7

KERTAS KERJA ADMINISTRASI DAN

PROSEDUR PENGISIANNYA

URAIAN SINGKAT CARA PENGGUNAAN FORM-FORM OPERASIONAL STOREMAN

NO

NAMA FORM

Purchase Requisition

2
3

Delivery Note
Letter of
Acknowledgement
Monthly Inventory
Control Sheet

DIKELUARKAN

DIS IAPKAN

DIPERIKS A /
DIS ETUJUI

CARA PENGIS IAN

Storeman

Storeman

Supervisor

Menu 2-3 hari berikutnya

Finance

Storeman

Supervisor
Supervisor

Storeman

Storeman

Supervisor

Berdasarkan menu yang akan

dibuat
Berdasarkan Purchase Requestion
Berdasarkan local purchase yang
dilakukan
Berdasarkan atas Purchase
Requisition, Delivery Note, Letter
Of Acknowledgement dan Material
Request
Berdasarkan menu yang akan
disiapkan
Berdasarkan item yang ditransfer
dari tempat lain

Untuk restaurant berdasarsarkan atas penjualan

Material Request

Storeman

Cook / Baker

Supervisor

Storeman

Storeman

Supervisor

IPTN
(Inter Project Transfer
Note)
Daily Issues

Storeman

Storeman

Supervisor

Berdasarkan Material Request

Bon Sementara

Finance

Storeman

Supervisor

Berdasarkan atas permintaan uang

tunai ke Accounting untuk
pembelian langsung

KETERANGAN

P.T. KUMARANG MITRA SELARAS

NO :

14A, Jl. Kesadaran IV Cipinang Muara, Jakarta 13420

Phone / Fax : +6221 8575453

Name of Camp
Requiring Goods

PURCHAS E REQUIS ITION

Location
Number

Date Goods
Ordered
Date Goods
Required

Name of
Originator

Signature
Of Originator
Description of item Required

Purchase
Approved By
Unit Size

Quantity

It is important to indicate in 4 above whether goods required are for Kitchen, Commisary, Janitorial, Office Maintenance or otherwise.
DIST RIBUTION
White Copy to procurement division
Yellow Copy to be retained ( at location requiring goods )

Purchase
Order No.

PT. KUMARANG MITRA SELARAS

DN NO.
DELIVERY NOTE

Jl. Kesadaran IV No. 14A, Cipinang Muara, Jakarta Timur. Tel / Fax +6221 8575453
Name of
Supplier

Date Goods
Ordered

Name of Camp
Requiring Goods

Location
Number

Purchase
Approved By

Signature
Ordered

Description of Item
Unit Cost

Unit Size

Date Goods
Required

Received
( To be filled by camp receiving goods )
Quantity

Unit Size

Quantity

Unit Cost

Acct.

Amount

Control

-Rp.

Distribution :
White Copy - To Accounting thru receiving camp (with invoice after receipt of goods)
Blue Copy

- To Supplier

Pink Copy

- To Accounting

TOTAL
Accounting Distribution

Green Copy - To Receiving Camp (retained at receiving Camp)

Location

Yellow Copy To Be Retained (At Procurement Division)

Account

Amo
unt-

.
.
.
.
.
.
.

Rp
Goods received by

Name :

Signature :

Date

:
TOTAL

LETTER OF ACKNOWLEDGEMENT

I the undersigned am fully responsible for expenditure incurred herewith, that

the said expenditure were made unacceptionlly for the company interest.
No

Date

Description

Total

Approved by

(..)

Jakarta, 20..
The undersigned :

(..)

Date : ..
ISSUED FOR :
LOCATION
:
NO

MATERIAL REQUES T

DESCRIPTION

QUANTITY

REM ARK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

APPROVED BY

()

ISSUED BY

( )

RECEIVED BY

()

No :
Date
Location

:
:
Item

Issued By :

DAILY ISSUES
Description

Received By :

Qty

Unit Price

Approved By

Amount

URAIAN SINGKAT CARA PENGGUNAAN FORM FORM OPERASIONAL FINANCE

No

NAMA FORM

DIKELUARKAN

DISIAPKAN

DIPERIKSA /
DISETUJUI
Supervisor

Finance

Storeman

Storeman

Storeman

Supervisor &
Incharge Cook

Bon Sementara

Letter of
Acknowledgement

Petty Cash Disbursment

Voucher

Finance Staff

Finance Staff

Supervisor
Project

Check Disbursment
Voucher

Finance Staff

Finance Staff

Supervisor
Project

Summary of Check
Disbursment Voucher

Finance Staff

Finance Staff

Petty Cash Reconciliation

Finance Staff

Finance Staff

Supervisor
Project
Supervisor
Finance
Supervisor
Finance

7
8

Daily Sales & Collection

Daily Sales Report

Finance Staff
Finance Staff

Cashier
Cashier

Finance Staff
Finance Staff

Received Voucher

Finance Staff

Finance Staff

Supervisor
Project
Supervisor
Finance

CARA PENGISIAN
Dituliskan kebutuhan uang dengan
angka atau jumlah uang yang akan
digunakan
Ditulis kebutuhan yang telah dibeli
serta harga dan jumlahnya
Ditulis nama pembuat Letter of
Acknowledgement, lokasi outlet dan
nomor pembukuan voucher, kode
accounting serta jumlah uang yang
dikeluarkan
Recap dari Petty Cash Disbursment
Voucher dan dibuat nomor
pembukuannya

Recap dari Check Disbursment

Voucher
Dituliskan lokasi outlet, tanggal
pembuatan serta uang kas yang keluar
dan yang masih ada
Dituliskan jumlah sales Cash & Credit
Total hasil penjualan restaurant
Recapitulasi sales restaurant dan
rinciannya

KETERANGAN
Disertai Purchase Request yang
sudah diisi sesuai dengan
kebutuhannya
Disertai tanda bukti pembelian dan
Purchase Request yang digunakan
untuk membuat Bon Sementara
Disertai Letter of Acknowledgement,
tanda bukti pembelian dan purchase
request yang diterima dari pembuat
Purchase Request / Letter of
Acknowledgement
Dilampiri Petty Cash Voucher,
Letter of
Acknowledgement/Purchase Request
dan tanda bukti pembelian yang
diterima oleh staff finance, dilampiri
dengan Petty Cash Reconciliation
Diterima oleh staff finance

Untuk mengetahui jumlah uang kas

yang keluar dan yang masih ada
Dilampiri Daily Sales Report
Untuk lampiran Daily Sales &
Collection
Dilampiri Daily Sales & Collection
serta Daily Sales Report

KMS
Kumarang Mitra Selaras

BON SEMENTARA

Rp. . ( ..)
Untuk Keperluan : ..
....
....
....
....
Jakarta, 20
Mengetahui :
Yang Menerima,

KMS
Kumarang Mitra Selaras

BON SEMENTARA

Rp. . ( ..)
Untuk Keperluan : ..
....
....
....
....
Jakarta, 20
Mengetahui :
Yang Menerima,

KMS
Kumarang Mitra Selaras

BON SEMENTARA

Rp. . ( ..)
Untuk Keperluan : ..
....
.
.
....
Jakarta, 20.
Mengetahui :
Yang Menerima,

LETTER OF ACKNOWLEDGEMENT

I the undersigned am fully responsible for

expenditure
that the said expenditure were made unacceptionlly for the
No

Date

Description

incurred herewith,
company interest.
Total

Approved by

(..)

Jakarta, 20..
The undersigned :

(..)

DISBURSEMENT VOUCHER
CASH PAYABLE TO

LOCATION # :

CV TRIAR

VOUCHER # :

DESCRIPTION

PURCHASE ORDER
DAT E
#

INVOI CE
DAT E
#

AMOUNT
RP

LOC #

ACCOUNT ANALYSI S
ACCT #
AMOUNT RP

DES08

2
3
4
5
6
7
8
9
10

TOTAL RP.

TOTAL RP.

TOTALS MUST AGREE

Prepared By _______________ Date ____________
Prepared
Verified By

RECEIVED BY,

_______________ Date ____________

Acctg. Mgr./Dep Head
Signature :________________________

Certified By _______________ Date ____________

Prg. Mgr.
Name

: _______________________

Date

: _______________________

Approved By _______________ Date ____________

Controlled
Approved By _______________ Date ____________
General / Manager

RECEIVED VOUCHER

Date/Tgl :
No
:
Payment by / Dibayarkan oleh :
Account / Perkiraan
Account No.
Description / Keterangan

Amount / Jumlah

Terbilang : Amount Received / Jumlah Diterima

Cash bank

Prepared
Dibuat

Giro / Cheque No :

Booked
Dibukukan

Approved/Disetujui

Received/Diterima

RECEIVED VOUCHER

Date/Tgl :
No
:
Payment by / Dibayarkan oleh :
Account / Perkiraan
Account No.
Description / Keterangan

Amount / Jumlah

Terbilang : Amount Received / Jumlah Diterima

Cash bank

Prepared
Dibuat

Booked
Dibukukan

Giro / Cheque No :

Approved/Disetujui

Received/Diterima

URAIAN SINGKAT CARA PENGGUNAAN FORM FORM GIZI DAN KEPERAWATAN

NO

NAMA FORM

DIKELUARKAN
OLEH
Rumah Sakit

DIISI
OLEH
Rumah Sakit

DIPERIKSA
OLEH
Ahli Gizi Rumah Sakit
Kep. Perawatan
Ahli Gizi Kumarang

DPMP
(Daft ar Pesanan / Permintaan
Makan Pasien )

Stiker Menu Pasien

Kumarang

Pasien

Ahli Gizi Rumah Sakit &

Ahli Gizi Kumarang

Form Perubahan Diet Pasien /

Pasien Pulang / Pasien Baru /
Pasien Pindah Kelas (Kamar)
Form Order Makan Pasien
untuk Breakfast, Makan Siang
dan Makan Malam

Kumarang

Rumah Sakit

Ahli Gizi Rumah Sakit &

Ahli Gizi Kumarang

Kumarang

Ahli Gizi Kumarang

Kumarang

Form Daily Pasien

Kumarang

Kumarang

Ahli Gizi Rumah Sakit &

Ahli Gizi Kumarang

Slip Order ( Dokter )

Kumarang

Ahli Gizi Kumarang

Ahli Gizi Rumah Sakit &

Ahli Gizi Kumarang

Form Jumlah Permintaan

Makan Pasien
Stiker Pasien Baru

Kumarang

Kumarang

Kumarang

Kumarang

Form Penyiapan Makanan

untuk Lunch dan Dinner

Kumarang

Kumarang

Ahli Gizi Rumah Sakit &

Ahli Gizi Kumarang
Ahli Gizi Rumah Sakit &
Ahli Gizi Kumarang
Kumarang

10

Form Bukti Serah Terima

Peminjaman Alat Alat
Makan Pasien
Form Evaluasi

Kumarang

Kumarang

Ahli Gizi Rumah Sakit &

Ahli Gizi Kumarang

Kumarang

Pasien

Form Checking Food &

Beverage Patients

Kumarang

Kumarang

Service Supervisor & Head

Waiter
Ahli Gizi Rumah Sakit &
Ahli Gizi Kumarang

11
12

CARA PENGISIAN

KETERANGAN

- Diisi oleh Perawat Rumah Sakit berdasarkan nama pasien per-lantai,

umur pasien, diet pasien, kelas perawatan, dan nomor kamar.
- Setelah diisi ditandatangani oleh Perawat, lalu diserahkan kepada
Ahli Gizi RS, untuk ditandatangani.
- Setelah itu diserahkan kepada ahli Gizi Kumarang.
- Diberikan kepada ahli Gizi Rumah Sakit untuk diberikan ke pasien
dan diisi sesuai dengan menu yang ada pada saat itu.
- Stiker tersebut terdiri dari Makan Pagi, Siang dan Malam.
- Stiker Menu Pasien menggunakan siklus menu 10 hari. Menu dipakai
secara bergiliran sesuai tanggal pada hari tersebut.
- Diisi sesuai laporan dari perawat dan diserahkan ke Ahli Gizi
Kumarang dan ditandatangani

DPMP diantar jam 12.00 WIB.

Sekaligus pengecekan makan
siang ( Lunch )

- Berdasarkan stiker permintaan Breakfast / Makan siang dan diorder

sesuai dengan pilihan menu pasien kemudian dijumlah berapa porsi
yang harus dibuat oleh cook pasien

Pengorderan Breakfast & Makan

siang biasanya dilebihkan 2 porsi
dan dibuat oleh ahli gizi shiff II
Untuk makan malam dibuat oleh
shiff I
Untuk mengetahui perincian
biaya yang harus dikeluar-kan
oleh RS. Perbulannya

- Form ini diisi berdasarkan banyaknya pasien yang makan pada

tanggal tersebut dan dihitung berdasarkan harga per-kelas perawatan
setelah sehari, mulai dari Breakfast, Snack I, Lunch, Snack II, Dinner
& Extra Malam.
- Dibuat apabila Ahli Gizi Rumah Sakit memesan menu yang harus
dibuat sesuai banyaknya permintaan, harga menu dan nama dokter
yang meminta makan.
- Berdasarkan masing masing kelas perawatan pada hari itu.
- Dibuat apabila pasien baru datang dan makan.
- Berdasarkan menu yang diminta pasien pada makan siang maupun
makan malam mulai dari makanan pokok ,lauk hewani, lauk nabati,
soup, tumisan dll yang diminta oleh pasien.
- Diisi apabila pasien atau Ahli Gizi meminjam peralatan makan sesuai
dengan jumlah barang yang dipinjam dan diberi nama lalu
ditandatangani oleh yang meminjamkan dan yang menyerahkan .
- Diberikan kepada pasien untuk diisi sesuai dengan pendapatnya
tentang pelayanan jasa boga di Rumah Sakit Pertamina Jaya.
- Diisi oleh Ahli Gizi Rumah Sakit & Ahli Gizi Kumarang setelah
mencicipi makanan yang akan disajikan kepada pasien selama masih
berada di area pantry

Stiker Pasien diserahkan

kepasien jam 08.30 & diserahkan
ke Kumarang pada saat
pengecekan makan siang
bersama DPMP

Stiker pasien ada 7 warna sesuai

kelas perawatan

Diberikan pada saat pasien akan

meninggalkan Rumah Sakit
Pencicipan dilakukan 2 jam
sebelum makanan disajikan
apabila ada rasa / bentuk yang
tidak sesuai cepat ditanggulangi

RS
DAFTAR PESANAN MAKANAN PASIEN
Hari / Tanggal
Ruang
NO

: ..
: ..

NAMA PASIEN

UMUR

DIET

KELAS
X-TRA

AHLI GIZI

()
PT. KUMARANG MITRA S.

BFAST

LNC

MAKAN
SN. (1)

KETERANGAN
SN (2)

DNR

X-TRA

Mengetahui,
Suster Kepala

()
RUMAH SAKIT

()
RUMAH SAKIT

KLAS VIP
MENU MAKAN PAGI V
BIASA / LUNAK
I.

Minuman : ( pilih salah satu )

Susu :

II.

KLAS VIP
MENU MAKAN SIANG V
BIASA / LUNAK

atau

I.

Makanan Pokok

Teh :

I.

Makanan Pokok

Bubur

Bubur

Putih

Manis

Nasi Tim

Nasi Tim

Coklat

Tawar

Nasi Putih

Nasi Putih

Non Fat

Gula DM

II.

Lauk Hewani

Telur

II.

Lauk Hewani

Daging Bumbu Rujak

Dadar

Scramble
III.

IV.

Panggang

Pineapple Jam

IV.

Soup & Tumis ( Pilih Salah Satu )

Soup & Tumis ( Pilih Salah Satu )

Soto Ayam

Soto Ayam Kudus

Dengan Isi :
Strawberry Jam

Lauk Nabati
Tempe Bumbu Kecap

Tempe Bumbu Tomat

Nasi Kuning

Biasa

III.

Lauk Nabati

Makanan Utama ( pilih salah satu )

Roti :

Ikan Bumbu Kuning

Kakap Panir Saus Tiram

Ceplok
II.

KLAS VIP
MENU MAKAN MALAM V
BIASA / LUNAK

Tumis Oyong Soun

Garangan Asam Buncis

V.

V.

Makanan Penutup

Buah Segar

Buah Segar

Peanut Butter
VI.

Honey

Makanan Penutup

VI.

Minuman

Minuman

Air Putih

Air Putih

Coklat Rice

Tanggal

: ______________________________

Tanggal

: _______________________________

Tanggal

: _____________________________

Nama

: ______________________________

Nama

: _______________________________

Nama

: ____________________________

Diet

: ______________________________

Diet

: _______________________________

Diet

: _____________________________

Lantai

: ______________________________

Lantai

: _______________________________

Lantai

: _____________________________

No. Kamar / TT

: ______________________________

No. Kamar / TT

: _______________________________

No. Kamar / TT

: _____________________________

Bagi Pasien yang berdiet khusus Menu Makan

akan disesuaikan oleh Ahli Gizi

Bagi Pasien yang berdiet khusus Menu Makan

akan disesuaikan oleh Ahli Gizi

Bagi Pasien yang berdiet khusus Menu Makan

akan disesuaikan oleh Ahli Gizi

RS .

Tanggal :
Ruang : .....
Pasien Baru

Pindah

Pulang

Perubahan

Nama Pasien
: . Umur : Diit
: ......
No. Bed / Kamar : Dokter yang merawat : ...
Kelas Perawatan : Jam Pemberitahuan :
BARU

PINDAH KE

PULANG

PERUBAHAN DIET

Diet : __________________
__________________
Mulai makan jam : ________
________________________

Ruang : ____________
Kelas
: ____________
Diet
: ____________
Mulai jam : ____________

Tanggal : _______________

Diet yang baru : __________

_______________________
Mulai tgl
: __________
Jam
: __________

Makan terakhir jam :

________________________

Perawatan Ruangan

(..)

MENU BREAKFAST
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
NO
1
2
3
4
5
6
7
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
NO
1
2
3
4
5
6

MAKANAN POKOK

BIASA
BIASA
RG

Nasi Goreng
Nasi Bakmoi
Nasi Goreng Sayuran
Nasi Tim Ayam
Lontong Sayur
Laksa
Ketoprak
Lontong Opor Ayam
Mie Kuala Bask
Mie Changing
Mie Kuala Yam
Bihun Kuala Bass
Bihun Kuala Yam
Bihun Kuala Teller
Mie Goreng Ayam
Mie Goreng Bass
Mie Panning Umber
Kiito Singapore
Bihun Goreng Ayam
Bihun Goreng Bask
Bihun Siam
ROTI / ISI
Jam Strawberry
Jam Pineapple
Chocolate Rice
Slice Cheese
Peanut Butter
Srikaya
Honey
SANDWICH
Chicken
Egg
Cheese
Pancake
French Toast
TELUR
Matang
Matang
Dadar / Omelette
Mata Sapi
Orak-arik
Scramble
Poached
MINUMAN
Susu Putih
Susu Coklat
Susu Non Fat
Teh Manis
Teh Tawar
Kopi

Tanggal :
LUNAK
DM
BIASA
RG
BIASA

BIASA

RG

Biasa

RG

DM

PANGGANG
Biasa
RG

DM

Biasa

RG

DM

Biasa

DM

BIASA
Kampung
Negri

Biasa

DM

RG
Kampung

JUICE
Jeruk
Pepaya
Melon
Tomat
Apel
Semangka

Negri

RG

DM
Kampung
Negri

BIASA

DM

Nasi

Tim

Bubur

Kentang

: Goreng

Rebus

Bakar

Pure

LUNCH
1. Soup Sayuran

MENU I
Tanggal :

BIASA

LUNAK

RG

DM

RGDM

( Kentang, Wortel, Kapri, Suwiran Ayam)

2. Tumis Buncis
3. Ayam Goreng Mentega
Ayam Panggang Mentega
4. Kakap Bumbu Kuning
5. Daging Bumbu Saus Tomat
6. Kroket Tahu Goreng
Kroket Tahu Panggang

Nasi

: ___________________________

Tim

: ___________________________

Bubur

: ___________________________

Kentang : Goreng

: ___________________________

Rebus

: ___________________________

Bakar

: ___________________________

Pure

: ___________________________

DINNER
1. Soup Labu Segar
( Labu, Daging, Tomat Potong Dadu, Daun Bawang )
2. Tumis Buncis
3. Ayam Goreng Mentega
Ayam Panggang Mentega
4. Kakap Bumbu Kuning
5. Daging Bumbu Saus Tomat
6. Kroket Tahu Goreng
Kroket Tahu Panggang

MENU I
Tanggal :

BIASA

LUNAK

RG

DM

RGDM

DAILY PATIENT
DATE
N
o

:
FUNCTION

CLASS SVIP
CVR

PRC

CLASS VIP
SALES

CVR

PRC

CLASS I
SALES

CVR

PRC

CLASS II
SALES

C
V
R

PRC

SALES

CLASS III
CVR

PRC

IC U
SALES

C
V
R

PRC

CHILDR EN
SALES

C
V
R

PRC

EXTRA
1

BREAKFAS T
SNACK I

LUNCH
SNACK II

DINN ER
EXTRA

SUB-TOTA L

EMER GENC Y

TOT AL

P T. Kumarang Mitra Selaras

P repared By,

Rumah Sakit
Checked By,

Ahli. Gizi

Kep. Gizi

P T. Kumarang Mitra Selaras

Approved By,

F & B Supervisor

SALES

TOT AL
CVR

SLS. PRC

PPN

SALES

RS ..

Tanggal : . 20

PERMINTAAN MAKAN NON RUTIN

NO. : .. / / / 20
Kepada Yth, : PT. Kumarang Mitra Selaras
Harap dikirim makanan Non Rutin sejumlah ( . )
1. Donor Darah

3. Menu Cito Pasien

2. Medical Chek Up

4. Lain Lain

Hari / Tanggal

: .

Jam

: .

Tempat

: .
Pemesan

( .. )

Lembar 1 : Kitchen

PT. KUMARANG MITRA SELARAS

Divisi Catering
SVIP

VIP

II

III

ANAK

Extra
BFast
Snack I
Lunch
Snack II
Dinner
Extra

Tambahan :

Approved,

ICU

Doc
Revisi No.
Tanggal

PT. KUMARANG MITRA SELARAS

DC-ORS-01
Original
00/00/00

STIKER PASIEN BARU

Nama Pasien

KELAS .

Tgl

: . Jam

No. Kamar :

Diet

B / L / D / SN ( )

. Menu

1. Makanan Pokok :
2. Lauk Hewani

3. Lauk Nabati

4. Sayuran A

5. Sayuran B

6. Buah

7. Dessert

PT. KUMARANG MITRA SELARAS

Doc
Revision
Date

DC-ORS-04
Original
00-00-00

PT. KUMARANG MITRA SELARAS

SLIP ORDER

Doc
Revision
Date

SLIP ORDER
NO.

NoP

Loc.

Qty

T/R No.

Items

Time

DC-ORS-04
Original
00-00-00

NO.

Date

Server

Remarks

NoP

Loc.

Qty

Approved By :

Approved By :

__________________

__________________

T/R No.

Items

Time

Date

Server

Remarks

TGL
MENU

MENU

TT L

DM

RGDM

RG

TT L

CINCANG
BIASA

RG

SARING

T IM
SARING

UKURAN

RG

LEMBARAN PERTANYAAN HIDANGAN

PT. KUMARANG MITRA SELARAS

Kepada Yth,

Tanggal : _______________________

Bapak/Ibu/Keluarga Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
JAKARTA
Pilih salah satu jawaban dan beri tanda (x)

1.
2.

Bagaimana Rasa Makanan

a. Memuaskan

b. Cukup Memuaskan

Bagaimana Mutu Makanan :

a. Baik

3.
4.
5.

c. Kurang Memuaskan

b. Cukup Baik

c. Kurang Baik

Bagaimana Variasi Makanan :

a. Baik

b. Cukup Baik

Bagaimana Penyajiannya

a. Baik

b. Cukup Baik

c. Kurang Baik
c. Kurang Baik

Bagaimana Sikap Pramusai (Waiter/Waitress) yang Menghidangkan Makanan :

a. Baik

b. Cukup Baik

c. Kurang Baik
Terima Kasih

Saran saran :

Nama : ..

No. Kamar :

Tanda tangan : ..

Kelas :

CHECKING FOODS & BEVERAGE PATIENTS

NO

DATE

FOODS

Breakfast

II

Snack I
( 10.00 WIB )

III

Lunch

IV

Snack II
( 15.00 WIB )

Dinner

VI

Extra Malam
( 20.00 WIB )

RSPJ
CHECKED BY,
NUTRITIONIST

KMS
CHECKED BY,
NUTRITIONIST

APPROVED BY
SUPERVISOR

REMARKS