;64:523-526.
34. Mariette X, Ravaud P, Steinfeld S. Inefficacy if infliximab in primary
Sjogren's syndrome: Results of the randomized, controlled trial of
Remicade in primary Sjogren's syndrome (TRIPSS). Arthritis Rheum.
2004;50:1270-1276.
35. Sankar V, Brennan MT, Kok MR, et al. Etanercept in Sjogren's syndrome:
A twelve-week randomized, double blind, placebo-controlled pilot clinical
trial. Arthritis Rheum. 2004; 50:2240-2245.
36. Dry
Mouth.
American
Cancer
Society.
Available
at:
http://www.cancer.org/docroot/MBC/content/MBC_2_3x_Dry_Mouth.asp.
Accessed August 18, 2003.
37. Dry Mouth or Thick Saliva. American Cancer Society. Available at:
http://www.cancer.org/docroot/MBC/content/MBC_6_2X_Dry_Mouth_or_
Thick_Saliva.asp?sitearea=MBC. Accessed August 18, 2003.
38. Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia: etiology, recognition and
treatment. J Am Dent Assoc. 2003;134:61-69.
39. Nutrition of the Cancer Patient. American Institute for Cancer Research.
Available at: https://aicr.donortrust.com/bookform.asp?item=booklets.
Accessed August 15, 2003.
40. Caribe-Gomes F, Chimenos-Kustner E, Lopez-Lopez J, Finestres-Zubeldia
F, Guix-Melcior B. Dental management of the complications of radio and
chemotherapy in oral cancer. Med Oral. 2003;8:178-187.
41. Rose-Red AM, Bellm LA, Epstein JB, Trotti A, Gwede C, Fuchs HJ.
Complications of radiation therapy for head and neck cancers. The
patient's perspective. Cancer Nurs. 2002;25:461-467.
42. Bassichis BA, Marple BF. Dry mouth and nose in the older patient. What
every PCP should know. Geriatrics. 2002;57:22-24,29,32.
43. Mendes RL, Nutting CM, Harrington KJ. Managing side effects of
radiotherapy in head and neck cancer. Hosp Med. 2002;63:712-717.

39

44. Budtz-Jorgensen E, Chung JP, Rapin CH. Nutrition and oral health. Best
Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15:885-896.
45. Walker MS, Masino K. Oncology Nutrition Patient Education Materials. In:
McCallum PD, Polisena GC, eds. The Clinical Guide to Oncology Nutrition.
1st ed. Chicago, IL: The American Dietetic Association; 2000.
46. Paunovich ED, Aubertin MA, Saunders MJ, Prange M. The role of dentistry
in palliative care of the head and neck cancer patient. Tex Dent J.
2000;117:36-45.
47. Minasian A, Dwyer JT. Nutritional implications of dental and swallowing
issues in head and neck cancer patients. Oncology (Huntingt).
1998;12:1155-1162; discussion 1162-1169.
48. Iwamoto RR. A nursing prospective on radiation-induced xerostomia.
Oncology (Huntingt). 1996;10:12-15.
49. Backstrom I, Funegard U, Andersson I, Franzen L, Johansson I. Dietary
intake in head and neck irradiated patients with permanent dry mouth
symptoms. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1995;31B:253-257.
50. Tzioufas AG, Youinou P, Moutsopoulos HM. Sjgren's syndrome. In:
Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, eds. Oxford textbook of
rheumatology., 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998;13011317.
51. Vitali C, Bombardieri S, European Study Group on Diagnostic Criteria for
SS. The European classification criteria for Sjgren's syndrome (SS).
Proposal for a modification of the rules for classification suggested by the
analysis of the receiver operating characteristic (ROC) curve of the
criteria performance. J Rheumatol 1997;24(suppl 50):38.
52. Bron AJ, Daubas P, Siou-Mermet R, Trinquand C. Comparison of the
efficacy and safety of two eye gels in the treatment of dry eyes:
Lacrinorm and Viscotears. Eye 1998;12:839-847.
53. Foster HE, Gilroy JJ, Kelly CA, Howe J, Griffiths ID. The treatment of sicca
features in Sjgren's syndrome: a clinical review. Br J Rheumatol
1994;33:278-282.

40

54. Herod EL. Tbe use of milk as a saliva substitute. J Public Health Dent.
1994;54:184-189.
55. Antonadou D, Pepelassi M, Synodinou M. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52:
739-747, 2002.

41