TIM PPI

RSMH

FORMULIR PENGUKURAN SUHU DAN KELEMBABAN DI RUANG PERAWATAN

RSMH
RUANGAN

BULAN / TAHUN

SHIFT

:
:

URAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Jam (WIB)
Suhu (C )
Kelembapan (%)
Petugas
Keterangan

Jam (WIB)
Suhu (C )
Kelembapan (%)
Petugas
Keterangan

CATATAN
Jam
Suhu
Kelembaban
Petugas
Keterangan

:
:
:
:
:

TANGGAL PENGUKURAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22

23

24 25 26 27

28

29 30

31

Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 2 (Dua) kali sehari, Jam 8 dan 16
Diisi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (Display suhu pada alat atau termometer)
Diisi kelembaban yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (%)
Diisi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuran
Diisi dengan : Bila Hasil Pengukuran Sesuai Standar
X : Bila Terjadi Penyimpangan

Standar suhu dan Kelembaban (CDC & AIA)

NO
Ruang
Suhu (C )
Kelembaban (%)
1 Operasi
19 - 24
45 - 60
2 Perawatan
21 - 24
30 - 60
3 Rawat Intensif
21 - 24
30 - 60
4 Jenazah
21 - 24
5 Sterilisasi
20 - 24
Max 70

Standar suhu Kelembaban (Manual Alat & MSDS)

Ruang
No
Suhu (C )
Kelembaban (%)
1
Radioterapi
0 - 40
2
Radiodiagnostik
15 - 25
3
Patologi Anatomi
15 - 25
4
Patologi Klinik
15 - 25
5
Farmasi
15 - 30
15 - 75

Bila Terjadi Perubahan Suhu dan Kelembaban di Luar Standar Sege

Bapak / Ibu
No HP/Ekstension :
Penanggung Jawab Ruangan

()

FORMULIR PENGUKURAN SUHU DAN KELEMBABAN DI RUANG PERAWATAN

RSMH
RUANGAN

BULAN / TAHUN

SHIFT

:
:

URAIAN

Jam (WIB)
Suhu (C )
Kelembapan (%)
Petugas
Keterangan

Jam (WIB)
Suhu (C )
Kelembapan (%)
Petugas
Keterangan

CATATAN
Jam
Suhu
Kelembaban
Petugas
Keterangan

TIM PPI
RSMH

:
:
:
:
:

TANGGAL PENGUKURAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24

25

26

27

28 29 30 31

Periode Pengukuran / Pencatatan suhu dilakukan 2 (Dua) kali sehari, Jam 8 dan 16
Diisi suhu yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (Display suhu pada alat atau termometer)
Diisi kelembaban yang tertera pada alat ukur saat pengukuran (%)
Diisi dengan inisial petugas yang melakukan pengukuran
Diisi dengan
: Bila Hasil Pengukuran Sesuai Standar
X : Bila Terjadi Penyimpangan

Standar suhu dan Kelembaban (CDC & AIA)

NO
Ruang
Suhu (C )
Kelembaban (%)
1 Operasi
20 - 23
30 - 60
2 Perawatan
21 - 24
30 - 60
3 Rawat Intensif
21 - 24
30 - 60
4 Jenazah
21 - 24
5 Sterilisasi
20 - 24
Max 70
Bila Terjadi Perubahan Suhu dan Kelembaban di Luar Standar Segera hubun
Bapak / Ibu
No HP/Ekstension :
Penanggung Jawab Ruangan

()

SUB.KO
MITE
PPI
RSMH

RSMH
RUANGAN

BLN/THN
n

TANGGAL PENGUKURAN

ba
m
ba

Suhu
K

el
e

1
8 16 8

2
16

3
8

4
16 8 16

5
8

6
16

8 16

7
8

8
16

8 16

9
8

10
16 8 16 8

11
16

12
8 16

13
8 16 8

14
16

15
8

16

16
8 16 8

17
16

18
8

16

19
8

16

20
8

16

21
8

16

22
8

23

16 8 16

24
8

25

26

16 8 16 8 16

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
Bila Terjadi Perubahan Suhu dan Kelembaban di Luar Standar Segera hubungi :
Penanggung Jawab Ruangan
Ibu

Suryatin

No HP/Ekstens

Standar suhu ruangan perawatan : 21-24 C

214
()

27
8

16

28
8

16

29
8

16

30
8

31
16

16

SUB.KOMIT
E PPI
RSMH

RSMH
RUANGAN : Ok

BLN/THN

m
ba
ba

TANGGAL PENGUKURAN

Suhu

el
e

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

30

31

8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8 16 8###

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
Bila Terjadi Perubahan Suhu dan Kelembaban di Luar Standar Segera hubungi :
Penanggung Jawab Ruangan
Ibu

29

Suryatin

No HP/Ekstension

214

Normal suhu:20 s/d 24 C

Kelembabab : 50% - 60%

()