No.Rujukan : YBUDR/JP(INFRA)/B1(BP) v YAYASAN BINA UPAYA DARUL RIDZUAN © BORANG PERMOHONAN SKIM RUMAH INSAN AMANIAYA (SRIA) Jenls Permohonan —:| Jaman Damai Permai Makluman : Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan tandakan ( /) bagi yang berkenaan, MAKLUMAT PEMOHON: Nama Bangsa No.Kad Pengenalan—: No.Telefon : Daerah Parlimen Dun. ‘SYARAT KELAYAKAN PEMOHON 11. Warganegara Malaysia 2. Saya berumur antara 25 hingga 45 Tahun dan menetap di dalam Negeri Perak 3. Pendapatan diantara RM 1,500 sehingga RM 3,000.00 14. Bukan Kakitangan Kerajaan Is. 6. 7. . Status tanah kedlaman ini adalah secara Sendiri / Kebenaran Menduduki . Saya belum pernah menerima apa-apa bantuan perumahan dari agensi lain. - Bersetuju untuk membuat "Kaveat" (Sekatan} sepanjang tempoh pinjaman. DOKUMEN YANG WAIIB DIHANTAR BERSAMA DENGAN PERMOHONAN INI . Salinan Kad Pengenalan Pemohon . Salinan Kad Pengenalan Pasangan Dan Tanggungan . Slip Gali (3 Bulan ) Atau Pengesahan Pendapatan Oleh Ketua Kampung . Surat Kebenaran Menduduki Jika Tanah Hak Milik Orang Lain 9. Salinan Kad Pengenalan Tuan Punya Tanah a. 2, 3, 4. Salinan Geran Tanah s, 6, JENIS REKABENTUK ==ae- | ‘Aman ( RM 52,200.00 } Damai ( RM 62,200.00) TANDATANGAN PEMOHON Permai ( RM 62,200.00 ) ‘*Borang ini boleh dihantar sendiri / melalui pos bersama-sama dokumen yang telah disahkan ke alamat - Yayasan Bina Upaya Darul Ridzuan - Tingkat 2, 0-2-2, Greentown Square, Jalan Dato’ Seri Ahmad Said, 30450 Ipoh Perak. No, Tel: 05-255 5945 / $946 ( Unit Penllalan Kredit)"ERCUMA 'BORANG PERMOHONAN SKIM RUMAH INSAN AMANJAYA (SRIA} /2, BUTIRAN PEMOHON Nama : Bangsa = No.Kad Pengenalan : Umur Tahun JAlamat Kediaman ISekarang No. Telefon (simbit) (Pejabat) Istatus Perkehwinan Bujang Kahwin Lain-tain Istatus Kedieman lSendiri Keluarga Sewa Lain-tain Pekerjaan A Pendapatan : (RM) Nama Majikan 2. BUTIRAN PASANGAN Nama Pasangen : Bangsa : INo.Kad Pengenalan Umur Tahun No. Telefon 21R) (Bimbit) (Pejabat) Status Kediaman lSendiri Keluarga sewa Lain-tain Pekerjaan : Pendapatan : (RM) Nama Majikan |3. BUTIRAN TANGGUNGAN ljumlah Tanggungan _( Tidak Termasuk Pemohon / Pasangan / Anak Yang Sudah BekerJa } lorang Nama Tanggungan No, Kad Pengenalan —|Umur Hubungan Dengan Pemohon| * Sekiranya ruangan ini tidak mencukupi, sila kemukakan lampiran tambahan Muka Surat 1 Dari 3PERCUMA, 'BORANG PERMOHONAN SKIM RUMAH INSAN AMANJAYA (SRIA] 4, BUTIRAN HAK MILIK TANAH Nama Pemilik Tanah No. Hakmilik] No.Lot / PT |S. BUTIRAN SAUDARA TERDEKAT Nama ‘No.kad Pengenalan Hubungan No. Telefon [6. LAIN-LAIN MAKLUMAT 2) Permohonan Dari Agensi Lain Ya (Jika Ya, Nyatakan Agens! Tersebut ): b) Penama Dalam Senarai E-Kasih va jc) Pendaftaran Pengundi SPRM iva PENGESAHAN MAKLUMAT [Saya dengan ini mengesahkan segala maklumat yang dinyatakan didalam borang ini adalah BENAR dan LENGKAP. ISekiranya didapati ada sebarang penipuan atau maklumat yang bercanggah dengan penilaian daripada ipihak YBUDR, maka permohonan tuan akan terbatal dengan sendirinya. (Tandatangan Pemohon ) (Tarikh) PERAKUAN DAN PENGESAHAN DARI KETUA KAMPUNG / PENGHULU Nama No. Kad Pengenalan No. Telefon Parlimen. 2 bun (Tandatangan Pemohon ) (Cop Rasmi) (Tarikh ) PERAKUAN DAN PENGESAHAN DARI ADUN / AHLI PARLIMEN JAdatah saya dengan ini menyokong permohonan ini sekiranya memenuhi syarat (Tandatangan Pemohon ) (Cop Rasmi } (Tarikh ) Muka Surat 2 Dari3PERCUMA| 'BORANG PERMOHONAN SKIM RUMAH INSAN AMANJAYA (SRIA) ‘SURAT KEBENARAN TUAN TANAH ( BINA BARU RUMAH ) ‘Saya { Nama Tuan Tanah } (No. Kad Pengenalan ) seorang warganegara Malaysia yang beralamat di dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:- 1, Saya merupakan tuanpunya tanah yang berdaftar bagi hakmilik Mukim Daerah 2. Saya dengan ini memberi persetujuan dan kebenaran kepada ( Hubungan ) laitu ( Nama Pemohon ) (No. Kad Pengenalan ) yang beralamat di untuk membina sebuah rumah kediaman di atas tapak tanah kepunyaan saya di pegangan hakmnilik seperti yang dinyatakan diatas. 3, Saya juga tidak mempunyai halangan bagi pihak Yayasan Bina Upaya Darul Ridzuan untuk memasukkan kaveat / sckatan keatas keseluruhan bahagian tidak boleh pecah hartanah tersebut. 4, Saya dengan ini tidak mempunyai apa-apa halangan bagi tujuan pembinaan rumah kediaman tersebut diatas tapak yang dinyatakan dalam pelan yang dilampirkan. Disahkan Oleh (Tandatangan Tuan Tanah) Tarikh : * Nota : Mohon sertakan salinan kad pengenalan yang telah disahkan, Bagi yang mempunyai lebih dari satu penama, sila buat salinan muka surat ini dan dikepilkan bersama- sama dengan borang permohonan Muka Surat 3 Dari 3