Parade Divisi Bedah ThoraxDigestif

31/1/16 6/2/2016

Dr. Agung Ary Wibowo, Sp.B (K) BD

Dr. Tjahyo K Utomo, Sp. B (K) BD

Nama

Diagnosis

Rencana

ansyah/55 th

Post LE+repair gaster a/I perforasi gaster POD Perawatan Pasca Operasi
XXII

rso

suspect tumor colon + acites

rencana CT Scan abdomen, menunggu hasil

PA ,post pungsi drain H-3

madi/35 th

post Laparoskopi a,i Abses hepar pod 2

rencana menunggu hasil pa dan kultur

ardi/36 th

Cholelitiasis+gastritis kronis+masa hepar

susp malignancy

Tunggu hasil ct-scan

ul wahit/51 th

Obstructive jaundice ec choledoctolitiasis +

Mild Cholangitis

Pro explorasi CBD

pst LE A.I Vulnus iktum pod 2

rencana pebaikan KU dan diet

ani/46 th

Ca.recti 1/3 distal T4NxM0 Karnofsky score

70

Pro op miles procedure

yo/18 th

Post LE ai obstruktive jaundice post

laparotomi DCS POD 2

Perawatan pasca Operasi

ijo /67 th

Ca. recti 1/3 distal T4nxMo + abses perianal+

abses scrotum+hipoglikemi
DM

R/ Colostomy
Raber IPD
Urology Pro ND

dji / 56 th

Post CTT bilateral a.i efusi pleura bilsteral

susp malignancy suspek ca paru

r/ ct scan thorax

ansyah

post LE Repair gaster a.i peritonitis diffuse

et.c perforasi holow viscus POD 6

perbaikan keadaan post OP, rencana diet

makanan

hyaK

suspect pancreatitis acute

rencana USG abdomen ulang

ni

hematoskezia

rencana kolonoskopy + Cek darah lengkap

post le a.i perforasi holow viscus due toe

blunt abdominal trauma pod 6

rencana perbaikan ku dan diet makanan

eh/55th

Post CCTT a/I Efusi pleura susp. Malignancy

suspek metastasi ca tyroid

Tinggu hasil PA Cairan Pleura

Oncology : Biopsy

Nama

Diagnosis

Rencana

17. Ny. Hustaniah/39 th

Post CTT dextra et sinistra a/I efusi

pleura suspek malignancy Post
pleurodesis + ca mammae sin
t4cN2bM1 hepar karnofsky score 50

Tunggu hasil PA efusi pleura

Pro Kemoteraphy dari onkology

18. Nn. Rizka Aulia

Appendisitis kronis

Rencana pulang

19. Tn jhonie

Adenokarsinoma rekti

Pro kemoterapi
Cek lab Post Tranfusi

20. Ny Noor Hafizah

Cholelitiasis

Pro op Laparoscopy cholecystectomy

Tunggu hasil konsul anastesi

21. Ny Farida

post CTT sinistra a/I efusi pleura sin

sus malignancy POD III

Tunggu hasil PA efusi pleura

22. Tn. Majidi/72 th

Post hemikolektomi + ileostomy a/i

massa caecum POD 2

Tunggu hasil PA
Rencana pindah ruangan

23. Tn. Mansyah

Post LE CBD bypass

gastrocholedocal ai jaundice ec susp
massa CBD

Tunggu hasil PA
Rencana pindah ruangan

24. Ny. Maah

Close fraktur costae 2-9 S + close

fraktur costae 6 D
Post CTT S ai hematothorax S POD 2

Observasi produksi CTT

25. Tn. Iderus

Post herniotomy ai Hernia inguinalis D

strangulate POD 3

Rencana pindah ruangan

26. Tn. Soleh

Post CTT D ai efusi pleura massif D +

ca tiroid

Tunggu hasil foto thorax

27. Ny. Riantiana/49 th

Post Laparospocy cholecystectomy ai

cholelithiasis POD 2

Rencana pulang

1. Tn. Suriansyah/55tahun/ 1.19.74.91/MRS 22-1-2016/Post Op

Laparatomi Eksplorasi+repair gaster a.i perforasi gaster+peritonitis

Ku : Nyeri perut
RPS :Pasien mengeluh

nyeri perut sejak 2 hari SMRS. Nyeri

dirasakan awalnya di daerah epigastrium lalu menjalar ke seluruh perut.
Nyeri semakin lama semakin hebat . Demam (+), muntah (+), BAB (-),
kembung (+). Pasien riwayat konsumsi obat-obatan penahan rasa sakit
sekitar 2 tahun terakhir karena nyeri lutut. Pasien riwayat BAB kadangkadang hitam 1 bulan terakhir. Riwayat nyeri ulu hati (+), BAB darah (-),
BAB bulat-bulat seperti kotoran kambing (-), nyeri BAK (-), BAK pasir
atau batu (-),
RPD : DM (-), HT (+)
RPK : DM (-), HT (-)

Status Generalis
Kepala/
leher
Thoraks

Abdomen

Extremitas

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik

(-/-)
Mulut : mukosa lembab (+),
Leher : p>> KGB (-/-)
I : gerakan dada simteris, retraksi (-)
P : FV simetris
P : sonor
A :VBS ka : ki, ronkhi (-/-), wheezing (-)
I : datar, luka op (+) tertutup verban
A : bising usus (+) menurun
P : tympani
P : H/L/M tidak teraba, defans muskular (-),
Nyeri tekan (+)
Extremitas hangat, edema (-), parese (-)
luka (-), pus (-), darah (-)

Hasil lab
Parameter

22/01/16

23/01/1
6

25/01/16

26/01/16

28/1/2016

1/2/2016

2/2/2016

Hb

14.4

16.7

12,5

12,0

Leukosit

2.4

4.7

6,2

14,8

Eritrosit

4.59

5.26

4,44

4,31

Trombosit

237

187

198

552

Hematokrit

44.7

52.2

42,0

38,7

Ur/cr

62/1.1

52/0,8

25/0,6

SGOT/SGPT

33/31

22/13

33/15

GDS

124

GDP

138

128

111

INR/PT/APTT

0.087/9.8
/
26.6

1.40/16.
2/
36.3

0.93/10.6/50.
4

0.94/10.1/
33.1

Na/K/Cl

136/4.2/1
09

139.4/5.
0/
113.7

140.6/4.1/114
.4

141/3,8/102

129/4,2/91

129,3/3,8/102
.3

Albumin

2.8

1,3

3,1

Bilirubin direk

2,6

Bilirubin total

Bilirubin

Parameter

09-002-2016
laboratorium

Hb

12,8

Leko

12,3

Erit

4,52

HEM

40,0

TORM

590

Ur/cr

22/0,5

SGOT/SGPT

53/51

ASAM URAT

3,0

GDS

102

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

APTT

INR

PT

LDH

2,8

HASIL PEMERIKSAAN KULTUR

DARAH
Kultur darah
kanan:

Tidak ada
pertumbuhan
kuman (-)

Kultur darah kiri:

Tidak ada
pertumbuhan
kuman (-)

Foto klinis pasien

Thorax PA 25 januari 2016

Susp.
Kardiomegali,
Lain-lain normal

Abdomen 3 Posisi 25/01/2016

Diagnosis
Post Op Laparatomi Eksplorasi+repair gaster a.i perforasi
gaster+peritonitis

Tatalaksana

IFVD RL : D5 2500cc/24 jam

Clinimix ivelip 1000 UI
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Paracetamol 3x1 gr

Follow up terakhir
Subjektif:
Sadar (+)
Demam (-)
Objektif:
TD :110/70 mmhg
N : 98x/m reguler kuat angkat
RR : 22x/m
T: 36.8
Abdomen
I : cembung
A : bising usus (+) menurun
P : tympani
P: H/L/M tidak teraba, defans muskular (-),
nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Assesment:
Post Op Laparatomi Eksplorasi+repair
gaster a.i perforasi gaster+peritonitis
Penatalaksanaan:
Obs TNRS
IFVD RL : D5 2000cc/24 jam
Clinimix ivelip 1000 UI
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Paracetamol 3x1 gr

Tn. Abdul wahit/51 th/obstruktif

jaundice ec choledoctolitiasis
KU: Nyeri perut
RPS: Pasien mengeluhkan nyeri perut
di sebelah kanan atas. Nyeri perut
dirasakan sudah 2 minggu SMRS.
Pasien juga mengeluhkan matanya
menjadi kuning. Pasien juga ada mual
dan muntah. Pasien datang ke poli
untuk menunggu jadwal oprasi
RPD:
RPK:

FOTO KLINIS

HASIL LABORATORIUM
Parameter

26/1/16

Hb

1O,O

Leko

13,3

Erit

4,16

Tr

600

Hct

31,8

Ur/cr

17/1,1

GDS

97

PT/INR/AAPTT

10,2/0,94/24,0

Na/K/Cl

136/3,8/95

AFP

2,26

CEA

3,48

USG ABDOMEN 12 JANUARI 2016

Batu pada CBD
yang disertai
Obstructive bilier
Hydrops gallblader

CT-SCAN ABDOMEN 22 JANUARI

Choledocolothiasis
multiple dengan
obstruksi biliaris

FOLOW UP TERAKHIR

Subjektif:
Sadar (+)
Demam (+)

Objektif:
TD
:120/80 mmhg
N
: 98x/m reguler kuat angkat
RR : 22x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (-), DM (-)

Assesment:

Obs.jaundice ec
choledocolitiasis+mild
cholangitis

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Ranitidin 3x500 mg
Inj. Antrain 3x1 gr

TN. MUHAMMAD RAMADANI/27TH/hemoroid

interna gr.3+anemia

KU: BAB berdarah

RPS: Pasien mengeluhkan BAB darah sejak 1 bulan terakhir,
yang biasanya keluar ketika pasien BAB keras. Darahnya
berwarna merah kadang berlendir. Pasien juga merasakan
ada benjolan di lubang anusnya, benjolannya ada yang terusmenerus diluar dan ada yang keluar saat mengejan saja dan
masuk sendiri. Pasien merasa nyeri setiap habis BAB
dianusnya. Pasien lalu memotong benjolan yang timbul dari
anusnya dengan pisau. Pasien tidak menyukai makan
sayuran dan basah. Tidak ada keluhan kencing. Penurunan
berat badan dan nafsu makan disangkal.
RPD: RPK:-

Foto klinis

Hasil laboratorium
Parameter

1/2/16

4/2/16

Hb

4,8

7,3

Leko

4,1

5,4

Erit

3,62

5,12

Tr

360

151

Hct

19,2

28,9

Ur/cr

12/0,7

SGOT/SGPT

26/19

GDS

89

PT/INR/APTT

9,3/0,83/19,4

Na/K/CL

139/3,9/111

9,1/0,84/21,9

FOLOW UP TERAKHIR
4/1/2016

Subjektif:
Sadar(+)

Objektif:
TD
:120/70 mmhg
N
: 90x/m reguler kuat angkat
RR
: 22x/m
Mata:
Konjunctiva anemis (+/+)

Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (-), DM (-)
Perianal
Bleeding (-)

Assesment:
Haemoroid interna gr.3 +
anemia

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Po. As. Tranexamat
3x500 mg kp/nyeri
Transfusi PRC 2 labu
FFP 2 labu
Colon in loop

TN.DAPIT/ 31 TH/PERITONITIS LOKAL EC

SUSP.APENDISITIS PERFORASI
KU: Nyeri perut
RPS : Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 2 hari
SMRS, nyeri dirasakan awalnya di sekitar pusar lalu
berpndah ke kanan bawah, nyeri lalu menetap dan
bertambah hebat. Nyeri disertai demam, mual,
muntah, dan tidak bisa BAB. Nyeri BAK tidak ada,
BAK merah tidak ada. Pasien lalu dibawa ke RS
Babai kemudian dirujuk ke RS Ansari Saleh,
kemudian di rujuk ke RSUD Ulin karena ruangan
penuh.
RPD: RPK: -

FOTO KLINIS

HASIL LABORATORIUM
Parameter

4/2/16

Hb

12,3

Leko

13,1

Erit

4,05

Tr

198

Hct

38

Ur/cr

57/1,1

GDS

100

PT/INR/AAPTT

9,0/0,80/23,7

Na/K/Cl

135,7/4,2/107,9

FOLOW UP TERAKHIR

Subjektif:
Sadar (+)
Demam(-)

Objektif:
TD :120/80 mmhg
N
: 98x/m reguler kuat
angkat
RR : 22x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani
P
: NT (+), DM (-)

Assesment:

Post LE a/I
appendix perforasi
POD I
Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1
gr
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ketorolac 3x30mg

TN. Mansyah /72 th/ Obstruksi Jaundice +

moderate cholangitis due to striktur CBD +
hipokalemia
Ku: nyeri perut
Pasien mengeluhkan nyeri perut bawah 2
minggu sebelum masuk rumah sakit nyeri
terus menerus tembus ke pinggang
belakang. Mual (+) muntah (-) BAK lancar
warna seperti teh. Demam (-), bab darah (-),
bab bulat-bulat seperti kotoran kambing (-),
riwayat diare (-). Pasien kuning dan semakin
bertambah sejak 3 bulan terakhir, bab putih
(+)

Foto klinis

Parameter

9/1/2016

13/1/2016

15/1/2016

Hb

Leko

Erit

Tr

Hct

Ur/cr

-/-

-/-

-/-

SGOT/SGPT

-/-

-/-

-/-

GDS

Albumin

INR/PT/APTT

-/-/-

-/-/-

-/-/-

Na/K/Cl

131.2/1.7/92.0

134/1.7/93

131.4/2.0/90.
3

Bil tot/ direk/

indirek

-/-/-

-/-/-

-/-/-

19/1/16

20/1/16

138/2.5/91

138/2,5/91

Parameter

22/1/16

Hb

23/1/16

25/1/16

27/1/16

9,4

8,3

10,4

Leko

10,7

9,9

13,3

Erit

2,78

2,62

3,48

Tr

184

160

150

Hct

26,4

25,7

32,9

Ur/cr

27/0,3

SGOT/SGPT

373/187

GDS

111

30/1/16

3/2/16

137/2,8/95

137/4,0/94

Albumin
INR/PT/APTT
Na/K/Cl
Bil tot/ direk/
indirek

0,95/10,3/34,7
134/2,5/95

136/2,4/93

133/2,1/99

USG 8/12/2015
Obstruksi IHBD
dan CBD
Et causa suspect
stenosis CBD
distal oleh batu dd
post cholangitis
CBD

CT scan abdomen 16/12/15

Obstruksi bilier (dilatasi

ringan intrahepatal) ukuran
7mm dan common bile duct
15mm dengan penebalan
dinding CBD oleh karena
striktur cholangitis.
Cholesistitis kronis dengan
kalsifikasi GB
Tak tampak batu gall blader
Kalsifikasi calix dan pelvis
renalis bilateral
Liver, lien, pankreas, VU
normal

Follow up terakhir
Subjektif:
Sadar (+)
Nyeri kepala (+)
Objektif:
TD
N

: 120/90 mmhg

: 108x/m reguler kuat angkat

RR

: 24x/m

: 36,8 C

Abdomen
I

: tampak datar,
A
P
P

: bising usus (+)

: timpani
: supel, NT (+)

Assessment :
Obstruksi Jaundice +
moderate cholangitis
due to striktur CBD +
hipokalemia
Penatalaksanaan:
Obs TNRS
RL: D5 2000 cc/24 jam
Diet D10+Bubur+oralit 3x1
Inj. Ceftazidine 3x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Tramadol 2x1

NY. Mudji djayani/ 56 th/ post ctt dextra ai

efusi pleura ec susp. Tb dd malignancy

KU: Sesak
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3
bulan SMRS. 2 Bulan SMRS pasien datang ke RS Muara
Teweh dan dilakukan pemeriksaan rontgen dada, dan
didapatkan cairan di paru-paru lalu pasien dipasang selang
untuk mengeluarkan cairan dari paru-paru kanan. Saat itu
pasien diberitahu bahwa kemungkinan cairan berasal dari
infeksi TB, lalu pasien diperiksa dahak dan hasilnya negativ
TB. Karena produksi cairan yang tidak berkurang, maka
pasien dirujuk ke RS Ulin. Riwayat batuk lama disangkal dan
riwayat keluarga TB disangkal.
RPD: RPK: -

FOTO KLINIS

Hasil laboratorium
Parameter

2/2/16

Hb

11,8

Leko

5,5

Erit

4,56

Tr

182

Hct

37,8

Ur/cr

30/0,6

SGOT/SGPT

35/19

GDS

105

FOTO THORAX

FOLOW UP TERAKhir

Subjektif:
Sadar(+)
Nyeri dada (+)
Objektif:
TD
:130/90 mmhg
N
: 1008x/m reguler kuat angkat
RR
: 40x/m
Thorax
I: Simetris
P: Undulasi kanan < kiri
P: redup
A: rh +/+ wh -/-

Assesment:

Efusi Pleura dextra

post CTT

Hidropneumothorax
sinistra post CTT suspect
ca. paru

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Antrain 3x1gr
Tunggu hasil PA cairan
pleura
CT-scan thorax

TN.SUPIANI /46TH/CA RECTI 1/3

DISTAL
KU: lemas
RPS: Pasien mengeluhkan badan
terasa lemas sejak 15 hari SMRS.
Pasien juga mengeluhkan adanya
BAB berdarah. BAB berdarah kadang
bercampur dengan lendir sejak 2
tahun terakhir. Pasien merupakan
penderita ca colon. Nyeri perut
disangkal. Demam disangkal.
RPD: RPK: -

FOTO KLINIS

Laboratorium
28/1/2016

29/1/2016

31/01/2016

Hb

7,1

7,6

11.1

Leu

32,9

16,8

14,5

Erit

3,40

3,27

4.35

Ht

24,9

25,8

35.3

Tromb

758

646

354

PT/INR/APTT

9,4/0,87/23,8

GDP

73

GDS

14.0/1.22/26.6

168

Ur/cr

34/0,7

17/1.5

SGOT/SGPT

5,0/2,1

41/31

Albumin

2,1

Na/K/Cl

132/3,5/94

Follow up terakhir
Subjektif: sadar (+) demam (-)
Objektif:
TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/m reguler kuat
angkat
RR : 22 x/m
T : 36,8 C

Abdomen
I : distensi (-),
A : bising usus (+)
P : timpani
P : H/L/M tidak teraba,
NT(-), NL (-)DM(-)

ASESSMENT:
CA recti 1/3 distal
Tatalaksana :
- Pro miles prosedure
-PO. Asam mefenamat k/p

43

TN. TARIJO /67 TH/ CA.RECT+ABSES

PERIANAL+ABSES
SCROTUM+HIPOALBUMIN+DM
KU: benjolan di buah zakar
RPS: Pasien mengeluhkan ada benjolan di buah
zakarnya kurang lebih 1 minggu sebelum masuk
RS. Pasien juga mengeluhkan nyeri di buah
zakarnya. 1 hari sebelum datang ke RS, benjolan
yang di buah zakarnya menjadi pecah, dan
bertambah sakit. Benjolannya tidak hilang timbul. 2
minggu sebelumnya pasien juga mengeluhkan ada
nanah di pantatnya. Tapi nerinya tidak terlalu sakit.
Pasien juga penderita ca.recti sejak 2 tahun yang
lalu, dan sudah di operasi.
RPD: RPK::_

FOTO KLINIS

HASIL LABORATORIUM
Parameter

29/01/16

Hb

4/02/16

26/01/16

12.1

Leukosit

10,7

Eritrosit

4.73

Trombosit

271

Hematokrit

39,5

Ur/cr

87/1.2

SGOT/SGPT

19/18

GDS

348

25

GDP

G2JPP
INR/PT/APTT

0.90/9,7/
19,0

Na/K/Cl

138/3,5/102

Albumin

2,1

1/02/16

261

34

266

35

FOTO THORAKS

Follow up terakhir
Subjektif: sadar (+) lemas(+)
Objektif:
TD
N
RR
T

: 120/80 mmHg
: 98 x/m reguler kuat angkat
: 22 x/m
: 36,8 C

Abdomen
I : distensi (-),
A : bising usus (+)
P : timpani
P : H/L/M tidak teraba, NT(-), NL (-)DM(-)

Scrotum
Abses (+)
Perianal
Pus(+)

ASESSMENT:
Ca. recti+ abses
perianal+abses
scrotum+hipoalbumin+dm
Tatalaksana :
- obs. TNRS
-Ivfd RL 20 tpm
-Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Antrain 3x1 amp
-Inf. Metronidazol 3x500mg

TN. SUKARDI/26 TH/MULTIPLE

CHOLELITIASIS+GASTRITIS
KRONIS+ANEMIA+TUMOA/R HEPAR
SUSP HCC

KU: Nyeri ulu hati

RPS: Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri
ulu hati. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri tidak
menjalar. Ulu hati tersa panas. Keluhan disertai
mual. Keluhan seperti ini terasa hilang timbul sejak
1 bulan yang lalu. Os memiliki riwayat nyeri perut
kanan atas sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri nya hilang
timbul. Os sudah di periksa ke dokter dan dilakukan
USG dan OMD. Os dikatakan memiliki batu
empedu, HCC, dan gastritis kronis. Tidak ada
riwayat penyakit kuning pada os dan keluarga.
Tidak ada riwayat Bab seperti dempul. Os
merupakan rujukan dari RS murjani setelah 2 hari
perawatan.
RPD:-

FOTO KLINIS

HASIL LABORATORIUM
Parameter

2/02/16

Hb

4/02/16

26/01/16

12,9

Leukosit

5,6

Eritrosit

5,07

Trombosit

253

Hematokrit

42,2

Ur/cr

27/1.0

SGOT/SGPT

32/40

INR/PT/APTT

0,90/10,1/24,9

Na/K/Cl

137,6/3,7/107,1

Albumin

3,9

AFP

2/02/16

0,62

Follow up terakhir

Subjektif: sadar (+)

Objektif:
TD
N
RR
T

: 120/80 mmHg
: 98 x/m reguler kuat angkat
: 22 x/m
: 36,8 C

Abdomen
I : distensi (-),
A : bising usus (+)
P : timpani
P : H/L/M tidak teraba, NT(-), NL (-)DM(-)

ASESSMENT:
Cholelitiasis + masa hepar
suspect malignancy+gastritis
kronis
Tatalaksana :
- obs. TNRS
-Ivfd RL 20 tpm
-Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Antrain 3x1 amp

TN. MARIYO/18 TH/POST LE a/i

STRICTUR CBD
KU: LEMAS
RPS: Pasien mengeluhkan badannya
lemas. Badan lemas dirasakan dari
kemarin. Badan lemas tidak disertai
dengan demam. Mual dan muntah pun
di sangkal. BAB normal dan BAK
normal. Ada riwayat post laparotomi.

Foto klinis

HASIL LABORATORIUM
Parameter

28/01/16

4/02/16

Hb

11,5

10,0

Leukosit

6,5

9,0

Eritrosit

4,02

3,54

Trombosit

226

158

Hematokrit

36,5

31,4

Ur/cr

19/0,6

SGOT/SGPT

124/172

INR/PT/APTT

1,25/14,5/21,4

Na/K/Cl

138,1/4,2/108,9

Gds

137

BILIRUBIN T/D/I

2,59/1,29/1,30

CT-SCAN ABDOMEN
Obstruksi bilier
(dilatasi ringan
intrahepatal uk 7
mm dan common
bile duct uk 22mm
ok striktur
cholangitis?
Splenomegali
Cairan minimal
post op

Follow up terakhir

Subjektif: sadar (+)

Objektif:
TD
N
RR
T

: 120/80 mmHg
: 88 x/m reguler kuat angkat
: 22 x/m
: 36,8 C

Abdomen
I : distensi (-),
A : bising usus (+)
P : timpani
P : H/L/M tidak teraba, NT(-), NL (-)DM(-)

ASESSMENT:
Post LE a/I striktur CBD
Tatalaksana :
- obs. TNRS
-Ivfd NACL 20 tpm
-Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. ketorolac 3x30 mg
-Inf. Metronidazole 3x500

TN.RAHMADI/36 TH/ABSES
HEPAR
KU: Perut membesar
RPS: Pasien mengeluhkan peut bagian
kanannya membesar. Perutnya juga terasa
sakit. Sakit di rasakan sampai menusuk ke
belakang. Sakit ini dirasakan sudah 10 hari
SMRS. Demam juga dirasakan pasien. BAK
kuning seperti teh. Ada disertai dengan mual
dan muntah. Apabila duduk pasien merasa
tambah sakit. Malam kurang tidur
RPD:-

Foto klinis

HASIL LABORATORIUM
Parameter

23/01/16

Hb

10

Leukosit

8,9

Eritrosit

3,86

Trombosit

185

Hematokrit

31,3

Ur/cr

17/0,9

SGOT/SGPT

57/32

INR/PT/APTT

1,06/11,5/33,
8

Na/K/Cl

137/2,9/100

Gds

147

BILIRUBIN
T/D/I

2,72/1,31/1,4
1

Albumin

1,5

AFP

27/01/16

28/1/2016

2,1

2,3
6,75

1/2/16

5/2/16

1,5

2,9

Ct-scan abdomen
Abses hepar
Multiple
Lobus kanan

Follow up terakhir

Subjektif: sadar (+)

Objektif:
TD
N
RR
T

: 120/80 mmHg
: 90 x/m reguler kuat angkat
: 22 x/m
: 36,8 C

Abdomen
I : distensi (-),
A : bising usus (+)
P : timpani
P : H/L/M tidak teraba, NT(-), NL (-)DM(-)

ASESSMENT:
Abses hepar+hipo albumin
Tatalaksana :
- obs. TNRS
-Transfusi albumin 20%
-VIP albumin 3x2 caps
-PO. Cefadroxil 2x500 mg
-PO. Ranitidin 2x1 tab
-PO. Asam mefenamat
3x500mg

TN.SOLEH/55TH/POST CTT a/i

EFUSI PLEURA DEXTRA
SUSPECT MALIGNANCY
KU: sesak napas
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak
napas. Sesak napas dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Sesak dirasakan muncul
mendadak. Karena sesak pasien tidak bisa
tidur. Pasien juga memiliki benjolan di leher.
Benjolan dileher sudah kurang lebih 2 bulan
yang lalu. Pasien memiliki penyakit ca.tiroid
RPD:RPK:-

FOTO KLINIS

HASIL LABORATORIUM
Parameter

3/02/16

Hb

11,1

Leukosit

14,7

Eritrosit

4,10

Trombosit

554

Hematokrit

36,4

Ur/cr

22/0,8

SGOT/SGPT

31/27

INR/PT/APTT

0,90/10,3/26,3

Na/K/Cl

136/4,7/106

Gds

226

Follow up terakhir

Subjektif: sadar (+)

Objektif:
TD
N
RR
T

: 120/70 mmHg
: 98 x/m reguler kuat angkat
: 22 x/m
: 36,5 C

Thorax
I : asimetris
A : rh (-/-) wh (-/-)
P : sonor
P :fv asimetris
Produksi ; 500cc/24 jam

ASESSMENT:
Post CTT a/i efusi pleura masiv
susp.malignancy
Tatalaksana :
- obs. TNRS
-Inj . Ceftriaxon 2x1 gr
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Antrain 3x1 amp
-Tunggu hasiL pa

PASIEN BARU DIBANGSAL

tn Agoe / 26 tahun / 1.19.95.45/ post LE

atas indikasi perforasi hollow viscus due
tue blunt abdominal trauma pod 5

ANAMESIS
KU : NYERI PERUT
RPS :20 jam SMRS pasien mengenderai sepeda
motor di daerah tamiyang layang, pasien tidak
menggunakan helm,pasien bertabrakan dengan
mobil pick up dari arah berlawaanan pasien
terpental kurang lebih 3 meter dari tempat
kejadian, pingsan (+),mual (+), muntah (+) , perut
pasien membentur badan jalan raya,(+).
kemudian pasien dibawa kerumah sakit
bayangkara kemudian dirujuk ke RSUD Ulin.
RPD :Riwayat trauma serupa (-),DM (-), HT (-).
RPK : DM (-), HT (-)

Status Generalis
Kepala/
leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Mulut : mukosa lembab (+),
Leher : p>> KGB (-/-)

Thoraks

Abdomen

Extremitas

I : gerakan dada simteris, retraksi (-)

P : FV simetris
P : sonor
A :VBS ka : ki, ronkhi (-/-), wheezing (-)

I : cembung
A : bising usus menurun
P : pekak
P : Hepatosplenomegali(-), defans muskular (-), murphy sign (-),nyeri tekan (+)

Extremitas hangat, edema (-), parese (-)

luka (-), pus (-), darah (-)

Foto Klinis

Parameter

LABORATORIUM
07/2/16

07/02/2016(post op)

Hb

10,0

10,6

Leko

4,0

3,8

Erit

3,35

3,58

Tr

200

144

Hct

30,8

32

Ur/cr

39/0,7

SGOT/SGPT

133/90

GDS

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

APTT

41,5

INR

1,10

PT

12,7

ALBUMIN

2,8

Na/K/CL

134,2/4,5/109,3

136,3/4,8/111,7

PEMERIKSAAN PNUNJANG
RADIOLOGI COR
DAN PULMO DALAM
BATAS NORMAL

FOLOW UP TERAKHIR
Subjektif:
Nyeri perut (<)
Sadar
Objektif:
TD
:110/70 mmhg
N
: 88x/m reguler kuat angkat
RR
: 20x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (+), DM (-)

Assesment:

post LE atas indikasi

perforasi hollow viscus
due tue blunt abdominal
trauma pod 5

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj . Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp

 ny dasini /62 th/ 1.19.88.74/ hematoskezia

ANAMESIS
KU : BERAK DARAH
RPS : pasien datang dengan keluhan berak darah kurang lebih
1 bulan smrs ,darah keluar melalui anus apabila pasien
mengeluhkan bab keras, darah pada tinja menetes bewarna
merah segar, terkadang darah bercampur dengan tinja ,
pasien juga mengakui tinja terkadang berwarna kehitaman ,
pasien juga mengeluhkan pada lubang dubur keluar seperti
bejolan tiap kali bab , benjolan tidak bisa masuk sendiri,
pasien harus memasukan benjolan secara manual dengan
jari agar benjolan tidak menonjol lagi. keluhan perut terasa
penuh juga tidak ada, perut kembung tidak ada mual tidak
ada muntah tidak ada.
RPD : 1 tahun yll memiliki keluhan serupa benjolan pada dubur
masuk sendiri ,DM (-), HT (-)
RPK : -

Status Generalis
Kepala/
leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Mulut : mukosa lembab (+),
Leher : p>> KGB (-/-)

Thoraks

Abdomen

Extremitas

I : gerakan dada simteris, retraksi (-)

P : FV simetris
P : sonor
A :VBS ka : ki, ronkhi (-/-), wheezing (-)

I : cembung
A : bising usus menurun
P : pekak
P : Hepatosplenomegali(-), defans muskular (-), murphy sign (-),nyeri tekan (+)

Extremitas hangat, edema (-), parese (-)

luka (-), pus (-), darah (-)

FOTO KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

kolon in loop
- foto polos
tak tampak kelainan
-foto kontras
kontras mengisi rectum, sigmoid,
kolon desenden, pleksura lienalis,
kolon
transversum,
pleksura
hepatika,
kolon
desenden,
sekum.haustra normal, mukosa
reguler, tak tampak filling defect,
tak
tampak
penyempitan
abnormal,
-kesimpulan
tak tampak masa intraluminal colon
atau colitis

FOLOW UP TERAKHIR
Subjektif:
Nyeri perut (<)
Sadar
Objektif:
TD
:110/70 mmhg
N
: 88x/m reguler kuat angkat
RR
: 20x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (+), DM (-)

Assesment:
hematoskezia

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
- Inj . Ceftriaxon 2x1
gr
- Inj. Ranitidin 2x1
amp
- Inj. Antrain 3x1 amp

 tn M. cahya K /17 tahun/ 1.20.01.85/

suspect pankreatitis akut

anamesis
ku : kuning seluruh tubuh
rps :pasien datang dengan keluhan kuning seluruh tubuh
sejak 11 hari SMRS, awalnya kuning terlihat di bola
mata , lalu kurang lebih 5 hari kuning terlihat diseluruh
tubuh, pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah dalam
sehari krg lebih 3x , dan nyeri hebat pada seluruh lapang
perut terutama daerah ulu hati, pasien juga mengeluhkan
demam naik turun (+), demam turun dengan pemberian
obat penurun panas, demam disertai rasa mengigil ,
demam paling tinggi dirasakan paling tinggi saat malam
hari.
rpd : tidak ada keluhan serupa
rpk : tidak ada keluhan serupa

foto klinis

pemeriksaan penunjang
usg lower abdomen :
-ren dexta ren dextra echostruktur
normal . tak tampak kelainan
v.urinaria : terisi cairan, tak tampak
kelainan
regio mac burney : tampak
apendix uk diameter 1,07 cm
dengan lesi hypecoic
periapendicular, ukuran 1 k
3,28cm, x 4,25 cm x 4,35 cm,
peristaltik menurun
kesan : menyokong appendiksitis
dengan perianpendikular
infiltrat

Parameter

11/2/16
laboratorium

Hb

10,5

Leko

23,3

Erit

3,51

Tr

537

Hct

32,1

Ur/cr

21/0,7

SGOT/SGPT

39/45

GDS

121

Bilirubin total

4,81

Bilirubin direk

2,62

Bilirubin indirek

2,19

APTT

ALBUMIN

21,4
0,93
10,6
3,4

hbsag ultra vidas

negative

Na/K/CL

136,2/3,4/107

INR
PT

FOLOW UP TERAKHIR
Subjektif:
Nyeri perut (<)
Sadar
Objektif:
TD
:110/70 mmhg
N
: 88x/m reguler kuat angkat
RR
: 20x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (+), DM (-)

Assesment:

suspect pankreatitis
akut

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj . Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp

 tn hendra /35th/1.20.00.34 / post le a.i

vulnus ictum pod 2

anamesis
ku : luka tusuk
rps : luka tusuk terjadi kurang lebih 8 jam
SMRS di perut bagian bawah dengan pisau
kecil dan panjang , tidak ada keluar usus
atau air kencing lewat luka, tidak ada
penurunan kesadaran, perdarahan minimal .
kemudian pasien dirujuk ke rs suaka insan
lalu ke ansari saleh dan keulin.
rpd : rpk : -

foto klinis

pemeriksaan penunjang
foto thoraks
tak ampak kelainan
cor,pulmo, dalam
batas normal

Parameter

post op 11/2/16
laboratorium

Hb

10,1

Leko

12,8

Erit

3,38

Tr

95

Hct

31,6

Ur/cr

SGOT/SGPT

GDS

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

APTT

140
27,4

INR

0,85

PT

9,6

ALBUMIN

hbsag ultra vidas

pre op 10/02/2016
9,2
12,6
3,01
104
27,9
27/1,0
23/20

FOLOW UP TERAKHIR
Subjektif:
Nyeri perut (<)
Sadar
Objektif:
TD
:110/70 mmhg
N
: 88x/m reguler kuat angkat
RR
: 20x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (+), DM (-)

Assesment:

post le a.i vulnus

ictum pod 2

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj . Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp

tn. dwi winarso/ 29th/ 1.19.58.57/

adenocarsinoma colon + acites post
pungsi drain pod 3

anamesis
ku : perut membesar
rps : pasien mengeluhkan perut membesar kurang lebih 1
tahun smrs, perut membesar disertai dengan rasa
kembung, pasien pernah dilakukan 3x pungsi, yang pertama
dan kedua dilakukan di rs daerah tempat asal pasien.
pasien juga pernah dirawat di bagian penyakit dalam rsud
ulin selama 10 hari,pasien juga dilakukan pungsi Acites oleh
penyakit dalam ,kemudian pasien dipulangkan karena
keluhan berkurang, selama keluhan perut kembng dan
membesar pasien juga mengeluhkan sering merasa cepat
kenyang, mual (+), muntah dalam sehari 2-3kali, BAB
seperti kotoran kambing. pasien juga mengalami penurunan
berat badan drastis selama 1 tahun terakhir.
rpd : rpk: -

foto klinis

pemeriksaan penunjang
14-01-2016
usg abdomen
hepar
dalam batas normal
-pancreas
normal
-spleen
normal
-ren
normal
vu : normal
kesimpulan :
-acites dengan floating usus

pemeriksaan penujang
colon in loop 18-012016
KESIMPULAN
SUGESTIF CHOLITIS
DIDAERAH KOLON
SIGMOID

pemerikn pennjang
hasil PA 14-01-2016
kesimpulan :
sel ganas positif
epithelial
-adenokarsinoma

Parameter

11-01-2016
laboratorium

Hb

12,0

Leko

11,5

Erit

5,39

Tr

575

Hct

38,7

Ur/cr

59/1,0

SGOT/SGPT

41/31

GDS

113

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

APTT

INR

PT

484

LDH
ALBUMIN

12-01-2016

3,7

3,4

Parameter

13-01-2016
laboratorium

Hb

Leko

Erit

Tr

Hct

Ur/cr

SGOT/SGPT

GDS

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

APTT

18,0

INR

0,8

PT

9,0

11,2
13,4
5,19
490
36,4
65/1,9
35/21

LDH
ALBUMIN

06-02-2016

3,3

3,5

FOLOW UP TERAKHIR
Subjektif:
Nyeri perut (<)
Sadar
Objektif:
TD
:110/70 mmhg
N
: 88x/m reguler kuat angkat
RR
: 20x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (+), DM (-)

Assesment:

adenocarsinoma colon
+ acites post pungsi
drain pod 3

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj . Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp

 Tn. Irwansyah/ 36th/ Post Laparatomy

eksplorasi a/i Repair gaster POD H.4

 Ku : Luka di perut kiri

RPS: Kurang lebih 3 jam SMRS pasein mengalami

kecelakaan kerja dan perut pasein tertusuk pagar

saat pasein ingin me las pagar tersebut, pagar pun
tertancap di perut pasein,pasein lalu mengeluhkan
nyeri hebat di perutnya, pasien tertusuk pagar
yang panjang dan berujung tajam. Berdarah (+),
muntah darah (-), penurunan kesadaran (-), keluar
usus di perut (-). Psein di bawa ke RS islam terlebih
dahulu lalu di rujuk ke RSUD ULIN.
RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)

Foto Klinis

Foto thorak

Hasil Laboratorium
Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
Protein total
Albumin
Na
Kalium
Chorida

10 februari 2016
12,8
13,0
5,06
189
40,2
5,7
3,6
138
3,4
100

FOLOW UP TERAKHIR
Subjektif:
Nyeri perut (<)
Sadar
Objektif:
TD
:110/70 mmhg
N
: 88x/m reguler kuat angkat
RR
: 20x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (+), DM (-)

Assesment:

Post Laparatomy
eksplorasi a/i Repair
gaster POD H.4

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj . Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp

 TN SARAI /42 THN/1.20.01.83/ Asites e.c

malignancy dd hcc

anamesis
ku :perut membesar
rps : pasien datang dengan keluhan perut
membesar kurang lebih 5 hari smrs,
pasien awalnay diare kurang lebih 14 hari
smrs, minum obat diare selama 3 hari,
setelah meminum obat diare pasien tidak
bisa bab selama 4 hari smrs, pasien juga
mengeluhkan perut terasa penuh ,mual
(+) muntah (+), demam (-).

foto klinis

pemeriksaan penunjang
usg 12-02-2016
-kesimpulan
SIROSIS HEPATIS
DEGENERASI
MALIGNANT NODUL
UK 4CM DENGAN
SPLENOMEGALI
DAN ACITES

Parameter

11/2/16
laboratorium

Hb

12

Leko

6,0

Erit

4,15

Tr

132

Hct

38,2

Ur/cr

37/0,8

SGOT/SGPT

175/53

GDS

179

Bilirubin total

2,47

Bilirubin direk

1,34

Bilirubin indirek

1,13

APTT

26,1

INR

PT

11,4

ALBUMIN

hbsag ultra vidas

FOLOW UP TERAKHIR
Subjektif:
Nyeri perut (<)
Sadar
Objektif:
TD
:110/70 mmhg
N
: 88x/m reguler kuat angkat
RR
: 20x/m
Abdomen
I
: tampak datar
A
: bising usus (+) Normal
P
: timpani,
P
: NT (+), DM (-)

Assesment:

Asites e.c malignancy

dd hcc

Penatalaksanaan:
Ivfd RL 20 tpm
Inj . Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Antrain 3x1 amp