Epileptini status (status epilepticus)

Pojedinani epileptiki napadi uobiajeno traju kratko i imaju tendenciju da spontano

prestaju. Veoma retko pojedinani napadi traju due od nekoliko minuta. U sluajevima
kada postoji tendencija ka spontanom nastavljanju napada, re je o epileptikom
statusu. Generalizo-vani toniko-kloniki status obuhvata niz napada izmeu kojih je
bolesnik u komi i ima vegetativne poremeaje. U optem sluaju, koji je primenjiv za sve
tipove napada, pod epileptikim statusom se podrazumeva stanje u kome epileptika
aktivnost traje tokom 30 minuta ili due, to uzrokuje irok spektar klinikih simptoma sa
veoma raznovrsnom patofiziolokom, anatomskom i etiolokom osnovom.
Ukoliko se status javi u kui bolesnika, njegovo trajanje je po pravilu mnogo due od 30
minuta pre nego to doe u kontakt sa kvalifikovanim osobljem koje moe da primeni
adekvatne terapijske postupke, ime je i vremenski uslov iz definicije zadovoljen.
Meutim, ukoliko se produeni epileptiki napad odvija unutar zdravstvene ustanove,
svako trajanje napada due od nekoliko minuta namee potrebu da se zapone njegovo
leenje kao da je re o epileptikom statusu. Uoavanje ove realnosti dovelo je do
redefinicije statusa koja predvia krai period trajanja napada pre nego to se postavi
dijagnoza statusa koja opravdava intenzivno leenje. Po tom shvatanju, generalizovani,
konvulziv-ni epileptiki status kod odraslih i starije u antiepileptikoj medikaciji i
interkurent-ne infekcije sa febrilnim stanjem, zloupotreba alkohola, neredovan reim
spavanja, optereenje organizma vodom, uzimanje nekih lekova, premor i dr.
Na osnovu navedenih raspodela, kod odraslih, ukoliko je bolesnik u inicijalnom statusu,
oekujemo da 1/3 svih uzroka ine cerebrovaskularne bolesti (36,2%), 1/3 ekspanzivne
lezije mozga, alkoholizam, infekcije mozga i metaboliki uzroci, dok preostalu 1/3 ine
svi ostali uzroci. Ukoliko je bolesnik u interkurentnom statusu, oekujemo da 1/2 svih
uzroka predstavljaju provokacioni faktori u sklopu prethodne epilepsije (prekid ili neuzimanje lekova, febrilnost, nespavanje i si.), 1/3 kriptogeni uzroci, a preostalu 1/7 svi
ostali uzroci. Ukoliko je bolesnik u inicijalnom statusu, verovatnoa je 60% da je uzrok
akutni simptomatski, 30% da je hronini simptomatski i 10% da je kriptogen.
Konkretan uzrok koji dovodi do statusa epileptikusa, a takode i sam nain ispolja-vanja
statusa, zavise od starosti bolesnika. Status epileptikus se najee javlja u ranom
detinjstvu odnosno kod dece mlade od godinu dana.
U neonatalnom periodu oko 50-60% sluajeva je uzrokovano akutnim simp-tomatskim
uzrocima: hipoksino-ishemi-nom encefalopatijom, metabolikim poremeajima,
infekcijama CNS-a, intrakrani-jalnim hemoragijama i kongenitalnim malformacijama, dok
kod oko 30% sluajeva uzrok ostaje kriptogen. Kod dece mlae od 1 godine, 1/4
sluajeva izazvana je infekcijom CNS-a (najee bakterijskom), 1/4 metabolikim
poremeajima (hipona-tremija usled intoksikacije vodom, hipoglikemija, hipokalcemija),

1/4 ostalim akutnim uzrocima i 1/4 kriptogenim uzrocima. Kod dece starosti izmeu 1 i 3
godine, 50% statusa je izazvano inicijalnim akutnim uzrocima, meu kojima je najei
inicijalni status u sklopu sistemske infekcije. Kod ostalih 50% bolesnika status je
izazvan raznim neakutnim uzrocima meu kojima je najei pojedinani uzrok interku-rentni status provociran febrilnim stanjem u sklopu sistemske infekcije kod dece
sa prethodnom kriptogenom ili hroninom simptomatskom epilepsijom. Kod bolesnika
starijih izmeu 3 i 16 godina, 25% epizoda statusa je izazvana akutnim uzrocima. Kod
ostalih 75% bolesnika uzroci statusa su razni neakutni uzroci meu kojima je najei
pojedinani uzrok inter-kurentni status kod bolesnika sa neadekvatno leenom
prethodnom kriptogenom ili hroninom simptomatskom epilepsijom. Oko 55% bolesnika
ima neku od trajnih neurolokih ili kognitivnih nenormalnosti kao posledicu prethodno
pretrpljenih oteenja. Kod odraslih bolesnika (izmeu 16. i 65. godine), najei uzroci
su kriptogen (34,9%), akutni infarkt mozga (6,6%), posttraumatski (5,6%), stari infarkt
mozga (4,9%), alkoholizam (4,7%), stari meningoencefalitis (3,6%), perinatalna povreda
(3%), idiopatski (2,6%), metastaze u mozgu (2,6%), sclerosis multiplex (2,5%) i ostali
uzroci (28,9%). Kod bolesnika starijih od 60 godina, najei uzrok su cerebrovaskularne bolesti (35%), povrede mozga (21%), metaboliki faktori (10%), tumori mozga
(8%), infekcije mozga (2%) i razni multifak-torijalni uzroci (11%).
Klasifikacija statusa
Najei tipovi statusa su generalizovani toniko-kloniki (78%), parcijalni motorni
(10%) i nekonvulzivni (10%) status.
Fizioloke promen u statusu
Epileptiki status je po pravilu praen promenama fiziolokih paramatera u vidu
hipotenzije, hipoksije i hiperpireksije sa posledinim oteenjem osetljivih struktura
mozga, a posebno Purkinjeovih elija u malom mozgu i neurona u neokorteksu i
hipokampusu. Na osnovu stepena kom-penzovanosti fiziolokih poremeaja, promen
tokom generalizovanog konvulziv-nog statusa mogu da se podele u dva stadij uma:
rani (kompenzovani),
kasni (dekompenzovani) stadijum.
Prelazak u dekompezovanu fazu zavisi od etiologije statusa, snage konvulzija, primenjene terapije i pojave komplikacija statusa. Dekompenzovani stadijum moe da
nastupi najranije ve posle 30 minuta od poetka statusa, iako se u mnogim sluajevima ne javlja ni posle mnogo sati neprekidnih konvulzija. Tokom kompenzovane faze
dolazi do skoka arterijskog krvnog pritiska, poveanja protoka krvi kroz mozak,
intrakranijalne hipertenzije, pada parcijalnih pritisaka 02 i C02, poveanja stepena
metabolizma i laktatne acidoze. Modani metabolizam je viestruko povean, ali je

kapacitet fiziolokih mehanizama dovoljan da zadovolji sve energetske zahteve.

Osnovne fizioloke promen koje ovo obezbeduju jesu znaajno poveani modani
protok krvi koji doprema hran-ljive materije za poveani metabolizam. Tokom
dekompenzovane faze dolazi do gubitka autoregulacije, tako da veoma poveane
metabolike potrebe ne mogu da se zadovolje zbog nemogunosti dopremanja
kiseonika i hranljivih supstanci krvotokom. U vezi sa tim dolazi do hipoksije, izmene
sastava ekstracelularne i intracelu-larne sredine, hipoglikemije, hipertermije, hipotenzije
i kardiovaskularnog kolapsa. Izgleda da se modano oteenje odvija tokom ove faze.
Autonomne promen su i dalje prisutne, dok se kardiorespiratorna funkcija progresivno
smanjuje i ne uspeva da zadovolji metabolike potrebe. Ukoliko se razvitak ovih
komplikacija sprei neuro-miinom blokadom i arteficijalnom ventilacijom, stepen
oteenja modanih struktura se znaajno smanjuje, a oteenja Purkinjeovih elija vie
nema. Oteenja koja zaostanu mogu da se pripiu iskljuivo dugotrajnoj elektrinoj
aktivnosti neurona.
Leenje statusa
Generalizovani konvulzivni epileptiki status jeste najurgentnije neuroloko stanje u
kome je upravo medikamentna terapija presudna za njegov brz prekid. Leenje statusa
obuhvata kompleksni niz postupaka medu kojima su najvaniji odravanje vitalnih
funkcija, medikamentno leenje i dijagnostikovanje i leenje osnovnog oboljenja i
provokacionih faktora koji su doveli do epizode statusa. S obzirom da je pri-mena
antistatusnih lekova skopana sa neeljenim dejstvima, neophodno je da se postavi
pouzdana dijagnoza statusa.
Da bi antistatusni lek bio u potpunosti efikasan najbolje je da se primeni na samom
poetku statusa. Meutim, idealan lek potpunu efikasnost mora da prikae i ako se
primenjuje u bilo kom trenutku statusa. Da bi lek bio efikasan mora da se primeni:
iskljuivo intravenskim putem,
u dovoljno velikoj dozi,
dovoljno brzo.
Kombinacija intravenske primene po-drazumeva dovoljno velike doze date dovoljno
velikom brzinom i naziva se intra-venska doza optereenja - lek za leenje epileptikog
statusa. Svrha doze optereenja jeste da se u vrlo kratkom vremenskom periodu
postignu visoke i terapijski efikasne koncentracije leka u plazmi i mozgu, da se zasite
eliminacioni mehanizmi i uspostavi stabilna farmakokinetika na nivou odravanja
terapijski efikasne koncentracije leka u plazmi. Potom moe da se nastavi terapija
prosenom dozom odravanja antiepi-leptikog leka.

Lekovi za inicijalno teenje statusa

Ne postoji jedinstven stav o tome koji je najbolji antiepileptiki lek za inicijalno le-enje
statusa. Najee upotrebljavani lekovi su benzodiazepini, fenitoin i berbitu-rati.
Lorazepam je benzodiazepin koji poseduje veliku efikasnost u leenju epi-Ieptikog
statusa i povoljne farmakokinet-ske karakteristike. Primenjuje se u vidu in-travenske
bolusne injekcije u dozi od 0,1 mg/kg, brzinom do 2 mg/min. Uobiajena doza kod
odraslih je 4-8 mg u sporom in-travenskom bolusu. Prednosti lorazepama su relativno
velika efikasnost, brzo nastupanje dejstva, odsustvo redistribucije, dugaak
antikonvuzivni efekat, relativno manja uestalost provociranja respiratorne depresije u
poredenju sa drugim benzodi-azepinima i praktinost primene. Nedostaci su hemijska
nestabilnost, postojanje platoa efikasnosti, postepen razvoj tolerancije i potreba za
paralelnom primenom antie-pileptika I reda (fenobarbiton, fenitoin). Diazepam je dugo
bio lek koji se najvie koristio za leenje epileptikog statusa. Uobiajena doza
diazepama za inicijalno leenje statusa je 10-20 mg brzinom 2-5 mg/min. Ukoliko doe
do recidiva napada, moe da se primeni intraven-ska infuzija diazepama u dozi od 8 do
10 mg/sat. Prednosti diazepama su relativno velika efikasnost, brzo nastupanje dejstva
(unutar 1. minuta) i praktinost za pri-menu. Nedostaci su postojanje platoa efikasnosti,
brz razvoj tolerancije, velika redistribucija, velika sklonost ka izazivanju respiratorne
depresije, slaba rastvorljivost u vodi i slaba resorpcija posle intramuskularne injekcije,
zbog egaNcst^pam sve rede koristi za inicijalno leenje statusa. Midazolam je
benzodiazepam koji se dobro rastvara i u vodi i u mastima. Doza mi-dazolama u vidu
pojedinane injekcije iznosi 2,5-15 mg, brzinom 2,5-5 mg/minut. U intravenskoj infuziji
doziranje se najbolje sprovodi titriranjem prema eljenom uinku, odnosno prema
neeljenim dej-stvima. Titriranje doze zahteva stalno prisustvo kvalifikovane osobe koja
podeava brzinu infuzije u zavisnosti od kontrole napada i izazvane respiratorne
depresije. Prednosti midazolama su velika efikasnost (koja zavisi od primenjene doze),
brzo nastupanje dejstva, sporije nastupanje tolerancije u poredenju sa drugim
benzodiaze-pinima, retko izazivanje hipotenzije (u poredenju sa anesfetikim
barbituratima) i dobra rastvorljivost u vodi (mogunost pouzdane intramuskularne
primene). Nedostaci su izraena sklonost ka depresiji disanja, komplikovano doziranje
koje zahteva titriranje doze, razvijanje tolerancije (posle vie dana) i potreba za paralelnom primenom antiepileptika I reda (fenobarbiton, fenitoin). Fenitoin je vie od 30
godina smatran najboljim lekom za leenje statusa, ali je potisnut u drugi plan posle
otkria da je efikasan kod manje od 50% bolesnika sa statusom pri inicijalnoj primeni.
Uobiajena doza fenitoina iznosi 20 mg/kg telesne mase, brzinom koja ne pre-vazilazi
50 mg/minut. U sluaju nastavka napada, doza moe da se povea do ukupne doze od
30 mg/kg. Prednosti fenitoina su odsustvo depresije stanja svesti i disanja (vano kod

trauma mozga). Nedostaci su relativno slaba efikasnost (oko 50% prekinutih statusa),
slaba rastvorljivost u vodi, nemogunost brze primene, sporo prodiranje u mozak, sporo
nastupanje dejstva, pogoravanje apsansnih i nekonvulzivnih statusa u sklopu primarno
generalizovanih epilepsija i komplikovano pripremanje rastvora za infuziju. Fosfenitoin
je dinatrijum fosfatni estar fenitoina koji se u krvotoku i tkivima hidrolizuje iroko
rasprostranjenim cirkuliuim fosfatazama do fenitoina, sa poluvremenom od 8,4 minuta
posle in-travenskog i 32,7 minuta posle intramusku-larne primene. Fosfenitoin i fenitoin
su delotvorni u ekvimolarnom odnosu, dok je teinski odnos 1,5 : 1 u korist fosfofenitoina. Doza fosfenitoina se izraava kao ekvivalent dozi fenitoina. Osnovna prednost
fosfenitoina u odnosu na fenitoin jeste velika rastvorljivost u vodi, to omoguava bru
primenu intravenske infuzije i laku i sigurnu intramuskularnu primenu, dok je glavni
nedostatak znaajno via ce-na leka. Efikasan je za ceo spektar epilep-tikih
manifestacija parcijalnih napada -od prevencije, preko pojedinanog napada, serije
napada do epileptikog statusa. Fenobarbiton se dugo primenjivao za lee-nje statusa i
kod dece i kod odraslih, iako je o tome postojalo malo strunih saopte-nja. Najee
doza fenobarbitona iznosi 10-20 mg/kg, to kod veine ljudi iznosi 1000-2000 mg.
Brzina primene ne treba da prevazilazi brzinu od 100 mg/minut da bi se izbegla
potencijalna hipotenzija. Prednosti fenobarbitona su: velika efikasnost, odsustvo platoa
efikasnosti, odsustvo razvoja tolerancije na antiepileptiki efekat, praktinost za
primenu, mogunost oralne, intramuskularne ili intravenske primene i niska cena.
Nedostaci fenobarbitona su depresija stanja svesti (ne savetuje se kod svesnih
bolesnika), rizik od depresije disanja (retko) kao i mogunost hipotenzije (retko).
Terapijski protokoli za leenje epileptikog statusa
Epileptiki status je urgentno medicinsko stanje i leenje mora da se sprovodi po
unapred pripremljenom terapijskom protokolu koji podrazumeva osnovne i alternativne
terapijske postupke. Zbog razliitog odnosa efikasnosti i neeljenih dej-stava pojedinih
lekova postoji vei broj pogodnih terapijskih protokola. Terapijski protokol obuhvata
taksativno navedene

standardne i alternativne mere, nain izvoenja, potrebno osoblje, opremu i satnicu

postupaka. Prekid epileptikih napada osnovni je cilj leenja, a sprovodi se prime-nom
antiepileptikih lekova. Primena an-tiepileptikih lekova jeste najvaniji pojedinani
postupak, ali njeno sproVodenje pomae bolesniku jedino ako su ivotne funkcije
prethodno obezbedene. Stoga je neophodno da se paralelno sa tim sprovedu postupci
u cilju odravanja vitalnih funkcija, korigovanja homeostatskih dis-balansa, leenja
pridruenih poremeaja i dijagnostikovanja osnovne etiologije statusa. U pojedinim
trenucima neki od postupka mogu da imaju prednost u izvravanju nad drugima (tabela
I).

Centralni deo protokola podrazumeva definisanje lekova koji se primenjuju u suk

cesiji ili u kombinaciji. Najbolji efekat u le-enju postie se formiranjem tima za leenje
epileptikog statusa u kome su svi lanovi tima do detalja uvebani u njegovom sistematinom sprovodenju. Sam postupak me-dikamentne terapije prikazuje tabela II.
Tek pedantno sprovodenje svih postupaka omoguava ispravno leenje svake epizode
statusa, pa i najkomplikovanije. Na taj nain mogu da se izbegnu fatalni propusti kao to
je neblagovremena dijagnoza leivih simptomatskih uzroka statusa (epiduralno ili
subduralno krvarenje, meningitis, hipoglikemija, intoksikacije), povreda bolesnika usled
pada, uguenje usled zapadanja jezika u gornje disajne pu-teve ili omoguavanje da se
status nastavlja a da se ne primenjuju sve raspoloive terapijske mere.