cyes & ASPECTE ALE FARMACO TERAPIET PERS@ANELOR TN VARTA La inceputul celui de-al III lea mileniu, imbitranirea nu mai este considerati un fapt banal si notiunea de varstnic este integrata in viata noastré cotidiand. in calitate de medici dentisti, trebuie s& tinem seama in indicatiile pe care la facem nu doar de modificdrile numerosilor parametrii fiziologici si farmacologici, dar in aceeasi masura gi de interactiunile medicamentoase, ce sunt frecvente datorit& polimedicat inaintea oric&rei indicatii medicamentoase, este obligatoriu de a defini cu precizie obiectivul terapeutic adaptat bolii respective, finfnd cont si de patologia multipla a pacientului varstnic. Specificitatea prescriptiei medicale la pacientul varstnic este, in prezent, bine cunoscut&. Patologia variatd si multipli la aceasta varst4 implicd un consum important de medicamente, ins, nu intotdeauna, aceasti medicatie este bine condusa $i respectati, frecvent, practicdndu-se auto-medicafia. imbatranirea este responsabild de alterarea functiilor organice, ceea ce provoacd variatii farmacocinetice gi farmacodinamice. in consecinfi, prescrierea posologiei la varstnici trebuie adaptaté in functie de aceste modificari. MODIFICARI FARMACOLOGICE LA PACIENTUL VARSTNIC fin timpul procesului fiziologic de imbtrénire, organismul uman suferé modificari anantomice si fiziologice ce au repercursiuni asupra farmacocineticii gi farmacodinamicii anumitor medicamente (tabel 3). : ~Diminuarea suprafefei de absorbtie Absorbtie - Cresterea pH-ului gastric ~ Diminuarea motilitatii gastro-intestinale Distribugie ~ Sc&derea masei hidrice totale ~ Cresterea masei adipoase - Scaderea albuminemiei - Alterarea fixarii proteice Metabolism - Sc&derea debitului sanguin hepatic = Scdderea activitifii unor sisteme enzimatice: ~ Scliderea debitului sanguin renal Excrefie - Scdiderea debitului filtririi glomerulare - Sc&derea functiei tubulare secretorii Reducerea numérului anumitor receptori Actiunea .educerea afinitafii anumitor receptori medicamentului ~ Reducerea rispunsurilor celulare si nucl Tabel 3. Modificarile farmacologice determinate de imbdtrdnire. Modificarile farmacocinetice La pacientul varstnic, subfierea mucoasei, incetinirea peristaitismului intestinal, cresterea pH-ului gastric gi diminuarea debitului sanguin visceral sunt responsabile de o diminuare a absortiei intestinale. Aceste modificari induc doar variafii mici ale cantitafii totale de medicamente absorbite la pacientul vastnic. Totusi se poate observa: - © intarziere accentuaté a aparitiei concentratiei maximale pentru anumiti compusi (substanje bazice care nu mai sunt neutralizate: efedrina gi penicilina); ~ 0 incetinire a absorfiei acizilor slabi (salicilic, barbiturice) si 0 accelerare a absortiei pentru substantele bazice (efedrina, peniciline si derivate). Medicamentul este apoi supus filtrului hepatic, acesta find responsabil de captarea si de metabolizarea unei fractiuni a principiului activ, inainte ca ca s& ajunga finta. Doar fractiunea indemna este consideratd ci are un efect terapeutic si determin’ biodisponibilitatea medicamentului. Pentru principiile active a c&ror efect este foarte important de la prima prizi, biodisponibilitatea creste 0 dati cu gradul de disfunctionalitate hepatica. La pacientul varstnic se observa o reducere a debitului sanguin hepatic. De asemenea, exist 0 refea venoasé colaterala ce realizeaz& un sunt al filtrului hepatic. Ficatul are rolul de a transforma principiul activ in compusi ce pot fi eliminati prin rinichi sau excretafi prin bild. La nivelul ficatului se desftgoar’ cea mai mare parte a reactiilor metabolice: faza I - oxidarea, hidroxidarea si reducerea, care detoxificd principiiie active; faza a Il-a -glucuronoconjugarea, sulfatarea si acetilarea, care fac compusii mai solubili. inaintarea in varsté determin’ adesea o stare de carenfa nutrifionala si vitaminicd latenta, ce diminua eficacitatea reactiei fazei I. in cazul substantelor ce se obfin in mare parte la nivelul ficatului, principalul factor limitant este debitul sanguin hepatic, care este intotdeauna diminuat la persoanele in varsta. Distributia O dat& ajuns in circulatia sanguina, medicamentul trebuie sd fie distribuit la diferite organe, faz in care el igi exercitd actiunea farmacologica. Volumulvirtual in care medicamentul va fi distribuit are, de asemenea, o mare importanf4, deoarece: ~ fixarea proteic’ a principiului activ este slaba; -principiul activ este lipofil, ceea ce-i favorizeazA trecerea prin marea majoritate a membranelor biologice; ~ masa adipoas& a organismului este important&. + Fixarea proteici Substantele acide (naproxen, saliciiafi, acetazolamida, valproat) au un grad mare de afinitate pentru albumina, dar sinteza sa tinde s& se diminueaze 0 dat cu varsta gi cu patologia pacientului varstnic (cirozi, insuficientA renal’, subnutrifie, poliartritt reumatoid’). Aceasta va antrena o diminuare a fixdrii medicamentoase gi 0 scidere a efectului lor terapeutic, iar fractiunea liber’ este crescuta si eliminarea sa renala de asemenea. Substantele bazice tind s& se fixeze pe 1 — glicoproteine (acide) care sunt crescute la subiectii varstnici si in cazul sindroamelor inflamatorii. Astfel, fractiunea legat& de la lidocaina si disopinamida este crescuta. in anumite situafii patologice intalnite la persoanele in varst4 (insuficienfA renal), compusii toxici tind s& se fixeze de albumine, ceea ce poate impiedica, printr-un fenomen de competitie, fixarea medicamentelor. +Raportul mas& muscular / mas adipoasé Acest raport este foarte important pentru substantele lipofile. Deficitul in api, cresterea masei adipoase (in special la femei) si diminuarea masei corporale observata la pacientii in vrst, modifica distributia medicamentelor, astfel: -principiile active hidrosolubile _(digoxina, sotalolul, cimetidina, paracetamolul) au un volum redus de distributie gi deci 0 eficacitate mai mare; -compusii liposolubili (lidocaina, antidepresive, tricicline, diazepam) sunt legafi intr-o proportie important de proteine si au un volum de distributie mai important la persoanele varstnice. Eficacitatea lor este diminuat’, dar au tendinfa de a se acumula in fesutul adipos, ceea ce Je prelungeste timpul de injumatatire, putand determina supradozaje. * Alte locuri de fixare -Fixarea eritocitaré presupune o fractiune a principiului activ captaté de hematii; ea diminua pe masura inaintarii in varsta. -- Fixarea tisulari este mai complex si induce mari variafii ale distributiei medicamentoase la pacientul varstnic. O dat& cu diminuarea debitului cardiac, la persoanele in varst& (1% pe an, dup% 30 ani) se inregistreaz& si o diminuare a debitului renal gi hepatic (0,5% pe an, dup& 25 ani) gi, in consecinf4, 0 accentuare a perfuziei cerebrale si cardiace. Aceste variafii cresc timpii de transport a principiilor active la fesuturi. Metabolismul hepatic gi excrefia renalA sunt incetinite, ceea ceprelungeste timpul de injumatatire a medicamentelor. Excrefia Organismul elimina medicamentele prin intermediul ficatului si in principal prin rinichi. La nivelul rinichiului -Filtrarea giomerulara este redus& cu 40% intre 20 si 90 ani, ceea ce prelungeste timpul de injum&tatire al unor medicamente (digoxina, antibiotice, aminoglicozide). -Secrefia tubulara diminua, de asemenea, ceea ce provoacd acumularea unor substanfe cum sunt penicilina si fenobarbitalul. ~Reabsortia tubular’ este variabila, in funcfie de pH-ul urinar si de caracteristicele chimice ale medicamentelor. Pentru a aprecia functia renal a subiectilor in varstd, trebuie si se calculeze createmia si clearance-ul creatininei, in functie de varsta, sex, greutate. La nivelul ficatului Reducerea debitului sanguin hepatic este de 40% la persoanele varstei a treia si implic& o diminuare a clear-ance-ului hepatic. Alterarea functiei hepatice nu este usor de masurat. Doar o diminuare important a volumului hepatic, raportatd la subiecti tineri, este un indice util. Modificatrile farmacodinamice; variafii ale sensibilitatii la medicamente Modificarea receptorilor Dac& numarul receptorilor scade, efectul direct este diminuat, iar fenomenele de reglare si feed-back se pot diminua. Este cazul receptorilor p si a scdderii sensibilitatii la p-stimulente gi p-blocante la subiectii varstnici. De asemenea, este cazul reducerii numarului de neuroni colinergici si a hipersensibilitajii la anticolinergice. in acelasi timp, nu trebuie considerat c& la orice subiect varstnic rinichiul gsi creierul sunt alterate si ci ar exista o hipersensibilitate la toate medicamentele ce actioneaz asupra acestor organe; astfel thiazidele sunt ineficace in cazul insuficientei renale, iar posologia cu antidepresive nontrici-clice nu trebuie neaparat diminuaté la persoanele varstei a treia. Perturbarea etapei farmacodinamice, datorit’ modificirilor anumitor mecanisme * Sistemul nervos simpatic si parasimpatic devin mai putin eficiente. Se observa o diminuare a sensibilitafii la baroreflexe, 0 compensare cardiaci deficitar’ la variatii ale presiunii arteriale, mobilitate intestinal& gi capacitate vezicala reduse.Sunt afectate functia cognitivl si echilibrul gi intrefin un sindrom confuzional. : . + Raspunsul imunitar este diminuat $i termoreglarea alterata. +Functiile de inductie si inhibitie enzimatica sunt deficitare. : La pacientii de varsta a treia este frecvent& modificarea simultana a ceior mai mulfi parametri farmacocinetici, asociat’ cu o patologie si tratament multiplu. Aceste modificari, asociate cu imbatranirea sistemelor celulare receptoare si cu perturbarea homeostaziei, explic’ in parte "sensibilitatea speciala" bine cunoscutd, a anumitor pacienti la medicamente. Cunoasterea acestor factori diferiti pot ghida clinicianul pentru a adopta o posologie corespunzatoare unui tratament corect. INTERACTIUNILE MEDICAMENTOASE ‘Administrarea simultand sau succesivé a mai multor medicamente la acelasi pacient poate modifica activitatea fiecdruia dintre aceste medicamente. Aceast4 interactiune poate fi de natura farmacocinetica sau farmacodinamica. Interactiuni farmacocinetice Sunt cele mai numeroase si apar in diferite etape ale cineticii medicamentului, astfel incdt modificarile cantitative de absortie (digestive), de Uzare a proteinelor (plasmatice), de biotransformare (hepatice) si de excretie (renale) explicd aparitia fenomenelor toxice sau de insuficient& terapeutic’. Resorbtia La nivel digestiv, interactiunile conduc Ia o diminuare a biodisponibilitatii medicamentului si deci la ineficacitate terapeutic’a. AINS gsi pudrele inerte existente in medicamentele antiacide, precum Gelox si Phosphalugel, cu tetraciclinele; aceast4 asociatie determina ineficacitatea tetraciclinelor. Prin urmare, conduita necesara este aceea de a exista 0 pauzd de doua ore intre priza dintre medicamentele diferite. Un alt exemplu: ionii de calciu administrati sub forma de medicamente gi tatraciclinele care formeaz un complex insolubil, putin propice absortici. Distributia in sénge, medicamentul poate exista sub forma legatd (inactiva) sau sub forma liber’ (activ). Aceast’ ultima forma poate fi crescut& datorit’ prezentei simultane a unui alt medicament ce are o mare afinitate pentru aceeasi pozifie de fixare la nivelul proteinelor, Acest fapt este valabil, in special, pentru medicamentele acide. De exemplu, asociafia sulfamidelor hipoglicemiante cu analgezicele minerale (aspirina sau AINS) poate determina o criz& hipoglicemica sau chiar coma. Asociafia antivita-menei K (Sintrom sau Pindione) cu un acid slab (barbituric sau salicilic) provoaca- o crestere a fractiunii libere a antivitaminei K, cepoate determina hemoragii digestive sau cerebromengiene grave. Priza simultana de AINS si antimitotice conduce la o crestere a celor din urma la nivel sanguin si poate provoca o toxicitate hematologic& sau alti form’ de toxicitate, in functie de medicamentele folosite. Metabolismul Biotransformirile suferite de medicamente Ia nivelul ficatului sunt rezultatul enzimelor microsomiale. Sinteza ior poate fi redusi sau accentuat’ de alte medicamente prezente in organism. Astfel, se poate produce o inhibitie a biotransformirilor, ce sti la originea fenomenelor toxice sau o stimulare a biotransformirilor, ce poate provoca Medicamentele care accelereaz4 sau amplific’ aceste reactii (in principal faza II) sunt numite inductori enzimatici, iar cele care produc efect invers sunt numite inhibitori (doar faza I) (tabel 4). Inductori Tnhibitori barbiturice, dicumarol, feniibutazona, meprobamat __| cloramfenicol, fat de ‘ciorpromazina, | dicumarol, antidepresoare, | fenilbutazon’, triciciice sulfametiazol, isoniazid’, rifampicind eritomicina fafa de carbamazepin, teofilina, difenilhidantoing, |cimetidin’ faya de varfin’, carbamazepin, | lidocain’, fenilbutazona, —_| benzodiazepine griseofulvind, alcool, tutun Tabel 4. Principalii inductori $i inhibitori enzimatici. Excretia Se poate discuta de dou procese, in functie de pozifia anatomicad de Ia nivelul rinichiului: - secrefia tubular activa: exist interactiuni date de competifia de transport dintre acizii organici, pe de o parte, gi bazele organice, pe de alta parte. - reabsortiasi pH-u! urinar: aceste fenomene implica in special acizi si baze slabe, in forma lor neionizata si iiposolubil’. De exemplu: in cazul unei interacfiuni intre litiu si AINS sau AIS (antiinflamatoare steroidiene), litiul este absorbit, in timp ce sodium poateprovoca 0 intoxicatie cu manifestéri cardiace si neurologice. Din acelasi motiv, trebuie evitat4 asociatia antihiperten-sivelor (diuretice, beta-blocante, inhibitori ai enzimelor de conversie: IEC/AIS) cu AINS. Interactiuni farmacodinamice Ele se produc cfnd doua medicamente (considerate antagoniste) au un efect comun asupra aceluiasi receptor. Sunt actiuni ce produc modificari cantitative ale efectului. Ele pot determina manifestari toxice de supradozaj sau ineficacitate terapeutica prin subdozaj. Antagonismul poate exista intre dou’ substanje care acfioneazi asupra acelorasi receptori (competitivi) sau asupra unor receptori diferiti (noncompetitivi). Antagonismul poate fi partial sau total, cind cele dous substante se anuleaz’. Manifestari toxice -pot apare sub forma de efecte secundare: AIS + AINS -cresc riscul _leziunilor —gastrice;_ bupivacaina. + _antiaritmic - accentueaza problemele de conducere; - pot apare ca o amplificare a unui efect fundamental print-un efect secundar: antiagregant plachetar (aspirina sau AINS) + antivitamina K - creste riscul de producere a unei hemoragii; -antivitamina K + tetracicline - potenteaz& actiunea anticuaguianta, prin efectul inhibitor al tetracidinelor asupra florei intestinale; Ineficacitate terapeutic’ Asocierea antidiabeticelor cu corticoizii induce o perturbare a metabolismului glucidic. Stimularea glico-genezei hepatice accentueaz& glicemia, ceea ce diminua eficacitatea hipoglicemiantelor. | PRESCRIPTIA IN ODONTOLOGIE, tC . Atunci cand se realizeaz4 o indicatie de tratament La un pacient in varsta, trebuie s& finem seama de anumite aspecte: ~examenul clinic trebuie s& fie complet si s4 evidentieze in totalitate terenul specific al pacientului respectiv; =dac& pacientul si-a realizat o automedicatie, frecvent la aceast varsta, este posibild aparitia unor efecte medica mentoase ce pot determina deja o anumita simptomatologie; -ultimul tratament medicamentos indicat pacientului, dacd a fost urmat, regulat sau sporadic; - efectele acestui tratament.Diferitele cdi de administrare si formele galenice _-Calea oral 80% din medicamente sunt administrate pe aceasta cale, fiind cu usurinf& acceptat& de pacient, putin periculoasa, iar in cazul intoxicatiei este facilA evacuarea excesului prin vomisment sau lavaj gastric. Existé ins’ anumite inconveniente: = nu este potrivité pentru substanfele cu gust dezagreabil sau distruse prin sucurile digestive este inutilizabila pentru anumiti pacienfi: cu trismus, stiri comatose, tulburari de deglutiie; ~aceastA cale expune medicamentul pasajului hepatic gi, in consecint, unei transformari rapide in metabolifi, devenind inactiv; - anumifi factori de la nivelul tubului digestiv pot determina variatii ale gradului si vitezei de resorbtie (alimente, alte medicamente); - la pacientii in varst&, comprimatele cu dimensiune mare pun probleme in cazul tulburarilor de deglutitie; iar cele de talie mica sunt dificil deinghitit, in cazul tulburarilor de mobilitate a degetelor; * formele lichide sunt frecvent cauza unor erori de administrare (numir de picaturi, lingurife), in situafia unei capacitati vizuale si de memorie reduse. —Calea parenteral Se disting trei posibilitafi principale: subcutand, intramusculara si intravenoasa. Calea parenteralé permite administrarea de medicamente nerezorbabile prin calea digestiva, actiunea lor este rapidi gi chiar imediati pe cale intravenoasa gi nu exist efectul metabolizarii la nivelul hepatic. Inconvenientele constau in: pericolul unor reactii generale secundare, in special in administrarea intravenoasi si/sau o posibild iritatie locala, imposibilitatea evacuarii medicamentului in cazul intoxicafiei, necesitatea unei asepsii riguroase si a unui personal calificat. Exist gi alte c&i de administrare: sublingual, nazal&, rectal’, intradermica, dar acestea sunt putin utilizate in odontologie. Trebuie subliniat ca la pacientii in varstd nu este intotdeauna facil’. — Adaptarea posologiei La pacientul in varsté, ea necesita: ~ evitarea prescriptiei unui numér mare de medicamente, tratamentul trebuie s& fie etiologic si nu simptomatic, doleantele pacientului in varsti find intotdeauna foarte numeroase; ~ administrarea unor doze ce vor creste progresiv, in functie de necesitati ~s& se tind cont de greutate, suprafati corporala, sex, starea nutrijionala, gradul de hidratare, nivelul de aibumin’ plasmatic& gi starea functionalitatii renale;~evitarea dozelor foarte mari, pentru a nu determina transformarea lor in doze toxice. Este de preferat a se utiliza mecucamenie cu injumitatire scurt care dau mai puine interferenfe $i se evitd astfel aparitia unui supradozaj. ‘in acelasi timp, pacientului in varsta trebuie si i se explice prescriptia medicamentoasé, refeta trebuie s& fie scris vizibil, detaliat si s4 se verifice dacd acesta a infeles in totalitate posologia. Cele mai indicate antifiotice in odontologie Xint beta-lactaminele si macrolidele, utilizate pentrula preveni riscul aparitiei infectiilor. Se disting dous tipuri de antibioterapii: Antibioprofilaxla Antibioprofilaxia trebuie si fie de scurtk duraté (doz unic& sau multipla pe 24 de ore si si nu depaseascd 48 de ore) si se va prescrie pacientilor cu risc o ora inaintea tratamentului care presupune risc. Din categoria acestor tratamente se citeaz’: ~extirparile vitale sau alte tratamente pe pulpa vie; ~tratamentele 1a dintii devitali pe reprize de tratamentecanalare; - la manoperele parodontale nechirurgicale; ~avulsiile de dinfi san&tosi sau infectati; -alveolotomiile cu separatie de radacini; - extractiile dinfilor inclusi, germectomiile; -transplante, reimplantari; ~ in chirurgia periapicalt; ~in chirurgia tumorilor benigne ale cavitafii bucale; - in chirurgia osoasa. Antibioterapia curativa poate fi instalat dup o antibio-profilaxie pentru a nu lisa © poarté de intrare a infectiei in organism sau a activa 0 patologie preexistent& infectioasd. Pentru endocarditele lente (conform conferinfei din 1992) se va urmari urmatoarea schema de tratament: Pentru tratamentele de odontologie si stomatologie practicate ambulator se procedeazd astfel: a. Daca nu exist alergie la betalactamine: amoxicilind la doze de 3 g/zi per os Ia o ord inainte de tratament. b. Daca exist’ alergie la betalactamine: Pristinamicin’ | g per os cu o ora inainte de tratament sau Clindamicina a 600 mg per os in aceleasi condifii. C&nd se practic’ acte terapeutice sub anestezie generali schema de tratament ar fl: a.Daci nu exist& alergie la betalactamine-Amoxicilina 2 g pe cale intravenoas& in ora precedent& gestului terapeutic si 1 g per os 6 ore mai tarziu, fara alte doze ulterioare.b. Daca exist alergie la betalactamine: Teicoplanine 400 mg intravenos direct sau Vancomicine 1 g intravenos in perfuzie in jur de 60 de minute, fair’i doz’ ulterioara. Deci, antibioterapia profilactic’ se realizeazA in raport cu o stare patologicA cunoscuti (cardiopatie valvulard, nefropatie glomerular’, imunodepresie, iradiafie cervico-faciala), este indispensabila pentru a preveni o greffé bacteriana, in urma interventiilor chirurgicale sau tratamentelor afectiunilor parodontaie. - exemplu: Amoxicilina 3g/os inaintea interventiei, pentru a evita riscul aparitiei unei endocardite infectioase. - trebuie continuat’ 5 sau 6 zile, in functie de manopera realizati. Antibioterapia profilacticd este experimentata deja de zece ani, dar inainte $-a practicat doar pentru extractii dentare si ulterior s-a extins cu mult ca gi indicatie. Speram ci odata cu largirea sferei de antibioprofilaxie riscul manevrelor terapeutice riscante sau sangerande s& se diminueze. + Antibioterapia curativé Antibioterapia curativa general in specialitatea noastra, alegerea antibioticului, a posologiei, a duratei prescriptiei vor fi in functie de patologie, de rezultatul anttbiogramei, de evolutia semnelor clinice sub tratament (febri, durere, edem). Antibioticele utilizate curent sunt betalactaminele, in special amoxicilina (0 doza la 8 ore), asociata eventual cu metronidazol. La a doua intentie de tratament se va face asocierea de amoxicilind cu acid clavulanic. in caz de alergie la peniciline se vor prescrie macrolidele de tip sinergistine. in odontologie nu se prescriu antibiotice in cariile smalfului si dentinei, nici la pacientii cu risc. in pulpopatii aceasté prescriere nu este necesara decat la pacienfii cu rise major. tn complicatiile patologiei pulpare cu leziuni periapicale, osteite periapicale, granuloame, chisturi radiculare de origine dentara, antibioterapia este necesara si a schimbat complet prognosticul dentar. jn patologia parodontala: parodontite cu debut precoce prepubertar, juvenile sau in parodontitele cu debut rapid sau refractare la tratament, antibioterapia devine un element indispensabil de tratament. Ciclinele sunt larg utilizate, in principal doxyciclina, dar poate fi utilizata si asocierea cu metronidazoi. Spiramicina sau amoxicilina se utilizeazA la doze de 2-3 g pe zi si mai rar se face asocierea amoxicilina cu acid clavulani ingivitele odontiazice sau asociate maladiilor sistemice se prefer tratamentul cu amoxicilina pe lang& combinatiile de mai sus. in accidentele de eruptie ale molarului de minte cu pericoronarite, asociafia spiramicina - metronidazoi sau pur amoxicilina dau rezultate bune. ' Stomatitele bacterienene reactioneazA in mod esential Ja betalactamine sau macrolide, asociate eventual cu metronidazoi. Exist& la ora actual formeulcero-necrotice foarte severe la pacientii supusi chimioterapie sau depresiilor imunitare dobandite (SIDA), care necesiti doze ridicate de antibiotice. Acestea fac parte din categoria tratamentelor prelungite mult deasupra celor obignuite, ajungand pana Ia 50 de zile, in medie. ; Celulitele gi-au modificat complet prognosticul prin utilizarea penicilinelor din 1947 gi betalactaminele riman tratamentul de clectie, cu exceptia pacientilor care fac alergie la peniciline. Dozele prescrise si modul de administrare depind de importanta semnelor clinice. De exemplu, pentru 0 ceiulit’ circumscrisé acuta, de importanfi medie, care necesita spitalizarea pacientului, este recomandat a se administra penicilin’ G pe cale intravenoasi Ia doze de 15 MUUzi, asociata cu 3 flacoane de metronidazoi. in caz de alergie Ia peniciline, se prescrie un medicament sinergie in doze de 3 g/ 24 de ore sau eventual teicoplanine in doz& de 200 mg intravenos /zi. Cand celulita este gangrenoas& difuzi sau unde se creazi un ecosistem; eerobii consum& oxigenul tisuSar permitand dezvoltarea anaerobilor, care produc vitamin& Kgeneratoa-re de tromboze, enzime proteolitice si gaze care faciliteaz’ difuzarea infectiei, schema terapeutica va fi de: penicilina G 200000 unitati/ kg in perfuzie intravenoasa continua asociat’ cu metronidazoi in dozi de 20-30 mg /kg /zi in trei perfuziilente. in caz de alergie la peniciline se vor utiliza teicoplaninele pe cale intravenoasa la doze de 400 mg. in cazuri grave trebuie uneori asociate gi alte tratamente: corticoterapie, anticoagulante, oxigenoterapie hiperbar’, chiar practicarea traheotomiei cand este necesar gi realizarea unor drenaje largi cervico-faciale pentru a evita difuzarea mediastinaia a infectiei, care este responsabild inc’ de frecvente complicatii mortale. ‘Actinomicozele cervico-faciale necesita tratamente cu macrolide sau beta lactamine. Ce este important in tratamentul acestei patologii speciale este durata tratamentului care va fi mare - de doua luni. Antibioterapia curativa locala Maladiile parodontale pot fi definite ca o pierdere a insertiei epiteliale cauzati de modificari cantitative gi calitative ale florei subgingivale. Controlul acestei flore sti la baza tratamentului parodontai. Este obfinut prin tratament mecanic local, tratament chirurgical si igiend bucala adaptata. Metodele de aplicare pe cale locala (subgingival) a antibioticelor gi eliberarea lor controlaté sunt de mult cercetate. S-au utilizat antibioticele locale RADVAR {©). © Principiile ambioterapiei locale in afectiunile parodontale on Antibioterapia local se va face totdeauna dup’ detratraj initial minutios, urmat de altul secundar dupa aplicarea locala de antibiotice. Scopul utilizarii locale de antibiotice este cel de a realiza un rezervor antibacterian - in situ cu 0 concentratie superioar’ celei minimale inhibitoare (CMI90) si care Sa dureze suficient timp pentru a elimina flora _Patogena prezenta in punga parodontala si zonele inconjuratoare. Actiunca farmacologica prelungita este