Poglavlje 5

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

VRSTE ODBACIVANJA ORGANA

TYPES OF REJECTION
Jasenko KARAMEHI, Marc LORBER,
Marina DELI-ARAC, Zahida DRAE
Sadraj
1. Vrste odbacivanja organa...........................................................156
1.1 Uvod.......................................................................................156
2. Aktivacija imunog sistema..........................................................158
3. Aktivacija T elija.......................................................................158
3.1. Antigen prezentacija..............................................................158
3.2. Ostali uslovi za aktivaciju T elija.........................................160
4. Aktivacija B elija.......................................................................162
5. Hiperakutno odbacivanje grafta................................................163
6. Akutno odbacivanje grafta.........................................................164
7. Inicijacija (poetak) akutnog odbacivanja grafta....................164
8. Mehanizam oteenja tkiva........................................................165
8.1. Antitijelo................................................................................165
8.2. Prirodno ubilake elije (natural killer cells-nk)...................166
8.3. Specifine citotoksine T elije.............................................166
8.4. Odgoeni tip hipersenzitivne reakcije...................................168
9. Hronino odbacivanje.................................................................169
10. Imuni sistem i hronino odbacivanje.......................................172
11. Odgovor na hipotezu ozljede....................................................173
12. Zakljuak..................................................................................173
13. Literatura ..................................................................................174

Transplantaciona imunologija

155

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

1. VRSTE ODBACIVANJA ORGANA

1.1 UVOD
Transplantaciona imunologija se odnosi na veliki broj dogaaja koji se
deavaju nakon to se alograft ili ksenograft odstrani iz donora i
transplantira u primatelja. Dolazi do oteenja tkiva kako grafta tako i
tkiva na mjestu provoenja transplantacije. Inflamatorna reakcija se
odmah javlja, a iniciran je i imuni odgovor.
Transplantacije se mogu vriti u irokom spektru genetikih
nejednakosti, od nivoa bez nepodudaranja (auto/isograft) do nivoa
izrazitog nepodudaranja (allo/ksenograft). Kliniki, sa izuzetkom
transplantacija izmeu monozigotnih blizanaca, organ donor i recipijent e
se neminovno razlikovati u jednom ili vie genetikih lokusa, od kojih
neki mogu biti prepoznati kao strani.
Lokusi Klase I i Klase II, velikog kompleksa histokompatibilnosti
MHC, zbog njihovog velikog polimorfizma u vrsti, stvaraju najvei
problem u ovoj oblasti. Iako razlike i u najmanjim lokusima mogu takoe
proizvesti imuni odgovor, to je dijelimino problem kod transplantacije
kotane sri.

156

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

Autograft/Autologni graft:

Transplantacija tkiva jedne individue sa

jednog mjesta na drugo.

Isograft/Sinergini ili
isogeni graft:

Transplantacija tkiva izmeu genetiki

identinih individua npr. kadaverina
transplantacija izmeu monozigotnih
blizanaca.

Alograft/Alogeni graft:

Transplantacija izmeu genetiki

razliitih pripadnika iste vrste, npr.
kadaverina transplantacija izmeu
nesrodnih pojedinaca.

Ksenograft:

Transplantacije izmeu pripadnika

razliitih vrsta, npr. sa majmuna na
ovjeka.

Recipijenti koji su bili ranije senzibilisani na antigene grafta donora,

pokazuju hiperakutno odbacivanje transplantata, zahvaljujui prisustvu
antitijela nastalih u cirkulaciji. Test unakrsnog ispitivanja, rutinski uraen
prije klinike transplantacije, detektuje takva antitijela.
U sluaju da je test pozitivan transplantacija se ne obavlja. Uprkos
koritenju snanih imunosupresivnih lijekova kao to su Ciklosporin i
FK506, mnoge pacijente pogodi epizoda akutnog klinikog odbacivanja, u
kratkom periodu nakon transplantacije.
Ovakve epizode obino su reverzibilne, to je potpomognuto
poveanim dozama konvencionalnih lijekova ili dodavanjem terapije
antitijelima, ali e neminovno prouzrokovati odreeni nivo oteenja
grafta. Ovo oteenje moe doprinijeti dugoronoj degeneraciji ili
Transplantaciona imunologija

157

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

hroninom odbacivanju grafta. Sudei po tome jasno je da su sve vrste

odbacivanja asocirane sa imunim odgovorom na antigene donora.
2. AKTIVACIJA IMUNOG SISTEMA
Invazija tijela bilo kojim stranim materijalom dovodi do niza dogaaja
koji rezultiraju njegovim izbacivanjem. Generalno, ovi dogaaji ukljuuju
i nespecifini upalni i antigen-specifini imuni odgovor. Oba odgovora
nairoko su voena leukocitima iz kotane sri.
Specifini imuni odgovor posredovan je T elijama porijeklom iz
timusa i antitijela producirajuim B elijama. T limfocit je vodei u
imunom odgovoru, jednom aktiviran pomou antigena, inducira
diferencijaciju i aktivaciju mnogih drugih elija. Imuni odgovor
potpomognut
je
mnogim
elijama
ukljuujui
makrofage,
polimorfonuklearne elije, NK elije i moe se aktivirati pod uticajem
jednostavne traume. Odbacivanje grafta, je primarno antigen specifini
imuni odgovor organizma, ali je takoe nesumnjivo pripomognut i uvean
inflamatornim odgovorom.
3. AKTIVACIJA T ELIJA
3.1. Antigen prezentacija
T elije ne prepoznaju slobodne nativne antigene, nego prepoznaju
kratke peptide sastavljene od samo nekoliko aminokiselina, izdvojenih iz
proteina (1,2,3). Ovi peptidi vezuju se za molekulu glavnog kompleksa
tkivne podudarnosti (MHC) na antigen prezentirajuim elijama (APCs), a
zatim transportuju na elijsku povrinu i prezentuju T elijama.
Generalno, T elije koje nose CD4 ili CD8 povrne elijske proteine,
mogu prepoznati antigen u sklopu MHC Klase II i MHC Klase I proteina.
U razvojnom periodu limfocita, dolazi do njihove pozitivne i negativne
selekcije. Nezreli limfociti selektiraju se na osnovu mogunosti da
prepoznaju MHC molekule domaina ili sopstvene, to se naziva pozitivna
selekcija.
158

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

Oni limfociti T ili B koji imaju veliki afinitet prema sopstvenim

antigenima se eliminiu, radi opasnosti od njihovih daljih reakcija protiv
sopstvenih antigena, to se naziva negativna selekcija (4,5).
Nedavni eksperimenti pokazuju da CD4 8 + timociti predstavljaju kritine
faze u razvoju T limfocita. Te stanice su izbrisane kad se receptor spaja na
MHC molekulu i specifini peptid koji je prezentiran u stanice kotane
sri. Razliiti tolerogeni briu CD4+8+ timocite ranije ili kasnije tijekom
njihovog ivota i negativna selekcija moe nastati prije pozitivne.
Specifinost antitijela T elijskih receptora za obje klase I ili II klase
timinih MHC molekula odreuje CD4-8 + i CD4 +8- fenotip zrele T
elije .
Sposobnost zrelih T stanica da reaguju na strane peptide u sklopu
prioritetno vlastitog MHC-a, naziva se MHC restrikcija (6).
Postoje dva mogua naina na koja imuni sistem moe prepoznati
aloantigen, direktnim ili indirektnim putem. Kod direktnog
aloprepoznavanja, T elije prepoznaju alogene MHC molekule prikazane
na APC samog kalema.
Direktno prepoznavanje je mogue samo ako sam kalem sadri antigen
prezentirajue elije (APCs), kao to su dendritske elije. Dendritske elije
koje nose MHC antigene Klase I i Klase II, pretpostavljaju se potentnim i
specijaliziranim stimulatorima T elija (7). Nakon transplantacije, ove
elije rapidno migriraju iz grafta u limfno tkivo domaina, gdje ih mogu
prepoznati domainske T elije (8,9).
Putujui leukociti sa karakteristikama dendritskih elija prisutni su u
veini tkiva. Veina drugih elija unutar grafta, s izuzetkom endotelnih
elija, ima ekspresivne samo MHC I antigene, i kao takve, najvjerovatnije
nemaju veeg znaaja u aktivaciji imunog odgovora.
Tana uloga endotela u aktiviranju primarnog imunog odgovora ostaje
kontraverzna. U kulturi elija, u odsustvu dendritikih elija, izolirane
endotelne elije u stanju su da stimuliu obje i CD4 i CD8 elije, to daje
argumente koji idu u prilog njihove vanosti u stimulaciji imunog sistema

Transplantaciona imunologija

159

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

(10, 11). Direktno prepoznavanje stimulie razvoj aloreaktivnih T elija,

koje prepoznaju i napadaju elije kalema.
Ukoliko kalem ne sadri svoje APCs deava se indirektno
prepoznavanje. Izgleda da je mogue imunizirati ivotinju radi, ubrzanog
odbacivanja, koristei peptide alo-MHC (12) proteina i recipijentove
APCs, koji kao da pokupe djelie donorove MHC (13, 14).
Indirektno prepoznavanje aloantigena se javlja kada alogeni MHC
molekuli elija kalema bivaju preuzeti i obraeni od strane APC-a
primaoca (15). Koja je tana uloga jednog, a koja drugog naina
prezentacije nije jo razjanjeno. Pretpostavlja se da je direktni put
najbitniji za akutno odbacivanje, a indirektni put ima veu ulogu u
hroninom odbacivanju.
3.2. Ostali uslovi za aktivaciju T elija
Primarni uslov za T elijsku aktivaciju je vezivanje njenog antigen
specifinog receptora, T elijskog receptora (TCR) za peptid sadran u
MHC proteinu. TCR sadri dva slina lanca, alfa i beta lance koji sa jo
nekoliko lanaca sainjavaju CD3 komleks. TCR nosi specifinost
antigen/MHC vezivanja dok CD3 kompleks prenosi signal aktivacije do T
elije. Uz signal koji se prenosi putem TCR-a, T elija zahtjeva jedan ili
vie dodatnih signala koji se prenose direktnom interakcijom sa povrinom
APC-a.
Bez ovih signala ne samo da je aktivacija nekompletna, nego T elije
postaju ne reaktivne na budue antigenske stimulacije, stanje koje je
uobiajeno nazvano anergija (16).
Kako su T elije vodee u imunom odgovoru, anergija ovih elija u sutini
bila bi eljeno stanje u transplantaciji. Zbog toga, mnogi eksperimentalni
protokoli okrenuti su prema dovoenju T elija u stanje anergije in vivo.
Postoje mnogi povrni elijski proteini na T eliji koji potencijalno
doprinose njenoj aktivaciji. CD4 i CD8 proteini djeluju vezujui se za
Klasu I i Klasu II na APC-u.
Oba CD4 i CD8 su povezana sa intracelularnim proteinima kao to je
P56lcK, koji su ukljueni u prenos signala T eliji (17). A serije dodatnih
proteina povrine T elije, kao to su CD54, CD2, CD11a, CD18 i CD5,
djeluju tako da poveaju afinitet interakcije izmeu T elija i njhovih
160

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

APC, te mogu prenositi dalje signale do T elije. Jedna interakcija za koju

se pretpostavlja da je vana za T eliju, prenosi se kroz CD28 i CTLA-4
preko veze sa jednom od B7 familije proteina na APC (18).
Veza CD28/CTLA-4 na T eliji inicira proces slanja signala kroz T
elijski receptor to rezultira poveanim nivom transkripcije i stabilnosti
nekoliko citokinskih mRNAs (19,20). Od vanosti za transplantacionu
imunologiju je, da je taj signal prenesen kroz CD28/CTLA-4 neosjetljiv na
inhibitorne efekte ciklosporina, to rezultira ciklosporin - rezistentnom
citokinskom ekspresijom (21).
Pored velikog broja interakcija na nivou elija-elija, T elije, takoe
primaju vane signale preko svojih veza sa solubilnim proteinima,
citokinima, specifinim povrinskim citokinskim receptorima.
itava kaskada citokina producirana je da povea oba, imuni i upalni
odgovor. Od posebnog znaaja za regulaciju transplantacionog odgovora
je to da ovi citokini ne samo da reguliu veliinu nego i prirodu imunog
odgovora.
Pratei aktivaciju imunog odgovora, T elije imaju kapacitet da
produciraju iroki dijapazon citokina od kojih IL-2 ima najvei znaaj.
Nakon stimulacije antigenom te kostimulatorima, naivne pomonike T
elije mogu se pod uticajem citokina diferencirati u TH1 i TH2 (slika 4)
(22,23).
TH1 elije kroz citokine koje produciraju, imaju tendenciju ka celularnom
odgovoru, mada IL-2 i IFN mogu posluiti i za proliferaciju i
diferencijaciju B elija, dok TH2 elije usmjeravaju imuni sistem prema
antitijelo-dominirajuem odgovoru.
Signifikantno je da ove dvije populacije elija imaju recipronu
inhibitornu aktivnost, preko produkcije specifinih citokina, IFN i IL-10
inhibiraju proliferaciju TH1 i TH2 elija.
Postoje razmiljanja da se imuni sistem pokua usmjeriti dalje od TH1
elija a prema TH2 elijama, to bi bilo pogodno u domenu
transplantacije, obzirom da je akutno odbacivanje pod dominacijom
celularnih mehanizama.

Transplantaciona imunologija

161

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

Meutim jasno je da pored celularnih mehanizama u procesu

odbacivanja grafta mogu biti ukljueni i humoralni mehanizmi, pri emu
odgovor TH2 elija ne bi bio od vee vrijednosti.
Mjerenja i manipulacije citokinima, u zadnje vrijeme generirali su
ogromnu koliinu interesovanja (24,25,26). Svi proteini, bilo elijski
povrinski bilo solubilni, koji se odnose na aktivaciju T elije, privlae
veliku panju kao potencijalne mete imunosupresije. Danas se razvijaju
antitijela i ostali proteini da bi blokirali ove esencijalne interakcije, mnogi
od ovih reagenata sada su predmet klinikih ispitivanja.
Jednom aktivirana, T elija u stanju je da inicira, osobito posredstvom
citokina, konanu diferencijaciju i proliferaciju raznih drugih
hematopoetskih elija, kao to su B elije, citotoksine T elije, NK elije
i makrofazi. T elije mogu posredovati efektorske funkcije koje rezultiraju
oteenjem tkiva koje moe voditi ka odbacivanju grafta.
4. AKTIVACIJA B ELIJA
Prepoznavanje antigena od strane B limfocita, u neku ruku,
jednostavniji je nego kod T elija, jer se B elije aktiviraju direktnom
interakcijom nativnog antigena sa njihovim povrnim antigen receptorima
(27).
Antigen receptor sadri 4 lanca koji formiraju membrana vezanu
verziju antitijela, kojeg e ove elije eventualno secernirati. Ovaj
povrinski imunoglobulin (sIg) vezan je za proteinski kompleks koji je
analogno i strukturalno slian T elijskom CD3 kompleksu.
Asimilacija antigena preko sIg moe rezultirati njegovoj degradaciji i
prezentaciji T elijama pomou MHC proteina. Unakrsno vezivanje
antigena i sIg-a, u prisustvu kostimulatornih signala, vodi ka proliferaciji
B elija, njihovoj diferencijaciji u plazma elije koje secerniraju veliku
koliinu antitijela.
Kao i kod T elija kostimulatorni signali za B elije mogu biti u obliku
elija-elija interakcije, a mogu biti i citokini. elija-elija interakcije, kod
kojih se kostimulatorni signali prenose preko CD19/ CD21 kompleksa i
CD40, doimaju se kljunim.
162

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

CD40 protein lan je TNF receptor superfamilije i njegovo unakrsno

vezivanje pomou CD40 liganda, prisutnog na T elijama, vodi ka
poveanju proliferacije i generiranja memorijskih B elija (27,28).
Citokini takoe imaju vanu ulogu u proliferaciji i diferencijaciji B elija,
kao najznaajniji spominju se IL-2, IL-4, IL-5, IL-6 i IL-10.
5. HIPERAKUTNO ODBACIVANJE GRAFTA
Pacijenti ranije izloeni MHC antigenima preko transplantata,
transfuzije krvi ili trudnoe, esto stvaraju antitijela koja su reaktivna sa
tim MHC antigenima. Ovako stvorena antitijela mogu, nedvojbeno, biti
uzrok hiperakutnom odbacivanju, kada organ propada odmah u minutima
nakon presaivanja (29).
Oteenje tkiva, u ovom sluaju, nastaje usljed lokalne fiksacije
komplementa pomou antitijela vezanih za graft. Odbacivanje je svakako
popraeno odlaganjem antitijela i komplementa, te akumulacijom
polimorfonuklearnih leukocita.
Danas je mogue preduhitriti hiperakutno odbacivanje pomou
pretransplantacionog skrinig testa. To je test unakrsne podudarnosti koji
moe detektovati antitijela specifina za antigene potencijalnih donora.
Ovaj test moe da detektuje ne samo tetna MHC specifina antitijela,
nego takoe i bezopasna autoantitijela (30).
U veini sluajeva danas je mogue napraviti razliku izmeu dvije vrste
antitijela, pa je postalo mogue vriti transplantacije u sve veem broju.
Interesantno je da se transplantacija jetre pokazala kao izuzetak pravila
koji se odnosi na transplantaciju i pored pozitivnog unakrsnog testa
podudarnosti.
U sutini, transplantacija jetre se izvodi sa veoma malim osvrtom na
imuni sistem, ona se izvodi uspjeno ne samo kod pozitivnog unakrsnog
testa podudarnosti, nego i bez bilo kakvih proba podudarnosti izmeu
donora i recipijenta.
Transplantaciona imunologija

163

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

Razlozi zbog kojih su jetreni transplantati tako savreno prilagodljivi

imunom sistemu, do sada nisu popuno razumljivi. Pretpostavlja se da
vanu ulogu imaju veliina i ogroman regenerativni kapacitet koji
posjeduje jetra. Dakle, imuni odgovor jetrenog grafta razlikuje se od
odgovora drugih graftova i razumijevanje ovog fenomena moe nam
pomoi u stvaranju novih strategija imunosupresije (31,32,33).
Iako se hiperakutno odbacivanje gotovo uvijek pripisuje antitijelima, u
pojedinim situacijama veoma brzo odbacivanje se moe pojaviti i kada je
uloga antitijela iskljuena. U tim sluajevima kod rapidnog odbacivanja
glavnu ulogu ima celularni mehanizam (34).
Danas postoji porast interesa za ksenotransplantacijom, gdje se
ivotinjski donori koriste za humanu transplantaciju. Hiperakutno
odbacivanje je glavna prepreka za ksenotransplantaciju. Ljudski
organizam esto sadri antitijela koja reaguju sa elijama drugih vrsta, to
je razlog za visoku incidencu hiperakutnog odbacivanja. Ova antitijela
nazivaju se "prirodna antitijela" jer se produkuju bez ranijeg izlaganja
ksenotransplantatu. Pretpostavlja se da se ova antitijela produkuju protiv
prirodne mikroflore crijeva, te da unakrsno reagiraju sa elijama drugih
vrsta. Danas se pokuava sa genetikom modifikacijom ovih graftova, na
nain koji sprjeava njihovo odbacivanje od strane primaoca druge vrste.
6. AKUTNO ODBACIVANJE GRAFTA
Akutno odbacivanje javlja se u prvim danima ili sedmicama nakon
presaivanja, prije uvoenja snanih imunosupresivnih preparata, i
nesumnjivo rezultira velikim gubitkom transplantata. Rana dijagnoza i
prevencija akutnog odbacivanja analizira se ve godinama. Analiza
mehanizma akutnog odbacivanja glavni je fokus transplantacionih
imunologa.
7. INICIJACIJA (POETAK) AKUTNOG ODBACIVANJA
GRAFTA
Ve odavno je poznato da T limfociti igraju esencijalnu ulogu kod
akutnog odbacivanja grafta. Eksperimentalno, kongenitalno atimini
mievi kao i druge ivotinje sa izuzetim T elijama nisu odbacili ni kseno
164

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

ni alograftove. Od svih T elija, najvei doprinos u odbacivanju imaju

pomonike T elije (Th elije). Pomonike T elije obino su asocirane
sa CD4+ elijama, za koje se u eksperimentalnim modelima generalno
otkrilo da imaju glavnu ulogu u inicijaciji odbacivanja, dok CD8+ ili
uopte nisu ukljuene ili samo doprinose brzini odbacivanja (35,36).
Prilino jasna otkria pokazuju da su CD4+ elije vodee u inicijaciji
odbacivanja grafta ali donekle postoji konfuzija radi pojedinih
eksperimenata. U tim eksperimentima su kod odreene loze mutant
mieva, koji se razlikuju po samo nekoliko amino kiselina u njihovim
Klasa I molekulima, pronaene jedino CD8+ elije kao potrebne za
uspostavljanje odbacivanja grafta (37). Ova istraivanja bi mogla biti
odraz injenice, da je mogue u ogranienom broju sluajeva, generirati
Klasa I dirigovane, CD8+ pomonike elije (38). Prema tome moda bi
se stav o centralnoj ulozi CD4+ elija u odbacivanju mogao modifikovati
u stav da T pomonike elije, bilo CD4+ bilo CD8+, apsolutno
uspostavljaju inicijaciju odbacivanja grafta.
8. MEHANIZAM OTEENJA TKIVA
Kao to je ranije opisano, u aktivaciji imunog odgovora uestvuje veliki
broj elija sa efektorskim funkcijama, a neke od njih mogu potencijalno
posredovati oteenje tkiva vezano za odbacivanje grafta.
8.1. Antitijelo
Akutno odbacivanje popraeno je mnogim promjenama kao to su
arteriolarna tromboza, intersticijalna hemoragija, fibrinoidna nekroza
arteriolarnih krvnih sudova, to moe biti pripisano depozicijama antitijela
i fiksaciji komplementa. Pojava donor-specifinih antitijela nee nuno
prethoditi odbacivanju, njihovo prisustvo moe biti kompatibilno sa
neumanjenom funkcijom grafta (39).
U drugu ruku, u eksperimentalnim modelima u kojima se donor i
recipijent pacov, razlikuju samo po MHC Klasa I antigenima, deava se
akutno odbacivanje bubrenih graftova, to u sutini moe biti inicirano
donor specifinim antitijelima (40).

Transplantaciona imunologija

165

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

Antitijelo moe uzrokovati oteenje tkiva ne samo preko fiksacije

komlementa, nego takoe i aktivnou K elija unutar antitijelo-ovisnogcelularnog-citotoksiciteta (ADCC). Antitijelo ima ulogu mosta izmeu
ciljne i efektorske elije, aktivira mehanizam K elije to rezultira
oteenjem tkiva (41). Pokazalo se da mnogo razliitih vrsta leukocita
moe ispoljiti aktivaciju K elije, ali takoe ADCC aktivnost se moe
obnoviti iz grafta (42), njihova uloga in vivo u odbacivanju grafta nije
potpuno utvrena.
8.2. Prirodno ubilake elije (Natural killer cells-NK)
Za razliku od T citotoksinih elija, NK elije ne trebaju doi u
interakciju sa antitijelom da bi vrile lizu ciljnih elija. NK elije mogu se
osloboditi iz krvi ili slezene, i trenutno biti u stanju da liziraju NKosjetljivu metu koje je veinom tumorskog porijekla (43). Jasno je da su
NK elije potentan izvor citotoksine aktivnosti, ali njihova uloga u
odbacivanju grafta nije jo tano utvrena. Nekoliko laboratorija, koristei
razne eksperimentalne modele, otkrili su da je graft preivio u prisustvu
visokih nivoa NK efektorne aktivnosti (44). U drugu ruku za NK elije je
jasno dokazano da su upletene u odbacivanje transplantata kotane sri
(45). Metoda prepoznavanja ciljne elije koju upotrebljava NK elija jo
uvijek je kontraverzno pitanje, ali odreeni povrinski antigeni ciljnih
elija mogli bi biti od znaaja (46). Takoe je sugerirano da bi odsustvo
vlastitog Klasa I MHC antigena moglo biti razlog zbog kojeg NK elija
napada metu. i kao to je ranije pomenuto, NK elije su u stanju da odbace
elije kotane sri koje nemaju ekspresiju Klasa I antigena (47).
8.3. Specifine citotoksine T elije
Reakcija pomjeanih limfocita (MLR) je model in vitro u kome se T
elije jedne osobe inkubiraju sa leukocitima druge osobe, pa se mjeri
odgovor T elija. U ovom in vitro sistemu, MHC nekompatibilni limfociti
proliferiraju i produciraju citokine kao odgovor jedni na druge.
Rezultirajua produkcija citokina dozvoljava generacijama T limfocita
(CTLs) da liziraju, specifino, ciljne elije koje nose neodgovarajue
MHC antigene (48,49). Ovaj citotoksicitet ili liza se mjeri otputanjem
radioaktivnosti iz radioobiljeenih ciljnih elija. Ciljne elije su
porijeklom od donora i obino su aktivirani leukociti.
166

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

Vjerodostojnost ovog eseja preispitivana je, jer limfoblasti nisu ciljna

meta kod odbacivanja organa in vitro. Zbog toga se danas pokuava
postavljanje takvih eseja kod kojih su ciljne elije relevantnije, blie
graftu, kao to su endotelijalne elije.
MLR predstavlja grubu predikciju ishoda presaivanja grafta. Bilo bi
veoma povoljno da MLR i rezultirajua citotoksinost in vitro koreliraju
sa odbacivanjem grafta, da proliferacija predstavlja ekspanziju antigenspecifinih elija i da su CTLs predstavnici efektornih elija odbacivanja
grafta.Svakako postoje znaajni dokazi koji sugeriraju da bi CTLs mogle
biti ukljuene u odbacivanje grafta. Prvo, CTLs mogu se izolovati iz
alograftova koji su podvrgnuti odbacivanju, ali samo u niskom nivou
prisutni su u ivotinjskim graftovima koji su tretirani ciklosporinom da bi
se preveniralo odbacivanje (50,51). Drugo, jasno je, iz eksperimenata sa
kloniranim populacijama CTLs-a, da su ove elije u stanju uzrokovati
vrstu oteenja tkiva kakva se javlja kod odbacivanja grafta. Tree, CD8+
T elije uobiajeno asocirane sa Klasom I MHC antigen odreenom CTL
aktivnou, a odbacivanje grafta moe biti odloeno u odsusutvu CD8+
elija.
Meutim postoje dokazi da se destrukcija grafta moe javiti i pri odsustvu
specifinih citotoksinih elija, i suprotno, da prisustvo takvih elija u
graftu nee uvijek voditi ka destrukciji grafta. Muki specifini mali
histokompatibilni antigen H-Y prvi put je detektovan kod odbacivanja
konog grafta mukog mia od strane enke iste loze (52,53). Koristei
razne loze mieva, dokazano je, da iako enke mieva esto odbacuju
kone graftove mujaka, nemaju uvijek detektibilan C citotoksini
odgovor.
U nekim lozama enke mogu generirati H-Y specifine citotoksine elije,
ali ne odbacuju kone graftove mujaka. Ovi eksperimenti pokazuju
korelaciju izmeu odbacivanja i citotoksinog elijskog odgovora, to
sugerira da bar za destrukciju H-Y inkopatibilnih konih graftova,
mjerenje citotoksinih T elija, u in vitro sistemima, niti je mjerodavno
niti potrebno.
Ostali eksperimenti dokazuju prisustvo citotoksinih efektor elija u
graftu koji nije odbaen. U ovom eksperimentu pacovima kojima je data
preoperativno donor specifina transfuzija krvi, subsekventni renalni
Transplantaciona imunologija

167

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

alograft zadran je neogranieno. elije izolovane iz ovog grafta dokazale

su visoku i stalnu donor specifinu CTL aktivnost. CTL nije dovoljan za
odbacivanje grafta pod navedenim uslovima. Veoma je teko donositi
zakljuke, mogue je da je aktivnost ovakvih elija blokirana in situ, ili da
aktivnost citotoksinih elija ne reflektira tano njihov potencijal in vivo.
Ovi rezultati, ipak, ostaju intrigantni i stvaraju evidentan dokaz o prisustvo
citotoksinih efektorskih elija u organskom graftu koji nije ultimativno
odbaen. (54)
8.4. Odgoeni tip hipersenzitivne reakcije
CD4 T elije iniciraju odgoeni tip hipersezitiviteta (DTH), koji
podrazumjeva nespecifinu efektorsku fazu (opisao Koch 1891. u
tuberkulinskoj konoj reakciji) karakteriziranu infiltracijom limfocita i
elija monocitno-makrofagnog reda. Moe se primjetiti da nekroza tkiva
koja prati DTH reakciju dosta varira kod razliitih vrsta, tako da je
izuzetno jaka kod zamoraca, ali blaga kod mieva i pacova. Suprotno
tome, kod svih ovih vrsta odbacivanje alografta je uporedivo.
Podrka o ulozi DTH reakcije u odbacivanju grafta dolazi od studija o
odbacivanju H-Y graftova. Iako citotoksini elijski odgovor ne korelira
dobro sa odbacivanjem grafta, generacija DTH reakcija na H-Y antigene
blisko prati mogunost da enka mia odbaci kou mujaka. U prilog
tome, ozraeni pacovi sa rekonstruiranim CD4 elijama mogu odbaciti
srani graft bez razvoja mjerljivog specifinog citotoksinog elijskog
odgovora prisutnog u transplantatu. Odsustvo specifinog citotoksiciteta
sugerira da takva aktivnost nije neophodna za odbacivanje grafta u ovom
modelu.
Postoje mnogi dokazi za i protiv uloge specifinog citotoksiciteta DTH
efektornih mehanizama kod akutnog odbacivanja grafta. Izgleda da
nijedan od mehanizama nije jedinstven u akutnom odbacivanju grafta, i da
u odsustvu jednog od mehanizama drugi moe biti ukljuen. Snider i
Staimuller su sugerirali da specifino aktiviran efektor T elijske
populacije moe regrutirati elije u nespecifine ili DTH-u sline
mehanizme da posreduju destrukciji tkiva.

168

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

9. HRONINO ODBACIVANJE
Snani imunosupresivni agensi omoguavaju uspjeno tretiranje svih pa i
najteih akutnih epizoda odbacivanja sa visokim nivoom opstanka grafta u
prvih godinu dana, koji u veini centara iznosi oko 80-85%(55). Stabilan
gubitak dogaa se sa vremenom, to je atribut hroninog odbacivanja, tako
da 10-to godinji nivo opstanka za bubreni graft iznosi oko 60%.
Tanu definiciju hroninog odbacivanja je teko postaviti radi injenice
da razliiti procesi mogu dovesti do kasnog odbacivanja, od kojih nisu svi
direktno povezani sa imunim odgovorom grafta. Neki od njih su:
toksikacija lijekovima, povrat bolesti, infekcije i vaskularne komplikacije.
Histoloki, vaskularne promjene sa fibrointimalnim zadebljanjima
predominiraju, organ specifine parenhimalne promjene mogu takoe biti
u opticaju

Slika 1. Transplantaciona glomerulopatija/

Transplant glomerulopathy

Transplantaciona imunologija

169

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

Slika 2. Humani renalni korteks, nakon suenja, gledana pod

stereomikrokopijom, ilustrira glomerularne mikrodisekcije/
Human renal cortex, after critical point drying, viewed under
stereomicroscopy, illustrating glomerular tuft microdissection.

Slika 3. Scaning mikrografija humanog renalnog korteksa poslije

glomerularne mikrodisekcije, sa brojnim ispranjenim
Boumanovim kapsulama / Low power scanning micrograph of
human renal cortex after glomerular microdissection, with
170

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

numerous emptied Bowmans capsules

Slika 4. Boumanova kapsula sa vaskularnim polom karakterizirana sa

dvije prekinute arteriole i tubularnim polom / Bowmans capsule
with vascular pole characterized by two fractured arterioles, and
tubular pole.

Slika 5. Atubularni glomeruli sa kontrahiranim resastim ostatkom i

parijetalnim podocitima koji oblau Boumanovu kapsulu /
Atubular glomerulus with contracted tuft remnant and parietal
Transplantaciona imunologija

171

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

podocytes lining Bowmans capsule.

Slika 6. Interdigitalni nastavci parijetalnih podocita koji oblau

Boumanovu kapsulu / Interdigitating foot processes of parietal
podocytes lining Bowmans capsule.

10. IMUNI SISTEM I HRONINO ODBACIVANJE

Nesumnjivo je da imuni odgovor igra glavnu ulogu u hroninom
odbacivanju. Ovaj problem je rijetko observiran kod isogenetikih
graftova, i poveava se imunizacijom recipijenata prije graftiranja.
Dalje, u eksperimentalnim modelima neadekvatno imunosuprimirane
ivotinje mnogo ee razvijaju hronino odbacivanje nego one koje su
primile odgovarajuu imunosupresivnu terapiju. Infiltrirajue elije kod
hroninog odbacivanja primarno su T limfociti, najee CD4, zatim,
makrofazi i NK elije (56).
Donor specifina antitijela takoe se mogu nai u cirkulaciji i Ig depoziti
mogu se vidjeti u zaliscima krvnih sudova, u toku hroninog odbacivanja.
Jo nije razjanjeno da li je prisustvo takvih antitijela posljedino
povezano sa disfunkcijom grafta.

172

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

11. ODGOVOR NA HIPOTEZU OZLJEDE

Sugerirano je da se mnoge vaskularne promjene viene kod
hroninog odbacivanja javljaju kao odgovor na rane ozljede. Svakako
pacijenti koji su imali vaskularno akutno odbijanje ee razvijaju
aterosklerotine promjene koje su udruene sa hroninim odbacivanjem,
nego ljudi sa istorijom intersticijalnog akutnog odbacivanja. Pratei
vaskularnu ozljedu, aktivacija endotela i glatke muskulature i proliferacija
i migracija ekstracelularnog matriksa javlja se pod uticajem raznih
citokina i faktora rasta, to ukljuuje PDGF, TGF-, IL-1, TNF-, IL-6 i
bazino FGF. Mnogi od njih mogu biti producirani od strane elija koji
pripadaju samom graftu kao to su endotelijalne elije, glatka muskulatura
i fibroblasti.
12. ZAKLJUAK
Aktivnost imunog sistema nesumnjivo je najvei inhibitorni faktor
dugotrajnog i kvalitetnog opstanka grafta (57,58). Dananji
imunosupresivni protokoli uspjeno nadvladavaju i najtea akutna
odbacivanja, ali i pored dostupne imunosupresivne terapije, neka oteenja
grafta mogu se javiti prije nego to je dijagnoza odbacivanja postavljena.
Ovakva oteenja, nesumnjivo, doprinose dugoronom propadanju grafta i
hroninom odbacivanju, procesu koji danas vodi ka najeem gubitku
grafta. Pouzdana dijagnoza odbacivanja grafta u periodu koji prethodi
klinikom gubitku funkcije grafta ostaje najeljeniji, mada teko dostian
cilj. Iskuenje bi bilo moda provoditi agresivniju imunosupresivnu
terapiju, ali je jasno da je to potencijalno podruje katastrofe, obzirom da
je incidenca karcinoma, kod hronino imunosuprimiranih pacijenata u
kontinuiranom porastu. Sposobnost da se ostvari donor-specifina
tolerancija bez koritenja dugotrajne imunosupresije svakako ostaje
ultimativni cilj za transplantacione imunologe. Iako su modeli tolerancije
na eksperimentalnim ivotinjama dostupni ve godinama, oni tek treba da
se uspostave na klinikom nivou.

Transplantaciona imunologija

173

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

13. LITERATURA
1. Farrar MA, Schreiber RD. The molecular cell biology of interferon-y and its
receptor. Annu Rev lmmunol, 1993; 11: 571-611.
2. Shoskes D, Parfrey NA, Halloran PF. Increased major histocompatibility
complex antige expression in unilateral ischemic acute tubular necrosis in the
mouse. Transplantation, 990; 49: 201-207.
3. Geenen V, Kroemer G. Multiple ways to cellular immune tolerance.
4. Chien YH, Davis MM. How alpha Tcell receptors "see" peptide/MHC
complexes. lmmunol Today, 1993; 14: 597-602.
5. Kotanides H, Reich NC Requirement of ryrosine phosphorylation for rapid
activation of aDNA binding factor by IL-4. Science, 1993; 262: 1265-1267.
6. Levin D, Constant S, Pasqualini T, Flavell R, Bottomly K. Role of dendritic
cells in the priming or CD4+ T Iymphocytes to peptide antigen in vivo.
lmmunol, 1993; 151: 6742 6750.
7. Watling D, Guschin D, Muller M, et al. Complementation by the protein
tyrosine kinas JAK2 of a mutant cellline defective in the interferon-y signal
transduction pathway. Nature, 1993; 366: 166-170.
8. Silvennoinen O, Ihle JN, Schlessinger J, Levy DE. Interferon-induced
nuclear signallin by Jak protein ryrosine kinases. Nature, 1993; 366: 583585.
9. Shu ai K, Ziemiecki A, Wilks AF, et al. Polypeptide signalling to the
nucleus through tyrosine phosphorylation ofJak and Stat proteins. Nature,
1993; 366: 580-583.
10. Sher A, Gazzinelli RT, Oswald Ip, et al. Role ofT cell derived cytokines in
the downregulation of immune responses in parasitic and retroviral infecrion.
lmmunol Rev, 199: 127: 183-204.
11. Springer TA. Traffic signals for lymphocyte recirculation and leukocyte
emigration: the multistep paradigm. Cell, 1994; 76: 301-314.
12. Cockfield SM, Ramassar V, Noujaim J, van der Meide PH, Halloran PF.
Regulation of IFN-yexpression in vivo. IFN-y up-regulates expression of its
mRNA in normal and lipopolysaccharide-stimulated mice. lmmunol, 1993;
150: 717-725.
13. lmmunol Today, 1993; 14: 573-575.
14. Waer M, Strober S. The goal of specific immunologic unresponsiveness in
clinical kidny transplantation. Semin Nephrol, 1992; 12: 325-331.
15. Starz TE, Demetris AJ, Trucco M, et al. Chimerism and donor-specific
nonreactivity to 29 years after kidney allotransplantation. Transplantation,

174

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

1993; 55: 1272-277.

16. Mellor, A.L.,and Munn, D.H.: Immunology at the maternal-fetal interface:
lessons for T cell tolerance and suppression. Annu Rev.Immunol.2000,
18:367-391
17. Boes, M.,Shmidt, T.,Limkemann,K., Beaudette,B.C., Marshak-Rothstein,A.,
and Chen, J.: Accelerated development of Ig autoantibodies and autoimmune
disease in the absense of secreted IgM. Proc.Natl. Acad.Sci. USA 2000,
97:1184-1189.
18. Opelz, G.:Wujciak, T. And Dohlar, B.:Is HLA matching wort the effort?
Collaborative Transplant Study. Transplant.Proc. 1999, 31:717-720.
19. Mutis, T., Gillespie, G.m, Schrama, E., Falkenburg, J.H., Moss, P. And
Goulmy, E.E.:Tetrameric HLA class I-minor histocompatibillity antigen
peptide complex-es demonstrate minor histocompatibillity antigen specific
cytotoxic T lymphocytes in patients with graft-versus-host
disease.Nat.Med.1999,5:839-842.
20. Gould,D.S., and Auchincloss, H.Jr.: Direct and Indirect recognition: the role
of MHC antigens in Graft rejection, immunol.Today 1999, 20:77-82.
21. J. Karamehi. Use drugs in nephrology, dialysis and transplantatopn of
kidney, Sarajevo 2002.
22. J. Karamehi at al., Transplantation og Organs, Sarajevo 2002.
23. J. Karamehi at al., Transplantation of Kidney, Sarajevo 2004.
24. Colonna M, Brooks EG, Falco M, et aL Generation of allospecific naturai
killer cells by srimulation across a polymorphism of HLA-C. Science, 1993;
260: 1121-1124.
25. Bix M, Liao NS, Zijlstra M, et al. Rejection of Class I MHC-deficient
haemopoietic cells by irradiated MHC-matched mice. Nature, 1991; 349:
329-331.
26. Hayry p, Defendi V Mixed Iymphocyte cultures produce effecror cells:
model in vitro for allograft rejection. Science, 1970; 168: 133-135.
27. Hodes RJ, Svedmyr EAJ. Specific cyroroxicity ofH-2-incompatible mouse
lymphocytes following mixed culture in vitro. Transplantation, 1970; 9: 470477.
28. Engers HD, Glasebrooke AL, Sorenson GO. Allogeneic tumour rejection
induced by the intravenous injection ofLyt-2+ cyrolytic T lymphocyre clones.
J Exp Med, 1982; 156: 1280-1285.
29. Tyler JD, Galli SJ, Snider ME, et aL Cloned LyT-2+ cytolyticT Iymphocytes
destroy allogeneic tissue in vivo. J Exp Med, 1984; 159: 234-243.
30. Lowry Rp, Gurley KE, Clarke-Forbes RD. Immune mechanisms in organ
allograft rejection: 1. Delayed type hypersensitivity and lymphocytotoxicity
Transplantaciona imunologija

175

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

in heatt graft rejection. Transplantation, 1983; 36: 391-401.

31. Tilney NL, Kupiec-Weglinski JW, Heidecke CD, et aL Mechanisms of
rejection and prolongation of vascularised organ allografts. lmmunol Rev,
1984; 77: 185-216.
32. Cobbold Sp, Jayasuriya A, Nash A, et aL Therapy with monoclonal antibodies
by elimination ofT cell subsets in vivo. Nature, 1984; 312: 548-551.
33. Madsen Je, Peugh WN, Wood KJ, et al. The effect of anti-L3T4 monoclonal
antibody treatment on first set rejection of murine cardiac allografts.
Transplantation, 1987; 44: 849-852.
34. Madsen JC, Wood KJ, Morris P]. Effects of anti-hYf4 and anti-Lyt2
monoclonal antibody on cardiac allograft survival in presensitised
recipients. Transplant Proe, 1989; 2l: 1022.
35. Hurme M, Hetherington CM, Chandler PR, et al. Cytotoxic T cell responses
to H-Y: mapping of the Ir genes. J Exp Med, 1978a; 147: 758-767.
36. Hurme M, Chandler PR, Hetherington CM, et aL Cytotoxic T cell responses
to H-Y: correlarion with the rejection of syngeneic male skin grafts. J Exp
Med, 1978b; 147: 768-775.
37. Dallman MJ, Wood KJ, Morris PJ. Specific cytotoxic cells are found in the
nonrejected kidneys ofblood-transfused rats. J Exp Med, 1987; 165: 566-571.
38. Armstrong HE, Bolton EM, McMillan I, et ai. Prolonged survival of actively
enhanced rat renal allografts despite accelerated cellular infiltration and rapid
induction of both Class I and Class II MHC antigens.] Exp Med, 1987; 165:
891-907.
39. Loveland BE, McKenzie IFC. Cells mediating graft tejection in the mouse.
ImmunoLogy, 1982; 46: 313-320.
40. Florey HW (ed.). Jennings MA. GeneraL pathoLogy, 4th edn. London:
Lloyd-Luke, 1970; 124-174.
41. Liew FY, Simpson E. lmmunogeneties, 1980; 11: 255-266.
42. Snider ME ,Steinmuller D. Non-specific tissue destruction as a consequence
of cytotoxic T lymphocyte interaction with antige-specific target cells.
Transpfant Proe, 1987; 19: 421-423.
43. Hayry P, Mennander A, Raisanen-Sokolowski A, et ai. Pathophysiology of
vascular wall changes in chronic allograft rejection. Transpfant Revs, 1993;
7: 1-20.
44. Paul LC, Benediktsson H. Chronic transplant rejection: magnitude of the
problem and pathogenetic mechanism. Transpfant Revs, 1993; 7: 96-113.
45. Cramer DV, Qian S, Harnaha J, et ai. Accelerated graft arteriosclerosis is
enhanced by sensitization of the recipient to donor Iymphocyres. Transpfant
Proe, 1989; 21: 3714-3715.
46. Cramer DV, Qian S, Harnaha J, et aL. Cardiac transplantation in the rat 1. The

176

Transplantaciona imunologija

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

effect of hisrocompatibility differences on graft arteriosclerosis.

Transpfantation, 1989; 47: 414-419.
47. Yilmaz S, Taskninen E, Paavonen T, et aL. Chronic rejection of rat renal
allograft. I Histological differentiation between chronic rejection and
cyclosporin nephrotoxicity. Transplant lnt, 1992; 5: 85-95.
48. Ross R, Glomset JA. The pathogenesis of atherosclerosis. N Eng] Med, 1976;
295: 369-377.
49. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis - an update. N Eng] Med, 1986;
314: 488500.
50. Ehrenstein, M.R., Cook,H. T., and Neuberger, M.S.: Deficiency in serum
immunoglobulin (IgM) predisposes to development of IgG autoantibodies. J
Exp. Med. 2000, 191:1253-1258.
51. Lu,L. Kaliyapermunal, A., Boumpas, D. T.,and Datta, S.K.:Mayor peptide
autoepitopes of nucleosome- specificT celss of human lupus. J Clin.Invest
1999, 104:345-355
52. Viola A, Schroeder S, Sakakibara Y, et al. T lymphocite costimulaton
mediated by reorganizaton of membrane microdomains.Science 283:680682, 1999
53. Kirk AD, Burkly LC, Batty DS, et al. Humanized anti CD154 monoclonal
54. Lakkis FG. Role of cytokines in transplantation tolerance: Lessons learned
from gene-knockout mice.J Am Socnephrol ).2361-2367, 1998
55. Waldmann TA, and Tagaya Y.The multifaceted regulation of interleukin 15
expression and the role of this cytocine in NK cellndifferntiation and host
response to intrecellular pathogens.Annu Rev Immunol 17:19-49, 1999
56. Zheng XX. , Markees TG, Hancock WW, et al. CTLA4 signals are required
to optimally induce allograft toreance whid combined dondor specific
transfusion and anti- CD154 monoclonal antibody treatment.J
immunol.162:4983-4990, 1999
57. Hassan AT, Dai Z, Konieczny BT, et al.Regulation of alloantigen mediated T
cell proliferation by edogenos interferon g : Implications for long term
allograft ceptance.Transplantataion 68: 124-129, 1999
58. Townsend A, Bodmer H. Antigen recognition by Class I-restricted T

lymphocytes. Annu Rev lmmunol, 1989; 7: 601-624.

Transplantaciona imunologija

177

5.Poglavlje: Vrste Odbacivanja Organa

178

Transplantaciona imunologija