PUSAT KECEMERLANGAN SUKAN

FAKULTI PENDIDIKAN
BORANG PINJAMAN PERALATAN DAN PAKAIAN SUKAN
Maklumat Pemohon/Peminjam
Nama
Fak./Jab./Pusat/Institut
No. Staf/Matrik
No. Telefon

Bimbit :

Pejabat :

Jenis Aktifiti/Program
BUTIRAN PINJAMAN
Bil

Tarikh
Pinjam

Jenis Pinjaman

Jumlah
Pinjam

Tarikh
Pulang

Jumlah
Pulang

Catatan

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

1. Saya mengaku akan bertanggungjawap sepenuhnya keatas keselamatan semua
peralatan atau pakaian yang dipinjam.
2. Saya mengaku akan mengganti sekiranya berlaku sebarang kerosakan atau kehilangan
peralatan atau pakaian yang dipinjam.
3. Saya mengaku akan memulangkan semua peralatan atau pakaian yang dipinjam dalam
keadaan bersih dan elok.
Perhatian sila kembalikan semua peralatan dan pakaian yang dipinjam selewat-lewatnya
lima hari (5) selepas selesai aktiviti atau program yang dijalankan.

(Tandatangan Pemohon)

(Pengesahan Pegawai)

----------------------------------------- Diisi semasa pemulangan ----------------------------------------Pengesahan Peminjam :

Tarikh :

Pengesahan Pegawai :

Tarikh :