DIFERENCIJALNA

DIJAGNOSTIKA MIINIH
BOLOVA U OROFACIJALNOM
PODRUJU
DOC.DR.SC.VANJA VUIEVI BORAS

POSTOJI PET TIPOVA MIINE BOLI

-zatitna kontrakcija,
-lokalna miina bol,
-miofascijalna bol (bol triger toke),
-miospazam
-kronina centralno posredovana mijalgija
i fibromijalgija.

ZATITNA KONTRAKCIJA

nastaje npr. nakon postava previsoke krunice, pojaanog emocionalnog

stresa ili bilo koji drugog uzroka koji dovodi do boli.
Kliniki se osjea kao miina slabost to je ujedno i kljuni dijagnostiki
znak.
Karakteristino je da nema boli dok mii miruje, ali njegovom upotrebom
dolazi do boli.
Bolesnik esto ima ogranieno otvaranje usta, ali kada polako otvara usta
moe ih otvoriti do kraja.
Zatitna kontrakcija je normalan odgovor sredinjeg ivanog sustava i ne
treba nju lijeiti nego treba lijeiti njen uzrok.
Npr, ako je zatitna kontrakcija nastala uslijed novih krunica ili ispuna tada
se lijeenje temelji na njihovom prilagoavanju.
Ako je uzrok ozljeda tkiva tada se bolesniku savjetuje da ogranii pokrete
mandibule do kad ne poinje bol.
Bolesnicima se preporuaju prehrana mekom hranom i nesteroidni protuupalni analgetici kao i vjebe miia i drugi naini fizikalne terapije.
Poremeaj prestaje za par dana.

LOKALNA MIINA BOL

se javlja nakon produene kontrakcije, lokalne traume ili pretjerane

upotrebe miia.
postaje neovisna o poetnom izvoru boli.
npr. medijalni pterigoidni mii je ozlijeen anestezijom donjeg
alveolarnog bloka i ova trauma dovodi do miine boli. Bol zatim
dovodi do kontrakcije i zapoinje ciklus miine boli. Tkivo
ozlijeeno injekcijom se oporavlja i poetni uzrok boli je uklonjen,
ipak bolesnik i dalje ima bol.
lokalna miina bol se kliniki manifestira kao bol miia prilikom
palpacije zajedno sa poveanjem intenziteta boli u njihovoj funkciji.
kada su zahvaeni podizai mandibule ogranieno je otvaranje usta.
za razliku od zatitne kontrakcije, bolesnik ne moe lako otvoriti usta
jo vie i izraena je slabost miia.

bitno je eliminirati uzrok duboke boli (dentalni ili neki drugi), savjetovati
bolesnika o ogranienju mandibularnih pokreta unutar bezbolnih granica.
meka prehrana s manjim zagrizima i polaganijim vakanjem.
bolesnika takoer treba upozoriti na povezanost izmeu emotivnog stresa i
miinog stanja te mu preporuiti tehnike relaksacije.
kada kliniar sumnja na bruksizam ili nono stiskanje zuba (bol rano ujutro)
treba napraviti okluzalnu napravu koja prekriva zube u jednom luku.
Naprava se nosi po noi i ispitivanja pokazuju da je djelomina upotreba
ove naprave bolja nego stalna upotreba (tj. i po danu i po noi).
ukoliko bol i dalje traje daju se analgetici kao aspirin, acetaminofen ili
nesteroidni protu-upalni analgetici (ibuprofen), svakih 4-6 sati tijekom 5-7
dana.
manualne tehnike fizikalne terapije kao to je pasivno rastezanje miia i
lagana masaa mogu biti od pomoi, a katkad i miini relaksansi.
lokalna miina bol prestaje s terapijom nakon 1-3 tjedana i ukoliko ne
prestane, kliniar mora pomisliti na to da je krivo dijagnosticirao stanje.

MIOSPAZAM (TONIKA KONTRAKCIJSKA MIJALGIJA)

Miospazam je tonika miina kontrakcija koja je rijetko stanje

nepoznate etiologije.
Budui da je mii kontrahiran dolazi do znaajnih promjena u
poloaju eljusti i akutne malokluzije.
Karakteristino je da su miii na palpaciju izrazito tvrdi.
Kada nastane miospazam donjeg lateralnog pterigoidnog miia
nastaje akutna malokluzija, a manifestira se kao nepostojanje
okluzije na stranjim zubima iste strane i prerana okluzija prednjih
zuba na drugoj strani.
Bol u miiu nastaje funkcijskom manipulacijom; bol se pojaava
maksimalnom interkuspidacijom (rastezanjem miia) i protruzijom
nasuprot otporu (kontrakcija miia).
Lokalni analgetski blok donjeg lateralnog pterigoidnog miia odmah
zaustavlja bol i kliniki je pokazatelj izvora boli.

Prvi dio lijeenja se odnosi na smanjenje samog spazma, a drugi na

uzrok spazma.

miospazmi se najbolje lijee smanjenjem boli i zatim pasivnim

produavanjem ili rastezanjem zahvaenog miia manualnom
masaom, sprejem za hlaenje, ledom ili injekcijama lokalnog
anestetika u mii (2% lidokain bez vazokonstriktora). Jednom kada se
smanji bol, mii se pasivno rastee do kraja.
kada su prisutni oiti uzroni faktori tada ih treba pokuati eliminirati.
Ako je miospazam posljedica zamora ili pretjerane upotrebe bolesniku
se savjetuje da odmara mii (e).

Povremeno se miospazmi mogu pojavljivati bez jasnog etiolokog

faktora, tada se mogu davati injekcije toksina botulinuma A (Botox)
koje dovode do paralize miia. Botox poinje djelovati nakon 1-2
tjedna, a nakon 3-4 mjeseca njegov uinak prestaje.
U veini sluajeva je od koristi fizikalna terapija u vidu duboke
masae ili pasivnog rastezanja.

MIOFASCIJALNA BOL (MIJALGIJA TRIGER TOKE)

nejasne etiologije, ali je dosta esto stanje.

karakterizirana je lokalnim podrujima tvrdih, hipersenzitivnih
dijelova miinog tkiva poznatima kao triger tokama.
triger toke su uzrok stalne duboke boli i mogu uzrokovati centralne
ekscitatorne uinke koji daju odraene boli (najee glavobolja).
npr. bolesnik boluje od miofascijalne boli triger toke u miiu
trapezijusu i ima jedinu manifestaciju u vidu glavobolje u podruju
sljepoonice. Sve ovo zbunjuje i bolesnika i kliniara jer bolesnik ne
osjea triger toku kao bolno mjesto.
triger toka se moe nalaziti u aktivnom ili latentnom stanju.
ako je aktivna dolazi do glavobolje te se palpacijom aktivne triger
toke pojaava glavobolja i to je od dijagnostike vanosti.
kada su triger toke latentne, ne mogu se osjetiti palpacijom.
triger toke se aktiviraju pretjeranom upotrebom miia, napetou
miia, emocionalnim stresom ili ak infekcijom gornjih dinih
puteva. Ovo stanje je vrlo uestalo u bolesnika koji se ale na
regularne glavobolje u kasnijim popodnevnim satima nakon
zamornog i stresnog dana.

uz odraenu bol mogu biti prisutni i drugi simptomi, kao npr.

sekundarna hiperalgezija koja se manifestira kao pojaana
osjetljivost pri dodiru glave, a neki oboljeli govore kako ih kosa boli i
da je bolno etkanje kose.
kontrakcija esto nastaje kao posljedica triger toaka, pa tako triger
toke u miiima ramena ili vrata dovode do kontrakcije
mastikatornih miia.
povremeno nastaju autonomni uinci kao suzenje ili suhoa oiju te
vaskularne promjene tkiva kao bljedoa ili crvenilo tkiva.
katkad je konjunktiva crvena, a katkad se vidi sekrecija iz nosa.
kljuni dijagnostiki znak je unilateralna pojava ovih simptoma u
odnosu na druge bolesti, npr. alergijski rinitis.

MASETER
triger toke na mjestu povrinskog sloja masetera se
odraavaju u stranje mandibularne i maksilarne zube,
eljust i lice. esto se bolesnici ale na zubobolju.
Duboki dio ovog miia odraava bol na uho i podruje
temporomandibularnog zgloba u vidu bolova uha ili
preaurikularne boli. Katkad se vidi umjereno ogranienje
otvaranja usta zajedno sa ipsilateralnom devijacijom
sredinje linije incizalnog puta. Iz duboke triger toke
masetera moe nastati tinitus.
TEMPORALIS
Zona odraavanja boli ovog miia ukljuuje sve
maksilarne zube i gornji dio lica. esto se bolesnici ale
na zubobolju i glavobolju.

MEDIJALNI PTERIGOIDNI MII

odraene boli u stranjem dijelu usta i grla kao i u podruju TMZ i infraaurikularnom podruju. Obino bole grlo i infra-aurikularno podruje te se
katkad vide simptomi od strane Eustahijeve tube. Moe se vidjeti i umjerena
restrikcija otvaranja usta zajedno sa kontralateralnom devijacijom incizalnog
puta sredinje linije mandibule. Ovaj mii se moe samo djelomino
palpirati pa je potrebna funkcionalna manipulacija: bol nastaje ili irokim
otvaranjem usta (rastezanje miia) ili vrstim zagrizom (kontrakcija miia).
DONJI LATERALNI PTERIGOIDNI MII
Samo donji pterigoidni mii protrahira mandibulu i jedino on moe dovesti
do akutnog okluzalnog poremeaja ravnotee ako je kontrahiran. Gornji je
neaktivan osim kada djeluje zajedno s drugim miiima koji podiu
mandibulu i ak kada je kontrahiran ne moe djelovati na funkciju zgloba.
Naalost donji lateralni pterigoidni mii se teko palpira pa su potrebni
testovi funkcije. Triger toke se odraavaju na podruje TMZ. Blaga akutna
malokluzija se moe osjeati kao nepostojanje okluzije na ipsilateralnim
stranjim zubima i prerana okluzija kontralateralnih prednjih zuba. Bol u
miiu e se pojaati maksimalnom interkuspidacijom (rastezanje miia) i
protruzijom eljusti naspram rezistencije (kontrakcija miia).

GORNJI LATERALNI PTERIGOIDNI MII

Triger toke iz ovog miia se odraavaju u zigomatinom podruju.
Ne vidi se disfunkcija ukoliko nije dolo do znaajnog poremeaja u
TMZ. Difuzna bol u malarnom podruju je uobiajena smetnja.
Budui da se mii ne moe palpirati potrebna je funkcijska
manipulacija. Izvor boli unutar miia e se pojaati maksimalnom
interkuspidacijom (rastezanje miia) i zagrizom na separator
(kontrakcija miia). Jako otvaranje usta i protruzija naspram
rezistencije su bezbolni jer ovaj mii nije aktivan pri tim kretnjama.
PREDNJI DIGASTRIKI MII
Triger toke u prednjem trbuhu digastrinog miia odraavaju bol u
podruje mandibularnih inciziva i mii se moe palpirati.

STERNOKLEIDOMASTOIDNI MII
Njegova sternalna grana se odraava na cijelo podruje lica i glave,
stoga klinike manifestacije mogu biti raznolike. Dublji klavikularni
dio ovog miia odraava bol u uho, iza uha i u frontalni dio glave.
Bol uha, temporomandibularna bol i frontalna glavobolja su uestale
smetnje. Ovaj mii esto uzrokuje tzv. glavobolju tenzijskog tipa.
Moe postojati i posturalni vertigo. Mii se moe palpirati.
TRAPEZIJUS
Referentne zone za triger toke gornjeg dijela trapezijusa su uzdu
posterolateralnog dijela vrata, iza uha, kuta mandibule i
sljepoonica. Ovo je glavni uzrok tzv. glavobolje tenzijskog tipa.
Ovaj mii se moe palpirati.
OKCIPITOFRONTALNI MII
Frontalni dio ovog miia daje odraenu bol poput frontalne
glavobolje, njegov okcipitalni dio se odraava kao lateralna
kranijalna glavobolja i ona iza oka. Mii se moe palpirati.

MIII LICA
Triger toka u orbikularis orisu odraava bol u nos i gornju usnu, a
ona iz zigomatikus majora du unutranjeg kuta oka do sredine
ela, dok se one iz platizme difuzno odraavaju u mandibularno
podruje. Svi navedeni miii se mogu palpirati kako bi se otkrilo
triger toke.
VRATNI MIII
mogu uzrokovati heterotopne boli u orofacijalnom podruju.
Spontana odraena bol se obino osjea kao glavobolja, ali se
moe osjetiti i kao bol uha, zubobolja ili mastikatorna bol.
Sekundarna hiperalgezija je takoer mogua, tako da dijelovi lica ili
glave mogu biti osjetljivi na dodir. esto se mogu osjetiti dublja
podruja palpabilne boli koja se pojaavaju s mastikatornom
funkcijom te se lako zamijene za prave mastikatorne boli.
Treba napraviti ispitivanje vrata u vidu devijacija ili uspravljanja,
rotacije ili naginjanja glave ili podizanja ramena.

Lijeenje mijalgije triger toke se temelji na smanjenju

lokalnih i sistemskih faktora koji doprinose miofascijalnoj
boli, npr. ukoliko je to emocionalno stanje bolesniku se
savjetuju relaksacijske tehnike, a ako je to posljedica
radnog poloaja, bolesnika se ui ispravnom postavu
tijela i tehnikama prijenosa teita.
Ako se sumnja na poremeaj sna, bolesnika treba uputiti
psihijatru, a mogu pomoi 10-20 mg amitriptilina pred
spavanje.
Jedna od najvanijih stvari je lijeenje i eliminacija triger
toaka to se postie bezbolnim rastezanjem miia koji
ima triger toke uz pomo:

sprej za hlaenje (fluorometan) se primijeni na tkivo iznad miia

s triger tokom i nakon toga se aktivno rastee do kraja koje je
zbog djelovanja spreja bezbolno. Sprej se primjenjuje s
udaljenosti od oko 18 ina.
Pritisak do oko 20 funti koji traje 30-60 sekundi i masaa triger
toke. Ukoliko ovi postupci dovode do boli treba s njima prestati
jer mogu dovesti do ciklike miine boli.
Ultrazvuk (stvara toplinu u dubini triger toke to dovodi do
relaksacije miia) i elektrogalvanska stimulacija (dovodi do
zamora miia i posljedino do relaksacije).
Injekcije lokalnog anestetika 2% lidokaina bez vazokontriktora
kako bi se mii rastegnuo. ini se da je uinkovitiji ubod iglom u
triger toku u odnosu na samo djelovanje anestetika. Dovoljna je
jedna karpula za dvije ili tri triger toke (pola karpule za trapezijus,
jedna treina karpule za temporalis).

Lokalni anestetik se koristi kako bi eliminirala bol

i omoguila bezbolnost prilikom rastezanja
miia, ali i zbog toga jer djeluje dijagnostiki jer
kada se anestezira triger toka, smanjuje se
lokalna bol kao to se i eliminira odraena bol.
Npr. injekcija lokalnog anestetika u triger toku
na sternokleidomastoidnom miiu odmah
eliminira odraenu glavobolju u sljepoonici te
tako omoguuje idenitifikaciju uzroka glavobolje.

CENTRALNO POSREDOVANA MIJALGIJA

(KRONINI MIOZITIS)

je kronina, kontinuirana bol miia koja potjee iz

sredinjeg ivanog sustava i koja se osjea na periferiji
u miinom tkivu.
simptomi su slini onima kod upale miia pa ju se
katkad naziva miozitis, ali ipak nema znakove upale
poput crvenila i otoka tog podruja.
najei uzrok je produena lokalna miina bol ili
miofascijalna bol.
stalna, miogena bol koja je prisutna i za vrijeme odmora,
a pojaava se s funkcijom.
miii su bolni na palpaciju i uobiajeno je da simptomi
dugo traju.

Prije svega treba bolesniku objasniti da je poetni odgovor na lijeenje polagan i

da ne oekuje brze rezultate.
Lijeenje lokalne miine boli esto pogorava simptome kroninih centralno
posredovanih mijalgija te ukoliko kliniar lijei lokalnu miinu bol i simptomi su
jo jai velika je vjerojatnost da je stanje uzrokovano kroninom centralno
posredovanom neuralgijom.
Bitno je ograniiti pokrete mandibule unutar bezbolnih granica, imobilizacija
eljusti, meka hrana sa manjim ugrizima i polaganijim vakanjem. Katkad samo
tekua hrana.
Kliniar treba izbjegavati injekcije i/ili vjebe jer je mii upaljen i bilo kakva
njegova upotreba dovodi do boli.
Blok lokalnim anestetikom u stanju kronine centralno posredovane mijalgije e
dovesti do znaajnog poveanja boli kada se anestetik metabolizira i to pomae
i u dijagnostici samog stanja.
Potrebno je izbjegavanje kontakta zuba svjesno tijekom dana tako da bolesnik
ima zatvorene usne, ali zubi ne smiju biti u kontaktu, a nou uz pomo okluzalne
naprave.
Nesteroidni protu-upalni analgetici (ibuprofen) 600 mg etiri puta na dan tijekom
dva tjedna. Neredovito uzimanje lijeka ne dovodi do prestanka simptoma.
Naravno oni se propisuju ako bolesnik nema simptome od strane eluca, a ako
ima daju se inhibitori ciklooksigenaze.
Fizikalna terapija moe pogorati stanje i u akutnoj fazi se preporuaju vlani i
topli oblozi, dok je u drugih bolesnika led djelotvorniji. Kako akutni simptomi
prestaju moe se dati terapija ultrazvukom i njeno rastezanje miia.

KRONINE SISTEMSKE MIJALGIJE

(FIBROMIJALGIJA)

etiologija je centralna i uglavnom nepoznata, a simptomi su jako

raireni.
fibromijalgija je miino-skeletalna bol koja se esto zamijeni s
akutnom mastikatornom boli.
karakteristina je bol u 11 ili vie od 18 specifinih bolnih toaka
diljem tijela.
nije poremeaj mastikatorne boli.
oko 42% bolesnika s fibromijalgijom imaju simptome poput onih koji
su karakteristini za temporomandibularni zglob.
lijeenje je konzervativno i usmjereno na uzrone faktore te na one
koji pogoravaju stanje.
treba imati na umu da to nije primarno bolest mastikatornih miia te
da bolesnika treba uputiti na lijeenje ako prepozna simptome.

lijeenje-nesteroidni protu-upalni analgetici.

ukoliko postoji poremeaj spavanja daju se pred
spavanje niske doze triciklikih antidepresiva (10-50
mg amitriptilina). Ciklobenzaprin (10 mg prije
spavanja) je takoer djelotvoran.
ukoliko je prisutna depresija, bolesnika je potrebno
uputiti psihijatru.
katkad pomau fizikalna terapija i manualne tehnike,
najvie oblozi koji su vlani i topli, masaa, pasivno
rastezanje i relaksacija.
uinkoviti su i hodanje ili plivanje.

MIINA GLAVOBOLJA

Bol koja se odraava iz frontalnog dijela okcipitalno-frontalnih miia

se osjea kao frontalna glavobolja, dok se ona iz okcipitalnog
podruja osjea kao bol iza oka i sa strane.
Odraena bol iz sternalnog dijela sternokleidomastoidnog miia se
osjea difuzno u licu i glavi, a odraena bol iz klavikularnog dijela
istog miia se osjea iza uha i kao glavobolja frontalnog dijela.
Gornji trapezijus odraava bol koja se osjea iza uha i kao
glavobolja u sljepoonicama.
Splenijus kapitis, cervicis i drugi stranji cervikalni i subokcipitalni
miii takoer mogu dovesti do glavobolje tenzijskog tipa.
Bol pri vakanju koju prati glavobolja i koja se moe manualno
palpirati moe biti krivo dijagnosticirana kao mastikatorna bolest.
Ipak, one se lako razlikuju: nema mastikatorne disfunkcije i neugoda
ne prestaje analgetskim blokom mjesta boli.

MIINA ZUBOBOLJA

Heterotopna bol koja se oituje kao spontana zubobolja

(odraena bol) ili bol zuba (sekundarna hiperalgezija)
moe nastati kao posljedica miofascijalnih triger toaka u
orofacijalnim strukturama.
Triger toke u temporalisu mogu uzrokovati bol koja se
osjea kao zubobolja u maksilarnim zubima.
Triger toka povrinskog masetera moe dati odraenu
bol koja se osjea u maksilarnim ili mandibularnim
stranjim zubima.
Triger toka prednjeg digastrinog miia se odraava na
prednje zube u mandibuli.
Ove boli se od prave zubobolje razlikuju po tome to
nema odgovrajueg lokalnog zubnog uzroka i bol ne
prestaje analgetskim blokom zuba.

ODRAENA BOL KOJA SE POGRENO

DIJAGNOSTICIRA KAO MASTIKATORNA BOL

Heterotopna bol koja se odraava na aurikularno i

preaurikularno podruje ili iz mastikatornih miia se
moe zamijeniti za bol koja dolazi iz mastikatornog
aparata.
Uzrok ove boli su miofascijalne triger toke koje se
nalaze u donjem lateralnom pterigoidu, medijalnom
pterigoidu, dubokom maseteru ili klavikularnom dijelu
sternokleidomastoideusa.
Ova bol se razlikuje od prave mastikatorne time to ju ne
prate simptomi mastikatorne disfunkcije i ne prestaje
analgetskim blokom zgloba.

RAZLIKOVANJE MASTIKATORNIH MIINIH

BOLI OD DRUGIH BOLI U TOM PODRUJU

Mastikatorne miine boli bolesnik osjea kao difuzne i obino

bilateralno.
esto se po iskazu bolesnika ne moe precizno identificirati uzrok
Bol je tupog karaktera.
Katkad moe nastati spontana probadajua bol koja se javlja u uhu,
sljepoonicama ili licu.
Ove boli mogu biti povezane s vakanjem ili otvaranjem usta.
Palpabilna bolna mjesta na zglobu i u podruju uha obino potjeu
iz masetera.
Infra-aurikularna, postmandibularna i faringealna bol obino potjee
iz medijalnog pterigoidnog miia.
Bol na sljepoonicama je obino odraena bol iz temporalisa. esto
se u ovih bolesnika javlja glavobolja.