DOCUMENT D'AUTORITZACI / DOCUMENTO DE AUTORIZACIN

DADES DEL TITULAR / DATOS DEL TITULAR

COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

NIF / NIE

ADREA ELECTRNICA / CORREO ELECTRNICO

CP

DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACI (CARRER/PL., NMERO I PORTA) / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN (CALLE/PL., NM. Y PUERTA)

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVNCIA / PROVINCIA

TELFON / TELFONO

NIF / NIE

REPRESENTANT / REPRESENTANTE

FAX

POSADA EN FUNCIONAMENT DE LA INSTALLACI DE: / PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE LA INSTALACIN DE:

CENTRE DE TRANSFORMACI / CENTRO DE TRANSFORMACIN

BAIXA TENSI / BAJA TENSIN

CALEFACCI, CLIMATITZACI I ACS / CALEFACCIN, CLIMATIZACIN Y ACS

DEPSIT DE COMBUSTIBLES / DEPSITO DE COMBUSTIBLES

RECEPTORA DE COMBUSTIBLES / RECEPTORA DE COMBUSTIBLES

APARELLS ELEVADORS / APARATOS ELEVADORES

CESSPCT - SMSA

ALTRES. ESPECIFIQUE-LOS: / OTROS. ESPECIFQUELOS:

AUTORITZACI / AUTORIZACIN

Autoritza a retirar els documents de posada en funcionament i a rebre les notificacions oportunes a:
Autoriza a retirar los documentos de puesta en funcionamiento y a recibir las notificaciones oportunas a:

de

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA

Firma:
Les dades de carcter personal que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, fent s de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies. Aix mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici; tot aix de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14.12.1999).
Los datos de carcter personal contenidos en el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de
14.12.1999).

DATA D'ENTRADA EN RGAN COMPETENT

FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE

CONSELLERIA D'ECONOMIASOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMER I TREBALL

CONSELLERIA DE ECONOMA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO

AUTNOT (10/2015)

DIN - A4

NIF / NIE

COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

DOCUMENT D'AUTORITZACI / DOCUMENTO DE AUTORIZACIN

DADES DEL TITULAR / DATOS DEL TITULAR

COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

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ADREA ELECTRNICA / CORREO ELECTRNICO

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Los datos de carcter personal contenidos en el impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
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competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298, de
14.12.1999).

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