Professional Documents
Culture Documents
Morning Report VK 2-3 Mei 2016
Morning Report VK 2-3 Mei 2016
Morning Report VK 2-3 Mei 2016
Report
2 Mei-3 Mei 2016
Oleh :
1. Rosiana Lolita Windasari
2010.04.0.0160
2. Vega FSP
2010.04.0.0171
1
: 13
: 10
Pervaginam
:2
SUMA
:2
Forceps
: Vacum
: Perabdominam : 8
Ab. Imminen : 3
Ab. Inkomplit
:
4
Kista ovarium
: AUB
:1
Myoma uteri : 2
Adenomyosis
: Erosi porsio
:-
Subyektif :
Pasien kiriman Poli Hamil dengan diagnosis G1
P000 40 minggu THIU + Letak kepala + U> 35
th + Oligohidramnion
PAN :
- Poli Hamil RS Haji 1x KRT ok
Oligohidramnion
ANC :
14x ke Puskesmas oleh Bidan : dikatakan
HPHT : 25-07-2015
TP : 02-05-2016
39/40
mgg
Riwayat Persalinan :
1. Hamil ini
Menikah : 1x 3 tahun
Riwayat KB : (-)
13,3
WBC
9620
PLT
262000
Hct
39,4
HbsAg
(-)
USG FM (14-4-2016)
J/ T/ H
BPD 93,4 ~ 36/ 37 mgg
AC 291,9
FL 68,8
Plasenta Corp anterior/ III/AFI cukup
EFW 2646 g
Diagnosis :
G1 P1000 39/40 mgg THIU + Letak kepala
+ Tak inpartu + Post date +
Oligohidramnion (AFI 5,2) + Primi Tua +
TBJ 3100 g
Tatalaksana :
Diagnosis :
G1 P1000 39/40 mgg THIU + Letak kepala
+ Tak inpartu + Post date +
Oligohidramnion (AFI 5,2) + Primi Tua +
TBJ 3100 g
Tatalaksana :
Pro elektif SC
Subyektif :
Pasien datang sendiri o.k keluhan kencengkenceng sejak 6 jam SMRS, lendir darah (+),
air pervaginam (-)
PAN :
- BPS 5x dikatakan normal
11
HPHT : 15-07-2015
TP : 22-05-2016
40/41
mgg
Riwayat Persalinan :
1. 8 bln/Spt. IUFD//RSI/1800/th 2010
2. 7 bln/ SC a.i PPT fluxus aktif// RS Bakti
Rahayu/ meninggal/ th. 2014
Menikah
: 1 x 6 thn
Riwayat KB
: (-)
14
15
16
Diagnosis :
GIII P0200 40/41 mgg THIU + Letak Kepala +
BSC < 2th + Post Date + ROJ + HSVB + TBJ
2700 g
Atas pertimbangan:
- Post date
- BSC < 2th
- ROJ
- HSVB
Usul SC + IUD, Lapor DPJP dr. Supratiknyo Sp.OG
ACC
Tgl. 25-04-2016, pkl. 13.00:
Lahir bayi SC / 2600/ 49/ AS 7-8
Telah dilakukan IUD transcaesarean
17
Subyektif :
Pasien datang sendiri oleh karena keluhan
keluar air pervaginam sejak 3 jam SMRS,
kenceng-kenceng (-), lendir darah (-)
PAN :
- BPS 5x dikatakan normal
18
HPHT : 01-09-2015
TP : 08-06-2016
33/34
mgg
Riwayat Persalinan :
1. 3 Bln/ Abortus/ Kuretase/ RS DKT/ th 2006
2. 2 Bln/ Abortus/ kuret (-)/th 2007
3. Hamil ini
Menikah : 1x 8 th
Riwayat KB : (-)
9,7(10
,9)
APT
T
Hbs
Ag
24,9
(26,3)
(-)
21
22
Diagnosis :
GIII P0020 33/34 mgg THIU + Letak
Kepala + KPP preterm + ROJ + U> 35 th
+ HSVB + TBJ 2200 g
Tatalaksana :
Bed rest
Inj. Cefotaxim 3x1 gr
Inf. RL 2 lt/ hr
Inj. Dexamethasone 2x6 mg IM s/d 2 x 24 jam
Observasi 2x 24 jam bila t rec >37,6 C atau
ketuban tetap mengalir pro terminasi ~ PS
Bila inpartu pro spt B
Mx : Vs/kel/His/DJJ/t rect
Lapor dr. DAI Sp.OG ACC
23
24
tgl. 26-04-2016 :
Status Umum
GCS 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 110/80 N : 80 RR : 20 Trec : 36,7oC
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : ves +/+ , rh -/-, wh -/Edema : -/Status Obstetri
DJJ : 13-12-12
His : (-)
VT : ketuban masih merembes
A : GIII P0020 33/34 mgg THIU + Letak
Kepala + KPP preterm + ROJ + U> 35 th +
HSVB + Pasca pematangan paru + TBJ 2200
25
g
Atas pertimbangan :
- U> 35 th
- ROJ
advis DPJP dr. Sukamto
SpOG
- HSVB
Pro SC
- KPP preterm
- Pasca pematangan Paru
Tgl. 26-04-2016, Pkl. 15.45 :
Lahir bayi / 2200/ 47/ AS 8-9
26
HPHT : 07-08-2015
TP : 14-05-2016
37/38
mgg
Riwayat Persalinan :
1. 9 bln/ Spt B/ BPS/ / 3000/ 8 th
2. Hamil ini
Menikah : 1x 8 th
Riwayat KB : (-)
Kimia Klinik
UL
Hb
12,9
GDA
66
Prot
+1
WBC
8960
BUN/
SK
6/0,8
Eri
0-1
PLT
243.0
00
OT/PT
22/18
Leu
5-10
Hct
35,4
3,2
Epitel
1-2
HbsA
g
(-)
PPT
8,8
(10,9)
APTT
25,6
(26,3)
Alb
Na/ K/
Cl
135/4,5/
102
30
31
Diagnosis :
GII P1001 37/38 mgg THIU + Letak Kepala +
Inpartu kala I fase Laten + PEB + Obesitas
gr II (BMI 38,8) + TBJ 3700 g
Tatalaksana :
O2 nasal 3 lpm
Inf RD 5 500 cc/ 24 jam
Inj. SM 20% 4gr iv drip dalam PZ 100cc
dilanjutkan SM 40% 10g/6jam (28 tpm) dlm RD5
500 cc
Nifedipin 3x 10 mg
Methyldopa 3x 500 mg
Obs CHPB
Evaluasi 6 jam pro percepat kala II
Minum max 1000 cc/24 jam
32
Balans cairan CM = CK + 500 cc
Status Obstetri
DJJ: 12-12-12
His : (+)
VT : 5 cm/ 50%/ ket (-)/ kepala/ UUK ki dep/ H I
A : GII P1001 37/38 mgg THIU + Letak Kepala +
Inpartu kala I fase aktif + PEB + Obesitas gr II
(BMI 38,8)
P:
- Obs CHPB
33
Pkl. 10.00 :
Status Umum
GCS 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 140/90 N : 84 RR : 18 Trec : 36,4oC
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : ves +/+ , rh -/-, wh -/Edema :
-/Status Obstetri
DJJ: 12-12-12
His : (+)
VT : 5 cm/ 50%/ ket (-)/ kepala/ UUK ki dep/ H I
A : GII P1001 37/38 mgg THIU + Letak Kepala +
Inpartu kala I fase aktif + Secondary Arrest ec
power + PEB + Obesitas gr II (BMI 38,8) + TBJ
3500 g
34
36
Subyektif :
Pasien datang sendiri o.k keluhan kencengkenceng sejak 1 hari SMRS, lendir darah (+),
air pervaginam (-). Pasien marah-marah yang
berlebihan dan tiba-tiba diam.
PAN :
- BPS 7x N
37
HPHT : 03-08-2015
TP : 09-05-2016
38/39
mgg
Riwayat Persalinan :
1. Hamil ini
Menikah : 1x selama 1 th
Riwayat KB : (-)
41
42
43
Diagnosis :
GI P0000 38/39 mgg THIU + Letak Kepala +
Inpartu Kala I Fase Laten + Reaksi
Histerika + TBJ 2900 g
P : KIE pro SC + IUD
Lapor DPJP dr DAI SpOG ACC
Tgl. 28-04-2016 pkl. 14.10:
Lahir bayi SC / 2750/ 50/ AS 7-8
Telah dipasang IUD Transcaesarean
44
Subyektif :
Pasien kiriman poli hamil dengan GII P1001
37/38 mgg THIU + Letak kepala + R/ TB Paru
+ Asthma Bronchiale
PAN :
- BPS 3x N
- Poli Hamil RSU Haji 1x sesak RR
24x/m asthma
bronchiale MRS
45
HPHT : 09-08-2015
TP : 15-05-2016
37/38
mgg
Riwayat Persalinan :
1. 9 bln/ /Spt. B/BPS/3000/ 4,5 th
2. Hamil ini
Menikah : 2x
Riwayat KB : Pil KB stop 1 tahun yang lalu
48
49
50
Diagnosis :
GII P1001 37/38 mgg THIU + Letak Kepala
+ Tak inpartu + Oligohidramnion (AFI 5,8)
+ R/ TB Paru + Asthma Bronchiale + TBJ
2900 g
P:
-O2 nasal 4 Lpm
-Pro perbaikan KU
-Bila sesak berkurang, pro KRS kontol Poli Hamil
~ jadwal
-Mx : Vs/Kel/His/Djj
Lapor dr. DAI Sp.OG (K), advis :
Pro SC + IUD setelah perbaikan KU
52
53
Subyektif :
Pasien kiriman dari Poli hamil dengan GIII
P2002 39/40 mgg GH/HIU + Letsu/letkep +
BSC 2x
PAN :
- Poli RS Haji 5x KRT o.k BSC 2x
54
HPHT : 26-07-2015
TP : 02-05-2016
39/40
mgg
Riwayat Persalinan :
1. 9 Bln/SC a.i Fetal distress/RS
Karawang//3400/4 th
2. 9 Bln/ SC a.i ATK < 2th/RS Siti Aminah/ /
2900/2,5 th
3. Hamil ini
Menikah : 1x selama 6 th
Riwayat KB : (-)
57
USG FM (05-04-2016):
- Janin Gemelli Letak sungsang/Letak
Kepala
- BPD 33/34 mgg- 34/35 mgg
- AC 32/33 mgg- 37 mgg
- Plasenta Corpus posterior gr II
- AFI cukup
- EFW 2071/2253
59
Diagnosis :
GIII P2002 39/40 mgg GH/HIU Letak
sungsang/Letak Kepala + Tak inpartu +
BSC 2x + Obesitas gr II (BMI 38,8) + TBJ
2700/2500 g
P: KIE pro elektif SC + MOW senin (02-05-2016)
60
61
Diagnosis :
GIII P2002 39/40 mgg GH/HIU Letak
sungsang/Letak Kepala + Inpartu + BSC 2x
+ Obesitas gr II (BMI 38,8) + TBJ 2700/2500
g
P: KIE pro Cito SC + MOW
Lapor SPV Jaga dr. Ali Mahmud Sp.OG(K) ACC
Pkl. 13.50:
Lahir bayi I ekstraksi bokong /2500/47/AS 8-9
Pkl. 13.51:
Lahir bayi II dengan meluksir kepala / 2550/48/AS 8-9
62
Subyektif :
Pasien kiriman dari RS Prima Husada dengan
GV P3013 + APB. Pasien mengeluh perdarahan
pervaginam sejak Pkl. 18.00. Riwayat pasien
MRS di RS haji 1 minggu yang lalu selama 4
hari APB ec PPT saat UK 33/34 mgg. Pasien
mendapatkan pematangan paru.
PAN :
- BPS 3x KRT o.k APB
63
- Poli RS Haji 3x KRT o.k PPT
HPHT : 02-09-2015
TP : 09-06-2016
34/35
mgg
Riwayat Persalinan :
1. 9 Bln/ Spt. B/BPS//2900/20 th
2. 9 Bln/ Spt. B/BPS/ / 3200/14 th
3. 2 Bln/ Abortus/Kuretase (+)/th 2010
4. 9 Bln/ Spt. B/ BPS//3000/9 th
5. Hamil ini
Menikah : 1x selama 22 th
Riwayat KB : Pil KB stop 3 th yang lalu
66
67
68
Diagnosis :
GV P3013 34/35 mgg THIU + Letak Kepala
+ APB ec PPT + Anemia (Hb 5,1) + U> 35 th
+ TBJ 2300 g
P:
- Bed rest
- Transfusi PRC s/d Hb > 10 g/dl
- Bila Hb > 10 g/dl pro SC + MOW
Lapor dr. Eddy Sp.OG ACC
69
71
OPERASI
GINEKOLOGI
72
73
74
TERIMA KASIH
75