Cancerul bronhopulmonar

Generalitati
Cea mai frecventa cauza de deces prin neoplazie
Incidenta mai mare la barbati (3:1)
Incidenta in usoara scadere in ultimii 20 de ani (mai evident la barbati)
Origine :
99% in epiteliul bronisc
1% in epiteliul alveolar
Etiologie
Factori genetici rol minim si incomplet cunoscut. CBP este considerat a fi cauzat
doar de factori de mediu.
Cel mai important factor de risc = FUMATUL
Activ sau pasiv
85% din pacienti sunt sau au fost fumatori
Riscul incepe la >10 p.a.
Oprirea fumatului scade riscul proportional cu durata perioadei de nefumator,
dar riscul nu ajunge niciodata egal cu al unui nefumator.
Risc mai mare la fumatori care iau suplimente cu beta-caroten
Alti factori de risc
Poluarea atmosferica
Expunerea la agenti carcinogeni:
Azbest
Radiatii
Radon, arsenic, crom, nichel, clorometil-eteri, hidrocarburi policlice
aromate,
Incalzirea locuitei/ gatitul la foc deschis
BPOC, deficit de alfa-1 antitripsina, fibroza pulmonara
Cicatrici pulmonare datorate altor boli (ex. TB)

Fiziopatologie
Agenti cancerigeni- expunere timp indelungat => acumularea de mutatii genetice la
nivel celular => transformare neoplazica (CARCINOGENEZA)
Mutatii la nivelul genelor care controleaza cresterea celulara ( K-ras , MYC ) =>
anomalii pe receptorii semnalelor de crestere => inhibarea apoptozei
Mutatii care inhiba genele supresoare tumorale ( p53 , APC )
Mutatii driver (ale genelor direct responsabile de aparitia CBP)
EML-4-ALK, ROS-1 , BRAF , and PI3KCA
Implicate mai ales in carcinogeneza la nefumatori
Tinte pentru noi terapii biologice
Nodulul pulmonar solitar= opacitate pulmonara unica inconjurata de tesut

pulmonar normal, fara adenopatii sau atelectazie.Dimensiuni <3 cm (peste 3cm= masa
pulmonara= frecvent neoplazie)
Nodul pulmonar solitar- diagnostic diferential
Tumori maligne
Cancer bronhopulmonar
Carcinoid
Limfom pulmonar
Sarcom pulmonar
Plasmocitom
Metastaza unica
Tumori benigne
Hamartom
Adenom
Lipom
Granulom infectios:
TB
Histoplasmoza
Coccidiomicoza
Echinococcus
Granulom non-infectios
Poliartrita reumatoida
Wegener
Sarcoidoza
Altele:
BPOC
Abces
Silicoza
Fibroza/ cicatrice
Hematom
Pneumonie sferica
Infarct pulmonar

Metode de evaluare
Rx
CT
Bronhoscopie +lavaj
Biopsie
Excizie
Evaluarea pacientilor trebuie sa ia in calcul si riscul de CBP al acestora

Malign

Benign

Contur neregulat, margini

Contur regulat, net

spiculate
Crestere in dimensiuni la
evaluari succesive
Captarea sc.iv (CT)

Crestere foarte rapida sau foarte lenta

Proces infectios- timp de dublare- 20 zile
Reactie granulara cronica- timp de dublare- 400 zile
Prezenta calcificarilor

Urmarirea prin imagistica a NPS

Pacient fara FR pt CBP
4 mm: fara follow-up.

4-6 mm: reevaluare la 12 luni

Fara modificari=> fara reevaluare ult.
6 to 8 mm: reevaluare la 6-12 luni
Fara modificari => reevaluare la 18-24 luni
> 8 mm: CT seriate la 3, 6, 12 si 24 luni.

Pacient cu FR pentru CBP

4 mm: o data la 12 luni.
4- 6 mm: la 6-12 luni,
Fara modificari => la 18-24 luni
6 - 8 mm: la 3-6 luni, la 9-12 luni, la 24 luni.
> 8 mm: CT seriate la 3, 6, 12 si 24 luni.
Probabilitatea de neoplazie
Risc scazut de
malignitate

Risc moderat de malignitate

Risc mare de malignitate

Diametru <
1,5cm
Varsta < 45 ani
Nefumator
Sevrat de peste
7 ani
Aspect Rx
omogen

Diametru 1,5 2,2cm

Varsta 45 - 59 ani
Fumator <20 tigari/zi
Sevrat de mai putin de 7 ani
Contur Rx neregulat

Diametru > 2,3 cm

Varsta > 60 ani
Fumator peste 20 tigari/zi
APP de cancer
Aspect Rx spiculat

Tumori pulmonare maligne

Clasificare
Carcinom pulmonar cu celule mici (SCLC)- 15% din cazuri
Celule mici, fusiforme, in bob de orez
Celule cu capacitate endocrina= > sindroame paraneoplazice
Carcinom macrocelular (non-small cell lung cancer NSLCL)- 85% cazuri
Scuamos
Pattern de crestere endobronsic (principal/ lobara/segmentara) =>
obstructie
Adenocarcinom
Cel mai frecvent tip histologic
Mai ales la femei si nefumatori
Localizare la periferie (in unele cazuri pe leziuni cicatriceale), cu
invazia pleurei (dg. dif. cu mezoteliomul)
Carcinom cu celule mari
Cel mai slab diferentiat
Tumori sarcomatoase
Carcinoid
Metastaze pulmonare

Clinic
TUSEA
In 80% in cazuri
Cel mai important simptom precoce
La fumatori: modificari in caracterul si frecventa tusei
De obieci uscata/ cu sputa foarte putina (mecanism= iritatie vagala)
Sputa purulenta => suprainfectie
HEMOPTIZIA
In 70% in cazuri
Striuri sanguinolente
Durere toracica
Prin invazia tesuturilor vecine
Este persistenta si progresiva
Tumora poate invada: pleura, mediastinul, traheea, bronhiile mari, peretele
toracic
* tumora Pancoast = tumora de varf pulmonar care invadeaza peretele
toracic- invadeaza domul pleural, erodeaza coastele 1 si 2, invadeaza plexul
prahial de aceeasi parte => dureri in umar si partea interna a membrului
superior respectiv.
+ sindrom Claude Bernard Horner (invazie simpatic cervical)=>
mioza unilaterala+ enoftalmie + ingustarea fantei palpebrale; uneori
lipsa reflexului de sudoratie pe hemifata, umar si partea superioara a
toracelui ipsilateral
+edem de brat prin compresia VCS
Tumora Pancoast + sindrom CBH + edem brat = sindrom PancoastTobias
Dispnee
Prin obstructia bronsiilor/ traheei
Pneumonie trenanta
Metastaze (ganglioni laterocervicali)
Scadere in greutate
Raguseala persistenta
Prin invazia nervului laringeu recurrent=> pareza de o coarda vocala
Disfagie (prin compresie esofagiana)
Semne cardiovasculare
Pericardita (uneori tamponada)

Examen obiectiv
Semne date de dezvoltarea tumorii in vecinatea/ in interiorul bronhiilor
Semne obstructive:
Raluri sibilante, uneori ronflante, cu localizare fixa

Emfizem localizat (tumora actioneaza ca o valva, nu lasa aerul sa iasa

in expir)
Pneumonie prelungita, trenanta/ recidivanta, in acelasi loc
Sindrom de lob mediu- prim compresia data de ganglioni metastatici
Daca obstructia este completa => atelectazie segmentara/ lobara/ colaps
pulmonar total.
Semne date de invazie
Invadeaza pleura => pleurezie neoplazica- hemoragica sau serofibrinoasa
Se reface rapid dupa evacuare
* orice pleurezie hemoragica, care evolueaza afebril necesita biopsie
pleurala
Daca evolueaza cu febra- posibil pleurezie TB
Comprima VCS => edem in pelerina fata + umeri
Fata usor cianotica si congestionata
Circulatie colaterala toracica
Turgescenta jugularelor
Dilatarea venelor bratelor
Invazie in pericard => pericardita => dispnee + semne ICC
Disfagie
Disfonie
Pareza de intestin -> constipatie (prin invazia nervului vag)

Manifestari ale metastazelor

Ganglionare (hilateri, cervicali, supraclaviculari, prescalenic)
=> adenopatii
Cerebrale => cefalee, edem de fund de ochi, atacuri epileptice, tulburari de
personalitate
Osoase=> dureri intense, fracturi pe os patologic
Medulare = carcinomatoza medulara
Inhibarea dezvoltarii tuturor liniilor celulare (mieloftizie); primul
semn= anemia
Suprarenaliene => sindrom Addison
Hepatice (frecvent): hepatomegalie, cresterea fosfatazei alcaline, icter

Manifestari paraneoplazice
Secretie de ACTH=> sindrom Cushing
Secretie de ADH => retentie de apa=> hiponatremie de dilutie (sindrom
Schwartz- Bartter)
Secretie de STH + gonadotropine
=> degete hipocratice (in bat de toba + unghie concava)
=> hipertrofie de periost extremitati distale radius/ulna tibie/peroneu
=> tumefatie
Asociere degete hipocratice + hipertrofie periost= osteopatia
hipertrofica pulmonara = patognomonica

Stimulare hipofizara => ginecomastie

Semne neurologice:
Degenerescenta cerebeloasa => sindrom cerebelos
Mielopatie
Neuropatie
Miopatie
Sindrom miastenic + cancer pulmonar = sindrom Eaton- Lambert
La nivelul pielii
Dermatomiozita
Acantozis nigricans (placi dure, negre, la nivelul pliurilor)
Vascular => tromboflebita persistenta migratori, frecvent superficiala = semnul
Trousseu

Explorari paraclinice
Rx
Tumori hilare
Tumori periferice
Carcinomatoza miliara
CT cu sc.iv.
PET-CT
Examenul sputei
Bronhoscopie cu lavaj bronho-alveolar
Vizualizeaza tumora
Permite biopsia
Punctie- biopsie transtoracica
Mai ales noduli solitari periferici
Biopsia metastazelor
Stadializare SCLC
Stadiu localizat : tumora pulmonara + metastaze ganglionare toracice ipsilaterale (sa
incapa in acelasi camp de iradiere la radioterapie)
25-30% din pacientii cu SCLC
Stadiu extensiv: tumora pulmonara +
Metastaze ganglionare contralaterale/ diseminate
Pleurezie
Metastaze

Tratament SCLC
Chirurgical- discutabil
Rezectia tumorilor mici
Rezectia tumorii restante dupa chimioterapie
Chimioterapie
Raspuns mai bun decat NSCLC
Supravietuire: 7-9 luni
Etoposid + cisplatin
Radioterapie
In asociere cu chimioterapia => supravietuire medie 23 luni; supravietuire la 5
ani 27%
!!! Toxicitate cumulata- mielosupresie, esofagita
Radioterapie profilactica pentru metastaze cerebrale
Radioterapia metastazelor- paliativa/ simptomatica

Stadializare NSCLC- TNM

Statii ganglionare accesibile prin mediastinoscopie

Tratament NSCLC
Chirurgical
Da, oricand se poate!
Lobectomie
Segmentectomie pentru T1No
Rezectie pulmonara totala (+ ganglioni limfatici)
Rezectie de perete toracic
Chimioterapie
Radioterapie