‘| Institutul National de Medicina Legala “Mina Mino’ Adresa: Sos. Vitan-Birzesti 9, Sector 4, 042122 Bucuresti Telefon: 004021. 3321217; Fax:004021. 3346260; E-mail: contact@legmed.ro” WEB SITE Cont: R090 TREZ 7042 0633 0400 KXXK - Trezoreria Sector 4 Bucuresti INML este operator date cu,¢aracter personal inregistret {cu nr. 2200/2005 Ja Avocatul Poporulut ae) Sie 7339) Cod POI-E2FI, ed. 1, rev. O Data CATRE La adresa dys. nr.8862/P/10 va inaintam urmatorul AS VSEZ, Comisin de Avizare si/Control/de'pe’lafiga INML/Bucuresti intrunita in sedinta din 17.02.2016) » aproba Raportul de Nowa Expertiza medicolegal nr.A5/1502/15/15.02.2016 efectuatla INML Bucuresti, privind) pe GAMENT- ANTONIU"ADRIANA-AMELIA, Facem precizarea ca am avut la dispozitie actul riginal si arhiva INML Bucuresti. oy, wey ‘oc pia 6. Col 721913, ee OE ANEARE CONTROL “ANEXAM AS5/1502/15/15.02.2016 IN ORIGINALInstitutul National de Medicina Legala “Mina Minovi Adresa: Sos. Vitan-Birzesti 9, Sector 4, 042122 Bucuresti Telefon: 004021. 3321217; Fax: 004021. 33462 60; E-mail; contadt@legmed.ro_ wes SITE: http://www,legmed.co ‘Cont: R090 TREZ 7042 0633 0400 XXXX - Trezoreria Sector4 Bucuresti INMLeste operator date cu caracter personal inregistrat cu nF. 2200/2005 la Avocatul Poporulul et COD POI-A.5.-DF1-ed.1, rev.1 Nr. A.5./1502 /2015 Data expediere “ISS 108 Citre, PARCHETUL DE PE LANGA JUDECATORIA SECTOR 1 BUCURESTI Ca urmare a adresei dvs.nr.dosar 8862/P/2010 va inaintém raportul de noua experti medico-legala privind pe GAMENT ANTONIU ADRIANA AMELIA. Totodata va comunicdm cd taxa pentru expertiza, in valoare de 152 lei, a fost achitata cu OP 1273/29.04.2015 de Parchetul de pe langa Tribunalul Bucuresti. ORT _DE NOUA EXPERTIZA MEDICO-LEG. Dr. Sirbu Adrian, Dr. Rogu Mariana si Dr. Marinescu Mihai, medici primari legisti la LN.M.L. Bucuresti ca urmare a adresei Parchetului de pe lénga Judecaitoria Sector 1 Bucuresti dosar nr. 8862/P/2010, am examinat la data de 17.07.2015 pe GAMENT ANTONIU ADRIANA AMELIA, a = st, ie eee = ome adres ne este comunicata si participarea ca expert parte a dr. Costescu Mihnea). ISTORIC: ‘Afirma ca in urma unei interyentii chirurgicale efectuati la data de 19.04.2010 a suferit un prejudiciu adus stirii de sinatate. /ECTIVELE_ EXPERTIZEL INTREBARI ADRESATE PRIN ORDONANTA din 22.01.2015 : » 1:Daca interventiile chirurgicale efectuate in data de 19.04.2010 Ta Spitalul CF2 asupra pacientei ‘Antoiu Gament Adriana au determinat vatmarea corporal sau daca i-a pus in primejdie viata: 2,Care este diagnosticul final stabilit pentru pacienta. 3,Daca s-a identificat agentul patogen si care este acesta, 4.Dacd piistrarea in condifii necorespunzatoare a restului de propofol rimas de la o intervent anterioara si utilizarea acestui rest 1a pacienta Gament Antoniu Adriana explica multiplic 1germenului Burholderia Cepacia in flaconul/seringa de propofol cu consecinta producer cantitaji mari de endotoxine bacteriene care, injectate, au determinat patologia pacientei. $.Daca, fata de concluziile Raportului Final al Comisiei Ministerului Sanatayii numita prin Ordinul MS 372/26.04.2010, exista legaturdy de-cauzalitateintre starea de: sepsis constatata la internarea (prin transfer) a pacientei Antoniu Gament Adriana la Spitalul Universitar de Urgent Bucuresti si manoperele terapeutice de anestezie prin.perfuzie si interventie_ginecologica endovaginalt efectuate in blocul operator al sectiei OG a Spitalului CF2 in data de 19.04.2010. 6.Care este starea actuala de sindtate a pacientei. 7.Daca vatamarile produse pacientei reprezint& infirmitate.” INTREBARI ADRESATE PRIN ORDONANTA din 28.04.2015 ora 15:00 1.Care este numarul de infectii nosocomiale anuale in Europa Conform OMS ? 2.Care este eficienta prevenirii cat si eradicarii infectiilor nosocomiale in practica clinica raportat la nivelul actual al dezvoltarii stiinfelor bio-medicale ? Exist o legaturd intre frecventa infectiilor nosocomiale si nivelul resurselor economice ale unei unitafi sanitare ? 3.Care sunt factorii de risc endogeni si exogeni pentru aparitia si dezvoltarea infectiilor nosocomiale ? Care dintre acestia au o pondere mai mare in producerea infectiilor nosocomiale ? 4.Care sunt factorii de rise controlabili a cAror stipdnire reprezinté o strategie importanta de prevenire a infectiilor nosocomiale ? 5.Ce semnificafie poate avea bacteria cu B Cepacia la o persoana fart o afectiune imunodeficitard cunoscuti, cu referire la terenul patologic preexistent ? 6.Care este terenul patologic in care apare ”sindromul Cepacia” si care este simptomatologia caracteristicd S-a intalnit aceasta simptomatologie si la cele doua paciente ? 7.Daca cele dou’ paciente au fost examinate pentru precizarea unei eventuale patologii prexistente de natura sa favorizeze dezvoltarea unei infeetii cuB. Cepacia ? 8.De la citi CFU se poate produce soc infectios cu B. Cepacia la o persoand fira afectiuni patologice preexistente ? Dar in cazul afectiunilor care favorizeazi dezvoltarea B, Cepacia ? 9.Exista o frecventé mai mare a infectiilor nosocomiale in anumite specialititi medico- chirurgicale si care este explicafia acestei frecvenfe ? Care sunt manoperele diagnostice si terapeutice care se asociaza frecvent cu infectiile nosocomiale ? 10,Care sunt substantele chimice in care B. Cepacia se poate dezvolta ? 11.Exist’i exemple in literatura de specialitate care au consemnat aparitia infectiei nosocomiale cu B, Cepacia datorita utilizarii unor substante chimice/medicamente infectate intrinsec ? 12.in cazul celor doua paciente se poate afirma ca a fost contaminare, colonizare sau infectie cu B. Cepacia ? 13.Avand in vedere documentafia medicala si epidemiologicd se poate preciza cu certitudine care a fost modul de producere a infectiei la cele dow paciente, etapa terapeutic’ sau diagnosticata cénd a avut loc aceasta infectare si cadrul medical rispunziitor de priducerea infectiei ? 14.Se pot exclude cu certitudine alte moduri de infectare ale pacientelor (de exemplu prin utilizarea unui produs farmaceutic sau substanfa chimic& infectate intrinsec) ? 15.Existi in literatura de specialitate consemnate cazuri in care propofolul a fost considerat cu certitudine (sau numai in mod indirect) sursa unor infectii nosocomiale cu B. Cepacia ? 16.Exista studi in literatura de specialitate care mentioneaz intervalul de timp in care o solutie de propofol rimane steril& dupa tragerea in serings sau deschiderea flaconului 2 Careveste acest interval de timp ? 17.Avand in vedere datele medicale si epidemiologice se poate stabili care este momentul in care sau efectuat recoltarile de specimene pentru studii bacteriene de pe instrumentarul medico- chirurgical, de pe suprafefele de lucru, din substantele (medicale, dezinfectante, de curatare). 18.S-au efectuat prompt recoltiri chiar de pe intrumentarul, substanjele, suprafetele de Iucru folosite in cazul celor doua paciente ? 19.Ce relevant au rezultatele bactetiologicé/epidemiologice efectuate jpe specimené recoltate la zile distanta de momentul avut in studiu pentru precizarea cu certitudine a legaturii de cauzalitate intre un anumit act medical terapeutic sau diagnostic, o anumita substanta medicamentoasd sau de 2dezinfectie si infectia nosocomiala analizata ? 20.Ce legatura de cauzalitate exista intre interventia ginecologict asupra pacientei Preda Alice Roxanaysi (contaminarea cu tulpini de pseudomonas a recipientelor folosite pentru sterilizarea intrumentarului din sala de operatii ? i 21.Cat la sutd din cultuti din»produsulypatologic sif/sauhemoculturi se%pozitioneazasin cazul pacienfilor cu soc septic SEPSIS SEVER ? 22,Cum poate fi incadratd.in context epidemiologic situatia de sepsis sever a pacientelor-parti civile Gament Antoniti Adriana Amelia $i Preda Alice-Roxana ? 23.Existd legatura de cauzalitate intre prezenta'tulpinilor de pseudomonas din raportul Comisi Ministerului Sanatitii si infecarea BURGHOLDERIA (pseudomonas) CEPACIA a pacientelor Preda Alice - Roxana, Gamen{ Antoniu Adriana - Amelia si a celei de a treia paciente operatd in aveeasi 2i gi in acelagi bloc operator, precum pacientelé Gamén{ Antoniu Adriana — Amelia gi Preda Alice — Roxana ? 24.Cum se explicd prezenta germenilor tip pseudomonas s.p.p. in mai multe locuri din blocul operator la 0 siptimana de la accidentul major suferit de cle dowd paciente, parfi civile Antoniu Adriana-Amelia si Preda Alice-Roxana ? 25.$-a efectuat diagnosticul microbiologic complet al acestor tulpini de pseudomonas, avand in vedere ci la momentul respectiv, la pacienta Preda Alice Roxana era deja izolata in hemoclultura tulpina de BURGHOLDERIA (pseudomonas) CEPACIA ? Daca nu s-a efectuat, era necesara efectuarea dignosticului respectiv si cine trebuia si solicite efectuarea acestuia ? 26.Cine trebuia_si stabileasci diagnosticul microbiologic complet al acestor tulpini dk pseudomonas ? 27.Ce legiturd de cauzalitate exista intre interventia_ginecologica asupra. pacientei GAMENT ANTONIU ADRIANA Amelia si contaminarea cu tulpini de pseudomonas a recipientelor folosite pentru sterilizarea instrumentarului din sala de operafii ? 28.Daci a rezultat yreun prejudiciu (din punct de vedere al starii de sinitate’fizied, mentald, psihict sivemotional) urmare a infectiei nozocomiale produsevin data de 19.04.2010, avand in vedere faptul cd o perioada de 6 luni pacienta GAMENT ANTONIU ADRIANA AMELIA soli vocal la Teatru National de Opereti "Ion Dacian”, a fost imposibilitatea de a-si practica profesia- revenirea acesteia in activitate s-a produs pedata dé25.09,2010. 29.Daci simptomatologia pacientelor Gamen{ Antoniu Adriana si Preda Alice Roxana este corespunzitoare unui soe toxic produs de endotoxinele germenului Burkholderia Cepacia. 30.Care este timpul necesar pentru dezvoltarea germenului Burkholderia Cepacia in mediu cu Propofol si dupa cat timp se produc si sunt eliberate andotoxinele care puteau produce simptomatologia prezentati de numitele Gamenf Antoniu Adriana i Preda Alice Roxana. 31.Care este probabilitatea ca infecfia Burkholderia Cepacia sa se fi transmis pe o alt cale decat cea prin inoculare hematogeni ca urmare a administrarii de Propofol. 32.Dacai la pacientele Gament Antoniu Adriana si Preda Alice Roxana s-a identificat ca agent patogen prezenta Burkholderia Cepacia. 33.Dacii este permis’ administrarea Propofolului unei gravide, in vederea asiguririi anesteziei penitru manevré chirurgicale in timpul evolufiei sarcinii. 34.Daci pistrarea in condifii necorespunzatoare a restului de Propofol rimas de la pacienta HUTAN operat in data de 15.04.2010 si utilizarea ‘acestui rest la pacientele Gament Antoniu Adriana si Preda Alice Roxana ar putea explica multiplicarea germenului Burkholderia Cepacia in flaconul sau seringa eu’ Propofol, producerea in cantitifi mari de endotoxine bacteriene care injectate intravenos si determine patologia acestor paciente. 35.Dacéi misurile epidemiologice dispuse de domnul doctor Gherasie Cristian in ceea ce priveste interventiile operatorii practicate in sAlile operatorii 1 si 2 au fost corecte/suficiente pentru a evita diseminarea infectiei cu Burkholderia Cepacia. 36.Dacd mutarea fiolei de Propofol dintr-o sala operatorié in alta (recunoscufa in declarafiile din dosarul cauzei) putea reprezenta modalitatea de transmitere a germenului Burkholderia Cepacia de lao pacienta la cealalta. 37.Exist normative/standarde privind necesarul de seringi ce trebuie utilizate intr-un bloc 3operator ginecologie-obstetrica in raport de numarul de operatii practicate intr-o zi : 38.Care este cauza afectiunilor persoanelor vatmate Gament Antoniu Adriana Amelia si Preda Alice Roxana, aparute ulterior interventiilor chirurgicale suferite la data de 19.04.2010 39.Care este perioada de tratament efectuat ca urmare a afectiunilor sarvenite postoperator si pe ce perioada de timp s-a extins ? 40.Daci dupa externarea persoanelor vatdimate Gament Antoniu Adriana Amelia Roxana au urmat un tratament medical gi in ce consti acesta ? 41,Dacé au rimas consecinfe de vatimare a sAndtayii sau integrititii corporale ca urmare a afectiunilor postoperatorii 2” Preda Alice INTREBARI ADRESATE PRIN ORDONANTA DIN 08.07.2015: ta Gament (Antoniu) Adriana avand un deficit ponderal estimat de 10 kg la data interventiei chirurgicale putea s8 aibd un grad de depresie imuna pe acest fond ? 2.Intrebarea nu se referd la pacienta Antoniu (Gament) Adriana Amelia. 3.Dacd era posibild contaminarea celor dou paciente si a sili de operafie cu germenul Burkholderia Cepacia identificata in puroiul pacientei Igna Geanina operata in acceasi zi in sala 1 de dr. Ghervase Cristian, cu cateva ore inainte de pacientele Antoniu si Preda ? 4,Intrebarea nu se refer’ la pacienta pacienta Antoniu (Gamenf) Adriana Ame 5.Daci in ipoteza unei contaminari septice cu propofol infectat, nu era obligatorie aparitia unei reacfii inflamatorii locale in zona de administrare a medicamentului (lanivelul punctiei venoase) ? 6.Intrebarea nu se refer’ la pacienta Antoniu (Gament) Adriana Amelia. 7.Intrebarea nu se refera la pacienta Antoniu (Gamen) Adriana Amelia. 8.Intrebarea nu se refer’ la pacienta Antoniu (Gament) Adriana Amelia. 9.Intrebarea nu se refer la pacienta Antoniu (Gament) Adriana Amelia. 10.Intrebarea nu se refera la pacienta Antoniu (Gament) Adriana Amelia. 11.{n ipoteza utilizarii unui medicament contaminat septic (propofol), respectiv a producerii unei mricantitafi de endotoxine in substanfa administrata, in ct timp se instaleaz simptomatologia SIRS (0 ori 2) comparativ cu o contaminare genitald (cateva ore? )? 12.Daci 0 prezumtiva injectare Ia ora 14:40, de endotoxine bacteriene, direct pe cale hematogend, putea si riména asimptomatica timp de 20 ore, respectiv cu pacienta in “stare general bund” la 18 ore dupa inocularea directa in vene a Burkholderia Cepacia ? 13.[ntrebarea nu se referd la pacienta Antoniu (Gamenf) Adriana Amelia 14.Daca s-au ficut culturi din col si din uter ? Daca s-a identificat un germene ? Daca s-au facut la vreun moment analize pentru determinarea de germeni anaerobi de tipul celui evidenfiat pacienta Igna G. ? 15.Intrebarea nu se referd la pacienta Antoniu (Gament) Adriana Amelia. 16.Daci simptomatologia pacientei Gamen} (Antoniu ) Adriana (predominant digestiva, cu Scaune diareice gi ulterior respiratorie, cu pleurezie masiva ) poate fi explicata prin suprapunerea tunei contamingri infectioase digestive peste o patologie subclinica preexistenta ? “17.Daci pleurezia bilateral este citatd in literaturd ca facdnd parte din simptomatologia/tabloul clinic al socului septic ? 18.Daca s-a identificat bacteria Burkholderia Cepacia la pacienta Antoniu Amelia, in caile din ce zone de prelevar ? Ce s-au identificat din hemocultura ? Care au fost criteriile eare au exclus prezenja unor germeni anaerobi in acest caz? 20.Daca se poate stabili o legatura intre germenii identificati la cele trei paciente care s& pledeze pentru aceeasi sursi de infectie hematogen’ ? 21.in ipoteza unei contaminari hematogene cu Burkholderia Cepacia pacienta Antoniu nu ar fi trebuit si aiba aceeasi simptomatologie cu cealalta pacienta Preda ? 4— 22,Dac& Burkholderia Cepacia se poate dezvolta pe instrumentul chirurgical, in silile de operatic si in solufia de sterilizare la rece, in gelul de ecografie, in apa de robinet ? Daca transmiterea de la om la om este citata ? 23.Ce forma de prezentare a propofolului a fost folosita in cazul celor doua paciente ? Rugim experfii sa precizeze daca termenul de utilizare a propofolului flacoane, de 6 ore, are vre-o relevantai in cazul folosirii de fiole intacte individual pentru fiecare pacient ? 24.Luand in considerare ipoteza absurda a folosirii unui rest de propofol de la o ipotetica a treia anestezie anterioara celor doua, s& precizeze expertii daci 20 ml propofol este suficient pentru a adormi 3 pacienti (doza terapeuticd de 2-3 mg/kg pentru inducerea somnului anestezic, ceea ce ‘inseamni 210 mg/adult de 70 kg, iar o fiolé are 200 mg). 25,Daca dezvoltarea de culturi cu germeni agresivi (Pseudomonas spp) din instramentuarul operator si cuva de sterilizare la rece la mai multe zile de la evenimentele anchetate (cazurile Preda si Antoniu), dupa ce a avut loc sterilizarea repetatl a silii respective gi a instrumentarului demonstreazi ci la momentul interventiei contaminarea acestora a fost mult mai important ? 26.Daca in mod uzual, conform standardelor, pacientii aseptici se opereaza inaintea celor septici, iar dupa o operatie septicad sala de operafie nu este folosita 24h ? 27.Daci este obligatoriu ca silile septice si cele aseptice si aiba cai de acces diferite ?Dacd aceasta este o masura obligatorie pentru evitarea contaminarii cu Burkholderia Cepacia ? 28.Daca exist o simptomatologie specifica pentru sooul septic produs de Burkholderia Cepacia sau acesta este la fel de nespecific ca orice alt soc septic ? 29,Daci s-a facut o tipare molecular a germenului Burkholderia Cepac Preda? 30.Daca a fost cautat acest germene in gelul de ecografii folosit la sectia ginecologie Iudnd in vedere c& potrivit literaturii de specialitate acest germene a fost identificat in gelul de ecografic gi nu in propofol 2” identificat la Igana gi le CONSTATARI: I. Actu: -calcanean stnga zond rozata, sidefie, usor deprimat, cu contur usor neregulat, cu dimensiuni maxime de 3/3 cm. -acuzi stare de fatigabilitate, toleranta scdzuti la efort. I. ACTE MEDICO ~ LEGALE:: -Din Raportul de Expertizi Medico-Legala nr.A.1/6223/2010 intoomit de ILN.M.L.”Mina Minoviei” Bucuresti, pe numele Gamet Antoniu Adriana Amelia, se rejin urmatoarele * Obiectivele expertizei : Dac interventia chirurgicala din data de 19.04.2010 realizata de echipa medical condusi de doctor MIHALACHE FLORINA - MARIA din cadrul Sectiei de Ginecologie si Obstetricd a Spitalului ~ Clinic CF 2 Bucuresti i-a determinat vitimare corporala sau dacd i-a pus viata in primejdic" Istoric: Din adresa i intatai de dvs. rezulté c& numita GAMENT - ANTONIU ADRIANA - AMELIA " reclamat faptul ci la data de 19.04.2010 a fost vietima infracfiunii de vatimare corporali din eulpii, comisl de ‘atre personalul medical din cadrul Secfiei de Ginecologie si Obstetricd a Spitalului Clinic CF 2 Bucuresti, ‘ntrucdt, susnumita afirma cd, la data menfionata mai sus, a fost supusd unei interventiichirurgicale, interventic realizatii de echipa medicali. condus& de doctor MIHALACHE FLORINA - MARIA, din cadrul uni medicale mentionati anterior, iar ulterior starea sfinitiqii sale s-a agravat, fiind transferat la Spitalul Universitar de Urgent Bucuresti ‘Numita GAMENT - ANTONIU ADRIANA - AMELIA, in varsti de 36 ani afirma ci se interneaza la Spitalul General CF 2 in data de 19.04.2010 pentru diagnosticul si tratamentul de specialitate al displazici de col uterin. Se practic’ electrorezectie, in scop diagnostic si terapeutic. La citeva ore de la interventie starea generala se altereaza (diaree, cefalee, frisoane, dureritoracice). Evolutia este nefavorabila cu instalarea socului septic $i se decide transferul la Spitalul Universitar de Urgenfa la data de 20.042010 5CONSTATARI LA EXAMENUL MEDICO-LEGAL din 14.06.2010 -pe faja posterioara 1/3 inferioara a antebratului drept hiperpigmentare maroniv-verzuie de 3/0,2 em -acuza fatigabilitate; Colicd renala stdnga reactivati: . -in momentul examinarii stare generala buna, afebrila, Se recomanda examen ginecologic actual. DATE DIN ACTE MEDICALE: 1_Din copia RO nr, 5859 a Spitalului General CF 2, Bucuresti, rezulta cd susnumita a fost {nternati in perioada 19,04.2010-20.04.2010 cu diagnosticul: "Displazie cervicala moderata”. La motivele intemarii este consemnat "-displazie moderati de col uterin". Din APF rezulta: "Menarha 14 ani, ciclu menstrual- 28 zile /... scris indescifrabit../." La APP este consemnat: "Bartholinita cronicd incizata.” Antecedente obstetricale:")pacienti cu displazie moderata de col uterin se intemeaza pentru dureri locale. Pacienta este infectata cu HPV inalt oncogen, DUM =12,04.2010." Examenul clinic general releva: "Stare general bun’, tegumente normal colorate; —gan| cardiovascular, respirator, digestiv, urinar, neuroendocrin in limite normale’ Examen cu valve: "Col cu larga zona de ectopie periorificiala. Nu pierde singe." Tuseu vaginal: "Col inchis, Uter cu forma, volum si consistenté normala, mobil, nedureros, suplu, Douglas liber. Colposcopia din 19.04.2010, ora 10:00 reteva: "Col de nulipard, cu larg zon& de ectopie periorificiald. La periferia zonei de ectopie, zonii de mozaic, ce se intinde pe tot exocolul; zona iod negativa intinsa." Biologic- 19.04.2010 -glucoza, uree, creatinind, hemoleucograma, sers ilizibil. Consult preanestezie: "femeie, 35 ani, 168 cm, 56 kg; nebautoate, fefumitoare. Neaga alergie ‘medicamentoasa. Bartholiniti. incizata in urma cu mai mult timp; anestezie local examen clinic general. ‘TA=120/80 mmHg, aspect-hipoponderal. ASAI.” Din Fisa -coduri anestezie rezulti: "Examen preanestezie de rutind; anestezie general iv.; montare branul, perfiizarea intregului corp PEV- electrolit; injectare tranchilizant 4/XXXX; monitorizare TA, EKG; oxigenoterapie. AG iv-Fentanyl fi I Tiopental 250 mg, Dormicum 1 f (Img), Propofol 1 (5 ml), O2 pe masca, PA=130-120-120; AV=10-78-80; SatO=100%." Pe data de 19.04.2010, ora 14:00, conform VCO nr, 265 se practic&: "Toaleta vulvovaginali cu solutie Lugol cu evidentierea zonei de displazie. Cu ajutorul electrocauterului se rezecd zona de displazie- fragmentul se trimite la examen joni nepalpabili, nedurerosi; histopatologi Din Foaia de evolufie si tratament rejinem: 19.04.2010; Algocalmin 2f,, PEV-SF 500, glucoz 5%-500; Metoclopramid fl; -ora 16:30-Algocalmin fll; SF 1000 ml; pacienté eu fiison, afebritd, dow’ scaune diareice; 20.04.2010: -stare usor alterati, acuzii cefalee, TI accelerat, vertij, TA=100/60 mmHg; -monitorizare °C Se administreazi PEV-SF=1000 ml, glucoza 5%1000 ml. Smecta2 plicuri repetat la 6 ore, Furazolidon 21b/6 h sau Imodium 2 tb; -ora 11:30-"stare generald alterata; acuzi cefalee, dispnee, durere in baz la baza toracelui, frison, scaune diareice ~7; puls 80/min; TA=100/50 mmlg, °=37.1°C, Se anunfi medicii ATI. Se indica recoltare- BR, VSH, hemocultura, coproculturd-urocultura, amilaze, PRC; Indicatie- Sulperazon, Metronidazol, Gentamicind. -ora 13:40: pacient& cu stare general mediocré, vigili, cooperanti, scaune cu diaree apoast; 10- 15 scaume in ultimele 12 ore- care s-a instalat in cursul zilei precedent 90, AV=100, Sat 0: 98%; Se administreazA- Imodium ep 2, apoi cate | eps /.. scris indescifrabil../ Metoclopramid FIT; 1 6Fla 8 ore; PEV-SF=1500 ml; glucoza 5% 1000 ml -ora 14:45 -stare general bund, afebrila, singerare pe cale vaginala. -Indicatie- pacienta se prezinta la medicului de garda. Bioumoral- 20.04.2010- BD 3,34; BT 4,64; uree 68; creatinina 2,64, ALT/GPT 33. NIB: Preciziim ca aceste consemnari din 20.04.2010 de la ora 14:45 sunt pe acceasi pagina a FO 5 inainte de consemnarile din data de 19.04, ora 14:00, ora 16:30; 20.04 ora 11:30, -Ora 19:00:"pacienté transferata in ATI; constienta, cooperanta; T=37° C, tegumeiite si mucoase icterice, periferie rece; fara semne de singerare, pulmonar- moderata dispnee, FR=20/min; MV prezent bilateral, fara raluri, SpO:=100%, TAS=70-80 mmHg, in momentul examinarii; TAS=93-95/min, regulat, abdomen mobil, moale, dureros in etajul superior, rog oxigenoterapie; analize set complet; ‘monitorizare TA, AV, t diureza. Se administreazi: Gelofosine 500 ml; SF= 1500 ml; glue. 5%- 150ml, Sulperazona fl 2; Metronidazol fl 2; Gentamicina f2 (la indicatie conform cu functie renala). Ametin 2, Furosemid f2 la indicafie functie de TA, diurezi; Algocalmin /4; Algofen/3;" -Ora 19:30 "Starea generald a pacientei se altereaza repetat. Continul si al frison, dispnee, durere in bara la baza toracelui." Se ia legitura telofonic cu geful sectiei ATI gi se decide transferul pacientei in sectia ATI a Spitalului Universitar de Urgenti Bucuresti deoarece cazul depayeste resursele _spitalului Cazul se transfer cu acordul sefului de seetie OG. Biologic: BD=3,34 mg/dl; BT=4,64 mg/dl; uree 68 mg/dl; creatinina: 2,64 mg/dl; ALT/GPT seaune diuretice, 33u/. Din epicriza rezulti "Pacientai in varsti de 36 ani, fart APP, se interneazi cu diagnosticul de displazie moderata de col uterin, infectie cu HPV inalt oncogen. Se intervine chirurgical (vezi CO) si se practica LLETZ. Starea generalii a pacientei se degradeazA treptat, apar scaune diareice, febra, frison, dispnee, durere in bait la baza toracelui, fenomene care se agraveazd in urmatoarele 24 h evaluéind spre toxicoseptic sever si coagulopatie. vasculara diseminati, in urma consultatiilor repetate se decide transferul pacientei in sectia ATI a Spitalului de Ungenta Bucuresti Diagnostic de externare: "Displazie cervical —_moderata;—Sindrom ~—toxico =~ septic sever; ci." N.B : FO. confine consimtiméntul informat al pacientei, privind interventia chirurgicala tratamentul propus, 2. Din Figa de transfer cAtre Spitalul Universitar de Urgent Bucuresti, rezultd: "Pacienta in varsta de 36 ani se interneaz pe 19.04.2010 cu diagnosticul de displazie moderattt de col uterin (infectie HPV inalt oncogen) in vederea LLETZ (electro-excizie eu ansi diatermic8)- cu anestezie general Propofol, Dormicum, Fentanyl), Analizele preoperatorii evidentiaza - leucocite 7490/st; neutrofile,3,79 (50,7), limfocite 2,91 (38,9%), histiocite 0,398 (5,31%); eozinofile 0,30% (4,06%), bazoffle 0,081, Hb=13,4; Ht=38,3%; MCV 88,8; RDW 12,2; PCT 213; MPV=9,45, PCT-0,2; glucoz 90 mg/ml; uree 30 si creatinini~0.9 Se practic& LLETZ (CO 265/19.04.2010). La aproximativ o ord postoperator pacienta prezinta scaune diareice. fin cursul nopfii starea general incepe si se degradeze treptat, pacienta prezinti in continuare seaune diareice (~17), durere in bard la baza toracelui, dispnee usoard. Se instituie tratament de sustinere cu PEV-glicozi si 1000 ml pev, Imodium 3 tb. ‘Analizele din data de 20.04.2010 ora 11:00-WBC 15,7; neutro 15,4 (97%) Lym-0,236; Mono 0,054 (0,342%), Eoz=0,013 (0,081%); Hb-12,4, HCT=36,1, MCV=89, MCHC-34.8; RDW 12.7%, PCT=77, MPY=10,3, PCT=0,0800; PDW=209. Se institic tratament antibiotic: Sulperazona, Metronidazol | fv; Gentampna Ifiv. La ora 16:00-analize-uree 68; creatin’-4; BT=4,64, BD=3,34. Spitalul nu poate efectua urmatoarele analize: coagulograma, PRC, hemoculturi, coprocultur, 7De asemenea peste noapte laboratorul spitalului nu functioneaza, motiv pentru care starea pacientei nu poate fi monitorizati corect. Deoarece cazul depligeste posibilitiile de tratament si monitorizare ale Spitalului CF2 se decide transferul in Spitalul Universitar de Urgent Bucuresti." 3.Din.copia Fisei UPU- Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti rezulta dg Status post ERAD. Soc aseptic de cauzi neprecizata." Examen cu valves col lezional post ERAD, nu pierde singe pe cale vaginala, ‘TV: uter pozitie intermediara, mobil, nedureros ta palpare si mobilizare, ZA nedureroase, FSD nedureros, Recomandare: EKG, consult medicald, analize, culturi din col, echo pelvin + abdominala, Rezultat: VU in repletie, supa, simetrica, fara imagini de calculi sau tumor. Uter in pozitie intermediara, 32/37/55 mm, contur neregulat, miometru omogen; endometrw../, cavitate uterind virtual’; ovar drept- aspect folicular periferic; ovar sting-17/27 mm. Lama de lichid 13. mm in PSD gif. fina lama de lichid in fondul de sac anterior. Dilatatie a cadrului colic ascendent si descendent (mai mult pe dreapta), cu diametrul max. 40 mm, cu confinut transsonic predominant lichidian si ew peristalti aproape absent." Se dispune internarea pe sectia ATI: Din copia FO nr 34774 a Spitalul Universitar de Urgent Bucuresti - Seetia ATI rezulté ca sus ‘numita a fost intemata in perioada 21.04.2010- 30.04.2010 cu dg: » Sepsis cu punct de plecare neprecizat post ERAD." Din Epieriza consemnam: Pacienta in varsti de 36 ani se prezinti la camera de garda a S.U.U.B. in data de 20.04.2010 prin transfer din spitalul CF2, seetia ginecologie unde a fost tratata pentru displazie cervicald prin electrorezectie cervical cu ansi diatermica, in urma cu 24 ore, dupa care starea generald s-a inrdutiit bruse. A prezentat 17 scaune diareice, febrilitate, stare generalA alterati, trombocitopenie. Se decide transferul pacientei in sectia ATE S.U.UB. La admisie in STI a fost constienté, cooperant, cu urmiitoarele disfinctii: respiratorie, cardio- circulatorie, renala, digestiva, (iter, ileus, anammeza de 17 scaune diareice, eu dinamica enzzimatica de reactie panereatica) si hematologica (coagulopatie de consum severa cu fibrinoliza secundara). La 24 ore disfunctiile respiratorii $i cardio-circulatorie s-au agravat, starea generala se deterioreazA, necesitind intubafie si ventilafie mecanic’ si suport vasopresor cu’ Dopamind. S-a practicat toracocentezi ‘evacuatorie bilaterala pentru revarsat pleural bilateral. Disfunctiile digestiva si renala s-au agravat cu sindrom de eitoliza si colestaza hepatica (BT ~ 4.15). Pacienta a fost tratata in context epidemiologic cu un sepsis sever cu bacili gram (-), cu frotiu iv pentru flor grani(-), tulpina fiitd tn curs de identificare la Spitalul Matéi Bals unde sab trimis probe biologice (in vederea realizarii PCR); coproculturi negative la intemare (cu flora foarte rara, ceea ce dus la interpretarea sindromul ic ca fiind prin mecanism enterotoxic), a prezentat colonizare de ci aeriene cu Pseudomonas spp.(posibil cepacia). Sa instituit tratament an ‘500mg (antibiotice cu cel mai bun CMI din spectrul de sensibilitate), ‘mecanic circa 72 ore. S-a administrat imunoglobulina (Pentaglobin 15g/zi) si continuarea suportului functiilor vitale). Eyolutia pacientei a fost favorabila cu remiterea disfuncfillor de organe permifénd intreruperea suportului -asopresor si extubarea in data de 25.04.2010. Cabinet ORL (data: 27.04.10 17:03). Diagnostic: pacienta cu status post sepsis cu punet de plecare neprecizat, en int. IOT 5 zile (21, 25 04 2010), disereta disfonica, Voce de intensitate slaba dar cu timbru pastrat, fara fonodinie, fara odinofagie, disfagie, fara cale falsa alimentara, Cu tuse mai degraba iritativa care se amelioreaza dupa hidratare. ‘Obiectiv: mucoasi. orofaringiand cu, cateva petesii hemoragice pe piliers! posterior amigdalian sting. CV discret congestive, cu mici ectazii vasculare bilateral la unirea 1/3 anterioare cu 1/3 medie fara edem de margini libere sau aritenoidiane, Foarte micd insuficienta glotic& in fonatie (1 mm) fard stazi salivard in sinusurile piriforme. Expectoratie mucoasi cu striuri sanghinolente, Din analizele de laborator rejinem cdteva exemple: 8 otic cu spectru larg: Tienam 4p/zi; ulterior Meronem 3¢/zi: Tavanic wezolid 1200mg/zi. A fost ventilata20.04.2010, ora23:11 Leucocite 7440, neutrofilie 88,9; Hb 9,4; trombocite 45000; urce 66, creatinina 2,92; AST 64; ALT 54,2; BY 3.36; amilaz& 126; PT 20,5; INR 1,73, Sumar urind- in limite normale. 21,04.2010- Buletin de analiza al Institutului National de Boli Infectioase "Matei Bals" -PCR Multiplex Sepsis- "gram pozitivi-negativ, gram negative-test invalidat, fungi-nedeteetabil.” 21.04.2010, ora 02:23- leucocite 7000, Hb 10,2; trombocite 48000; uree 59,5, creatinind 1,41; AST 57; ALT 33; BT 3,68; amilaza 185; PT 27,3; INR 2,46; Fibrinogen 100; dimeri prezenti Ora 08:57- biochimie urinard: proteinurie 7Smg/dl, hematurie 25/tl; hemoculturi- aerobi/anaerabi- negative; ora 10,34-urocultura négativi -Ora 16.27- fibrinogen 245-260me/dl 22,04.2010- proteine totale 4,9; alb 2,9; usoara hipocalcemie, hipomagnezemie, LDH 509, CRP 180; culturi aerobi/anerobi-lichid pleural=negative; frotiu gram=frecventi bacili si eoeobacili capsulati- gram negative; eoproculturd-—negativa pentra germeni_patogeni; cultura fungi-negativa; secretie vaginalé-frotiu ‘gram=rari coci in diplo, rari bacili i cocobacili; cultura col uterin= E. coli, cultura fungi negativa; ecografie- pleurezie bilaterala in cantitate mare; procaleitonin pozitiva (0,5), cortizolemie usor crescutl, 23.04.2010-culturasecrejie traheal- Pseudomonas spp; frotiu gram-frecventi cocobac extraleucocitari=flora de continuare; colonizare ci aeriene superioare cu Pseudomonas (posibil cepacia?) Se transfera in sectia de obstetric’ ginecologie unde se continua tratamentul complex, cu ‘monitorizarea functiilor vitale. ‘Transfer pe sectia de Obstetrica Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti din data de 30.04.2010- 10.05.2010 cu diagnosticul: "Status post post ERAD pentru displazie; soc septic de cauzé neprecizata in remisiune; alergie la Biseptol.” ‘Se practicd examene colposcopice (dr:Vasiliu Cristina) repetate Ia 2 zile, ultimul dintre acestea evidentiazd pe suprafaja pligii cervicale mici trombi cu séngerare minima ce necesita reevaluare clinic si colposcopic la 0 | saptimana. Cabinet ORL (data: 04.05.10,12:38) iagnostic: a fost consultata in 03.05.2010 si inregistrata azi in calculator. Status post Sepsis cu punct de plecare neprecizat cu intubatie IOT 5 zile, leziuni microhemoragice ssubmucoase CV bilateral. in remisie. ‘Obiectiv: fonafie buind, timbru normal, fara leziuni microhemoragice submucoase orofiringiene, CV fd edeme cu ectazii vasculare predominant pe CV stinga, aproape de regiunea libera, la nivelul 1/3 medii cu mobilitate aproape normal. Persist insuficienta glotica tn fonafie de aprox. | mm. Recomandiii = _tratament conform Rp; = repaus fizic si sexual = revine la control la indicafia medicului.” Evolufie favorabila sub tratament, ‘NB. FO anexate la dosar eliberate de sectiile ATI, Obstetricd- Ginecologie S.U.U.B, congin rezultatele analizelor de laborator efectuate in mod constant, periodic, cu evaluare permanenta in dinamica, inclusiv rezultatele culturilor (coprocultura, urocultura, hemoculturd, secrefia traheala, lichid pleural, secrefie vaginala, secretie col uterin), intreaga fisa de tratament complex aplicat, schemele antibiogramelor, de-a lungul spitalizarii Examinare dermatologic (data: 05.05.10, 14:14)- diagnostic: onicomicoza ee 5. ia FO nr, 301434 din 14.05.2010 a Spit jase , Matei »1-Pheumonie bazala sting’. 2. Anemie normoctomonormocitari. 3.Hepatocitoliza frusti. 4.Escard calcaneand stangi in curs de rezolutie. S.Microlitiazi ‘renala bilateral .” Din Epicriza reaulas Pacienti in varsta de 36 de ani, recent externati (pe 10.05.2010) din Spitalul Universitar cu diagnosticul de "$0c septic cu punct de plecare neprecizat se intemneazi{ in clinica noastra pentru febri, 8frisoane, mialgii difuze, Primul episod de subfebra insofita de frisoane a fost in data de 8.05.2010 , iar al doilea pe data de 12.05.2010. Pacienta si-a administra tratament cu Paracetamol sub care care febra.s-a remis. Din antecedentele recente al pacientel rejinem interventie chirurgicala (ERAD) efectuatl in aprile 2010. Examen clinic la intemare: tegumente si mucoase palide, chemozis in remisie ambit ochi, mici echimoze in regresie la nivelul brafului sting $i toracelui posterior, escare calcaneene bilateral, predominant pe partea stinga, fer’ aspect de suprainfectare, ganglioni superficiali nepalpabili, sistem muscular normoton, normokinetic, sistem osteoarticular mobil, integru clinic, torace normal conformat, sonoritate pulmonar prezenti, MV prezent bilateral, fara raluri, arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri audibile, AV- 64/min, regulat, TA- 100/60 mmHg, abdomen suplu, nedureros spontan si la palpare, tranzit intestinal prezent, ficat si splina in limite normale, orientata spatio-temporal, fara semne de iritafie meningeala. Examenul radiologic pulmonar evidenfiaza focar pneumonic bazal sting in constituire, iar investigatiile hematologice si biochimice arati' moderat sindrom inflamator (neutrofile 75%, CRP - 7,5mg/dl, fibrinogen 486 mg/dl) in contextul clinic descris este considerata probabild o pneumonie de etiologie bacteriana si se initiaz tratament antibiotic cu spectru larg cu Meropenem I g la 8 ore i. in miniperfuzie in asociere cu Moxifloxacin 400 me/zi, ora. timp de 8 zile. Mentiondm ca hemoculturile, uroculturile si culturile din secrejile de col uterin au fost negative, iar cexudatul faringian a izolat dou colonii de Haemophilus parainfluenzae (flord saprofita). Pe parcursul internirii pacienta a fost afebrild, far acuze subiective, fara frisoane, compensati hemodinamic, Radiografia pulmonara de control efectuata in a opta zi de tratament releva resorbfia aproape completit a focarului alveolar, iar controlul biochimic si hematologic arata remisia sindromului umoral inflamator cu discreti anemie intrainfeetioasa. Ecografia cardiac este in parametri normali, iar ecografia abdominala arati microlitiaz’ renala bilateral. Menfionam c& pacienta a prezentat la internare hepatocitoliza frusta, cu markeri virali hepatitici negativi si cu remisie pe parcursul spitalizarii pan la valori apropiate de normal. Pacienta se extemeazA afebrilf, far acuze subiective, constientd, orientat temporo-spatial Consult boli interme: pleurezie dreapta minim (radiologic), chemozis in remisie, escata de decubit caleaneand in remisie, status post sepsis , hepatocitoliza. Radiografie cord-pulmon PA/profil drept (14.05.2010): pahipleurité apical bilateral gi latero~ bazald stingi cu simfiza sinusului costo-diaffagmatic posterior drept. Mic epansament lichidian pleural drept ce determina rotunjitea SCD posterior drept. Mic focar alveolar de condensare de intensitate mica (in constituire) proiectat la nivelul cémpului pulmonar inferior sting, Discreta accentuare a desenului interstitial peribronhovascular infrahilar bilateral, predominant de partea dreapta. Cord, aorta in limite normale. Radiografie cord-pulmon PA (21.05.2010): resorbfia aproape completi a focarului alveolar de condensare de la nivelul cémpului pulmonar drept. Moderati accentuare a desenului interstitial peribronhovascular infrahilar bilateral SCD laterale libere. Cord, aorta in limite normale. Ecografie cardiacd: cord cu dimensiuni si functii normale, fard modificari de cinetica segmentara; functie diastolica normald, insuficienfa mitralé grad I, insuficient’ tricuspidiang usoard. PAPs -15 mmHg; VD cu dimensiuni $i functii normale; fara imagini sugestive pentru vegetatii sau trombi in examinarea actual transtoracic& TTE; necesita examinare ecografica transesofagiana TEE (anexata). Ecografie abdominala: pleurezie minima dreapta cu lama lichidiana de 1 em, ptoz& renala dreapta, ‘microlitiazd renalé bilaterala (anexata). Consult ORL: examen clinic ORL normal. Nevralgie trigeminala dreaptd a frigore. Consult ginecologic: examen valve- col cu sufuziuni sanguine, pe cale de cicatrizare, s-aui recoltat culturi din col, nu pierde singe, se aplick Baneocin pulbere. Revine peste 7 zile. Analize de laborator: 14.05.10 09:26 FIBRINOGEN=486: 14.05.10 10:28 Procalcitoniné=0.5 Slab _pozitiv ng/ml 15.05.10 03:49: 10VSH Ih=13 mm/h, VSH 15.05.10 08:41 Bazofile# =O/uL, Bazofile%-0 % , Eozinofile!=S70/w/L. , EozinofileY%=8.4 % , Eritrocite=3.6 / 10 GML, Hematorit=34.4%, — Hemoglobina=I1.1g/dl, Leucocite=6780/uL, + Limfocite#=2090/nL—, Limfocite%-30.8% , MCH=30.8 pg , MCHC=3233 g/dl, MCV=95.6f1 ; Monocite#=510/uL , Monocite%=7.5 % , Neutrofile#=3610 /uiL., Neutrofile%=53.3 % , Trombocite-207000/uL, Volum Mediu Plachetar=t 0.7 f1 17.05.10 10:54 ALT/TGP=108 U/L. 19.05.10 10:50 Secretie vaginala Frotiu Gram= Absente PMN, rare celule ‘vaginala Culturi bacteriene aerobe- Culturi necrescute la 48 ore. 21.05.10 07:56: FIBRINOGEN=394 mg/dl., C3=0.8 mg/dL. [gA=Llp/L, IgG=9.3 g/L. ,IgM=I g/L. 21.05.10 08:47: ALT/TGP=54 U/L , Creatinina=0.5 mg/dl, Glucoza=82 mg/dL, Recomandare Continua tratamentul cu Avelox cp 400 mg. 1 cp/zi inca 4 zile. -Repaus fizic si psihic in urmatoarele 2 saptimani -Alimentatie bogata in proteine gi vitamine; -Revine la control peste dou’ siptimani sau mai devreme in caz de reaparitie a simptomatologiei", (Anexate 2 filme Rx.torace cu semne de identificare datate 14.05. respectiv 21.05.2010). 6Din Examenul histopatologic -copie din 11.08.2010, cu nr. 10614-10615 eliberat de Spitalul Clinic CF 2 Bucuresti rezulti: Pies trimisti- fragment de col uterin Descriere microscopica: epiteliu pavimentos de exocol cu leziuni extinse pe toata suprafaa de acantoz’, papilomatozi si coilocitoza cu discarioze celulare minore (usoare), formatiuni glandulo- epiteliale de endocol fara afipii celulare Diagnostic anatomo-patologic- condilom plan (CIN-1)". Zin Raportul_final_al Comisiei_Ministerului_Sandtatii_numiti prin Ordinul MS_nr.372 26.04.2010 _privind cele 2 cazuri de sepsis sever cu soc septic transferate de la Spitalul CF2 Ia Spitalul Universitar de Urgent Bucuresti, unul din ele fiind cazul numitei Gamen{ Antoniu Adriana Amelia, se ‘eoncluzioneazi: 1. Cele dou cazuri de sepsis sever cu soc septic si insuficients multipla de organe, cu coma, ‘nregistrate la Spitalul Clinic CF2 sectia OG intrunese toate elementele clinice si epidemiologice pentru a fi clasificate ca infectie nosocomiala ca urmarea derulatii actelor terapeutice de anestezie prin perfuzie $i intervenie ginecologicd endovaginala efectuate in blocul operator al sectiei OG; Tl, Pentru cele dou’ cazuri de infecfie nosocomialé, responsabilitatea institutiei si a personalului ‘medico-sanitar de ingrijire 5 terapie, poate fi invocatti, ca urmare a feterespectariicriterilor de prevenire si control a infecfiilor nosocomiale in conformitate cu prevederile Legit nr. 95/2006 art. 168 alin. (1) si (2) coroborat cu art 7 din ordinul MSP nr. 916 din 2006, dupsi cum urmeazi: 1a) Responsabilitatea institusionala: Unitatea sanitari (Spitalul CF2) si conducerea ei_pyin nerespectarea prevederilor art. 172 din L 95/2006 combinat cu anexa 1, cap. II. Art 1 si3 din OMSP 916/2006, inclusiv prin intreruperea tuturor activitafilor SPCIN datorita absentei pe 0 perioad& de 3 luni a medicului coordonator SPCIN, tolerarea unor activititi contrare prevederilor normelor tehnice privind sterilizarea si ‘mentinerea sterilititii in areale de risc cu interventii chirurgicale (OMSP nr. 261/2007 si OMSP 916/2006, inclusiv art. 2-5 din acest ordin); b) Responsable individuale: managerul, directorul medical si directorul de ingrijiri prin nerespectarea atributiunilor prevazute in cap III, anexa I. art.2, 3,4 al OMSP nr. 916/2006; -medicul curant (cei doi ginecologi care au efectuat interventiile ginecologice), medicul ‘anestezist (care a supravegheat si administrat anestezia endovenoasa) si medicul gef seetie OG, prin neonorarea atributiunilor profesionale previute in art 6 si 7 anexa I. al OMSP 916/2006 -medicul sef al laboratorului prin neglijarea atributiunilor prevazute la art. 9 anexa 1. OMSP liale, nu se vid germeni. Secretic 1916/2006. nIL. Cele doud cazuri de infectie nosocomialsi ar fi fost complicafii evitabile in cazul in care, tot personalul si-ar fi asumat in mod constient responsabilitatea pentru garantarea calititi actului medical si ale ‘manoperelor de ingrijiri (art. 6 din OMSP 916/2006) respectiv ar fi fost asigurate conditiile adecvate unui bloc operator in conformitate cu prevederile L 95/2006, OMSP 916/2006 si OMSP nr. 261/2007, 8 Examen ginecologie actual efectuat ta recomandarea noastr’ nr. 380/15.09.2010 la Cli Obstetrica si Ginecologie U.M.F."Carol Davita” precizeaza diagnosticul: "Examen clinic: L-Sil certifieat anatomopatologie. Sarcina luna a IlI-a Diagnostic: Sarcina luna a Ill-a in evolutie. Amputatie de col. Recomandaii: repaos, Rp, control peste 2 stptama aM 9.Din_raportul medical 11.06.2010 pus la dispozitie de Clinica Universititii de Medicina Interna Viena, traducere autorizata 16.09.2010 consemnam: "Pe data de 19.04.2010 pacienta a trebuit si se supun unei mici interventii ginecologice. ‘Dupa aceasta interventie pacienta a avut dureri de abdomen, stiri de voma, diaree, febra, dupa care a turmat o stare de soc toxico-septic cu pierderea functilor vitale a mai multor organe-a MOF (multi organ failure). Pacientei a trebuit si i se faca respiratie artificial si catecolamine la sectia de terapie intensiva. Pacienta a fost ingrijiti dupa standardul International, atat ca punerea diagnosticului cat si ingrijirea terapeutica. S-a instituit terapia cu antibiotice conform antibiogramei, primind in final Meropenem si Levofloxacin. Ca urmare a diagnosticului si a ingrijirii terapeutice excelente a pacientei, funcfiile vitale ale rinichilor, plimAnului, ficatului si inimii s-au restabilit complet, astfel incdt pacienta poate fi considerati slndtoasi. ‘Avéind in vedere of 0 septicemie cu bacteriile gram negative provoaca pierderea funcfilor vitale a mai multor organe si pune viaja in pericol, pacienta poate si se considere fericiti c& a supravietuit fara ‘vatmari permanente provocate de acestd infectic luatd din spital. Diagnoza: septicemia luata din spital care a provocat o pierdere a functiilor vitale a mai multor ‘organe, provocata de bacteria Burkholderia cepacia.” = — CONCLUZI in documentafia medicala pus la dispozitie, precum si din examinarea noastrl rezulté cd numita GAMENT - ANTONIU ADRIANA - AMELIA in varsti de 36 de ani a fost intemnata la data de 19.04.2010 la Spitalul General CF2 Bucuresti cu diagnosticul: "Displazie cervicalii moderatf, infeotie cu virus papiloma (HPV) inalt oncogen" (evidentiatd prin examen cu valve, colposcopie) si diagnosticati cu condilom plan (CIN- 1) prin LLETZ,(clectrorezectie-exereza cu ans& diatermica, sub anestezie generalA) si examen histopatologic. Din actele medicale analizate, rezulta cA interventia chirurgicali- electrorezectie-exerezi cu ans diatermica (diagnostic-terapeuticl) din 19.04.2010 a fost corect indicat. Evolufia nefavorabila clinico-paraclinic& rapid inci din primele ore de Ia interventia chirurgicala minima efectuati sub anestezie generali, a ridicat suspiciunea unei infecfii rapid progresive nosocomiale, ce a necesitat evaluare, monitorizare si tratament de specialitate complex, de_sepsis sever ific Gram_n si_endotoxinemie), cu endotoxic_si_evolutie spre disfuntic multipli de organe, corect efectuat initial la Spitalul CF2 Bucuresti, cu transfer intr-o clinic cu posibilititi de investigare si monitorizare suplimentare - Spitalul Universitar de Urgent = Bucuresti, sectiile ATI §i apoi Obstetric’ Ginecologie. Diagnosticul de sepsis sever cu soc endotoxic si evolutie spre disfuntie multipla de organ, a fost stabilit pe baza evolufiei parametrilor clinico-paraclinici (debut brutal la cirea 2 ore de la interventia operatorie minimé, cu desfigurare de fenomene toxico-septice timp de 1-2 siptimani, elemente elinice obiective: tranzit intestinal accelerat-diaree apoasi, frisoane si cefalee, vertij, durere in bari la baza toracelui, icter, periferie rece, moderatit dispnee, alterarea stirii generale, hipotensiune arterial, la care s-au adaugat modificirile traduse de participarea diferitelor organe la sindromul toxico-septic 2(cardiovasculare, pulmonate, renale, hepatice); bio-umorale: leucocitoza, _neutrofilie, _anemie, etc); investiga imagistice- radiografie pulmonari, ecografie- pleurezie bilateral, pneumonie dup aproximativ. tei sptimani, cel mai probabil prin diseminare septic; examene bacteriologice negative, cu exceptia colonizarii de edi respiratorii cu Pseudomonas spp. evidentiata la data de 23.04.2010, pacienta fiind sub protectie antibiotica precoce si complex). Tratamentul_a vizat suprimarea socului_ septic si endotoxic cu antibioterapie si chimioterapie complexa, precum si tratament complex de susfinere a funcjillor vitale, al dezechilibrelor multiple functionale si suferinfelor organice, in absenta caruia ar fi survenit decesul pacientei. ‘Avaind in vedere evolutia rapid - progresiva a infectiei nozocomiale cu instalarea socului septic si a disfuncfiei multiple de organe, corelata cu rezultatele investigatillor de laborator, apreciem 4 starea grav a pacientei sa datorat infecfiei cu germeni gram negativi, cel mai probabil prin inocularea si diseminarea pe cale hematogend in timpul unor manopere medico-chirurgicale, rezultatele bacteriologice negative - cu excepfia colonizirii de e3i respiratorii cu. Pseudomonas spp. putind fi datorate antibioterapiei precoce si complexe. Tindnd seama de evolujia postoperatorie rapidi spre septicemie cu g0c toxicosepfic ce a impus tratament complex si indelungat, necesitind 0 cooperare permanent interdisciplinard intre infectionist, ginecolog, reanimator, medic de laborator, internist, pentru suprimarea sepsisului cu tratament antibiotic, chimioterapeutic complex precum si al dezechilibretor funcfionale si suferinjelor organice, apreciem ci viata susnumitei a fost pus in primejdie trombocitopenie, retenfie urinard, insuficient’ hepatica; coagulare modifi I. ACTE MEDICALE: -Din copia Raportului Final al Comisici Ministerului Sanatiii emis prin Ordinul MS nr. 372/26.04.2010, se retin: A) La Spitalul Clinic CF2 din Bucuresti (secfia OG) la data de 20 aprilie 2010 sunt observate si inregistrate (F.O. nr.5859/19.04.2010, respectiv F.O. nr.5866/19.04.2010) doua cazuri de patologie neasteptati: postoperatorie, care apar in timpul spitalizarii i care nu au fost prezente/nu au fost menfionate la intemare, in legituré cu cauzele pentru care pacientele au solicitat internarea si au acceptat terapia interventional efectuat’. B) Cazurile intemate, de sex feminin, care provin din familii si medii diferite, sunt: 1 Bolnava de 36 ani (Gamen Antoniu Adriana Amelia) internata la data de 19.04.2010 ora 7:45 pentru un aspect lezional de cod tip CIN, presupusi infectie HPV, supusi uni interventii ginecologice la data de 19.04.2010 intre orele 14:00-14:30, prin efectuarea unei electroexcizii la nivelul colului uterin sub anestezie pe cale endovenoasa (perfuzie prin branula montata). 2.Bolnava de 35 ani (Preda Alice Roxana) intemata la data de 19.04.2010 ora 8:05 pentru sarcind siptiména a 13/14-a cu rise de avort spontan pentru care la data de 19.04.2010 intre orele 14:45- 15:15 se practic’ un cerclaj profilactic de col uterin, sub anestezie pe cale endovenoasi, pe branuld montata. ©) Ambele paciente la scurt timp dupa interventia ginecologica de rise minim estimat pentru complicafii postoperatorii prezinta frisoane/frisoane urmate de alternarea progresiva a stiri generale prin instalarea simptomatologiei unui sepsis sever cu soc septic cu stare comatoasd, motive pentru care sunt transferate Ia sectia ATI a Spitalului Clinic de Urgen{& Universitar Bucuresti la data de 21.04.2010 orele 1:15 (pacienta Gamenf Antoniu Adriana Amelia) respectiv a data de 20.04.2010 orele 18:32 (pacienta Preda Alice Roxana). BD) Atat in evidenfele Spitalului CF2 sectia OG cét si la primirea bolnavelor transferate la Spitalul ClinicUniversitar Bucuresti sectia ATI este inscris diagnosticul de sepsis sever cu soc septic, respectiv stare post avort spontan; hemoragie importanta si control instrumentar endocavitar pentru pacienta Preda Alice Roxana. E) La serviciul ATI al Spitalului Clinic Universitar de Urgen{a Bucuresti ambele cazuri sunt diagnosticare si tratate ca sepsis sever cu soc septic, insuficienti multipli de organe, pe baza simptomelor clinice de frison/frisonete, hipotensiune, dispnee, insuficienfi hepatica si renal de grade diferite, trombocitopenie, iar in cazul pacientei Preda Alice Roxana si pe baza hemoculturii pozitive ou gram negativi (ulterior identificati ca bacil gram negativ grupul Pseudomonadelor genul Burkholderia cepacia). In cazul pacientei Gament Antoniu Adriana Amelia aflati sub anfibioticoterapie in momentul internirii la Spitalul Clinic Universitar Bucuresti, hemocultura a fost negativa. Pacienta Preda Alice Roxana dup’ avort prezinti si simptomatologia unui avort septic motiv pentru care este supusd si unei intervenfii ginecologice (histerectomie). Mentiune: in ambele cazuri diagnosticul de sepsis este corect incadrat conform definifiilor de caz previizute la cap.V a si bal OMS nr.916/2006 anexa 1 F) Ancheta epidemiologicd a fost declansati ou intarziere fata de debutul starii patologice © postoperatorii si transferul pacientelor, datorit neanunfarii de catre Spitalul CF2 a unei suspiciuni de sepsis prin infecfie nosocomiald (in conformitate cu art.2 OMSP nr.916/2006). Pe baza constatirilor din unitate, consultarea FO si dectarafiile personalului medico-sanitar implicat, comisia a stabilit urmatoarele: L.Sursa de infectie probabila: mediul fizic si manoperele de ingrijiri din blocul operator in © ansamblul ei (pentru infectiile nasocromiale se admite utilizarea nojiunii de sursa gi pentru elementele de mediu spitalicesc) prin: a) deficiente serioase a sterilizarea instrumentarului medico-chirurgical, cu utilizarea exclusiva © a sterilizirii prin cildura uscati si a "Steriliziii” chimice, inclusiv pentru instrumentarul utilizat in manopere invarive, resterilizarea instrumentarului de unica utilizare, desi unitatea are organizata sterilizarea centrald prin calduré umed sub presiune (autoclavare). b) deficienje majore in derularea “sterilizirii” chimice prin utilizarea unui spajiu impropriu destinat acestui scop si dotare neadecvati pentru aceasti manoper, nerespectarea etapelor, concentratiilor si timpilor de decontaminare cu biacide, neconcordante cu prospectele produselor si absenta unui protocol metodologic pentru acest tip de "sterilizare”. c) menfinerea sterilititii instrumentarului invaziv si solufiilor/medicamentelor eu administrarea parenteral este neconforma cu normativele in vigoare (ord.MSP nr.261/1007 si regulile de bund practic8) prin manopere inadecvate de depunerea instrumentarilui steril in blocul operator pe nents cu sterilitate neatestati, intr-un mediu nesteril, aspirarea medicamentelor sterile in — gicu_mult timp inaintea administrarii lor si depozitarea inadecvati_ale_acestora pe an atch SINE psa careless gare wale is iSaleaT gall ce interventie depozitate in blocul operator fird protectie faf de riscul poluairi/ suprainfectari lor, ete. ‘Menfiune: deficienfele semnalate pentru conditiile din mediu Ia blocul operator, sunt demonstrate prin rezultatele probelor microbiologice de mediu (buletinele de analiza cu probe efectuate de INCDM "Cantacuzino”Bucuresti - anexate). ) comportament inadecvat la manipularea medicafiei anestezice printr-un rise crescut. de contaminare/suprainfectare a medicafiei utilizate (suspendarea medicamentului si depozitarea Iui in seringi pe perioade diferite inainte de administrare respectiv depozitarea seringilor/dispozitivelor cu ‘medicaie pe suprafe(e gi in inciperi cu rise erescut pentru contaminate). ©) efectuarea unor activitii/manopere specifice unitafii cu substanje si materiale sanitare in de asepsie/sterilitate necontrolaté sau incerti (toaleti vaginala efectuaté cu. solutii dezinfectante pastrate si depozitate in mod necorespunzator, valva vaginal de unica utilizare 14refolosita dupa o "sterilizare” chimied indoielnica ea ficient’, pensa de col utilizata dupa sterilizare la caldura uscata sau "sterilizare” chimica, etc.) f) decontaminarea mediului fizic din blocul operator, este necotrespunzitoare: se face inconstant (consumul de substanfe dezinfectante este insuficient -cantitativ) cu. substante dezinfectante de eficienta scéizutd: eficienta decontaminirii mediului _neinvestigaté/necunoscuta de saptamani, ete. Mentiune: deficientele semnalate sunt demonstrate prin reziltatele probelor tmicrobiologice (buletinele de analiza cu probe efectuate de INCDIM “Cantacuzino” Bucuresti anexate). Aceste deficienfe pot compromite inelusiv calea de abord intravenos. 2.Calea de_transmitere a infectiei este considerati a fi prin manoperele de anestezie parenterala si terapia ginecologic& endovaginala (considerate a fi de rise scéizut pentru infectia nosocromiala dactt sunt derulate in conditii aseptice si instrumentar/ medicatie sterila), care au fost efectuate de medic ATI comun si medici ginecologi diferiti in cazul celor doua paciente. a) manoperele ginecologice find diferite (medic executant, set de instrumentar/dotare tehnica, grad de invazivitate al interventiei, statusul biologic si patologia trati 1a cele dou paciente), debutul postoperator precoce ale primelor semne ale stirii de sepsis sever cu soc septic fac putin probabild transmiterea infectiei pe cale vaginala (contaminarea endovaginala necesita timp pentru multiplicarea florei_microbiene contaminate, eliberarea endotoxinei microbiene si invazia hematogena septicemica pe de parte, pe de alta parte o infectie local postoperatorie ar fi evoluat prin sindrom infectios local, ceea ce nu este menfionat la nici una din paciente). b) manoperele anestezice legate de administrarea intravenoasd a unor substante contaminate prin manipularea/pregatirea si administrarea necorespunzatoare (descrise) intr-un mediu neadecvat unui bloc operator (descrise) ar fi cu mult mai probabild cale de transmitere a infectiei (incubatie scurti, debut postoperator precoce, etc.) Administrarea perfuziei anestezice la un interval de timp scurt (aprox.30min) la ambele paciente, cu sepsis sever cu soc septi¢ clinic evident si confirmat (Conform definitiei de caz), atat la prima pacienta (sub antibioticoterapie si hemocultura negativa la recoltare) respectiv a doua pacienté (hemocultura pozitiva si prin diseminarea secundara endouterind a infectiei) fac ca aceasti manoperd/terapie si fie consideraté ca risc de prim importan{a in producerea sindromului toxico-septic nosocromial. 3.Receptivitatea la infectie a persoanelor bolnave: a) receptivitate universala in fata unei infecfii cu un germene gram negatiy, facultativ patogen, transmis pe cale parenterala invaziva per mucoasd cervico-endovaginala (manopera ginceologica) sau percutan intravenoasa (terapie anestezicd) b) reactivitatea la infectie comuna prin instalarea unui soc septic cu simptomatologie incadrabil in definitia de caz, dar diferita ca indice de gravitate a bolii, manifestitrile secundare in cadrul socului septic si consecinfele prin complicafii, datorata terenului biologic diferit, status biologic si patologie de baza diferite. Aceste diferente de “teren” pot genera diferen{e in simptomatologia clinic& secundara (diaree acuta prin reactie endotoxinicd cu hipermotilitate intestinal la pacienta Gament Antoniu Adriana Amelia, respectiv sarcina — avort terapuetic si diseminarea secundari a infectiei endouterin la pacienta Preda Alice Roxana, intensitatea afectarii hepato-renale, etc.) Menfiunea: Nici sindromu! diareic si nici infectia vaginala sau intrauterina nu sunt menfionate in evolutia cazurilor preoperator si nu exist mentiunea vreunei terapii administrate in acest sens, deci_nu_pot fi considerate ca patologie infectioasi preexistent, din datele.aflate in foile de observatie. [ rw a) mediul fizic din blocul operator incorect gestionat si decontaminat b) utilizarea sterilizarii prin caldurd uscatd i°sterilizarea” chilica necorespunziitoare, neevaluat sau necunoscuti. ©) intervenfii ginecologice cu rise infectios scizut, efectuate in absenfa evaluirii riscului in conditiile existente la nivelul blocului operator precum gi a stirii preoperatorii a pacientelor prin 18 conditii si py proceduriinvestigatii complete 4) abord endovenos pentru terapie anestezica prin perfuzie efectuati cu multiple deficiente si ‘manopere inadecvate cu consecinte semnificative pentru cresterea riscului infectios. €) absenta unei activitaji coerente, permanente si cu eficient& controlati privind masurile de diminuare/eliminarea riscului infectios iatrogen. ) aprovizionarea tehnico-materiala necesara cu deficiente sau cu intermitenta. ) absenta supravegherii activitijii de prevenire si control a infectiilor nosacromiale prectim gi a monitorizarii respectarii acestora de catre fiecare persoana. h) deficienfe in asumarea raspunderii pentru calitatea activité nivelul blocului operator al sectiei OG din Spitalul Clinie CF2. nedico-chirurgicale’prestata la G)in prezenta constatirilor si observatiilor de mai sus, Comisia numita prin ordinul ministrului sinatatii nr.372 din 26.04.2010 concluzioneaz urmatoarele: I. Cele doua cazuri de sepsis sever cu soc septic si insuficienja multipla de organe, cu coma, inregistrate la Spitalul Clinic CF2 sectia OG intreunesc toate clementele _clinice si epidemiologice pentru a fi clasifieate ca infectie nosocromiali’ ca urmarea derulirii actelor terapeutice de anestezie prin_perfuzie gi intervémfie ginecologies endovaginala efectuate in blocul operator al secjiei OG. — I. Pentru cele douk cazuri de infectie nosocromial’, responsabilitatea institufiei si ale personalului medico-sanitar de ingrijire si terapie, poate fi invocati, ca urmare a nerespectarii criteriilor de prevenire si control a infecfiilor nosocromiale in conformitate cu prevederile Legii ~“nr-95/2006 art. 168 alin (1) si (2) coroborat cu art.7 din ordinul MSP nr.916 din 2006 dup cum urmeaza: a) Responsabilitatea institusionala : Unitatea sanitara (Spitalul CF2) si conducerea ei prin nerespectarea prevederilor art.172 din L 95/2006 combinat eu aneza I, cap.tI art.1 si 3 din OMSP —916/2006, inclusiv prin intreruperea tuturor activititilor SPCIN datoritii absentei pe o perioada de 3 luni. a medicului coordonator SPCIN, tolerarea unor activitati contrare prevederilor normelor tehnice privind sterilizarea si menfinerea sterilitajii in areale de risc cu interven{ii chirurgicale (OMSP nr. 261/2007 si OMSP 916/206, inclusiv art. 2-5 din acest ordin). e) _ b) Responsabilitiile ind (©) "| _-managerul, directorul vee directorul de ingrijiri prin nerespectarea atributiilor prevazute in ‘cap III, anexa I art.2, 3, 4 al OMSP nr.916/2006. -medicul curant (cei doi ginecologi care au efectuat interventiile ginecologice), medicul anestezist (Care a supravegheat si administrat anestezia endovenoasi) si medicul set sectie OG, prin neonorarea atributiilor profesionale previzute in art.6 gi 7 anexa I al OMSP 916/2006. -medicul gef al laboratorului prin neglijarea atributilor previzute la art.9 anexa I OMSP 916/206. Ill. Cele doua cazuri de infectii nosocromiale ar fi fost complicafii evitabile in cazul in care, tot personalul si-ar fi asumat in mod constient responsabilitatea pentru garantarea calititii actului medical si ale manoperelor de ingrijirt (art.6 din OMSP 916/2006) respeetiv ar fi fost asigurate condifiile adecvate unui bloc operator in conformitate cu prevederile L 95/2006, OMSP 916/2006 si OMSP nr.261/2007.” DI [A CAZULUI SI CONCLUZII (RASPUNSURI LA OBIECTIVE) Analizand datele din documentatia pusa la dispozitie, privind pe ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMELIA, opinam urmatoarele: 16 eKke Prezentul Raport de noua expertiza medico-legala are ca subiect pacienta ANTONIU (GAMENT) _ ADRIANA AMELIA, dar avand in_vedere circumstantele epidemiologice ale cazului , opinam ca este necesar 0 prezentare a. tunor aspecte importante privind ambele cazuri analizate'si de Comisia Ministerului Sanatatii numita prin ordinul MS nr 372/26.04.2010, i Din datele puse la dispozitie rezulta ca la pacienta Hutan ( operata in data de 15.04.2010,in aceeasi unitate chirurgicala) precum si la pacienta Igna Geanina (operata la data de 19.04.2010, in aceeasi unitate chirurgicala) s-a identificat in culturile efectuate din produsele biologice recoltate la momentul operatic, Burkholderia Cepacia. Din datele medicale precum si din datele retinute din Raportul final al comisiei Ministerului Sanatati ‘numita prin ordinal MS ne 372/26.04.2010 se retine ca la. data de 20.04.2010 la Spitalul clinic CF2 , sectia OBSTETRICA-GINECOLOGIE, au fost inregistrate doua cazuri, dupa cum urmeaza: Gament Antoniu Adriana Amalia Paciente AE ai Preda Alice Roxana 35 ani Foaie de observatie 5859/19.04.2010 3866/19.04.2010 (Ora internarit TAS 8 a v4 ow rise a Aspect lezional de col uterin tip | Sarcina saptan Motivele internarii Pe oe ee a CIN, presupusa infectie HPV | de avort spor Stare generala buna ‘Stare penerala buna Starea la internare Faraysemne-clinice si paraclinice | Fara senme,clinicessijparacliniee de infectii. mentionate in foile de | de infectii, mentionate in toile be observatie observatie Cerclay_profilactic de col uterin(rise minim estimat_pertrw complicatfi postoperatorii) ERAD (rise minim estimat pentru complicatii postaperatorii) Tipul interventiei chirurgicale ‘Ora interventiei chirurgicale 19.04.2010 ora 14.00-14.30 19.04.2010 ora F4AS-15.15 Frisoane/frisonete Frisoane/frisonete Simptomatologie postoperatorie Alterarea starii generale Stare comatoasa Stare comatoasa Data st ora transferului 21.04.2010 ora 1-15 20.08.2010 ora 18.32 Diagnostic de transfer Sepsis sever eu Soe sepiie ‘Sepsis sever eu s0e septic Din tabelul de mai sus se poate observa ca cele doua paciente: 7-din medii diferite -din familii diferite nere, -cu stare generala buna, -fara stari de imunodeficienta, - fara infectii preexistente la prezentarea in unitatea medicala, --au internat in aceeasi zi, aproximativ la aceeasi ora -pentru diagnostice diferite, -beneficiind, aproximativ la aceeasi ora, de tratamente chirurgicale minore (dar diferite) , -in ambele cazuri sub anestezie endovenoasa administrate pe branule, -prezinta postoperator precoce, aproximativ in acelasi timp, -acelasi tip de simptomatologie, cu evolutie rapid nefavorabila, alterarea starii generale si instalarea starii de sepsis sever. Ambele paciente au fost transferate in alta unitate medicala find supuse unui tratament intens antibioterapic si complex de sustinere a functiilor vitale in conditiile instalarii insuficientei multiple de organe, Se poate observa ca desi pacientele, din medii si familii diferite, fara infectii preexistente, au fost internate pentru patologii diferite, au beneficiat de interventii chirurgicale diferite dar minore, ambele sub anestezie administrate endovenos, dezvoltand postoperator aceeasi simptomatologie, cu evolutie spre sepsis sever. ere fata de debutul starii patologice postoperatorii de sepsis prin infectie nosocomiala, (@__ Ancheta epidemiologica a fost declansata cu inta ~~ datorita neanuntarii de catre Spitalul CF2 a unei suspi Raportul final al comisiei Ministerului Sanatatii numita prin ordinal MS nr 372/26.04,2010 precizeaza ca: “Cele doua cazuri de sepsis sever cu soc septic si insuficienta multipla de organe , cu coma, inregistrate Ia Spitalul Clinic CF2 sectia OG intrunese toate elementele clinice si epidemiologice pentru a fi clasificate ca infectie nosocomiala ca urmarea derularii actelor terapeutice de anestezie prin perfuzic és interventic ginecologica endovaginala efectuate in blocul operatoral sectiei OG” In contextul concluziilor Raportului final al Comisiei Ministerului Sanatatii numita prin ordinul MS ne 372/26.04.2010 si a datelor medicale din documentatia pusa la dispozitie, privind pe Gament Antoniu Adriana Amalia, opinam urmatoarele: A, RASPUNSURI LA OBIECTIVELE INAINTATE LA DATA DE 22.01.2015: 1- Interventia chirurgicala ginecologica endovaginala (ca urmarea derularii actelor terapeutice de anestezie prin perfuzie si interventie ginecologica endovaginala efectuate in blocul operatoral sectiei OG) efectuata pacientei la data de 19.04.2010, a determinat vatamarea corporala a pacientei, precum si punerea in primejdie a vietii acesteia, prin infectia nosocomiala consecinta a 18derularii actelor terapeutice 2+ La data de 30.04.2010 pacienta a fost transferata din sectia ATI a Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti in sectia Obstetrica-Ginecologie cu diagnosticul “Status past ERAD pentru displazie; Soc septic de cauza neprecizata, in remisiune;Alergie la Biseptol”. 3+ Rezultatele bacterilogice nu au evidentiat un germene patogen ( cu exceptia colonizarii de eai respiratorii cu PseudomonasSpp) cel mai probabil, datorita antibioterapiei precoce si complexe. (Propofolul este un ‘mediu de cultura excelent’ ) si probabila in contextul epidemiologic mentionat (la pacienta Hutan, operata in data de 15,04.2010,in aceeasi unitate chirurgicala,si la pacienta Igna Geanina, operata la data de 19.04.2010, in aceeasi unitate chirurgicala s-a identificat in culturile efectuate din produsele biologice recoltate la momentul operatiei, Burkholderia Cepacia) si sustinut stiintific de dovezi aduse de studii care pledeaza pentru o astfel de posibilitate *,’ . Obiectivul dumneavoastra se refera in mod concret la un germene anume(Burkholderia Cepacia) si la un mecanism anume (inocularea de endotoxine), ceea ce, in contextul analizelor de laborator, nv se poate confirma in cazul_pacientei ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA Privind “acestea, precizem ca inocularea se putea face cu orice germene patogen capabila sa isi mentina vinbilitatea si patogenitatea in Propofol,(inclusiv Burkholderia Cepacia) iar efectele patogene puteau sa apara prin inocularea germenului patogen direct in circuitul sangvin, in lipsa prezentei endotoxinelor , determinand instalarea rapida a unui raspuns inflamator sistemic de intensitate brutala’ Antibioterapia instituita a determinat distrugerea masiva a germenilor in circuitul sanguine ‘cu eliberarea endotoxinei ce a initiat fenomenele care au determinat insuficienta multipla de ongane. Pacienta a prezentat la internare in Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti diagnosticul “SEPSIS. cu punet de plecare neprecizat, post ERAD” ¢ _Sepsisul reprezinta un raspuns jnflamator sistemic (un raspuns al integului organism) lao infectie * Berry CB, Gillespie T, Hood) ‘Grosset | Web of Science | Medline 2 J asp Inst. 2010 Nov:76(3)225-30, doi 10.1016),jhin2010.06.003. Epub 2010 Aug 9 ott NB, Growth of micro-organisms in solutions oF inravenous anesthetic agents, Anaesthesia 193:18 ‘Outbreak of severe sepsis due to contaminated propofol lessons to lea ietveld AP, Klin), Haters JB, Dorrestei Muller AE", Muisman 1, Reos > on Pharmacother. 1997 Dee:31(12):1521-3, Propofol and postoperative infections. Sular GE “Los Infect. 2010 Nov.763):225-30, do: 10.1016)jhin.2010.06.003. Epub 2010 Aug 9 ‘Outbreak of severe sepsis duc to contaminated propofol lessons ofa, ‘Muller AE" Huisman, Roos. Rive AP. Klein J Havers JB, Doreen J, vam Siseibenuon IL, Vos MI: 19determinata de un germene, raspuns care, in functie de intensitatea si forma lui, poate pune in primejdie viata pacientului prin deteriorarea functiei organelor cu instalarea starii de insuficienta organic multipla In aceasta idee, patologia prezentata de pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA se poate explica prin inocularea unui tip de germene patogen ( posibil si Burkholderia Cepacia) , direct in circuitul sanguin, nefiind vorba de inocularea unei endotoxine, cel mai probabil endotoxin fiind eliberata prin distrugerea germenului din circuitul sanguin fa momentul instituiri antibioterapiei In acest context epidemiologic al cazului , in care doua paciente ~din familii diferite = tinere, -cu stare generala buna, - fara infectii preexistente ta prezentarea in unitatea medicala, -s-au internat in aceeasi zi, aproximativ la aceeasi ora -pentru diagnostice diferite, -beneficiind, aproximativ la aceeasi ora, de tratamente chirurgicale minore (dar diferite) , -in ambele cazuri sub anestezie endovenoasa administrate pe branule, prezinta = postoperator precoce, aproximativ in acelasi timp, -acelasi tip de simptomatologie, cu evolutie rapid nefavorabila, alterarea starii ‘generale si instalarea starii de sepsis sever, se pledeza pentru un mecanism asemanator de infestare pentru ambele paciente,cel mai probabil printr-o manevraterapeutica ce a permis confaminarea direcia a sangelui pacientelor, indiferent daca sursa infestarii a constituit-o un flacon contaminat de Propofol (desi infestarea prin nie iniee de Propofol contaminat pare cea mai probabila) sau altceva, toate aceste detali anchetei. S-Raportat la documentatia analizata, intre starea de sepsis constatata Ia internarea pacientei ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA la Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti si manoperele terapeutice de anestezie prin perfuzie si interventie ginecologice endovaginala efectuate in blocul operator al sectie Obstetrica-Ginecologie a Spitalului CF2 in data de 19.04.2010, exista legatura de cauzalitate. a ES es 6-Conform documentatiei medicale depusa de pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA ,, la data de 27.08.2015, pacienta a prezentat la exterarea din Spitalul Clinic de Boli Infectioase si Tropicale “Dr.Victor Babes” (intemare 24.07.2015-24,07.2015), diagnosticul “Serologie pozitiva VHC (titra anamnestic, hepatita vindecata)”. nw 207-Conform documentatici studiate pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA nu_prezinta infirmitati E B. RASPUNSURI LA OBIECTIVELE INAINTATE LA DATA DE 28.04.2015: Precizare: In cadrul acestui grup de obiective, o parte din ele, se refera Ia Burkholderia Cepacia, germene ce a fost identfient Ia pacienta Hutan (operata in data de 15.04.2010), precum si la pacienta Preda Alice Roxana, care, asa cum am aratat a prezentat o simptomatologie_asemanatoare, aproximativ in aceleasi etape de timp, cu pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA. In mod (eoretic, raportat prin ordinul MS nr 372/26.04.2010, este probabil ca si pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA sa fi fost infestata tot cu Burkholderia Cepacia ( desi Ia aceasta pa identificat un germene patogen, cel mai probabil datorita institui 1- 4,100,000", 2- 20-30% di ——nosocor josocomiale pot fi prevenite’Exista o legatura intre frecventa infectiilor ® ale unei unitati sanitare- 3- Fara. intra in detaliile teoriei infectiilor nosocomiale, pentru anu abate atentia de la scopul acestui raport de expertiza, precizam ca in azul de fata factorii de rise ai unei infeetii nosocomiale in ceca ‘ce 0 priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA. , sunt neglijabili, aceasta fiind 0 pacienta tanara, internata in stare clinica foarte buna, fara patologie cronica asociata, fara infectii la internare.Pacienta a fost supusa unei interventii chirurgicale considerate cu riscuri postoperatorii minore(Electrorezectia cu ansa diatermica). ae 4- Asevedea punctul 4 din réspunsuri la obiectivele din 22.01.2015. 5- La pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA nu s-au identificat germeni din produsele biologice recoltate (inclusiv Burkholderia Cepacia) , datorita instituirii precoce a antibioterapiei.In aceasta situatie obiectivul devine fara efect in cadul raportului de expertiza. 6- Asse vedea punctul 5 de mai sus. 7- Internarea intt-o unitate sanitare, in vedrea unei interventii chirurgicale, presupune si examinarea pentru precizarea unei eventuale patologii preexistente. 8-_A se vedea punctul 5 de mai sus. 9 Asse vedea punctul 3 de mai sus. 10- A se vedea punctul 5 de mai sus. L1-A se vedea punctul 5 de mai sus. = *httpy/eccc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/Pages/index.aspx “ httpi/fecde.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/Pages/index.aspx an. 12. A se vedea punctul 5 de mai sus. 13-Conform datelor analizate, cel mai probabil, infectarea pacientelor s-a produs , in ordinea probabilitati, in timpul manevrelor anestezice sau in timpul manevrelor chirurgicale.-a se vedea si punctul 3 din “RASPUNSURI LA OBIECTIVEEE INAINTATE LA DATA DE 22.01.2015." 14- Nu se poate exclude alta modalitate de infestare daca aceasta modalitate explica aparitia rapida a} © —alterarii grave a starii de sanatate a celor doua paciente in conditiile particulare ale cazului 15- Da’, 16- Se recomanda folosirea solutiei de Propofol in primele 6 ore de la deschiderea flaconului!.Dar faptul ca exista publicat acest lucru nu inseamna ca, intr-un caz particular, solutia de Propofol dintr-un flacon deschis, sa nu poata sa fie contaminata in $ minute de Ia deschidere, sau mai repede, prinir-o manevra defectuoasa.Un flacon de Propofol POATE ramane steril pana la ORCS) DACA se asigura toate conditiile ca el sa ramana sterl. 17- Pe datele pe care le-am avut la dispozitie, nu. 18: Din datele pe care le-am avut la dispozitie, nu. 19- Pot avea relevanta sau nu, dar asta nu stabileste Raportul de expertiza medico-legala ci o ancheta epidemiologica. 20- Obiectivul nu are legatura cu pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA. 21- Nu putem preciza. 22- A se vedea punctul 4 din“ RASPUNSURI LA OBIECTIVELE DIN DATA DE 22.01.2015.” 23- A se vedea punetul 4 din“ RASPUNSURI LA OBIECTIVELE DIN DATA DE 22.01.2015.” 24- Prin infestarea locurilor respective cu germeni de tip pseudomonas s.p.p. 25- Nu detinem datele necesare pentru a raspunde acestui obiectiv. 26- A se vedea punctul 25. 27- Din datele analizate, nu exista legatura de cauzalitate 28- Din datele studiate rezulta ca pacientei ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA i-a fost pusa @ e in primejdie viata.In afara tratamentului complex instituit acesteia , evolutia ar fi fost indubitabil spre deces. 29- A se vedea punctual 4 din “ RASPUNSURI LA OBIECTIVELE DIN DATA DE 22.01.2015". 30- Nu detinem datele necesare pentru a raspunde acestui obiectiv. 31- A se vedea punetul 4 din“ RASPUNSURI LA OBIECTIVELE DIN DATA DE 22.01.2015” acta Anaesthesiol Sin. 2000 Mar;38(1):53-6.Pseudomonas cepacia induced septic shock after propofol-a case report.’ Hp! Tang 6), Liaw W1, Vien HW, Lee TY, ® on Phonmacethcr, 1997 Dee;31(12)1521-3. Propofol and postoperative infections Shar i 2232-La pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA nu s-a identificat Burkholdersi Cepacia, 33- Pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA nu era gravida, 34- A se vedea punctul 4 din“ RASPUNSURI LA OBIECTIVELE DIN DATA DE 22.01.2015.” 35- Nu detinem date pentru a raspunde acestui obiectiv. 36- Teoretic, da. A se vedea punctul 4 din “ RASPUNSURI-LA OBIECTIVELE DIN DATA DE 22.01.2015”. 37- Nu detinem date pentru a raspunde acestui obiectiv. ___38,39,40-Nu detinem date cu caracter medico-legal care sa ne permita sa raspundem la aseste obiective 41-Nu. . RASPUNSURI LA OBIECTIVELE INAINTATE LA DATA DE 08.07.2015: 1-Nu. 2-Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA 3-Da, cu conditia ca inocularea germenului ta cele doua paciente sa se fi facut pe o cale care explica instalarea rapida a degradarii grave a starii de sanatate. 4-Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA . SNu. 6- Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA . 7- Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA . 8 Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA « 9- Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA . 10-Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA . I-Nu detinem datele pentru a raspunde acestui obiectiv 12- A se vedea punctul 4 din “ RASPUNSURI LA OBIECTIVELE DIN DATA DE 22.01.2015”. 13- Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA . 14--Nu detinem datele pentru a raspunde acestui obiectiv. 15- Obiectivul nu priveste pe pacienta ANTONIU (GAMENT) ADRIANA AMALIA. (Q)16-tpoteza nu se poate sustine cu date stintifice, 17-Avand. in. vedere literatura vasta in domeniu un raspuns sumar poate sa nu corespunda realititii stiintifice. 23