TUBERCULOSIS AS

PUBLIC HEALTH ISSUE

TUBERCULOSIS STILL A THREAT

1/3 penduduk dunia terinfeksi
2-3 juta meninggal / tahun
Diagnosis yang ideal (-)
Jangka pengobatan lama, efek
samping dan toksik
MDR-TB & ko-infeksi TB/HIV
meningkat

TUBERCULOSIS STILL A THREAT

Setiap
Setiap
Setiap
Setiap
Setiap
Setiap
Setiap
Setiap

hari 25.205 orang jatuh sakit TB

jam 1.050 orang sakit TB
menit sekitar 17 orang jatuh sakit TB
3,5 detik satu orang jatuh sakit TB
hari 4.657 orang meninggal akibat TB
jam 194 orang meninggal akibat TB
menit 3 orang meninggal akibat TB
20 detik 1 orang meninggal akibat TB

1. India
2. China
3. South
Africa
4. Nigeria
5. Indonesia

*) Global Tuberculosis Control WHO, 2009

TB di Indonesia
Setiap hari 1.464 orang jatuh sakit TB
Setiap jam 61 orang sakit TB
Setiap menit sekitar 1 orang jatuh sakit
TB di Indonesia
Setiap hari 241 orang meninggal akibat TB
Setiap jam sekitar 10 orang meninggal
akibat TB di Indonesia
Setiap sekitar 6 menit ada seorang
meninggal akibat TB di negara kita

 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Acid fast bacilli (AFB), obligat aerob

--

presence of O2 ( 100 to

149 mm Hg) and the surrounding pH level (7.40)

(very sensitive) to heat, sunlight, ultraviolet radiation,
highly resistant to cold, freezing, and drying.
Some bacilli remain in a non replicating or slowly replicating
dormant state for the rest of life of the individual

SPECIMEN :
Sputum, pharyng swab , gastic lavage , BAL
(bronchoalveolar lavage) from FOB (Fiber Optic
Bronchoscopy), pleural fluid,cerebrospinal fluid, urine ,
histopathology tissue. etc----

Potensial Penularan Penderita

TB

The extent of disease / bacteriology (the positive

smear microscopic and radiology of pulmonary cavity
are highly infectious)
The severity and frequency of coughing
The quality and volume of the respiratory
secretions
The anti TB drugs provided
The characteristics of exposure :
Consentration of bacilli in the atmosphere(the
great transmission potential in small, closed rooms
where the smear microscopy positive TB patiens
spends many hours)
Room ventilation.
The duration of exposure to the infectious TB

Penegakan diagnosis
Tuberculosis
CLINICAL SYMPTOMS
Respiratory symptoms
Cough 2-3 weeks, bloody cough,
shortness of breath, chest pain
Systemic symptoms
Fever
Body weight , night sweating
PHYSICAL EXAMINATION : lacking in
specificity
LABORATORY FINDING : Three sputum smear
Acid Fast Bacilli (Spot Morning Spot)
RONTGENT

: minimal lesion, moderate

 GOLD STANDARD : M. tb cultur &

identification test

DOTS programme: identification

Mycobacterium by Three sputum smear Acid Fast
Bacilli ! (WHY?)

Colonies of Mycobacterium
tuberculosis on LowensteinJensen medium. CDC.

Mycobacterium
tuberculosis. Acid-fast
stain. CDC

PERBANDINGAN HASIL PEMERIKSAAN

MIKROSKOPIS DAN KULTUR SPUTUM
Jumlah
sampel
per
pasien

1
2

Tipe dan kombinasi

sampel

sesaat
pagi
2 x sesaat
1 x sesaat dan 1 x
pagi
2 x pagi
2 x sesaat dan 1 x
pagi
1 x sesaat dan 2 x
pagi

Hasil
BTA
Kultur
positif
positif positif pada pem.
(%)
(%)
mikrosk.
dan/atau
kultur
66
76

90
93

93

76
81
83

94
96
97

97

84
84

98
99

99

Radiology / Imaging in
Tuberculosis
STANDARD : CXR PA
cxr highly suggestive of Active TB :
Infiltrate apical segmen & posterior segmen of
superior Lobe & superior segmen lower lobe
Upper lobe cavitation
Milliary
Pleural effusion
Inactive :
Fibrotic
Calsification
Thickening of pleura

ALUR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU PADA ORANG DEWASA

Tersangka Penderita TBC (Suspek TBC)
Periksa Dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)
Hasil BTA
+++
+++

Hasil BTA
+--

Hasil BTA
--Beri Antibiotik
Spektrum Luas

Periksa Rontgen Dada

Hasil
mendukung TBC

Hasil Tidak
mendukung TBC

Tidak ada
perbaikan

Ada
perbaikan

Ulangi periksa dahak

SPS
Penderita TBC
BTA Positif

Hasil BTA
+++
++ +--

Hasil BTA
--Periksa Rontgen Dada

Hasil
mendukung TBC

Hasil BTA
Rontgen Neg.

TBC BTA Neg.

Rontgen Pos

Bukan TBC,
Penyakit Lain

Botol penyimpanan spesimen

dahak

Prinsip Terapi TB
Combination of drugs to avoid
selection of drug resistance
Prolonged treatment to ensure that
all bacterial destroyed
Shortest regimen : 6 months
(need PZA in 1st 2)
DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse) core management

Rekomendasi Pengobatan WHO

Prinsip pengobatan tuberculosis adalah memakai paduan OAT ( lebih
dari satu macam obat ) dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6
8 bulan dan terdiri dari dua tahap, intensif dan intermiten ditelan
sebagai dosis tunggal.
WHO merekomendasikan paduan OAT standar, yaitu :
Kategori 1 :
2HRZE/4H3R3
2HRZE/4HR
2HRZE/6HE
Obat ini diberikan untuk :
Penderita baru TBC Paru BTA Positif
Penderita TBC Paru BTA negative Rontgen Positif yang sakit berat dan
Penderita TBC Ekstra Paru berat.

Rekomendasi Pengobatan WHO

Kategori 2 :
2HRZES/HRZE/5H3R3E3
2HRZES/HRZE/5HRE
Obat ini diberikan untuk :
Penderita kambuh ( relaps )
Penderita gagal ( failure)
Penderita dengan pengobatan setelah lalai ( after default ).

Kategori 3 :
2HRZ/4H3R3
2HRZ/4HR
2HRZ/6HE
Obat ini diberikan untuk :
Penderita baru BTA negative dan rontgen positif sakit ringan
Penderita ekstra paru ringan, yaitu TBC kelenjar limfa (limfadenitis), pleuritis
eksudativa unilateral, TBC kulit, TBC tulang ( kecuali tulang belakang ), sendi dan
kelenjar adrenal

TB TREATMENT REGIMENS
TB DIAGNOSTIC
CATEGORY

TB PATIENTS

INITIAL PHASE
(DAILY)a

New smear-positive patients; New

smear-negative PTB w/ extensive
parenchymal involvement;
Severe concomitant HIV
disease or severe forms of EPTBd

2 HRZEb

II

Previously treated sputum smearpositive PTB :

- relapse;
- treatment after interruption;
- treatment failured

2 HRZES/
1 HRZE

III

New smear-negative PTB (other

than in CategoryI);
Less severe forms of EPTB

IV

Chronic and MDR-TB cases

( still sputum-positive after
supervised re-treatment) f

2 HRZEe

CONTINUATION PHASE
(DAILY OR 3 TIMES
WEEKLY)a

4 HR
or
6 HE dailyc

5 HRE

4 HR
or
6 HE dailyc

Specially designed standardized or

individualized regimens are suggested for this
category

DOSIS OAT
Obat

Dosis
(Mg/KgBB/
hari)

Dosis yang
dianjurkan
Harian Intermit(Mg/Kg
ten
BB/hari) (Mg/KgB
B/hari)

Dosis
Maks
(mg)

Dosis (mg)/berat badan

(kg)
28-39

40-60

>60

8-12

10

10

600

300

450

600

4-6

10

300

150

300

450

20-30

25

35

750

1000

1500

15-20

15

30

750

1000

1500

15-18

15

15

Sesuai
BB

750

1000

1000

18

DOSIS OBAT ANTITUBERKULOSIS KOMBINASI DOSIS

TETAP / (Fixed Dose Combination/FDC)

Fase
Intensif
2 bulan
BB

Harian

Harian

kg

(RHZE)

(RHZ)

150/75/400/275

30-37

Fase Lanjutan
4 bulan
Harian

3x/minggu

(RHZ)

(RH)

(RH)

150/75/400

150/150/500

150/75

150/150

38-54

55-70

>71

3x/minggu

19

OBAT ANTITUBERKULOSIS KOMBINASI DOSIS

TETAP(KDT ) / (Fixed Dose Combination/FDC)

4FDC(RHZ
E)
150/75/400/
275

2FDC(RH
)
150/150

Keuntungan KDT/ FDC

1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat
badan sehingga menjamin efektivitas obat
After
intensive phase
of category I / II
dan mengurangi
efek samping
the
result ofpenggunaan
sputum smear
2.
Mencegah
obat positive.
tunggal
sehingga
resiko
OAT
sisipanmenurunkan
given for 28
daysterjadinya
and reresistensi sputum
obat ganda
examine
AFB dan
and mengurangi
continue
kesalahan penulisan resep
with continuation phase treatment
3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit
sehingga
pemberian
obat
menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan
pasien

BATUK

1 BULAN

DEMAM BIASANYA
MEMBAIK DLM 1-2 MG

RESPONS
TERAPI
TB

PERBAIKAN
RONTGENOLOGIS
3 BULAN

CONVERSION SPUTUM
INDEX TX
RESPONS

PLG AKURAT

1, 2 ,3 >> dipengaruhi faktor2 eksternal (ko-morbid)

SIDE-EFFECT
MINOR :
Nyeri sendi
Rasa panas di kaki
Anoreksia, mual,
muntah
MAJOR :
Gatal, reaksi kulit
Tuli, telinga berdenging
Jaundice
Gangguan visus
Purpura, syok, gagal
ginjal akut

DRUG
RESPONSIBLE

MANAGEMENT

Pirazinamid
Isoniazid
Rifampisin

Aspirin
Piridoksin 100mg/hr
Minum bersama makanan

Streptomisin
Rifampisin atau
isoniazid
Streptomisin
Isoniazid,
rifampisin,
pirazinamid
Etambutol
Rifampisin

Stop seterusnya
Stop, desensitisasi, berikan
lagi
Stop seterusnya
Stop sampai jaundice hilang

Stop seterusnya
Stop seterusnya

MONITORING / EVALUASI
SELAMA PENGOBATAN

bakteriologik
radiologis
klinis
efek samping
keteraturan
minum obat

Peran Dokter Keluarga ?

Doctors Responsibilities
To Promote
Health

To Prevent
Health Problem

Treating and
Managing
Health Problem

 Imunitas
tubuh
Koinfeksi
dengan
penyakit
lain (HIV,
DM,dll)

Akses
terhadap
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n (obat,
lab,
logistic
lainnya

Tingkat
pendidik
an
Tingkat
ekonomi

Sikap
batuk
yang baik
dan
benar
Kepatuha
n minum
obat

NATURAL HISTORY
OF DISEASE

PREVENTION LEVEL

PRIMARY
PREVENTI
ON

Health
Promotion
Spesific
protection

SECOND
ARY
PREVENT
ION

Early
Detection
Promply
Treatment

TERTIARY
PREVENT
ION

Rehabilitati
on

Peran Puskesmas?

Peran Puskesmas
Puskesmas adalah unit pelaksana tehnis Dinas Kesehatan Kab/Kota
yang

bertanggung

jawab

menyelenggarakan

pembangunan

kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan.

SBG UNIT PELAKSANA TEKNIS : melaksanakan bagian tugas
Dinas Kesehatan Kab/Kota.

Puskesmas yg dicanangkan sejak 1969 telah menyebar dan

minimal satu buah di setiap kecamatan. Puskesmas didukung oleh

jaringan berupa Pustu, Pusling & bidan desa.

Tujuan Puskesmas
Mendukung
kesehatan

tercapainya
nasional

tujuan

pembangunan

yakni

meningkatkan

kesadaran , kemauan dan kemampuan hidup sehat

bagi

setiap

orang

yang

bertempat

tinggal

FUNGSI
Wilayah kerja puskesmas.
PUSKESMAS

PUSAT PENGGERAK
PEMBANGUNAN
BERWAWASAN
KESEHATAN

PUSAT
PEMBERDAYAAN
KELG & MASY

PUSAT
YANKES
STR I

YANKESMAS
( PUBLIK GOODS )

YANKES
PERORANGAN
( PRIVATE GOODS )

di

Upaya Puskesmas
A. Upaya kesehatan wajib

Upaya kesehatan ibu, anak & kb

Upaya promosi kesehatan

Upaya kesehatan lingkungan

Upaya perbaikan gizi

Upaya pencegahan & pemberantasan penyakit

menular

Upaya pengobatan dasar

Hasil Pencapaian P3M TB

Puskesmas Liang Anggang
No

Hasil Pemeriksaan

Jumlah Pasien

1.

BTA (+)

9 orang

2.

Rontgen

6 orang

3.

BTA (+) + Rontgen

3 orang

Jumlah

18 orang

Sumber: Buku Register TB Puskesmas Liang Anggang 2011

Jumlah pasien TB berdasarkan

kategori Pengobatan Penyakit TB
Puskesmas Liang Anggang JanuariDesember 2011
N
Kategori
o
Pengobatan
1. Kategori 1

Jumlah Pasien
(orang)
16

2. Kategori 2

3. Kategori Anak

4. Sisipan

Jumlah

18

Sumber: Buku Register TB Puskesmas Liang Anggang 2011

Hasil konversi dahak dari penderita yang

di temukan dalam tahun 2011
NO

TRI
WULAN

PENDERITA BARU
BTA ( + )

PENDERITA KAMBUH
BTA ( + )

Diobati

Konversi

Diobati

Konversi

1.

2.

II

3.

III

4.

IV

17

Jumlah

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Liang Anggang 2011

Evaluasi hasil pengobatan TB paru BTA (+)

dari tiap kelompok penderita yang
ditemukan per triwuan dalam tahun 2011
YANG
PENGOBA
TRIWUL
SEMBU
DIOBAT
TAN
AN
H
I
LENGKAP

NO

MENING
GAL

GAG
AL

DRO
PINDA
P
H
OUT

1.

2.

II

3.

III

4.

IV

Total

17

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Liang Anggang 2011

Hasil kegiatan program TB Paru Puskesmas Liang Anggang

Tahun 2011
NO

NAMA KEGIATAN

SATUAN

TARGET
REALISASI KET %
TAHUNAN
Orang
133 Orang
11 %

1. Proporsi suspek yang diperiksa

Orang

2. Proporsi penderita TB paru BTA +

diantara suspek diperiksa

Orang

5-15%

145 Orang

9 %

3. Proporsi penderita BTA + diantara

slrh penderita TB Paru

Orang

> 65%

30 Orang

66 %

4. Penderita TB BTA + yang konversi

Orang

> 80%

25 Orang

63 %

5. Penderita TB BTA + yang sembuh

Orang

85%

2 Orang

22 %

6. Error Rate ( Max 5% )

7. Case Notification Rate ( CNR )

8. Case Detection Rate ( CDR )

9. Angka keberhasilan pengobatan

orang

85%

8 orang

44%

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Liang Anggang 2011

Evaluasi hasil pengobatan TB paru BTA (+)

dari tiap kelompok penderita yang
ditemukan per triwuan dalam tahun 2011

NO

PENGOB
TRIWU
YANG
ATAN
SEMBUH
LAN
DIOBATI
LENGKA
P

MENING
GAL

GAG
AL

DRO
PINDA
P
H
OUT

1.

2.

II

3.

III

4.

IV

Total

17

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Liang Anggang 2011

Kelemahan dan Ancaman

1. Jumlah Pasien BTA + yang mengalami konversi tidak
mencapai target
Data jumlah Pasien BTA + yang mengalami konversi
selama 1 tahun tidak mencapai target dimana angka
konversinya sebesar yaitu 63%. Berdasarkan teori di atas,
seharusnya jumlah perkiraan BTA + yang mengalami
konversi adalah 80%. Keadaan ini disebabkan oleh
kurangnya kesadaran masyarakat terhadap infeksi TB,
kurangnya informasi tentang TB dan minimnya kader
sebagai perpanjangan tangan dari petugas kesehatan di
Puskesmas.

Kelemahan dan Ancaman

2
3
4

Kurangnya tenaga terlatih di Puskesmas Liang Anggang dimana

hanya 1 orang petugas kesehatan yang menjalani pelatihan TB

Kegiatan P3M TB yang dilakukan Puskesmas Liang Anggang masih

minim baik penyampaian informasi kepada masyarakat berupa
penyuluhan maupun pelatihan pada tenaga kesehatan

Pengobatan TB yang lama dapat membuat kepatuhan penderita

dalam meminum obat kurang, ditambah dengan tingkat
pendidikan yang masih rendah di wilayah kerja Puskesmas Liang
Anggang sehingga kesadaran masyarakat dalam menjalani
pengobatan TB kurang

Kekuatan dan Kesempatan

Penyediaan Obat-obatan TB di Puskesmas Liang

Anggang sudah mencukupi.

Diadakannya edukasi pada setiap pasien TB bagaimana cara meminum

obat dan ketaatan dalam meminum obat oleh petugas Puskesmas. Dan
ditunjuk satu orang pengawas minum obat oleh petugas kesehatan yang
memantau pasien untuk meminum obatnya. Serta diperagakan cara
meminum obatnya oleh petugas Puskesmas.

Kualitas SDM yang baik dari petugas kesehatan Liang

Anggang sehingga dapat dilatih mengenai penanganan pada
pasien TB.

Solusi
1
2
3
4

Sebaiknya dilakukan peninjauan hal apa yang menyebabkan

rendahnya angka konversi sehingga dapat dilakukan
penyuluhan mengenai hal-hal tersebut
Peningkatan peran aktif dari kader dapat dilakukan dengan pelatihan tentang
deteksi dini penderita TB maupun pemberian reward oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas yang sudah terlatih.

Mengadakan penyuluhan dan menempelkan pamflet maupun alat komunikasi

yang lain yang menyatakan tentang TB baik gejala, pengobatan, prognosis
maupun pembiayaan pengobatan.

Puskesmas dapat melakukan kerjasama dengan pihak swasta dengan

memberikan penjelasan tentang strategi DOTS dan pengorganisasian yang
melibatkan praktek swasta. Sebaiknya juga pihak Puskesmas melakukan
pendataan secara aktif dengan sistem door to door

UPAYA PENINGKATAN SUSPEK TUBERKULOSIS DI

DIAGNOSISKALIREJO
KOMUNITAS
PKM LAWANG
KELURAHAN
KECAMATAN
LAWANG
MELALUI PROGRAM

MAHABARATA
(MAMPU HADAPI DAN BASMI RANTAI
TUBERCULOSIS KALIREJO)

Masalah Kesehatan

Rendahnya proporsi suspek

Tuberkulosis yang diperiksa dahak di
Puskesmas Lawang yaitu sebesar
18,93% dengan target Nasional 100%

Rencana Kegiatan
Rencana

Kegiatan

DEWATA
(Kader Wajib Tangap)

PANDAWA
(Pandai Ambil Dahak Warga)

MAHABARATA
Mampu Hadapi dan Basmi Rantai
Tuberkulosis

BATARA KRESNO
(Lomba Tanamkan Rasa Waspada
dengan Kreasi dan Motivasi)

SEMAR PETRUK
(Seragamkan Alur Pemeriksaan
Tuberkulosis)

kegiat

Poster Pandawa

dokumentas

kegiat

Wallpaper Mahabarata

dokumentas

kegiat

Poster dan leaflet

dokumentas

Tanya Jawab

Bu Yayak (kader) saat

penyuluhan

Ringkasan materi oleh

RW 5

kegiatan

Balai RW 5

dokumentas

Tanya
Jawab

Makan bersama

kegiatan

Bu Yayuk(kader) saat
penyuluhan

dokumentas

Peran Pemerintah?

Program Pemberantasan Tuberkulosis

Nasional (National TB Control
Programme)

Dengan Strategi DOTS

DIRECTLY
OBSERVED
TREATMENT AND
SHORT COURSE
59

5 Komponen DOTS
1. Komitmen politis
2. Pemeriksaan sputum BTA :
SPS
(Sewaktu Pagi Sewaktu)
3. Pengobatan teratur
diawasi PMO (Pengawas
Menelan Obat)
4. Pengadaan obat
5. Pencatatan dan pelaporan
60

Pengawas Menelan Obat (PMO)

Persyaratan PMO
Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas
kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh
pasien.
Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.
Bersedia membantu pasien dengan sukarela.
Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan
pasien

Siapa yang bisa menjadi PMO

Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat,
Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas
kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan,
guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota
keluarga.

Tugas seorang PMO

Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai
pengobatan.

Standard
Internasional untuk
Pelayanan
Tuberkulosis
International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)

Standard for Diagnosis (standard 1- 6)

Standard for Treatment (standard 7- 13)
Standard for Addressing HIV infection and other comorbid
condition (standard 14-17)
Standard for public health and prevention (standard
18- 21)

1. Conversion Rate

Angka minimal yang harus dicapai

= 80%

2. Cure Rate

Angka minimal yang harus dicapai

3. Case
Notification Rate

4. Case Detection
Rate

Angka minimal yang harus dicapai

= 70%

Untuk Mencapai Sasaran Diatas Maka

Strategi Yang Akan Dilaksanakan
Adalah
1. Meningkatkan perluasan pelayanan DOTS yang bermutu
2. Menangani TB/HIV, MDR-TB, TB anak dan masyarakat miskin
serta rentan lainnya
3. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan kesehatan milik
pemerintah, masyarakat dan swasta mengikuti International
Standards of TB Care
4. Memberdayakan masyarakat dan pasien TB
5. Memperkuat sistem kesehatan, termasuk pengembangan
SDM dan manajemen program pengendalian TB
6. Meningkatkan komitmen pemerintah pusat dan daerah
terhadap program TB
7. Meningkatkan penelitian, pengembangan dan pemanfaatan
informasi stratejik

Tantangan TB di masa
mendatang

1. Koinfeksi TB dengan HIV

2. Resistensi obat TB
3. TB anak
4. Masyarakat miskin serta
kelompok lainnya

THANK YOU