ACUTE RESPIRATORY

DISTRESS SYNDROME

Yani Purnamasari NP

Edema Paru
Definisi
Akumulasi cairan ekstravaskuler dalam
paru.
Selalu merupakan manifestasi dari suatu
penyakit serius atau gangguan.
Dapat mengancam jiwa tetapi dgn terapi
yg efektif dapat menyelamatkan
penderita.

Etiologi dan patofisiologi edema paru

Edema paru : tertimbunnya cairan berlebihan di jar.

interstitiel dan alveolar
Penyebab :
*Kardiogenik pe tek hidrostatik kapiler paru
*Nonkardiogenik pe permeabiliti kapiler
(ARDS)

Hukum Starling:
Jv = LpS [(Pc-Pi) -d (c - )]

Edema paru

Pe
Pe
Pe
Pe

tek hidrostatik kapiler paru

permeabiliti kapiler
tek. Onkotik
drainage sistem limfe

Diagnosis

Ax : riw. peny. paru/jtg dsb. sblmnya, sesak

napas hebat + batuk mendadak,dahak
berbuih merah muda, ortopneu
PF:* EP kardiogeniksesak, RB (+) di basal
paru, wheezing (+),JVP , Galop S3/S4 jtg
(+), mungkin efusi pleura
* EP nonkardiogenik gx. sama tp JVP
dbn, suara S3/S4 jtg (-), pembsrn jtg (-)

Diagnosis

Laboratorium / px. penunjang

Analisa gas darah: gagal napas
Etiologi : RFT/LFT, ECG, Echocardigrafi,
kateterisasi (Swan Gans)
Foto thorak: gbrn Kerley A & B line, gbrn
butterfly wing patern, Milne dkk.

PENATALAKSANAAN
TERAPI DARURAT
Prinsip terapi: mengatasi gagal napas akut.
Kebutuhan esensial:
1. Penjagaan saluran nafas
2. Ventilasi yang adekuat
3. Oksigenasi yang baik

Terapi:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Prinsip terapi edema paru:

Oksigen ventilasi mekanik PEEP/CPAP
Restriksi cairan/ diuretik
kardiovaskular support
Antibiotik u/ infeksi
Suplemen nutrisi thd peny. yg lama
mengobati penyakit dasar cepat &
tepat

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

1967, Asbaugh gagal napas akut mirip IRDS
1971, Petty & Asbaugh ARDS adl edema paru
nonkardiogenik o/k berbagai mcm kerusakan paru lgs &
tak lgs ggl napas
1993, The American-European Consensus Conference
sindrom inflamasi & pe permeabiliti yg berhub.
abnormaliti radiologi & fisiologi yg tak
dpt
dijelaskan, mkn bersamaan dg hipertensi
kapiler
pulmoner / atrium kiri

Tabel 2. Kriteria ARDS/ ALI menurut American-European Consensus Conference (1993)

Waktu
ALI
ARDS

akut

Oksigenasi

Radiografi toraks

Tek. Oklusi art. Pulmoner

PaO2/FiO2 300 mmHg

bilateral opasiti yg

<18 mmHg jika diukur / tdk

PaO2/FiO2 200 mmHg

menetap & edema

ada bukti hipertensi atrium

paru

kiri
dikutip dari (4)

ETIOLOGI & FAKTOR PREDISPOSISI

Cidera paru langsung
Aspirasi cairan lambung

Cidera paru yg tak langsung

Sindrom sepsis

Trauma torak / kontusio paru

Trauma multiple

Pneumonia difus

Syok

Cidera paru karena ventilator

Transfusi darah massif

Tenggelam

Overdosis obat / reaksi obat

Vaskulitis paru

Bypass cardiopulmoner

Cidera reperfusi (transplantasi Kehamilan (eklampsia, emboli

paru)
cairan amnion)
Radiasi torak
Sindrom emboli lemak
Lanjutan dari obstruksi jalan
napas akut

Tumor lysis syndrome

Cidera kepala / peningkatan
tekanan intrakranial
Dikutip dari (4)

PATOLOGI
1. Fase eksudatifa edema & perdarahan
Inflamasi & eksudasi cairan, plasma protein & sel
debris keluar alveolar space
inflamasi interstitiel, membr. Hyalin lapisi alv.
2. Fase proliferatif organisasi & perbaikan
Pemasukan & proliferasi fibroblas, organisasi
eksudat intra-alveolar & interstitial, perub.
menetap
3. Fase fibrotik
Pemulihan dan resolusi inflamasi fibrosis luas
alv. & interstitium

Tabel 4. Stadium ARDS

Eksudat

Waktu

Proliferatif

Fibrosis

edema awal (< 1 mgg)

Organisasi intermedate

fibrosis lambat(3mgg)

Konsistensi

kaku, berat

Tegas, konsolidasi

spongy, kistik

Penampilan

hemoragik

abu-abu pucat

pucat

cidera endotel (ringan),

cidera endotel, fibro-

cidera endotel, distorsi,

Kongestif, kumpulan

proliferatif, hipertrofi

kompresi, proliferasi

netrofil, trombi minimal

medial, trombi

necrosis pnemosit tipe I

Proliferasi pneumosit

fibrosis

eksudat inflamasi

tipe 2, invasi miofibro-

mikrokiste

membran hyalin,

blas, peningkatan fibro-

kolaps partial

nektin,deposisi kolagen

Makroskopik:

Microskopik :
Vaskularisasi

Alveoli

Membran

Eksudat

Proliferasi

Fibrosis

gundul

pemasukan gaps dg

gangguan

basal
dinding

miofibroblas
edema

alveoler
duktus

penebalan kolagen

blas
dilatasi

alveolus
Interstitiel

proliferasi miofibro-

proliferasi miofibro-

fibrosis

blas
Volume volume
Edema

volume

proliferasi miofibro-

fibrosis

blas
Pleura

perubahan iskemik nekrosis subpleural

nekrosis supleural

Subpleural
Dikutip dari (6)

PATOGENESIS ARDS
Faktor yg mpengaruhi aliran cairan dr kap. paruinterstitiel:
Tek. Hidrostatik kap., permeabiliti endotel, tek.onkotik kap.
ARDS permeabiliti endotel kap. & alveoli me cairan
kap. mengalir ke interstitiel (protein & eritrosit) &
alv. me(+) kerusakan epitel prod. surfaktan me

compliance paru me
Fibrin,plasma protein & sel debrismembran hyalin melapisi
alveoliggn. ventilasi, perfusi baik
Teori ttg kerusakan endotel teori netrofil aktifasi
komplemen, shg netrofil melepaskan berbagai zat yg
dpt
merusak endotel kapiler paru

Zat yg dapat merusak endotel kapiler paru, antara lain:

1. Oksigen radikal bebas, seperti superoxide, hidrogen
peroxide dan hidroxyl (OH) bakterisidal kuat, merusak
endotel paru
2. Enzim proteolitik (protease, elastase), tidak hanya merusak
endotel secara langsung produksi fragmen elastin
faktor kemotaktik monosit dan makrofag.
3. Asam
hialuronat,
tromboksan,
prostaglandin
&
leukotrien me permeabiliti kapiler faktor kemotaktik
bagi neutropil.
4. Platelet Activating Factor(PAF) koagulasi intravascular.
5. Selain neutrofilbasofil dan makrofagpengaruh sama

PATOGENESIS ARDS
Trigger
Cellular & chemical
mediators

Complication

Alveolar-capilarry
injury
Syndrome characterized by:
Permeabiliti edema

Stiff lungs,muscle fatique

Abnormal surfactant

Shunt, hypoxemia

Capillary thrombi

Pulmonary hypertension

Cidera membran kapiler alveoler

Membran kapiler alveoler endotel mikrovaskuler, epitel
alveoler dan membran basal.
Pada orang sehat, sel tipe II alveolar hanya 7 % permukaan
alveoler yg meliputi setengah permukaan alveoler
ideal untuk pertukaran gas.
Sel epitel alveoler tipe I cepat terkena cidera
manifestasi klinik k/ tjd kebocoran cairan edema ( protein)
air space.
Cidera alveoler sel tipe II mengg. transport cairan epitel,
menghambat perpindahan cairan edema dari ruang
alveoler dan menghambat metabolisme surfaktan.

ARDS yg tjd secara lgs & tak lgs ggn. aktiviti permk.
sama.
Defisiensi dan disfungsi surfaktan k/ plasma
protein pd
air space patofisiologi ARDS melalui mekanisme
atelektasis, gangguan pertukaran gas,
peningkatan pembentukan edema dan gangguan pertahanan
host lokal.
Inflamasi paru
Inflamasi sepsis, systemic inflammatory response syndrome
(SIRS) ketidakimbangan antara mediator
proinflamasi dan antiinflamasi tidak mampu
mengontrol
& mengaktifasi mekanisme cideranormal melindungi host
thd invasi mikrobial dan kerusakan jaringan.

Akumulasi netrofil difus, nonspesifik & tak

terkendali awal ARDS
Netrofil dominan BAL pasien & netrofilia menetap
pd lavage berikutnya perlu bantuan pernapasan.
Netrofil pertahanan host & sbg efektor kerusakan paru
inflamasi parenkim.
Pertama, analisis sampel p/ berisiko ARDS pe konst.
serum netrofil elastase & pe IL-8 alveolar.
Kedua netrofil teraktivasi oksigen reaktif sitotoksik &
protease membunuh mikroorganisma kerusakan
jaringan setempat.

Akhirnyadiameter netrofil > diameter kapiler pulmoner

interaksi max. dg endotel(aktifasi satu sama lain,
migrasi/ penglepasan mediator).
Mediator proinflamasi sgt komplek & melimpah hsl dr
sel paru setempat (makrofag alveolar dan epitel) &
lekosit yg mengalami invasi.
Respons inflamasi awal luas karakteristik cidera paru.
Mediator individual deteksi darah & terbaca pd cairan
BAL pasien dg cidera paru

 Mediator inflamasi ARDSTNF-, IL-1, IL-6 dan IL- 8

(sitokin) proinflamasi k/stimulasi multipel

mediator yg relevan termasuk endotoksin dan diatur
oleh Nuclear Factor kappa B (NF-kB).10

Agen tertentu mediator antagonis individu mencegah /

mencoba me cidera paru hsl negatif ( klinik).
Proinflamasi inhibitor endogen IL- I reseptor antagonis
(IL-1ra),reseptor tumor nekrosis faktor (sTNF) dan
sitokin antiinflamasi seperti IL- 10 dan IL-11 mediator
individu dan interaksinya (sitokin, protease dan
molekul dasar lemak ).

Resolusi inflamasi dan perbaikan

Langkah pertama pemulihan cidera paru memperbaiki
penyebab awal & mencegah rangsangan stimuli
proinflamasi yang menarik lekosit paru serta me populasi
tertentu seperti apoptosis netrofil yang lambat.
Ketika proses pemulihan seimbang, apoptosis netrofil yang
diikuti fagositosis makrofag, merubah potensi
kerusakan jaringan lokal selanjutnya dengan mencegah
penglepasan protease dan oksigen reaktif spesies.4

Kemudian makrofag melepaskan antiinflamasi dan mediator

proapoptotik seperti Transforming Growth Factor
(TGF-) dan Fas ligand. 4

Cidera paru tergantung pemulihan fungsional sel alveoli

tipe II berdiferensiasi, migrasi dan proliferasi
menutup sementara matriks membran alveoler yang
gundul memperbaiki populasi sel tipe I dan
arsitekture alveolar normal.
Pada penelitian klinik, bersihan cairan alveoler yang sangat
cepat pada cidera paru berhubungan dengan perbaikan
pasien yang selamat.4
Karakteristik histologik penting pada kondisi fibrosis paru
hiperplasi sel kuboid tipe II yang menetap sel tidak
mampu berdiferensiasi dan kegagalan pemulihan epitel
alveoler sesudah cidera patogenesis fibrosis.4

Tiga fase patologi ARDS dan fibrosis konsekuensi yang

tak terhindarkan dari tidak pulihnya inflamasi.
Fibrosis dibuktikan secara histologis pada awal minggu
sesudah onset gangguan dan prokolagen III peptide
yang merupakan prekursor sintesis kolagen, meningkat
pada cairan BAL pasien ARDS pada waktu endotracheal
intubation.
Beberapa mediator proinflamasi merupakan jaringan
profibrotik (tabel 6), sekarang perbedaan pola ekspresi
gen yg berhub. dg proses di paru.
Perkembangan fibrosis paru pd pasien ARDS perlunya
alat bantuan napas jangka panjang & berhub. dengan
outcome yang jelek.4

Matriks metaloproteinases (MMP) ensim yg mencerna

kolagen.
MMP-2 dam MMP-9 me pada pasien
terkumpul segera sesudah

ARDS. yg

cidera paru

memudahkan remodeling karena penggantian

tipe III

kolagen

Kondisi profibrotik, matrik ini diremodeling yang

menonjol adalah penebalan dan kolagen tipe I yang
lebih
menetap

Tabel 5. Cellular mediators of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome

Endothelium

Epithelium

Proinflammatory

Antiinflammatory

Fibrogenesis

Directs leukocyte
migration by
chemokine
secretion and
adhesion molecule
expression.
Modulates local
vascular tone and
coagulation
mechanisms
Express ICAM to
facilitate leukocyte
migration. Secretes
chemokines and
proinflammatory
cytokines. Release
of Reactiv
Oxygen/NS

Possible role of
shedding of
soluble
adhesion
molecules

Secretes
proinflammator
y and
fibrogenic
mediators

Recovers
exposed
alveolar
basement
membrane.
Secretes
surfactant

Secretion and
activation of
TGF-1.Direct
concontact
with fibroblasts

Proinflammatory

Antiinflammatory

Fibrogenesis

Macrophage/ Pivotal mediator of

Monococyte acute and chronic
inflammation.
Secretes
chemokines and
proinflammatory
cytokines. Release
of RO/NS

Removes
apoptotic cells
by
phagocytosis
and lymphatic
emigration.
Release of IL10

Secretes
proinflamatory
and fibrogenic
mediators

Neutrophil

Removed by
apoptosis,
release IL-Ira

Presence in
BAL corellates
with a poor
outlook in
fibrotik lung
diseases

Efforts of tissue
damage and host
defence through
local release of
proteases and
RO/NS. Secretes
chemokines and
proinflammatory
cytokines

Proinflammatory
Platelet

Lymphocyte

Myofibroblast

Antiinflammatory

Fibrogenesis

Source of IL-10
Removed by
lymphatic
emigration

Source of pro
(IL-$) and
antifibrotik
(IFN-)
mediators
Proliferates
and deposits
extracellular
matrix

Thrombocytopenia in
50% ARDS patients.
Co-factor in
coagulation cascades.
Potential source of
proinflammatory
mediators.
Potential source of
proinflammatory
mediators

Dikutip dari (4)

Tabel 6. Humoral mediators of inflamation and tissue damage in ALI/ARDS

Action

Class

Proinflammatory Initiators

Mediator (s)

Comment

Endotoxin, LTA Gram-negative and

positive cell-wall
constituents
IL-i, TNF-

Synergistic and
overlapping effects.
Induce sythesis of
downstream
mediators. TNF
induces apoptosis

Chemokines

IL-8, ENA-78,
MIP-i

Neutrophil
chemoattractants
and activators

Late
mediators
and effectors
of tissue
damage

Lipid derived PAF, prostaglandins,

PLA2, COX-2
leukotrienes

Action

Class

Mediator(s)

Comment

Peptide
cascades

Coagulation
and contact
systems,
complement,
kinins
Reactive
Nitric oxide,
oxygen/nitroge superoxide,
n species
hydrogen,
iNOS
peroxide,
peroxynitrite
Proteases

Elastase,
metalloprotein
ases

Action
Antiinflammatory

Class
Cytokines

Mediator(s)
IL-4, -6*, -10,
-11, -13, TGF
IL-Ira

Comment
Inhibitors of
proinflammatory
cytokine
production
Specific
antagonist of
the IL-I receptor

Soluble receptors sTNFRI and II, Binds and

sIL-IRII
inactives
circulating
ligand
Cytoprotectors
Intracellular
Enzymes (SOD,
catalase), heat
shock proteins
Extracellular

Enzymes
(antiproteases,
TIMP),
glutathione
Dikutip dari (4)

Gambaran klinis (tgt peny, dasar)

1. Dispnea dan takipnea, abnormaliti yg lain (-) (tak terdapat
gangguan jantung), X-foto dada masih dalam batas normal.
2. Hipoksemia, tetapi PaCO2 masih dalam batas normal atau
subnormal, terdapat kelainan yg ringan dari X-foto dada.
Fase ini berlangsung 1-2 hari.
3. Diagnosis ARDS jelas hipoksemia berat dg pe (Aa)DO2, PaCO2 me ringan dan X-foto dada khas infiltrat
difus bilateral.
4. Fase terminal konsolidasi masif bilateral & hipoksemia
berat sukar diobati. PaO2 sering < 52,5 mmHg dg FiO2100
%, sedang PaCO2 sering dalam batas normal.

PATOFISIOLOGI
ARDS pe compliance paru yg besar perub. histologis
epitel alveoli & pe fx. surfaktan.
Cairan dlm jar. interstitial & alveolipe vol. gas dlm paru,
& kolaps alveoli dan sal. napas kecilFRC yg sgt me
Hipoksemiaasidemia,mulanyapengumpulan asam laktat
gab. unsur metabolik+respiratorik k/ ggn pertukaran gas.
(A-a)DO2 yg tinggi fisiologis Dead Space & shunting.
Shunt sgt besar (> 40 %) pe FiO2 100 % tidak me
PaO2
shunt > dead spacegas darah PaO2 dan PaCO2 , fase
akhir hiperkapnea PaO dan PaCO

DIAGNOSIS
Curiga ARDS gagal napas akut (perlu ventilator) ssd
trauma,syok,sepsis,aspirasi/berbg ggn parulgs &
tdk langsung
Px. fisikdispneu, takipneu, tanda konsolidasi, X-foto
dada infiltrat difus bilateral & px.AGD
hipoksemia berat dg pe (A-a)DO2, walaupun dg
FiO2 100 % PaCO2 dlm batas normal / me
sedikit PaO2/FiO2 < 200 mmHg.
Paru kaku dg total Compliance yg me (< 50 ml/cm
H2O).
Pulmonary artery wedge pressure < 18 mmHg & px.
cairan edema mgd proteinedema nonkardiogenik.

PENGOBATAN
Tidak ada pengobatan spesifik, pengobatan suportif

sangat penting, meliputi :

1. Mempertahankan PO2 arterial
2. Mengurangi transudasi paru
3. Mencegah komplikasi, terutama sepsis
4. Mempertahankan sirkulasi

Problem utama ARDS hipoksemia berat pemberian

oksigen adekuat pertahankan PaO2 > 60 mmHg dg
FiO2 < 50% me risiko keracunan oksigen.
dilakukan intubasi dan napas buatan napas buatan adekuat
fase dini memperbaiki struktur dari paru.

Indikasi ventilator mekanik pd ARDS me work of

breathing, defisit oksigen, impending Acute Ventilatory
Failure, Acute Ventilatory Failure.
Bila oksigen dg FiO2 < 50 % tidak memuaskan PEEP
(Positive End Expiratory Pressure) sangat dianjurkan
mcegah kolaps alveoli transport oksigen dalam
paru me me (A-a)DO2 me FRC & me R
to L shunt.

PEEP me PaO2 tanpa me FiO2.

kerugian PEEP me curah jantung pe tek.darah &
kemungkinan barotraumabila tekanan intraalveoler
berlebihan

Kortikosteroid me produksi dan aktiviti berbagai

mediator proinflamasi & fibrogenik me integriti
endotelial dg menghambat mediator inflamasi me
jumlah & aktiviti reseptor -adrenergik melalui
efek
stabilisasi membran.
Kortikosteroid menurunkan mortaliti dan memperbaiki
rasio PaO2/FiO2, skor cidera paru, skor Multiple
Organ Failure dan rata-rata ekstubasi.

Diberikan steroid: methylprednisolone 1 g/hr selama 3

hari diikuti 2 mg/ kg BB selama sedikitnya 2
minggu
atau 4 minggu
tergantung respons pasien.
Saat ini kortikosteroid diusulkan untuk terapi ARDS fase
laten (fase fibroploriferatif).
Pada penelitian terhadap 251 pasien dg insiden gagal
napas & dg penggunaan ventilator mekanik
kematian me 50 % pd pasien yg diberikan kortikosteroid
bersamaan dg terapi antimikrobial.

Antioksidan (N-actylcysteine & procysteine) manfaat

sedikit
Mediator lipid spt tromboksan (TX), leukotrin (LT),
platelet activating factor (PAF) serta prostaglandin (PG)
patogenesis ARDS zat antagonis thd
mediator tsb
diatas hasil kurang memuaskan.

Pemberian cairan agar perfusi sistemik & paru

tetap baik, tanpa memperjelek edema
parunya.
Pasang CVP/kateter Swan-Ganz untuk
memonitor Pulmonary wedge pressure.
hindari overload cairan & pengobatan penyakit
dasar
Pasien non overload volume diuresis u/ me
edema selama tekanan darah dan kardiak
output
dipertahankan.

Cairan pengganti masih diperdebatkan

Koloid mempertahankan tekanan osmotis
albumin & diuretikpe tek. osmotik plasma
me cairan ekstravaskular paru. hatihati tek. hidrostatis intravasc. permk lebih
dulu me edema lebih hebat
lebih baik cairan kristaloid.

Obat inotropik (dopamin & dobutamin) gagal sirkulasi.

Kombinasi inotropik dan vasodilator me tek
hidrostatik vaskulerme kebocoran kapiler paru pd
ARDS
Antibiotik infeksi jelas, antibiotik profilaksi tidak
terbukti mencegah infeksi sekunder.
nutrisi tinggi lemak & rendah karbohidrat (me prod CO2)
enteral / parenteral tidak terjadi kelemahan otot-otot
pernapasan sulitnya penghentian pemakaian
respirator
fisioterapi, penghisapan lendir saluran napas dan perubahan
posisi mencegah infeksi sekunder

Prinsip pengelolaan ARDS adalah:

1.

Intubasi dan napas buatan

2.

Berikan oksigenasi dengan FiO2 tinggi

3.

Penggunaan PEEP

4.

Perhatikan balans cairan, bila perlu gunakan diuretik

5.

Penggunaan kortikosteroid tergantung indikasi

6.

Perawatan intensif, sering merubah posisi penderita

7.

Pemberian nutrisi, lewat N-G tube/iv

8. Pengawasan ketat dari gas darah, X-foto dada,

ventilasi, Pulmonary wedge pressure dan curah
jantung serta berat badan.

PROGNOSIS

1967 angka kematian ARDS 50 60 %

Mortaliti 40 % dg gagal napas, & 70-80 % dg sepsis /

kegagalan organ penting lainnya & 90 % ggn napas
menetap.

Kematian ARDS kegagalan organ multipel >> kelainan

parunya sendiri.

Penderita meninggal insufisiensi paru pe progresif

compliance paru & pertukaran gas jelek

P/ yg bertahan hidup sedikit gangguan fungsi parunya

TERIMA KASIH