SK.

TAMPUSISON,
PETI SURAT 38,
89957 NABAWAN, SABAH.
TEL : 087-366204 FAX : 087-366051
SURAT KEBENARAN WARIS MENYERTAI KEGIATAN KOKURIKULUM
1.

Maklumat Ibu Bapa / Penjaga

Nama

.........................................................................

No. K/P

.........................................................................

Alamat Rumah

.........................................................................

No. Telefon

.........................................................................

2.

Maklumat Pelajar

Nama

No. Surat Beranak

Alamat Rumah

No. Telefon

MARIANNY BINTI JALIS

.........................................................................
SB176755
.........................................................................

KAMPUNG SUNGAI MATOI, NABAWAN

.........................................................................
.........................................................................

KEJOHANAN BOLA BALING MSSM PERINGKAT

Dengan ini saya mengizinkan anak / jagaan saya mengikuti _________________________________________
NEGERI
SABAH
___________________________________yang akan diadakan seperti butiran berikut :

Tarikh
Masa
Tempat

18 - 20 FEBRUARI 2016
: ................................................
7.00am - 5.00pm
: ................................................
SMK Mat Salleh, Ranau
: ................................................

Saya difahamkan bahawa di dalam aktiviti ini, guru juga terlibat sebagai salah seorang pegawai di
sepanjang kejohanan. Soal keselamatan dan disiplin sentiasa akan diberi perhatian sewajarnya oleh
pegawai / guru yang teah diamanahkan. Saya juga mengaku dan sanggup dengan tidak berubahubah bagi pihak saya / kami dan anak saya / kami mengikut peraturan Surat Pekiling Ikhtisas
Kementerian Pendidikan Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil
oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan
akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam
tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan
oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Sekian, terima kasih.
Yang benar
.

Tarikh :

( Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga)

Disahkan oleh,

.
( Tandatangan Guru Besar / Penolong Kanan dan Cop Rasmi)

Tarikh :