DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH

KUALA TERENGGANU
DI KUALA TERENGGANU
DI NEGERI TERENGGANU
Dalam perkara permohonan penyampaian saman luar bidangkuasa
PERMOHONAN NO : ____________________________________ 2016

SYAHIDA BINTI BAHAROM

PEMOHON
KP: 821004-11-5170

MOHD RAZIMI BIN HAMZAH

RESPONDEN
KP: 810614-11-5393

NOTIS PERMOHONAN
DI BAWAH SEKSYEN 53 ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(TERENGGANU 2001)
AMBIL PERHATIAN BAHAWA Plaintif yang dinamakan di atas bercadang untuk
memohon kepada Mahkamah Rendah / Tinggi Syariah Kuala Terengganu,
Terengganu
pada
..
haribulan
..
2016,
pukul .. pagi/petang untuk satu perintah yang menyatakan bahawa :
1.
Permohonan / Tuntutan terhadap Defendan secara penyampaian di luar
kawasan.
2.
Dengan menyerahkan permohonan / tuntutan berkenaan di alamat
MHR YARD SERVICES, LOT 2986 KG SELAMAT, MUKIM SUNGAI KARANG, 25720
KUANTAN PAHANG
Alasan Permohonan / Tuntutan ini adalah sebagaimana terkandung di dalam Afidavit
SYAHIDA BINTI BAHAROM . Pemohonan yang difailkan bersama ini.
Bertarikh pada

haribulan

2016


Pemohon

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH

KUALA TERENGGANU
DI KUALA TERENGGANU
DI NEGERI TERENGGANU
Dalam perkara permohonan penyampaian saman luar bidangkuasa
PERMOHONAN NO : ____________________________________ 2016

SYAHIDA BINTI BAHAROM

PEMOHON
KP: 821004-11-5170

MOHD RAZIMI BIN HAMZAH

RESPONDEN
KP: 810614-11-5393

AFIDAVIT
Saya SYAHIDA BINTI BAHAROM beralamat di C-84 Taman Perumahan Gong
Badak 3, Jalan Inai 9, 21300 Kuala Terengganu, Terengganu, sesungguhnya
bersumpah dan menyatakan sebagaimana berikut:
1)
Saya adalah seorang Pemohon di dalam permohonan/tuntutan yang tersebut
ini dan segala apa
dan segala apa yang saya nyatakan di sini adalah di dalam pengetahuan
saya sendiri melainkan
dinyatakan sebaliknya.
2)
Saya memohon kebenaran Mahkamah untuk merujuk kepada permohonan /
tuntutan yang
difailkan di Mahkamah Rendah / Tinggi Syariah Kuala Terengganu.
3)
Saya dimaklumkan bahawa Defendan di dalam kes ini berada di luar
Terengganu iaitu di alamat:MHR YARD SERVICES, LOT 2986 KG SELAMAT, MUKIM SUNGAI KARANG, 25720
KUANTAN PAHANG
4)
Maka penyerahan kepada Defendan yang berada di luar Terengganu
memerlukan kebenaran
melalui perintah Mahkamah yang mulia.

5)
Oleh yang demikian, saya dengan rendah diri memohon kepada mahkamah
yang mulia satu
perintah sepertimana di dalam permohonan saya ini.

Diangkat sumpah pada ..

Haribulan . 2016
Jam .. pagi/petang
Di Mahkamah Rendah / Tinggi Syariah
Kuala Terengganu, Terengganu
Di hadapan
Oleh : Pemohon
saya,

PEMOHON

Hakim / Pendaftar