TATIUC/OSH/1-2015

BORANG ADUAN KESELAMATAN DAN KESIHATAN

KOLEJ UNIVERSITI TATI
Bahagian A: Butiran Pengadu (Diisi oleh pengadu)
Pelajar

Kakitangan

Tarikh Aduan:

Masa aduan:

Nama Pengadu:
Fakulti/Jabatan Pengadu:
No Telefon / Emel Pengadu:

Bahagian B: Keterangan Ringkas Hazard Keselamatan dan Kesihatan

Tarikh & Masa Berlaku Hazard:
Lokasi Berlaku Hazard (contoh hazard fizikal/ biologi/ kimia/ psikososial/ ergonomik):

Keterangan Aduan (mengenai sebarang keadaan atau hazard di TATIUC yang mungkin
atau boleh memudaratkan Keselamatan dan Kesihatan di TATIUC):

(Sertakan gambar pada lampiran jika perlu)

[Arahan: Diisi Oleh Ahli Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan TATIUC
Sahaja]
1. No. Aduan K&K: TATIUC/AduanOSH/_____ / 2015
2. Nama AJK Yang Terima Aduan Hazard:
3. Tarikh Terima Aduan Hazard:
4. Tarikh Aduan Dirujuk Kepada AJK Siasatan:
5. Tarikh Aduan Diterima Oleh AJK Siasatan:
6. Tarikh Siasatan Terhadap Aduan Dijalankan:
7. Laporan Siasatan Aduan Dilakukan Oleh AJK Siasatan: