FORMULAR VETDEKLARIMI

PR ZBATIMIN E LIGJIT NR. 138/2015 PR GARANTIMIN E INTEGRITETIT T

PERSONAVE Q ZGJIDHEN, EMROHEN OSE USHTROJN FUNKSIONE
PUBLIKE

A.

DAT: ____/____/______
Gjeneralitetet aktuale
EMR

I. T DHNAT PERSONALE

MBIEMR
ATSI
AMSIA
DATLINDJE
VENDLINDJE
VENDBANIM
NR. ID
B. Gjeneralitete t mparshme
(Nse keni ndryshuar zyrtarisht ndonj nga t dhnat e gjeneralitetit tuaj, apo keni prdorur nj gjeneralitet tjetr, qoft
edhe pa e ndryshuar zyrtarisht, listoni secilin prej tyre, duke plotsuar t gjitha t dhnat q jan ndryshuar dhe aq
her sa jan ndryshuar.Mosdeklarimi i ndonj gjeneraliteti sipas ksaj pike, q mund t pengoj verifikimin sipas
dispozitave t ligjit nr. 138/2015, prbn vepr penale sipas nenit 190 t Kodit Penal.)

EMR
MBIEMR
ATSI
AMSIA
DATLINDJE
VENDLINDJE

II. MARRJE DIJENI MBI EFEKTET E FORMULARIT T VETDEKLARIMIT

______________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)
1

Un,
i/e
nnshkruari
/a
____________________________________________,
kammarrdijenidhe jam ivetdijshm se:

III. T DHNA MBI GJENDJEN GJYQSORE T PERSONIT

a) KyFormularprbndokumentzyrtarqidrejtohetnjorganishtetrordheinnshtrohetveri
fikimitdhepublikimit.

1. A

b) PasqyrimiitdhnavetrremenktFormular,
burgimsipasnenit 190 tKodit Penal.

prbnveprpenaledhednohet

me

c) Tdhnat
e
pasqyruaranktFormularinnshtrohenverifikimittplot,
brendadhejashtShqipris, ngaorganetshtetroredheProkuroria e Prgjithshme.
)
Me plotsimin e ktijFormulari, kamdhnplqiminprverifikimin
dotdhnepersonale,
prfshirgjurmtdaktiloskopikedhedotdhntjetrbiometrike.

d) Pasqyrimiitdhnavetpavrteta,
tpaplota,
dhetpasaktanktFormulardherefuzimiidepozitimittgjurmvedaktiloskopike,
passjellskualifikimin
e
menjhershmdhendokohngakandidimi/zgjedhja/emrimiapoushtrimiimtejshmi
funksionitpublik.
e) Trajtimiitdhnave do tkryhetnprputhje me legjislacioninnfuqiprmbrojtjen e
tdhnavepersonale.
Duke
qenivetdijshmprpasojatligjorenrasttdeklarimevetpavrteta,
tpaplotaapotpasakta, konfirmojsaktsin e tdhnavetpasqyruaranktFormular.

KUJDES: JENI I/E SIGURT? SUGJEROHET Q NNSHKRIMI I KTIJ SEKSIONI T

BHET PASI SHT PLOTSUAR SAKT I GJITH FORMULARI!

_____________________________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)

jeni dnuar ndonjherme vendim gjyqsor t forms s prer nga nj autoritet

gjyqsor shqiptar ose i huaj?(Vendos X prbri prgjigjes)
PO

JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

______________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)
2

T dhnat e vendimit gjyqsor

Gjykata

Nr. dhe data e

vendimit gjyqsor
t forms s prer

Masa e dnimit me
burgim

Vepra penale pr t ciln jeni dnuar

Neni

Lloji

2. A jeni dnuar me burgim me vendim gjyqsor joprfundimtar nga nj autoritet gjyqsor

shqiptar ose i huaj, pr nj shtje penale t pazgjidhur me vendim gjyqsor t forms
s prer? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO

JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

T dhnat e vendimit gjyqsor

T dhnat e
vendimit
gjyqsor
joprfundimtar

Gjykata

Vepra penale pr t ciln jeni dnuar

Neni

Vendimi
prfundimtar/Dnimi

Lloji

3. A keni qen ndonjhern hetim ose gjykim nga nj autoriteti huaj, pr kryerjen e nj
vepre penale? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO

JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

______________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)
3

Organi procedues

Qyteti, Shteti

Arsyet

Periudha/Data

Rezultatet

4. A keni qen ndonjher i ndaluar apo arrestuar nga organet ligjzbatuese, pr kryerjen e
nj vepre penale? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO

JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Organi procedues

Qyteti, Shteti

Arsyet

Periudha/Data

Rezultatet

5. A sht caktuar ndaj jushndonjhermas shtrnguese e siguris personale, n fuqi

ose jo? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO

JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

MASAT SHTRNGUESE T SIGURIS

PRGJIGJE
Aktualisht n fuqi

E revokuar

Ndalimi i daljes jasht shtetit

Detyrimi pr tu paraqitur n policin gjyqsore
Ndalimi dhe detyrimi i qndrimit n nj vend t caktuar
Garancia pasurore
Arresti n shtpi
Arresti n burg

______________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)
4

Shtrimi i prkohshm n nj spital psikiatrik

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Gjykata

Qyteti, shteti

Vepra penale pr t
ciln akuzoheshit
Neni
Lloji

Vendimi
prfundimtar

Periudha, data

6. A sht lshuarndonjher ndaj personit tuaj nj urdhr krkimi ndrkombtar lidhur

me kryerjen e veprave penale? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO

JO

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Autoriteti
urdhrues

Arsyeja

Qyteti, Shteti

Ekzekutimi (nse sht n fuqi

apo jo)

7. A sht marr ndonjher pr ju masa e dbimit nga nj shtet i huaj?

(Me prjashtim t rastit kur jeni dbuar ekskluzivisht pr shkeljen e rregullave t emigracionit q
kan t bjn me rregullat e qndrimit apo hyrje-daljes n nj territor t nj shteti t huaj) (Vendos
X prbri prgjigjes)
PO

JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Qyteti dhe
Shteti ku keni
jetuar

Arsyeja dbimit

Periudha e
dbimit nga shteti
i huaj

T dhanat e aktit t dbimit

______________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)
5

8. A keni jetuar ndonjher jasht territorit t Republiks s Shqipris pr m shum se 1

muaj? (Vendos X prbri prgjigjes)
PO

JO
-

Nse po, specifikoni t dhnat e mposhtme:

Qyteti dhe
Shteti ku keni
jetuar

Arsyeja

Periudha

Adresa e vendqendrimit

Duke qen i vetdijshm pr pasojat ligjore n rast t deklarimeve t pavrteta, t paplota apo t
pasakta, konfirmoj saktsin e t dhnave t pasqyruara n kt Formular.

_____________________________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)

Shnim: N rast referimi t akteve, vendimeve dhe dokumenteve t caktuara, bashkngjitni nj

kopje t tyre ktij Formulari.
Nse Pjes t caktuara t Formularit jan t pamjaftueshme pr deklarimin e t dhnave, shto aq
Pjes sa ju nevojiten pr pasqyrimin e t gjitha t dhnave.

______________________________
(emr, mbiemr, nnshkrim)
6