Borang A

LAPORAN PIHAK SEKOLAH

KES PEGAWAI / KAKITANGAN SOKONGAN PERKHIDMATAN AWAM
JABATAN PELAJARAN SELANGOR
YANG TELAH DIMASUKKAN DALAM JAWATAN KUMPULAN (POOL
(POOL))
Borang ini hendaklah diisi oleh Pengetua / Guru Besar / Penolong Kanan
Sekolah tentang kedudukan terkini dan prestasi pegawai / kakitangan
sokongan di bawah penyeliaannya yang telah dimasukkan dalam Jawatan

1. Alamat Sekolah
: ...................................................................................................................
............................................................................ (No. Telefon
Pejabat) ..................................
2. Nama Pegawai /
Kakitangan : ....................................................................................................
3. No. Kad Pengenalan : .............................................................. 4.
Umur : ..................................
5. Jantina : .................................................................................... 6.
Status : ................................
7. Jawatan : .................................................................................. 8.
Gred : ..................................
9. Tempoh Berkhidmat : .................................................................
10. Tarikh Mula Masuk Jawatan
Kumpulan : ..................................................................................
11. Jenis Permasalahan / Isu :
dll)

Mental

Sakit Kronik (Kanser / Diabetes

12. Markah LNPT (Tiga (3) tahun kebelakangan hingga kini) :

TAHUN
PRESTASI

Panduan : Pelapor diminta menyatakan keadaan pegawai / kakitangan sokongan

berkenaan melalui pemerhatiannya dan maklumat yang diberikan oleh rakan
sekerja yang lain (jika perlu)
1.

TINGKAHLAKU TIDAK NORMAL

(Marah tidak tentu sebab, bercakap sendiri, membuat kerja yang tidak diarah,
menyanyi dan lain-lain). Nyatakan sejak bila berlaku dan kekerapannya.

2.

PERASAAN YANG TIDAK TERKAWAL

Nyatakan keadaan perasaan yang terdapat kelainan daripada kebiasaannya (seperti
bersedih, menangis tanpa sebab, gelak atau ketawa sendiri dan sebagainya serta
kekerapannya.

3.

PEMIKIRAN YANG BERCELARU

Nyatakan kecelaruan pemikirannya melalui percakapan dan cara ia bekerja
(Contohnya cakap berulang-ulang, percakapan tidak logik, penyampaian tidak teratur,
perkataan tidak sesuai dll)

4.

Nyatakan dengan ringkas latar belakang pegawai yang dilaporkan dari segi prestasi
kerja dan punca masalah yang dihadapinya.

5.

Nyatakan tindakan yang telah dibuat setakat ini.

6.

Komen atau Cadangan Pengetua / Guru Besar : Nyatakan sama ada pegawai /
kakitangan sokongan tersebut boleh dikeluarkan dari Jawatan Kumpulan atau diberi
pilihan bersara.

Tandatangan Pelapor : .............................................................................................

Nama Pelapor
: .............................................................................................
Jawatan & Cop
Rasmi

: .............................................................................................

Tarikh

: .........................................................

PENTING :

Laporan lengkap hendaklah dipanjangkan kepada Kaunselor Pentadbir

PPD masing-masing dan satu salinan ke Unit Kaunseling & Keutuhan,
Jabatan Pelajaran Selangor.
Sertakan Laporan Perubatan / Kenyataan Perkhidmatan pegawai /
kakitangan yang terkini.
Borang B

LAPORAN KAUNSELOR PENTADBIR PEJABAT PELAJARAN DAERAH

KES PEGAWAI / KAKITANGAN SOKONGAN PERKHIDMATAN AWAM
JABATAN PELAJARAN SELANGOR
YANG TELAH DIMASUKKAN DALAM JAWATAN KUMPULAN (POOL
(POOL))
Borang ini hendaklah diisi oleh Kaunselor Pentadbir PPD tentang kedudukan
terkini dan prestasi pegawai / kakitangan sokongan di bawah penyeliaannya
yang telah dimasukkan dalam Jawatan Kumpulan (POOL).

1. Alamat Sekolah
: ...................................................................................................................
............................................................................ (No. Telefon
Pejabat) ..................................
2. Nama Pegawai /
Kakitangan : ....................................................................................................
3. No. Kad Pengenalan : .............................................................. 4.
Umur : ..................................
5. Jantina : .................................................................................... 6.
Status : ................................
7. Jawatan : .................................................................................. 8.
Gred : ..................................
9. Tempoh Berkhidmat : .................................................................
10. Tarikh Mula Masuk Jawatan
Kumpulan : ..................................................................................
11. Jenis Permasalahan / Isu :
dll)

Mental

Sakit Kronik (Kanser / Diabetes

12. Tarikh Sesi / Pemantauan : .......................................

(Masa) ..................................................

Panduan : Pelapor diminta menyatakan keadaan pegawai / kakitangan sokongan

berkenaan melalui pemerhatiannya dan sesi kaunseling yang dijalankan.
1.

LATAR BELAKANG KES

Nyatakan isu / permasalahan yang ditimbulkan oleh klien serta kesannya kepada
persekitaran sosial dan perkhidmatannya .

2.

KEPUTUSAN PEMERHATIAN / UJIAN PSIKOLOGI

Nyatakan simptom yang boleh dilihat dari aspek jasmani, emosi dan pemikiran klien.

3.

DIANOGSIS / ANALISA
Nyatakan tahap kesihatan mental, fizikal, pemikiran dan perkhidmatan klien.

4.

CADANGAN RAWATAN JIKA PERLU

Nyatakan bentuk rawatan yang sedang diambil oleh klien serta ubat-ubatan yang
diambil. Jika klien belum mendapatkan rawatan, sila cadangkan bentuk rawatan yang
diperlukan oleh klien.

5.

CADANGAN / SYOR

Tandatangan Kaunselor Pentadbir

: ................................................................................
Nama Kaunselor Pentadbir & Cop
Rasmi :.................................................................................
..........................................................................
........
..........................................................................
........

Tarikh

: .........................................................

PENTING :

Salinan laporan lengkap daripada Pihak Sekolah dan Kaunselor Pentadbir PPD
hendaklah dipanjangkan ke Unit Kaunseling & Keutuhan, Jabatan Pelajaran
Selangor.
UKK / JPS / 2005 (02)