Avizar ANEXA nr. 19
SPCEP. SEFUL SERVICIULUI,
‘Muricipiuloragolieomuna
Ne ia
CERERE pentru INSCRIEREA in ACTUL DE IDENTITATE a MENTIUNII privind
STABILIREA RESEDINTE!
datele se completeaza de solicitant cu majuscule)
[cod numeric personal stata Tete te Toto [oT [oT
[Subsemnatul |Nume
Prenume
Prenume [rata
ing ama
Loc si dota munvoras/sectorieom seat
Ludo Data nagteri: An ion cTaTeT:
mun soras/sectortcomJeat
loomictiat ——_—Strada/sat
bu Se. et Apt J
Lv
Mun lras/sectortcom Jt
cresala care [Stadarsat
cote repedinta [Ne au Se. ey Apt
louaet
ecasstorta)
Casatont
ecru
Divortat(a)
Rezerst
vaduva)
[Fara obliga mitre
‘GNPINume gi prenume
Prenume paring
Loculnagten
Neact nagiere/an
op
sr tabiese
resecinta
‘Subsemnatul
posesor al CVI seria mr
Consimt ca solictantul acest! cerer i copii, sub 14 ani
83.5/stableasca regecings fa locuinja mea.
Data:
Uecior pe propa rdspundere ca datele competate n prezenta corer pruind lentlalea mea, sunt Teale gicunose co Ceclararea
nnecorespunzatoare a stevaruiui constitu intracjune 1 se pedepseste Conform prevedenior Codulu: Penal
‘Semnétura solictant™*, ‘Semnaturdreprezentant legal
actul de identtate- seria or.
Dots An tuna a
*) Dupa caz, se inscre in caseta deschisd cia 3 pentu offer, & pentru maitru miltar, 5 pentru suboffer si pentru gradat-soldst
) Se completeaz numa n stuais In care solctantl face dovada adresel de regedin(a cu documentole prevazute la
at. 27 hitb) gic) din OUG nr. 97/2005, cu respectarea at. 28 din OUG ar. 87/2005
“$e semneazd in fata uerdtorului de evidenta a persoanelorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solutjonari ever, se retin In copie
Prt conten documento soctanti ate: 2 tun ”
(rume 5 prenure} ‘semnatira
Prelvatimegines Ne Date: 2 une _Jen
ume 9 prenume) isonet)
Verficat In evdente si certifi Data: zi tuna an
identtatea persoane! s| exacttatea datelor
(oume si prenume) (sernnstura)
Inscrs mentiunea de resedintd In CUCIPIB! Data: 21 una an
Valabil de a data pnd la data
(aume 51 prenume) (sermatura)
‘Actuaizatbaza de date si procesat datele Data: 21 una an
(ume 51 prenume) (semnatura)
Inmanat ClCIPIBI in care s-2Inscris Date: 2 tuna an
mentunea de regedit
‘Semnatura de primi:
(oume gi prenume)
‘Alte mentisni
Timbre fiscale