Sindroame coronariene acute

fara supradenivelare de ST

Dr Andreea Catarina Popescu

Sindroame coronariene acute

o Infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST
o Sindroame coronariene acute fara supradenivelare ST
Infarctul miocardic fara supradenivelare de ST
Angina instabila

Epidemiologie
Sindroamele coronariene acute fara supradenivelare ST
sunt mai frecvente decat cele cu supradenivelare de segment ST
Incidenta anuala 3/1000
STEMI
Mortalitatea in spital
la 6 luni

7%
12%

nonST ACS
3-5%
13%

La 4 ani mortalitatea NSTE- ACS este de 2 ori mai mare decat la STEMI
Pacienti mai varstnici, cu insuficienta renala cronica, DZ si comorbiditati

Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial
infarction. N Engl J Med 2010;362:21552165.

Patogeneza
Ateroscleroza coronariana
Placa vulnerabila (ulcerata, capison subtire, continut lipidic crescut) /
pacient vulnerabil
Stenoza non critica
Tromboza
Inflamatia
Reducerea brusca si critica a fluxului coronarian

Patogeneza
non aterosclerotica
Arterita
Traumatism
Disectie
Tromboembolism
Anomalii congenitale
Abuz de cocaina
Complicatii ale cateterismului cardiac

Angina instabila
Angor de novo
Angina de repaus
Angor nocturn
Angina crescendo - scaderea pragului de efort
la care apare angina
- frecventa crescuta a episoadelor,
- durata prelungita a anginei
Angina precoce postinfarct

Criterii pentru infarct miocardic acut

Detectarea unei cresteri si descresteri a valorilor unui
biomarker (de preferat troponina cardiaca) cu cel putin
o valoare peste percentila 99 a valorii maxime de referinta
cu cel putin una din urmatoarele
Simptome ischemice
modificari ECG sugestive pentru ischemie (ST, T, BRS nou)
Aparitia de unde Q patologice noi
Evidente imagistice de pierdere noua de miocard viabil sau
noi tulburari de cinetica
Identificarea unui trombus intracoronarian la angiografie sau
autopsie.

Obiective
Diagnostic clinic corect si rapid
Stratificare precoce a riscului
Tratament adecvat
Preventia complicatiilor

Tablou clinic
durere toracica

dispnee
transpiratii
stop cardiorespirator
edem pulmonar acut
soc cardiogen

Prezentarea la UPU
Angor de novo sau crescendo 20%
Angina de repaus prelungita 80%

Prezentari atipice
Varstnici
Femei
Diabetici
Insuficienta renala cronica
Pac cu dementa

Intepaturi
Junghiuri
Durere cu caracter pleuritic
Durere epigastrica
dispnee

Durerea toracica
retrosternala,

precordiala

iradiere in brate, coate, mandibula

uneori durere doar in locurile de iradiere
caracter de apasare
Insotita de transpiratii, greata, voma,
dispnee
cedeaza la NTG sl
caracter constant, recunoscut de pacient
apare la efort, dispare la intreruperea
efortului

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015

Durerea toracica
Angina
Retrosternal, iradiere in mandibula, brate, coate
Apasare
Cedeaza la intreruperea efortului si dupa NTG
Transpiratii
Pericardita
Durere accentuata de inspir
Iradiere in umar

Durerea toracica
Disectia de aorta
Durere violenta
Interscapulovertebral
Sincopa
Senzatie de moarte iminenta
Trombembolism pulmonar
Dispnee
Sincopa

Durere epigastrica
Infarct miocardic inferior

Criterii pentru sindrom coronarian acut fara

supradenivelare de ST

Subdenivelare ST orizontala sau descendenta

0,05mV in 2 derivatii contigue
sau
T negativ 0,1mV in 2 derivatii contigue cu R
proeminent sau R/S>1

Durere toracica
Anamneza - tipul durerii
APP: istoric de IMA, angina, PTCA,
bypass aortocoronarian, DZ,
boala arteriala periferica, AVC,
boala renala cronica

Electrocardiograma in 10 min
de la primul contact medical
Normala repeta ECG la 3,6-9h
in caz de modificare a
simptomelor
Supradenivelare de segment ST

Reperfuzie urgenta

Subdenivelari ST, T negative diagnostica

Stratificarea riscului

Electrocardiograma

Electrocardiograma
Inclusiv derivatiile V3R, V4R, V7-V9
Monitorizare ST

ECG normala nu exclude sindrom coronarian acut

subdenivelarile orizontale ST >> subdenivelari ST
descendente >> unde T negative >> aplatizari unde T
modificari dinamice risc crescut
T negative simetrice ascutite in precordiale leziune TCS
sau IVA proximal

Electrocardiograma
Nu exista corelatie directa derivatii cu modificari si coronara
implicata
Totusi V1-V6 de obicei IVA, Dg
I,aVL, V7-V9 de obicei CX
II,III, aVF CD sau CX

Foarte utila comparatia cu ECG precedente

Prezentarea la UPU
Angor de novo sau crescendo 20%
Angina de repaus prelungita 80%

Prezentari atipice
Varstnici
Femei
Diabetici
Insuficienta renala cronica
Pac cu dementa

Intepaturi
Junghiuri
Durere cu caracter pleuritic
Durere epigastrica
dispnee

Ecocardiografia
Modificari de cinetica nou aparute diagnostice
De comparat cu examene precedente
Diagnostic diferential disectie de aorta
- pericardita
- trombembolism pulmonar
Diagnostic comorbiditati stenoze, regurgitari valvulare
Evaluarea riscului: WMSI, FEVS

Ecocardiografia
WMSI scorul cineticii parietale
1 normokinetic
2 hipokinetic
3 akinetic
4 diskinetic
5 anevrism
Cinetica apreciaza miscarea si ingrosarea (50% fata de diastola)

Ecocardiografia

Coronarografia
Standard de aur pentru diagnosticul bolii coronariene aterosclerotice
De urgenta in SCA fara supradenivelare ST cu risc inalt
Risc inalt prezenta de trombus
leziunea de trunchi, leziuni proximale
Dintre cei cu sindrom coronarian acut fara supradenivelare ST
30-38% boala univasculara
44-59% boala multivasculara
4-8% stenoza de trunchi

Evaluarea riscului
Se face in paralel cu diagnosticul si tratamentul
de la primul contact medical
si pe tot parcursul internarii pana la externare
Se apreciaza
Factori de risc clinici
Factori de risc electrocardiografici
Biomarkeri
Se calculeaza scoruri de risc

Factori de risc clinici

anamneza - varsta, diabet, insuficienta renala
simptome in repaus,
Ex clinic tahicardie, hipotensiune,
fenomene de insuficienta cardiaca
La tineri - cocaina

Factori de risc ECG

ECG de la internare este predictiva pentru riscul
pe termen scurt
ECG normala <<T negative<<subdenivelarile ST
Subdenivelarile orizontale ST de 0,05mV in 2 derivatii
sunt diagnostice si se coreleaza cu prognosticul
Subdenivelarile ST orizontale 0,1mV risc de infarct si
deces la 1 an de 11%
Subdeniv ST orizontale > 2mm creste risc de
mortalitate de 6 ori

Factori de risc ECG

Unde T negative, adanci, simetrice leziune de trunchi
Alternanta subdenivelari orizontale ST, supradenivelare
tranzitorie risc mai mare decat cei doar cu subdenivelari
Supradenivelarea ST in aVR (>0,1mV) boala multivasculara,
stenoza de trunchi prognostic prost

Monitorizarea ECG continua

15-30% din pacientii cu SCA non ST au modificari
tranzitorii ST (predominent subdenivelari)
Risc crescut de evenimente cardiovasculare,
inclusiv deces
Are valoare prognostica independenta aditiva
la cea data de ECG de repaus, troponina si alte
variabile clinice

Troponina
Preferati pentru prognosticul pe termen scurt (30 zile)
infarct sau deces
Valoare prognostica si pe termen lung (1an sau peste)
la cei cu infarct fara supradenivelare ST fara crestere CKMB
-acestia au mortalitate mai mica intraspital decat cei cu ambii
biomarkeri crescuti
Au valoare prognostica independenta de modificarile ECG si
de markeri de inflamatie
Estimarea riscului nu se face exclusiv pe troponina
exista un grup cu troponina negativa cu mortalitate
intraspital 12,7%

BNP / NT-proBNP
Sensibilitate inalta si specificitate acceptabila
pentru disfunctia VS
Studii retrospective pac cu BNP.proBNP crescut au
crestere a mortalitatii de 3-5 ori, independent de troponina
si hsprotC, dupa ajustarea la varsta, clasa Killip si FEVS
Valoare mai mare au masuratorile facute la cateva zile
dupa internare
Valoare diagnostica excluderea cauzei cardiace a dispneei

Glicemia

Hiperglicemia la internare este factor de prognostic

pentru insuficienta cardiaca si mortalitate chiar la nondiabetici
Glicemia a jeun in primele zile de internare rol prognostic
mai bun decat nivelul de la internare

Variatiile glicemiei a jeun rol prognostic important, negativ in

caz de hiperglicemie persistenta

Factori hematologici

anemia
leucocitoza
trombocitopenia

la internare

prognostic negativ

Functia renala

Afectarea functiei renale este un predictor independent

puternic al mortalitatii pe termen lung

mortalitatea pe termen lung creste exponential cu CrCl, eGFR

La internare

La externare

Scorul de risc GRACE

Cel mai acurat scor de risc atat la internare cat si la externare
Se calculeaza on line www.outcomes.org/grace

Risc de sangerare

Varsta >75 ani

Gen feminin
subponderalitate
Afectare renala
Folosirea inhibitorilor de receptori de GPIIb/IIIa, bivalirudina

CRUSADE
Scor de sangerare

CRUSADE

Tratamentul
Se face in paralel cu diagnosticul si stratificarea riscului
Obiective
Reducerea simptomelor
Reducerea complicatiilor
Ameliorarea prognosticului

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015

Internare in Unitatea Terapie Intensiva Coronariana

Tratament medical
dubla antiagregare: aspirina+inhibitor P2Y12 ticagrelor/prasugrel/clopidogrel
anticoagulare: fondaparinux/enoxaparina/heparina nefractionata
Antiischemic betablocant, nitrat, blocant de Ca
Statina in doza mare
IEC
Atitudine invaziva
coronarografie de urgenta in <2h la cei cu risc ischemic foarte inalt (angina refractara,
Insuficienta cardiaca, aritmii maligne, instabilitate hemodinamica)
Coronarografie <24h - scor GRACE >140 sau cel putin 1 criteriu
de risc inalt de la prezentare
<72h dupa prezentare - cel putin un criteriu de risc inalt, simptome recurente

Tratamentul antiischemic
consumului de oxigen prin
frecventei cardiace
presarcinii
postsarcinii (TA)
contractilitatii miocardice
aportului de oxigen prin
vasodilatatie coronariana

Tratamentul antiischemic - nitratii

venodilatatie cu
cu consum O2

presarcinii si

volumului telediastolic

Vasodilatatie vase normale si aterosclerotice,

ameliorarea circulatiei colaterale
Registrul GRACE a aratat ca folosirea cronica a nitratilor
se asociaza cu tranzitia de la STEMI la NSTEMI si cu
scaderea eliberarii markerilor de necroza
Fara efect asupra supravietuirii
Ameliorarea simptomelor

Tratamentul antiischemic - nitratii

Nitroglicerina intravenos 10/min cu crestere,

in functie de tensiune, pana la 120 /min.
Contraindicat la cei cu TA < 90mmHg
Nitroglicerina sublingual efect mai slab decat adm iv
Isosorbid dinitrat 20mg pana la 120mg la zi
Nitroderm plasture

Tratamentul antiischemic - betablocante

Inhiba competitiv efectele catecolaminelor circulante

frecventa cardiaca
TA
contractilitatea miocardica

Consumul miocardic de oxigen

Tratamentul antiischemic - betablocante

Metaanaliza blocantele scad cu 13%riscul de STEMI
Extrapolarea rezultatelor studiilor cu infarct pentru efectul
pe mortalitate
Registrul CRUSADE adm blocantelor in acut a determinat
reducerea cu 34% a mortalitatii in spital ( 3,9% vs 6,9%, p<0.001)
COMMIT adm metoprolol in primele 8h STEMI cresterea
riscului de soc cardiogen (5% vs 3,9%, p,0,0001)
Metaanaliza tuturor studiilor cu blocante in infarct acut cu
exceptia COMMIT a schimbat rezultatele scaderea
mortalitatii in spital la cei cu blocant

Tratamentul antiischemic - betablocante

Metoprolol
Carvedilol
bisoprolol

Tratamentul antiischemic
blocantele canalelor de calciu
Vasodilatatoare periferice si coronariene
Unele scad frecventa cardiaca, scad conducerea atrioventriculara
Scad contractilitatea miocardica
Dihidropiridine nifedipina, amlodipina
Benzothiazepine diltiazem
Feniletilamine verapamil
HINT nifedipina vs metoprolol exces de reinfarct
DAVIT I, II verapamil scaderea semnificativa a mortii subite,
reinfarct si mortalitatea totala, efect maxim la cei cu
functie VS pastrata

Tratamentul antiischemic
blocantele canalelor de calciu
Indicatie de electie angina vasospastica
Diltiazem si verapamil efecte similare in ameliorarea simptomelor,
Comparabile cu ale metoprololului

Antiagregante plachetare
Agregarea plachetara factor cheie in SCA fara
supradenivelare ST
Aspirina
Inhibitori de receptori P2Y12
Antagonistii de receptori de glicoproteine IIb/IIIa

Aspirina
Inhibitor al ciclooxigenazei COX-1, inhiba formarea
tromboxanului A2
Studii vechi de 30 ani in angina instabila au aratat ca
aspirina reduce incidenta infarctului recurent si a decesului
Doza de incarcare de 150-300mg mestecata
Doza de intretinere 75-100mg aceeasi eficacitate ca dozele
mai mari, dar complicatii gastrointestinale mai putine
Reactii alergice < 0,5%
Antiinflamatoriile nesteroidiene cresc riscul ischemic
(blocheaza actiunea aspirinei si efect protombotic prin COX-2)

Inhibitorii P2Y12
Blocheaza activarea plachetara determinata de ADP
Thienopiridine clopidogrel
- prasugrel
Derivat de pirimidina - ticagrelor

Clopidogrel
CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events)

Adaugat la aspirina , clopidogrel 300mg doza de incarcare,

75 mg intretinere 9-12 luni la pac NSTE ACS, >60 ani,
subdeniv ST sau troponina pozitiva, a redus incidenta
deces cardiovascular, infarctului nonfatal si AVC
La 30 zile si la 11 luni
In toate subgrupurile varstnici, diabetici,
troponin pozitiv sau negativi, subdenivelare de ST,
PCI sau conservator
Beneficiul a depasit riscul de sangerare

Clopidogrel
CURRENT
600mg doza de incarcare
150 mg urmatoarele 7 zile , ulterior 75mg la zi
La 30 zile
Similar end point compozit (deces cardiovascular, infarct, AVC)
Risc crescut de sangerari majore
Cresterea necesar de transfuzii
Grup predefinit cu PCI
Scaderea tombozei in stent
Fara crestere a sangerarilor majore TIMI, doar a celor CURRENT

Clopidogrel
Prodrug
Variabilitatea raspunsului farmacodinamic
Nu se testeaza genetic
Testare ex vivo a functiei plachetare nerevelatoare
Efectul clinic al inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol)
prin inhibitia CYP2C19 nu este clar
Sangerari
Tulburari gastrointestinale
Purpura trombotica trombocitopenica

Prasugrel
Prodrug 2 etape de metabolizare (esteraza plasmatica,
enzimele CYP) pana la metabolitul activ
Inhibitie plachetara mai rapida si mai puternica
decat clopidogrelul

Ticagrelor
Ciclopentiltriazolopirimidina
Timp plasmatic de injumatatire 12h
Efect plachetar prin actiunea directa (cea mai mare parte) si
printr-un metabolit activ in mai mica masura
Efect instalat mai rapid decat clopidogrel, dar si recuperarea
mai rapida a functiei plachetare
Creste nivelul medicamentelor metabolizate prin CYP3A
(simvastatin)
Inhibitorii CYP3A (diltiazem) cresc nivelul ticagrelor si
Prelungesc durata de actiune

Ticagrelor

Crestere a sangerarilor minore

Dispnee neexplicata de alterare a functiei VS sau modificari pulmonare
Pauze ventriculare predominent nocturne si asimptomatice

Blocantii de
receptori de
GPIIb/IIIa

Preparate intravenoase
Abciximab anticorp monoclonal
Tirofiban molecula peptidomimetica
Eptifibatide peptid ciclic
Numai in timpul coronarografiei in cazul incarcaturii trombotice mare

Anticoagulante
Exista evidente ca anticoagularea este eficienta in aditie
la antiagregare in sindroamele coronariene acute
Combinatia anticoagulant antiagregant este mai eficienta
comparativ cu fiecare din ele

Anticoagulare
Inhibitori indirecti ai anticoagularii
Inhibitori indirecti ai trombinei
heparina neractionata
LMWH
Inhibitori indirecti ai factor Xa

Inhibitori directi ai coagularii

Inhibitori directi ai factor Xa

LMWH

apixaban,

fondaparinux

rivaroxaban,
otamixaban
Inhibitori directi ai trombinei
bivalirudin,
dabigatran

Fondaparinux
Pentazaharid sintetic
Se leaga reversibil si noncovalent cu antitrombina, cu mare afinitate
Catalizeaza inhibitia factorului Xa antitrombin mediata,
creste inhibitia factor Xa prin antitrombina de 100x.
Biodisponibilitate 100% dupa injectie subcutanata,
Eliminare renala
Timp de injumatatire 17h
Nu produce trombocitopenie
Nu se monitorizeaza tratamentul
administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA

Fondaparinux
administrare unica 2,5 mg sc la 24h PENTUA
OASIS 5
non inferioritatea fondaparinux fata de enoxaparina in
deces, infarct, ischemie refractara la 9 zile.
Sangerarile majore au fost reduse la jumatate
Deces, infarct si AVC la 6 luni redus semnificativ la cei cu fondaparinux
Tromboza cateterului administrare la momentul coronarografiei a
unui bolus de heparina nefractionata
Se vorbeste de low level of anticoagulation care e suficient in
combinatie cu dubla antiagregare si explica sangerarile mai reduse

Heparine cu greutate moleculara mica

greutate moleculara intre 2000-10000 Da
Activitate antiXa si anti IIa (mai mare anti Iia cu cat greutatea
moleculara este mai mare
Nu sunt interschimbabile
Se administreaza subcutanat de 2 ori la zi
Eliminare renala - numai enoxaparina se adm la CrCl<30mL/min
intr-o singura doza de 1mg/kg
Nu se monitorizeaza activitatea anti Xa cu exceptia insuf renale
si obezitatii
Activitate anti Xa >0,5IU/ml

Enoxaparina
Metaanalize heparina nefractionata/enoxaparina
Non inferioritatea enoxaparinei , altele superioritate privind
end point combinat deces si infarct la 30zile
In caz de explorare invaziva se administreaza bolus iv de enoxaparina
(0,3mg/kg) daca ultima adm subcutana a fost la >8h

Heparina nefractionata
Gm 2000-30000
Administrare intravenoasa bolus 60-70UI/kg maxim 5000Ui
12-15UI/kgh
APTT 50-75
UFH vs placebo 33% reducere deces si IM (mai ales pe baza scaderii IM)
Adm in cazul procedurilor se ghideaza dupa ACT 250-300,
200-250 daca se folosesc inhibitori de GP IIb/IIIa

Revascularizare coronariana
Amelioreaza simptomele,
scade durata spitalizarii,
imbunatateste prognosticul
Stratificarea riscului determinarea momentului si
tipului procedurii
La cei cu risc inalt atitudine invaziva precoce
PCI cu stent DES/bare metal vas responsabil/multivessel
10% bypass aortocoronarian

Criterii de risc cu indicatie de strategie invaziva

Criterii de risc foarte inalt
Instabilitate hemodinamica sau soc cardiogen
Durere recurenta sau continua refractara la tratamentul medical
Aritmii amenintatoare de viata sau stop cardiac
Complicatii mecanice ale infarctului
Insuficienta cardiaca acuta
Modificari dinamice, recurente ST-T, in special cu
supradenivelare intermitenta ST

Criterii de risc inalt

Crestere si descrestere a troponinei compatibila cu infarct miocardic
Modificari dinamice ST, T (simptomatice sau silentioase)
Scor GRACE>140
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015

Criterii de risc cu indicatie de strategie invaziva

Criterii de risc intermediar
Diabet
Insuficienta renala (eGRF<60mL/min/1,73m2)
LVEF<40% sau insuficienta cardiaca congestiva
Angina precoce postinfarct
PCI in antecedente
Bypass aortocoronarian in antecedente
GRACE>109 si <140

Criterii de risc mic

Orice alta caracteristica nementionata anterior

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015

Complicatii

Ale bolii ischemice

Recurenta anginei
Reinfarctare
Insuficienta cardiaca
Aritmii
Complicatii legate de tratament
anemie
Trombocitopenie
Sangerari majore/minore

Pacientii cu indicatie de anticoagulare orala pt

(proteze valvulare, fibrilatie atriala)
drug eluting stent de ultima generatie
Faza acuta dubla terapie antiplachetara si heparina
dubla terapie antiplachetara si anticoagulare orala (INR 2-2,5)
timp limitat
risc de sangerare e de 3-4 x mai mare cu tripla asociere

HAS-BLED
Hypertension,
Abnormal renal/liver function,
Stroke,
Bleeding history or predisposition,
Labile INR,
Elderly (e.g. age>65, frailty, etc.),
Drugs/alcohol concomitantly]

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients

presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2015

Anemia
Hb la internare marker al riscului ischemic si hemoragic
Transfuzie
Instabilitate hemodinamica
Haematocrit < 25%
Hb <7g/dl

Recapitulare
Diagnostic/stratificare a riscului /tratament
Risc ischemic si hemoragic
Dubla antiagregare ASA si P2Y12 (clopidogrel,ticagrelor
prasugrel)
Anticoagulare fondaparinux/enoxaparina
Antiischemice
Statine
Revascularizare precoce la cei cu risc inalt