LAMPIRAN "A"

BORANG PENGISYTIHARAN HARTA MELALUI HRMIS

Tandakan /

i) Kali Pertama
ii)Tambahan

PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan dalam 3 salinan
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama

: .

ii) No. Kad Pengenalan

: .

iii) Jawatan / Gred

: .

iv) Alamat Tempat Bertugas

: .

2. MAKLUMAT PENDAPATAN BULANAN

Sendiri

i) Jenis Pendapatan

Isteri / Suami

: Gaji

Jenis Pendapatan

Gaji

Pendapatan Sebulan / Jumlah

RM

: ..

Tarikh Mula

..

: ..

Tarikh Tamat

..

: Elaun

Jenis Pendapatan

Elaun

Pendapatan Sebulan / Jumlah

: RM

Tarikh Mula
Tarikh Tamat

ii) Jenis Pendapatan

Pendapatan Sebulan / Jumlah

: RM

Pendapatan Sebulan / Jumlah

RM

Tarikh Mula

: ..

Tarikh Mula

..

Tarikh Tamat

: ..

Tarikh Tamat

..

: Dividen

Jenis Pendapatan

Dividen

Pendapatan Sebulan / Jumlah

: RM

Pendapatan Sebulan / Jumlah

RM

Tarikh Mula

: ..

Tarikh Mula

..

Tarikh Tamat

: ..

Tarikh Tamat

..

: Sewa

Jenis Pendapatan

Sewa

iii) Jenis Pendapatan

iv) Jenis Pendapatan

Pendapatan Sebulan / Jumlah

: RM

Pendapatan Sebulan / Jumlah

RM

Tarikh Mula

: ..

Tarikh Mula

..

Tarikh Tamat

: ..

Tarikh Tamat

..

: Lain-lain pendapatan

Jenis Pendapatan

Lain-lain pendapatan

Pendapatan Sebulan / Jumlah

: RM

Pendapatan Sebulan / Jumlah

RM

Tarikh Mula

: ..

Tarikh Mula

..

Tarikh Tamat

: ..

Tarikh Tamat

..

v) Jenis Pendapatan

LAMPIRAN "A"
3. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

(a)

i) Jenis Harta

: Kenderaan Bermotor

ii) Keterangan Harta

: cth : Waja 1.5

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta

: cth : JJJ 8938

iv) Tarikh Pemilikan Harta

v) Sumber Perolehan Harta

Beli

Anugerah

Diberi milik oleh kerajaan

Hadiah

Harta Pusaka

Lain-lain

Jika 'beli' nyatakan :Nilai Perolehan Harta

: RM

Anggaran Nilai Semasa Harta

: RM

vi) Alamat Harta

vii) Pemilik Harta

.
Sendiri

Ahli Keluarga

Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:Nama Pemilik

Hubungan
viii) Sumber Kewangan

(Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

(b)

ix) Pemberi Pinjaman

x) Jumlah (RM)

xi) Ansuran / Potongan Bulanan

xii) Tarikh Mula Bayar

..

Tarikh Akhir Bayar :

xiii) Tempoh Bayaran Balik

..

Beli

Anugerah

Diberi milik oleh kerajaan

Hadiah

Harta Pusaka

Lain-lain

i) Jenis Harta

: Harta Komersil

ii) Keterangan Harta

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta

iv) Tarikh Pemilikan Harta

v) Sumber Perolehan Harta

Jika dibeli nyatakan :Nilai Perolehan Harta

: RM

Anggaran Nilai Semasa Harta

: RM

vi) Keluasan

vii) Alamat Harta

viii) Pemilik Harta

..
.
Sendiri

Ahli Keluarga

Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:Nama Pemilik

Hubungan

ix) Sumber Kewangan

(Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

x) Pemberi Pinjaman

xi) Jumlah (RM)

xii) Ansuran / Potongan Bulanan

xiii) Tarikh Mula Bayar

..

xiv) Tempoh Bayaran Balik

..

Tarikh Akhir Bayar :

LAMPIRAN "A"
( c) i) Jenis Harta
ii) Keterangan Harta

: Tanah
:

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta

iv) Tarikh Pemilikan Harta

v) Sumber Perolehan Harta

Beli

Anugerah

Diberi milik oleh kerajaan

Hadiah

Harta Pusaka

Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :Nilai Perolehan Harta

: RM

Anggaran Nilai Semasa Harta

: RM

vi) Keluasan

vii) Alamat Harta

viii) Pemilik Harta

..
.
Sendiri

Ahli Keluarga

Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:Nama Pemilik

Hubungan

ix) Sumber Kewangan

(Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

(d)

x) Pemberi Pinjaman

xi) Jumlah (RM)

xii) Ansuran / Potongan Bulanan

xiii) Tarikh Mula Bayar

..

xiv) Tempoh Bayaran Balik

..

i) Jenis Harta

Tarikh Akhir Bayar :

: Rumah Kediaman

ii) Keterangan Harta

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta

iv) Tarikh Pemilikan Harta

v) Sumber Perolehan Harta

Beli

Anugerah

Diberi milik oleh kerajaan

Hadiah

Harta Pusaka

Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :Nilai Perolehan Harta

: RM

Anggaran Nilai Semasa Harta

: RM

vi) Keluasan

vii) Alamat Harta

viii) Pemilik Harta

..
.
Sendiri

Ahli Keluarga

Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:Nama Pemilik

Hubungan

ix) Sumber Kewangan

(Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

x) Pemberi Pinjaman

xi) Jumlah (RM)

xii) Ansuran / Potongan Bulanan

xiii) Tarikh Mula Bayar

..

xiv) Tempoh Bayaran Balik

..

Tarikh Akhir Bayar :

LAMPIRAN "A"
(e)

i) Jenis Harta

: Simpanan

ii) Keterangan Harta

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta

iv) Tarikh Pemilikan Harta

v) Sumber Perolehan Harta

Beli

Anugerah

Diberi milik oleh kerajaan

Hadiah

Harta Pusaka

Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :Nilai Perolehan Harta

: RM

Anggaran Nilai Semasa Harta

: RM

vi) Jumlah Simpanan/Sekuriti

vii) Alamat Harta

viii) Pemilik Harta

..
.
Sendiri

Ahli Keluarga

Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:Nama Pemilik

Hubungan

ix) Sumber Kewangan

(Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

(f)

x) Pemberi Pinjaman

xi) Jumlah (RM)

xii) Ansuran / Potongan Bulanan

xiii) Tarikh Mula Bayar

..

xiv) Tempoh Bayaran Balik

..

Tarikh Akhir Bayar :

Beli

Anugerah

Diberi milik oleh kerajaan

Hadiah

Harta Pusaka

Lain-lain

i) Jenis Harta

: Saham

ii) Keterangan Harta

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta

iv) Tarikh Pemilikan Harta

v) Sumber Perolehan Harta

Jika dibeli nyatakan :Nilai Perolehan Harta

Anggaran Nilai Semasa Harta

: RM

: RM

vi) Jumlah Simpanan/Sekuriti

vii) Alamat Harta

viii) Pemilik Harta

..
.
Sendiri

Ahli Keluarga

Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:Nama Pemilik

Hubungan

ix) Sumber Kewangan

(Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

x) Pemberi Pinjaman

xi) Jumlah (RM)

xii) Ansuran / Potongan Bulanan

xiii) Tarikh Mula Bayar

..

xiv) Tempoh Bayaran Balik

..

Tarikh Akhir Bayar :

LAMPIRAN "A"
(g)

i) Jenis Harta

: Lain - lain

ii) Keterangan Harta

iii) No. Sijil / Pendaftaran Harta

iv) Tarikh Pemilikan Harta

v) Sumber Perolehan Harta

Beli

Anugerah

Diberi milik oleh kerajaan

Hadiah

Harta Pusaka

Lain-lain

Jika dibeli nyatakan :Nilai Perolehan Harta

: RM

Anggaran Nilai Semasa Harta

: RM

vi) Kuantiti

: .Bilangan/Ekar/Kaki Persegi/Unit
(Jika rumah, nyatakan keluasan tapak tersebut)

vii) Alamat Harta

viii) Pemilik Harta

.
Sendiri

Ahli Keluarga

Lain - lain

Jika bukan 'sendiri" nyatakan:Nama Pemilik

Hubungan

ix) Sumber Kewangan

(Simpanan sendiri,keluarga,pelupusan harta,

pinjaman komesil,pinjaman rakan,pinjaman keluarga,pinjaman kerajaan,lain - lain pinjaman)

x) Pemberi Pinjaman

xi) Jumlah (RM)

xii) Ansuran / Potongan Bulanan

xiii) Tarikh Mula Bayar

..

xiv) Tempoh Bayaran Balik

..

Tarikh Akhir Bayar :

[Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen - dokumen
berkaitan sebagai bukti]

LAMPIRAN "A"
4. PERAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan
adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana - mana peraturan.

Tarikh : .

( Tandatangan Pegawai )

5. URUS SETIA

Borang pengisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan

Tarikh : .

( Tandatangan Urus Setia )

Nama

Jawatan :

6. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pengisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,
Peraturan - Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan Tatatertib) 1993.

Tarikh : .

( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama

Jawatan :

NOTA:

(Jika pegawai ditukarkan ke mana - mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua
borang pengisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.)